Tiroide: la ricerca del nervo ricorrente nella chirurgia. Il Nervo laringeo inferiore, detto anche per il suo decorso dal torace al collo “Ricorrente”, è il nervo motore per eccellenza della laringe, responsabile della motilità delle corde vocali.
CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA
Il Nervo laringeo inferiore, detto anche per il suo decorso dal torace al collo “Ricorrente”, è il nervo motore per eccellenza della laringe, responsabile della motilità delle corde vocali.
E’ una branca collaterale del nervo vago, anche se in realtà trasporta le fibre motorie del nervo accessorio spinale ( XI n.c)
Il NLI presenta un decorso diverso nei due lati.
A destra si stacca dal Vago in corrispondenza della faccia anteriore dell’arteria succlavia, le gira intorno, tra la biforcazione dell’arteria brachio cefalica e l’origine della arteria vertebrale formando un’ansa a concavità superiore in corrispondenza della sommità della cupola pleurica.
Passando dietro il fascio vascolo nervoso del collo, risale verso il solco tracheo esofageo che raggiunge con un angolo acuto aperto in basso di circa 10°.
Da questo lato c’è una maggiore variabilità potendo disporsi anteriormente o lateralmente al solco tracheo esofageo, distanziato anche di diversi centimetri e risultando pertanto più vulnerabile.
Nel suo decorso, il NLI è accompagnato dalla catena dei linfonodi paratracheali ricorrenziali che da questo lato si trovano posteriormente al nervo.
Quando raggiunge la loggia tiroidea, decorre sulla faccia interna del lobo tiroideo, all’interno della fascia peritiroidea contraendo rapporti stretti, ma estremamente variabili con l’arteria tiroidea inferiore e con le ghiandole paratiroidi.
Secondo la descrizione anatomica classica (ma le variabili sono diverse), il NLI destro più esterno ed anteriore passa generalmente al davanti del tronco dell’arteria.
Data la ampia variabilità però questo rapporto con l’arteria tiroidea inferiore a destra non rappresenta un punto di repere affidabile.
Relazione fra NLI e a. Tiroidea inf. A) posteriore B anteriore C tra i rami
Nel suo decorso verso la laringe, il NLI passa profondamente al legamento sospensore posteriore di Berry che rappresenta una espansione fibrosa mediale della fascia peritiroidea che fissa il lobo tiroideo alla cricoide ed al primo anello tracheale. Talora questo legamento si sfiocca in due foglietti ed il nervo ed i suoi rami decorrono fra essi. Sovente una arteria, ramo della arteria tiroidea inferiore (detta anche arteria laringea inferiore o arteria laringe posteriore), accompagna verso l’alto il nervo disponendosi sulla sua faccia superficiale e passa con esso sotto il legamento di Berry o decorre lungo il suo bordo inferiore.
Va prestata attenzione ad una emostasi indiscriminata di questo vaso che potrebbe ledere il nervo.
Profondamente al legamento di Berry in corrispondenza della giunzione laringo tracheale, decorrono le vene perforanti posteriori che lo accompagnano nell’area di ingresso in laringe e che possono essere responsabili di fastidiosi sanguinamenti intraoperatori.
Profondamente al ligamento e lateralmente al nervo è spesso presente una lingua di parenchima tiroideo (tubercolo di Zuckerkandl).
Prima di entrare nella laringe, il NLI invia rami collaterali sensitivi alla muscolatura ed alla mucosa tracheale ed esofagea e motori al muscolo costrittore inferiore della faringe.
L’ingresso del nervo in laringe avviene a livello dell’area di Killian, passando sotto il muscolo costrittore inferiore e posteriormente all’articolazione crico-tiroidea, tra corno inferiore della cartilagine tiroidea esternamente e la cricoide medialmente.
All’interno della laringe poi il NLI si divide in una branca posteromediale sensitiva ed una branca antero laterale motoria che va ad innervare i muscoli intrinseci della laringe .
Esiste, (molto rara 0.5%-0.9%) , una importante variante anatomica del NLI destro, la sua mancata ricorrenza . In questo caso il nervo si stacca direttamente dal tronco cervicale del vago e si porta alla laringe seguendo un percorso trasversale.
Esiste una variante alta, in cui il nervo si dirige orizzontalmente alla laringe a livello del corno inferiore della cartilagine tiroide incrociando il peduncolo tiroideo superiore; ed una variante bassa in cui il nervo si stacca a livello della arteria tiroidea inferiore e in stretto rapporto con essa risale nel solco tracheo esofageo.
Il nervo ricorrente è il repere principale per le ghiandole paratiroidi.
Schematicamente la paratiroide inferiore si trova in un’area anteriore rispetto al nervo ricorrente .
La paratiroide superiore al contrario si trova adagiata sulla capsula tiroidea in prossimità del margine posteriore del lobo in un piano profondo o posteriore rispetto al nervo.
A sinistra il NLI si stacca dal vago nel mediastino in corrispondenza della faccia anteriore dell’arco dell’Aorta, intorno al quale si riflette. Passa tra arteria polmonare ed il bronco principale sinistro, in rapporto con i linfonodi paratracheali e peribronchiali. Il nervo risale poi verticalmente nel solco tracheo esofageo, adagiato sulla faccia anteriore dell’esofago.
Da questo lato la catena linfonodale paratrachele si trova anteriormente al nervo.
Nel rapporto con l’arteria tiroidea inferiore, il nervo è più frequentemente posteriore all’arteria ( 60% dei casi) e passa in mezzo ai suoi rami nel 25-30% dei casi.
Prima di penetrare nella laringe , in una percentuale variabile fra 25 e 73% di casi, ci può essere una divisione precoce del NLI in due o più rami .
Questa eventualità si realizza ad una distanza dalla cricoide variabile fra 0.6 cm e 3.5 cm. In questa situazione, non potendo essere certi se i rami collaterali extralaringei siano sensitivi o motori, vanno con attenzione conservati con la massima attenzione.
ISOLAMENTO DEL NERVO RICORRENTE
Nella storia della chirurgia della tiroide la validità della preparazione sistematica del nervo ricorrente non ha sempre trovato un accordo unanime.
Personalmente, salvo casi particolari, concordo con chi afferma che la maggior parte delle lesioni ricorrenziali (legatura del nervo insieme ai vasi, emostasi eccessiva nel territorio del nervo, apposizione di pinze emostatiche in profondità, trazioni brusche od eccessive dei lobi tiroidei etc) possono essere evitate proprio in virtù della visualizzazione del nervo.
Le sedi dove il nervo ricorrente può essere identificato, variabili in funzione della patologia sono:
- in basso all’uscita dal mediastino nel cosiddetto “triangolo di Lore’” i cui lati sono formati dalla carotide comune lateralmente, dalla trachea medialmente e del lobo tiroideo in alto. Per visualizzarlo la tiroide viene sollevata in senso latero mediale, l’asse neurovascolare ( carotide giugulare vago) all’esterno e la trachea medialmente. Il nervo forma l’ipotenusa del triangolo rettangolo che ha per lati asse carotideo, e arteria tiroidea inferiore. Il nervo si reperta, tenendo conto della variabilità del decorso fra destra e sinistra, scollando prudentemente il connettivo lasso della doccia tracheo esofagea.
- All’incrocio con l’’arteria tiroidea inferiore, seguendo prudentemente il vaso in senso latero mediale. Alcuni preferiscono da mediale a laterale dopo aver sezionato rasente la capsula tiroidea il legamento di Berry. Mobilizzando lateralmente il lobo tiroideo il nervo appare al fondo del cellulare lasso fino alla penetrazione nel muscolo costrittore inferiore del faringe in corrispondenza del muscolo crico tiroideo. Il nervo viene seguito dall’alto in basso legando o causticando con pinza bipolare selettivamente i rami terminali dell’arteria tiroidea inferiore a ridosso del polo ghiandolare. Non è corretta la chiusura del tronco arterioso lateralmente al nervo ricorrente per il teorico danno vascolare allr paratiroidi.
- In alto a livello dell’entrata in laringe. E’ l’approccio più pericoloso. Legato o sigillato il peduncolo superiore, il polo tiroideo viene trazionato verso il basso ed il nervo identificato all’ingresso in laringe e poi seguito in senso retrogrado.
BIBLIOGRAFIA:
-J.Shah Head and Neck Surgery and Onocology 5th Ed, 2020
-Y Guerrier Traite de Technique Chirurgical ORL et Cervico Faciale. 4 PG 125-1980
– M.G.Vigili et al. La Tiroide e le Paratiroidi in : E. De Campora, F. Marzetti la chirurgiaOncologica della Testa e del Collo VOL 2 463-487, Pacini Ed.1996
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link: