DA SOTTOSCRIVERE CON FIRMA AUTENTICATA DA ... - InfoCert

<strong>DA</strong> <strong>SOTTOSCRIVERE</strong> <strong>CON</strong> <strong>FIRMA</strong> <strong>AUTENTICATA</strong> <strong>DA</strong> PUBBLICO UFFICIALE<br />

RICHIESTA RILASCIO DI CERTIFICATI PER <strong>FIRMA</strong> DIGITALE<br />

SU DISPOSITIVO SICURO<br />

(Business Key o smart card)<br />

IL CLIENTE<br />

Cognome<br />

Nome<br />

Codice Fiscale :<br />

Data di nascita : / / Sesso : M F<br />

Luogo di nascita:<br />

Provincia (sigla):<br />

Stato di nascita:<br />

Cittadinanza:<br />

Residente a:<br />

Indirizzo:<br />

Comune:<br />

CAP: Provincia (sigla): Stato:<br />

in possesso del documento di riconoscimento:<br />

Tipo:<br />

Numero:<br />

Rilasciato da: il: / /<br />

indirizzo e-mail per comunicazioni tecniche, fatturazione elettronica e commerciale<br />

@<br />

Numero tel. fisso:<br />

Numero tel. mobile:<br />

Dichiara<br />

‣ di aver acquistato sul negozio elettronico di <strong>InfoCert</strong> SPA il seguente dispositivo:<br />

Business Key Lite:<br />

Smart Card:<br />

‣ di aver effettuato il pagamento sul sito https://ebusiness.infocert.it e di aver ottenuto i seguenti riferimenti:<br />

Numero Ordine (rilasciato da <strong>InfoCert</strong> durante l’acquisto)<br />

Passphrase* (per la cifratura della busta PIN/PUK)<br />

*scegliere una parola con almeno 8 lettere o cifre<br />

Richiede<br />

il rilascio dei certificati di sottoscrizione e di autenticazione secondo le regole descritte nei rispettivi manuali operativi<br />

disponibili sul sito web www.firma.infocert.it .<br />

Firma del richiedente:<br />

Richiesta di rilascio certificati digitali su dispositivo di sicuro Pagina 1 di 2

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<strong>DA</strong> <strong>SOTTOSCRIVERE</strong> <strong>CON</strong> <strong>FIRMA</strong> <strong>AUTENTICATA</strong> <strong>DA</strong> PUBBLICO UFFICIALE<br />

RICHIESTA RILASCIO DI CERTIFICATI PER <strong>FIRMA</strong> DIGITALE<br />

SU DISPOSITIVO SICURO<br />

(Business Key o smart card)<br />

Disciplina contrattuale: la disciplina dei servizi di certificazione digitale prestati da <strong>InfoCert</strong> S.p.A. è contenuta nella presente<br />

Richiesta di Registrazione e Certificazione, nelle Condizioni Generali dei servizi di certificazione nonché nel Manuale Operativo<br />

ICERT-INDI-MO per il certificato digitale di sottoscrizione e nel Manuale Operativo ICERT-INDI-MOCA per il certificato digitale di<br />

autenticazione, Manuali Operativi disponibili su www.firma.infocert.it .<br />

Il sottoscritto dichiara di conoscere la procedura di certificazione e dei relativi requisiti tecnici per accedervi, di aver preso visione e<br />

di accettare le condizioni contrattuali relative allo svolgimento del Servizio contenute nei Manuale Operativi di riferimento e nelle<br />

Condizioni Generali dei Servizi di Certificazione sottoscrivendo la presente richiesta anche per visione e ricevuta dei predetti<br />

documenti, nonché di autorizzare <strong>InfoCert</strong>, ai sensi del 3° comma dell’art. 21 del D.P.R. n. 633/1972 come modificato dal D.L.vo n.<br />

52/2004, alla trasmissione per via elettronica, all’indirizzo di posta elettronica indicato a pag. 1 della presente Richiesta di<br />

registrazione e certificazione, delle fatture inerenti il servizio.<br />

<strong>DA</strong>TA<br />

IL CLIENTE ( firma)<br />

Il sottoscritto dichiara inoltre di:<br />

‣ approvare specificamente ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del codice civile le disposizioni delle Condizioni Generali dei Servizi<br />

di Certificazione di seguito indicate: art. 1 (Termini e condizioni del Servizio); art. 2 (Informativa e Consenso ex D.L.vo n.<br />

196/2003); art. 3 (Responsabilità dell’utente Titolare); art. 4 (Modificazioni in corso di erogazione); art. 9 e art. 18 (Obblighi<br />

dell’Utente Titolare); art. 10 e art. 19 (Obblighi del Certificatore); art. 11 e art. 20 (Durata del contratto e validità del certificato);<br />

art. 12 e art. 21 (Corrispettivi); art. 14 e art. 23 (Responsabilità del Certificatore); art. 15 e art. 24 (Risoluzione del rapporto)<br />

‣ ai sensi dell’Art. 13 del D.L.vo 30 giugno 2003, n. 196 recante disposizioni a "Codice in materia di protezione dei dati personali”<br />

di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 2 delle “Condizioni Generali dei servizi di Certificazione”.<br />

Il Richiedente (firma)<br />

Consenso a ulteriori trattamenti dei dati personali<br />

<strong>InfoCert</strong> per l’ulteriore finalità di comunicazione ad altri soggetti che offrono beni o servizi con i quali <strong>InfoCert</strong> S.p.A. abbia stipulato<br />

accordi commerciali, per lo svolgimento di ricerche di mercato, per proposte commerciali su prodotti e servizi di <strong>InfoCert</strong> e/o di terzi,<br />

per l’invio di materiale pubblicitario e per altre comunicazioni commerciali le chiede di prestare o meno il suo consenso.<br />

Il richiedente, preso atto dell’utilizzo dei dati da parte di <strong>InfoCert</strong>,<br />

presta il consenso<br />

non presta il consenso<br />

_____________________________<br />

Il Richiedente (firma)<br />

Ai sensi del D. L.vo. n. 206/2005 «Codice del Consumo», <strong>InfoCert</strong> S.p.A. informa espressamente il richiedente che, prima della conclusione<br />

del contratto ha diritto di revocare la presente richiesta attraverso apposita comunicazione da trasmettere, entro il termine di dieci giorni<br />

dall'invio della richiesta, ad <strong>InfoCert</strong> S.p.A., Corso Stati Uniti n. 14, 35127, Padova.<br />

Spazio riservato al pubblico ufficiale che autentica le firme del richiedente la firma digitale<br />

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