Delirium tremens e sindrome d’astinenza da alcool

Introduzione

I sintomi di astinenza da alcol si verificano quando i pazienti smettono di bere o diminuiscono significativamente l’assunzione dopo una dipendenza di lunga durata.

L’astinenza può produrre un’ampia gamma di sintomi, che vanno da lievi tremori fino alla temibile condizione di delirium tremens, non solo causa di manifestazioni gravi come le convulsioni, ma addirittura potenzialmente fatale.

Donna affetta da ansia a causa dell'astinenza da alcol

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Cause

L’alcool è una sostanza che dà

dipendenza (una semplice abitudine si trasforma in una ricerca esagerata e patologica della sostanza, con una progressiva perdita di controllo dal parte del paziente, il cui comportamento può raggiungere picchi ossessivi di ricerca compulsiva di bevande alcoliche, come la necessità di bere al mattino, al risveglio);
assuefazione e tolleranza (per raggiungere un determinato effetto sono necessarie quantità sempre maggiori).

Si tratta infatti di una molecola che agisce come depressore del sistema nervoso centrale, inducendo nel tempo una modifica persistente degli equilibri dell’organismo stesso che si adatta alla continua esposizione alla sostanza; quando il consumo viene interrotto il sistema nervoso centrale diventa sovraeccitato a causa dell’effetto inibitorio che viene improvvisamente meno.

Lo stato di sovraeccitazione si esprime attraverso la comparsa dei sintomi di astinenza.

Da un punto di vista biochimico l’esposizione cronica al’alcol inibisce la funzione dei neuroni attraverso la sua interazione con il sistema GABA, oltre che per interazione con il glutammato, uno degli amminoacidi eccitatori nel sistema nervoso centrale.

Sintomi

La sindrome di astinenza da alcol può variare da sintomi molto lievi a una forma grave, chiamata delirium tremens; le tempistiche di comparsa e sviluppo, nonché la gamma e la gravità dei sintomi dipendono essenzialmente non solo dalle caratteristiche soggettive del paziente (tendono a confermarsi in eventuali recidive successive), ma anche e soprattutto dalla durata della dipendenza e dal volume tipicamente consumato.

Ad accomunare tutte le forme è un’eccessiva attivazione del sistema nervoso centrale (eccitazione), privato della sostanza che per lungo tempo ne aveva determinato la depressione, favorendo lo sviluppo di nuovi equilibri nel cervello.

Segni e sintomi lievi possono insorgere entro sei ore dalla cessazione del consumo e, in assenza di un peggioramento nelle successive 24-48 ore ci aspetta un recupero spontaneo del paziente.

I sintomi più lievi comprendono:

I sintomi moderati possono verificarsi da 12 a 24 ore dopo la cessazione del consumo e sono tipicamente di natura più generalizzata:

Questi potrebbero presentarsi anche come unici sintomi, ma in genere si risolvono da 24 a 48 ore dopo.

Delirium tremens

Il delirium tremens è stato riconosciuto e descritto per la prima volta all’inizio del 1800.

Si tratta di un’emergenza medica che si verifica mediamente circa 48 ore (ma con una forbice di 24-72 ore) dopo un’improvvisa interruzione nel consumo di alcol in forti bevitori e può durare fino a 5 giorni; senza un adeguato trattamento la prognosi può essere infausta, con la mortalità che supera un paziente su 3. Con un trattamento precoce il tasso di mortalità è sceso a meno del 5%

Da un punto di vista clinico è sostanzialmente un’esacerbazione dei sintomi moderati, il paziente può infatti manifestare:

attacchi d’ansia e grave depressione,
crescente stato confusionale e delirio,
agitazione psicomotoria,
peggioramento dei disturbi del sonno (ad esempio con incubi terrificanti).

Sono frequenti allucinazioni in grado di indurre uno stato di irrequietezza, paura o addirittura terrore.

Lo sconvolgimento delle funzioni nervose si manifesta anche in forma di alterazione del sistema nervoso autonomo, con

sudorazione profusa,
aumento del battito cardiaco e della temperatura corporea (che può superare i 38°),
pressione alta,
aumento della frequenza respiratoria,
midriasi (dilatazione della pupilla).

Con lo sviluppo della condizione possono comparire tremore e atassia (disturbo della coordinazione).

Complicazioni

La prognosi dipende tipicamente dalla gravità con cui si manifesta la sindrome da astinenza da alcol, che può influire su fattori come

durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera,
complicanze.

Le complicazioni che possono accompagnare la sindrome da astinenza da alcol annoverano:

Sindrome di Wernicke-Korsakoff
Complicanze cardiovascolari.

Le convulsioni possono ripresentarsi, anche se raramente portano allo sviluppo di una vera e propria condizione di epilessia.

Le complicanze del delirium tremens includono

grave rabdomiolisi,
aritmia e patologie associate associate.

Fattori di rischio come polmonite, pancreatite, età avanzata e più in generale un precario stato di salute possono portare a un aumento della mortalità (mortalità che, in generale, è maggiore nei pazienti che progrediscono verso il delirium tremens).

Diagnosi

La diagnosi di sindrome da astinenza da alcool è in genere clinica e non troppo complicata, ma richiede subito dopo un’attenta valutazione per prevenire o trattare le possibili complicazioni come:

disidratazione,
chetoacidosi,
ipoglicemia,
disturbi cardiaci,
anomalie elettrolitiche,
sanguinamento gastrointestinale
infezioni e lesioni traumatiche.

È estremamente importante riconoscere soprattutto i primi segnali del possibile sviluppo di delirium tremens, in quanto una diagnosi tempestiva è in grado di ridurre sensibilmente la mortalità associata.

Cura

Il paziente richiede di essere trasferito in un contesto ambientale controllato e tranquillo per ridurre il rischio di progressione da sintomi lievi ad allucinazioni.

Nei casi più leggeri potrebbe essere sufficiente una terapia di supporto sotto forma di reidratazione endovenosa (liquidi per endovena), eventuale correzione delle anomalie elettrolitiche (sali minerali) e delle altre complicazioni possibili.

In caso di sintomi più severi si procede in genere alla somministrazione di benzodiazepine a lunga durata d’azione (diazepam, lorazepam, … per via endovenosa) per tranquillizzare e sedare il paziente, che potrebbe richiedere dosi crescenti e il trasferimento nel reparto di terapia intensiva, dove vengono valutati all’occorrenza regimi di trattamento più aggressivi che possono comprendere sedativi più forti come fenitoina e barbiturici, o richiedere intubazione e sedazione con propofol, ketamina, …

Altri farmaci spesso usati per gestire i sintomi includono neurolettici e antiepilettici (come la carbamazepina e l’acido valproico).

Gli alcolisti tendono a sviluppare carenze nutrizionali e spesso beneficiano di integrazioni di acido folico e tiamina.

Con la dimissione il paziente ha terminato solo il primo passo verso un completo recupero, che deve tendere all’obiettivo di una completa astinenza a lungo termine.