Introduzione
La placenta è un organo temporaneo dell’apparato riproduttivo femminile che si sviluppa durante la gravidanza con l’obiettivo di garantire un collegamento tra sistema circolatorio del feto e della madre, interponendo una barriera a scopo di filtro; è inoltre responsabile della produzione di alcuni ormoni riversati nel sangue materno (tra cui ad esempio le beta-HCG).
Di norma la placenta va incontro a distacco subito dopo il parto, per essere espulsa a seguito del feto.
La placenta accreta è una grave condizione che si verifica quando la placenta cresce troppo in profondità nella parete uterina, con il risultato di rimanere, tutta o in parte, ancorata alle pareti dell’utero.
La conseguenza è una grave emorragia materna (perdita di sangue).
La placenta accreta è considerata una complicanza della gravidanza; quando la diagnosi avviene durante la gestazione (prima del parto) si opta in genere per un taglio cesareo precoce seguito dalla rimozione chirurgica dell’utero (isterectomia).
Classificazione
L’organo che accoglie feto e placenta durante la gravidanza è l’utero, le cui pareti sono costituite da tre strati differenti (dall’interno verso l’esterno):
- Strato più interno (endometrio) che si inspessisce durante il ciclo mestruale in preparazione dell’impianto dell’embrione
- Strato muscolare (miometrio), contenente tra l’altro la maggior parte dei vasi sanguigni e nervi dell’organo
- Rivestimento peritoneale (perimetrio), diretto proseguimento del peritoneo pelvico, la membrana che avvolge tutti gli organi addominali e pelvici.
Di norma la placenta si ancora allo strato più interno (endometrio), mentre in caso di placenta accreta possono verificarsi tre diverse situazioni di crescente gravità, classificate in base alla profondita d’invasione dei tessuti:
- Placenta accreta propriamente detta: l’organo si attacca allo strato muscolare dell’utero (3 casi su 4)
- Placenta increta: l’organo invade lo strato muscolare (circa 15 casi su 100)
- Placenta percreta: l’organo invade il perimetrio (lo strato più esterno).
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Cause
Le cause non sono ancora state completamente chiarire, ma dall’osservazione dei fattori di rischio si ritiene che sia il risultato di alterazioni della parete interna dell’utero, fondamentalmente di qualsiasi natura esse siano.
Fattori di rischio
La frequenza di diagnosi di placenta accreta è aumentata negli ultimi decenni, fino a raggiungere un tasso di circa 3 casi ogni 1000 parti; le ragioni di questo incremento sono da ricercarsi nel contemporaneo aumento dei parti cesarei, che rappresenta un importante fattore di rischio per i parti successivi.
In caso di placenta previa (una condizione caratterizzata da una posizione anomala dell’organo, tale da impedire l’espulsione del feto) in presenza di cicatrice uterina da precedente cesareo i rischi di sviluppare placenta accreta aumentano ulteriormente.
Tra gli altri fattori di rischio si annoverano:
- età della madre
- fumo
- parti precedenti
- pregressi interventi chirurgici all’utero
- aborti che abbiamo richiesto una revisione della cavità uterina
- radioterapia all’utero
- malformazioni uterine (e/o presenza di fibromi)
- pressione alta in gravidanza.
Si stima che “le donne in gravidanza con più di 35 anni di età, che hanno avuto un precedente taglio cesareo e si presentano con una placenta previa sovrastante la cicatrice uterina, hanno una probabilità del 40% di sviluppare una placenta accreta.”
Sintomi
La condizione di placenta accreta durante la gravidanza non causa alcun sintomo, salvo in rari casi un sanguinamento vaginale durante il terzo trimestre (che potrebbe richiedere cautelativamente un cesareo d’urgenza).
Poiché lo strato muscolare dell’utero (miometrio) contiene la maggior parte dei vasi sanguigni responsabili della circolazione dell’organo, quindi il distacco della placenta a seguito del parto determina una grave emorragia sanguigna.
Diagnosi
In presenza di fattori di rischio noti (età materna, placenta previa, precedenti cesarei, …) è possibile sospettare la presenza di placenta accreta mediante gli esami di imaging (tipicamente l’ecografia, più raramente la risonanza magnetica) condotti durante il secondo e terzo trimestre.
Purtroppo il riconoscimento della condizione è tutt’altro che immediato e scontato.
Cura
In caso di sospetto/diagnosi di placenta accreta in genere il ginecologo opta per un cesareo programmato, che consenta di ridurre i rischi per madre e feto; anche in questa situazione purtroppo è talvolta necessario procedere alla rimozione chirurgica dell’utero (isterectomia), intervento che preclude alla donna future gravidanze, ma che abbatte il rischio di emorragie pericolose per la vita soprattutto nei casi di profonda invasione della placenta nella parete dell’utero.
Un approccio conservativo, preso in considerazione quando si voglia preservare la fertilità materna, è valutabile solo ed esclusivamente in assenza di emorragia acuta e con la consapevolezza che è associato ad un aumentato tasso di complicanze.
Qualora la paziente rifiuti il cesareo è necessario disporre di quantità adeguate di sangue per garantire una pronta trasfusione e la disponibilità per l’accesso di in terapia intensiva.
