Parto cesareo

È l’intervento operatorio che permette l’estrazione del feto attraverso un’apertura ottenuta chirurgicamente nelle pareti addominale e uterina.L’idea di estrarre, nel modo sovraesposto, il feto dal corpo della madre morente o appena morta nel corso del travaglio risale a tempi antichissimi. Presso i Romani, la Lex Caesarea (da caedo = taglio) rendeva obbligatorio praticare quest’intervento su tutte le donne morte in travaglio di parto. L’operazione ha preso il nome appunto da questa legge.Praticare con successo il taglio cesareo su donne viventi era un’impresa disperata ancora nel secolo scorso.Il primo sostanziale progresso fu ottenuto quando, nel 1876 Edoardo Porro eseguì nella Clinica Ostetrica di Pavia il taglio cesareo con una tecnica nuova che, se da un lato richiedeva l’asportazione dell’utero e quindi toglieva alla donna la possibilità di nuove gravidanze, dall’altro portava un nettissimo abbassamento della mortalità, che scendeva al 20%. La tecnica del taglio cesareo secondo la quale è praticato anche oggi fu introdotta nel 1907 da Frank di Colonia: l’incisione dell’utero è effettuata con un taglio trasversale in corrispondenza del segmento inferiore.Il ricorso al taglio cesareo può essere richiesto da indicazioni materne, fetali e degli annessi ovulari.Indicazioni materneFra queste ricordiamo: le stenosi pelviche  gravi malattie sistemiche, i tumori del piccolo bacino, le gravi stenosi del collo dell’utero e della vagina, i fibromi del segmento inferiore che vengono a trovarsi al davanti del feto, i fibromi sottosierosi peduncolati e i cistomi ovarici incuneati nel piccolo bacino, il carcinoma del collo dell’utero, la presenza di condilomi acuminati in vagina. Nei casi di bacino limite, l’eccessivo prolungarsi del parto di prova richiede l’estrazione del feto con il taglio cesareo. Tra le condizioni funzionali che possono, in certi casi, richiedere tale intervento, ricordiamo: l’inerzia uterina che non sia scomparsa con il trattamento medico, le discinesie, la minaccia di rottura del segmento inferiore, la primiparità attempata quando si presenti associata ad altre possibili cause di distocia (presentazioni anormali ecc.).Indicazioni fetaliTra le condizioni patologiche riguardanti il feto, vanno annoverate varie presentazioni anormali, quali la presentazione di spalla, la presentazione podalica, l’eccessivo sviluppo del feto (gigantismo), gli stati di sofferenza fetale nella gravidanza protratta o quelli che si manifestano quando la dilatazione del canale molle è ancora insufficiente e l’attesa comporterebbe un grave pericolo per la vita del feto. Molti ostetrici ricorrono al taglio cesareo in parecchie complicazioni del parto che potrebbero essere superate con interventi per via vaginale, esponendo però il feto al rischio di lesioni. Un’altra indicazione fetale si ha negli stati agonici o subito dopo la morte della gestante, a condizione che il feto stesso sia vivo (taglio cesareo post mortem).Indicazioni annessialiTra le condizioni patologiche degli annessi ovulari, quelle che richiedono il taglio cesareo sono soprattutto la placenta previa totale, certi casi di placenta previa parziale, il distacco prematuro della placenta normalmente inserita, il prolasso del cordone ombelicale, quando la dilatazione della bocca uterina è ancora incompleta, e la brevità assoluta del cordone ombelicale.InterventoSebbene molto spesso il taglio cesareo rappresenti un intervento d’urgenza e il tempo disponibile per la preparazione della paziente sia limitato, tuttavia il medico prima dell’operazione procede a un esame clinico degli apparati respiratorio e circolatorio, a un esame delle urine e del sangue della gestante. Questi controlli possono mettere il medico in guardia contro eventuali pericoli per la madre e gli forniscono indicazioni sul tipo di anestesia da adottare.Un catetere è introdotto nella vescica per togliere le urine e mantenere la vescica vuota durante l’intervento. Come per tutti gli interventi laparatomici, la cute dell’addome è depilata e accuratamente disinfettata. Si effettua una profilassi antibiotica all’inizio dell’intervento per limitare ulteriormente i rischi infettivi.Il tipo di anestesia di solito adottato è quello dell’anestesia per via rachidea soprattutto in caso di taglio cesareo eseguito senza urgenza come nei casi di indicazione assoluta in cui l’intervento è programmato precedentemente con la paziente. Questo tipo di anestesia è da preferire perché meno invasiva sia per la madre che per il feto: la donna ha sicuramente un recupero post-operatorio più rapido e il feto non riceve farmaci anestetici che, somministrati per via rachidea, non entrano nel torrente circolatorio materno. L’anestesia generale si adotta in caso di urgenza con pericolo di vita per la madre, per il feto o per entrambi o in caso di controindicazioni all’anestesia rachidea (alterazioni della colonna vertebrale, alterazioni della coagulazione…).La parete addominale è aperta con un taglio trasversale, al di sopra della sinfisi pubica (incisione secondo Pfannestiel). Raggiunta la cavità peritoneale, l’utero è disposto al centro di essa, in modo che il taglio non vada a finire su uno dei lati, dove decorrono i grossi vasi sanguigni uterini. Visualizzato l’utero, si procede all’incisione del peritoneo viscerale, che riveste la superficie esterna dell’utero. Per effettuare questa incisione, è sollevata una piega di peritoneo mediante un paio di pinze ed è praticato un taglio trasversale, leggermente concavo verso l’alto, della lunghezza di una dozzina di centimetri, scollando il peritoneo dalla parete uterina con estrema delicatezza, sia verso l’alto sia verso il basso, e spingendo la vescica al di sotto della sinfisi pubica per limitare i rischi di lesioni a questo organo. È così messa in luce la parete del segmento inferiore dell’utero, che è incisa in senso trasversale e a concavità verso l’alto per una lunghezza di 9-10 centimetri, aprendo così la cavità uterina e aprendo il sacco amniotico nel quale il feto è contenuto con conseguente fuoriuscita spontanea del liquido amniotico. Il feto è quindi estratto con tecniche diverse secondo la sua presentazione e, dopo la recisione del cordone ombelicale, è affidato al pediatra ed eventualmente all’anestesista rianimatore.Dopo aver estratto il feto, si procede all’estrazione della placenta e delle membrane ovulari. Svuotata e disinfettata accuratamente la cavità uterina, si procede alla sutura dapprima della parete dell’utero, poi del peritoneo viscerale, facendo in modo che le due suture non coincidano. Prima di chiudere la cavità peritoneale, si controlla accuratamente che non vi siano accumuli di coaguli che vengono eliminati, quindi si richiude la parete addominale suturando lo strato muscolare, la fascia dei muscoli, il grasso sottocutaneo e la cute.RischiNell’ultimo cinquantennio, il perfezionamento dei mezzi di assistenza, delle tecniche di anestesia, delle trasfusioni sanguigne, l’introduzione dei sulfamidici prima e degli antibiotici poi, hanno determinato un graduale e continuo abbassamento della mortalità conseguente al taglio cesareo, che oggi non supera lo 0,01%. Bisogna però ricordare che il rischio materno nel taglio cesareo è di circa 5 volte superiore a quello del parto spontaneo.Valutare con precisione i rischi del feto nel corso del taglio cesareo non è molto facile, perché essi dipendono non solo dall’intervento, ma anche dal momento in cui esso è eseguito e dalla condizione patologica che talvolta può richiedere un’esecuzione tempestiva. Comunque, anche tenendo conto di tutti questi fattori che possono entrare in causa, la mortalità fetale è molto bassa.