Intossicazione acuta grave da monossido di ... - TimeOut intensiva

Me<strong>di</strong>cina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre 2007 13<br />

<strong>Intossicazione</strong> <strong>acuta</strong> <strong>grave</strong> <strong>da</strong> <strong>monossido</strong><br />

<strong>di</strong> carbonio in due pazienti:<br />

stessa esposizione, ma <strong>di</strong>verso an<strong>da</strong>mento clinico<br />

A. Pizzola, M. Mor<strong>da</strong>cci, L. Cantadori, A. Nicoloupolou, D. Manelli, L. Caberti, G. Vezzani<br />

U.O. <strong>di</strong> Anestesia-Rianimazione,<br />

Terapia Iperbarica e Terapia Antalgica del P.O. <strong>di</strong> Fidenza, ASL Parma<br />

• Premessa<br />

L’intossicazione <strong>da</strong> CO rappresenta la forma <strong>di</strong> intossicazione<br />

più frequente, anche se questa viene spesso sottovalutata,<br />

misconosciuta e non adeguatamente trattata. Alcune<br />

volte la severità del quadro clinico è in<strong>di</strong>pendente<br />

<strong>da</strong>i comuni parametri utilizzati come in<strong>di</strong>ci pre<strong>di</strong>ttivi. Si<br />

vuole qui presentare il caso <strong>di</strong> due pazienti che pur avendo<br />

lo stesso tempo <strong>di</strong> esposizione e la stessa mo<strong>da</strong>lità <strong>di</strong> intossicazione<br />

hanno poi presentato un an<strong>da</strong>mento clinico<br />

assolutamente <strong>di</strong>verso e peculiare.<br />

• Caso clinico<br />

Due pazienti, uno <strong>di</strong> sesso maschile e <strong>di</strong> anni 64 e una <strong>di</strong><br />

sesso femminile <strong>di</strong> anni 55, sono stati rinvenuti in posizioni<br />

<strong>di</strong>verse nella stessa stanza, in coma, in un locale riscal<strong>da</strong>to<br />

<strong>da</strong> una stufa alimentata a gas liquido; il tempo <strong>di</strong><br />

esposizione è stato presumibilmente <strong>di</strong> circa 12 ore. Entrambi<br />

giunsero alla nostra osservazione con un G.C.S. =<br />

4, <strong>grave</strong>mente <strong>di</strong>spnoici, spiccatamente ipotesi e ipotermici.<br />

Il controllo emogasanalitico evidenziava oltre a elevati valori<br />

<strong>di</strong> COHB (44,7% nel maschio e 40,2% nella femmina)<br />

una <strong>grave</strong> acidosi metabolica. Si è reso necessario<br />

IOT con successiva ventilazione meccanica, è stata effettuata<br />

FBS con aspirazione <strong>di</strong> materiale purulento <strong>da</strong> probabile<br />

ab ingestis; i pazienti sono stati sottoposti a tratta-<br />

In<strong>di</strong>rizzo per la richiesta <strong>di</strong> estratti:<br />

G. Vezzani<br />

Ospe<strong>da</strong>le <strong>di</strong> Vaio-Fidenza ASL Parma<br />

Servizio <strong>di</strong> Anestesia,<br />

Rianimazione e Terapia Iperbarica<br />

Fidenza (Parma) - Tel. 0524-515238<br />

mento OTI (2.5 ATA 80’). Il referto TAC cerebrale mostrava<br />

per ambedue la presenza <strong>di</strong> piccole aree <strong>di</strong> tenue<br />

ipodensità nella sostanza bianca periventricolare e sottocorticale.<br />

Risultati nettamente positivi i valori <strong>di</strong> troponina I, mioglobina<br />

e CK-MB massa con alterazioni <strong>di</strong> tipo ischemico<br />

(sopraslivellamento del tratto S-T) al tracciato ECG. Nei<br />

tracciati EEG <strong>di</strong> entrambi i pazienti si registravano segni<br />

<strong>di</strong> sofferenza cerebrale biemisferica <strong>di</strong>ffusa con notevole<br />

rallentamento e scarsa reazione agli stimoli nocicettivi.<br />

Ma dopo questa fase <strong>acuta</strong> con quadri assolutamente sovrapponibili,<br />

l’evoluzione assume un an<strong>da</strong>mento <strong>di</strong>cotomico:<br />

mentre la paziente riprende l’attività respiratoria<br />

autonoma piuttosto rapi<strong>da</strong>mente, una buona stabilità emo<strong>di</strong>namica,<br />

ma soprattutto un recupero neurologico confermato<br />

<strong>da</strong> visite specialistiche neurologiche e psichiatriche,<br />

per il paziente inizia un lungo percorso clinico caratterizzato<br />

<strong>da</strong>lla comparsa <strong>di</strong> tutte le possibili complicanze<br />

che l’intossicazione <strong>da</strong> CO può comportare.<br />

Dopo l’insufficienza respiratoria, l’ischemia miocar<strong>di</strong>ca<br />

con insufficienza circolatoria, la <strong>grave</strong> alterazione neurologica,<br />

in rapi<strong>da</strong> successione si sono presentate una pancreatite,<br />

tromboflebite <strong>acuta</strong> con edema imponente della<br />

gamba dx che ha richiesto l’esecuzione <strong>di</strong> una fasciotomia,<br />

insufficienza renale <strong>acuta</strong> con anuria necessitante <strong>di</strong><br />

trattamento <strong>di</strong>alitico per quin<strong>di</strong>ci giorni. È stato necessario<br />

un lungo periodo <strong>di</strong> ventilazione meccanica per cui è<br />

stata eseguita tracheotomia, così come il miglioramento<br />

neurologico è stato molto lento e graduale. Da ultimo è<br />

stato sottoposto a intervento chirurgico per una colecistite<br />

gangrenosa per trombosi dell’arteria cistica.<br />

A <strong>di</strong>stanza entrambi i pazienti si sono mostrati luci<strong>di</strong>, tranquilli,<br />

collaboranti, adeguati sia sotto il profilo ideativo<br />

che timico, in assenza <strong>di</strong> alterazioni comportamentali degne<br />

<strong>di</strong> nota. Residuavano <strong>di</strong>fficoltà nella rievocazione mnesica<br />

degli eventi antecedenti l’episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong> intossicazione e<br />

per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza successiva, così come qualche incer-<br />

<strong>Intossicazione</strong> <strong>acuta</strong> <strong>grave</strong> <strong>da</strong> <strong>monossido</strong> <strong>di</strong> carbonio<br />

Pizzola, Mor<strong>da</strong>cci, Cantadori, Nicoloupolou, Manelli, Caberti, Vezzani<br />

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Me<strong>di</strong>cina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre 2007 14<br />

tezza nella sequenzialità temporale relativa alla ripresa<br />

post comatosa.<br />

Il controllo RMN ha messo in evidenza, in entrambi, la<br />

presenza <strong>di</strong> aree <strong>di</strong> alterazione del segnale, espressione <strong>di</strong><br />

sofferenza pregressa <strong>di</strong> tipo ischemico a livello dei nuclei<br />

della base, della sostanza bianca periventricolare, dei centri<br />

semiovali e a livello della corona ra<strong>di</strong>ata.<br />

• Discussione<br />

Nell’intossicazione <strong>acuta</strong> <strong>da</strong> CO spesso la severità prognostica<br />

non si <strong>di</strong>mostra correlata né al tempo <strong>di</strong> esposizione<br />

né ai valori <strong>di</strong> COHB, ma presumibilmente entrano<br />

in gioco altre variabili non ben conosciute:potrebbe aver<br />

avuto importanza il sesso? Potrebbe aver avuto un ruolo<br />

una <strong>di</strong>versa <strong>di</strong>ffusione dell’ossido <strong>di</strong> carbonio nell’ambiente,<br />

tesi avvalorata <strong>da</strong>l ritrovamento dei pazienti in<br />

zone e posizioni <strong>di</strong>verse?<br />

Un <strong>da</strong>to che, a nostro avviso, assume un valore prognostico<br />

importante e che è stato oggetto <strong>di</strong> precedenti lavori,<br />

è il valore <strong>di</strong> BE. È infatti solo questo che all’ingresso era<br />

<strong>grave</strong>mente alterato in entrambi i pazienti, ma in modo<br />

nettamente più importante nel paziente <strong>di</strong> sesso maschile<br />

(BE = –19 mml/l contro –8 mml/l).<br />

• Conclusioni<br />

Oltre a rimarcare l’importanza della determinazione del<br />

valore <strong>di</strong> BE quale in<strong>di</strong>ce prognostico, si vuole sottolineare<br />

ancora una volta la necessità <strong>di</strong> una <strong>di</strong>agnosi corretta<br />

e precoce e la puntuale conoscenza <strong>di</strong> tutte le possibili<br />

complicanze anche in relazione al polimorfismo clinico<br />

spesso presente.<br />

• Bibliografia<br />

1) Geyer RP. Review of perfluorochemical-type blood<br />

substitutes. In procee<strong>di</strong>ngs of the Tenth International<br />

Congress for Nutrition: Symposium on Perfluorochemical<br />

Artificil Blood. Kyoto 1975. Japan.<br />

2) End E and Long CW. Oxygen under pressure in carbon<br />

monoxide poisoning. J Ind Hyg Toxicol.<br />

1942;24:302-306.<br />

3) Brown SD and Piantadosi CA. In vivo bin<strong>di</strong>ng of carbon<br />

monoxide to cytocrome c oxi<strong>da</strong>se in rat brain. J<br />

Appl Physiol, 1990;68:604-610.<br />

4) Thom SR. Functional inhibition of leukocyte b 2<br />

-Integrins<br />

by hyperbaric oxygen in carbon monoxideme<strong>di</strong>ated<br />

brain injury in rats. Toxicol Appl Pharmacol<br />

1993;123:248-256.<br />

5) Thom SR. Dehydrogenase conversion to oxi<strong>da</strong>se and<br />

lipid peroxi<strong>da</strong>tion in brain after carbon monoxide<br />

poisoning. J Appl Physiol 1992;73(4):1585-1589.<br />

6) Thom SR: Carbon monoxide- me<strong>di</strong>ated brain lipid<br />

peroxi<strong>da</strong>tion in the rat. J Appl Physiol 1990;68(3):<br />

997-1003.<br />

7) Vezzani G et al. Plasma nitrites and nitrates during<br />

Hyperbaric exposure. Undersea & Hyperbaric Me<strong>di</strong>cine,<br />

June 1997.<br />

<strong>Intossicazione</strong> <strong>acuta</strong> <strong>grave</strong> <strong>da</strong> <strong>monossido</strong> <strong>di</strong> carbonio<br />

Pizzola, Mor<strong>da</strong>cci, Cantadori, Nicoloupolou, Manelli, Caberti, Vezzani<br />

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