Fratture del ginocchio

Frattura del piatto tibiale

Il piatto tibiale è la superficie superiore dell’estremità prossimale della tibia, detta anche superficie articolare della tibia.

Qui si inseriscono i legamenti crociati e qui sono alloggiati i menischi, indispensabili per stabilizzare l’articolazione e garantirne il corretto funzionamento. Il piatto tibiale, grazie alla sua superficie liscia, agevola lo scorrimento del femore sulla tibia. Il piatto tibiale si frattura a causa di forti contusioni dovute a incidenti stradali o cadute da grandi altezze, quando un trauma provoca il violento urto fra la tibia e l’estremità distale del femore per cui quest’ultimo affonda nell’osso morbido del piatto tibiale, causandone la frattura.

La frattura del piatto tibiale può essere più o meno grave e interessare o meno le strutture molli che circondano l’articolazione del ginocchio.
La cattiva guarigione della frattura del piatto tibiale comporta dolore e limitazione funzionale e rischio di artrosi precoce.

• Fratture semplici, composte, senza interessamento delle strutture circostanti.
  • a. Terapia conservativa (applicazione di un gesso o di un tutore).
• Fratture complicate (il piatto tibiale è fratturato in più parti e tendini, menischi o legamenti sono danneggiati).
  • a. Terapia chirurgica, indispensabile per ripristinare l’equilibrio anatomico del ginocchio.

Riabilitazione

Inizia come Riabilitazione Domiciliare e, successivamente, diviene Ambulatoriale (quando sarà consentito il carico e sarà recuperata, anche parzialmente, la mobilità).
La mobilità avviene con bastoni canadesi, quando il chirurgo ortopedico consente il carico (parziale/totale).
Grazie alla Fisioterapia Osteogenica e Antiedemigena avviene l’indispensabile recupero dell’articolarità rispettando la soglia del dolore, recuperando l’estensione (stretching dei flessori) e la flessione del ginocchio e recuperando il tono e la forza muscolare, in particolare il quadricipite femorale e vasto mediale (pedane propriocettive, elastici, pesi, elettrostimolazioni).

Complicanze

La cattiva guarigione della frattura del piatto tibiale comporta dolore e limitazione funzionale talora importante, con limitazione nel cammino e rischio di artrosi precoce nei giovani adulti.

Frattura di rotula

La rotula è l’osso sesamoide più grande del nostro corpo, si trova davanti all’articolazione del ginocchio ed è spesso coinvolta nei traumi contusivi diretti sul ginocchio, come durante una caduta o una collisione sul cruscotto della macchina, a seguito di un incidente stradale.

Queste lesioni, più spesso frequenti nel giovane adulto, sono gravi e spesso necessitano di intervento chirurgico. Con il tempo possono determinare artrosi dell’articolazione femoro-rotulea.

Le fratture possono essere composte o scomposte, a due frammenti o comminute con più frammenti.

1. Terapia non chirurgica: se la frattura non è scomposta (ovvero i frammenti non si sono spostati), può essere utilizzato un gesso o un tutore da mantenere fino a guarigione della frattura.
   Non sarà concesso il carico sull’arto fratturato per 6 – 8 settimane e gli spostamenti avvengono con utilizzo di stampelle canadesi e carico solo sull’arto sano.
2. Terapia chirurgica: se la frattura è scomposta (ovvero i frammenti ossei si sono spostati, facendo perdere l’anatomia normale della rotula), sarà necessario l’intervento chirurgico, per ridurre la frattura e fissarla con mezzi di sintesi (cerchiaggi, viti, fili), in modo che non si scomponga durante il periodo della guarigione dell’osso.
   I tendini che si inseriscono sulla rotula, infatti, tendono a esercitare trazione sui frammenti fratturati.

Riabilitazione

Il recupero funzionale può essere complicato da:

• rigidità articolare,
• algodistrofia,
• ritardo di consolidazione fino alla mancata consolidazione e pseudoartrosi,
• infezione.

La riabilitazione ha un ruolo fondamentale nel recupero dell’articolarità del ginocchio e della forza dell’arto fratturato.

Riabilitazione in genere è ambulatoriale:

• fisioterapia osteogenetica,
• FKT in scarico,
• mobilizzazioni con recupero dell’articolarità,
• esercizi per recupero di tono e forza del muscolo quadricipite femorale,
• integrazione di elettrostimolazioni.

Fratture del femore distale

Nei pazienti più giovani sono causate, di solito, da traumi ad alta energia, come cadute da grandi altezze o incidenti stradali.
Spesso sono associate a politraumi (cranio, torace, addome, bacino, colonna vertebrale) e la riabilitazione è particolarmente difficile, con una fase domiciliare lunga (spesso preceduta da una fase di riabilitazione intensiva in regime di ricovero), prima di iniziare una fase di riabilitazione motoria ambulatoriale.

Nei politraumi che coinvolgono un traumatismo cranico, inoltre, il deficit cognitivo iniziale condiziona il percorso riabilitavo, con necessità di riabilitazione neurocognitiva logopedica.

La complessità del percorso riabilitativo richiede l’assistenza di team medici specialisti (fisiatra, ortopedico, neurologo etc.).

Nei pazienti anziani le fratture del femore distale, di solito, sono legate:

• alla scarsa qualità dell’osso causata da osteoporosi (osteoporosi senile),
• alla protesi di ginocchio impiantata in precedenza (frattura periprotesica),
• all’osso periprotesico divenuto fragile (osteoporosi localizzata).

In questi casi sono fratture legate a un trauma a bassa energia, come una semplice caduta.

Riabilitazione

In genere, è necessario un anno o più per guarire completamente dopo una frattura del femore distale.
I fattori che influenzano la guarigione sono:

• La gravità della frattura: le fratture pluriframmentarie (spesso nei traumi ad alta energia) sono più lente a guarire, soprattutto se sono esposte con danno ai tessuti molli.
• La qualità dell’osso: una migliore qualità ossea (nei pazienti più giovani) permette di mantenere in posizione i mezzi di sintesi utilizzati (placche, viti e barre). Nei pazienti anziani con osteoporosi è dunque alto il rischio di allentamento e rottura degli impianti di sintesi.
• La scarsa compliance nel percorso riabilitativo: la riabilitazione richiede impegno da parte del paziente, specie una riabilitazione lunga e faticosa, come si ha in questo tipo di fratture. Talora lo scarso recupero funzionale è legato all’incapacità del paziente di seguire il faticoso e lungo percorso di riabilitazione.
• Rigidità: la mobilizzazione precoce inizia con ginnastica passiva. Il fisioterapista muove delicatamente il ginocchio o si utilizza il Kinetec nelle prime fasi (ginocchio posizionato in una macchina per il movimento passivo).
• Carico: prima della concessione del carico da parte del chirurgo ortopedico (decisione in rapporto al tipo di intervento e al livello di formazione del callo osseo), non è possibile caricare sulla gamba fratturata. In questa fase, necessariamente di Riabilitazione Domiciliare, sono importanti:
  • • la Fisioterapia Osteogenica (per migliorare la formazione del callo osseo),
    • la FKT in scarico, con mobilizzazioni passive per il recupero dell’articolarità e con esercizi muscolari attivi,
    • eventuali elettrostimolazioni per recuperare parte del tono e del trofismo muscolare, in particolare dei muscoli anteriori e posteriori della coscia e dei glutei.

  Durante questo periodo la mobilità avviene con aiuto di stampelle canadesi o deambulatore.
  Possono necessitare anche oltre tre mesi.
  Una volta concesso il carico, sarà programmato un piano di riabilitazione che potrà avvenire anche in forma di Riabilitazione ambulatoriale (se il paziente è in grado di muoversi con stampelle canadesi), per recuperare la normale forza muscolare e il movimento articolare, con completo recupero dell’estensione e recupero quanto maggiore possibile della flessione del ginocchio.
  La riabilitazione, in questa fase, può essere limitata dalla soglia del dolore per superare sia la rigidità dell’articolazione sia della struttura tendinea (utilizzando in aiuto fisioterapia e idrokinesiterapia).

• Complicanze delle fratture di ginocchio:
  • la Trombosi Venosa Profonda (TVP) può complicare il decorso e la profilassi con Eparina a basso peso molecolare (EPBM) riduce il rischio di TVP ed Embolia Polmonare.
  • Infezioni.
  • Mancata guarigione ossea. In alcuni casi la guarigione ossea può essere lenta o non verificarsi affatto. Le radiografie programmate durante il decorso possono mostrare segni di ritardo di consolidamento o di non avvenuta formazione del callo osseo o rottura dei mezzi di sintesi (barre, placche, viti).
  • Artrosi. Le fratture del femore distale che entrano nell’articolazione del ginocchio possono guarire con un difetto della superficie normalmente liscia dell’articolazione (il ginocchio è la più grande articolazione in carico del corpo) causando, negli anni successivi, artrosi (artrosi post-traumatica).