GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1957 by Biblioteca Militare

ANNO J()?O - FASC. Jo

GENNAIO- FEBBRAIO 1957

MEDICINA MILITARE FONDATO NEL J85t DA ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

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no non più iniezioni di penicillina ? Il FENOSPEN. Fc-nol<l'i·mP· til·p t'nit'illina o Pt>nit"illinu V at'o<ia. ,. la sola penit'illina orali' vpramt'ntl' attiva. Pf'r la ~10:0 struttura chimi· c-a .. Plahilt> in <omhi.-ntt' ac-o· do ,. no n e quindi oliMrutto dai 11 uc-chi ~ta~triri. ViPnt> a~· sorbolo t'Ompletamen tt> t' r;o· pulamentP n e ll'amhic>nte a l· c-alino d .-l duodeno. daoolo tassi ematici più prolunf!ah di quelli ottenibili c-on onot>· zionP int ramu&colare di Pt-· nicilljno G. E' beo tollerato dall'o r~;ani· smo. Attività c> indicazioni idPn· ti<-he u •rue ll e olella penicil· lio a pareoterule.

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GENNA IO-FEBBRAIO 1957

Anno 107° - FASC. l

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

.. LOMBOSCIATALGIE DA ERNIA DEL DISCO* Prof. O. SCAGL1ETTJ

E' argomento di piena attualità, a cui si ricollegano aspetti clinici e terapeutici di notevole importanza. Mi siano concessi, prima di proiettare la cinematografia in programma, alcuni rilievi scaturiti dalla recente esperienza fatta in tema di lombosciatalgie. Incominciamo dall'analisi cl inico-statistica. Questa si esprime chiaramente nella seguente tabella compilata su 4110 casi di Jombosciatalgia ricoverati all'Istituto Ortopedico T oscano di Firenze dal 1947 al dicembre 1953 : Lombosciatalgie curate dall'n settembre 1947 al 31 dicembre 1953: 4130 cast: r" - Lombosciatalgie da lom boartrite r982 casi (47,99'}{) ). 2 ° - Lomhosciatalgie da spondiloartrosi ro89 casi (26,37% ). 3° - Lombosciatalgie da ernia del disco 9~9 casi (22,74 %). 76 casi (r,84 ~/,, ). 4o - Lombosciatalgie da discopatia di Putti 5o - Lombosciatalgie da altre cause . 30 casi (0,73 %). 6• - Lombosciatalgie da tumori della cauda equina 14 casi (o,33'Yo). Proporzione fra lombosciatalgie da ernia del disco e lombosciatalgie di altra origine: T : 3,38. Esaminiamo ora le cause più importanti che possono determinare una sindrome di Jombosciatalgia secondo quanto risulta dalla statistica che vi ho riportato. Viene al primo posto, nella statistica proporzionale, la lomboartrite di Putti, con una percentuale di 47,99% . Ciò significa che nella metà dei casi di lombosçiatalgia che abbiamo occasione di osservare le sofferenze lombari e lombosciatalgiche sono dovute a questa affezione. Nella nostra statistica • Conferenza tenuta all'Ospedale Militare Principale c Centro Studi della Sanità Mil itare di Roma il 19 dicembre r956.

clinica compare nel 34,41 ')., nel quarto decennio, nel 31·77'1<· nel quinto decennio, per diminuire rapidamente, nei decenni successivi, fino a 3,17"{, nel settimo decennio. Io non ho nulla da aggiungere a quanto è stato espo~to da Putti sulla sintomatologia clinica, sui segni radiografici, sul la terapia, che non sia già da voi conosciuto. La lomboartrite di Putti poggia su sicuri dati anatomici: le anomalie di tropismo delle faccette articolari non si possono negare; le alterazioni marginali e l'eros ione delle faccette articolari sono state dimostrate da numerosi autori. E' anche ben noto che, trattandosi di malatùa segmentaria delle articolazioni posteriori, queste possono presentare alterazioni di grado diverso. Così dicasi delle altcraz:oni radiologiche, che possono essere dimostrate anche nelle fasi iniziali. L'anatomia ha anche messo in evidenza che le eversioni articolari possono superare il margine di copertura dci legamenti gialli per giungere ad irritare il tronco nervoso, modificando il calibro del foro di coniugazione. E se è vero che le alterazioni articolari sono permanenti ed alle volte silenti, dobbiamo accettare che cause occasionali come sforzi, fatiche, cause reumatizzanti possano determinare crisi dolorose transitorie che si devono ritenere provocate, come ha affermato Putti, per il propagarsi di fenomeni irritativi agli elementi periarticolari , al nervo coniugale, che manifesterà la sua sofferenza con dolore, ecc. Si tratta quindi di malattia sistemica segmentaria, con manifestazioni diniche di dolore lombare c lombosciatalgico, alle volte per lunghi periodi silente. Dopo la lomboartritc figura, fra le cause di lombosciatalgia, la spondiloartrosi con un 26,37% di os!>ervazioni. Dalle ricerche degli anatomici risulta che la spondi loartrosi della colonna vertebrale si inizia dopo il 4" decennio di vita: secondo H eine (1926) nel 15,6°b di femmine, nel 24,3 % di maschi. Secondo Schmorl (1932) nel 5o decennio l'affezione è presente ncll'8o'X, dei casi, dopo il decennio è presente in oltre il 90'X, ; con maggior frequenza si osserva in clinica nel tratto dorsale, a cui segue il tratto lombare e cervicale della colonna. Nella maggior parte dei casi le produzioni osteolitiche si sviluppano senza manifestazioni cliniche e si riscontrano assai spesso come reperto accidentale, in occasione di indagine radiografica di altri apparati. Ed è di solito un trauma, o una causa reumatizzantc che risveglia all'improvviso Ja sintomatologia dolorosa, con rigidità, assai spesso con irradiazioni dolorose a cintura e nella parte alta dello sciatico. Il quadro anatomico è costituito dalla produzione di osteofiti, che partono dalla parete del corpo vertebrale a forma di becco di pappagallo c che si originano in conseguenza dell'indurimento o del progressivo assottigliamento del disco: assai spesso, sulla radiografia, si no.tano segni evidenti di

artntlsmo apofisario posteriore, cwe coesistono i segni di lomboartrite di Putti. Si tratta quindi di malattia sistemica, segmentaria, silenziosa o con· manifestazioni cliniche analoghe alla lomboartrite di Putti, con dolore vertebrale e con lomboscìatalgìa. Seguono poi, nella statistica proporzionale, la lombosciatalgia òa ernia del disco, di cui parleremo fra poco, ed altre lombosciatalgìe ad etiologia più rara, che sono riportate nella tabella e sulle quali non mi soffermo. Molto im portante, come sì comprende, è il differenziare nella pratica clinica, sul malato, la causa anatomica del dolore, se vogliamo giungere ad una diagnosi e ad una esatta terapia. Noi siamo qui a discutere su un sintomo generico quale è il dolore sciatico, dolore che trova la sua ragione di essere in una determinabile causa irritativa. Oggi abbiamo la possibilità di riconoscere e differenziare le cause che possono determinare l'algia, siamo cioè nella condizione di classificare le cause della lombosciatalgia. Ma per fare questo dobbiamo attenerci al malato, ai segni clinici, la cui accurata analisi permette il riconoscimen.to della causa del dolore. In tutti i campi della patologia e della clinica si sono diffuse sindromi diverse, ma con segni clinici comuni, sino al giorno in cui le ripetute osservazioni hanno permesso di classifìcarle e differenziarle fra loro. Procediamo con ordine: si presentano a noi malati sofferenti di lombosciatalgia da cause diverse, ma con manifestazioni comuni fra loro: nella anamnesi dolori alle volte limitati alla regione lombare, con periodi di silenzio o di ripresa acuta, con irradiazioni alla parte alta o a tutto il tronco dello scìatico; con segni obbiettivi di rigidità della colonna lombare, con deviazioni contrattuali più o meno accentuate, con segno di Lasègue più o meno violento. Ma fra questi vi sono segni che, sottilmente analizzati, permettono di riconoscere quale è la causa determinante anatomica che porta alla manifestazione dolorosa della sciatica, una volta detta idiopatica, termine sotto cui si cercava di velare la nostra ignoranza. Se sulle prime manifestazioni subbiettive o cliniche non è facile differenziare fra loro i vari gruppi, quando la sintomatologia persiste e si afferma, compaiono sicuri segni che permettono non solo la diagnosi, ma anche di stabilire il livello esatto di irritazione. Per meglio com prendere i fenomeni della manifestazione sciatica, è necessario prendere a paragone quello che si verifìca quando un nervo periferico è sottoposto ad una compressione, ad esempio da callo osseo o da cicatrice. Noi siamo tutti d'accordo nel riconoscere nella compressione di un nervo periferico: 0 I una sindrome da irritazione; 2° - una sindrome da compressione; 3° - una sindrome paralitica (sensitiva o motrice).

4 Teniamo però ben presente che queste manifestazioni di un tronco nervoso periferico a topografia fascicolare ben costituita e riconosciuta danno luogo a sindromi ormai classificate, che permettono di stabilire anche l'esatto livello di lesione. Quando, invece, riportiamo questi fenomeni di compressione a livello delle radici del plesso lombo-sacrale e più precisamente di VL e IS (la compressione di fVL e di altre radici superiori dà luogo a manifestazioni di lombocruralgia) sulle variabili disposizioni anatomiche, variano anche le manifestazioni cliniche: vale a dire che la compressione di una radice, nel suo tratto extra-durale, prima del suo ingresso nel plesso lombo-sacrale, non dà una sind rome netta e delimitata, ma variabile da individuo ad individuo, variabile a seconda delle disposizioni che si producono nell'intreccio plessuale c a seconda dei compensi che potranno pervénire da altre radici . Nello sviluppo dell'ernia posteriore del disco intervertebrale si possono gradualmente manifestare le stesse sindromi, che abbiamo riconosciuto nelle lesioni dci nervi peri ferici, a seconda della grandezza di formazione dell'ernia. Vale a dire che un'ernia può dare luogo: 1° - ad una sindrome di irritazione radicolare; 2 " - ad una sindrome di compressione radicolare; 3" - ad una sindrome di inte~ruzione radicolare. Esaminiamo ora i segni pitJ importanti di queste varie sindromi: la sindrome di irritazione con rigidità, dolori lombari, con irradiazioni recenti nella parte alta dello sciatico, alle volte limitati alla coscia, con manifestazioni contrattuali scoliotiche, con segno di Lasègue accennato, con riflessi normali, ha segni in comune con altre malattie del tratto lombare e non è da esse facilmente differenziabi le : nella nostra statistica si è avuta l'insorgenza spontanea nell'8s'}{, dei casi, nel q '% dopo sforzo c trauma. Può essere remittente, può persistere, aumentare ed allora, dopo qualche settimana (da 4 a 6 settimane), possono comparire segni sicuri di una sindrome da compressione radicolare che, persistendo, si accomp<1gna a manifestazioni cliniche che si possono accertare solo con un accurato esame neurologico ed elettrico: a quest'ultimo noi diamo la massima importanza non solo per stabilire la diagnosi di compressione radicolare da ernia del disco, ma la localizzazione, in particolare, il livello di compressione. Quali sono i segni? Nella compressione della VL: ri gidità lombare con scoliosi (77,16%). algia irradiata lungo lo sciatico popliteo esterno (10o%), parestesic ed ipoestesie alla regione antera-esterna della gamba indenne (87,79'}{,); ipoeccitabilità elettrica del medio gluteo e della parte superiore del grande gluteo, dei muscoli anteriori della gamba e del piede (in modo speciale dell'estensore comLme delle dita, estensore lungo dell'alluce, pedidio) (86%).

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5 Nella compressione della I sacrale: rigidità lombare di regola simmetrica (5J,ro':o ), algia irradiata lungo lo sciatico popliteo interno (100°{,), parestesic ed ipocstcsie alla faccia posteriore della gamba (39".. ); ipo-areflessia dell'achilleo (84,66'\, ), ipotrofia della sura (74,83 '}{,), ipoeccitabilità elettrica della porzione inferiore del grande gluteo e dei muscoli posteriori della gamba, in particolare dci gemelli (9o%). Nella interruzione della V radice lombare: rigidità cd atteggiamenti antalgici vertebrali manifestatisi in precedenza sono scomparsi; sintomatologia ischialgica irradiata scomparsa improvvisamente, oppure lentamente diminui ta sino a scomparire; talvolta però persiste un dolore soggettivamente di'crso da quello precsistente, meno intenso e non localizzabilc (sensibilità protopatica); ipoestcsia, qualche volta con area di anestesia soprattutto alla faccia postcro-esterna della gamba e dorso del piede; ipotrofia dei muscoli anteriori della gamba, con marcata ipoeccitabilità elettrica, reazione degenerativa parziale, paralisi e paresi dci muscoli innervati dalla sciatico popliteo esterno, di solito estensore lungo dell'alluce, comune delle dita, pedidio. Nelle interruzioni della I radice sacralc: ai segni generici già riferiti si deve aggiungere l'abolizione del riflesso achilleo, l'ipotrofia marcata della sura e dei peronei, insufficienza del tricipite surale, con grave ipoeccitabilità elettrica o reazione degenerativa parziale, con difficoltà od impossibilità a sollevarsi sulla punta del piede. Noi abbiamo schematizzato le sindromi cliniche di irritazione, di compressione, di interruzione, ma se si considera quanto variabile può essere il volume dell'ernia, la sua sede (laterale o centrale), la sua direzione di sviluppo (che può verificarsi in tutte le direzioni, laterale, in basso, in alto, ecc.), il suo lento sviluppo si può comprendere quanto siano variabili le manifestazioni cliniche, che dipendono unicamente dal grado e dal tempo di compressione tlclla radi ce. Ecco perchè la diagnosi di ernia del disco, la diagnosi di livello di sede è sempre difficile e molto spesso alcuni casi sfuggono ad un accertamento diagnostico esatto e possono essere confusi con altre sindromi. Noi consideriamo indagine fondamentale, per giungere ad una conclusione diagnostica quanto più possibile esatta, l'esame elettrico : è sulla ipoccmahilità elettrica o sui segni di reazione degenerativa parziale longitudinale ben rilevata e ben manifesta, di un determinato gruppo muscolare, che la sofferenza radicolare trova la sua certa espressione clinica. . Aggiungiamo ancora che con l'esame elettrico siamo in grado di stabi hre, nella sindrome da interruzione, se esiste la paralisi isolata di una radice, cioè l'interruzione della con tinuità fisiologica di conduzio ne quando spesw su l malato non si hanno segni clinici di interruzione della motilità ,volontaria muscolare. A. conferma dei rilievi clinici, abbiamo eseg uito delle biopsie sui muscol i che multavano particolarmente i poeccitabil i; l 'esam e isto logico ha dimo2

strato questo straordinario reperto: un'atrofia fascicolare di gruppi di fibre in contrasto con l'assoluta normalità delle fibre circostanti. Le fibre atrofiche dimostrano le stesse caratteristiche che si osservano nelle atrofie muscolari da interruzione di nervi periferici (Laus-Monesi). La logica quindi conduce ad affermare, pur non potendo dare una dimostrazione anatomica (perchè non è consentito nel vivente eseguire biopsie di tronchi nervosi e di radici, per non causare danni irreparabili), che, in seguito alla interruzione della conduzione nel tratto radicolare pre-plessuale, nel plesso e nei tronchi nervosi che si dipartono da esso, si producono, nelle fibre provenienti dalla radice compressa, fatti degenerativi fascicolari che trovano la loro espressione nell'atrofia fascicolare dei muscoli e nella marcata ipoeccitabilità e nelle reazioni degenerative longitudinali. Ed ora torna opportuno ripetere che le nostre conoscenze sulla variabilità da individuo ad individuo dell'innervazione periferica radicolare, sulla variabilità degli intrecci plessuali, sono incomplete; ed è difficile la classificazione esatta delle manifestazioni cliniche, sempre assai mutabili, a seconda dei compensi che potranno pervenire da altre radici. I reperti istologici dimostrati affermano l'importanza che si deve ormai riconoscere alla topografia fascicolare, che non può essere più negata, delle radici e dei nervi periferici. Si chiarisce anche come, per la variabilità della dipendenza nervosa, sia facile incorrere in errori diagnostici nel precisare l'esatto livello, quando il territorio della V radice lombare ha maggiori compensi della I sacrale e viceversa : e non dimentichiamo che, alle volte, esistono anomalie anatomiche radicolari (Fineschi). Dobbiamo ancora aggiungere che, su questi dati, è possibile l'interpretazione di due fatti clinici: r" - la paralisi motoria per interruzione mono-radicolare si manifesta evidente sul malato, con completa soppressione del movimento di un determinato gruppo muscolare, solo quando l'innervazione è unicamente dipendente dalla radice interrotta, senza compenso di altre radici: se vi è compenso, per aversi una paralisi clinica, la interruzione deve essere pluri-radicolare come si verifica per ernie centrali alte (fra III e IV); se esistono invece compensi di altre radici, siamo in grado di affermare la presenza dell'ernia sulle manifestazioni paralitiche fascicolari ril.evabili all'esame elettrico e non clinico anche quando, per la prolungata compressione, sia scomparso ogni segno di algia, vale a dire quando la radice nervosa ha perduto non solo la sua funzione di conduzione motrice, ma anche sensitiva. Questa variabile distribuzione raclicolare spiega anche come, di rado, si dimostrino alterazioni sensitive, appunto per l'estesa funziÒne compensatoria di altre radici Qegge eli Sherrington). 2° -

7 Giunti alla conclusione cliruca dobbiamo sempre eseguire altre due indagini: l'esame radiografico in due proiezioni ortogonali, l'esame del liquido cefalorachidiano, prelevato con puntura lombare bassa. Il radiogramma, nei 1020 casi di ernia del disco del tratto lombare, operati con reperto positivo, ha dato a noi i seguenti risultati: . spondiloartrosi: 332 (:p,54'}o); - lomboartrite e dismorfismi apofisari: ~28 (32,16".. ); sacralizzazione (tipi vari): 137 (13,44%); spondilosi e spondilolistcsi: 4 (0,39"{,); nessuna alterazione: 219 (21,74c~, ); - presenza di restringimento discale: in 291 casi (28,53''.,) però con una corrispondenza fra restringimento discale c sede dell'ernia al reperto operatorio solo nel 62, 19"{, . Si deve quindi mettere in rilievo che l'ernia del disco si sviluppa su se~ gni radiografici di degenerazioni nel 28,53°;, dei casi e che ben nel 65"•> d1 ernie del disco accertato al tavolo operatorio si possono dimostrare, nel radiogramma, segni di artrite apofisaria e di spondiloartrosi . Troviamo quindi conferma alle nostre precedenti affermazioni che la lomboartrite d1 Putti è entità anatomica e clinica che non si può negare: ma la diagnosi ddla causa del dolore sciatico va affermata sui segni clinici, non sui segni radiografici, cd in particolare sui risultati dell'esame elettrico, che sarà sempre negativo in tutti i casi di lomboartritc, in cui le condizioni anatomiche possono determinare solo segni di irritazione radicolare, mai di compressione meccanica. Così Jicasi per la sacralizzazione, presente nel 13,44 ",. dei casi di ernia del d1sco: l'anomalia morfologica de\'c considerarsi reperto occasionate, perchè la causa del dolore risiedeva nella compressione radicolare da ernia del disco; la sacralizzazione può essere invece causa di manifestazioni algi.che irritative, quando esista una neoartrosi fra megapofisi c sacro. Da ultimo, l'esame del liquor deve essere eseguito, senza eccezioni, in tutti i casi di lombosciatalgia, anche con reperto neurologico negativo, non per affermare la presenza dell'ernia discale, ma per escludere una eventuale causa di compressione radicolare di altra natura. Difatti le reazioni sul liquor sono risultate negative nel ~,66"., dei casi, positive nel 3,34''.,, cioè con presenza di albumina superiore alla norma c di globuline (Fincschi). Solo in casi di positività si deve ricorrere alla introduzione di mezzi ra<~iopac~i per via sotto-<>ccipitale, per accertare cause e livello della compressione; 11 reperto potrà dimostrare la presenza di un'ernia centrale alta o di una compressione: endo od extradurale. Ripetiamo che la puntura deve ess~re _eseguita in tutti i casi di lombosciatalgia e da noi è applicata senza ecceZJ?nt da quando ci è occorso di operare due casi (Fineschi) in cui si era tralasciata la puntura lombare, con diagnosi di ernia del disco fra IV-V lombare,

8 mentre invece la compressione era determinata da neoplasia intradurale a sede più alta, neoplasia la cui presenza e sede vennero documentate da una successiva indagine liquorale e lipiodolica. Chiarite le cause del dolore e i segni clinici di compressione radicolare, quali sono le indicazioni tcrapeutiche che dobbiamo seguire? E' indubbio che nelle sindromi da irritazione da ernia del discQ la terapia si deve limitare a cure mediche e fisiche ed alla immobilizzazione in corsetto di gesso o di stoffa. Quando invece i segni clinici di compressione sono certi c manifesti, solo l'intervento chirurgico può rimuovere la causa di compressione. Non sempre si deve sperare nella guarigione spontanea dell'ernia del disco che può avvenire per espulsione ciel frammento specie in casi di ernia del disco a livello della I S, ove lo speco vertebrale si presenta più allargato: i frammenti espulsi, come abbiamo avuto occasione di riscontrare in qualche caso, all'intef\'cnto chirurgico, privati di ogni rapporto umorale degenerano e sono rapidamente distrutti. Mai si deve attendere la scomparsa dei dolori per interruzione della conduzione sensitiva della radice compressa: la scomparsa, alle volte completa, di ogni manifestazione dolorosa, indica una interruzione definitiva della conduzione nervosa, che si accompagna a lesioni permanenti c irreversibili di paralisi fascicolare di determinati gruppi muscolari. Da ultimo in breve accenno alla tecnica operatoria che fra poco vi dimostrerò sulla cinematografia che avrò il piacere di proiettarvi: l'ernia del disco, sia a sede centrale che laterale, deve essere asportata attraverso una semplice emilamincctomia: noi escludiamo di seguire l'asportazione attraverso la limitata apertura del solo legamento giallo, che, se possibile in un limitatissimo numero di casi, con spazi intcrlaminari assai ampi, trasforma in genere l'intervento in una ricerca endoscopica con scarsa visibilità e con il rischio di non rinvenire l'ernia, se a sede insolita, c mai permette una cura radicale del disco degenerato, come noi intendiamo debba essere eseguita. All'asportazione del legamento giallo, alla demolizione più o meno estesa della lamina, deve sempre seguire anche una più o meno completa rcsezione dell'articolazione apofisaria corrispondente, per ottenere una chiara visione anatomica ed una completa liberazione della radice: come regola si dovrebbe ricercare l'ernia guando ogni traccia di legamento giallo sul margine articolare della faccetta anteriore è stata asportata: a questo punto la radice è chiaramente ~coperta c visibili sono le sue alterazioni. Spostata la radice ed asportato il frammento discale erniato, si ha campo sufficiente per procedere all'asportazione dei frammenti discali degenerati intervertebrali, alla cruentazione dci piatti vcrtebrali, per portare i vasi nel disco avascolare e giungere alla formazione di una solida cicatrice. I nostri risultati, duraturi c completi, confermano la giustezza delle indicazioni da

9 noi seguite. Risultati su 512 casi controllati ad oltre due anni di distanza dalJ'intervento: ottimi 370, buoni 110 (93,74%), mediocri 32 (6,25 'ìo). Da ultimo non bisogna dimenticare che la scomparsa spontanea del dolore sciatalgico non è indice di guarigione di una sindrome da compressione: l'esame clinico cd elettrico possono dimostrare segni di interruzione radicolare, sia sensitiva che dei fascicoli muscolari: ciò conferma quanto vi ho illustr.llo, e cioè che la diagnosi conclusiva va emessa sull'accurata analisi di tutti i segni clinici presenti. (o spero di avervi dimostrato che nelle sindromi lombosciatalgichc abbiamo oggi la possibilità di riconoscere e differenziare la causa determinante, l'algia dolorosa, se da lomboartrite o da spondiloartrite e da altre affezioni, c di stabilire quando, in presenza di ernia del disco, sia necessario ricorrere all'intervento chirurgico per liberare il malato dalla sindrome dolorosa. ~ella sindrome lombosciatalgica è la clinica e solo essa, con la sua affascinante variabilità, che potrà illuminarci ed indirizzarci nella diagnosi.

GIORNATE MEDICHE DELLA SANITA' MILITARE La DirezionL Cenerale di Sanità Militare - Esercito Ya organizzando le cc Giornate \ lcdtchc della ~anir~ Milita.r~ n che si terranno nei giorni 11 c 12 maggio prossimo, in Roma, presso l o~pcdale Mtl 1tarc Pnncipale c Centro Stud i della Sanità Militare, e trat· tennno temi increnu al settore delle trasfusioni di sangue e alla schermogralì:t. ,\d e~se p:trttx:tperanno anche esponenti del mondo scientifico civile. Saranno svolte le seguenti relazioni: . . " l ~cidcnti cd accidenti delle trasfusioni '' · ( Rela to re: prof. De Sanctis-Mon.tld i, pnmano degli Ospedali Riuniti di Roma); Organtuazione del Scn·izio trasfusionale nell'Esercito in pace e in guerra , . (~d~torc: ten. col. mcd. Zampelli Gennaro, direttore della Banca Militare del Sangue dt firenze); . - " Recenti progressi nella tecuica schcrmogralica l> . (Rclatorc: prof. Fossati Franco dt Mtlano); " ~'o:gan i~zazione della schermografia nell'Esercito "· (Rclatore : ten. col. mcd. Impallornen1 Seb:tsttano, capo reparto r:tdiologia dell'Ospedale Militare Principale di Rom:~).

Segreteria del Congresso presso l'Ospedale Militare Principale c Centro Studi S:mità Roma.

~lilitare,

CLINICA CHIRURGICA DELL'UNIVERSITA' DI PADOVA Direttore : Prof. G. CEccARELLt Reparto radiologico - Direttore: Prof. B. Bo'<o~u:-H

OSPEDALE MILITARE DI TRENTO Direttore: Ten. Col. Mcd. Dott. G. REBUFFAI

M E TABOLISMO DEGLI ISOTOPI RADIOATTIVI ARTIFICIALI Magg. l\1ed . Dott . MAIU AN O

GUA~NE R A

Il presente bvoro ha lo scopo di mettere in rilievo l'importanza dello studio del metabolismo degli isotopi radioattivi, non solo per le importanti applicazioni cliniche che ne sono derivate, ma soprattutto per quelle che ancora potranno derivarne e per il contributo che indubbiamente è destinato ad apportare nell'impostazione e nella soluz ione del problema terapeutico del danno che gl i stessi isotopi possono produrre io seno ai tessuti cd alle cellule dell'organismo. Con la scoperta della radioattività artificiale, uno dei più inquietami problemi della medicina, ossia quello della terapia dei tumori maligni, si è arricchito di vive e giustificate speranze, le quali non potranno dirsi esaurite sino a quando non saranno complete le nostre conoscenze sul comportamento metabolico degli isotopi radioattivi e non saranno esaurite le ricerche sperimentali tutt'ora in corso. Il termine di metabolismo degli isotopi radioattivi è inteso ad indicare, secondo le conclusioni della maggior parte degli AA ., il comportamento metabolico degli stessi isotopi dal momento in cui penetrano o vengono introdotti nell'organismo, ossia: le possibili vie di introduzione o di penetrazione, la loro elettività di ripartizione e di accumulo, le alterazioni fisico- chimiche indotte nelle cellule, il danno che essi possono provocare, il tempo c le possibili vie di eliminazione, le varie forme di decadimento (alfa, beta, gamma) attraverso le quali si trasformano nel tempo in clementi non radianti o stabili. In natura esistono due tipi di isotopi: r" - isotopi stabili; 2° - isotopi instabili o radioattivi. Questi ultimi a loro volta si suddividono •n due gruppi : naturali e artificiali. Gli isotopi radioattivi naturali appartengono per la maggior parte alle famiglie dell'Uranio, del Torio e dell'Attinio. A quella dell'Uranio appartiene il Radio, per cui essa viene derominata anche fam iglia Uran io- Radio. (Altri 5 elementi, che non formano però famiglie radioattive, perchè l'atomo che da essi origina è stabile, sono: il Potassio - , .)(4" - , il Rubidio - 37 Rb117 - , il Sama6o - ri2Sm 1 48 - , il Lutezio 1 7 ,Lu 76 - , il Renio 75 Re'B7 - ). Essi emettono spontaneamente delle radiazioni , che sono di tre tipi: particelle alfa, particelle beta c radiazion i gamma. Gli isotopi mdioattivi al'tificiali sono il risultato di reazioni o trasmutazioni nuclc:11·i provocate e, come quelli natu rali, emettono spontaneamente delle radiazioni tra le guaii

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prevalgono le panicelle beta e le radiazioni gamma, essendo in essi più rara l'emissione di particelle al fa. La radioatti vità artificiale si può avere medianre reazioni nucleari basate sull'azione di particelle elementari con nuclei stabili. Queste reazioni possono provocare, usando come proiettili ne utroni, particelle alEa, protoni, deutoni, raggi X, raggi gamma, eletLronì. Le più importanti reazioni vengono senza dubbio provocate con i neutroni i quali, non avendo carica elettrica, possono arrivare fino al nucleo senza subire fenomeni di attrazione o repulsione. Gli isotopi così ottenuti possono essere a loro volta stabili o instabili. e sono appunto questi ultimi che, avendo la proprietà tlì emettere spontaneamente delle radiazioni, vengono detti ìsotopi radioattivi artificiali. Essi quindi, come quelli naturali, vanno incontro ad ulteriori processi di trasformazione, caratterizzati comu ne mente da emissioni di radiazioni beta e gamma, più raramente anche di radiazioni alfa, fenome no questo che in fisica nucleare prende il nome di decadim ento alfa, beta, gamma, a seconda del tipo di radiazioni emesse nel processo, e che conduce a modìfìcazìoni nucleari attraverso le quali un elemento sì trn>forma in altro, che può essere ancora radioattivo e quindi decadere ancora alfa, beta e gamma fino a fornire un nucleo stabile che no n è più radioattivo. Solo nel caso d1 l:mìssìone di r:~d iazioni gamma non si hanno modifìcazioni del nucleo atomico. Si riteneva fino a pochi an ni fa che gli elementi esistenti in 1~a tura fossero tutti compresi fra l'idrogeno con numero atomico r e l'uranio con numero atomico 92, e tr:l .questi non si cono~cevano ancora quattro elementi aventi rispettivamente come numero atomico 43, 6r. 85, 87. Questi elementi sono stati individuati dal 1939 in poi. hanno ricevuto rispettivamente il nome dì T ecnezio (Te), Promczìo (Pm), Astato (At}, Francio (Fr), c costituiscono i cosiddetti elementi « cisuranici >>. InCIItre sono stati recentemente scoperri anche elementi con numero atom ico superiore a 92. i quali costituiscono i cosiddetti elementi << transuranici >•. Tutti guesti elementi recentemente scoperti, cìsuranici e transuranici, sono instabili c 'engouo prodotti m<."diante r~azioui nucleari. Gli elementi rransuranici sono: il Ncttunio (Np) d ì numero atomico 93, il Plutonìo (Pu) dì numero atomico 94, l'Americio (Am) d ì numero atomico 95, il Curio (Cm) dì numero nromico 96, il Bercherio (Bk) di numero atomico 97, il Californio (Cf) di numero ::nomico 98. Non si conoscono altri elementi dopo quello dì numero atomico 98, mn per l'elemento dì numero atomico roo è già stato proposto il nome di Centuria. C?li elementi c.ompresi tra il numero atomico 30 (Zinco - 1"Zn~5) cd il numero ntomrco 64 (Gadoltmo - 6 4Gd'56), sono guellì che costantemente sì ritrovano, in proporzione variabile e sotto forma stabile o instabile, tra i frammenti nucleari che si sviluppano .nel~a rea~ione dì fissione dell'Uranio. Di alcuni tra questi (tra i quali fìguran? lo !od1o, 1l Bano, lo Stronzio, il T ellurìo, il Cerio, ecc.) sono note le caratteristiche r~JtOiogJche, .dì altri non si cor.osce ancora completamente il comportamento me tabohco .. ~~ ~ C~l~en~c come ciò sia particolarmente importante non solo per l'eventuale pos_s1b1lit_à ~~ _1mp1ego nel campo diagnostico e terapeutico, ma anche ai fi ni della protezione 111d1v1duale c collettiva in rapporto al dan no cbe essi possono provocare. Queste possibilità infatti dipendono da un insieme di fattori che nel loro complesso costituiscono il quadro del comportamento metabolico. Una delle principali caratteristiche degli isotopi radioattivi è quella di distribuirsi cd ~ccumuJarsi elettivamente nelle cellule dì determinati tessuti normali o patologici, stabilendo così nel loro interno veri e propri focolai di irradiazione, dì d urala cornspondentc alla vita dì ciascun radìoisotopo . . Le cellule .reagiscono allo stimolo rappresentato dalle radiazioni non in ma niera umforme: 1n hnea dì massima rispondono a tale stimolo tanto più facilmente quanto

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p•u esse sono giovani e indiiTerenziate, quanto più intensa è la loro attività riprodut trice; sono meno sensibili quelle nelle quali l'attività biologica è scarsa. Vale a questo proposito la legge della radiosensibilità formulata nel 1go6 da Bergonié e Tribondeau, secondo la quale la sensibilità è tanto maggiore quanto più la cellula è giovane e meno differenziata, quanto più intensa è la sua anività riproduttrice, quanto meno (: definita r~ei ~uoi caratteri morfologici c funzion:tli. Nella scala delle radiosensibilità stanno all'inizio: il tessuto li n fatico, il tessuto timica ed il midollo osseo; seguono l'ovaio, il testicolo, gli organi emopoietici; tra i meno sensibili lìgurano il te~~uto nervo~o ed i tessuti connettivali. Gli effetti prodotti dalle radiazioni, generalmente di lipo distruttivo, sono do\'uti principalmente a lb loro azione iorizzante; si manifestano generalmente dopo un pe riodo di tempo ,·nriabile, che quasi sempre è in rapporto, oltre che con la particolare radioscnsibilità del tessuto, con la dose e con il tipo delle radiazioni emesse, con il tempo di dimezzamento o periodo del particolare radioisotopo (termine col quale si suole indicare il tempo in cui il numero degli atomi radioattivi si riduce n metà), con il tempo di eliminazione, con gli eventuali isotopi instabili che in seno agli stessi tessuti si possono formare per effetto dci \'ari tipi di decadimento. In linea di mas~ima è po~sibile seguire il destino degli isoropi radioatti,·i nell'organismo con la mctodologia dei traccianti e mediante i mezzi di rivelazione delle radiazioni (Camera di ionizzazione, Contatori di Geiger Mullcr, Camera di Wilson, Dosimetri tascabili, Ri,·clatori a fluorescenza, Metodo autoradiografico, Cromatografia marcata). La sommini~trazionc per via interna dei radioisotopi viene eiTettuata per lo più sotto forma di soluzioni introdotte nell'organismo per via orale, o endovenosa, o intrapcritoneale, o sottocutanea, o intramuscol:.lre a seconda dci casi e richiede molte cautele per il rischio che essi comportano. Merita in proposito la massima attenzione il fatto che il materiale radioatti,·o som mini~trato può nnche passare nell'atmo~fera e può es~ere anche emesso in fa~c di instabilit~ con le stesse escrezioni. Quindi al ri~chio dell'esposizione all'irradiazione esterna, si nggiunge t]uello dell'esposi7.iore all'irradi:tzione interna da contaminazione per ingestione o inalazione. Molti sono gli isotopi radioartivi artificiali studiati dal punto di ,·ista del loro compo~tamento metabolico. Tr:t guesti sono meglio cono~ciuti ed hanno offerto più Y:Jste po~si bi l ità di esperimenti: il Fosforo 32, lo ]odio rv; seguono il Sodio 24, lo Stron zio 89, l'Oro 198, il Cobalto 6o, il Gallio 72, il Calcio 45• il Manganese 52, il Pluto n io 239, ccc. 'el complesso si tratta di circa un centinaio di isotopi radio:ttti\ i. Il Fosforo 32 (, 5PJ>) ha un periodo di dimezzamento di 14,3 giorni, cioè un periodo sufficient<>men te lungo, che ne rende facile l'impiego per le ricerche biologiche. Viene somministrato di solito sotto forma di fos(ato disodico attivo. Emette solo raggi beta con energia massima di 1,7 McV e medi:t di o.69 Mc\', che \Ì spengono a piccola distanza. Il percorso massimo delle radiazioni è di 7 mm. nel tessuto c lo spessore di dimezzamento del tessuto, cioè gucllo che riduce a metà l'intensità inizrale, è di 2 mm .; quindi il tessuLO sano contiguo ne resta risparmiato. Esso tende a distri· buirsi nel tessuto osseo, nelle cellule tumorali, nelle cellule epatiche, nel midollo osseo, nella milza, nelle linfoghiandole, nei reni, nel timo, nei muscoli. nel cerYello, nel tubo digerente, nella pelle, nell'occhio (iride, corpo ciliare, coroide, nervo ottico), nei denti (denti n a c parte esterna dello smalto), nel cuore, nei polmoni; m:t nel com plesso pre· senta una maggiore elettività di accumulo nelle oss:t c in generale nelle cellule in rapid:t moltiplicazione (cellule tumorali, epatiche, midollo os~eo, milza, linfoghiandole). L'assorbimento da parte del tessuto osseo ccstitui,ce uno dci problemi meglio stu diati col Fosforo radioattivo; esso è un f:mo fisico, espressione di un processo di puro scambio ionico frn la mass:~ solida dell'osso e il fo~foro 32 in circolo, il quale si

13 deposita elettivamente nelle parti ove si ha un attivo metabolismo c attiva calcificazione, cioè nelle epifisi e nel callo osseo. Il comportamento nella fissazione del PP nei vari tessuti dipende, oltre che dalla velocità con la quale essi si rinnovano, anche dalla quantità di Fosforo che in essi ~i trova allo stato normale e quindi dal loro bilancio fosforato. Sembra che la fissazione nell'osso venga favorita dall'azione della vitamina D e ridotta dal l 'estratto paratiroideo. li tempo di eliminazione dall'organism.o si aggira. in. med.ia sui tren~a gio~t~i. . L'eliminazione avviene attraverso le unnc e per v1a mtesunale, c puo mam±estarst subito dopo la somministrazione, in prevalenza attraverso le .urine. Si può pr.otrarre per un lungo periodo di tempo ed è stata notat~ la pre~enza dt .tra~ce d~l radiotsotopo sino a dopo 76 giorni dalla data della sommumtrazwne nell unna d1 una. donna. In generale essa è rapida e intensa inizialmente, maggiore nella sommtmstrazwne per via orale (in certi casi ha raggiunto il 40''..~ nelle prime 24 ore) e successivamente diviene molto lenta. Ma come si è detto, il termine di 30 giorni si può assumere come valore medio del tempo di eliminazione. Dosi somministrate negli esperimenti su animali si aggirano tra 0,5- r, 2-2,5 microcurie per grammo. Dopo la somministrazione, in ragione diretta della dose, sono stati notati effeni distrutti' i nella mucosa gastrointestinale (alterazioni idropiche dell'epitelio, edema e congestione della sottomucosa, cessazione di mitosi, ecc.), sui testicoli e sulle ovaie (atrofia dei tubuli e diminuzione notevole di spermatociti e spermatogeni; scomparsa delle uova primitive), nella milza, nei gangli linfatici, nel timo, nel tessuto osseo e nel m1dollo (stravasi petecchiali e talvolta ematomi), nel fegato e negli altri organi O\'e il radiofosforo si distribuisce. Ma in generale tali effetti distruttivi sono seguiti da processi di rigenerazione più o meno rapida, con fenomeni di iperplasia e awnento Ji volume della milza, del timo e del midollo osseo, e con ritorno alla linfopoiesi c miclopoicsi. Lo Jodio lJI (5Jf'1'), che tra i numerosi isotopi radioattivi dello Jodio è quello che generalmente viene impiegato nelle ricerche biologiche e nel campo terapeutico, ha un periodo di dimezzamento della durata di 8 giorni. La sua azione è dovuta ad emissione di radiazioni beta - gamma, la cui energia è compresa tra o,6o McV per le radiazioni beta e 0,36- o,o8o McV per le radiazioni g<tmma. Quindi diviene stabile per decadimento beta - gamma. Le numerosissime ricerche biologiche eseguite su vari animali c le larghe applicazioni terapeutiche in pazienti affetti da varie malattie della tiroide, hanno notevolmente contribuito a fornire una profonda conoscenza del metabolismo di questo radioisotopo. Vie di somministrazione seguite in prevalenza negli animali da esperimento sono: la via orale, la via endovenosa, la endoperitoneale. . Qualu~que sia la via di somministrazione, questo elemento presenta la caratteri~uca propnctà di accumularsi elettivamente nella tiroide, mentre viceversa la tiroide è dotata di una particolare avidità per lo }odio . .Lo )~dio radioattivo si distribuisce anche, ma in minime percentuali, in altri or~afll qual1: ti rene, il sangue, la pelle, i testicoli, il fegato, i surreni, i muscoli, l'ipofisi, 11. c~rvcllo. Ma mentre nella tiroide dopo 2 ore dalla somministrazionc (p. es. nel co· 4 ~~gho) permane ancora una concentrazione del 40% circa, negli altri organi e tessuti uwece dopo 24 ore si vede che il radiojodio è quasi completamente scomparso. . La fis~azi one è proporzionale al volume della tiroide e, sia negli animali da espe~lmenro, ~1a n~ll'uomo si è visto che è più alta nei casi di iperplasia tiroidea, scarsa Invece net cas1 di ipotiroidismo o di insuffìcenza tiroidea.

Nell'individuo normale circa il 30% dello ]odio 131 si accumula nella tiroide entro le prime 24 ore dalla somministrazione, mentre negli ipertiroidci vi si accumula circa il 55% e negli ipertiroidei circa il 1o ~G . La captazione tiroidea dello ]odio viene sfavorevolmente influenzata da tutte quelle condizioni che elevano il contenuto jodico nel sangue, quali la somministrazione di fa rmaci contenenti Jodio, la distribuzione profilattica di sale jodato aUe popolazioni viventi in zone di endemia gozzigcna, la somministrazione per uso diagnostico-radiologico d i preparati organici iodati. La riourea, il tiouracile, l'aminotiazolo, i cianuri, l'ossido di carbonio riducono il potere di concentrazione della tiroide per lo Jodio e cosl pure la castrazione e l'ipofisectom ia. Lo )odio radioattivo ad alte dosi ha un'azione altamente distruttiva sui foll icoli e produce sulla tiroide fenomeni di necrosi, alterazioni vasali ed emorragie, infiltrazione polimorfonudeare seguita da un processo fìbrotico che ne riduce notevolmente il volu me sino a· provocarne la completa distruzione a distanza di circa roo giorni, come è stato osservato nei raui, nei cani c in altri animali. Per quanto riguarda i tumori maligni della tiroide è stato osservato che alcuni assorbono ]odio, altri non ne assorbono: lo stesso avviene in generale per le metastasi. L'eliminazione dello Jodio 131 avviene principalmente attraverso le urine e le materie fecali, ed è stata di mostrata io minima parte anche con la secrezione mammaria, col sudore e con l'aria espirata. Essa è rapida attraverso i reni nei soggetti normali c nei basedowiaoi, meno rapida nei mixedematosi. Entro la 48" ora dalla somministrazione raggiunge nell'individuo normale la cifra media del 66°.,, con valori estremi del 44 - 88°{, , Come velocità di eliminazione o tempo di eliminazione totale del radiojodio somministraw si può assumere come valore medio il periodo di circa 30 giorni. Ma controlli settimanali con contatore di Geiger Muller hanno dimostrato talvolta la presenza di radiazioni nella tiroide fino al 60° giorno dalla somministrazione. Le dosi somministrate a scopo terapeutico, previamentc calcolate in rapporto alla gravità della malattia e alla curva di captazione tiroidea deUa do~e test, sono variabili da caso a caso e oscillano entro limiti abbastanza ampi, da 3 a 8o millicurie, vengono somministrate prcferibilmcnrc per via orale, talvolta per via endovenosa. Nel le ricerche sperimenta li sugli animali le dosi sono calcolate in rapporto al volume della tiroide ed ai fini delle ricerche. Sono sempre dell'ordine dei microcurie. e già 6o- 8o microcurie rappresentano dosi altamente lesive nei ratti. Il Cobalto 6o (, 7 C060 ), tra i diversi isotopi radioattivi artificiali del Cobalto, è quello che comunemente viene usato a scopi clinici e sperimentali. Ha un periodo di dimezzamento di 5,3 anni. Emette raggi beta di 0,31 McV c raggi gamma di r,Io - 1,30 Me V. Per decadimento beta si trasforma in Nichclio 6o, stabile. Si trova legato in forma organica nella molecola della vitamina B .. ; aumenta la capacità del sangue eli fissare ossigeno e sembra essenziale per la formazione degli elementi del sangue. Si accumula prevalentemerte nei tessuti emopoietici, nei surrcni, nei rem. Viene eliminato attraverso la bile e in minima parte con le feci e col succo pan crea tic o. Per la sua facile preparazione e per le caratteristiche delle radiazioni ha già avuto larghe applicazion i nel campo della terapia di vari tumori superficiali e profondi. Il suo uso però impone molte cautele a somiglianza del Radium, rispetto al quale ha una potenza notevolmente maggiore, come si può rilevare dai seguenti rapporti, che indicano la quantità di <<r h m » svilu ppate rispettivamente da un milligrammo di Cobalto e da un m illigrammo d i Radium:

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mg. CO'"' = 15,46 rh m; mg. Na = o,ooo:z.t rh m.

In 30 gra mmt d_i Cobalto d~ll'apparecc~io di. Borgo :·. c:a concent~ata all'inizio una radioatrività pan :1 quella d t kg. 1,5 d1 Radtum, ossta Ùt 1500 Cune t • • Generalme nte a fini tcrapeucici non viene adoperato in forma pura. Tn alcun• cast vtcne adoperato sotto forma d_i aghi, per infissionc. co~e il Radi~ m, in. altri socr_o form:. di pa~ta 0 di perle ? in soluzwPe o sotto for~a ~· _filt. I_n soluztone v1enc fornno sono form.1 d i Clo~uro d t C obalto dal Centro Radwchtmtco dt Amershan.

L'Oro radioattivo (7?Au''l>), ha un periodo di climezz:tmento di circa 3 giorni (65 ore). !::mette radiazioni bct~t c gamma monocrom:niche, rispettivamente di 0,96 e di 0.4 11 ~fe\' . •wmmintstrato per vi~1 endovenosa ,. localizz:t per la maggior parte (95" ) nel fega to t tn parte ( 3- 4° 0) nella milza e nel m idoli o o~~o ( 1 - 2~.,); per via endoperitonealc o cndopleurica tende ad accumularsi rnpiuamerte sugli strati superficiali delle sierosc, tra,portatovi Ja1 macrofagi e istiociti, specialmente nella zona tu morale c nelle cellule ncoplasticht•. L'eliminazione a\·vicnc lentamente attra\·erso l'emuntorio renate, raggiungendo un m.tsstmo di o,r;.. entro le prime 48 ore. Il suo breve periodo di dimezzamt•nto ne n:nJe facile l'impiego per l'automatica c,tinzioile Jdl'azione radiante in bre' c.: tempo. La sua caratteristica di accumular~i prc\ ale ntementc: negli organi ematopoiLtio ha fatto nascere la 'peranza Ji potere eu r.m malame a prognosi infausta come le leucunic. Viene ptù comu nemente aJoperaro ~otto forma dt sospen~ione colloidale. \ttualmentt· t rovasi in commercio sotto forma ùi sospensioni colloiJal t che prcscntan•l u na concentrazione ini~:iale di radioatti,·ità compresa tra 10-20 mc. per cc. (colloide rosso), eh<. 'tcnc pure fornita dal Centro Raùiochimico di Amershan. E' possibile anche attuare, con l'Oro radioatti\ o, la terapia per in fissione, meùiantl' aghi 3\ \Olti in t ubetti (lìltri) di naylon o Ji politi lcne. TI ,\fun~anu~ radioattit•o ( ,,\fn ' ). che è il pitt comunemente usato tra gli i~otopi rad ioattt\'i di questo elcmcmo, ha un periodo di dunezzamento di 6,5 giorni. Lmette positroni e raggi gamma rispettivamente di 0.58 Me\' e di 0,3 1,46 Me\'. Somministrato per via orale o intr:lmuscolare o endoveno•a, solto forma d i biossido tn so~pens ionc: colloidale, tenùe ad accumularsi prevalcmcmcnte nel sistcm:J reticolo ~nùotel ialc e particolarmente nel fegato e nel miJollo osseo; ma si distnbuisce anche 111 r ane nella pelle, nei muscoli, nel rene, nella tiroide . . La sua cl iminnione avviene in gran parte :mr:tverso le feci. per le ,·ie b iliari, c 1n parte anche per le vie urinaric. Il go';{, della dose si trova elim inata entro 75 ore J alla somminimazione. In base alla eletti\'ità di accumulo ~i (: pensato di pro\ arne gli cffcni terapeutici nel morbo di Ilodgkin, nella leucemia linf:nica, nel linfosarcoma. 11 Sodio radioattivo viene comunemente impiegato nella \Ua forma isotopica di Sodw 24 (,Na~~). H a u n periodo di dimcuamento di 14,8 ore. Emette per ogni disintegrazione una particella beta e due radiazioni gamma. Le particelle beta ha nno un'ercrgia di J.4 McV e le radiazioni gamma energie compre\c ~ra ',~8o - 2,760 Me V. Per decadimento beta si trasforma in magnesio e 13 radioattività t fac 1lmeme controllabile, data l'energia delle radiazioni. 'on presenta una particolare eleni,·ità di accumulo in org:mi e tessuti e, per qual ' 13 '1 . \' i~ introdotto, si distribuisce uniformemente c rapidamcrllc nei liquiJi extra ccllulan dt tutti i tessu ti.

t6 Il fattore << eliminazione » perde la sua importanza, dato il rapido decadimento che lo trasforma in poche ore in elemento ~tabile. Viene somministrato in terapia per via orale sotlo forma di soluzione all'I 0 ,~ circa tli cloruro di sodio. Le sue caratteristiche hanno fatto na~cere la speranza tli proficui ri~ultati in tema di radioisotopoterapia interna, con la quale do\"rebbe essere teoricamente possibile realizzare una pan - irradiazione continua e uniforme. Un comportamento metabolico quasi analogo presentano: il Calcio, lo St1 onzio, il Gallio. Infatti, per qualunque \"ia 'engano introdotti ndl"organi\mo, essi dimostrano particolare elettività di accumulo nel tessuto osseo e tendono a concentrarsi nelle zone ovc più intensa è l'attività osteogenetica: metatìsi delle ossa lunghe io fase di accrescimento, sedi di fratture con callo osseo in \'ia di formazione, tumori osteogenetici primiti\"i o metasratici. Tra questi elementi, at fini pratici, il più imponante sembra lo Stronzio 89. Lo Stronzio 89 C.,Sr~9) ha un periodo di dimezz.amenw di 55 giorni ed emette soltanto radiazioni beta molto penetranti aventi una energia massima di 1,5 Mc\'. In dosi elevate (• - 3 microcurie per grammo) inibisce l'accrescimento in lunghe1.za dell'osso e produce fenomeni distruttivi, con scomparsa di osteociti, degenerazione Jclle ceUule cartilaginee, taholra di~tacco o~teocartilagineo, ipoplasia del midollo os-.eo e successivamente anche comparsa di osso atipico di tipo osteoide. L'osso per la prolungar:~ irradiazione va incontro a fenomeni di devitalizzazione c acquista una particolare fragilità che ne rende facili le fratture specie in sede di maggiore accumulo del radioelemento. Tah·olta si ~ono osservati fenomeni reatti,•i a carattere ipcrplastico e comparsa di sarcorni osteogenici. Una minima parte d i questo elemento si accumu la anche nella milza, ave pure con dosi elevate si sono ossen·ati fenomen1 di distruzione cellulare. Negli usi pratici ,·iene somministrato sotto forma di Lattato di Stronz.io per ,·ia endovenosa in soluzione isotonica. L'eliminazione biologica dello Strom~io 89 è molto lenta, c si può assumere il periodo d i circa 200 giorni come valore medio della velocità di eliminazione dell'organo depo~ito. Tutti gli isotopi in linea di massima rispondono alla car:.mensnca biologica [ondamentale che è quella di presentare una spiccata elettività di ripartizione e òi accumulo in un determinato organo o tessuto, che costituisce l'organo deposito, cosiddetto anche organo critico, perchè destinato a sostenere l'azione radiante della maggior pane dell'isotopo somministrato, che come premesso si traduce generalmente in azione lesiva. Il tempo di eliminazione è estremamente variabile da isotopo ad isotopo (accanto a quelli che si eliminano rapidamente in poche ore, ve ne sono di quelli che si climinano in moltissimi mesi: p. es. il Plutonio si elimina in almeno 24 mesi) eò è e,·idente come questo fattore, unito a quello della particolare importanza dell'organo deposito, debba giocare un ruolo importantissimo in rapporto al danno che può derivarne per !"intero organismo. In conclusione si può dire che lo studio del metabolismo degli i~otopi radioattivi ha portato anzitutto alla fondamentale scoperta delle affinità [ra determinati tessuti, normali o patologici, c.. determ1nati isotopi. Nello stesso tempo è stata confermata la differente radiosensibilità dei tessuti e delle cellule, normali e patologiche, in base alla quale si è potuto accertare come alcuni elementi siano !abilissimi (l infociti, cellule neoplastiche, ecc.) mentre altri siano estremamente resistenti (cellule nervose, muscolari, ccc.).

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Queste particolari affinità tissurali e le differenti radiosensibilità cellulari sono servite di base allo studio dell'azione antineoplastica degli isotopi radioattivi, ed hanno fatto sorgere fondate speranze di potere finalmente risolvere il problema della terapia di malattie a prognosi generalmente infausta, quali, oltre ai tumori maligni, le leucemie acute e croniche. La tecnica della radioisotopoterapia interna è fondata appunto sul comportamento metabolico dei rad ioisotopi e rappresenta una vera innovazione che non trova alcuna corrispondenza con la radium- roentgenterapia tradiz ionale. In base a questa possibilità d i impiego, teoricamente, conoscendo le affinità specifiche metaboliche di tutti gli elementi radioattivi, poichè questi localizzandosi in un determinato tessuto vi creano una sorgente di irradiazione, dovrebbe essere possibile irradiare sclettivamente quel determinato tessuto che interessa irradiare avendo a disposizione quel determinato radioisotopo che in esso tende a localizzarsi. Tipico è l'esempio dello )"odio 131 che, per qualsiasi via introdotto, si accumula per la maggior parte nella tiroide. In pratica però le speranze di poter finalmente disporre di mezzi capaci di curare tutte le forme neo plastiche e le leucemie non si sono ancora realizzate. Volendo fare un consuntivo degli usi terapcutici di questi elementi, si può dire che le principali e utili applicazioni si sono realizzate soltanto con l'impiego del Fosforo 32 nella policitemia rubra o morbo di Vaquez, con l'impiego dello Jodio 131 nelle affezioni ipertiroidee, dell'Oro 138 nelle affezioni maligne della prostata e nei tumori dell'utero, peritoneali c plcurici, e infine con l'impiego del Cobalto 6o. La maggior parte degli insuccessi terapeutici ritengo che dipendano da diverse cause di errore: in primo luogo le affinità metaboliche si modificano quando il tessuto passa dallo stato normale a quello patologico; in secondo luogo, sia in condi~ioni fisiologiche, sia in condizioni patologiche, la ripartizione spaziale della dose somrninistrata per via interna non è ancora sicuramente controllabile malgrado le conoscenze acquisite sul comportamento metabolico degli isotopi radioattiv i; infine, malgrado le numerose formule fisiche, che in ogni caso permettono dei calcoli molto approssimativi, non sono ancora perfettamente note le modilicazioni del potere radiante che gli isowpi radioattivi subiscono per effetto del loro spontaneo decadimento. Altra particolare utilità di queste sostanze consiste nelle prove diagnostiche che con ~cn tono di individuare la presenza eventuale di tessuto neoplastico in base alla caratteristica che ciascuno isotopo presenta di accumularsi elettivamente nelle cellule tumorali in rapida moltiplicazione. Un particolare aspetto dell'uso di questi isotopi è quello che riguarda il rischiv del danno che essi possono provocare sui tessuti sani, sia per somministrazione involontaria di superdosi a soggetti ammalati, sia per irradiazione o per contaminazione del personale tecnico e di assistenza. Questo rischio può essere creato in diverse crrco~tanze . . Per esempio, nel caso dell'impiego di Cobalto 6o per la cura delle neoplasie vcscicah è successo talvolta che si è rotto il palloncino pieno di Cobalto 6o: questo inconvenrentc espone a contaminazione del paziente, con tutte le prevedibili conseguenze Jir: rte e indirette; per fortuna in questo caso il cloruro di Coba lto Go è facilmente solubrlt ed eliminabile. Altro esempio: nel caso dell'impiego dello )odio 13 r potrebbe anche capitare che un paziente affetto da cancro della tiroide, il quale avesse ricevuto una dose altissima, vc:: nr~sc a morte subito dopo la somm inistrazione; la tiroide in questo caso rappresente~cbbe una sorgente pericolosa di irradiazione ed il cadavere dovrebbe essere subito Isolato. Questa possibilità è prevista anche dal regolan1ento sanitario degli Stati Uniti.

Non occorrono altri esempi per dimostrare quanto sia estremamente necessario fare uso dì molte cautele nell'impiego di questi isotopi, se si vogliono evitare i rischi pericolosi del danno a noi stessi ed agli altri. Importanti problemi attendono ancora la loro soluzione dallo studio del metabolismo degli isotopi radioattivi. In primo luogo quello della decontaminazione di un individuo il quale abbia casualmente ingerito una forte dose di radioisotopo, o nel quale questo sia casualmente penetrato per altra via: in casi del genere bisognerebbe poter disporre di mezzi capaci di provocarre l'eliminazione rapida o la neutralizzazione, e a tal riguardo nulla ancora si conosce. Non meno importante del primo è il problema della cura del danno biologico creato da queste sostanze. Anche in questo caso nel momento attuale le sole possibilità sono quelle offerte dall'applicazione di una terapia sintomatica, mentre per quanto riguarda l"impiego di altri mezzi terapeutici possiamo dire di essere ancora in fase sperimentale. Dopo quanto esposto appare evidente come soltanto da ulteriori ricerche intese a completare le conoscenze attuali sul comportamento metabolico dei radioisotopi sia possibile giungere alla soluzione dì questi problemi appenna accennati c di grande interesse per l'intera umanità. BIBLIOGRAFIA BASSI P.: Fisica delle radiazioni, Lezioni, Ist. di Fisica dell'Univ. di Padova, 1955· BoNOMlNI B. : La telecobaltoterapia, Atti dell'Accademia delle Scienze di Ferrara, volume XXXI, anno 1953 - 54· -: Un anno di telecobaltoterapia a Borgo V., Il Friuli Medico, vol. X, genn.-febbr. 1955. CosTA A.: Il radiojodio nell'analisi funzionale della tiroide e nella diagnostica e terapia delle tireopatie, Vol. 3°, Checchini Ed., Torino, 1954. GARFIELD G ., DuNCAN: Malattie del metabolismo, Soc. Ed. Universo, Roma, 1955. EowiN E. e coll.: Radiologi, 64, 3, 1955· 1-IAMILTON J. G. e coli.: J. Clin. lnvestigation, 21, 624, 1942. - : Am. J. Pysiol., 131, 135, 1940. - : Rev. o E Modern. Phys., 20- 718, 28 ottobre 1948. KENT F . e coli. : Radiologi, 64, 6, 1955· MILA:--11 E., GRILLI A.: Radiologia medica, Soc. Ed. Universo, Roma, 1953· MtLLER E . R. e coli.: Radiologi, 65, 3, 1955. MoRETII E.: IX Seduta della Soc. Med. Chir. della provincia di Varese, J 0 dicembre r950. OzzANO T.: Radioattività artificiale. Applicazioni in biologia e in medicina, Ed. Minerva Medica, Torino, 1951. PAsSALACQUA F. e coli.: Primo corso di aggiornamento sugli isotopi radioattivi e stabili, Casa Ed . Ambrosiana, M ilano, I955· PERUSSIA A. e coli.: Medicina nucleare, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1954. PROTTl G.: TX Seduta della Soc. Med. Chir. della provincia di Varese, 1° dicembre 1950. -: Utilità e pmticità della radioisotopoterapia, Annali Ravasini, settembre 1955. ROGER A. e coli.: Observations in atomic medicine, Radiologj, 62, 4• 1954· SAMUEI. W. c coli.: Radiologi, 63, 2, 1954. SCARAMOZZJNO G.: Gli isotopi radioattivi e le loro applicazioni in medicina e in biologia, Ed. S. L, Napoli, 1950. T UllfANA M.: Les isotopes radioactifs etl médecine et en biologie, Masson, Paris, 1950.

Nota. - Gli AA. citati nel testo sono riportati nelle pubblicazioni sopra elencale degli AA. italiani.

OSPFDALE MILIT \RE PRINCIPALE DI ~fiL.\:-; O

Direttore. Col. Mcd. Dott. Lnm C"cflt 1\El'\RTO CHIRtrRCH

Caporq>Jrtn: Tcn. Col. Med. Dott.

M\liO :\<:<' 1"<'-1

LE ATTUALI CONOSCENZE SUI TUMORI INFIAMMATORI DEL GROSSO INTESTINO S. Ten. Med. Dott. :'llAflll\0 l\1 \GR I

11 problema dci LUmon tnliammaLori del grosso intestino è sempre stato di note interesse, sia Jal punto di \tsta dtnico, considerate le difficoltà c gli errori di diagno\i in materia di tumefazioni addominali, sia per la grande incenczza esistente su lla loro origine. A te,timoniarc tale incertezza stanno le numerose e varie denomin.t/IOni attribuite a tali manibtuioni quali granulomi aspecifici (da Wilenski c Mo ~howit7~, granulomi inft:lli\i (da ~tock), tumori granulomato~i (da Scon), falsi cancri (da Le Dentu}, rumori pseudoneoplastici (da Denis). l primi AA. aù occuparsi dell'argomento furono: il Rillroth (189t), I'Hartmann (•8<H). ti Ferm:r e il Seno (1S94). lo Julliard (1897) e il ~farchand (1899). E' da notare "hc nclk· sud<ktte manifestazioni rientrano pure quelle particolari forme di tifliti croniche cl1c prendono il nome d• •.dcroipertrofiche o iperplastichc, mentre sono da cscluder'i le !estoni prodotte da inkt10ni specifiche e che pos~ono dare luogo alla forma.,ionc dt mJsse tumorali qu;tli la gomma, le forme iperpi:\Stiche tubercolari, l'actinomicosi, la blastomicosi. \Ol(

Ennr•ATOGhNèst.

Complt-~sa risulta l'etiopatogenesi dei !umori infiammatori e numerose furono io· l.llt1 le ricerche svolte da 'an AA. per poter stabilire l'agente patogeno e il suo meccani\rnO d'al.tone. Comunque, seguendo lo schema di Mauro si possono considerare tre ~rupp1 Ùt cause determinanti: 1" cause intrinseche, inerenti c10è a lesioni settiche o nou del tubo gastroentc ru:o o del mesentere; 2' ~:ause estrinseche infettive extraperitoneali che interessano solo secondariamcmc !,1 parete vi$cerale; ~· corpi estram:i di provenienza cavitaria viscerale o ::~nche esterna dal cavo periwneale. I. Cuuse intrin.seche. Numerose sono le condizioni invocate dai vari AA. atte a spie· gare l~ formazione dci tumori infiammatori con tale meccanismo causale: in primo luogo ncordtam.o l'apiX:ndicite acuta o cronica per la facilità con la quale il processo infiamma t~mo del! a~~e~d1ce può sconfinare e determinare la formazione di grossi granulomi con utltte c penu(hte secondarie. 'elle suddette formazioni furono riscontrati i più svariati ~ntcro~•· come i comuni batteri patogcni o meno della flora intestinale e lo streptococco. ti hac11lo del ùfo, del paratifo, della melitense, ecc. L'attecchimento di tali microbi

a virulenza attenuata sarebbe favorito <.la particolari condizioni come la coprosta~i, la colite, i disturbi circolatori, ecc. Cosi la maggior parte degli AA. attualmente ammette la natura infettiva infiammatoria della lesione in esame. Altra causa frequente sarebbe la trombosi delle vene enteriche (Muller). Mock invece ritiene il tumore infiammatorio il risultato <.li un inf::lrto necrobiotico per occlulòionc <.li rami terminali delle arterie mesenteriche; alla necrobiosi seguirebbe una reazione flogistica attenuata sostenuta da batteri poco virulenti che determinerebbero una reazione infiltrati\'a cellulare seguita da fatti di fibrosi. Secondo Mock la necrosi, l'infezione c il processo riparativo si svolgerebbero simultaneamente ma con prevalenza di quest'ultimo. Un ruolo patogenerico molto importante alcuni AA. attribuiscono pure al sistema linfatico. Il Passarelli inquadra la patogenesi della tiflite iperplastica nella occlusione completa <.Iella componente linfatica di una intera zona intestinale. L'A. infatti formula l"ipotesi che il processo può insorgere in seguito alle più ~variate cause etiologiche (microbiche, para~sitarie, ecc.), purchè queste determinino una mesolinfoadenittcon ostruzione Ji tutte le vie linfatiche. Importanza eziologica si diede pure ai traumi addomin:~ li specie se complicati da lesioni mcsenteriali; cosl pure 1:1 costrizione di un'ansa intestinale •n un sacco erniario, un ,·olvolo parziale o una occlusione parziale enterica possono provocare a C:J · rico della parete intestinale alterazioni circolatorie e flogistiche tali da portare alla formazione di un rumore infiammatorio. Anche una invaginazione ileocecale fu seguita dall'insorgenza di un tumore infiammatorio del cieco (Marchancl). l polipi intestinali inoltre possono andare incontrf' a fatti necrotici seguiti da una reazione infiammatoria di tipo riparativo con formazioni di masse tumori[ormi. Anche un falso diverticolo enterico pieno di sostanze fecali, che si f:Jccia strada attraverso una smagliatura della tonaca muscolare sino alla sierosa peritoneale, può essere considerato fattore causale. Per erosione del diverticolo infatti può insorgere una infezione e necrosi della parete, seguita da infiltrazione Uogistica peritoneah: mcsentcrica ed omentale e formazione di una massa granulosa pcridiverticolare. 2. - Cause estrinseche. Sono i casi in cui una linfoadenite aspecifica retroperitoneale dà luogo alla formazione di una massa granulomatosa.

3· - Tale gruppo considera le cause più frequenti. Responsabili nella forma7ione di gra nulomi aspecifici pseudotumorali furono considerate dai vari AA. una grande 'arietà di sostanze; ricordiamo il m:~terialc da sutura (seta o lino serviti per legare il moncone appendicolare) consecutivo ad imerventi ch irurgici, polvere di talco, frustoli di materiale di medicazione (cotone e garn), i frammenti di detriti di so~tanze alimentari penetrati nelle pareti intestinali duran te il loro p:~ssaggio; le sostanze medica mentose, ed infine i protozoi, i vermi intestinali, i tricocefali, gli ascaridi lombricoidi, l'anchilostoma. Mauro infine pensa che alla base di tutti questi processi morbosi, caratterizzati da una esuberante reazione mesenchimale a carattere sia connettivo iperplastico che gra· nulomatoidc, stia un diverso potenziale reattivo tissurale (che si può definire la d iatesi mesenchimogen:~), specialmente vivace in certi soggetti, non dipendenre dalla natura della causa scatenante (infiammatoria, para~sitaria, meccanica, ecc.). Inoltre sono trop· po frequen ti e numerose le cause eziopatogenetiche determinanti dei tumori infiam matori, mentre è così rara l'evenienza di essi, che è necessario pensare a questa spe· dale condizione d isponente dei tessuti a reagire in eccesso c in modo del tutto anor male ad un agente, sia esso tossico, bacillare o solamente meccanico (par:J<ositi, corpo estraneo, traum:~).

2 I .\~.H0\11 \

PATOLOGiCA.

J caratteri macroscopici della manifestazione in esame possono bene simulare sia un processo inliammat~rio .che neoplastico. Sr_ presenta. come. una massa di grandezza v.lriJbile da una arancta smo ad una testa dt feto, dt com1stcnza dura, talvolta ben cir~oscntta c limitata, altre Yohc.: senza limiti netti. L'inflltrazionc della parete intestiPale può sYilupparsi sia circolarmente in modo da produrre steno~ i del lume, sia laternlmcnte. La mucosa per lo più rimane integra; costituendo tale carattere una nota essenziale (secondo il Passarelli) per distinguere la tiflitc sclero - ipcrtrofica dalle altre forme di tìflitc; talvolta però può presentare delle formazioni muco~c papillari polipose c in :~lcuni casi possono comparire erosioni e ulcerazioni scconùaric per fenomeni mccc,Hlici, distrofici c infiammatori. Frequente si trov:l una sierositc reatti\·a circoscritt:l o molto estesa con formazione di aderenze. Il mcso corrispondente è talvoha ispessito, indurito, infarcito di grossi linfonodi. :"ote ùi linfangite si hanno nella mucosa e sottomucosa. 1\tologi::amen,te la m:lssa è fortn:ll:l Ù:J un tessuto di gr:.~nulazione nel quale predomirano clementi istiocitari mononuclcati, linfociti e plasmaccllule; talvolta si rcpertano cellule giganti plurinucleate c spesso una infiltrazione più o meno densa di polimorfonuckati neutrofìli. L'epitelio d1c rt1 este la mucosa è per lo più integro. con ghiandole mucose tllbolari rumerose. La componente vascolare neoformata ç più o meno S\'iluppata a seconda dell'età del procc~'o c della sede della !estone.

Il qual~ro ~inromatolugiw dato dalla manifestazione in C\amc è molto complesso poco preciso per la 'cde, la n.ttura della lesione e specie per le complicanze che può dctcrmin:1rc e delle quali !J più frcqtkiHe è: la occlusione mte~unale. R1gu·1rd J alla sede Yengono wlpiti in ordine d1 preferenza il fondo cecale, il cieco ,tsccmlentc, la metà di~talc del wlon d tscendente con il sigma. La localizzazione nel tenue è molto rara. Riguardo l'età c il s<"~so sembrano prevalere i soggetti tra i venti c i settanta anni, con prefcrenzn r~l il sesso maschile. \lock distingue stntomi ùovuti all'infiammazione, sintomi dovuti all'occlusione ,.i ~<. ·rak c \Ìntomi generali. La 'intomatologia \'aria a \Oite con sintomi da appendicite cronica (rausea. dolon a~ldon inali alle palpazioni. \Omito, leococitosi, dolori acccssionali intcn·allati da periodi <h l>enc,\(;rc): a \'Olte con sintom1 da occlusione o subocclusione inrestinale di tipo cronico (con insorgenza cioè lenta, dolori colici, spesso febbre, ,·omito, borborigmi, ccc.): .1_ ~ohc ancora c_on sintomi di neopla~ia o tbc. iperplastica (deperimento, perdita di peso, nhc;\'o alla palpazione addominale di una massa a limiti poco netti, irregolare, bcrnoc· wlnt;l, dolent~ :tUa yalpazione, più o meno mobile, dura, aderente per lo più all'epiploon cd alle anse Intesunalt, raramente alla parete addominale). L:1 presenza di sangue nelle feci, manifesta o occulta, è rara. Anche l'esame radio ~~~-~i_c~ or_di~ariamcnte non riesce ati apportare un preciso cortributo diagnostico; alllntz.IO ~~ rtlevano segni di (logosi (e si fa diagnosi di tiflitc C peritifJite), in seguito appatono \egni di stenosi del lume intestinale. Mock desc:ri\c come ca~atterisùca della lc\ionc l'immagine a dito di guanto do\uta alla presenza del hario nello spessore della m:1~'a tumorale. Le pliche della mucosa appaiono bene conscrnte, almeno all'inizio, CIÒ ~h; _r,uò fare escludere il cancro. D'altra parte il difetto di rilmpimento, la steno~i. la ng1daa delle sue pareti po~sono essere comuni a tutte le lesioni che, in generale, ahtrano la parete intestinale siano esse infiammatorie o ncoplastichc. <.'

3· I M

0JAGNOS1 Dli'H.RF.:-IZIALE. Notc,·ole importanza, consic.lerate le difficoltà diagnostiche. assu me quindi la d iagnosi diff!';cnziale con le affezioni che colpiscono di p;eferenza il cieco che abbiamo Yisro essere il .,cgmento intestinale più frequentemente colpito dalla manifestazione 111 esame.

Tubercolosi tpertrcfica ileocecale: po~~ono esistere focolai tbc. disseminati in altri organi, compromissione dello stato generale, decor~o con tenc.lenz:1 evolutiva; spesso si ha (ormazic..nc di fistole, mlora perforaziol'e nel ca\ o peri10ncale con d isfacimento d ell:1 111<tssa. Manca nel tumore infiammatorio l'alternarsi di periodi di stipsi c diarrea. All'esame RX la mucosa appare ukerata con C\ idcmi segni d i insufflcienza della ,·ah ola llcocecale.

Carcinom.1 dd cieco: In massa nel cancro è raramente dolente alla palpazione e provoca rapidame nte o;:clus ione o subocclusione. Colpisce sog~c ui di et~l :lVanzara; si ha mclera, gra\c intereNJmwto ddlu stato generale. e decorso rapiJo: all"esame radiologico \i ha ri~ idità [iÙ O meno estesa cJelJa parete JcJ \ ÌScere, un dtfcctus a limiti netti, 1rregobrniì delle plich<.: mucose. Actinomicu.i t! e/ Cieco: precoce inva>ione <.Jdla parete viscerale. presenza di pia stronc a consistwza ligne:~, spesso lìstolc con fuoriuscita dei caratteristici granuli g ialli: ... tato generale buono. mancano segni di sienosi. Il rer:rto del fungo l'tllc feci è qua~i costante. Tumori d(;t/'appenaia: molto r•Hi <: J iflìcilmt·ntc palpabili. Lut a tipo wmarale: intt.rC$5:1 solo <:et:ezionalmentc l"app:~rato digerente, t·d è molto su1s1hilt al trattamento medico.

Ileite tenninale: prese nta una tumefazione d i forma regolare, a superficie liscia, di consistenz:l meno dura. Istologicamente, anche se vi è l'ispcssimento delle pareti intestinali, ca"atteristiche sono le lesioni ulcerati\e della muco,a.

Dalla maggio;anza degli AA. \iene ~asten uta l'impossibilità dell'accertamento diagnostico con i dati clinici c radiologici, mentre il solo esame ~icuro risult:J quello istopatologico del pezzo asportato. .Nemmeno l'esame diretto del la lesione dà elementi ceni per l'esalta diagno~i. Così la biopsia nella massa del tumore e l'esame isropatolog ico inrra · operatorio è poco pratico p<:r la necessità di un prelievo scarso che può catkre in sede ror~ propria. i>' \lò pe ·ò 1:d suo rc.ceme Ja,·o ·o, in cui riporta UJla casistica di dodici tumori infìnrnmato:i dd grosso intestino os~Cr\'ati e studiati nell'Istituto dei tumori di Milano, pur ri conos~endo che i ~>i nto m i clinici e gli :~ spetti radiologici di queste forme morbose sono ~pcsso comuni ad altri processi tumora li del gros~o intestino, dai quali è d ifficile poteri i sp::ss~ c.hffc enziare, avanza tutta\ ia per primo una chiara e valida possibilità di diagnosi . Quc,ta infatti s<:CC;lldo l' A. de\'e scaturire unicamente da una sintesi dei dati clinici, di laboratorio e radiologici che il caso in esame presenta, e che da una "alurazione critica del loro insieme possono formare un correo 'emeiologico clinico radiolcgico mo!to p·obati,·o per il tumo~e infiammatorio. Gli elementi di ordine clinico sa:ebbero: •" - pregresso cpisoJio appendicolore acuto;

' }

2 o _ non

marcato decadimemo delle condizioni generali del pazicme;

3° - non febbre; 4" - asM:nza di snngue occulto nelle [cci; 5' - lic\C lcucocitosi; (1° • a 5 ,cnzil di prccedcmi ~pccifìci o di altri focolai specifici nell'organismo; 7... tumefazione in ~de addominale, p_iù o meno profonda, a comorni non bene definiti. piuuosto fissa c dolemc alla palpa;;tone.

CII clcmoJti radio/ogin sarehbcro: 1 - deformazione dd fondo cecalc c dell'ultima ansa ilealc come da tumore cstrimcco (cii> vale negli ascessi po~t- appcndicitici e nel mucoccle dell'appendice); 2'' - rdanva cons< n azione del disegno mucoso (plichc mucose infittite, alcure Lhspo~tc tra,,asalmcntc al lume tntesùnalc); 3 - ,lsM:nza di grossolani thfctù di riempimento; .f' - 111assa tumor.tlc: dolcntt, fissa, in intimi rapporti col scgm(.lltc> intestinale altaato ma .1 ~' iluppn cxtraimcstinale: 5 intl'rc"amcnto J1 più stgmcr-ti ~ontigui dell'intestino senza una netta dem.muionc dcll'altcraziune; Il' - presenza dt una dtvc:rticolo-.i colon· sigmoidea (nei tumori infiammatori dd sigma).

'\.on tutti 1 sintomi elencati po-.sr.nn t:ssc:re, logic~tmente, presenti nello stesso caso, le pos~tbilità di orientarsi 'erso un tumore inllamm.Jtono piuttosro che \Crso un tumore d1 .tltra ratur.l aumcnt.lOo con l'aumentare dci ~cgni \Opra tndicaù.

pn~ tb

TtR~I'I\,

L'uni ... a terapia ,alida è: quella ch1rur~ic:a mcdtantc re~czione intc~tinale :lmpia cun un buon margine Ji ~icurczza, per ti dubbio diagnosùco spesso esistente all'atto dcll'unervento.

Soldato N. Gianfranco, classe 1933, riCO\·erato tn O. M. di Milano, reparto chirurgta, il 13 kbbraio tqs6, con diagnosi di tiflitc acuta. ,tnamn~n

familiare: ncgauva.

A namnui patologica remota: appendicectomia otto me~i prima. ~lnamnr.;i patologiC'a pros.uma: il pazicme riferh·a che una settimana prima, mentre si ~rm·~\a ~ casa in permesso, veniv::t ricoverato d'urgenza all'O. M. di Geno,·a !X 1 col_tca_ lll~C'>tmale. Vcniv::t dime~so dopo cinque giorni ed inviato al Corpo in buone comhz1om dt salute. Do~o .1ku~i giorni di permanenza al Corpo veniva ricoverato all'infermeria per gh MC~M t!olon all'addome e lluindi inviato all'O. M. di Milano. _Il p~ztcntc al suo ingresso all'O. M. accusava dolori alla fossa iliaca destra irr~d_t_anust a tutto l'addome; detti dolori erano continui con esacerbazioni post- prandtall; ti paztcnte era apirettico, ma riferiva di avere avuto febbricola serotina.

~sa m~ obbicttivo generale: discrete condizioni di nutrizione c sanguificazione. Nulla d t obbtellt\ abile all'esame clinico dei , ari organi ed apparati.

Esame obbiettivo locale : atltlome globoso, all'isp::zione nulla di obbiettiva bile; la palpazione della fossa iliaca destra fa apprezzare una tumefazione del volume di un uovo, sono la cicatrice da pregressa appendicectomia, a limiti poco netti, a superficie irregolare, fortemente doleme, di consistenza dura. La manifestazione non risulta aderente alla parete muscolare ed è poco ~posmbile . Fegato e m ilza nei limiti. Gli esami di ro:.~ti ne diedero risultati no1mali tranne il reperto di una discreta leucocitosi. Il paz iente venne quind i sottoposto ad ::same radiografico dell'addome ed a cli!>ma opaco, da parte del cap. med . dott. Gaetano Marchianò (capo reparto divisione radiologica dell'O. M. di Milano) il cui referto fu il seguente: "L'esame radiogr:~fico dell'addome, eseguito con il paziente in stazione eretta, non dimostra l'esistenza di immagini di significato patologico l> . Clisma opaco. La miscela baritata liquida, imrodotta mediante clisma a media pressione, risale fac ilmente, senzo incentra re ostacoli attraverso le varie porzioni del colon, fin circa a metà dell'ascendente. A questo livello la progressione della sospensione opaca s'arresta bruscamente, nonostante ripetute manovre palpatorie e nonostante che \'enga aumentata la pressione d'introduzione dd liquido. L'arresw della colonna opaca è a concavità orale, con stria opaca centrale (fig. 1) con le caratteristiche tipiche quindi dell'immagi ne «a tridente» e corrisponde esattamente alla tumefazione apprezzabile clin icamente con la palpaziore. Tale aspeu o permane anche a piccolo riempimento, dopo svuotamento parziale del colon.

Fig.

L'c!>amc a doppio contrasto, cscguit~ do.Po lo_ svuot:m1c1~to parziale e con l:in_troduz10nc di aria per clisma. dimo~lr<l la '1suahzzazw~c d1 slnc opache. trasve~sall, .~mme di:namcme al disotto dell'arresto conca,o, determmanJo la ft.rmazlone d1 un unma~int• '' ,1 fisarmonica >• (fì~. 2). TI complesso dei rilic~ i e'eguiti fa p~nsa~c all'e~i~tePza molto probabilmeme ~ una 1m aginaz10ne c1cco - colica c.h 11po çron1co •mermmentc, pro\ oca t:., come quas1 semprt nell'adulto, Ja un proccss? nccplastico. ~on si può tull~via esclud~re che il quadro racliologico si:. invece deten1111l~t.o da un processo neopl:tMICO :. manlcono, con sottile

Fig. 2.

tr.Hni~c centrale, localizzato nella metà prossimale <.lei colon ascendente, e parzialmente 111\ ag1na~o dalla porzione distale dell'ascendente a causa <.Iella pressione esercitata dal h(IUido Introdotto meùianle cl i;,ma. In base ai dati Iornitic:i dall'esnme radiologico, si decise Ji intervenire, constatale .llllhl: le buone condizioni del malato.

l n tutte nto: l'intervento di emicolcctomia destra ed anastomo\i ileo - trasverso- cohcJ _latcro -laterale antipcristJiuca \ enne eseguito dal ten. col. meù. dott. Accinni ~ta:1o (caporepano della Jivisione <.li chirurgia generale Jeli'O. M. <.li Milano). Ane\tc,la generale. pentotal +curaro ' O + O, per in tubazione trachea le. Laparatom1a pararettale Je~tra. Si reperisce cieco grosso, ipercmico, con massa neof~rma_t.l dura della parete posteriore ed epiploon aderente ad esso. Si stacca l'epiploon, \l ~Cl.tOna l'intestino tenue a dieci cm. dalla valvola invagin:.tndo i monconi, e si pra-

tica anastomosi late·o -laterale antiperistaltica con la metà sinistra del colon trasvcrso, in duplice strato. Si isola quindi il cieco, munito di rneso, ma aderente al peritoneo parietale posteriore in corrispondenza della massa neoformata; legatura dell'arteria ileo- colica; sezione del mcso; isolamento dell'ascendente, della flessura destra c del colon trasverso destro legando i va~i del mcsocolon. Il colon viene sezionato col tennocauterio tra due legature ed invaginato con doppil borsa di tabacco. Sutura del peritoneo posteriore. Antibiotici. Sutura a strati della parete. Drenaggio tubolare. Cute in seta. [J decorso post- operatorio risultò regolarissimo. La dimissione avvenne dopo 27 giorni dall'intervento con il pniente in ottime condizioni generali.

L'esame macroscopico del pezzo asportato (fig. 3) Eu il seguente. Aumento di calibro dell'ultimo tratto dell'ileo con sicrosa integra c mucosa -lucente, di colorito

gng10 roseo senza alterazioni macroscopiche degne di rilievo; il cieco prcsent;:; pareti molto spesse e dure; nella sua parete posteriore prende impianto una neoformazione vegetante a cavolfiore invadente il lume. La massa risulta dura al taglio, ed è di colorito biancastro. La mucosa si presenta tumefatta ed arrossata con pliche ispessite.

Esame istologico. L'esame istologico ( n. 5297 a) eseguito dal prof. A. Giordano (direttore dell'Istituto di anatomia patologica dell'Università di Milano) fu il seguente: « L 'ispessimento della parete dell'intestino è legato a proliferazione di cellule e di fibre, più nella sottomucosa e meno negli altri strati. Le cellule sono di vario tipo e vanno dai granulocidi, spesso con granulazioni cosinofile, ai linfociti, alle cellule istioidi, talora in orientamento verso i fibroblasti e i fibrociti. Le fib re, fucsinofìle al Van Gieson, non sono che di rado fittamen te stipate; in genere fra di esse si vedono spazi e lacune chiare, alcune delle quali rivestite da d ementi endoteliali. L 'infiltrazione flogistica ero-

"id la ><>tlflmucma si e\ i kn71a l 'infiltrnzionr hnfo-mono tsÙ<>Citaria intcrstÌ7tJle r;tccolt,, anorno .11 piccoh v3si >an!;uign~.

F'ig. 5. - lpertrofia di un linfonodo regionale.

nica porta talora, in aree circoscritte, ad atrot1a dell'apparato ghiandolare e del rivestimento epiteliale della mucosa. <c Mancano segni di proliferazione anaplastica degli epiteli. << Diagnosi istologica: col ire sclcro- ipertro.fica cronica neoplastiforme >> . Il caso descritto risulta dimostrativo come tumore infiammatorio del cieco. L'appendicectomia subita dal paziente fa pensare ad una eziologia da corpo estraneo (materiale di sutura); i dati clinici e radiologici l'el nostro caso non risultarono sufficienti per porre un esatto quesito diagnostico e solo l'esame istologico p recisò la natura infiammatoria del processo. RrAssUNTO. - L'A. presenta un caso d i tumore infiammatorio del cieco e compie una rassegna sulle attuali conoscenze etiopatogenetiche, anatomopatologiche e cliniche, inerenti a tali manifestazion i.

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III MOSTRA INTERNAZIONALE D ELLE ARTI SANITARIE F RIUNIONI MLDJCO-CIIIRURGICIIE INTERNAZIONALI DI TORINO Per ini:I'Jati\.1 del Gruppo giorn,fll,tlco << Minena ~lcdica t> c dell'.-\,,oclazionc medtca italian:.~ (,\.M.I.) avr?t luogo a T urmo nel Palazzo delle E~posiziom ,ti Valcnùno, dal T ~iugno al y ~iugno '957· la III Mostra inrcrnuionale delle ani ~nnitaric. Essa prescnter3 in un V<Jsto quadro org<tnÌI.o l'insieme dci progressi realizzati nei di\ ersi campi delht nwdtcina, tlella chirurgia e dell'igiene, sotto molteplici aspetti -,cientifiri, t n mci e prattcl. Contl:mpor:~ncamt:nt~ si svolgeranno le Rtunioni mcJtco- chirurgiche inwrnazionali. (Jucstc mamfe,taz•oni hanno già a\uto luogo a Torino nel 11})1 e nel 1954. rtportardo un magnifico 'ucc~:sso. sia per l'imponenza della .\1o,tra internazionale delle arti sanitarie, ~ia per l'importanza tlellc Rtunioni scientifiche :tlle quali hanno partccipatù migh:ùa di medici, ch irurghi e spcci.tli~ti di tutte le brarche e di tutti i P.tesi. All·.! p rcm ime manifcstat.ioni è prevista un a partecip:tzionc nncora più notevole d i cu ltori ddle ~cienzc mediche di ogni provenienza. La ~tostra ùclle a rti sanitarie comprenderà varie sezion i: a~sistenza san itaria ~o ~tale. attreuaturc 'anitarie, prodotti farmaceutici, la madre e il bambino, igiene c sport; medicina e la' oro; insegnamento c di' uJgazione; esposizione scientifica; mostre arti,u.he, d1fesa ctvtle c militare. . ~~ l ~uad ~o Jdle Riunioni medico- chirurgiche saranno tenuti numero~i congressi ~ numont: Congresso internazionale sul gozzo; Congresso sugli enzimi; Symposium '~Ila poliom ieli te;; Convegno di medicina rudeare; Congresso internazion:tlc di fotobtnlog•a.; Congresso della Società ita lhllla di anestesiologia; Congresso Jcl ln Società it3It,~na. dt_ g~str~nterologia; Congresso della Società italiana di stori a della medicina; Rtu~t~n• dt chtmìca e tecnologia farmaceutica; l As\Cmblca dell'Unione europea ui methcm:t sociale; Con\'egoo della Società europea di chirurgia cardiO\·as.:olare. Completerà k manifestazioni il Festi,al del film medico- scientifico.

ISTITUTO 1)1 PATOLOGIA SPECI1\LE MEDICi\ E METODOLOGIA CLl 'lCA DELL'UNIVERSITA' DI fi.OMA

Dìrenorc: Prof. C\T\LI O c " " 'O

ANTISTAMINICI DI SINTESI E LIVELLO GLICEMICO Capit. 1\ted. Dott. 1 fOOOS IO CILLIS, ass iste nt e militare

Si l: ormai dimostrato che gli anustaminid di sinte'i sono provvisti di azioPi molteplici, solo in pane riferibili all'azione anti,taminica in senso ~trctro. Si :JnPove rnno tr~1 queste l'efTeuo lattagogo, l'influenza sull'equilibrio elettrolitico c sul ricambio idrico. In particolare IJcrnandez Jarcgui l • J avrebbe me~~o in evidenza, rei coniglio, un effetto ipoglicemizzante del metamolfonato di 2 - fenilbenzilaminometi limidnzolina. Più tardi Komrad e Loew 121, stud iando l'influenza di nlcuni antistaminici di sintesi sulla ipcrglicemia pro,·ocat:l da epinefrina nei conigli e nei cani, avrebbero ottenuto un cffoto tpoglicemizzante rapido nei conigli e meno pronto nei cnni. Scopo delle prc\enti ricerche è stato quello di ricercare gli effetti di un antistaminico ·di sintesi sul ricambio glicidico nell'uomo normale. La metodica ~guita è ~tata la seguente: in 10 soggetti normali è stato controllato. mediante prelievi d t sat•gue eseguiti ogni trent:t minuti, il comportamento del li' ello glicemico prima c ndle tre ore successive al la iniezione intramuscolare di gr. 0,20 di metansolfonato di 2 - fenilbenzi lami.nometilimidazolina (Antistin CIBA). Nei giorni precedenti la prova i ~oggeni in c~ame sono ~tati tenuti a ripo'O e ad una dieta mista del valore calorico di circa 2000 calorie e contePentc gr. r8o di glicidi. Nelle dodici ore precedenti la prova tutti i p:~zient i sono stati tenuti a digiuno. Successi,·amcntc è stata ricercata l'influenza della stess:t dose di metansolfonato di 2 - fenilbenzilaminomctilimidazolin:t sulla cun·a glicemica da carico con saccaro~io (gr. 50 per via orale), sulla curva glicemica da insulina (o,To unità per kg. f pcso per via intravenosa) e su quella da adrenalina (mg. 1 per via intramuscolare). Le diverse prove sono Mate eseguite con qualche giorno di distanza l'una dall'altra. Tutte le determinazioni del livello glicemico sono st:tte eseguite sul sangue ,-enoso secondo il metodo di IJagedorn Jenscn . I risultati delle ricerche sono esposti nelle seguenti tabelle.

T ADELI-A K. r. CuRvE GLICEMICHE DA ANTISTIN

os,ervaz.

I TI III l\'

VI VII \ 'I II IX

prima

o,!ì!l o,9 r o,84 o,lh o,87 o,g8 0,~4

1,01 J,og

0,96

dopo 30'

dopo

9.>'

dopo 120'

dopo 1$0'

dopo 180'

0,()6 0,76 o,B4 o,!ìs

o,!ì3 o,6<) 0,73 o,8o o,86 0,9) 0,72 0,79 o,g6 0,77

o,!ìr 0,73 0,75 0,78 o,8s o,8r 0,74 o,Ss 0,92 o,8t

o,8!ì o,8 1 o,8o 0,78 o,88 o,87 0,78 o,Ss o,g8 o,8g

o,86 o,87

o,8s o,B7 0,87 o,8o o,8g 0,92 o,83 o,g8 l ,os

0,91 0,94 0,76 0,94

r,oo 0,79

o,B] o,8 1 o,86 0,89 o,83 0,91 1,03 0,95

1,00

3I TABELLA N . 2. Ct R\"f GLICEMICHE DA CARICO ORALE CO'I ~ACCAROS I O (S) E DA CARICO ORALE COl\ ~ACCAR0S l 0 A~SOCIATO AO IN! FZJON!o. l!'TR Ull:SC01.\RE DI Al'-Jl!.Tl'l (S -A) P1ima

Osservaz.

O,jl)

S+A

o,H4 0,()0 0,86

s s ..... \ s

o.!lt 0,87 o,8o

S+ \

0,1}~

St-A IV \'

s StA

\'l

s \ 'Il

s A VIII L\

s A s s A s

s A

o.X7 o,88 1,02 0,1)4 o.8!l o,8s 1,03 t,o;

dopo

dO JlO

d<lPO

dopo

30'

1~0

ISO'

1 ~0'

o,8S o,8s

o.y6

u,yo

O,jH

o .qo

o,86

0,71)

1,17 1.04 l. IO 1,03

1,07 0,1}2

0,")7 0·75 o.go o,85

o,87 0,8;

O,J7

0,73 o,8r

0,84

!.05

1,14 1,00 l,CH 0,<)4 O,<.) l 1,05 1,05

O,j) 0,75 0,93 o.84

!,()()

0,<)3

0,84 o.87 o.86 o,86

1,16 l ,IO

1,03

0,88 0,~7 0 ,88

1,12 1.06 0,98 0,\)2 1,ot'i

1,21

I.OI

0.<}0

l ,<X) 0,<}6

I, 17 1,12

1,26

1,06 0,1)7 t ,o8 o.qr 1,22 1,24

1·34 1,21

1,24 1,11

l ' 17 1.18

1,12 l ,10

0,98 0.9~

J,cq

l, Il)

1,04 o.gs 0 ·97

1,16 1,0) r.o8

1,32

O,IJ) O,IJ-1

0,!!8 o,g6 0,1)4 0,9~

o,87

r,os

o,8o

o.g8 o,88 o,86 0.84

o,85 0,<)0

0,85 o.84 1,00 0,86 o,87 o,8o 1,00 1,03

l ,O<)

0,99 o,<)l) 1,00 1,06

1,09 1,06

r,o8 1,00

r ,or 1,00

0,98 0,95

1,08 1,10

Dai dati nelle tabellt: rifenti appare c,•idcn1e che il metansolfonato di 2 fenilbenzila minometilimidazolina, iniettato per via inLramuscolarc nella posologia indicata, esercitata un 'apprezzabile azione ipoglicemizzantc. Infatti, dopo l'iniezione dell'antistaminico, il tas\o glicemico ha subito un costante e ~ensibile abbassamento, che ha raggiunto la massim., evidenza dopo 6o ·<_,o minuti, per tornare poi :ti valori ba~ali entro 150 minuti. Pure evidente è stata l'azione dell'::tntistarninico sopra le curve glicemiche da carico con saccarosio c d:t adrenali n:t, che ~o no apparse (particolarmente le prime) sensibil mente più depresse nei confronti delle curve di controllo. Infine la somministrazione di metamolfonato d t 2. feP. ilbcnzilaminometilimidazolina ha potenziato l'azione ipoglicemizzantc dell'insul ina, come è dimostrato dalle relative curve glicemiche, nelle quali si sono raggiunti livelli scnsibilmente più bassi in confronto alle curve di controllo da sola insulina. Questi risultati appaiono poi veramente significativi se si applica ad essi il calcolo stausuco. A questo scopo si sono confrontati, nelle curve glicemiche da mct:tnsolfonato d t_ 2 • fenilbenzilaminometilimidazolina, i v:tlori glicemici bas::tli ed i valori che da quesu maggiormente si discostavano, valendoci del parumett·o t, dato dalla formula m , - ml

cr l 7'fn, + 1/ nl

T ABELLA N. 3· CURVE GLICEM ICH E DA INSULINA (I) E DA I NSVLINA ASSOCIA'[ A AD INIEZIONE DI AKTJSTIN (I + A)

Prima

Osservaz.

dopo '3 1'

II III lV

v VI \' II VIU

I l+A I I+ A I l+A I I+ A l l+A l

dopo M'

dopo 90'

dO IJO

o,68 0,68

o,65 0,81

0·74 o,88

0,73 o,66

0,74 o,68

o,8r 0,78 0,77 0,79 o,HI

120'

o,84 0,94 o,88 o,84

0·74 0,72 o,8o 0,76

o,85 o,88

o,8o

0,69 o,7r

0,73 o,66

0,90 0,9I

o,88 o,8o

0,78 o,66

0,77 o,64

o,89 o,86

0·75 0,70

0,70 o,63

0,70 o,66

J ~A

0,96 0,98

o,83 o,8r

o,64 o,6o

0,70 o,61

o,78 0·73 o,85 0,72

T l+A

o,86 o,86

o,8o 0,78

I l+A T l+A

0·99 1,02

o,84 o,8.f r,oo

0 ·74 0,70 0·74 0,73

I I +A

0.95 0,98

1,05 1,01

o,83

o,yo

0,90 o,82

o,go 0,90

0,82

0,76

0,7<)

O,jO

0 ·74

0,79 0 ·74 0,94

o,88 o,S6

o,gr

o,83

0 •77

o,87 o,85

0,98 0,97 0,92 0,90

dopo 150'

o 0,93 0,90 o,85 o,84 o,82 o,86 o,89 0,90 0,85 0,90 o,89 o,86 o,8I 0,97 0,98 1,02 1,04 0,99 0,96

in cui n, ed n, sono il numero delle osservazioni delle due serie a confronto, m, cd m, le medie aritmeliche corrispondenti c cr è dato dalla formula Il ~ x ~ + (j

< <

(n, -

2 \' ~ x

1) + (n1 -

~ c ~ sono le somme dei quadrati degli scarti dalle relative medie. Con questo stesso metodo sono stati messi a confronto i massimi innalzamenti delle curve glicemiche da carico con saccarosio c da adrenalina e le depressioni massime delle curve da insulina rispetrivameP.te con quel li ottenuti nelle curve da carico con saccarosio + Antistin, da adrenalina + Antistin e da insulina + Antisùn (tabella 5). Il confronto delle medie col metodo del parametro t ha confermato che la differenza dei due gru ppi di valori messi a confronto è statisticamente molto significativa nel caso delle curve glicemiche da Antistin e da carico glicidìco + Antistin, che pure è significativa nelle curve da insulina + Antistin, mentre invece non è significativa nel caso delle curve da adrenalina + Antistin. Se l'azior:e ipoglicemizzante del metansolfonato di 2- fenilbenzilam inomcti limidazolina appare chiaramente dimostrata da questi risultati, è invece diffic ile precisare il mec· canismo con cui questa azione si esplica. 111 cui

n TABELLA N. 4· ti

Ct,RVI-. GLICB!ICJII-. DA ADRI'"-1\11:--JA (Ad.) AI)R!;.-.:ALI-;A ASSOCI\T\ \D 1:-;IJ:.ZIO:-If. 01 A-;n~TIN (.\ d. - A) 1-. DA prima

C):-ìservat.

Ili

JO'

o.8o 0·95 0,91 o,92 o,g8 0,94 1,02 1,o5 1,09 1,02

o, 3

0,77 0,79 o,8 1 0,8; o,85 o,8y

1,21

1,n6 1,00

Ad Ad -' A Ad

o,84 0,87 o.84 o,87 o,8o o,88

1,04 I,OI 1,36 1,20 1,oy 1,08 1·34 1,21 1,12 1,10

1,30 1,06

Ad A

Ad Ad .\d~.\

1)0

0,9)

Ad+A

VIli

IlO'

O,j8

Ad \'Il

doro

90'

o,8t

Ad r.\

dopo

t\d Ad-t A

.\d Ad .o. A Ad

.\d .....\

0,93 o, 9 1,00 o,g6 o,89 o,86 o,g8 1,01 1,08 1,04 o,go 0,94

1,38 1,16 l,2J 1, l l

t,og

r,56 1·34 1,19 1.13 l,I I

1,00

l,() l

1,24 1,12 1,20 1,12 1,10 1,01

dop.>

ct .) p0 60'

,\d+,\

Ad + A

dopo

1,21 I,IO

1,31 1,!2 1,17 1,07

I ,I l

l,o6

0,96 o,go 1,02 1.03 t,og 1,02 r,o6 1,06

o,8o 0,81 0,83 o,8o 0,90 o.8~

o,go O,C)I

0,86 1,01 1,01 0,1)0 o,87 0.96 0,99 1,07 1 102 0,93 0,95

0,84 o,85 o,gr 0,88 0,97 o,g8 0,87 o,85 0·97 0,99 1,01 1,04 0,92 0,89

TABeLLA N . 5·

Curvt· glicemiche da An tistin Cunt da 'acca.rosro c.: da s.tcca ro~to T Antistin Curve: da insulina c da insulina .... Artisrin Curve da adrenalina c da adrenalina T Ant1~tin

92.0

78·7

6g2,0

412,1

7,82

3,ìJ8

2,101

25·9

15,1

490·9

rg6,g

6,r8

3,884

2, 101

18,9

22,4

386,9

222, 1

5,8r

2>490

2,101

37,6

25·7

1 754·4

1372·5

13,18

2.CXYJ

2,101

teorico

34 Komrad e Loew ritengono che gli antistaminici deprimano la glicogenolisi epatica e laslÌno invece inalterata quella muscolare. l risultati delle presenti indagini non sembravo però deporre in favore di questa tesi. Infarti, l'azione del metansolfonato di 2 - fenilbcnzilaminometilimidazolina sulla curva glicemica da adrenalina (l'azione della quale, come è noto, si appunta precipuamemc sui procc.'\\i glicogenolitici) è apparsa non significativa. D'altra pane, la cognizione che gli effetti iperglicemizzanti propri dcll'istamina sono relativamente modesti, non consente di riferire unicamente all'azione antistaminica in scmo stretto del metaJ~~olfonato di 2 fenilbenzilaminometilimidazolina la co~picua ipogliccmia che si (; avuto moùo di registrare. Sembra quindi più giustificmo pensare che l'effcrto ipoglicemizzante si ottenga, almeno in parte, per altre vie, presumibilmente per influenze esercitate su qualcuno dei mdteplici fattori nervosi ed umorali che presiedono alla regolazione del ricambio gliciÙÌco. Pertanto non appare oggi possibile precisare in maniera sicura il meccanismo di azione ùegli anti\taminici sul metabolismo dei carboidrati, e sono peraltro necessarie ulteriori e più approfondite indagini per chiarirlo adeguatamente. In questa sede è bastato rendere noti questi rilie\Ì che valgono a dimostrare l'esistenza di un effetto ipo· gliceminante Jd metarsolfonato di 2 - fcnilbenzilaminometilimidazolina.

RIASS U:>.To. L'A. l>tudia l'influen;a del metan,olfonato d1 2 - femlbcnzilaminomctilimidazolina ,ul ricambio glicidico nell'uomo normale. Ritiene che il scmibile ef fetto ipoglicemizzante dell':~ntistaminico, messo in evidenza da questo studio, sia legato ad influenze che l'antistaminico stesso e~ercita su qualcuno dei molteplici fattori neuro· umorali che presiedono alla regolazione dd ricambio glicidico.

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CE'{TRO YACCI:--:0-PROI'ILA'ITICO \:-\TIT IJ BERCOLARF DI HOLOG);A Dm:llc•re: Prof. G. S \1' 1011 DIRrZIO"-f DI S.\NIT A' DEl. C0~1 \ '{1)0 .MILITARE TFRRI TO RL\ LE DI BOLOG:-:A Direttore: Col. Mcd . Prnf. G. ~~~' 'o'''

IMPIEGO DEL VDS- TEST SU rooo GIOVANI DI TUTTE LE REGIONI D'ITALIA S. Teo. i\led. Doti. P"ROSPERO PINTOZZI

Il \'f..)S - test è la più recente prova nella diagno~tica della tubercolosi ed h:1 il , .mt.agg10, rispetto alle comuni rt.azioni ali:l tubercolina, d i fornire contemporaneamente uP::a \':tlutazione dello ~Lato di rc;lllÌ\ ità \ Cr~o il bacillo di Ko~h, ol tre che verso l'allcr}(ia alla tubercolina. Tale prova è bns:\la sull'impiego tlcl vaccino dirTondenrc ~econclo S:1h ioli (V.D.S.). costituito tlal liofìlizz:Ho di patine di colture di b.k. uccisi addizion;llc ,, pluromtlasi. Un sunik amigcnc, wbercolina c corpi bacilbri insieme, mette l'orgarmmo 111 grado di tiare due risposte differenti in una volta: una risposta alla tuhcrcdina (allergia tubercolinica), che si manifesta con un nlone eritematoso periferico, (d una ri,.posta .11 corpa ha.tll.m (allergia bacillare.:) che si C\ adenzia con un noduhno infiltram o- proliferati\ o dd derma. La prima indica lo stato d i sensibilità alle tos,tnc tubercolari: la "CC<Jnda, imcet, dà un'idea ,alutatin eh tutti quei mezzi di dtfo.l lht· l'o·ganismo è capace dt opporre ai b.k. del focolaio già csi~tente o di suclcssivc infezioni. La predominanza della prima sta più per uno \lato di malattia o di un.t ipcrsens•bilttà alle t\Otossn .: bacillari, la prcduminanza della ~cconda depone pu uno st;llo d1 mfezio t.e con buoni p<;t.:ori d i difesa. (,h C\lt l brillanti degli AA. eh· pc, primi lo hanno impi<.gato stanno a provare eh· tl VI>S- te't dà un buon affidamento per l'attendibilità della risposta, cosa questa che ho potuw confermare in una mia precedenre ricerca comparativa tra questo nuovo te't e la tubercol.inoreazione alla Von Pirquet. Il \"[)$ · te~t è stato ideato da T aronna e Santi, e da loro, seguendo la tecnica con,i~li.lla dal Sah-ioli. impiegato in bambini vaccinati profilatticamentc contro la tuher \olusi. Sah 10h c Degli EspoMt lo hanno usato rei malati di tbc. rico\'erati nella Clinica pcdiatrica tli Bologna, Cannct in un gruppo di soggeui in età senile. Per la sua innocuità, per la semplicità d'impiego, per l'attendibilità e la completezza della mposta, il VOS - test è la prova ideale per valutare lo stato ed il comportaamnw dell'organismo ver~o il b.k. e le sue tossine. E' anche il mezzo miglio~e per ~aggtart• un g ran numeru di soggetti per ricerche su massa . . Stcuro di ciò, con tutta fiducia ho impiegato il VDS - test su un gran numero tli •nd••.•~u•. per dedurre, dall'insieme delle singole risposte, un'idea oriemativa delle cnn_daztont e del comportamento medio verso il b.k., il che avrebbe potuto fornire dci dau e delle ~onsider~zioni utili ai fin i statistici. Questo lo scopo del presente lavoro. . l soggc_tu trattau sono stati 1000 giovani dcJJe forze armate di sesso maschile t . d1 . 22 an_m, ro~ustt, apparentemente sani, comunque clinicamente esenti da manifesta z~on~ '~Cin.chc tn atto e con anamnesi negativa per la tbc.; provenienti da tutte le rcg•ont d l~al.•a , daJJa campagna come dai grossi centri abitati, dimoravano a Bologna da un mm1mo d i 6 mesi, riuniti in grosse collettività.

La tecnica impiegata è stata la stessa riferita dagli AA. già citati, cioè l'agoinlìssione attraverso goccia di vaccino. Ogni fiala di VDS da 3 dosi N vaccinanti è stata c~iluita in 0,2 cc .. di solduilzi~n.e fisiologica. La sirin~a per la d~amboux. è risdulta,ta utilisutz!One e per una pars1mon1osa 1stn uz1one e11antigene suna per una giUsta (una fiala è sufficiente per 20 test). Un comune ago da intradermoreaziore è stato adattissimo a spingere nel derma quella microdose di vaccino che, pur non provocando il minimo inconveniente, è capace di dare una risposta utile. La lettura è stata eseguita fra le 36 e le 48 ore successive. Sia per il VDS- innesLO (I: espressione di immunità) che per il VDS- alore (A: espressione di allergia tubercolinica) ho usato il segno - per indicare la negatività ed i segni +, + +, + + +, per valutare la minore o maggiore entità della reazione. T risultati ottenuti sono riportati nelle tabelle che seguono. Nella tabella 1 sono trascritti i dati percentuali valevoli per tutta l'Italia e per ciascuno dei 4 gruppi regionali in cui solitamente si distingue l'Italia (Settentrione, Cel1Lro, Meridione, Isole); nella tabella 2, invece, i dati percentuali valevoli per ogni singola regione. Lo scopo della prima tabella è dato dal fano che non mi è stato possibile evitare disquilibri di comparazione numerica tra il singolo gruppo di individui

T A BELLA N . I. INDICI

-VDS- inneslo (l) imm.

DELL'iTALIA

E DEI DIVERSI

VDS alone (A) ali.

Italia - 1000.

32,2 1.2

GRVPPI

REGIOKALI

~l IV l v lVI I~ VIli -IX- -x- XI -XII- Xlll- XIV- --xv -XVI-·

f>ERCEKTUALI

. '+

• +

•

.. J

f. + '

1,5

0,6

9,7 4,1

2,4

4,3

lO, l

9,8 3,4

2,6

6.7

6,6

6,4

Settentrione ~ 263

2.28 0 ,76

0,76

8,74 5,34 3,04 2,66

11,02

10,26 3,8

1,52

Centro - 258

27,90' 1,55 2,32

0,38

9,69 3, IO 0,38 5,03

12,01

12,79 4.10

3,10

8,23 1,75

1,75

7,56 3,581

3,98

6,77

Meridione - 228

lstlle ~ 251

!-+4

37,71 0.87 0,87

0,87

11,88 3,07 3,941 3,94 1 7,89

33,86

0,39

8,7614,78 2,39

~.97

9,15

9,5 ?,20

. ++ '

f..,

3,1

'ul

1,7 1,52

2,32

3,10

7,8\11 3,94

4,83

0,43

6,37

3,18

l ,59

5.811

trattati e la regiOne rapprcsemata (r6g esponeP ti della Sardegna contro 17 dell'Emilia assai più popolata!); perchè, inoltre, dai risultati ottenuti saggiando un numero troppo esiguo di soggetti non si può ricavare una med ia auendibilc che valga statisticamente di misura per tutta una regione. Sarebbe stato molto utile aggiungere una terza tabella in cui dividere i soggetti studiati in gente di città e ge nte di campagl'a e per questi ultimi specificare se di montagna o di pianura. Ma non mi è stato possibile far questo perchè ho incontrato una certa reticenza da parte dei singoli nel dire la propria residenza effettiva, quasi lutti preferendo dichiararsi cittadini del centro abitato più grosso c più conosciuto cui fa capo la zona ove sono realmente dimoraeti. Scorrendo la tabella 1 è facile rilevare come le percentuali valevoli per ciascun gruppo reg ionale non si discostano molto dalla media naz ionale. Ciò sta a favore di una certa atterdibilità dei dati ottenuti, che acquistano così quel valore d'orientamento che è stato lo scopo d i questa ricerca.

-.,;_

T ABELI.A :-<. 2 •

..r.

I NDICI I'ERCENTUALI DI TUTTE LE REGIONI n'ITALIA

R~gione e

numero soggetti trattati

VDS-alone (A) ali.

VDS-innesto (l) imm.

l Ili l IV

VII

Venezie - 80 •

31,25

2,50

28,2

1.6

1,6

Piemonte - 21

38,09

9,52

4,76

Liguria - 21

47,61

9,52

5,88

Emilia - 17

5,88

17,64

Toscana - 66 .

22,72

5,3

1,51

7,57

6,06

Lazio - 113

27,4

3,5

·-

1,7

Marche - 41

17,07

19,51

42,10

Umbria - 19 .

8,8

5,26

4,76 9,7

Abruzzi e Moli se - I~

57,8

4,76

Campania - 42

38,09

Puglie - 92

42,3

Lucania - 30 .

46,66

Calabria - M .

26,56

Sicilia - 82

28,04

36,6

Sardegna

l lX

Xli

XIII

XIV

XVI

- - --- --- --- - -- - - - - --- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - + + + + ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ ++ + ++ +-!-+ +++ + + + ++ +++ ++ +++ -

Lombardia - 124

VIII

2,1

8,75

6,25

3,75

1,6

19,04

4,76

1,25

2,50

3,75

11,25

3,2

13,7

4,8

3,2

1,6

4,76

9,52

4,76

9,52

4,76

14,28

9,52

4,76

17,64

5,88

11,76

35,29

4,54

9,09

16,66

7,57

3,03

6,06

9,09

1,51

4,54

10,6

3,5

4,4

6,1

2,6

0,88

17,07

19,51

4,87

2,43

9,75

4,87

10,52

21,05

10,52

9,52

7,14

4,76

2,38

11,90

4,76

2,38

4,3

5,4

4,3

8,6

10,8

2,1

3,2

6,5

3,33

6,66

6,6

3,33

10,93

4,68

3,12

10,93

7,81

1,56

6,25

12,5

9,37

3,12

6,09

4,82

10,97

4,82

3,65

12,19

3,65

5,3

11,2

6,2

2,9

3,5

8,2

3,5

2,9

2,3

3,12

1,21

9,75

2,9

8,2

2.3

3,5

2,50

1,25

La seconda considerazione che è bene ~ubito fare è data dalla percentuale a's:\1 alta (32,2 ' , v. col. I) dei soggetti che hanno presentato contemporaneameme negati,·ità d'innesto e d'alor~e. Questi individui sono da intendere come vergini o del tutto nuO\' t ,ti bacillo di Koch; oppure come soggetti che hanno gtà avuto una prima infezione, ma rimasta tale per poco tempo e molti anni addietro, tanto che attualmente hanno perduto la possibilità di reagire sia alla tubercolina che ai corpi bacillari, come se fossero ritornati vergiri. Non è il caso di tirare in d iscussione uno ~tato anergico da ca duta dei poteri organici, perchè, come già detto, tutti i giovani su cui ho sperimentato \i trovavano in ottime conc.li1ioni fisiche quando ho praticato il test. Un altro dato importante da valutare è possibile dedurre sommando i \'alori delle colonne V, IX, XIII, che indicano le percentuali dci ~oggetti presentanti una evidente reattività al bacillo, seP7a una c<,ntemporanea risposta alh tubercolina. Se a questo gruppo. che già raggiunge il 26,5 , aggiungiamo un altro 20,) , dato dai soggetti (col. VI, X, XI\') che presentano uno stato di resisten7a da discreto a ottimo, con una minima sensibilità alla tubercolina, deduciamo che il 47 .. dei giovani studiau ~i trova ben preparato contro la malattia tubercolare. Del rimanente 20,8".. , solo il 3-3'\, si trova in stato di ipersensibilità, anche se dt vario grado, ma non ~i dimostra, Jal comportamenro del test, provvisto di poteri di d ifesa, mentre il resto è in condizioni che variano da mediocri a cattive, avendo note vole allergia alla tubercolina c scarsa allergia bacillare. Se al 32,2% dei normocrgici aggiungiamo il 3,3 c co,tituito c.Ia coloro con un grado di allergia bacillare del nllro negativa e contemporanea positività dell'allergia ruberco linica ~aie a 35,5 la percentuale di quelli che, ad una probabile infezione specifica. opporra~no pressappoco le \tes'e difese di cui dispone tl lattante. lnfìne, aggiungendo :ti soggetti che appaiono non contaminati t a quelli che non presentano risposta immunttaria il gruppo di quelli che si trovano in condizioni scarst o deficienti di resistenza, otteniamo un quoziente che raggiunge il 53" . realmente no· tc\olc, anche per il fatto che ì: dedotto da gio,·ani c.li 22 anni, sani e robusti. Per quanto riguarda la tabella 2 le deduzioni che si possono trarre sono numcro~e ma nello stesso tempo poco aucndibili , perchè per molte region i i singol i rappresentami sono in numero troppo esiguo per forn ire de lle percentuali che diano un certo aftìcJa mento, se prese come indici valevoli per turta la massa dci corregionali. Comunque, :tn chc la tabella 2 può dar luogo a del le considerazioni utili. Dalla prima colonna si può rilevare l'indice regionale dei soggetti c.Ia intendere eone vergini verso il b.k. ~on prendendo in consideraziore l'Emilia (5,88'' ), per le ragioni dette poco prima, la percentuale che più è in difetto rispetto all'indice nazio nale (32,2" ) è data dalle Marche con il 17,07~., , seguono poi la Toscana (22,72 ). la Calabria (26,56"'o), il La1io (:!7>40°,,), la Sicilia (28,04°, ) c la Lombardia (28,20 . ); mentre le percentuali pitt alte sono date dall'Abruzzo e Molise (57,8' .. ), dalla Liguria (47,61 %), dalla Lucan ia (46,66'~\.), dalle Pugl ie (42,30" ,) e da ll'V mbria (42, t o".,). Ora, il dato di maggiore interesse che si può t rarre da questa pri ma colonna ri gu::~rda la Sardegna. Forse perchè <.JUest'iwla ì: isolata geograficamente e scarseggia ui comun icazioni interne, comunemente si è sempre creuuto che un'altissima a liquota dei suoi abitanti fosse vergine alla tubercolosi, tanto che in molti di loro, una volta venuti nel continente, il primo contatto con il b.k. non si sarebbe limitato a dare l'in fezionc, ma avrebbe provocato i più ,·ari e paurosi qu:Jdri di malattia. Al contrario, dalla ricerca eseguita su t6<) soggetti, numero discreto perchè possa rappresentare una delle regioni numericamente meno popolate d'Italia, risulta una percentuale c.li non allergia (36,6%) che si av,·icina molto all'indice nazionale. Inoltre, assai vicino all'indice nazionale (26,) 0 0) è anche la percentuale degli individui che hanno dato una buona risposta immunitaria senza il minimo segno di sensibilità alla tubercolina (27,6":. : col. V, IX, XIII).

39 Per le altre regioni la percentuale dei soggetti che si pre-.entano con indice immunn.uio positivo in ,·ario grado e completa assenza di alkrgia tubercolinica (I), varia Jallc punte massime d i 46,33 per le Marche, 48,83 per la Lucania, 34.36 per la Calabria alle punte m inime d i 16,78 per I'Umbria, 18,22 per la Sicilia, 21,42 per la Cam l.uua, 21,5 per le Puglie. Grosso modo si può d ire che ~u q ueste percemual i non g iocano tanto le condizioni t(onomichc ed il tenore igieniro delle di verse popolazioni, bemì q ualc he altro fattore che può essere razziale, di clima. di sovrapopolame nto. lu fi nc, se una deduzione al ngu01rdo si può azzardare, è che, per una dete rmi nata regione, l'ind ice dei soggetti be::n premuniti contro la mnlattia tubercolare è inversamente propor?.ionale alla percentuale dci \t:rgim, all'umidità del clima, all'abitud ine d i ,.iverc in !{rossi centri abitati . Un po'to tutto a sè occupa la Lucania che. pur avendo un indice eb·ato di non :~lkr~ici sia al bacillo che alla w bercol ina (46.66% ), ha tulta\ ia un'alta percertuale di 'oggetti con immunità ' enza 't:l!O a llergico alla tubercolina. Ciò si potrebbe spiegare col l.utu che: in questa regwnc no n esiste il su perafTollamenro per le caratteristiche muntagnose della zona do, e, pur essendo le condizio ni d i ' ita depresse, la popolazione \: JWr lo più dedita al (a, oro dc i campi cd alla pastori7ia, e 'ivc molto all 'aria libera. CoNt t.t'\10:-l t.

l ),tll'tmpiego del VDS tt't 'll tooo gio"ani Ji 22 anni, di tutte le rcgiori d' Italia ruhmtt cd C\enLi da tluaht.l\i manifesta:i'JOne tubercola re in :nro, le pri ncipati dedu"wnt utilt ~:hc ,, pos.,ono trarre sono te seguenti: il p.2 Jet 'oggt:tll trallatì è del tutto nUO\ O aiiJ tlx.: VDS- test negati, o: ti , :;.~ ~ allt~gtco alb tuht:rcolina, ma del tutto sprm , j~ro d i qualsiasi -.egno d t re:nm l[a al b.k.: \ DS te't A; •l •ì·5 " è in dchc1enti condizioni di d ifesa; il 4ì è in buoro 'tato di lmmunit.t Un'altra comtderazione tmporrame è data dal fatto che il \'DS - test ha S\ elato l',t\\ Cll iii.J t~fczione tub~rcolarc nel 20,5 °,;, dci soggetti che, alle pro\ C a llergometriche, .nnbht ro n'po~to m:g.atl\'a.m~ntt' cs~endo SJ'rovvisti di stato a llerg ico, per cui quc~to num o mt·zzo thagnosllco s1 m d n pttl cùm pleto delle vecchie rea:t.ion i alla tube rcolina. RtA,.,t !'.. r~. -: L'A. ha e'e~ui to ti VDS - test in rooo g iovani cl inicamente sani di

.l: .tn nt dt eta. a~partcPentt a wue le regioni d' Italia.

Lglt . ha trovato . 111 que~ta ~ndagine un note,·ole g ru ppo di l'Ormoergici (3 2 , 2 " 0 ) , un.l mmt~l~ pane d•. ~oggetu r.n~i di allergia bacillare (\'DS - test innesto I = immunt) e .con .P0 .'tth·a .alkrgta tubercoluuc~ (\ 'DS,- test alone A al lergia) (3>3 o); la presenza th alltrJ::ta bactllar~ con assenza dt allerg ta t ubercolinica è stata invece riscontrata nel ~lt.') dc; cast. l nmanenti soggetti, infine, erano allergici sia a l bacillo che alla tu berolt n.t ( \ DS test I A) (38 , ).

\:d çonfronto fra le varie regio ni d' Italia, in complc~so :~ ppa re che dall'Italia memlwnak suno pervenuti più soggetti norrnoergici rispetto all ' rtalia insulare, settentrio n.ll~ c cemrale. BIBLIOGRAFIA

s,.

v 1011 <' : \[tnen·a ~lcdica, a nno XLVU 1 8 , 6. 95 SAivto C D E SJ>OSTJ A .: Mtner · ' ' ' anno · l.t '·• Ec. LI va Medica, XL \ ' Il, l 8 1 6 T, ' R0'~'' s·: ,,'ltn~n·a ~iedica , an no XLVII , I, 8, 1956. ' • 95 . <.Altt"<J M. P.: ~1tnerva Medica, anno XLVH, I, 8, 1956. ( t.CCO'Il, MtCHELI: McdicÌ7lu interna, Ed. Mi n . Med., 1940, 1'01. n . pag. s69 e segg.

ISTITUTO DI PATOLOGIA Cf II RURGICA DELL'UNIVERSITA' DI TORINO Dirctwre : Prof. Lu1G1 B1 \'ICAL,\:<' OSPEDALI' MILITARE PRINCIPALE • A. RIHERI • 01

TORJ~O

Direttore: Col. Mcd. Prof. F. FrRR.\)0 1.1

BORSITE TUBERCOLARE PRIMITIVA EMATOGENA DEL SEMITENDINOSO Dott. ~1.\TTEO DE SIMONE

L'ossenazione di un caso di borsite tubercolare pnmtll\'a operata e guarita, rccen temente capitato alla no~tra osservazione, ci ha stimolati a portare un contributo allo studio anatomopatologico, clinico c tcrapeutico della localizzazione della tubercolosi nelle borse sicrose. C. Vincenzo fu Salvatore, di anni 23, da Agrigento. Entra in ospedale militare il 27 agol>tO 1953.

Anamnesi familiare: genitori Jcccduti in giovane età per malattie che il paziente non sa precisare.

Anamnesi pusonale remota: non ricorda di aver sofferto dei comuni esantemi dell'infanzia. Nega lue ed altre malanie. Anamnesi personale prossima: il paziente riferisce che nel mese di luglio 1953, e cioè due mesi circa prima di essere ricoverato nell'Ospedale militare principale di Torino, si accorse di avere una tumefazione al ginocchio sinistro la quale gli dava fastidio durante la deambulazione; col passare del tempo la tumefazione aumentò maggiormente e di venne anche dolorosa. Per tale ragione il medico che lo ebbe a visitare lo ricoverò in cura all'ospedale. Esame obiettivo: normotipo in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione. Indenni da ogni processo patologico gli organi toracici ed addominali. 'on adenopatie. Il ginocchio sinistro si presenta alterato nella sua forma per la presenza di una tumefazione sulla faccia postero - media le di essa. La tumefazione è ricoperta da cute di colorito normale,· è di forma ovalarc della grandezza di una noce, di consistenza dura elasùca, dolente alla pressione ed aderente ai tessuti profondi. Essa non si modifica con le contrazioni muscolari, nè con i movimenù attivi e passivi dcll'arùcolazione. TI movimento di flessione è lievemente limitato e doloroso. Esame radiologico del torace (2 settembre 1953) : normale trasparenza pleuropolmonare.

Esame radiologico del ginocchio sinistro (2 settembre 1953): normale reperto osteoarticolare.

Esame del sangue (2 settembre 1953): reperto normale. l ntervento (3 settembre 1953): anestesia generale con pcntothaJ o.8o +O, previa narcobasina. l ncisionc parallela all'asse dell'arto sulla superficie mediale del ginocchio siPistro. Al di sotto del muscolo scmitendinoso ed in vicinanza del muscolo retto in-

' Je,a··1 una tumefazione della grossezza di una noce. Asportazione di essa per terno r 1 r .l via smussa. La tumefazione è a contenuto solido, sostanza c~seosa gngtastra e t~Uil ~ di wlorito giallastro (fig. 1). Sutura. Dec~rso post- opera tono buono; dopo 7 g•orn1, tohi i punti, il paziente ,·iene dimesso guanto. J

Esame istologico (n.

•

420

•

dell'Istituto di anatomia patologica dell'Università di

Torino - 5 settembre 1953).

Fig. 1.

Reputo: la parete è formnta da conrettivo fibroso, in alcuni tratti ialino, modicamemc infìltrato da linfociti; la superficie interna è rivestita in certi settori da un sot t1le \tr:no di cellule di tipo sinoviale, in altri da uno spesso strato di tessuto di grantll.wone ricchissimo di linfociti, pla$maccllule, cellule epitclioidi c cellule giganti con nudci a corona perifctica o con nuclei ammassati al ceNro. Alcune aree sono in ne· erosi caseosa (fig. 2). Il materiale contenuto è rapprcsemato da sostanza necrotica. Giudi~to diagnostico: bor~ite tubercolare.

La patologia delle bor~e sierose rappresenta un capitolo molto interessante, sia pcrchè, taiYolta, le varie affe1ioni di queste formazioni pos~on o simul:1re quadri clinici di gr:lVità maggiore soprattutto a carico delle articolazioni vicine, sia pcrchè, specie per :tkune ~cdi c per alcune aiTezioni di patogenesi poco chiar::t, spesso la terapia prc•cnta compiti di difficile soluzione. quadri clinici più comuni sono rappresentati dalle borsiti sierose più spesso do' Utt; .1 t~au_mi unici o ripetuti, dalle borsiti suppurati ve, dalle borsiti croniche, dalle c::tlclfic:lztonl e condrific37ioni, dall'o,teocondromatosi c tumori. . .\lentre per tutti gli altri quadri anatomopatologici e clinici nella grande maggw.r:~nza d~i casi la patogenesi, la diagnosi ed il trattamerto ~ono generalmente di t~tetlc \oluz10nc, nelle borsiti croniche con notevole frequenza, 3 meno che si riscontri110 ~ 11110 111 1 molto chiari, la diagnosi differenziale tra borsite cror>ica non infettiva c

borsite cronica, do1·uta al l'ir fezione tubercolare od alla sifilide, può presentare difficoltà notevoli che possono essere risolte soltanto intra- operatoriamente o all'es:une istologico. Talvolra la puntura esplorativa e l'esame del con tenuto della borsa possono fornire elementi per la d iagnosi d ifferenziale tra le borsiti croniche, altre volte anche questo esame può fornire elementi insufficienti e ron attribuibili ad una etiologia definitiva.

Fig. 2 .

In genere i sintomi locali d i una tumefazione, riferibile a borsite cronica , fanno propendere per una borsite cronica semplice, e ciò anche perchè questa borsite è la piLI frequente ed è molto comune. Il fatto di riscontra:·e ura borsite croni::a in un pazient~ atietto d::t sifilide con la sierodiagoosi positiva non è sufficiente ad indi rizzare la diagnosi l'erso una borsite luetica, perchè frequenti sono le coincidenze fortuite di una borsite crenica semplice e la sifilide, senza che tra di loro esista qualche nesso parogenetico. Perciò per la rarità della borsite luetica alla d iagnosi si a rriva soltanto con l'esame istologico. Per c iò che si riferisce alla borsite tubercolare i casi descritti nella letteratura sono piuttosto rari, e sono stati pubblicati per forn ire contributi clinici ed anato mo- patologici su questa interessante localizzazione della tubercolosi e permettere ouindi una maggiore facilitazione per la <.liagnosi differenziale. Avendo osservato il caso, che ho riferito, di borsÌ[e tubercolare in corrispondenza della faccia postcro- med ia le del girocchio sinistro al di sotto del muscolo semitendinoso et! in vicinanza del muscolo retto interno, m i seno proposto d i prendere in esame i contributi finora portati e rendere noto il mio caso. La borsite tubercolare, come tutte le altre localizzazioni tubercolari, può essere primitiva o secondaria. Nel prime caso l'i11fezione giunge per via ematogena, nel secondo caso si tratta di una r~opagazione diretta di localizzazioni tubercolari in corrispondenza

:t,

-13 delle Formazioni anatomiche v1cme, più spesso dalle articolazioni viCine con le quali alrune borse, soprattutto quelle che ~i t~o_vano sulla facc~a P?S~eriore del ginocchio, possono comunicare direttamente. Le borsiti tubercolari d1 ongme ematogena, come nel ca;o da me osservato, sono molto più rare di quelle secondarie alla tubercolosi oste? articolare. 1\ questo proposito, secondo Ombrédannc, _la ruberco_lost delle borse SICrose sarebbe sempre una conseguenza. della mbcrcolosl o~t~~ -, aruc~la~c,_ mentre poco dopo Ciprini e Marique hanno messo 10 evtdenza la poss1b1hta del! ongme emawgena della borsite mbercolare cd hanno potuto constatare che questa è stata m qualche caso 1l punto d i partenza dell'infezione osteo. articolare vicina che, quindi, sarebbe secondarta. In molti dci casi di borsite emawgena però l'infezione rimane localizzata senza irteressarc l'articolazione \'icina, come è successo nel caso da me ossen·ato. L:. bonite mbercolare, ~econdo S"<tbadini, dal punto di vista anatomo - patologico è da classificare in: 1" - borsite a grani risi(ormi o orizoidei; 2" borsite fungosa, che evolve verso la cascasi riproducendo esattamente i quadri della tubercolosi ddk guaine sinoviali e delle sinoviali articolari. Btsogna notare però che questi quadri rappresentano gli ultimi stadi dell'evoluzione della tubercolosi, qualunque sede essa abbia, e che all'inizio il processo infettivo ~i maPif.::sta come nelle articolazioni con le forme sierose che possono essere anche fìhnno~e o emorragi;;he. Nei periodi estremi dell'evoluzione del processo tubercolare si può .1rmare alla fistolizzazione con sovrapposizione di fatti infetLivi secondari, che aggravanù la malaui:~. od all'e\·oluzione in guariginne spontanea con sclerotizzazione della borsa e la sua calcificazione. Questa evoluzione aLtualmente è difficile Ja osservare, perchè in gcn..:rc i paziePli vengono trattati radicalmente appena viene posta la diagnosi gco..:rica di una borsite cronica, ancora di più quando la diagnosi di forma specifica può essae accertata pre - operatoriamente. La borsite tubercolare i nsorge subdolamente eJ ha C\"Oluzionc lenta e progres~iva. Tl volume che puÒ raggiungere è in rapporto con le dimensioni della borsa in cui il processo specifico si localizza. Le manifestaziori cliniche variano a seconda che si tratti di una borsite secondaria ad un processo osteo · articolare, o che si tratti di una borsite ematogena. Nel primo caso le manifestazioni patologiche a carico della borsa sono una conseguenza del proccs~o tubercolare primitivo sia in base alla sintomatologia clinica, sia in base ai risult:.ui degli esami sussidiari ed iu primo luogo dell'esame radiologico. In questa circostanza si riscontrano tutti i sintomi della localizzaziore della borsa interessata, mamfestazioni di ordine generale e di ordine locale proprie della tubercolosi osteoarticolare. Nel secondo caso, nelle iorme iniziali, non vi è alcun sintomo che faccia pensare alla \'era natura della malattia per cui è facile confonderla coP.. la borsite cronica comune, c soltaflto durante l'intervento chirurgico od all'esame istologico può essere mc::s~a in chiaro la vera natura della borsite come è successo nel mio caso. Negli stadi avanzati, sia che la borsite ::tssuma un aspetto di tubercolosi fungosa o caseosa, oppure a grani risiformi, sia che si Jistolizzi, possono essere raccolti sintomi ~ ~portanti simili a quelli delle altre localizzazioni periferiche della tubercolosi (teno~JPMJte _ tubercolare, artrosinovite tubercolare, ecc.), che permettono eli fare una diagno~J differenziale con le altre forme di borsite cronica. T ra le ri:::ercbe sussidiarie che possono essere fatte nella borsite tubercolare emato~ena, _mordiamo il risultaLo della puntura esplorativa con l'esame batteriologico ed IstulogJ~o del contenuto aspirato. La biopsia è controindicata, perchè trattandosi di una f?rmaz10~e p::ttologica ben delimitata e di facile accesso è molto meglio ricorrere all asport~z~one totale che, oltre a permettere l'esecuzione dell'esame istologico, assicura la guang~one definitiva della malattia. L'esame i~tologico potrebbe talvolta lasciare qualche incertezza diagnostica, perchè:: anche nella borsite cronica non specifìca è possibile riscontrare cellule giganti da

44 corpi estranei. Tuttavia la presenza dei caratteristici tubercoli permette di porre, come nel mio caso, l'esatta diagnosi. Il trattamento della borsite tubercolare consiste nell'asportazione totale della borsa. Questa indicazione generica vale per la borsite secopdaria e per la borsite ematogena. Nel primo caso, specie quando si tratta di una tubercolosi con prima localizzazione osteoarticolare, l'indicazione operatoria è subordinata alle direttive del trattamento imposto dalla sede e della entità dell'affezione osteoarticolare E' assurdo perciò pensare all'asportazione di una borsa, quando nelle vicinanze evolve un grave processo tubercolare che a sua volta richiede un adeguato trattamento chirurgico. La asportazione della borsa rappresenta in tali casi un tempo complementare, se pure necessario, nel quadro del trattamento chirurgico ben più esteso indicato per la prima forma osteo - articolare. Nella borsite tubercolare ematogena esistono le stesse indicazioni terapeutiche gereriche di qualsiasi forma di borsite cronica. Possiamo aggiungere che nella borsite tubercolare è necessario asportare la borsa seguendo il concetto delle localizzazioni tubercolari in qualsiasi sede esse si sviluppino. Le direttive del trattamento radicale della borsite tubercolare sono simili a quelle del trattamento chirurgico della sinovite tubercolare e degli ascessi freddi , chiusi o fiswlizzati. I successi del trattamento chirurgico della sinovite tubercolare sono ben noti da tempo. In questi ultimi anni questo concetto della radicalità del trattamento chirurgico degli ascessi freddi contemporaneamente al trattamento chirurgico osteoarticolare si è andato affermando. Nel passato tentativi in questo senso erano stati fatti numerosi, ma con gravi, irreparabili insuccessi per la fìstolizzazione ed infezione secondaria. Spetta il merito ad Aubaniac e Frailong di aver introdotto recentemente il trattamento radicale degli ascessi freddi d'origine spondilitica e della possibilità di guarigioni rapide e per prima intenzione con l'uso degli antibiotici, in primo luogo della streptomicina per uso locale e per via generale. Ottimi risultati sono stati ottenuti recentemente anche da Tenefi. La tecnica dell'asportazione della borsa, sede del processo tubercolare, non differisce da quella generale dell'asportazione della borsa in cui evolve un processo non specifico. Essa è semplice e di facile esecuzione richiamandosi alla configurazione anatomo- topografìca in cui ha sede la borsa. Raggiunta la tumefazione con incisione longitudinale, le modalità tecniche differiscono a seconda che si tratti di un processo di borsite iniziale o di un processo degli ultimi stadi in cui il processo patologico ha sconfinato ed ha invaso le formazioni vicine, provocando una notevole reazione connettivale. Nelle forme relativamente iniziali, come nel caso descritto, l'asportazione può essere facilmente eseguita per via ottusa, isolando la borsa da ogni lato senza particolare difficoltà. Quando invece il processo ha sconfinato dalla borsa ed esistono aderenze con importanti formazioni anatomiche vicine, è indicato, dopo i primi tentativi di isolamento in blocco, aprire decisamente la borsa, svuotarne il contenuto ed asportarne la parete con le aree di invasione vicine con l'aiuto del tagliente e qualche volta del cucchiaio da osso, rispettando le eventuali formazioni anatomiche che decorrono nelle vicinanze. L'emostasi deve essere molw curata. Con punti di raffazzonamento, che devono essere applicati lontano dalle suddette formazioni anatomiche e previo cospargimento di polvere di streptomicina, di sulfamidici e penicillina, deve essere abolita il più possibile completamente la cavità che residua dopo l'asportazione della borsa. La sutura degli strati superficiali deve essere completa per evitare la lìstolizzazione post - operatoria. Con questa tecnica i risultati, come dimostra anche il caso descritto, sono ottimi e la guarigione avviene sempre definitiva, rapidamente e per prima intenzione. Secondo una statistica d i Blanc del 1936, fino a quell'anno erano stati pubblicari ru casi di borsiti tubercolari comprendenti quelli di origine ematogena e quelli secondari ad altre localizzazioni.

45 Di questi, in 44 ~i è trattato di borsite trocanterica, in 34 di borsite ~ottodcltoi<.lea e in 19 casi <.li borsite p rerotulea , in . 14 casi d i al tre. localizzazion! vari~. Secondo u na statistica d i Franc•llon su 13 cas1, IO erano d1 bor~• tc con contenuto di g ranuli orizoidei, 3 casi di borsite fungosa. Secondo Sabadini, in base all'analisi dei casi pubblicati lino al 1930, la forma fungosa sarebbe la più frequente. D opo il 1936 sono ~tati pubblic~ti altri casi .isola.ti tra cui quel~i di Ablberg, ~aub! Bo, Kcning, Kuo , ecc. Una valutaZIOne. ap pross• m~uv.a per~ene .cl• c~lcolare. che 1 cas• pubblicati fino ad oggi non sorpassano 1 150. I cas1. d 1 loc.ahzzazJOnc 111 cornspon.denz~• della borsa sierosa del scmitendinoso, come q uello q u• descnno, sono del tutto eccez10nah. ~ella grande maggic>r:lnza dei casi si è trattato di una borsite tubercolare secondaria. Poche sono le osservazioni finora descritte di borsite tubercolare di origine ematogena, tra le pnme ricordiamo il caso d i T orraca, in cui si è trattato di borsite sotto tricipitale in cornspondenza del gomito.

R1A\WSTo. - L ' A. descrive un raro caso di borsite tubercolare ematogena del tendme ,cmitendi!'oso, trattato chirurgicamente e guarito. Ha preso in considerazione i Y:m problemi anatomo - patologici, clinici c terapeutici insistendo soprattutto sul tr:Hwmento operatorio rathcale. BIBLIOG RA FIA \!1L11FRc; .\ : TubercoloSI.r of greaUr trochanter and trochuntcric bursae, Acl:l Chir. Scand1nav ., 97, 201 21 1, 1948. Bw.;cmnr C.: Contributo clinico ed anfi. tomo - patologico allo studio dell'igroma croniro traumattco , Policlinico - Se7 . Prat., 28, 485, 1921. Bo .\. \' : Splashing sound during movements of h1p associated with pretrochanter bur ·llls w1th n ce - like granules, A teneo P armense, 2 r, 321- 333, sett. • dic. 1950. Bo11BJO L.: Considerazioni sopra un caso di voluminoso igroma prerotuleo a grani mi[o11ni, p, tbc, Progresso Medico, 1, 1906. HoRAt.n c MARTIN: Doppio igrom.J tbc. nella regione ischiatica, Revuc d 'Ortopedie, Ioq, 1912. Krs1s A.: Tubercolos1s of subdeltoid bursa, Bui l. Hosp. )'Oint D is., II, 128 - 133· ottobre ll)50. Kuo P. F.: Case of tu ben·olosis bursilis of kn ec, Chincse M. )., 71, 219 - 22I, maggio glllgno 1953. LA,Cf.MACR: Origine degli igromi, A rchiv. F. C l in. Chir., 70-7 1, 1903. L\LRE:"TI: Borsite calcificata pre - rotulea destra, G az7efta Medica eli Roma, 121, 1913. Rw1 R.: Le malattie delle borse sierose, Citt~ di Castello, 1926. $ABAD1NI L.: Bourses séreuses. T .\IIB .w. l., FRJEDMAN l. A., D• su r.~; J. B.: Tubercolosis of act·omioclavicu/ar JOin t li' l t h subscapular bursitis an d effusion , Illinois M. J., g8, 357 - 360, dic. 1950. Tl:-JHr S. : Interventi m i muscoli, sulle fasce, sui tendini e SI/Ile borse sìerose, Capitolo del l volume del « Trattato di tecnica operativa di O. Uffreduzzi e A. i\1. Doghotu "· H Ediz ione, U .T.E.T ., 1956. Trattamento chirurgico radicale degli ascessi e delle fistole tubercolari L a Clinica ' Ortopedica, \'O l. V l , n. 5, sctt .• ott. •954· ToRRAC'.\ L.: Bourse tub- tricipitale dtt coude, J. Ch ir., 32, 367.

M EDICINA LEGALE MILITARE

DIR[ZIO:-.~

(,EXER.\Lr DI SAXIT \' MILITARI

COLLI-.GIO ~IEOlCO·Ll.C "\LE

MASSIMARIO DI CASISTICA E DETERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE (Continuazione) Mn~~·

57·

Geo. Mcd. Dott. E. l'I CC I OL I

P.\RERE l'f.R Il DEFl'NTO CI\'ILE

L. c.

Verb:1lc n. 2082(54 del 15 ouobre 1954: "Dipendenza, o meno, da evento bellico della infermità letale "febbre tifoidea ~ miocardite" "· 1\'otizie anamnestiche: Da un attestato del Comitato internazionale della Croce Rossa di Ginevra del nO· \embrc 1946 risulta che il L. è deceduto il 12 luglio 1944 all'ospedale di Piphus in Coo. La Commissione interminìsteriale per la formazione e la ricostruzione degli aut di morte dichiarava il L . C. deceduto il 12 luglio 1944> per malanìa. Infatti, tale di chiarazione di morte è comacrata nel registro degli aui di morte di Novi Ligure, come risulta dall'estratro dello stato civile di tale città. Il prof. C. L., già direttore didattico dì Coo, dichiara, il 12 ottobre HJ)3, che il L. prestò sen·izio quale in\cgnante nelle scuole di Coo medesima, nel 1942 43· Subito dopo l'occupazione tedesca fu destinato a Cefalo. Quivi, verso la fine del 1944, venne trasferito all'ospedale Ippocrateo della c ittà di Coo pcrchè colpito da tifo addomiPalc ed ivi si spense il 12 luglio 1<)44 per sopravvenute complicazion i (miocardite tifosa). Riferisce inoltre che in quel periodo alle sofferenze per le stragi della guerra, al rischio incombente da più parti ed alle mortifìcazioni dello ~pirito, si aggiunsero condi 7.ioni naturali di vita parimenti tragiche per manca nza di 'ivcri. A ~uo av\'iso l'inferm ità letale v:J. attribuita ai disagi della vita, alle pri vazion i cd a llo st:J.Lo di denutri zione. L'alimentaziore, a dire del prof. L., era costituita, infatti, prevalt:ntcmente da erbe ~eh·atiche c da qualche felino randagio. Anche l'impos~ìbilità di un 'adeguata a~~ i stenza sanitaria, per mancanza di medicinali, contribuì forse all'evoluzione letale dell:1 malattia. PARERE \tli>ICO ·LEGAI l.

La risoluzione del ca~o in C\ame non può derivare eYidentcmente da comiderazioni di ordine tecnico c cioè medico- legale, ma V:J. affidata esclusiva mente a presupposti di natura g iurid ica e pertanto alla ~cienza del giudicante. il quale - nel l'ambito del suo potere discrezionale potrà attenuare la carenza dei d:1ti obbietti\ i con presun zioni giuridicamente fondate. Infatti, dal punto di vista medico legale, \ ':t messo in C\ idcnza come ~i scono~:e ufficialmente la causale della morte poichè gli auc~ tati Jcl Com itato internazioPa le

-/.

47 della Croce Rossa ~i limitano a rendere noto che il L. decedeva il 12 luglto H)44 nell'o~pedale di Coo ~enza specificare t]uale fu la malauia letale. Que~t'ultima \iene indiella da un teste non medico, il direnore didattico di Coo, il quale non soltanto afferma l'esistenza dì una infezione Li(oide c di una consegucmc miocardite tifosa quale causa mortis del L., ma dichiara che t::tle m::tlania prese \'iLa, o venne aggravata nel suo dc(orso, da precarie condizioni igienico- alimentari, dai disagi, dai continui traumi P'ichici, dal tenore di \'Ìta in genere, esi~tenti in quella località dopo l'occupazione t!elk trupp<. tedc\Che. Questo Collegio POn può certo tsprimere alcun parere circa l'attendibihtà di _tal~ dkh•arazioni del L, pure se verosimili. poichè siffatti giudiz.i esulano dalle mans1on• puramente metl1co legali del Collegio medesimo; nè d'altro canto pre;cnta di per sè .1lcun valore probaLiYo l'affermazione della generica possibilità che un'in(ez ione tifoide po,~a comlurrc a morte, 'pccie ~c insorta in un organismo debilitato cd anergico. Pertanto la n,oJuzioue del caso, tn mancanza dì questioni di ordine medico- legale, '.1 :~tlidata, come ,j t: detto, alla ~ienza del magistrato, al quale ,oltanto 'petta il compito t h 'aiutare l'efficacia probath a degli elementi raccolù in atti. Dal punw di '1\ta med1co -legale ~i può affermare ~oltanto. come si ~ detto, la generica pos\Ihditil del resto ovHa cd intuitiva - che condizioni ambienmli igienicamente insufliCI<:nti c di debilitazion<: organica possano favorire l'insorgenza dell'irfctìone tifoidl· <:o aggravarne il tkcorso, moto da rendere certamente letale tale maIIttia gi.ì di per ..è particolarmente pericolosa per 13 vita. specie in mancanza di un'.tdegu:H.l ""i,tcnza 'anitaria. Quesw Collegio. pertanto, l'cl rimettere al magistrato la risoluzione del caso. si hmita ad c:,pnmere le genenche con~idcrazioni sopra riferite e a porre in C\ idenza wrne ne~~urt dunento di ordine mcd•co legale contra\ti. fino a rendcrlc InJttendibili, l~ th.:hiarazioni tcsLimoniali allegate in au i.

58. - PAuRE J'ER L. s. D. \'crbale n. 46Ho,5 1 del 21 gennaio 1952: " Dipendenza od aggravamento, o meno,

da causa di servizio di guerra della infermitcì "calcolosi renale" ». "\caizie anamnc~tiche:

. In ser\'izio nella Marina prima come militare di leva e poi come volontario. li 2 gennaiO 1942 lu rico,erato in ospedale per tifo e ne fu dimes'IO il 23 febbraio 1942· fruendo. di licenza di con,·alesccnn. Il 26 gennaio 1943 fu di nuo\'0 O\ptdalizzato c, r1wnosc1uto alletto da et calcolosi re naie ~in . radiologicamente accertata "• ,enne riforrna,to .. L'infcrmitJ ,, tifo )) fu rÌLcnuta dipendente da causa di servizio tli guerra. non ro\1, Invece, la "calcolosi renate" pcrchè affezione dì natura costituz ionale. P.•.RU!E \J(,J)ICO - LEGALE.

Alla formu,one di un calcolo inuubbiamente contnbuiscono, come cauc;c prcJispontntl, fatton co~muzionali cd ereditari, così l' artriri~mo (il Svdenham scriveva di una gona cugina de lla calcolosi renale), abitudiri di vita, ri cca ali;,entazionc. influenze regionali, climatiche, tellurichc, ccc. ~n . effetti l'urina rappresenta unn ,oluzione ipersatur::t di sali ed è gr:~7ic ad akuni coll01dt prorctti\i che si ha la solubilità <.li essi; se per un:J ragione non completamente

conosciuta questi colloidi vengono meno alla loro funzione i sali si ricostituiscono in cristalli e, precipitando, vengono a fo rmare il nucleo di un calcolo. Perchè si venga a costimire la flocculazione dci colloidi bisogna che l'urina normalmente non aderente alle pareti rcnali venga a trovare delle superfici ad esse estr:lnee e con tensione superficiale differente. Queste condizioni si trovano realizzate in due circostanze: nella prima rientrano i corpi estranei, coaguli, pus, ammassi batterici, lesioni delle pareti; nella seconda la flocculazione si può stabilire per un disturbo di secrezione e si ha cosl una tenden7a alla sedimentazionc per alterata distribuzione dei colloidi con la formazione eli calcoli. Il L. S. durante il servizio militare soffrì di un:l forma tifoidea o paratifoidea che gli fu riconosciuta presunta dipendente da causa di servizio. Si può con fondata presunzione nel caso in esame ritenere che nel rene sinistro si siano depositati ammassi batterici (è noto che nelle infezioni tifoidi - paratifoidi, come del resto in altre infezioni, esiste per qualche tempo una elim inazione di germi per via renale) che hanno provocato la flocculazione eli colloidi con successiva precipitazione di sali con forma zione del nucleo dei tre piccoli calcoli riscontrati radiologicamente, oppure che per un disturbo di secrezione si sia prodotto una maggiore sedimentaz.ione dei colloidi e formazione successiva dei calcoli. Tanto nella prima che nella seconda ipotesi la malattia infettiva è stata la causa efficiente alla formazione del nucleo e successiva formazione dei calcoli sia pure in soggcuo predisposto. Questo Collegio medico -legale esprime pertanto il parere che la calcolosi renalc s. sia da considerare aggravata da causa di servizio perchè da ritenere come successione morbosa della malattia infettiva per la quale era già stata ammessa la dipendenza.

59· - PARERE Pt.R IL DEFUNTO CIVILE M. R. Verbale n. 7152/54 del 21 aprile 1956: « Dipendenz a, o meno, da et1ento bellico della infermità letale "ernia strozzata" ''· Notizie anamnestiche: I CC. di S. L. in data 7 luglio 1948 hanno comunicato che il M. il 12 marzo 1945 rimase ferito in più parti del corpo da schegge di granata per cui il giorno successivo fu ricoverato nell'ospedale di C. dove decedette il 2 aprile 1945· In un atto notorio della Pretura di L., in dat:l 2 maggio 1947, quattro testimoni hanno dichiarato che l'incidente avvenne il 29 marzo 1945, e che il M., oltre alle ferite da schegge, per lo spostamento d'aria riportò anche un'ernia, per lo strozzamento della quale fu ricoverato nell'ospedale di C. e decedette il 2 aprile 1945; precisando inoltre che risultava loro che l'interessato, prima eli allora, non era affetto da ernia. Da copia di cartella clinica dell'ospedale di C. si rileva che il M. vi fu ricoverato il 1° apri le 1945 per ernia strozzata, che fu operato d i urgenza c che vi decedette il giorno successivo ~r peritonite. E' anche specificato che lo stesso presentava ferire da schegge alla coscia destra, alla guancia e all'addome. La Commissione medica superiore, nella seduta del 16 marzo 1950, espresse parere che l'infermità che provocò la m0rte del M. non fos!><: ùiperdente da fatto bellico. PARERE ~IEDICO - LEGALE.

La ,·alurazione medico - legale del caso appare soManzialmentc diversa a seconda se si assume per \'era la data del bombardarneoto del 12 marzo 1945, indicata dai Cara-

49 binieri, ovvero quella del 29 marzo dello stesso anno riferita dai testi della parte ndrauo notorio del maggio 1947· ln[atti, qualora il bombardamento in questione avesse avuto luogo il 12 marzo, non risulta di certo agevole l'ammissione del rapporto causale tra l'evento bellico suddetto e la forma morbosa letale. Si deve ritenere infatti quanto mai inattendibile l'ipotesi che il r2 marzo sia insorto lo strozzamento dell'ernia, poichè il ricovero d'urgenza ,i verificasse soltanto il t 0 aprile successivo e cioè ben 19 giorni dopo. E' noto, al riguardo, come lo stato di strozzamento non può consentire in genere un così lungo periodo di tempo di mutismo sintomatologico ovvero di assenza di ogni soccorso terapeuuco, tenuto anche conto dei segni locali e generali che accompagnano una alterazione del genere. Per di più - considerate le più recenti acquisizioni in materia ed in particolare quelle relative alla cosiddetta ((Ernia- infortunio " - sohanto in pre~enza di uno ~trozzamento e non di un semplice (( epiwdio erniario ll, può venire ammes'a una genesi non spontanea dello strozzamento medesimo. Pertanto, ammesso ~hc l'e\ento bell1co abbia avuto luogo il 12 marzo 1945, l'esistenza del rapporto causale non si può ritenere fondato. Qualora, imecc, fo~scro ritenute corrispondenti al vero la data del 29 marzo c le altre Circostanze nferitc cblla parte, in epoca postuma, ed in sede notoria, il rapporto 111 qu .:~ tione ri~ulterebbe prospettabile, almeno da un punto di vista teorico. E' noto mfatti come lo strozzamento dell'ernia suole verificarsi con meccanismi diversi, fr:1 1 quali va annoverata la brusca variazione delle pressioni dell'ambiente esterno e del ca\·o addominale: l'improvvisa cd istintiva azione pressoria che il torchio addominale può assumer<! in circostanze varie (e quindi anche nella specie: trawna diretto; contrat ioni riflesse da difesa, ecc.) potrebbe rendere ragione dell'insorgenza della complicazione in esame. L'rsistenza di una peritonite in atto - fattore determinante della morte - concorrerebbe poi a favore dell'ipotesi che, al momento dell'intervento chirurgico, lo strozzamento dell'erma fosse in fase già avanzata c quindi datasse da qualche giorno. Tu ttavia il Collegio non può esimeni dal porre in evidenza che si tratta di prospettnioni del tutto ipotetiche, non convalidate da elementi di giudizio esaurienti e fondau, tenuto conto dell'insufficienza delle pro\e c della loro incerta attendibilità. Comunque, la valutazione della validità probativa dci dati riferiti in atti si deve ritenere ovviamente di esclusiva competenza del magistrato, al qua le questo Collegio non può che illustrare gli aspetti medico -legali del caso, esimendosi da ogni giudizio .:ooclusivo.

6o. • PARERE PER IL DEFUNTO MILITARE A. S. \ 'erbale n. 6206 del 6 maggio 1956: <( Dipendenza, o meno, da causa di servizio ordi-

nario dello infermità letale "ernia strozzata" ''· Notizie anamcestiche: Soldato di leva della classe 19 19, fu assegnato ai serv1z1 sedentari 10 modo permanente per ernia inguinale sinistra riducibile e contenibile. Il 13 marzo 1940 fu chiamato alle armi. Il 24 novem~re 1943 ottenne licenza matrimoniale di giorni 30 + 2 . . Il 15 genn:110 1944 fu ricoverato all'ospedale militare di S. per (( ernia inguinale \IO.Jstra strozzata, cancrena intestinale, elmintiasi '' (strozzamento verificatosi il giorno pnma); sottoposto ad intervento chirurgico, vi decedette il 19 successivo.

so Dall'anamnesi raccolra all'atto di quest'ultimo rico,·ero, si rileva che l'interc~\ato (u ammesso all'ospedale d'urgenza alle ore 12 del 15 gennaio 1944 e che riferì di essere affetto da ernia inguinalc sinistra dall'età di 15 annj senza aver avuto mai alcun faMidio; che pochi giorni prima aveva avuto un inizio di !>trozzamento, che era stato ~ubiw ridotto dal medico del Corpo; che il giorno prima, \erso le ore 16, dopo un pasto piuttosto copio~o. fu colto da \'Omito e contemporaneamente gli si ~trozzò l'ernia, che non fu ridotta malgrado gli sforzi compiuti dall'uflìciale medico per cui il giorno successivo fu trasportato in ospedale. E' allegata agl i atti una dichiara7ione medica in data 1° ottobre 1947. nella qu:de il ten. medico A. ha dichiarato che l'A. prestava ~ervizio in qualità di attendente, servizio per il quale ,.er>iva sottopo~to a fatiche fisiche, dovendo recani a piedi dalla caserma a C. (6 krn.); per cui l'ernia ~i strozzò im pro\' isamente c, m:~ lgrado un pronto intervento operativo, decedette all'o~pedale militare di S. Dal foglio matricolarc risulta che la Commisl.ionc medica di Il istanza di R. espresse parere che l'infermità che condusse a morte l'A. non fosse dipendente nè ag gravat:t da causa di ~en· izio, contrariameme al giudizio espresso dalla Commi\\ione medica o'>pedaliera di C. PARI:.RI:. ME.ntCO - LEGALI:..

ln ri-.posta al primo quesito il Collegio rileva come la malattia che trasse a morte l'A. debba senz'altro considerarsi iPsorta dopo il suo matrimonio. Lo \trozzamento infatti con conseguente cançrena di ansa e morte del 'oggetto non può es~cre considerato una conseguenza normale dell'ernia, e dò sia per la natura ed il meccanismo t.lell'accidente che lo fanno ::1ssurgere al valore di complicanza c non di conseguenza norm:~lc, sia per la scarsa percentuale con cui lo strozzamcnto incide sul totale delle ernie, scarsezza che è di per sè sufficiente per farlo esulare dai limiti ddla normalità. l n altri termini l'andamento normale di un 'ernia è quello Ji non strozzarsi e tanto meno di mettere in pericolo la vita del paziente. L'insorgenza delle complicazioni e delle eventuali sue conseguenze è legata all'intervento successivo d i fattori diversi, talora di lieve entità, endogeni od esogeni, ad azione rapida, quasi fu lminea. Nel caso specifico l'azione di tali (attori o circostanze, impossibili a dedursi, do,ette svolger~i nel giorno precedente al ricovero e quindi di grac lunga posteriormente alla data del matrimonio. Diversa considerazione può valere per la dipendenza. Il soggetto infatti era, per sua stesl>:l dichiarazione, portatore d i ernia da molti :111ni. Tale inferm ità, come è noto, si considera prevalentemente legata alla individu;,lità del soggetto, per particolari condizioni morfologiche predisponenti della parete addo minale. Su di una ir>fermirà del genere un sen·izio quale quello prestato dall'A .. in qualità di attendente, \eppure con qualche marcia prolungata, non può certo a\·er influito in qualche modo. Nè può ritenersi che il servizio abbia occasionato lo strozzamcrlto, perchè questo, come si è detto, si verifica per cause imponderabili, talune minime, e rappresenta l'abituale rischio dei portatori d'ernia, in ogni condizione di 'ita e di ambiente. ~el caso specifico, per dichiarazione dello stesso A., sembra sia \tato determinato da un pasto abbondante. Tuttavia rileva il Collegio che, \C il medico del Corpo avesse ricoverato l'interessato in ospedale nel giorno stesso in cu i lo strozzamcnto si verificò e non si fossero lasciate trascorrere ben venti ore prima dell'intervento, presumibilmef'te non si sarebbe arrivati alla cancrena intestinale e quindi con grande probabilità l'esito dell'operazione sarebbe stato ben di,·er-.o.

Pcrtanm, il Collegio sarebbe portato ad ammettere che il se n izio,_ Jilazionan~o olrn:modo la terapia d'urgenza, abbia influito sul decorso della malattia mortale 111 ~nso aj!gra\ati,·o. . . _• Qu 1 però sorge la quesuone d1 carattere generale e c1oe c~clusa la colpa ~ra'>e del medico e quindi ùell'Ammini~trazionc - si può riconoscere egualmente la dipendenza da causa di sen·izio? [)a un punto di vista rigorosamente logico dowtbbe venir~ esclu~a l~ dipendenza quanto si tratterebbe di un evento dannoso analogo al fortuitO, al\ acc1dente. Ma l :~ 111 questione è puramente giuridica,. poichè_ ,non ~uò disconoscersi il rapporto . causale, s1 dc,·c precisare solcanto se tale a~c1dcn~~hta r~ahzza egualn:ente la '.' caus~ d1 ser\'IZIO >< tenuw conto che quella della '1ta mslnare e una prestazwnc obbhgatona. In sede civile, esclusa la çolpa, \'a escluso il risarcimento, 111 quanto non si può ri,ponJcrc Cl\ ilmente Ji un atto che non ,i può considerare illec!to e _ci~ contra ius. Ciò premesso e comiùerato il Collegio, dopo aver -.egnalato 1 ':"om·_s che prO\·ano 1l rappmto causale in senso aggra,·ativo, rimette alla Ecc.ma Corte d1 dectdere se - anche 1n as,cnza di colpa gli cstremi giuridici della " cama di servizio » si debbano, ndi.l specie. ritenere realizzati e se quindi ''ada ammess;t l,1 dipendenza. 1>1. -

PAIU.RI·. l'f.R IT. DHUNTO M l LI l'ARt S.

\'nb.1lc n. <;ll33/53 del 12 aprile 1954: ,, Dipendenza, o meno, da causa o da concauur t•fjrciente e determinanle di rert,izio ordinario della infumÌltÌ !t-tale "febbre tifoidea mmpilmtn a broncopolmonrtc" ''· 0:otizie anamnestiche: Richiamato alle armt li 11! marzo ' IJ40, fu assegnato al Deposito 59" regg. fantena 111 Tempio Pau~ania (Sas!òari). Il 18 maggio 1940 fu ricoverato all'ospedale ci\'ile dcii.• prC'deu,, ~ittà cd i\'i decedette il 21 agosto 1940. Da copia di cartella clinicJ, nl:lsciata in data 8 gtnnaio 1942 dall'ospeùale prericordat•>, ~i apprende che il S., malato da 10 giorni, venne inviato nel predeno luogo di wra con diagnosi tli "polmonite c icbbre alta)), Non presentava, invece, all'allo del l'ammissione, sintom i rikvanti a c<~e ico degli organi respiratori c cardiaci. La febbre " m.mtcnne a tipo continuo sin verso la fine della terza seuimana per assumere poi .mJamcnto intcrmittente. Verso il principio della 4' settimana si manifestò polmonite, eh(, Inizialmente localizzata al lobo inferiore destro, si estese poi a tutto il polmone corri,pondente. Il militare; ù~:n·deue il 21 agosto 1940 per " febbre tifoidc complicata :1 h oncopolmonile destra . 'i•a la Commissione medica ospeclaliera che quella di -.cconda istanza giudicarono c~e 1'1~ftrm•tà or ora citata non potesse considerarsi avvenuta per yerc c proprie cause d1 SCC\1710. Il sottotenente che ebbe :.11le dipendenze il S., in un rapporto compilato il 27 gcn na1o. ~942, di~hiarò che quest'ultimo non aveva mai partecipato a marce o ad altri \Cr\'1:1.1 gravosi. Il direttore dell'ospedale civile di Tempio Pausania, in un fog lio tlatato 28 ago~to "J? ~, 1~1formò che rel periodo marzo- maggio 1940 furono ricoverati per tifo numerosi m•ilran appartenenti al 59" reggimento fanteria di Manza nello stesso comur.e. P\Rt.RE }lEDI CO- Lt.CALE.

Premesso che, pur nella insufficienza della cartella clinica specie per quanto ha tratto ad accertamenti sierologici, non ~embra possa :.us~istere il dubbio che il S. sia

dece<.luto per febbre tifoide con complicanza broncopolmonare, cbe comunque fu dia gnosticata nell'ospedale civile <.li Tempio, sta di fatto che, contrariamente a quanto argomentato dalle Commissioni mediche di r• e 2• istanza a sostegno del deliberato negativo pronunciaw, la direzione del prericordato luogo di cura, con la comunicazione dell'agosto 195 r, ha affermato che nel periodo marzo - maggio 1940, nd quale il S. si ammalò, fra la truppa del 59" reggimento fanteria si verificò una vera e propria epidemia di tifo e numerosi militari furono per tale infezione ricoverati nel precitato ospedale. Viene così a mancare l'unico elemento che potrebbe alimentare il dubbio che il S. abbia contratto altrove il contagio eberthiano. Ciò stabilito, è giocoforza inferirne che il soprascritto fu esposto ad un rischio specifico maggiore di contrarre l'infezione mortale unicamente a causa del servizio militare, al quale era stato chiamato. L'infermità che lo trasse a morte deve quindi, ad avviso di questo Collegio, considerarsi dipendente da concausa efficiente c determinante di servizio ordinario.

62. - PARERE PER LA CIVILE M. P. Verbale n. 5836(64 del 30 aprile 1955: "Esistenza, o meno, nel soggetto della capacità di cut·are i propri interessi >l. Notizie anamnestiche: La M. fu ricoverata nell'ospedale sanatoriale di Sassari il 30 aprile 1937 per 11 inlìlrrato tisiogeno ulcerato della r. sottoclaveare di sin. con diffusione micronodulare broncogena post-emoftoica omolaterale >l e fu dimessa il 31 luglio 1938 per essere trasferita in altro luogo di cura. L'u settembre 1941 fu visitata dalla Commissione medica pensioni di guerra di C. che la riconobbe affetta da «sclerosi polmonare sin. da lesione specifica». In data 7 dicembre 1951 il dott. A. dichiarò di avere sotto cura la M. la quale presentava una riattivazione di lesioni polrnonari di natura tubercolare per le quali era stato già praticato il pneurnotorace terapeutico dal 1937 al 1939. li 7 novembre 1952 la dott.ssa I. certificò di aver curato l'interessata nei primi mesi del 1937 e \'erso la metà di aprile le condizioni della paziente si aggravarono per grave emottisi e temperatura febbrile elevata per cui fu ricoverata alla fine di aprile dello stesso anno nell'ospedale sanatoriale di S. La M. in quel periodo era anche gravemente scossa dal lato psichico c fortemente preoccupata del suo stato di salute tanto da non aver la capacità di provvedere da sè a qualunque necessità della vita (marzo 1937 - settembre 1939). Ciò premesso la Procura generale della Ecc.ma Corte, in esecuzione della decisione interlocutoria 4 ·febbraio "!953 - t6 aprile 1953 ha interpellato il Collegio medico- legale affinchè esprima il suo parere se la M. negli anni dal 1937 al 1940 sia stata, e per quale periodo, in stato di minorazione psichica tale che, pur non essendo ricoverata in ospedale psichiatrico, non avesse la capacità di curare da sè i propri interessi. PAURE MEDICO- LEGALE.

Le minorate condizioni psichiche c la forte preoccupazione del suo stato di salUle nelle quali la M. versava dal marzo 1937 al settembre 1939 secondo il molto tardivo certificato medico di parte della dott.ssa l. redatto il 7 novembre 1952, non sono attcn-

53 dibili perchè non trovano alc~n riscontro negli. a~tri docu~enti del~' epoca e~is~ent~ in atti e specialmente nelle copte delle cartelle chmche degh ospedah sanawnah dt S. c di B. nei quali l'interessata fu ricoverata nello stesso periodo dall'aprile 1937 al febbraio 1939. Infatti in quella dell'ospedale di B. s~ legge espl icitamente che le .condizioni psichiche ed il sistema nervoso erano normall; e tanto l'anamnest quanto l esame obbiettivo trascritti nella copia della cartella clinica dell'ospedale di S. sono completamente muti per quanto riguarda eventuali disturbi psichici a~ lora ? in pre~e~enza pre~ sentati o denunciati dall'inferma la quale non lamentava d1sturb1 sublettlvl degn1 d1 nota tranne quelli corrispondenti all'affezione polmonare c presentò durante la degenza un progressivo miglioramento delle condizioni generali associate alla costante conservazione delle funzioni neurovegetative specie dell'appararo digerente, il che contrasta con l'eyentuale esistenza di uno stato depressivo adombrato nel certificato della dott.ssa L E si deve ritenere che verosimilmente la M. non sofferse alcuna infermità psichica nemmeno nel periodo successivo alla sua dimissione dall'ospedale sanatorialc di B., cioè dal 20 febbraio 1939 al 1940, dato che non esiste alcun tempestivo documento clinico il quale ne comprovi l'esistenza nella detta epoca, e che di essa non si fa alcun cenno nè anamnestico nè obbiettivo nel verba le della visita collegiale eseguita dalla Commis:.ione medica pensioni di guerra di C. l'rt settembre 1941. Inoltre la stessa interessata nel suo ricorso all'Ecc.ma Corte non addebitò il ritardo della presentazione della domanda pensionistica al suo stato di allegata infermità, ma, come si legge nella decisione intcrlocutoria, dedusse che non presentò subito la domanda soltanto perchè, anche uopo divenuta maggiorenne, continuò ad essere ricoverata nell'orfanotrofio a spese del Comitato degli orfani di guerra e ne uscl solo per essere ricoverata nel sanatorio. Per le suesposte considerazion i il Collegio esprime il parere che la M. negli anni dal r937 al 1940 non sia stata, per nessun periodo, in stato di minorazione psichica tale che, pur non essendo stata ricoverata in ospedale psichiatrico, non avesse la capaCirà di curare da sè i propri in teressi.

63. - PARERE PER IL DEFUNTO MILITARE F. P. Verbale n. 2132/55 del 9 maggio 1956: « Dipendenza, o meno, da causa di sertJIZIO ordinario della infermità letale (non specificata) del F.)). Notizie anamnestiche: Soldato di leva della classe 19r5, fu chiamato alle anm il 16 aprile 1936 cd assegnato ad un reggimento alpini. Il 2o giugno 1936 è deceduto al proprio domicilio a C. . La madre, P. V. vedova F. il 22 febbraio 1952 ha inoltrato do manda per la concesSIOne della pensione privilegiata ordinaria, adducendo che il figlio è morto a causa del servizio militare . .A soste~no di ciò ella dichiara che il figlio il giorno 17 giugno 1936 era venuto In hcenza g1à febbricitante c che, subito visitato da un medico, fu trovato affetto da una (or~la grave di broncopolmonite, che in tre giorni lo coedusse a morte. Aggtunge che il figlio nel corso della sua malattia ebbe a riferirle che. nel giorno p:ecc~ente alla sua partenza per la licenza aveva preso parte ad una esercitazione straordu:wnamente faticosa e che nella notte aveva cominciato a sentirsi male, ma non volle chiedere. visita per non ritardare la sua partenza per la licenza. A dtstanza di tanti anni ed a causa delle distruz ioni verilìcatesi nel frattempo nel corso dell'ultima guerra, non è stato possibile rintracciare la scheda di morte, dalla

5· - M.

54 quale potere accertare l'infermità sofferta e la causa di monc, nè alcun documento dell'epoca, dal quale potere a' ere notizie sul sen izio prestato in precedenza c sulla dat:~ precisa della concessione della licenza. \'i è solo agli ani un estratto dell'atto di morte, rilasciato dal comune di Cannobio il 27 aprile 1954, dal quale risulta che il F. è morto a Cannobio alle ore 6 del 20 giugno 1936, senza alcuna indicazione della causa della morte. LI dott. G ., in un suo certificato rilasciato il 25 aprile 1954, dichiara che il F. è morto a C. il 20 giugno 1936 in conseguenza di polmonite acuta contratta nel viaggio intrapreso per raggiungere il proprio domicilio, ove doveva godere di una licenza concessagli dal suo Corpo. li ten. col. medico D. R. dott. E., nella sua qualità di ex dirigente il servizio sanitario del 4" reggimento alpini all'epoca della morte del F., in una sua relazione del 5 febbraio 1954 dichiara che, trovandosi allora a risiedere per ragione del suo ufJicio ad A. non ebbe modo di conoscere il F. stesso, che prestava ~rvizio ad I. ed aggiunge che in mancanza di documenti dell'epoca non è in grado di fornire notizie sulla malattia che lo condusse a morte; può dire solo che il campo estivo del giugno 1936 per i militari del battaglione l. fu effettivamente fatico~o c che la broncopolmonite del f. potette essere tleterminata dai disagi e dagli ~trapazzi inerenti alla durezza delle esercitazioni. Il Comando del Corpo, con dichiarazione in data 5 maggio 1954, pur 11ella carenza di una sufficiente documentazione, ha espresso il giudizio che la malattia, di cui il f. è stato affetto, sia da considerare contratta in servizio c dipendente da causa di servizio. La Commissione medica ospedaliera di T. invece, in data 15 maggio 1954, giudicò la predetta infermità non dipePdeme da causa di servizio per le seguenti considerazioni: - il defunto militare prestò complessivamente soltanto due mesi di sen•izio militare durante il periodo prima\erile ed estivo; - l'infermità che trasse a morte il militare \enne accertata mentre lo stesso si trovava in licenza al proprio domicilio; - dagli ani non risulta provato che, nel breve periodo di servizio prestato, egli sia stato sottoposto ad eventi straordinari di servizio; d'altra parte l'infermità che trasse a morte il militare è imputabile alla comune morbilità, cui soggiace anche la popolazione civile. Tale giudizio venne confermate> il 1° giugno 1954 dalla Commissione medica di 2~ istanza di T. PARERE MEDICO· LEGALE.

La documentazione ufficiale: in atti risulta assolutamente carente specie per quanto riferisce ai seguenti clementi di giudizio, di particolare interesse medico - legale: 1° - quale fu la malattia che contlusse a morte il F.; 2 " - l'epoca in cui venne concessa la licenza i11 c~amc ed a quale titolo; 3" • le caratteristiche del servizio prestato dal soggetto nei giorni precedenti la concessione della licenza medesimo. La mancanza di tali dati - indispensabili alla valutazione medico - legale del caso non consente di certo di pervenire ad alcun giudizio coPclu~ivo. E' noto, infatti, come per porre in discussione l'e, enruale esistenza del rapporto causale, sia necessaria un'adeguata conoscenza delle caratteristiche dell 'antecedente c del susseguente, proprio al lìnc di stabilire se fra di essi sussista soltanto un nesso cronologico ovvero anche di causa cd effetto. Ed im·ece, nella specie, non soltanto si sconoscono completamente i precedenti dell'evento letale ma anche - come si disse - perfino il processo morboso produttore dell'evento medesimo; per cui mancano del tutto gli elementi essenziali alla dbcussione ed alla valutazione della faui~pecie in esame. ~•

55 Per tali motivi, quello presente costituisce uno dei cas1 m cui l'indagine medicolegale non può venire nemmeno condotta e non può - quindi - consentire alcuna conclus1one tecnica. Si tratta, cioè, di parere nullo, in quanto si rende inattuabile ogni considerazione - f;worcvole oppure contraria all'ammissione del rapporto di cau~alità. Tale nullità presenta tuttavia - ad avviso di questo Collegio - un aspetto positivo, in qunnto pone in chiara evidenza come la risoluzione di casi del genere non possa venire effettuata se non in sede esclusivamente giudiziaria, nell'nmbito del libero convincimento del magistrato. rnfntti, proprio in tale sede, si rende possibile la risoluzione, in que~tione sulla base di premesse di ordine schiettamente prcsumivo; presunzione, qucM:J, che non può venire di certo accolta nella prassi medico- forense, informata ad un :moluto rigorismo obbiettivo, ad un'intima aderenza alla realtà ùei fatti. Compete, peraltro, al magistrato il giudizio definitivo; soltanto l'acquisizione c.li nuovi elementi attualmente non noti c di parte ufficiale potrebbe modificare le considerazioni mcc.lico -legali sopra e~pre~sc.

(Continua)

ATTUALE SISTEMA PENSIONISTICO D ELLA PATOLOGIA CIVILE, MILITARE E DI GUERRA Doli . SALVAT ORE SI CA

Jni:iamo, con qunto 11ttmao. la pubf.lica::ione di un dettJglllltO studto che il dott. Stc<J, IIOstro dJ molti anni. h.J redatto, pu ìl GtorfiJie tlt .\ledtcwa ,\lilttare. sttll'ut · tuilit! swema pensiommco ifl c11mpo dt·ile e militare (in pilu e in guerr.J) Dtrellore dell'Ufficio .\fassimario della Corte dd Conti, il (/ott Stcll, attr.Jurso dati oltremodo I!Stttti e stgnificativi, ci ·offre con quesro Stio "quadro giuridico" della patologta citi/e e miluare "" wuresscmtissimo campo di osrut•llzionc e di applicazione: di dtt' gli si.11110 ptlrticolarmeme e pro/on Jttlllt'lltl! grclli. uppre~:atiuimo collaboratore

u. r.

INTRODUZIO:f\:E Qui si presenta, a corredo dei quadri nosologici e~po)ti dalla medicina, il quado giuridico della patologia afferente alle: 1° - persone addeue ai ~cn izi pubblici (patologia ci\ ile); 2° - ai militari di leva e di carriera (patologia militare); 3" - ai militari in scn izio di guerra (patologia di guerra). Per questi ultimi vale la presunzione iu1-is tantum della dipendenza dal serviZIO di guerra (art. 2 legge to agosto 1950, n. 648); per gli altri non esiste tale presunzione (art. 13, R.D. 21 novembre 1923, n. 248o; art. 7 e seg. R.D. 28 giugno 1923, n. 7047) c valgono i comuni principi della moti\·azione e gimrilìcazionc degli alli amministratil'i c le condizioni e gli accertamenti tecnici o eli appositi Comitati (art. 26 e seg. R.D. 28 giugno 1923, n. 704). La patologia di servizio importa l'attribuzione del trattament.... privilegiato. ri\·ersibilc, alle condiziOni stabilite dalle leggi applicabili alla di\·ersa po;i zione di scn·izio di cui sopra. Intendiamo per quadro gumdico la sensibilità delle malattie ad essere considerate dal diritto e messe in correlazione col scrYi zio. Lo srudio è stato sYolto sugli anni 1954, 1955 e 1956 e piccoli periodi limitrofi. Iniziamo dalla patologia civile, per la quale ci riportiamo in parte a decreti, in parte ai pareri del Comitato per le pensioni privilegiate ordinarie (collegate ai pareri degli organi tecnici), cd in parte infine alle decisioni della Sezione Il Giurisdizionale delh Corte dei Conti per tuua la materia trattata da questa Sezione. Per la patologia civile ci andremo occupando anzitutto dei dipendenti dello Stato, comunque considerati, anche se il loro rapporto si ricolleghi ad aziende aventi un proprio bilancio o se appositi fondi o casse sopportino in tutto od in parte l'onere pensionistico; segue poi la patologia civile dei dipendenti dagli er.ti locali o minori; nella patologia civile rientra ogni caso esaminato, in ordine alla pensionabilità, dal:a Sezione II della Corte dci Conti. 1\:on sempre le condizioni di legge sono analoghe: legge, giurisprudenza e figura patologica saranno messe in luce caso per caso, per quanto basti a presentare il quadro giuridico della patologia.

57 Per la patologia militare codesto quadro ~ più semphce, tanto più che alcune categorie dì agenti, dipendenti dal lo Stato (pubblica sicurezza, carceri) o da enti locali (guardie urbane e campestri), rientrano negli sch:mi .~mribuiti alla competenza dell.a Sezione II della Corte dei Conti. Per la patologta dt guerra non tratteremo che ti militare in servizio di guerra, rìallàcciato alla prcsunzìot'e di cui abbiamo parlato dì soprct. Questo che tentiamo non è un trattato nt: dì diritto pcnsionistico, nè di medicina legale. La patologia della funzione pubblica, ~hc ai sensi della Costituzion.c oper~ nell'interesse esclu~ivo del la Nazione cd è alle dtpendcnzc soltanto della Naz10ne, sta nd campo civile che militare, non ancora ha trovato il .suo Ramazzini e qui no~ è. racco~t~ che una lontana immagine de l dramma umano dt colo.-o che sono addetti at serviZI pubbliCI ed alla difesa del Paese; parliamo dunque di tendenza, di sensibilità della patologia burocr:nica o militare o dì guerra al trattamel!to privilegiato di pensione, sostitutivo o non so,titutivo di ogni altro regime previdenziale. Non ci occuperemo nemmeno del calcolv o dell'ammontare de l trattamento privilegiato o, quando esista, del categ'>rismo o delle indcnnizzazioni o concessioni di assegni per periodi limitati e rinnovabili: una tale ricerca sarà fatta, in parte, soltanto per la patologia militare c di guerra. Nella materia che Lrauiamo siamo agli inizi c ci troviamo di fronte a tutte le difficoltà degli imzi; ed è per ques[O che ringraziamo yÌ\·amcnte il Presidente Pastorini, il Consigliere Remotti, il Primo Referendario Puccio, il Referendario Avarelli ed il Vice Rctcrendario Barbmo, magiStrati della Corte dci Conti, per l'assistenza che ci hanno pn.:~tat:J. Spesso <..1 tro\ 1arno di fronte a malattie collegate e qui ~i cerca di cogliere la manife\tazwne culmine e si espongono le cause pitt influenti, senza distinguere se il privilegio \enis,c: attribuno diretramente o per via indiretta, e considerando dipendenti coloro che comuuque ~tano ~;ritti ad una Cassa, com'è il caso degli ufficiali giudiziari. Per !t· linee generali nel tempo, \'Cd. S. SrcA: •< Cent'anni di giMisprudenza della patologill militare» (in questa Rivista, 3, 1952). Trascuriamo la materia chirurgica, dando per gli ir-fortuni (oYe è mera questione di dipendenza e non di sensibilità della patologia, per quanto costituzionale, al trattamento) qualche riferimento generico e casi di infortunio occorsi nel cammino, obbligato o meno, per e dall'ufficio di servizio (in itincre). La materia è estremamente allo stato empirico ed è pur certo che soltanto attraverso la sperimentazione empirica si possa arrivare al collegamento dci principi; qucstJ è mcra sperimentazione e non è che un esempio di indagine attraverso la difficile casistica amministrativa, del Comitato per le pensioni privilegiate ordinarie (nella prima parte dell'esame), c giurisdizionale. Qui è il dramma funzionale attraverso cui ~i rnu?v<.. lo Stato organico e per cui si rende possibile il legame giuridico delle masse. e cwè la società; h funzione pubblica è inclifferibile ed urgente ed il suo titolare, in cui occorre vedere lo Stato (sia che sì tratti del deputato, sia del ministro, sia del direttore generale, sia del magistrato, del prefetto, del preside o del maestro elementare ') dell'agente di custodia e dell'usciere) è carne e psiche vivente, che si prodiga per i uc quarti del gio~no e più, ed è tenuta ad essere ubiquitaria nella destinazione e per~anen~e nclia funzione persino in località epidemica: essa dev'essere protetta e garantita .(gtacchè. è il mezzo della fata lità dello Stato) con metodi più generali se non più ecru, tra cut potrebbe valere, come per il servizio di guerra, il sistema dell'inversione (a favore dell'agente) dell'onere della prova. Vada agli organi tecnici ed amministrativi, al Collegio medico - legale ed al Comitato per. le pensioni privilegiate, alla Sezione II della Corte dei Comi per la materia trall:na 111 questa prima parte l'ammirazione per il loro lavoro cosl am-pio e difficile. e E vada al~a pubblica funzione parlamentare od esecutiva o giudiziaria, dovunque comunque sta espletata, il plauso di un cuore che ad essa è accomunato nel senso dello Stato; le pagine che seguono sono appunto dirette a dare il set!so dello Stato.

sB PARTE

PRlMA

LA PATOLOGIA CIVILE CAP.

CARDIOPATIE I. -

I DlPENDENTI DELLO STATO.

La giurisprudenza ammette al privilegio la causa (art. 13, R.D. 21 novembre 1923, n. 248o) e la concausa (fattori speciali di servizio e fattori soggettivi, non sempre per quelli costituzionali; giurisprudenza decidcme, dal 1931; preceduta da affermazioni empiriche c saltuarie; giurisprudenza inquisitiva o del pubblico ministero affermatasi benevolmente più tardi; il Collegio medico -legale ha avuto il merito di unificare la giurisprudenza tecnica nel senso di affermare, sull'esempio della Corte dei Conti, b concausa mentre ancora gli organi tecnici inferiori talvolta se ne discostano). Tale concetto vale anche per la patologia in genere dei dipendenti statali. Per l'avvocato dello Stato si è riconosciuto il lavoro intenso (infarto al miocardio) rcomitato per le pensioni privilegiate ordinarie (in seguito qui indicato con Com.) 6 gennaio 1957] . Per il giudice di tribunale (miocardia primitiva funzionale; disturbi coronarici; angina pcctoris di insolita violenza; coronopatia) si è detto che la predisposizione costituzionale può valere almeno come concausa, giacchè il sopraffaticamento fisico, psichico, neuro- psichico, intellettuale, rappresenta un fattore di aggravamento delle affezioni cardiache rdee. 13.086 del 2 luglio 1954, II Sezione della Corte dei Cond (in seguito qui indicata con II C.C.)l . Si è riconosciuto l'intenso superlavoro (con frequenti sopraluoghi) per l'infarto miocardio del magistrato (Com., 16 luglio 1955). Per il magistmto (P. M.) è stata ammessa la miocardocoronarite in soggetto diabetico (supcrlavoro) (Com., 26 novembre 1950). Per il magistrato sono stati ancora ammessi i disagi climatici, i traumi psichici da bombardamento, i disagi da sfollamento (Com., 2 dicembre 1954). Per il cancelliere capo (cardiopatia) hanno influito per la concessione gli strapazzi e disagi non soltanto psichici (dee. 13.278 del 4 febbraio t955, Il C.C.). Per il cancelliere (insufficienza mitralica da reumatismo articolare) si è riconosciuto il lavoro intenso in paese umido e freddo (Com., 12 dicembre 1956). Si è ammesso per il cancelliere (infarto al miocardio da arteriosclerosi) il superlavoro (Com., 27 novembre 1954). Per l'agente di custodia (stato neuroasteniforme ed eligoemia con soffio alla punta; valvulopatia ·cardiaca) si è riconosciuta l'influenza nociva del servizio (dee. 13.305 del 4 marzo 1955, II C.C .). Per il prefetto (infarto al miocardio cd edema polmonarc; nessun precedente morboso), si sono considerati lo strapazzo ed il superlavoro (esposizione al sole; periodo elettorale) (Com ., 4 maggio 1955). Per il questore (ascesso prostatico complicato :la insufficienza cardiaca durante la narcosi) ha influito sul trattamento il servizio gravoso (mancanza di riposo in ore notturne; tensione gravosa; sopraluoghi pericolosi; ufficio disadatto; impossibilità terapeutica) (dee. 13.530 del 7 ottobre 1955, II C.C.). Per il consigliere di prefettura (arteriosclerosi, miocard.ite cronica; emorragia cerebrale) si è imputato l'epilogo del gravoso, intenso, delicato servizio, che aggravò l'infermità e ne accelerò il decorso (dee. T3·785 del 27 luglio I956, n C.C.); in altro caso (salute cagionevole; latente scompenso; infarto miocardico) non è stato riconosciuto lo spostamento da una ad altra città (Com. 20 luglio 1955). Si è proceduto alla concessione per paralisi cardiaca (da reumatismo articolare acuto) al commissario di P. S. (Com., 5 dicembre

59 1956). Per l'interprete pre~so il Ministero dell'Interno (malattia cardiaca) si è ammessa per la concessione la gravosità del servizio (dee. 13.229 del 10 dicembre 1954, II C.C.). Per l'rmpiegato di polrzia (ipertensione arteriosa ed insufficienza cardiaca) si è detto che il cuore avrebbe potuto sostenere soltanto un lavoro limitato e si sono ammesse non solo le condizioni oggettive ma quelle particolari dd ~oggetto (dee. 13.232 Jel 10 dicembre 1954, II C.C.); il riconoscimento si è avuto ancora per la guardia aggiunta di P. S. (collasso card iaco respiratorio) (Com., 21 marzo 1956) mentre è stato negato per il maresciallo (paralisi cardiaca; urcmia; prostatitc) (Com., 21 marzo 1956, n. 1476). Sono stati particolarmente riconosciuti gravosi i servizi di pubblica sicurezza e talvolta la Corte dei Conti è pervenuta a conclusioni diverse da quelle degli organi sanitari giu~ta la giurisprudenza affermatasi sin dal 1932 c 1933 (Scz. Un. 29 gennaio 1932, Mo-.coni ; Sezione II, 8 novembre 1933, Nicese, ecc.). Si è data così importanza per la concausa oggettiva al servizio gravoso, ai disagi, alle fauche, alle cause pcrfrigcranti e reumatizz..anti, al clima, alle lunghe permanenze all'aperto, a1 trequenti c rapidi spostamenti, alle circostanze ambientali, al disordine pubblico, alle località umide come Venezia, e per la causa soggettiva alle emozioni, ai patemi d'animo, alle condizioni fisiche minorate, ai traumi psichici da incidente <.!i scrviz1o, al periodo agitato del dopoguerra, alla ndritc latente in soggetto giovanile: così per l'agente ausiliario (insurlìcienza c stcnosi mitralica; dc~o. 13.658 del 17 febbraio rgs6. Il C.C.); per la guardi11 scelta (sclerosi miocarclic:1 con accessi anginosi i! ~compenso cardiaco; dee. t3.422 del 3 giugno 1955, II C.C.); per l'agente di P. S. (insuftìcicnla m1tralica con decorso :~sintomatico; dee. 13.440 del t" aprile 1955; II C.C.), cd ancora per l'infermità cardiaca e l'cmofloe in cardiopatico (dcc. 13.599 del 5 novemhrc 11/;4• H C.C.), per i disturbi funzionali cardiaci ed il trauma psichico in incidente di ~cn iz1o (dee. 13.943 del 30 no\·embre 1956, II C.C.); per l'agente del corpo degli agenti 1.h Polizia Ferroviaria (atracco uremico e paralisi cardiaca). In relazione al dimego di trasferimento da località umtda, si è riconosciut.l l'endocardite reumatica (Com., 30 ottobre 1954). E' stata am messa la concessione per perfrigcrazione in servizio (aortitc; infarto miocardio; polmonite) (Com., 13 ottobre 1954). Per l'impiegato del Ministero degli Esteri t: stata riconosciuta la cardiopatia reumatica (Ja varicella?) per influen.t.a del cl ima tropicale (Com. 23 novembre 1955). Si è riconosciuta l'insufficienza cardiaca del trofessore universitario, che contrasse malaria all'estero (Com., 28 luglio 1956). Per il 4irettore dell'Istituto di patologia (infarto cardiaco) si è data importanza al superlavoro per vari anni con malania in atto (Com. 2~ onobre 1955). n superJa,·oro ed i patemi d'animo sono stati riconosciuti per il direttore Òt ~cuoia di avviamento (infarto cardiaco) (Com. 7 aprile 1956). Per l'insegnante di filos~fia e pe?agogia presso l'istituto magistrale (adinamia cardiaca; miocardite; ipertenst~ne artcnosa; emorragia cerebrale), partendo da fattori diatesi ereditari, si t: negata la 1.hpen?enza dall'intenso lavoro (Com., 3 dicembre 1955); per il direttore di scuola lccn~ca (mfarto a] miocardio) si è ammesso il superlavoro (Com., 4 giugno 1955); per d dtrettore di scuola media (episodi stenocardici) è stato ammesso il supcrlavoro intellcltualc (Com., 4 giugno 1955). Si è riconosciuto l'infarto del miocardio nel professore deceduto dopo vari anni di servizio gravoso con quotidiani disagiati spostamenti (Com., 2 3 ~ttobre 1.952). Per il professore (emorragia cerebrale; insufficienza cardiaca e reumattsmo articolare), dopo interlocutoria, è stato escluso il tranamento (Com., 16 no~cmbre 195?)· Anche in relazione alla fatica per salire al 4u piano della scuola si t: !struttO ~r ti professore (endocardite) (Com ., r6 marzo 1955). Per l'aiuto in Osservatorio aJtronom1co (insufficienza cardiaca ed edema polmonare) si t: ammesso (Com., 31 ottobre 1956). Per la sincope cardiaca (direttrice scuola avviamento, già affetta da esaurimen~o .nervoso), si è voluto :Jcccrtare il superlavoro e le condizioni antigeniche dei locah di lavoro (interlocutoria) (Com., 12 ottobre 1954). Si è escl usa invece l'insufficienza

6o cardiaca (fatto bronchiale) per il maestro elementare raffreddatosi all'uscita dalla scuoia (Com., 25 luglio 1956). Per disagi gra,•issimi di \ecchia data non è s"tata cOJ~siderata, in -,ede conclusi,·a, la miocardite per la maestra elementare (Com., 16 febbraio 1955). Per l'insegnante elementare (endocardite; embolia; emiparesi spa~tica; poliartrite reumatica) il parere è stato favorevole (Com., 13 giugno 1956). Per il maestro elementare (endocardite da reumatismo articolare acuto) si è ammessa l'influenza della notevole distanza dal paese, :1! quale occorreva spostarsi a piedi (Com., 9 gennaio 1957). Per il maestro è stata ancora ammessa la lontananza della scuola (miocardite; aortite) (Com., 11 maggio 1955). Per la titolare di scuola elementare si è riconosciuta l'artrosi deformante con risentimento endocarùico (Com., 20 giugno 1956). Per l'usciere del Ministero della Pubblica l.ctruzione è stato riconosciuto l'iniano del miocardio. Per l'ispettore delle tasse (infermità cardiaca) furono ricono~ciuti tra l'altro il la\Oro grJvoso e la missione in ill\erno (Com., 7 ottobre 1955). Per Il procuratore superiore delle tasse ed imposte indirette sugli affari (infarw del m1ocardw) si è ammesso che !l superla,oro intellerruale in suno di preoccupazione ed an~ietà abbia potuto aumentare (preesistente affezione cardiaca con clt:corso asintomatico) il lavoro del cuore senza aumentarne la nutrizione e con limitazione dell'apporto sanguigno delle coronarie (dee. 13.808 del 15 giugno 1956, TT C.C.). Per il primo procuratore delle imposte (parali~i rardiaca all'età di 37 anni; esaurimento nervoso; grave ipertensione) si è ammesso il lento e protratto sopraffaticamcnto fi~ico ed intellettu:1le (dcc. r 3.0<)8 del 9 luglio 1954, )J C.C.). Per il procuratore impo.cte mdirette (insufficienza aortica) si è ammesso il pri' ilegio (Com., 23 giugno 1956). Il superlavoro è anche stato ,·aiutato per il procuratore del/t· imposte dirette (Com., 23 giugno 1956). Per il commissario di dogana (attacchi cardiaci; disturbi dell'apparato cardio-,·ascolare; ipertensione a teriosa) si è riconosciuta la concausa per le particolari condizioni di servizio in .\frica (clima; località disadatta) ed in patria (delicate mamioni, disagi c patemi d'animo durame l'im·asionc) (dcc. 13.338 del 25 marzo 1955, TI C.C.). Per il capo sezione del Ministero dei LL. PP. (insufficienza :1cuta al miocardio; steno~i mitralica) si sono ammessi il superlavoro cd il trasferimento al nord con malattia in atto (Com., 21 maggio 1956). Per il segretario del Ministero dei LL. PP. (insufficienza cardiaca da polianritc reumatica; insufficienza della v:-tlvola mitralica c miocardite) si è data importanza alle condizioni fisiche assai minorate del portatore di VIZIO organico cardiaco nel servizio intenso del dopoguerra (dcc. 13.078 del 25 giugno 1954, TI C.C.). Per l'ingegnere del corpo del Genio Civile (infarto al miocardio) (18 clic. 1954) è stato ammesso il superlavoro; altrettanto per la faticosa missione dell'ispettore medico (A.C.I.S.) (broncopolmonite gra\e; infarto al miocardio) (Com., 15 gennaio 1957). Si è riconosciuta apprezzabile la faticosa missione per un geometra contabile (tonsillite, nefrite; infarto cardiaco) (Com., 12 gennaio 1957). Per il geometra catastale (malattia cardiaca; coronari te; flebite e trauma in sopraluogo) si è proceduto ad accertamenti (Com., 19 dicembre 1955). Si è riconosciuto il superlavoro all'ingegnet·e del Genio Civile (tonsillite; influenza del focus tonsillare sulla coronarite; infarto del miocardio) (Com., r6 ge1!naio 1957), ed in altro caso (Com., 4 aprile 1956); si è riconosciuto l'improvviso malore dopo intensa perfrigerazione nell'ingegnere (AN AS) addetto ai lavori str:1dali (insufficienza cardiaca acuta) (Com., 4 dicembre 1954). Per l'ingegnere catastale (miocardite cronica di origine reumatica) sono state ammesse le cause perfrigeranti !:d i patemi di animo (inchiesta ingiustificata) (Com., 1° novembre 1954). Per il geometra catastale (miocardite cronica e scompenso) si è data importanza ai lavori all'aperto per lungo periodo (Com., 12 marzo 1955). Per il cantoniere è stato ammesso il prm· legio (endocardite da reumatismo articolare, Com., 4 aprile 1956) ed in caso di insufficienza cardiaca e congestione polmonare (Com., 4 aprile 1956, n. 1919).

6r Per l'ufficiale PP. TT. (paralisi cardiaca) (: stato riconosciuto il trattamenro privilegiato (Com., 5 dicembre 1956). Ancora l'ufficiale PP. TT. (infarto miocardico renal.!) è ~lato consentito il pri~;legio (Com., 11 aprile 1956). Per il colla~so cardiaco si è avuto il riconoscimento (commesso del Ministero delle Teleccmunica::ioni) (Com., 24 marzo 1956) od è stato negato (Com., 24 marzo 1956, n. 1916). Per il commesso del Ministero delle Telecomunicazioni (collasso cardiaco) non è stato riconosciuto il privilegio (Com., 2 marzo 1956); altre vo lte è stato riconosciuto al commesso (PP. TT.). Per il caposqua4 dra TT .. (endocardite mitralica; scleroma aortico; punta di ernia) _si è a~uto il_ r~cono ~cimenlo (Com., 16 giugno 1956). Per il guardafili PP. TT. (malatli~ car~1ac~) s1 e con SltkraLO il lavoro pesantissimo (Com., 12 febbraio 1955). Per la tach~eardaa SlllUsale dell'impiegato postale (traumi psichica; lipotimia) si è proceduto ad i~truttoria (Com., 9 gt:nnaio 1957). Per il dmttore stmordinario della Stazione sperimentale (infarto del miocardio) M è riconosciuto (Com., 12 dicembre 1956). Si è riconosciuto, in sede consultiva, per l'i(prttore prinnpale dell'Agricoltura (paralisi cardiaca consecutiva a blocco ~enale n soffcn:ntc di ncfrite) il gravoso c disagiato ~en izio (Com., 6 aprile 1955). Per l'zmpzegato dd Ministero dell'Agricoltura (imufficienza cardiaca acuta) ì: suno ammesso il sen·iz10 gr,l\<>so per i frequenti ~<lpraluClghi (Com., 19 febbraio 'Y55) cd in altro caso (paralisi "·mli:K.J d,t endocartlitc rcumallt,t) (Com. , 19 febbraio 1955); non vi è stato riconosci mt•nto (infarto al mioc:lfdio) per l'c.(perto agrario che avc\':l sofferto di reumatismo .trtiwl.m: ,1cuto anni adtlictro (Com., 16 apri le 1955); sa è Jdiberato in favore del funziOnario del :'vfini~tero dcll',\gritoltura ( iniarto al maocardio), partito in cattive cond izioni di ,aJute per un congn·sso internazionale (Com., 25 dicembre 1956). Per l'archu-i.((a presso I'Amministrazaone dell'Aeronautica (mfarto cardiaco; bronco polmonite; attacchi anginosi; o;compenso cardiaco; note di enfisema e bronchite cronica a tipo l\matico) \Ì è data importanza al la\·oro particolarmente intenso ed al servizio prc,tato in locali di'adatti (dcc. 13.034 del 21 maggio ' 954• II C.C.). Per l'infarto .1! mio::ardio (commirsario di leva) si è tenuto conto del fatto che la due <Inni (al,ro atucco) l'intcn:s\ato pro~eguiva nel gra\·oso lavoro (Com., 6 dicembre 1956). Pe r il capo ufficio Statistzca (Min. Jnd . e Comm.) (insufficienza cardiaca) s'istruì pcrchè fossero precisate le funzioni (Com., 29 marzo 1955). Ai disagi della v ita in colonia ed all'influenza del cl ima è st.tta r icollegata la sindrome d i sepsi cronica, scompt:ll\0 di cuore ed uremia (Com., 13 aprile 1955). Per l'impiegato presso la Zecca (tensione nervosa nel reparto «incisione») si è procetluto ad istruire (miocardite e scompenso) (Com., 11 luglio 1956). Per altro operai:J della Z ecca (vizio mitralico; miocarditc cronica con segni di stasi polmonare; screzio rc:nalc) ~~ è d:.ta importanza alle aspirazioni di acidi (Com., 7 maggio 1955). Per ti .regretano capo Ferrovie dello Stato (infarto cardiaco) si è deciso di accertare llllanto meno la concausa (interlocutoria r 6 gennaio 1957, n. 13.969, II C.C.). Per il so/Jocapo Ferrovie dello Stato (malattia mitralica) si è amme~~o, per poter poi proCl'dere con interlocutoria, che non è di ostacolo al ricon oscimento l'eventuale sussistenza UI cause prc.:disponenti o concorrenti (dee. 13.654 del ro febbraio 1956, II C .C .). Per l'impiegato della Camera di Commercio (insufficienza cardiaca acuta) si è \Oiuto accertare il superlavoro per molti anni e le gravose missioni (Com., 12 marzo 1955). Per l'ispettore generale m edico (broncopolmonite; imu flìcienzn çardiocircolatoria), si Ì' proceduto alla valutazione.

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G11 AlTIU PUBBUCI DIPENDDITI.

Per l't4Jficiale giudiziario presso Pretura (scompenso cardiaco), ai fini dell'applicabilità dell 'art. 26 lettera C (pensione privilegiata per inabilit.1 dovuta a ferite oJ

altre lesioni traumatiche) del R.D. 12 luglio 1934, n. 2312, si è deno che sono traumatiche le alterazioni organiche e funzionali determinate da cause violente, estero!:, istantanee e strettamente connesse con le specifiche occupazioni del soggetto o cauo;e da ripetuti microtraumi che, nel loro complesso e per la loro entità, assumano il carattere di \'Cri e propri traumi ed agiscano in conformità; con costante giurisprudenza la Corte ha ammesso, per l'ipotesi delle lesioni tra umatiche, la concausa necessaria e preponderantc, dovendo ri(erirsi l'esclusione di essa ai soli casi di malattia da contagio e di malattia professionale, casi peraltro non contemplati nell'art. 26 anzidetto, essendo state previste tali ipotc~i soltan to per le pensioni a favore degli impiegati e dci salariati degli enti locali (R.D. 3 marzo 1938, n. 86o, art. 33; R.D . 25 luglio 1941, n. 934, art. 34); si è deciso con interlocutoria onde accertare se i continui patemi d'animo, minacce, disagi lì~ici avessero potuto rivestire il carattere di microtraumi (concausa necessaria e prcponderante) (dee. 13.120 del '3 luglio 1954, II C.C.). Per il salariato di Amministrazione pro\'inciale (insufficienn mitralica e parali~i cardiaca; aggravamento per pregressa malattia di natura artritico - reumatica; poliartritc reumatica ed artrite reumatica) si è detto, nel concedere il trattamento, che la lesione traumatica consiste in una alterazione organica e funzionale, con o senza effusione di sangue, provocata da causa esterna, violenta od istantanea; in questa formula rientra il soggetto di trauma psichico (alterazioni dell'organismo da spavento; forti emozioni aventi i caratteri della esteriorità, violenza, immediatezzn); in sostanza agli strapazzi fisici, agli spaventi ed emozioni si ricollega la causa traumatica, costituita da elementi rraumatizzanri o da microtraumi, c pertanto l'art. 32, 1° e 2° comma, della legge 25 'uglio 1941, n. 934, è meno rigoroso (salariati) che l'art. 13 del R.D. 21 novembre 1923, n. 248o (statali) (dee. 13.585 del 2 dicembre 1955, Il C.C.). Per l'impiegato comunale (capo servizio principale) (infarto miocardico; diabete mellito c ncfritc) l'interlocutoria ha \'Oluto accertare i poteri ridotti di resistenza di frome ad un trauma ricevuto durante i lavori di sorveglianza ad una costruzione (13.192 del 5 novembre 1954, II C.C.). Per il salariato comunale (insufficienza cardiaca; ncfrite c scompenso cardiaco) è stata :Immessa, in conformità della esistente giurisprudenza, la concausa nell'ipotesi di malattia letale od inabilitante dovuta a ferite, o lesioni traumatiche; la concausa è esclusa però nei casi di malattia professionale o da contagio; l'interlocutoria ha voluto quindi accertare il carattere della malattia professionale, tenendo presenti le condizioni particolari c diverse da quelle normali ed escludendo concause e condizioni predisponenti (dee. 13.579 del 25 novembre 1955, II C.C.). Per il vigile urbano (sfìancamento cardiaco; inondazione sanguigna dei polmoni) si è esclusa 1a relazione tra l'ictus mortale (a\'\'enuto dopo due anni) ed i bombardamenti aerei o le preoccupazioni varie determinate dallo stato di guerra; si trattava di un episodio vascolare su base arteriosclerotica, malattia questa a lento e progressivo decorso legata all'età e su base costituzionale ereditaria; in sostanza l'arteriosclerosi e l'ipertensione "S· senzialc secondaria, di fronte alla legge salariale, non sono malattie professionali (dee. 13.026 del '4 maggio 1954, H C.C.); similmente per la guardia urbana c campestre (ipoton ia c ipostenia card i~ca) è stata esclusa la professionali tà, non esistendo servizio gravoso o prestato in particolari condizioni di disagio (dee. 13.110 del 16 luglio 1954, Il C.C.). Per il medico condotto (infarto miocardico; attacco di scompenso cardiaco al capez7ale di un ammalato; arteriosclerosi coronaria) si è concesso il trattamento (dee. 13-369 del 19 aprile 1955, Il C.C.); è stata ritenuta ammissibile (scompenso cardiaco) per il medico condotto la concausa del servizio sul più rapido decorl>o dell'infermità e ~ul deccs~o (dee. 13.426 del 3 giugno 1955, Il C.C.). Per il medico condotto comunale (angina pectoris: decesso) (forma cardiaca contratta in prigionia di guerra di categoria, tabella B), si è detto che l'infermità contratta in corso ed a causa del servizio

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militare prestato antecedentemente ad un scrv1z1o civile va considerata in parallelo ad una infermità co~tituzionale precsistente ad un servizio civile; si sarebbe trattato Ji concausa del servizio che avesse concorso ad affrettare l'esito letale di una malattia preesistentc (giur. Corte dei Conti); furono riconosciuti la condotta disagiatissima ed amplissima, i gravissimi conseguenti strapazzi e microtraumi per il superamento dei ripidi dislivelli di quota della condotta, nonchè il sopraffaticameuto fisico- psichico come fattore concausale di aggravamento (dee. 12.874 del 20 novembre 1953, H C.C.). Per l'ostetrica condotta (miocardite) l'intcrlocutoria ha voluto accertare le condizioni climatiche, la distanza dei comuni assistiti e se le emozioni professionali avessero fra l'altro potuto influire (dcc. 13.369 del 29 aprile 1955, II C .C.). Per il veterinario capo (comunale) (paralisi cardiaca) si è ammesso per concausa lo sforzo finale, fisico e nervoso, inerente all'atto operatorio compiuto su bovino ammalato: tale sforzo avrebbe determinato la rottura dell'instabile equilibrio cardio-vascolare sino a provocare il decesso (paralisi cardiaca) (dee. 13.064 del 2 luglio 1954, Il C.C.). Per l'infermw·a di ospedale psichiatrico (cardiopatia mitralica; parcsi arto superiore sinistro; deperimento ed anemia accentuata), l'interlocutoria ha disposto accertamenti circa l'attribuzione della categoria del tranamento (dee. 13.909 del 19 ottobre 1956, II C.C.); così per l'infermiere presso ospedale psichiatrico (paralisi cardiaca) l'in· tcrlocutoria ha c.lctto, con riferimento ad una caduta in servizio, che qu:lnto accada nei locali di scrviL.io e durante il servizio non bast:J per concludere che dipenda da causa c pon da mcra occasione di servizio ed ha disposto gli opportuni accertamenti (dcc. Ij.528 Jd 7 ottobre 1955, II C.C.).

CAP.

MALATTIE DEl VASI I. -

I DIPE~DE!\11 I>EU.O STATO.

Etiam, per le precedenti considerazioni. Per il presidente di tribunale (angina pectoris con arteriosclerosi diffusa) ~ i sono nmmcssi il sopraffaticamento, le emozioni inerenti a grave rcsponsabilit..\, In vita intellettuale (Com., 7 marzo 1955). Per il magistrato (cmorrahria cerebrale), g ià colpito Ja ~nf:mo del miocardio e da fatti anginoidi), è stato considerato l'intenso superlavoro unellettualc c si è tenuto conto della malattia in atto (Com., 9 marzo 1955). Per il segretario del Ministero di Grazia c Giustizia (emorragia cerebrale) non si è tenuto conto del fano che era stato sottoposto per lunghi anni ac.l intenso superlavoro benchè affetto da esaurimento nervoso (Com., 31 ottobre 1956). Per l'usciere giudiziario (artenosclerosi cerebrale; trombosi cerebrale) si è negato il pri vilegio (Com., 12 dicembre 1956). Per il prefetto (ipertensione c diabete; polineurite; cs:lUrimento nervoso) si è disposta intcrlocutoria onde accertare i gravi disagi cd i patemi d'animo (lotta partigiana) (Com., 20 novembre 1953). Per il commissario capo (angina pectoris) mutilato del braccio sinistro si è riconosciuta la dipendenza dal scn·izio (Com., 23 giugno 1956). Per il commissario aggiunto di P. S. (anemia; deperimento organico) si sono ammessi il servizio gravoso in zona malarica; i disagi ambientali e climatici; in tal caso è stata considerata la malaria (ec.l anem ia splenica) come concausa su terreno particolarmente predisposto (dcc. 13.355• del 15 aprile 1955, TI C.C.). Per il b,.igadiere dì P. S. (ipertensione arteriosa c disturbi cerebrali e circolatori) si è fatta relazione tra le condiz ioni menomate di salute e la continuazione del servizio) (dee. r3.245 del 7 gennaio 1955, Ir C.C.).

Per la ;;uardia di P. S. (angina pccwris) si sono ammessi il sen 12.10 in Venezia, .1 clima umido, il periodo agitato del dopoguerra, i disagi. le perfrigerazioni, gli staù dt emotività, il grave di~ordine pubblico (dcc. 13.287 dell'ti febbraio 1955, Il C.C.). Per la guardia ausiliaria di P. S. (lomboanrosi con sacralizzazione del V lombare), l'intcrlocuwria ha voluto chiarire la discordanza tra i pareri medtci (dee. 13.466, II C.C.). Per il funzionario del Mini~tero delle Finanze (ipertensione; emiplegia; paralisi cardiaca) fu ammesso ch'era stato assoggettato per molti anni a laYoro gravosissimo e pieIlO di responsabilità (Com., 22 dicembre 1954). Per l'impiegato del Ministero delle Fin:lnzc (emorragia cerebrale; pregres~n malaria; affezione r<.nale; ipertensione) non è stato ricollegato !'.episodio terminale alla malaria, ever:tualmente sorTerta per destinazione in zona malarica (Com., 17 no\·tmbre 1954). Per il procuratore delle imposte dirette (insufficienza aortica) sono ~tati riconosciuti gli strapazzi (alloggio fuori sede) ed il supcrJa,·oro (ritorno in ufficio nonostante attacco influenzale) (Com., 23 giugno 1956). Per l'ingegnere princip_:!le (Dtrc;ziont Generale Dogare cd Imposte Indirette) (collas!>o circolatorio per broncopolmonite; tubercolosi polmonare) ~i è amme~sa come influente l'ispc7.ionc in una distilleria (forte sbalw di temperatura) (Com., 29 maggio 1955). Per il geomttra catastale (emorragia cerebrale). già sofferente di calcolosi renale, sono st:ltc riconosciute le faticose missioni e~eguite anche d'in\'erno (Com., 12 gennaio 1956). Per il geonntra delle 1-'inanzc è ~tata ammessa l'emorragia cerebrale (con polmonite) (Com., 6 giugno 1956). Per il prowratore ispettore del n:gistro (:ttwcco di angina pcctoris, manifcsmzioni reumatiche ft.bbrili) si sono ammessi gli strap<1Z7.i , l'urgenza del servi i'io, l'onerow incarico ispelli\0, c -.i è fatta rclnionc tra le <.:ondtzioni precarie .li salute cd il servizio (dee. 13.175 dd 15 ottobre 1954, II C.C.). Per l'ing,g nere principale del cata,to i': stata ammessa l'emorragia cerebrale (Com., 24 ottobre: 1956;. Per il procu· rotore delle Imposte Dirette (insufficien7.a aortica} è \toltO ammesso il pri\·ilegio alla H:do,•a (Com., 23 giugno 1956). Per il professore ordinario di clinica è stato considerato l'emorragia cerebrale (Com., 2~ maggio 1956). Per un professore di psicologia in UniYer,ità (emorragia cerebrale) è stato riconosciuto il malore improvviso all'inizio di una confcrell7.a in un congres~o medico c si è tenuto conto del superlavoro intellettuale per molteplici incarichi e degìi mapaz7.i fisici dci viaggi (forse con malattia in atto) (Com. 20 giugno 1956). Per il professore zmìversitario (emorragia cerebrale) è stato riconosciuto l'intenso lavoro e l'enorme sovraffaticamento (Com., 22 maggio 1956. Per l'insegnante elementare è stata ammc:s~a l'embolia (endocardite; emiparesi spastica) (Com.. I~ giugno 1956). Per ii titolare di scuola elementare è stata ammessa la trombosi ct.ntralc (Com., 20 giugno 1956). Per la maestra (trombosi) si è esclusa l'influenza di locale umido e Ji malattie precedenti (esaurimento nervoso; sinusitc; epatite; disturbi reuro,·egetativi; conge~tione polmonare) (Com., 25 luglio 1956). Per l'insegiUJnte {trombosi cerebrale; iperteso) si è escluso il trattamento (Com., 20 marzo 1956). Per l'angina pcctoris (dipen· dente dal Ministero della Pubblica Istruzione) sono stati apprC7.7.ati i disagi del servizio, i quotidinni spostamenti, le perfrigerazioni (Com., 9 ottobre 1954). Per l'usciere dell.t Pubblica Istruzione è stato ammesso il collasso circolato rio (Com., 31 ottobre 1956). Per il segretario di sezione del Genio Civile è stata ammessa l'emorragia cerebrait· (Com., 31 ottobre 1956). Per l'assistente del Genio Civile (emorragia cerebrale) furono riconosciuti il servizio gravoso cd i frequenti strapazzi (Com., 2 luglio 1955). Pc:: l'impiegato del Genio Civile (emorragia cerebrale), già colpito da commozione cerebrale per caduta, si è \'Oiuto accertare il servizio gra\'OSO (Com., 13 onobre 1954). Per l'ingegnere (trombosi cerebrale) si sono voluti accertare i fatico~i servizi di costruzione ed il superlavoro (Com., 16 no\embre 1955). Per il capo cantoniere stradale (emiplegia da ictus) è stato ammesso il servizio gravoso su strada di montagna (sofferenza di ùiMurbi respiratori e circolatori) (Com., 16 gennaio 1957).

Per il perito tzgra,·io (Agricoltura e Foreste) si è esclusa la sindrome emorragic.1 di natura tossica (Com., 29 dicembre H))6). Per l'usciere del Ministero dcll'Agricoltut":t (trombosi cerebrale) si è esclusa l'influenza del Ja,oro (Com., 12 dicembre Hì)6). Per il portalettere ~i Ì: ammessa l'insu(ficienza coronaria (Com., 5 dicembre 1950). Per il meuaggere PP. 1 T. addetto al servizio viaggiante (arteriosclerosi cerebrale) no.1 sono stati ammes~i i disagi ed i traumi psiebici durante il periodo bellico (Com ., 16 ne~ \'embre 1956). Per il me.;.;aggcre postale non è stata ammessa l' artcriosclero~i cerebrale! (Com., I I aprile 1956). Per il commesso PP. TT. (angina pectoris) è stato ammess•) il servizio gra\o~o per scarico di pacchi (Com., 9 gennaio 1956). Per il capo squadr 1 guardafili (embolia cereb:al.c) ron è smto ammesso il privilegio (Com., 12 febbraio 1955). Per l'agente PP. TT. con mansioni di portapacchi (emorragia cerebrale), che non avcv.1 sofferto di episodi morbosi precedenti, è stato ne~ato il privilegio alla \Cdova (Com .. 2 febbraio 1955). Per il mcssaggere postale (angina pectoris) ~i sono ammessi il supcr la,·oro c le sfavorevoli condizioni ambientali nonchè le violente emozioni per le incu'sioni aeree (Com., 6 giugno 1955). Per il vice ragioniere presso il Ministero Difesa (coronarite con manifesti segni di sofferenza miocardica) si sono considcr:ni il supcrlavoro e lo spostamento quotidiano a causa di alloggio demaniale (Com., 11 luglio 1955). Per hl trombo~i cerebrale (Cerite endocraniche di guerra) si ~ono ammcs,i il supcrlavoro intenso c prolungato cd il sopraiTaticamcnto intellettuale (Com., 16 ottobre 1954). Per il ulefonista (cieco di guerra) (servizio di centralino) si è esclusa la trombosi cere· bralc (Com., 5 gennaio IQSi)· Per la congestione gerebrale e per l'ipertePsione (in flm:nza di trauma cranico sofferto dicCI anni prima?) è stato respinto •l pri\·ilegJO (Com., 19 gennnio 1957). Per l'aortitc c polmonite ~ stata :unmcssa la per(rigerazione in ~crvizio (Com., 13 ottobre 1954). Per il frenatore FF. SS. (angina pectoris : soggetto ancrio,derotico ed iperteso) ,i ~ono ammessi i fattori oggetti\i e soggettivi e le cause perfrigcranti (dcc. 13.233 del ro dicembre 1956, II C.C.). 2 . - DtvE:-~ot:.:-;TJ ot ALTRI DiTI PvBBLJCt.

Per il chirurgo primario di ospedale provinciale (angina pectoris; repentinità del decesso; strapaz7.i fisic i e traumi psichici a cui il sanitario andò soggetto nell'esercizio delle sue funzioni; lesione arteriosclerotica) si è ammesso che la crisi terminale dovesse ncollegarsi con lUlta la prestazione professionale; l'ordinario esercizio della professione eli medico chirurgo è accompagnato, si è detto, sempre da un rilevante logorìo organico c psichico, specie nei soggetti emotivi o di estrema sen~ib ilità (dee. 12.882 del 4 dicembre 1953, II C.C.). Per il geometra dell 'AmministrazioJ•e provinciale (ipertensione arteriosa ed emorragia cerebrale) l'interlocutoria ha \'Oiuto accertare il carattere di lesione traumatica (mapazzo fisico c clima) (dee. 13.257, Il C.C.). Per l'infermiera dell'Amministraziont' provmciale (emiparesi destra con afasia; embolia cerebrale) si è ammesso, come lesione traumatica, lo sforzo per fare can1biare indumenti ad un folle nel turno di notte (dcc. '3·307 del 4 marzo 1955, Il C.C.). Pc: il med1co condotto comunale (angina pectoris). si guarda anche alle condizioni soggettn·e c guindi la eventuale predisposizionc non è di ostacolo al privilegio: si sono a mmessi il superlavoro, gli strapazzi, le condizioni atmosferiche avverse; l'aggravamento per miocardite (sino ad attacchi stenocardici e deces~o) ha costituito la concausa prepondcrantc e predominal'te (dee. IJ.28r del 4 febbraio 1955, II C.C.). Per il medico condott7 comunale (trombosi cerebrale; decesso; prcesistenza di endocardite reumatica ed insuf ficie nza mitralica; carattere dell'episodio letale non individuabile con assoluta certezz:t)

66 si è detto che anche ammettendo la trombosi, avrebbero aYuto importanza determinante le preesistenti condizioni del cuore nella formazione del coagulo del sangue, quale che ne fosse stato l'organo in definitiva colpito (dee. 13.035 dci 21 maggio 1954, II C.C.). Per l'impiegato comunale (trombosi nelle arterie coronariche) si è ammesso che i traumi c microtraurni psichici rientrano nelle lesioni traumatiche (per giurisprudenza); le rcsuizioni (esclusione delta concausa) di cui all'art. 33 del R.D.L. 86o <.Ici 1938 riguardano le malattie professionali e da contagio; si sono quindi \'aiutati i particolari fattori di servizio (orario prolung:no, gravosità) e si è detto che anche se le cause patogene furon.J costituzionali, si ammette la concausa aggravante (dee. 13.831 ùel 6 luglio 1956, H C.C.). Per il segretario comunale (angina pcctoris) si sono disposti, con interlocutoria, accertamenti circa il trauma psichico (per atteggiamento minaccioso della popolazione) (dee. 13.183 ùel 22 ottobre 1954, H C.C.). Per il segretario comunale (emorragia cercbraie) si è data importanza alla caduta mentre il segretario accede,·a alla sede comunale (ematoma al capo, impossibilità di parlare, emiplegia dema nello stesso giorno) (dee. 13.054 del 3t luglio 1954. li C.C.). Per l'uscit>re giudiziario (angina pectoris; coronarite) si è ammesso il gravo'o la· voro (dcc. 13.157 del 24 scuembre 1954, H C.C.).

CAP.

MALATTJE REUMATICHE Per le malattie reumatiche è necessario tener presente anche quanto si è già detto per le malattie del cuore c per le malattie dei vasi. Non oasconùiamo che t;;~li malattie sarebbero state meglio collocate in un unico capitolo, intitolato cc malattie reumatiche e malattie cardio-vascolari ». Si è tuttavia preferito l'esposizione adottata, tenendo conto di una certa prevalenza di uno o dell'altro carattere dell'infermit.~ c comprendendo fra le reumatiche anche delle sindromi che a stretto rigore scientifico non sarebbero tali. Qui è seguito un metodo assolutamente euristico, anche se sconfiniamo in zone limitrofe o riallacciantisi con la materia uattata. Per il capo sezione amministrativo (Ministero Guerra) (reumatismo poliarticolare in soggetto deperito ed oligoemico; morte per emorragia meningea), si è ammessa la dipendenza tra affezione reumatica cronica ed alterazioni vascolari, specie capillari, ed anche encefaliche (quadro più nella panarterite nodosa che nel reumaùsmo cronico a localizzazione cerebrale?) (ùec. 12948 del 19 febbraio 1954 - II C.C.). Per il maresciallo P. S. (artrosi al ginocchio sinistro con esiti cicatriziali di ferita lacero-contusa al collo del piede sinistro) è stato concesso l'assegno rinnovabile di 8a categoria per anni 4 (dcc. 13449 del 24 giugno 1955, lT C.C.). Per la guardia scelta P. S. (poliartrite reumatica cronica ed ipertensione arteriosa con lie\'e risentimento miocardico) sono stati riconosciuti per il privilegio i disagi, le fatiche ùi ogni genere, le intemperie ed i perfriger:.unenti (dee. r36<)I del 16 marzo 1956, II C.C.). Per l'ex agente di custodia, già ammesso a tranamento (indennità una tantum per postumi di artrosi post-traumatica al gomito sinistro con modica limitazione del movimento flesso estensione dell'avambraccio sul braccio), si è ammesso l'aggravamento (dee. 12884 del 4 dicembre 1953, Il C.C.). Per il segretario di procura della Repubblica è stato ammesso il reumatismo articolare, seguito da insufficienza mitralica e da paralisi cardiaca (Com., 12, dic. 1956). Per l'impiegato civile addetto ad un ente militare (artrite cronica alle spalle ed al ginocchio) si è proceduto alla negati,a, pur essendosi addotto che il Ja,·oro si esplicasse in locali umidi ed antigienici (Com., 16 febbraio 1955).

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'1on è stata valutata l'artrite cronica per l'impiegato dell'Ispettorato agrario nonostante si fosse addotto. fra l'altro, il sen izio notturno durante la guerra (Com., 12 no'cmbrc IQ55)· · · Per la titolare di scuole elementari si è ammessa l'acccmuara ~tndrome ne,·rottca ro~t traumatica (Com. 20 giugno 19)6); nella ~ressa ~dut~ è stata ammes~a per la titolare dt scuole elementari la artro~i deformante con nsenumento endoc~rdtco. . . Per il primo archivista delle Conservatorie dei Regi~tri Dcma111ali dell'Amml111~trazionc finanziaria non si i' valut:na l'artrosi della colonna lombo-sncralc (Com., 7 , . . . . aprile 1956). Per l'ufficiale telegrafico è sta~o altrest _resp111to, t n base. a paren concordemente contrari, il privilegio per il reumausmo cro~ICo (Com.,. II ~pnlc 1956). Per 1! messaggere postale è srata resptnta la po!tartrtle n.umattca, che avrebbe wndotto al suicidio (Com., 31 dict:mbre 1956). Per un commesso è stato concesso il privilegio per la poliartrite reumatica acuta seguit~t dalla paralisi cardiaca (Com., _ 15 dice~re 1956)· . . Per il cantoniere è stato ammesso ti reumausmo arttcolare, segutto dalla endocardtte (Curn., 2l) dicembre 1956). . _ . . . . . . Per il meccanico presso ospedale pstchtatnco provtnctalc (po!tartrtte con endocardtte • tipo Grocco-Poncet) (gravoso servizio) è stata disposta l'interlocutoria circa il carattere di malattta professionale.

CAP. IV.

Pu il magi.,trato di appello già affeao da psicoastcnia (~u i c idio) si è concesso (Com .. q giugno 1956). Per ti magiuraro (suicidio) sottoposto ad ~.:ccesso di lavoro ed in di(fi-

' olù amhtwtali (contrasti con avvocati) si è proceduto ad accertamenti (Com., 12 giu gnu 1956). f'cr il giudice di Tribunnle (psicoastenia), affetto da gra vi tare ereditarit:, non st è considerato l'allegato superlavoro (Com., 30 marzo 1955). Per il sostituto proCUI'<Itolc di tribunale (tentativo c poscia suicidio; forma neurastenica a tipo depressivo) ,j Ì! tenuto conto delle persecuzioni politiche e del trasferimento, nonchè dei provvedimenti dbctplinari per antifascismo; la concausa è insita, si è detto, anche nella predi~po izione del soggetto (dee. 12946 del 12 febbraio 1954, li, C.C.). Per l'assistente net riformatori governativi (Ministero dt.lla Giustizia) (sindrome ncuropsi,htc:t, suicidio) si è concesso (Com., 13 novembre 1954). Per la guardia coreerana . (scnizio prestato in zona dtsagiata ed io condizioni meteorologiche a\'Yerse; ne'.ralgta comp!eta di trigemino a destra c nevralgia facciale (/ j1 igore), circa il dubbio se st tr.attasse Ùt una vera e propria lesione nervosa di origine centrale non collegabile col s~f\_tzto _rresuto, si concluse per natura periferica in con siderazione dell'assenza d i qunlstast lcs_tOne nervosa centrale, e per l'esclusione di ictus apoplettico con conseguente erntplcgta destra e di ogni causa tossinfettiva; ammessa quindi la paralisi facciale reumattca, manifesratasi in pieno inverno (a frigore) per le mansioni di portinaio, si decise 1.1 cunccsstone (dee. 12~5 dell'II dicembre 1953, II C.C.). . P~r l'archivista presso l'Istituto di pre...-idenza (colecistite cronica, grave neurite al l art<~ 111fcnore Sinistro) si è detto che si trattasse di infermità di natura d iatesica e discras.ca _legate fondamentalmente ed esclusivamente alla particolare costituzione del sog getto sptccatamente anabolico (peso kg. 94; altezza 1,53) e si è decisa la esclusione (dee. 1 ~)h) del 23 settembre 1955. Il C.C.). Per l'agente di custodia (sindrome neuropsicaste-

68 nica) non SI c rinvenuta per l'aggravamento la prova per la concessiOne della 5• categoria (dee. 13443 del 17 giugno 1955, Il C.C.). Per l'ingegnere del Ministero degli Esteri (paralisi di Landry) si è tenuto conto della malattia infettiva sofferta in Brasile (Com., 16 maggio 1956). Per il questore (neuropsicastenia; di~turbi funzionali di cuore) si è ammesso il gra'·osissimo ~upcrlavoro (Com., 23 novembre 1955). Per l'ex maresciallo dt P. S. (sindrome neuropsicasteniforme a tinta depressi,·a ansiosa di attendibile origine rcattiva in sog getto deperito) si è considerato il servizio gravoso per le panicolari mansioni di~impe gnate; nonostante il sub~tr:lto costituzionale si è ammessa la concausa per la concessione (dee. •377' dell'8 maggio 1956, II C.C.). Per la guardia di P. S. (sindrome "dissociativa) si è escluso il brusco cambiamento di \'ita (Com., 27 ottobre 1954). Per l'ex guardia SCI!lta di P. S. (esiti di radicolite occipitale in soggetto con persistente sindrome psicastenica) si è tenuto conto delle man)ioni di piantone all'ingresso della Questura, delle fatiche e cause perfrigeranti di un certo rilievo, del rapporto con la spondiloartrosi con le conseguenti manifesta7.ioni algiche c ncvritiche, del servizio svolto in piedi e con esposizione alla rigidità del clima, del contatto col pubblico, del sen·i7io prolungato (concausa; concessione) (dcc. 13813 del 15 giugno 1956, Il C.C.). Per l'agente di P. S. (rinorragia, contu sionc escoriata all'angolo c~terno dell'occhio sinistro, stato di shock, sindrome ne,Tosica con reauività convulsiva) si è tenuto conto dei notevoli sacrifici e disagi fisici (servizio di ordine pubblico in occasione di scioperi, azioni nocive degli agenti atmosferici); per quanto la sindrome nevrosica avesse origine da cause endogene, furono considerati il servizio indubbiamente gravoso cd il trauma cranico (concessione per concausa) (dcc. 13823 del 27 luglio 1956, II C.C.). Per il vice commissario Jj P. S. e poi sottoteneote nel corpo degli agenti di P. S. (schizo&enia paranoide; traumi psichici; idee pcrsecutorie su un tema di ostilità dell'ambiente e minaccia di cattività da parte dei tedeschi; emozioni patite nel servizio a Como; grave decadimento psichico; mania di persecuzione) \i è considerato lo stato d'incessante tensione, di emozioni c patemi d'animo do,•uto al ser vizio ordinario d'istituto, anche se prestato in condizioni particolari determinate dallo stato di guerra, e si è concluso per il riconoscimento (dee. 13433 del ro giugno '955· TT C.C.). Per l'agente di P. S. (sindrome nevrosica ipocondriaca cd e~iti di pleurite) si ~ tenuto conto del servizio di guardia e di sorveglianza alla caserma durante la notte, nonchè della inclemenza del clima e quindi del servizio per due anni in condizioni climatiche av,·erse, e si è decisa la concessione (dee. 13408 del 20 maggio 1955, Il C.C.). Per la guardia di P. S. (neurolue, alienazione mentale, paralisi progrc5\i\•a in fase di remissione terapcutica, processo di meningflmielite; atlacco convulsiYo a tipo epilettiforme), di fronte alla esclusione di particolari eventi od eccezionali prestazioni tali da incidere sull'insorgenza o decorso del l'infermità, si è decisa la e~clusione del tratta mento di privilegio (dee. '3474 del 15 luglio 1955, Il C.C.). Per la guardia di P. S (stato depressivo in soggetto deperito ed oligoemico, sindrome psicastcniforme depressiva) si è tenuto conto del servizio gravoso, per la concaua ed il ricono~cimento (dcc. 12894 del 26 marzo 1954, II C.C.). Per il professore incaricato delle funzioni di preside (psicastenia) si è ammesso lo squilibrio psich ico derivato dalle nuove funzioni a cui non si sentiva adatto (Com., 17 novembre 1955). Per il maestro elementare (meningite tubercolare) si è ammesso .t servizio in locale antigienico ed in cattive condizioni (Com., 12 giugno 1956). Per l'insegnante elementare (mcningite tubercolare post influenzale) si è ammesso (Com., '3 giugno 1956). Per l'ispettore capo di dogana (ernia, operazione e conseguente psicoastenia) si è <letto, in ord ine al sollevamento e trasporto di uno o più sacchi di sabbi:t per l'allesti· mento di un rifugio antiaereo nelle cantine della dogana di Fiume, che si trattasse di servizio non comandato ma inquadrabile nel particolare momento in cui si svolse; si è disposta l'interlocutoria ai lini di accertare se l'ernia da sforzo e se l'operazione di

erniectomia c la eventuale puntura lombare avessero cosutmto concausa (dee. 13056 dell'n giugno 1954, LI C.C.); ancora per l'ispett?re capo dog~ne (ernia;_ oper~z_ione chirurgica; psicoastenia cons?guente), :d am~esso il, carattere d1 even_ro. d1 serviZIO nel so~ le: vamento e trasporto d1 saccht dt sabbta per l approntamento d1 nfug1o antiaereo, s1 e detto che la eventuale predisposizione non costituisce ostacolo al riconoscimento; si possono considerare altri fattori esogeni per lo sviluppo cd aggravamento della psicoastenia, a\'ente carattere endogeno costituzionale (dee. 16327 del 27 genn_aio 1956, II C.C.). Per il procu1·atore del registro (schizofrenia; forma mentale delirante) non si è tenuto conto del servizio gravoso per soppressione di altri uffici limitrofi (dcc. 13630 del 27 gennaio 1956, Il C.C.). Per il procuratc;re capo ~inanz~) è s~ata esclusa la sc~izofre~ia (Com., 3 ma rzo 1956). Per iJ procuratore del regzstro (ahenaz10ne mentale; sch1zofrema) si è escluso (Com., 8 marzo 1956). Pe: l'impiegato di t·agioneria delle Intendenze (schizofrenia; alienazione mentale) non si sono ammessi l'intenso lavoro ed i patemi d'animo del periodo bellico (Com., 17 dicembre 1955). Per l'impiegato delle Imposte Dirett~ (mcningite) non è stato considerato il servizio gravoso ma di breve durata (Com., 20 aprile 155). Per l'applicato di Finanza (epilessia) si è negato (Com., 22 ottobre 1953). Per l'ispettore agrario (suicidio), affetto da disfunzione gastrica c soggetto a gravi disagi fisici per faticosi sopr:tluoghi c ad emozioni (applicazione della riforma agraria) si è ammesso (Com., 12 novembre 1955). Per l'ispettore a~·ario (suicidio) sono stati considerati , in sede consultiva, le emozioni e gl i strapazzi per eventi bellici cd il supcrlavoro (Com .. 9 marzo r955). Per l'ispettore forestale (alienazione mentale) si è istruito ctrca la dipendenza da febbre mditcnsc, contratta eventualmente da causa di servizio (Com., I4 aprile 1956). Per l'ispèttore principale fo :-esta!e (morbo di Parkinson post-traumatico) si è istruito per la dipendenza e la classifica (Cflm., 16. giugno 1956). Per l'ispettore agrario (nevrasteni:l) si è concluso per i traumi psichici dovuti a bombardamenu aerei (Com., 6 aprile 1955). Per l'ispettore capo dell'Agricoltura (suicidio; disturbi vari e leggero stato maniacale) si è tenuw conto dei gravissimi patemi d'animo e disagi (ptnodo bellico) e dell'intenso superlavoro (Com., 9 marzo 1955). Vi è stata negativa per l'impiegato PP. TT. (ncw-astenia) addetto per molti anni agli apparecchi telegrafici (Com., 16 maggio 1956). Per il tecnico postelegrafico (neuropsicastenia) non st è concesso (Com., 28 marzo 1956). Per l'uffici:.:le postale (sindrome neuropsicastenica) non si è concesso (Com. 16 maggio 1956). Per l'ufficiale di prima cltme (.Ministero delle Poste e Telecomunicazioni) (ciclotimia con delirio) si è detto che, quando l'infermità invaliùante derivi da fattori inerenti al servizio e fattori ad esso estranei, l'esistenza di questi ultimi non è di per sè di ostacolo al riconoscimento; davanti all'erigi ne costituzion«le della malattia, si è tenuto conto però del sopraffaticamento e dei patemi d'animo derivanti da conttasti con i colleghi di lavoro; si è detto c~e.' anche se il lavoro non fu gravoso, le condizioni particolari in cui si svolgeva (serv~zlO del telegrafo _io gra~di centri entro granc!i saloni con rumore incessante e fastidwso) portano al nconosc•mento (dee. 13020 del 7 maggio r954, II C.C.). Per il messaggere postale (tabe dorsale) non si è r iconosciuta la d ipendenza dal servizio (Com., 16 giugno r956). Per _l'ex verifìcatrice delle Manifatture dei tabacchi (sindrome neurastenica ed al-

bu~muna; affezi~ni piodermitiche;, foruncolosi) si è escluso il rapporto fra la dermatosi e 1:1 nevrastema (c..lec. 13262 del 2r gennaio 1955, II C .C.).

Pc· l'ex manovale FF. SS. (eccitamento maniacale) addetto al servizio dei freni, di fronte al servizio gravosissimo, alle notevoli emozioni e patemi d'animo, ai disagi fisici ~s::ort~ a lfeoi merci carichi di esplosivi e materiale militare; bombardamenti aerei) si c deCISa la concessiOne (dee. r38r5 del 27 luglio 1956, II C.C.}. . ~er ~ ~ontabile (nevrastenia; sindrcme neurasteniforme) (patemi di animo; responsabil ità) SI e proceduto ad accertamenti (Com., 5 gennaio 1957).

6.- M.

70 2. • DIPENDENTI DI ALTRI ENTI PUBBLICI.

Per il segretario comunale (stato depressivo; traumi psichici sofferti) si è detto che i traumi psichici vanno considerati come vere c proprie lesioni traumatiche e si sono disposti accertamenti con interlocutoria (dee. 136o6 del 23 dicembre 1956, II C.C.). Per il segretario comunale (psicosi depressiva) si è ammessa la lesione traumatica anche nell'alterazione da spavento e da forti emozioni (traumi psichici); per determinare se una malania sia professionale, si è avvertilo, non si deve tanto guardare aUe normali condizioni di servizio della categoria quanto alle particolari condizioni in cui il servizio venne prestato; nella premessa di un assoggettamento continuativo e costante a fattori nocivi, si è deciso con interloculoria onde accertare la professionalità in base a detti caratteri (dee. 13552 del 28 ottobre 1955, Il C.C.). Per l'ufficiale giudiziario (trauma psichico; cattura da truppe tedesche) si è detto che le emozioni agiscono sull'apparato cardio-vascolare; esiste la causa traumatica di servizio nella paralisi cardiaca per infarto del mjocardio; si è deciso il riconoscimento (dee. 1346;, Il C.C.). Per l'infermiere presso l'ospedale civile (sifilide; servizio in sala operatoria; contatti direui con materiale umano in camera monuaria), di fronte alla dichiarazione in anamnesi di aver contralto la infermità luetica durru1te la permanenza in Africa Orientale, si è decisa la esclusione (dee. 13403 del 20 maggio 1955, II C.C.). Per il messo comunale (esiti di paralisi intantile di vecchissima data con ipotrofia dell'arto inferiore sinistro e piede varo-equino) si è detto che il soggetto non ebbe microtraumi (malattia letale o invalidante dovuta a ferite o lesioni traumatiche) (art. 32, lett. D, legge 934 del 1941) e pertanto si è decisa la esclusione (dee. 13631 del 27 gennaio I9)6, II C.C.). Per il salariato comunale, custode del cimitero (broncopolmonite conseguente a grave forma di vizio cardiaco derivato da reumatismo articolare) si è detto che non occorre considerare il comune servizio di becchino in genere ma badare alle particolari condizioni in cui il servizio Eu prestato, indipendentemente da eventuali concause predisponenti del soggetto; date le mansioni più gravi di quelle normali, si è deciso il riconoscimento, esclusa l'influenza concausale di fattori estranei al servizio c di condizioni subbiettive predisponenti (dee. 19 976 del 12 marzo 1954, II C.C.). Per il bibliotecario aiuto archivista comunale (esaurimento nervoso, reumatismo con sciatica, paranoia) l'interlocutoria è stata diretta al fine di accertare le condizioni di ambiente e la professionalità delle infermità, prese isolatamente (dee. I3092 del 9 luglio 1954, Il C.C.). CAP.

MALATTIE DELLE VIE AEREE E TUBERCOLOSI POLMONARE I. -

I DIPENDENTI DELI.O STATO.

Per il consiglierf di Stato (broncopolmonite) si è tenuto conto dell'uscita dall'ufficio (in ambiente surriscaldato) e dell'aver affrontato una pioggia improvvisa (Com., 15 ,ll tobre 1956). Per il prefetto (broncopolmonite), già sofferente per miocardite e nefrite interstiziale, si è escluso il privilegio (Com., 25 luglio 1956). Per il pr4mo ispettore (bronchite asmatici; broncopolmonite; nefrite) si sono ammessi il sopraffaricamento e lo spostamento quotidiano (Com., 6 luglio 1955). Per il vice- prefetto (asma bronchiale; broncopolmonite; nefritc)· si· sono ammessi i fattori di serviz io speciali (quotidiani spostamenti in bicicletta con nebbie freq uenti; strapazzi; eu re trascurate per esigenze di servizio) (Com., 6 luglio 1955). Per il commissario (bronchite:: cronica enfisematosa; note

di nevrastenia con disturbi cardiaci; coloappendicopatia; pregressa artrite scapolo- omerate de~tra) si sono volute accertare con interlocutoria l'esatta diagnosi, la dipendenz:t e la classifica (Com., 23 giugno 1956). Per il canulliere non si è riconosciuto l'empiema pleurico con carcinoma del fegato (Com., 12 dicembre 1956). Per il cancclliue capo si è riconosciuta la polmonite bilatcr:tle adinarnica (Com., 12 dicembre 1956). Per il medico primario alienista (Istituto di prevenzione e pena, Ministero Giustizia) (tubercolosi polmon:1re), che era stato comandato a missioni ad un tubercolosario, si è conces~o il privilegio (Com., 2 aprile 1956). Per l'archivista degli htituti di prevenzione e pena si è ammes~o l'intenso superlavoro (Com., 12 dicembre 1956). Per l'assistente nei riformatori (tubercolosi polmonare) si è tenuto conto del servizio notturno d'ispezione e della so•veglianza generale, deUa presenza di ben ono casi di tubercolosi nel riformatorio, nonchè dei locali difettosi dal punto di vista igienico (Com., 30 marzo 1955). Per la guardia aggiunta P. S. (deficienza toracica e licenziamento; tubercolosi polmonare) si è ammessa la gravosità del servizio; si è detto che la tubercolosi è a carattere ms1dioso, difficilmente accertabile anche con l'esame più accurato, per cui non si può dare importanza assoluta al referto negativo della schermografia; si è considerato per la concessione il servizio prestato in località umida e fredda, fino ad oltre r8 ore di continuo (dee. 13-546 del 21 ottobre 1955, II C.C.). Per il vice brigadiere P. S. (infermità tubercolare; tubercolosi caseosa bilaterale a focolai confluenti; tubercolosi canc~: rosa bilaterale), si sono ammessi gli incessanti servizi d'istituto, le privazioni, i sacrifici, le continue perfugerazioni, l'umid;ù c freddo; si è tenuto anche conto da una parte dell'astenia e diabete mellito e d'altra parte della grovosità dei servizi (dee. 13.633, Il C.C.). Per la guardia P. S. (processo infiltrativo polmonare destro in deperito; complicazione di scar:;o versamento plcurico) si è ammessa l'esposizione a perfrigerazion~: e cau..c morbigene (dee. 13.655 del 10 febbraio 1955 Il, C.C.). Per l'ex guardia P. '). (pom1mi di pleurite basale destra, catarro bronchiale, infermità tubercolare) si sono ammes~e le condizioni disagiate per lontaPanza della caserma dagli obiettivi da vigilare e la rigidezza del clima (dee. 13.168 del 25 settembre 1954, Il C.C.). Per l'agente P. S. (sclero\i sottocla\'eare sinistra di sospetta natura tubercolare) sono stati ammessi i ser' izi gra,·osi, il clima piovigginoso, le indemenzc atmosferiche (regione bolognese), gli strapazzi, gli inevitabili disagi di fotosegnalatore in ambienti oscuri e malsani (dee. 13.153 del 28 agosto 1954, II C.C.). Per la guardia P. S. (esiti di pleurite destra in deperimento, inabilità, flogosi pleurica passata irosservata) si è ammessa la concessione (dee. 13 917 del 26 ottobre 1956, II C.C.). Per la g uardia P. S. (pleurite, tubercolosi infiltrativa a tipo micronodularc del polmone destro) sono stati considerati i disagi intensi c prolungati per la concessione (dcc. 13.208 del 19 novembre 1954, Il C.C.). Per la guardia P. S. (cortico pleurite apicale destra) si è ammesso il servizio gravoso per la concesSione (dee. 13 970 del 21 dicembre 1956, H C.C.). Per l'ex agente P. S. (pleurite basale destra) si è concesso (assegno di VIII categ.) (dee. 13.146 del 27 agosto 1954, II C.C.). Per l'ex guardia P. S. (lieve sclerosi apicale destra; sindrome bronchitica secca diffusa; laringite catarrale cronica) si è ammesso l'aggravamento (assegno di VII categ. per due anni oltre assegni di cura) (dee. 13.145 del 27 agosto 1954, Il C.C.). Per L-l guardia di P. S. (tubercolosi ulcero caseosa ed apicite sinistra, essendo positivo l'esame dell'ispettorato per bacilli di Koch) l'interlocutoria ha voluto accertare con giuramento innanzi al pretore le dichiarazioni del sanitario (dee. '3·444• del 20 giugno 1955, Il C.C.). Per l'agente di P. S. (sclerosi apicale sinistra radiologicameote accertata con esiti di pleurite basale omolaterale) è stata concessa pensior.e vitalizia di quinta categ. (dee. 13.929 del 16 novembre 1956, H C.C.). Per l'ex agente di P. S. (inabilità, tubercolosi polmonare) si è ammesso il servizio di particolare gravosità come concausa (dee. 12.947• 11 C.C.). Per il vice brigadiere P. S. (caverna in sede sottoapicale sinistra; tubercolosi

polmonare bilaterale) si è considerato il serv1z10 assai gra\·oso per la concessione (dcc, 13.727, del 13 aprile 1956, II C.C,), Per l'ex agente P. S. (pleurodinia e temperatura ~ub - febbrile, esiti stabilizzati di pleurite basale sinistra con lieve catarro bronchiale diffuso) si sono considerati i notevoli disagi e le cause perfrigeranti, per la concessione (dee. 13.764 dell'n maggio r956, II C.C.). Per l'ex guardia aggiunta P. S. (sclerosi pleuro - polmonarc destra c pleurite apicale sinistra) si è tenuto conto della gravosità del servizio per la concessione (dee. 13.802 dell'8 giugno 1956, IT C.C.). Per il vice brigadiere aggiunto P. S. (infermità polmonare) si è tenuto presente il processo subdolo della tubercolosi e si è considerata la gravosità del servizio per la concessione (dee. r3.803 del 20 luglio 1956, Il C.C.). Per la guardia aggiunta P. S. (noduli perilari e sonoilari a destra) sono stati considerati i fattori inerenti al servizio (turni di guardia alla porta, pattuglia nonurna di sicurezza all'esterno della caserma; inclementi condizioni atmosf-=riche) (dee. 13.829 del 6 luglio 1956, II C .C.). Per l'allievo guardia P. S. (fatti calcifici apicali, piccolo addensamento parenchimale calcifico nella regione sottoclavearc sinistra) si sono considerati le marce auto - carrate in automezzi scoperti, i campi estivi, le esercitazioni tattiche sia di giorno che di notte, le inclemenze atmosfe~iche stagionali; si è tenuto conto dei servizi di ordine pubblico, per ammettere la concausa (dee. 13.397 del 13 maggio 1955, li C.C.). Per l'ex agente di P. S. (processo infiltrativo polmonarc apico sottoapicalc sinistro) si è concessa la prima categ. (più assegno di superinvalidità a vira), trattandosi di infermità tubercolare che può considerarsi permanente c non suscettibile di modificazioni (dee. r8.888 del 4 dicembre I953· n C.C.). Per il preside di scuola media (broncopolmonite) si è ammesso lo spostamento c si è tenuto conto della causa perfrigerante (Com., 19 gennaio 1957). Per l'ordinario di chimica in istituto tecnico commerciale (broncopolmonite con complicar.ze cardiorenali), già sofferente di antrace, si è detto che le condizioni di servizio non determinarono un deperimento fisico cosl notevole da costituire concausa e pertanto si è passati alla esclusione (dee. 13.225 del 3 dicembre 1954, Il C.C.). Per la maestra elementare (broncopolmorite acuta) si è considerata la partecipazione a commissioni di esami in localitiì ove fu colta da violento temporale (Com., 14 dicembre r955). Per l'insegnante di educazione fisica si è ammessa la tubercolosi polmonarc bilaterale (Com., 31 ottobre 1956) Per la titolare di scuola elementare si è tenuto conto di fibrotorace totale sinistro probabilmente cavernizzato (Com., 31 ottobre 1956). Per la maestra (tubercolosi polmonarc) si è voluto accertare la località fredda cd umida (Com., 12 gennaio 1955). Per il maestro (tubercolosi polmonare) si è negato il contagio della scolaresca (Com., 2 luglio 1955). Per la maestra (tubercolosi polmonare ed irrtestinale) si è tenuto conto dell'aula freddd ed umid ::~ e senza vetri (Com., 18 dicembre 1954). Per il maestro elementare (broncopolmonite) è stata ammessa la causa perfrigerante (pioggia) mentre tornava dal partecipare ad una commissione di esame fuori sede (Com., 14 dicembre 1955). Si è tenuto conto per la maestra (tubercolosi) dello spostamento per raggiw1gcre la sede (Com., 31 ottobre 1956). Per il geometra capo (alveolite) si è proceduto alla concessione (Com., 24 ottobre 1956). Per il geometra catastale (pleurite; risveglio della tubercolosi polmonare) si è ammessa la concessione (Com., 30 dicembre 1954). Per il geometra catastale (bronchite cronica ed asma bronchiale) si sono accertati i gravosi servizi in campagna (Com., 20 aprile 1955). Si è tenuto conto per il geometra catastale (tubercolosi) del clima rigido (Trento) e dd lavoro in campagna (Com ., 24 ottobre 1956). Per il capo ·cantoniere si è ammessa la tubercolosi polmonare (Com., 29 dicembre 1956). Per il cantoniere si sono ammesse la bronchite cronica (Com., 4 aprile 1956) e la congestione polmonare (ivi); per il cantoniere si sono ammesse la tubercolosi polmonare fìbroulcerosa bilaterale (Com. 6 giugno 1956) e la broncopolmonite (ivi). Per il cantoniere stradale (broncopolmonite cd ascesso polmonare) si è tenuto conto ch'era stato colto in servizio da un bagno di piog-

73 gia e nevischio (Com ., 16 maggio 195?)· Si è ammessa la tubercolosi (di origine reumatica) per la caduta del capo cantontere. Per ]'ufficiale di prima classe dipenùente dal Ministero delle Poste e Telecomunicazioni (bronchite cronica tubercolare) si sono considerati: 1° la permanenza dì ammalato di catarro bronchiale in locali umidi e freddi; 2° la domanda negata di allontanamento dai locali; e si è detto che anche se non si volesse escludere che a determinare l'insorgenza dell'infermità avessero concorso fatto ri costituzionali inerenti a predisposizione organica, tutto ciò non sarebbe stato di ostacolo al riconoscimento del trattamento privilegiato quando i fattori di servizio possano assurgere all'importanza concausale richiesta dalla giurisprudenza (dee. 12.886, II C.C.). Per il messaggere postali! (bronchite subacuta; tubercolosi polmonare) si è tenuto conto dell'intenso servizio svolto in baracche c del servizio viaggiante in vetture deteriorate con riscaldamento difettoso e con infissi sconnessi da cui fi ltrava for te corrente d'aria (Com., 21 marzo 1955). Per !'ufficiale postale si è tenuto conto dell'infiltrazione polmonare (Com., 5 dicembre 1956). Per il messaggere postale sì è considerata la tubercolosi polmonare (Com., 5 dicembre 1956). Per il portalettere si è ammessa la broncopolmonite (Com., 15 dicembre 1956). Per il messaggere talvolta si è esclusa la tubercolosi polmonare (Com., 15 dicembre 1956). Per il portalettere si è ammessa la tubercolosi fibroulcerosa dell'apice polmonare destro (Com., 23 giugno 1956). Per l'ufficiale postale si è ammessa la tubercolosi polmonare (Com., 28 marzo 1956). Per l'ispettore PP. TT. (tubercolosi polmonare) si è voluto accertare il servizio in locali seminterrati ed antigienici (Com ., ro novembre 1955). Per il guardafili (tubercolosi polmonare) si è voluto accertare l'influenza del lungo servizio in Albania all'aperto (Com., 10 dicembre 1955). Per l'ingegnere PP. TT., già mutilato di guerra, si sono considerati per la tubercolosi il servizio notturno ed i gravi disagi (Com., ro dicembre 1955). Per il caposquadra guardafili PP. TT. (bronchite cronica) si è considerato il servizio disagiato all'aperto (Com., 19 novembre 1955). Per l'ufficiale postale (bronchite asmatica) si sono accertati i servizi resi in sotterranei del porto in periodo bellico (Com., 2 febbraio 1955). Per il portalettere rurale (tubercolosi) è stata ammessa la concessione (Com., 15 dicembre 1956). Si è te nu to conto del sen•izio di portalettere (tubercolosi) prestato in locali insalubri c degli sbalzi di temperatura (Com., 5 dicembre 1956). Per l'ufficiale del Tesoro (tubercolosi polmonare; broncopolmonite) si ritennero sufficientemente provate, in sede di parere, le cattive cond izioni dei locali di lavoro, esposti a correnti d 'aria, specie nelle ore di afflusso del pubblico (Com., 6 aprile ~955). Per l '~rchivi.rta del Ministero del Tesoro (broncopolmonite e diabete; tubercolosi polmonare bilaterale) si è ammessa l'antigienicità dei locali di servizio, trovantisi sotto il livello stradale, freddi, umidi, esposti a correnti d'aria, a molta polvere (specie in occasione del. carico e scarico dì materiale), a nocive esalazioni di materiali raccolti (Com., 19 apnle 1956). Per l'archivista delle Imposte Dirette (tul?ercolosi polmonare) si è tenuto conto.• per la concessione del privilegio, della insalubrità dei locali di ufficio per i gravi da~m. subiti dall'edificio nel periodo bellico, del superlavoro per la ricostituzione degli a~u d1 ufficio (Com., 12 marzo 1955). Per !'archivista capo delle Imposte Dirette (esiti d~ enfisema polmonare: otite media catarrale bilaterale; sindrome neuropsicastenica; er~~a scrotale desua; lombartrite) si è esclusa la concessione (Com., 3 marzo 1956). Per llsp~ttore delle Dogane (tubercolosi polmonare e spondiloartrosi cerebrale) si è inteso con ln~e~locutor i a accertare il servizio disagiato (Com., 7 dicembre 1955). Per l'archivista d.e~ M1mstero del Tesoro addetto ai magazzini del Provveditorato Generale dello Stato 51 ( e tenuto conto (tubercolosi polmonare) dei locali sem interrati, polverosi ed antigienici ~?m., 28 marzo 1956). Per !'operaio tabacchi addetto alla confezione sigari e sigarette SI e t:~ut~ conto del diniego di trasferimento in clima più mite {Com., 12 febbraio 1955). Per ),mpzegato delle Imposte di fabbrica zione si è tenuto conto della missione in distil·

74 leric (rapidi sbalzi di temperatura) (Com., 1° giugno 1955). Per il procuratore superiore delle Imposte Dirette (tubercolosi polmonare) si è ammessa la continuazione di missione affidatagli dopo la prima manifestazione del male; ~i trattava d i funzionario pwdigatosi oltre le sue possibilità senza sottoporsi ad adeguato trattamento sanatoriale; si ~ pertanto riconosciuta la concausa (dee. 13.103 del 9 luglio '954• II C.C.). Per l'archivista capo della Corte dei Conti (menomazione per seni zio d i guerra, broncopolmonite, complicata da insufficienza card io- rcnale) si è ammesso il lavoro estenuante per la mole dei documenti affluiti (gravoso c faticoso; in ambienti inadatti ed antigien ici; polvere dci documenti che costringeva a tenere aperte le finestre anche nel periodo invernale) e si è anche tenuta presente la continuazione del lavoro in stato febbricitante; il privilegio è stato riferiro alla concausa (dee. 13.046 del 4 giugno 1954, II C.C.). Per il frenatore delle Ferrovie dello Stato (broncopolmonite in(lucnzalc e polmon ite in soggetto già al:Tetto da insufficienza aortica e vizio cardiaco), l' interlocutoria ha voluto accertare l'influenza causale o concausale del servizio (dee. 13.039 del 28 maggio 1954, H C.C.). Per l'operaio FF. SS. (tubercolosi polmonare; intossicaz.ione saturnina da la,·orazione di rame e di piombo) si è amme~sa, per la concessione, la predispo sizione del soggetto come concausa (dcc. 13.536 del 14 ottobre 1955). Per l'alunno d' 01·dine nelle stazioni F F. SS. (broncopolmonite tubercolare) si è dis posta l'intcrlocutoria per accertare la gravosità del servizio (dee. 13.531 del 7 ottobre 1955, II C.C.). Per il manovale FF. SS. (broncopolmonite bilaterale; malaria cronica da servizio in zona notevolmente malarica) si è deno che i modesti esiti epatosplenomegalici non avrebbero potuto in alcun modo debilitare il soggetto nei suoi poteri di difesa contro gli agenti patogeni della broncopolmonite (dee. 13.059 del 2 luglio 1954, Il C.C.). Per l'ex agente di custoditt (esiti di pleurite costofrenica destra, morbo di Pott dorsale cd orchiepididimite specifica bilaterale) si è concesso l':tssegno privilegiato di prim:t categoria per 4 anni oltre assegno di superinvalidità (dee. 13.683 del 9 marzo 1956, II C.C.). Per l'ex ag~nte di cr:stodia (catarro bronchiale cronico diffuso ed esiti di pleurite basale bilater:tl"'; fibrosclerosi biilare) si è detto per l'aggravamento (5& categ. a vita) che, per il com minato disposto degli art. 10 del O. L. r0 maggio 1916, n. 497 c IO del D. L. 20 maggio 1917, n. 876, applicabi li anche agli agenti di cu~todia in virtù dell'art. 5, ultimo comma, della legge 30 dicembre 1906, n. 649, il militare od agente al quale sia stato riconosciuto il diritto a trattamento privilegiato ordinario può conseguire altro trattamento più favorevole qualora la sua infermità invalidante risulti aggravata (dee. 13.507 del 12 agosto 1955, li C .C .). Per l'operaio permanente salire (Ministero Finanze) (tubercolosi) ~i è considerato il decesso di altri quattro compagni di lavoro per broncopolmonite e si sono ammesse le particolari condizioni di servizio per aggravamento (dee. 13.377 del 29 aprile 1955, II C.C.). Per il guardiano idraulico (tubercolosi) (caduta in un fiume) si è ammessa la concessione (Com., 16 gennaio 1957). Per il lungo ~cr vizio di usciere presso il Ministero Marina (tubercolosi) si è voluto accertare la cau ~a perfrigerante (Com., r2 gennaio 1957). Per il commesso si è riconosciuta la tubercolo·.i polmon:trc (Com., 15 dicembre 1956). Per un impiegato di ragioneria ( polmonite acur:r) non è stato considerato lo spostamento quotidiano (Com., 2 luglio 1957). Si è esclusa la pleurite per l'assenza nel servizio di particolari fattori morbigeni di aggravamento (Com., 23 aprile 1955). Per l'operaia permanente nelle Manifatture dei tabacchi (infe~ mità tubercolare; pregressa pleurite) si è ammesso, per il privilegio, più che la natura e gravosità del servizio, lo stato di avanzata gravidanza del soggetto; questo avrebbe diminuito i poteri di resistenza; si è tenuto conto altresì delle condizioni ambientali non favorevoli ad un miglioramento (dee. 13.027 II C.C.). Per l'operaio di ruolo dell'Amministrazione militare (tubercolosi polmonare; pleurite con infiltrazione) si è tenuta presente per la concessione la insalubrità dei locali

75 (umidità, inalazione di vapori nocivi, sbalzi di temperatura) e si è tenuto conto del servizio di dpografo e del superlavoro (Com., 28 maggio 1955). Per l'aiutante coloniale si è proceduto alla concessione per edema polmonare (Com., 13 aprile 1955). Per il vice segretario contabile del Ministero dell'Agricoltura c Foreste (tubercolosi polmonare; meningite tubercolare) si è tenuto coNo, in sede di parere, delle numerose missioni fuori sede, anche in località marittime, con malattia in atto, e dei viaggi di~agiati (Com., 19 febbraio 1955). 2. - DIPENDENTI DA ENTI I'UBBLICI.

)

Per l'ex cantoniere stradale, salariato nell'Amministrazione provinciale (asma bron· chiale con enfisema polmonare, inabilità) si è escluso il carattere di malattia professionale e si è detto che i cantonieri stradali non sarebbero esposti alle perfrigerazioni con maggiore frequenza ed intensità di altri lavoratori (dee. 13.072 del 25 giugno 1956, II C.C.). Per l'impiegata Ente Comunale Assistenza (tubercolosi polmonare), premesso che i casi previsti dall'art. 33 Ord. Cassa Previdenza R.D.L. 3 marzo 1938, n. 68o, per il privilegio sono le ferite o lesioni traumatiche, il contagio per servizio, le malattie professionali, si è detto che l'impiegata prestava servizio a contatto col pubblico, circostan;r,a che la esponeva a maggiore rischio di contrarre l'infermità contagiosa ed infettiva, si è constderata in tal caso la percentuale notevole di tubercolosi nella popolazione; si è detto inoltre che l'art. 42 del Regol. pensioni statali R.D. 5 settembre 1895, n. 6o3, è stato interpretato dalla Corte dci Conti anche per gli Istituti di Previdenza; esso richiede, nei casi di malattie epidemiche infettive, contagiose od endemiche, non l'ordinaria reside nza ma un ordine superiore o il disimpegno delle funzioni di legge o l'essere comandato da un luogo immune al luogo infetto (dee. 13-130 del 23 luglio 1954, IJ C.C.). Per il segretario comunale (broncopolmonite acuta a cui seguirono gravi postumi Ji iposurrenalismo: decesso), si è considerata la successione morbosa consegueme aJla malattia infettiva e si è tenuto conto dei disagi e strapazzi per raggiungere il comune, per la concessione (dee. 13.198 del 5 novembre 1954, II C.C.). Per il segretario comunale (tubercolosi polmonare) sono stati considerati i disagi fisici non lievi specialmente nella stagione invernale per raggiungere la sede, ivi man·· cando possibilità di alloggi (non contagio); si è detto all'uopo che la tubercolosi non può. considerarsi malattia professionale che per coloro i quali siano addetti alla protesslone ed all"assistenza sanitaria; può considerarsi tale in particolari condizioni di tempo e di luogo, in relazione all'attività che per ragioni di ufficio l'impiegato sia costretto a svolgere (deç. concessiva, n. 12.889 dell'n dicembre 1953, Il C.C.). Per l'ex ingegnere comunale (bronchite acuta febbrile con disturbi viscerali; paratifo A, ascesso polmonare, polineurite diffusa conseguente e poi neurite ottica ed atrofia del nervo ottico), si è tenuto conto della ispezione a lavori di riparazione, del perc~rso a piedi in montagna i11 stato di sudorazione, della ubicazione della presa d'acqu~ ,tn grotta naturale umida e fredda, e si è detto che non si nega il rapporto di causahta anche nei casi di concorso di cause predisponenti o coadiuvanti; ciò a differenza delle altre ipotesi di malattie previste dall'art. 33, lett. c, Ordin. Cassa Previdenza, 3 marzo 1938, n. 68o (si versa nelle lesioni traumatiche) (dee. 13635 del 27 gennaio 1956, lT C.C.). . Per. il salariato comunale (custode del pubblico macello) (pleurite essudativa), si è nco_rosc1uto che la costante ed obbligata esposizione alle intemperie e perfrigerazioni ha m sè la capacità di produrre malattie all'apparato respiiatorio; si è all'uopo ricono-

s::iuta la malattia professionale nonchè il rischio di quel mestiere (dee. 13.040 del 9 marzo 1956, Il C.C.). Per la infermiera dell'Ospedale psichiatrico (infermità tubercolare, adenopatia retro peritoneale di probabile natura tubercolare) si è proceduto con intcrlocutoria ad accertare il ~ervizio prestato presso tubercolotici (dee. 13.242 del 7 gwnaio 1955, Il C.C.). Per l'applicato comunale (pleurite essudativa), si è detto che la pioggia non può essere considerata come traum:l di servizio, sia pure in itinere e ciò per l'esclusione (dee. IJ.f7' del 15 ottobre 1954, Il C.C.). Per l'ex dipendente comunale (tubercolosi polmonare), si è detto che i fattori di servizio avessero avuto in se stessi la capacità di produrre le malattie dell'apparato respiratorio e che avessero costituito un 'azione lesiva insensibile c npetuta nel tempo (dee. 13.187 del 29 ottobre 1954, II C.C.). Per la guardia campestre comunale (infiltrazione ~pecifica polmonare), si è ammesso che la malattia professionale consistesse nell'espletamento di un normale servizio gravoso c disagiato (dee. 12.997 del 9 apri le 1954, H C.C.). Per il messo guardia comunale (tubercolosi polmonare), si sono ammessi la gra' 'osità cd i disagi del servizio, la mancan7a di cure adeguate. Si è detto che la tubercolosi non può così non rientrare nel rischio della professione del detto salariato (dee. 12.921 del 22 gennaio 1954, Il C.C.). Per il vigile del fuoco (s:1lariato) (tubercolosi polmonare), si sono considerate per la concessione del privilegio le circostanze di servizio di notevole intensità; queste, se protratte nel tempo, ri,·estono quelle caratteristiche che conferiscono al sen·izio stess:> il valore di evento causale della malattia tubercolare, il cui agente specifico (bacillo di Koch) resterebbe latente nell'organismo in tutri quei casi in cui non si determina al contagio diretto se non si verificassero le predette circostanze particolari. Si sono considerati all'uopo le intemperie, le lunghe variazioni di temperatura, le perfrigerazioni, i disagi (servizio del fuoco). Si è detto che per malattia professionale deve essere intesa quelb la cui causa sia insita nella professione stessa esercitata, la quale ne cantiere ;l rischio; lo svolgimento del st:rvizio deve aver cagionato il sorgere dell'alterazione organica e funzionale senza che si debba ricercare un evento particolare straordinario di sen·izio quale causa d'insorgenza della infermità (dcc. 13.563 dell'tt no,·embrc 1955, Il C.C.). Per il vigile del fuoco, salariato del Comune di Roma, per il quale in sede di visita medica per l'assunzione era stata riconosciuta !:1 esclusione di ogni infermità cJ accertato un apparam respiratorio normale, si è poi, di fronte alla esistenza di tube:colo~i polmonare destra circoscritta al lobo superiore, probabilmente iniziatasi sotto forma di miliare confluente con pnt. latera - basale inefficiente, diffusione nodulare controlaterale, deciso con interlocutoria al fine di accertare se il servizio avesse potuto considerarsi una malattia professionale ai sensi della lett. d dell'art. 32 della legge 25 luglio '94'• n. 934 (dee. 13.o6o del 2 luglio '954• II C.C.). Per il fontaniere comunale (tubercolosi polmonare; caverne polmonari e seuicemia basale), con interlocuroria si è ammesso che le rapide accentuate variazioni di temperatura (come nell'uscire dal serbatoio idrico) e la forte umidità di quell'ambiente aYessero potuto considerarsi microtraumi. Si è detto inoltre che a parte il concetto di professionalità, si deve anche non tanto riguardare alle condizioni in cui si svolge il servizio di una determinata categoria quanto alle condizioni peculiari in cui il salariato lo abbi:~ prestato (dcc. 13.543 del 21 ottobre 1955, Il C.C.).

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(Continua)

IL TENENTE GENERALE MEDICO CAPO DOTT. LUIGI FRANCHI All'Accademia Medica T orinese nella tornata del 25 gennaio il prof. P. C. Borsotti ha commemorato il ~ocio Tenente generale medico- capo Luigi Franchi, deceduto a T orino il 18 novembre J954· H ((Giornale d1 ~1cdicina M1litare n, che subito dopo la morte pubblicò un breve necrologio dell'estinto, associandosi alla celebrazione torinese sente il dovere di illu~trnrne più ampiamente l'inclimcnticabilc figura, ricordarne la vita e le opere Feconde.

Nato a Zogno (Bergamo) il 7 ottobre t87o, Luigi Franchi si laureò in medicina c. chirurgia a Torino nel 1894 e l'arno seguente entrò nella Scuola di applicazione d1 Sanità militare di Firenze. La sua carriera militare fu delle più briJianti e attive. Appena capitano eccolo, nel 1913, in L ibia dove si distinse per coraggio, spirito di ini7.iativa e competenza tecnico- professionale meritando un encomio solenne. Scoppiata la prima guerra mondiale fu tra i primi a raggiungere volontariamente la linea del fuoco. Di elevatissimi sentimenti patriottici, organizzatore impareggiabile, non era il tipo da restare nelle retrovie. Quale comandante d i sezione di Sanità prima, c capo ufficio di Sanità dopo, rimase per tutta la durata Jcl conflillo al fronte, distin-

guendosi sempre e dovunque per il suo eccezionale valore di medico combattente. Meritò ben tre medaglie di bronzo al valor militare. Dopo la guerra fu destinato a insegnare igiene alla Scuola di applicazione di arti· glieria e genio. Da colonnello diresse gli Osped:tli militari di Verona e di Totino. Nel 1931, promos~o m:tggior generale, fu chiamato alla presidenza del Collegio medico · legale che tenne fino al 1933 quando, nominato tenente generale, assunse la carica di Capo della Sanità militare. Mantenne l'alto ufficio per oltre tre anni c mezzo col più grande prestigio. Le sue doti di perfetto organizzatore, di profondo conoscitore di uomini e di cose, la sua salda preparazione di igienista rifulsero durante la guerra etiopica. Il servizio sanitario dell'Esercito mai, come sotto la sua direzione, fu così organico, dinamico, completo. Le unità sanitarie campali, gli impianti fissi ospedalieri, con scelto personale medico cd infcrmieristico, da lui creati in quella lontana terra contribuirono non poco al felice esito delle operazioni militari. A riconoscimento di così preziosi servizi resi al Pae~c gli fu concessa la qualifica di T en. Generale Medico Capo, qualifica creata eccezionalmente per lui e comportante il rango di Generale di Corpo d'armata. Era insignito di numerose alte onorificenze: Medaglia Mauriziana al merito militare, Cavaliere di Gran Croce dell'Ordine della Corona d'Italia, Commendatore dell'Ordine dei SS. Maurizio e Lazzaro, Ufficiale dell'Ordine Coloniale della Stella d'Italia, Cavaliere Magistrale del Sovrano Ordine di Malta, Cavaliere di Gran Croce al merito militare di Spagna. Era membro ordinario delle Reali Accademie di Medicina di Roma e di Torino, socio d' ono~e della Società Italiana di Mctlicina Sociale. La sua personalità era quella tipica dell'8oo. Di essa conservava l'altissimo concetto del dovere, il profondo amore per la Patria, il culto delle virtù civiche. Chiara prova di questi nobili sentimenti dette in due momenti della sua vita, nella giovinezza e nell'età matura: da capitano, in Libia, durante le terribili epidemie di colera e di peste bubbonica manifestatesi nella zona di Cirene, debellando le dilaganti c paurose epidemie fra difficoltà inenarrabili c ostilità tenacissime da parte degli indigeni, e rischiando più volte il contagio; da Presidente del Comitato provinciale di T orino della C .R.I. e del 1° Centro di mobilitazione C.R.I. - carica affidatagli dopo il suo collocamento nella P. A. per raggiunti limiti di età - durante le grige giornate che seguirono 1'8 settembre 1943. Un episodio, scelta tra tanti, valga ad illustrare la grande, fiera, eroica figura di questo nobile italiano. Il Io settembre 1943 i militi della C. R., acquartierati a Villa Maria, vennero fermati dai tedeschi in spregio delle leggi internazionali sulla reutralità. Venutone immediatamente a conoscenza, il Gen. Franchi non esitò un solo istante e, senza preoccuparsi menomamente della sua persona, nè del grado r icoperto nell'Esercito, si recava al Comando tedesco per protestare con dignità e fermezza per il grave sopruso subito e re:lamare l'immediata liberazione dei suoi militi; ciò che fu senz'altro concesso. Jl fermo atteggiamento del Gen. Franchi provocò ar che, da pane delle Autorità d i occupazione, il rispetto per il personale, per i mezzi c le cose appartenenti alla C.R.I. Uomo tutto dedito al lavoro non amò mai onori, nè ambì popolarità. Chiunque lo avvicinava ,subiva il fascino della sua semplicità, della sua rara e sincera modestia, dell'integrità del suo carattere. .Era un Capo nel senso più alto della parola: diritto, umano, suscitatore di sane energie con l'esempio di una totale dedizione al dovere. Ricordarne la figura in questo Giornale che egli tanto amò è per noi tutti un grande onore. E dal ricordo, venato di commossa riconoscenza, sappiamo trarre l'incitamento a seguire, sul suo esempio, la via del dovere e del sacrificio.

R. S.

riURRI:.LII~IUIWe.

r l l~ WIIIWC. ~ IRIRU#I fil l U I disturbi nervosi e nel ciclo mestruale

insufficienza epatica arresto della crescita- negatìvità bilancio azotato

ipospermia

ipoproteinemia ritardo nella crescita ~---o.---

cataratta - anem1a i poproteinemia negatività bilancio azotato

incoordinazione motoria dimagrimento

anemia negatività bilancio azotato

EN DAMINA VITAMINICA fial e endovena

SUPPOSTE fiale endomuscolo

COMPOSIZIONE

MODO D'IMPIEGO

Tutte le vitamine riconosciute del complesso 8 allo stato puro in una soluzione di idrolizzato proteico contenente tutti gli aminoacidi fisio-

Fiale 1-2 al giorno Supposte 1-2 al giorno Le fiale possono essere somministrate :Jnche

log ici.

per via orale.

INDICAZIONI

CONFEZIONAMENTO

Terapia di stimolo del metabolismo proteico e e del trofismo cellulare; crescenza, gravidanza, allattamento, convalescenza, deperimento ergaice, affaticamento fisico o mentale, stati di vltaminosi,

Fiale per endomuscolo da 2 e da 5 cc. Fiale per endovena da 10 cc. Supposte per adultì e per bambini.

XIV

ISOTIRAN ANTIT I ROIDEO DJ SINTE S I

IL DERIVATO AD AZIONE COENZIMATICA DELLA VIT. B.

Bivitasi cocarbossilasi purissima VIA ENDOVENOSA VIA INTRAMUSCOlARE Coma diabetico: diabete scompensato. Coma epatico ed epatopatie gravi. Scompenso di cuore ; miocardosl. Eclampsia e lperemesl gravidica grave. Vomito acetonemlco e tossicosl del lattante.

Fial · da 25 mg (pediatrico) » da 50 mg Flacone da 200 mg Male da raggi X (sopratutto preventivameote. Ma t a t t l a post - operatoria. Narcosi. Ustioni. Nefrosi. Tlreotosslcosi. Erpete zoster. Sclerosi multipla. Polinevr ltl tossiche. Stati tosslemlcl in genere. Adinamie.

FARMOCHIM ICA CUTOlO - CALOSI - NAPOli • FIRENZE

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R ."-SSEGN.t\. DELI•.\. STAJIPA. l'flEDI(:A

11--

Cftirtsrgia. ·cuYE!'-Huu c

PHA~·HA-TANH (HANOI):

Trattamento conservatore dei traumati;mi arteriosi da armi da fuoco. - Lyon Chirurg., ;·. 50, n. 5· luglio 1955, pa· ginc 517-525.

•

Oggi le indicazioni e le possibilità della chirurgia vasale cocservatrice risultano notevolmente estese, anche quando si tratta di ferite di guerra, io virtù dei recenti progres~i tecnici; a condizione può che l'intervento sia precoce. Nei 43 casi di loro o~servazione che gli AA. riportano, sono state utilizzate tecni che differenti: in 9 casi sutura laterale; in 23 casi, in cui le estremità erano sane e la diastasi non superava 3 - 4 cm., su tu· ra capo a capo dopo resezione; in 1 x casi, in cui la perdita di sostanza era maggiore, sono stati praticati innesti (6 autoinnesti venosi e 5 omoinnesti arteriosi). Migliori risult::ni si sono avuti nelle suture: comunque, nell'insieme, i buoni risultati ascendono a circa l'Bo''(, dei casi. Dei 4 ins'..1cccssi solo due portarono al l'am putazione (la percentuale di amputazioni è quindi del 4,6''.,). E poichè in questa statistica sono compresi diversi casi di ferite di arterie ritenute pericolose (come poplitea, femorale comune, carotide primitiva, ecc.), tali risultati sono da ritenersi nettamente superiori a quelli ottenuti con le legature.

G. P. MARCHEITJ A., PAOt.Em G.: L'azione preventiva del blocco neurovegetativo sui fenomeni di shock dovuti ad una costrizione prolungata da laccio emost-atico. - Archivio Italiano di Chirurgia, vol. 79, fase. 6, pag. 459- 470.

LuCIFERO

Nelle loro esperienze gli AA. si sono servi (i di questo miscuglio neurolitico: far-

gan (2 mg. p<.:r chilogrammo), brgactil (2 mg. per d1ilogrammo), mcfcdina (4 mg. per chilogrammo). Le esperienze sono state condo t te su 9 cani: 3 di essi non hanno ricevuto il Lrattamwto ncurolitico c ~ono quindi serviti da testo. In essi, quando il laccio è ~tato tolto, la pr<.:ssione arteriosa si è abbassata di circa 50 mm. di mercurio, e due son venuti a morte. Gli altri arimali invece, che precedentemente erano !>tati trattati col mis:::uglio lirico, hanno avuto un abbassamento della pressione arteriosa di soli 5 mm. di mercurio circa; la rimozione del laccio inoltre non ha in e~~i provocato alcun decesso.

P. G. MARCHE"I"I"I Cr-tronr G., Dr GRAZIA G., PRATAI.I M.: l polisaccaridi totali del siero in alcune afJezioni chirurgiche e nel decorso post · operatorio. - Boli. Soc. Mcd. Chir. di Pisa, maggio - giugno 1956. Impiegando il metodo deli'Anthrone secondo Graff, viene studiato il comportamento dei polisaccaridi serici totali in individui sani presi come controllo, in altri durante il decorso post · operatorio e in affetti da malattie d'interesse chirurgico. Nei controlli le quote hanno avuto oscillazioni r.otevoli rispcuo ai valori medi (mgr. 117,6 di mannosio- galattosio per roo cc. di siero). 'ei pazienti affetti da ulcera gastro duodenale la media è di mgr. 131,6; in quelli portatori di ernia mgr. 136,8; infine nei malati di M. di Burgcr mgr. 183. Nel decorso post- operatorio la polisaccaridemia aumenta notevolmente soprattutto nelle prime ore c nei primi giorni, per poi ridiscendere lentamer.tc a valori normali; l'intensità e la durata di tale aumento variano a seconda del la specie di intervento. A. CAMPODONICO

8o L., CARBO~'-'E G.: Limiti e conserenate da interruzione del circolo. - Il Policlinico, 1956,

V.: A proposito dd/a um~io tica d~gli ~mangiomi muscolari circoscritti del semimembranoso. La Chi-

ToNELLt

rurgia degli Organi di Movimento, ,·olume XLIII, fascicolo VI.

PRtC:-IACCIII

Viene descritto un caso personale di angioma circoscritto del semimcmbranoso, dopo una breve premessa in cui si sottolinea la raril<Ì di questo tipo di angiomi rispetto alle forme, sempre muscolari, ma diffuse. Cenni sulla scmeiotica clinica di questi tumori muscolari localizzati in corrispondenza del poplite. Nel caso riferito, il quadro si è rivelato per le deformit3 presentate dal piede e da~ ginocchio. L'instaurarsi di queste deformid, è, secondo l'A., dovuto ad un riflesso <..ontratturale muscolare, sostenuto da una azione irritativa, nervoso - sensi ti va, del tumore stesso. A . CAMPODONICO

Chiusura del moncone bronchiale con lembi autoplastici liberi di cute. - Min. Chir., 1956, x8, 879.

CENNA C., FANTINO M., FERRERO F.:

L'exeresi polmonare è spesso complicata da deiscenza e fistolizzazione della sutura del monconc bronchiale residuo. Gli AA., dopo una rapida considerazione dei fattori, di carattere anatomico strutlUrale o patologico contingente, che portano alia deiscenza bronchiale, e dopo aver rilevato che questa complicanza segue più spesso a demolizioni per cancro o tubercolosi, passano in rassegna i vari metodi operatori proposti per ovviare all'inconvenieme. Fra tutti, gli AA. dichiarano di preferire il rinforzo, della normale sutura bronchiale, con lembi liberi di cute prelevati da uno degli stessi margini delia ferita operatoria. Espongono, quindi, la tecnica operatoria, semplicissima, c riportano i risultati favorevoli, rilevati all'autopsia, ottenuti in IO cani sperimentalmente operati di pneumonectomia.

F. REGINA

gu~nz~ d~ll' isch~mia

77·

Gli AA. riprendono il vecchio argomento per controllare i risultati contrastanti ottenuti da altri sperimentatori e per l'importanza pratica che l'argomento stesso riveste nei riflessi dello shock post- traumatico e degli interventi sul rene (resezioni, anastomosi spleno- renali, ecc.). Dopo quanto tempo un'ischemia totale o parziale provoca, nel rene, conseguenze anaromo- funzionali irreversibili? Per rispondere a questo quesito, gli AA. hanno così impostato l'esperienza su lotti diversi di cani di media e grossa raglia: - in un primo gruppo essi hanno operato la legatura bilaterale c contemporanea dei vasi renali, per un periodo di r, 2, 3 h.; - in un secondo gruppo, la legatura monolaterale, per un periodo di 1, 2, 2~, ~ h., è stata operata dopo nefrectomia controlater::tle; - nell'ultimo gruppo è stata invece auuata la legatura monolarerale del peduncolo, per un periodo v::triabile da 1 a 3 h. Le conclusioni riferite sono le seguenti: - un 'ischemia totale che supera le 2 h. e mezzo porta a morte l'animale per uremia. con grossolane alterazioni degenerative tubulari, più gravi a carico del convoluto di secondo ordine, e necrosi di alcuni elementi glomerulari; - un'ischemia totale di 2 h. porta ugualmente a morte quasi tutti gli operati ma le alterazioni, se l'animale sopravvive oltre la 1 giornata, si dimostrano parzialmente suscettibili di regressione; - un'ischemia di 1 h., mono o bilaterale, permette, invece, la sopravvivenza quasi completa degli animali, senza che in essi si abbiano a mettere in evidenza alterazioni renali degne di nota. Clinicamente si ha solo un aumento modesto dell'azotemia nel periodo post - operatorio; - · un'ischemia monolaterale di 3 h. permette la sopravvivenza di quasi tutti gli animali e nel rene ischemizzato non si produce necrosi ma solo fatti di atrofia

•

81 glomerulare con aumento del connettivo interstiziale. Gli AA. concludono, quindi, sulla pos~ibilità di attuare un'ischemia renate monolaterale per un periodo anche di I h., senza che da ciò derivino lesioni gravi ed irreversibili. Questo, naturalmente, col pre~upposto che la suscettibilità all'ischemia del rene umano sia di grado :1nalogo a quell:1 del rene del cane.

F. RECISA FoRSI l. : Il Jubulo sovra- roltll~o nella chi-

Il trattamento, immediatamente instaurato, è stato a base di acromicina endovena (300 mg.), aureomicina per os (2 gr.), terramicina intramuscolo (200 mg.), sulfamidici; nel primo caso in 'f giornata per il persistere di una temperatura subfebbrile, nel secondo caso lì n dali 'inizio, è stata aggiunta, agli antibiotici, la sommìnistrazione di 300 mg. pro dìe dì eparina. l risultati sono stati riferiti soddisfacenti. Gli AA. concludono, appunto, mettendo in rilievo l'efficacia dell'associazione terapeuùca eparina- antibiotici ad azione batteriostatica.

wrgta ripa~·atriu dd/'arto inf~rior~. -

F. REGINA

La Chirurgia degli organi di Movimento, vol. 43• fase. 6°, pagg. 461 - 469. L'A. passa prima rapidamente in rassegna i metodi più comuni di trapianto cutaneo tubulare, diretto a riparare perdite di sostanza di piede e di gamba. Dopo aver ~ottoposto a studio critico i trapianti tubulari a prelevamento addominale o dalla co\cia, sottolineandone gli inconvenienti e le difficoltà, l'A. descrive la tecnica ed i vantaggi del rubulo cutaneo sowa - rotuleo. \'engono poi riportati 16 casi di osser,·azione personale: in tali pazienti non si sono mai notati disturbi vascolari (neanche transitori) del trapianto, come pure non si sono avute al terazioni nè funzionali nè estetiche del ginocchio donatore.

P. G. MARClJETTI LATTERI

N., D1 CARLO G.: Stato attuai~

d~lla t~rapia delle trombofl~biti del uno cav~rnoso. Minen·a Chirurgica, n. g,

pag. 339, 1956. Gli AA. prendono lo spunto da due casi di tromboflebite del seno cavernoso per ribatlirc alcuni concetti ctiopatogencrici c clinici dello stato morboso c per riferire gli ottimi risultati terapeutici personalmente ottenuti. I due casi descritti avevano preso origine da un foruncolo del vestibolo nasale il primo, da un orzaiuolo suppurato della palpebra superiore il secondo; entrambi si erano mostrati penicillino- streptomicino resistenti.

Fisioterapia. ARsLAN M.: L'applicazione diretta d~gli

ultrasuoni sull'apparato vestibolare qual~ cura della sindrom~ di Ménièr~. - Minerva Fisioterapica, anno T, n. 2, pagine 47-51. L'A. passa rapitlamente in rassegna i vari metodi di terapia chirurgica finora adottati per la cura della sindrome di Ménière (interruzione delle vie nervose afferenti, alcoolizzazione o diatermocoagulazione del canale semicircolare laterale, labirintectomia totale o parziale, labirintotomia), mettendo in rilievo il fatto che in ognuno di essi si ha una più o meno grave compromissione della funzione uditiva. Per ovviare a tale inconveniente, M. Arslan ha ripreso una tecnica già precedentemente adottata da Krejci c Bornschein, modificandola e perfezionandola. La tecnica dì Arslan è un intervento abbinato, chirurgico ed ultrasonico. fn anestesia locale, viene scoperto per via retroaurìcolare l'antro, e viene applicata direttamente l'asticciola di convogliamento degli ultrasuoni sulla convessità del canale semicircolare latera}(:, curandone la perfetta aderenza e l'opportuna direzione; durante l'operazione si controllano le varie fasi dell'azione degli ultrasuooi sul recettore vesùbolare (modificazione del nistagmo) e gli eventuali segni d'interessamento del facciale (comparsa di contrazioni omolateralì dei

m m. mimici). I risultati postoperatori sono: scomparsa delle crisi vertiginose, netto miglioramento della capacità acustica, attenuazione degli acufeni. M. Arslan, dopo aver cercato di spiegare le ragioni dell'ipoacusia indotta dalle terapie essenzialmente chirurgiche della sindrome menierica che possono provocare o una alterazione an:ltomica degli elementi sensoriali uditivi o una alterazione meccanica circolawria dell'endo - ~ della perilinfa, conclude affermando che il suc.cesso della sua metodica sembra essere attribuibile sia alla indotta iposensibilità del neuroepitclio ampollare, sia acl una equilibrazione quantitativa del liquido endo- e peri - linfatico.

colare nelle algie da varie affezioni posttraumatiche, nella cura dei dolori addominali postoperatori da aderenze, o, come ausilio, dopo asportazione dei nn. sacro coccigei per coccigodinie. Secordo gli AA ., i meccanismi da cui derivano gli effetti terapeutici dell'ultrasuono~erapia sono: azione antalgica, azione antiflogistica, azione trofìca di stimolo ccllula ~e, azione di so::c-ollamento fisico e mic omassaggio. Gli AA. fanno segu ire i protocolli di alcuni interessanti casi clin:ci. P. L. GER I:-ll

Igiene.

M. P u LCI NEL l!

G .. MoNTANELLI P.: Azione dei disinfettanti dell'ammonio quaternarìo sugli spo1·igeni. - Igiene Moderna, l. L. 7 - 8, 1956, pag. 563.

GuERRA M., GARCANI

J. C., GENIN R.: Su alcune indicazioni estensive della terapia ult1·asonica. - Min. Fisioterapica, anno I, n. I , pagg. 37 - 38.

Rr:YMOND

Gli AA., dopo un bre\·e cenno sull'uso irrazio11ale dell'ultrasuonoterap1a e sulla confusione esistente fra tale metodo terapeutico e gli altri mezzi fisici convenzionali, affermano l'alto valore e il vasto campo d'applicazione, non ar.cora del tutto esplorato, degli ultrasuoni. Tra le indicazioni principali, gli AA. ricordano, in accordo con Denier, in primo luogo il dolore: nevralgie, sciatiche, causalgie, trigeminiti, dolori reumatici e post - traumatici. in qualche caso le algie da ulcera gastrica si giovano favorevolmente dell'ultrasuonoterapia. Nell'ambito circolatorio, tale terapia trova indicazione nelle arteriti in senso lato, angina pectoris, edemi cronici, elefantiasi, mentre, tra le flogosi, brillanti risultati si ottengono nelle sinusiti. In campo dermatologico, dopo il fallimento degli altri presidi terapeutici, gli ultrasuoni vengono impiegati con successo nel l'ulcus cruris, cicatrici ipertrofiche, pachidermia, sclerodermie localizzate. Sulla base della loro esperienza personale, gli AA., oltre a confermare le precedenti indicazioni, affermano la notevole importanza dei r isultati ottenuti in parti-

Gli AA., rilevata nella letteratura la discordanza dei risultati circa l'attività dei disinfettanti quaternari dell'ammonio (quats), ribadiscono la necessità, per le prove sperimentali, di ovviare a due cause di errori quali il « dumping >l e il trasporto nel terreno di trapianto di una certa quanrità di disinfettanti. Contro il dumping, per il quale i germi ade riscono alla parete dei tubi sicchè l'ansa può pescare in parti sterili della miscela sospensione batterica- disinfettante, essi consigliano l'impiego di perline di vetro o pezze t ti di filo o di carta su eu i stratificare la sospensione batterica e da trasportare 11ella soluzione del disinfettante prima e nel terreno di trapianto poi. Contro la seconda causa d'errore, riprendendo la tecnica della neutralizzazione del quats con lecitina, propongono di sostituire a questa una soluzione di Tween So al s 1~ e di operare in questa un lavaggio delle perline, già immesse nella sospensione batterica, della durata di soli 15 minuti primi. Hanno così saggiato su vari ceppi di Bac. Anthracis sporifìcati da vecchia data e su B. Subtilis di recente isolamento l'attività di tre quats: Zefiran, Desogen, Rocca n.

Le prove confermano . che m~n~e i . tra- Medicina. pianti, operati dopo van tem~• d• co~ltat w delle perline con il quats, 1n brodi. co- MaouoNDA E., BR U!'<ETTJ M.: L 'indice dt ipervrotilazione di F1·iedman nella psimuni risultano sterili dopo 24 ore, trapianconevrosi respiro - circolatoria. - Rivista ti in brodi contenenti Tween So nella proMedica di Bologna, vol. 2, n. 9, 1956. porzione del 2% o ~apiantati in b.rodi comuni ma effeuuau dopo lavagg.o delle L'indice <.li iperventilazione di Friedrnan perli~e in Tween 8o al 5<'., per 15', risul- (rapporto tra il tempo di apnea volontaria tano positivi. . dopo e prima ipervcntilazione di 45 sec) Essi concludono affermando che 1 tre controllato in 96 soggetti di anni 22- 24, qual~ sperimentati n?n ~ostra.no azione dei quali 67 sani o coo afTezioni organiche battericida sugli spongem usau, neppure varie e 29 affetti da psiconevrosi respirose di scar~a , irulenza; che i risultati non circolatoria (astenia neurocircolatoria), vanano se si diminuisce la carica batterica non è risultato un test attendibile nè per sulle perline che sul B. Subtilis, di recen- la diagnosi diretta di quest'ultima forma te isolamento, non esercitano neppure una morbosa, nè per una valutazione della sua azione batteriostatica; che la loro :mività gravità, nè per la diagnosi differenziale t.lismfettante, pur superiore a quella delrispeno ad altre cause di di~pnea. l'acido fenico, non aumenta in ambiente AUTORI ASSUNTO alc<llino. P. EsPOSITO

A.: Rtcerchf' comparative sulle ucnirhe ddla dete~-minazione del carico battenco delle acque. - Igiene Moderna, F. I. L. 7 8 1956.

CAKRFRAS

L't\. e~pone i risu ltati dell'esame battenologico ù• 62 campioni d'acqua di diversa provenien7a, per ognuno dei quali ha effettuato una semina io agar incubando a 37"· un'altra semina incubando a 20°, e una terza semina in gelatina incubaodo

a 18-20°. 1· a ~i levare l'aperto contrasto tra il carico battcnco <.li significato nettamente sfavorevole ç •l su~sistere <.li un rapporto (tra gcrm• termofìli c non) favorevole proprio nei campioni che hanno dato maggior carico batterico, mentre spesso si è presentato sfavorevole in quei campioni per i quali è risultata negativa la ricerca della E. coli. Conclude nel riconoscere al rapporto termofilo I: ro un valore confermativo di potabilità solo per acque a basso carico batterico (- di 500 per cc.).

P. EsPOSITO

]'".M.

GIRoLAMl M.: Appunti di gastroenterologia. - Roma, Ed. « Litografia G. Pioda l>, 1956. Seguendo la tradizione culturale delle nostre Università, il prof. Mario Girolami, direttore della Clinica delle malattie tropicali <> dd Centro di gastroenterologia dell'Università di Roma, ho dato alle stampe la raccolta delle lezioni tenute da chiari docenti durante il corso di specializzazione in gastroenterologia svolto negli anni 1955-1956. Gli << appunti », curati dai douori M. Luminare e E. Checchi, hanno il pregio di inquadrare, in modo chiaro ed organico, l'ampia materia della gastroenterologia. L'organicità della raccolta si <.lesume dalla stessa disposizione in due volumi degli argomenti svolti. Nel primo volume, in sedici capitoli (un capitolo per ogni argomento) sono trattati, in modo esauriente, gli argomenti di anaromia normale e patologica, di fisiologia e di ematologia, di microbiologia e di parassitologia, di farmacologia, di dietetica e di idrologia, di metodica delle ricerche biochimiche, ematologichc c di coprologia e sono fissati i criteri mc<.lici all'indicazione chirurgica ed i principi <.Iella medicina psicosomatica.

Il volume è completato dai capitoli sulle malattie chirurgiche e sulle malattie della bocca. Nel secondo volume - che può essere considerato la parte speciale - sono raccolte le lezioni cliniche tenute dal pro(es· sor Girolami. Esposte in maniera magistrale per completezza dei dati anamnestici, per la metodica dell'esame obbiettivo, per l'analisi e la critica della diagnostica differenziale, per l'ampia illustrazione delle ricerche cliniche e di laboratorio e per la trattazione dei sistemi di cura più attuali - e fra essi basti ricordare la terapia della cirrosi epatica queste lezioni rappresentano un prezioso modello cd una guida sicura oltre che per lo specialista, anche per il medico pratico.

E. LICATA

R adiologia e Rac!ioferapia.

ti collaterali come si riscontrano nella panirradiazione roentgen. Gli effetti specifici sull'affezione si equivalgono; talchè si continua ancora a preferire la roentgenterapia qualora si debbano aggredire affezioni localizzate o regionali. In particolare, sembrano giovarsi del trattamento con PJ•: la policitemia vera, la leucemia mieloide cronica (ovviamente in senso palliativo), in parte la leucemia linfatica cronica, il mietorna multiplo, e le metastasi ossee generalizzate da carcinoma mammario o pro· statico. Jncerti, e comunque non superiori a quelli della roentgenterapia, i risultati ottenuti nel trattamento di linfosarcomi, reticulosarcomi, linfogranuloma maligno, micosi fungoidc, ecc. La radiofos(oroterapia non è scevra di pericoli: fra i principali, l'A. cita il male da raggi, le alterazioni dell'emopoiesi, e la possibi lità di un'azione canccrigena, sia puxe a lunga scadenza, attribuita al radiofosforo. Nel complesso si ha l'impressione che l'impiego del radiofosforo in terapia sia di indicazione alquanto limitata ed incerta.

A.: Utilizzazione del radiofosfo· ro in radioterapia interna. - Rassegna medica, anno XXXIII, n. 6, pagg. 347·48.

PERUSSIA

L'A. esamina l'azione del radiofosforo sull'organismo umano. n radiofosforo (, P3•) è un radioisotopo del Pl' avente 5 periodo di dimezzamento di 14 giorni e 7 ore, è emittente ~. e viene introdotto nell'organismo per via endovenosa in forma di fosfato solubi le; si elimina lentamente per via renate. Gli organi ovc viene rilevata una maggior concentrazione di P3•, dopo la somministrazione, sono il tessuto osseo, il fegato, i tessuti emolìnfopoietici, c, fra i tessuti neoplastici, soprattutto quelli molto ricchi in cellule ed a maggior attività proliferativa. Le indicazioni della radioterapia interna con fosforo radioattivo sono soprattutto le affezioni sistemiche o disseminate, quali quelle del sistema emolinfopoietico o le metastasi ossee di neoplasie altrove localizzate. Rispetto alla roentgenterapia classica, i vantaggi della irradiazione interna con radiofosforo consistono essenzialmente nella possibi lità di una irradiazione diffusa senza noiosi eHet-

M. PUt.C INJ:,l,LJ

F.: Sangue ed ematopoieSI nella sindrome da radiazioni: profilassi e terapia. - Gazzetta Sanitaria, n. II·I2, nov.- clic. 1956, pagg. 597 · 6oo.

PASSALAC'.QUA

Sono in breve considerati dall'autore i meccanismi patogenetici del cbnno da radiazioni sugli clementi del sangue periferico e sui loro precursori midollari. Dopo aver considerato che lo sviluppo di tale danno è similare, sia nel caso di irradiazione esterna, sia nel caso di irradiazione interna, l'autore passa ad osservare una distinzione tra la irradiazione acuta e la cronica nel corso della quale non si verificano mai le sindromi anemico-emorragiche-piastrinopeniche nè la linfo. e granulocitopenia peculiari della irradiazione acuta. La patogcnesi di tali lesioni è dall'autore variamente interpretata. L'anemia iniziale è attribuita in parte a rca7.Ìoni emolitiche, in parte a blocco midollarc dell'eritropoiesi, in parte infine come anemia

)

po~t emorragica conseguente alle ailera zior11 della mucosa gastro ente rica (enterorragie), all'aumento delle m:mzellen e consegue ntemente delle sostanze eparinoidt alla situaz ione trombopenic;.. L'au tore riporta che, in animali da e~pe nmcnto sottoposti a dosi crescenti di ra dtazioni in un tempo costa nte, si è osser· vata una netta d imin u7 ionc dci gr::tn u lociu, linfociti, piast rine, emazie ed emoglo h111a, cd un costante aumento del le mastzdlcn nel timo e nella milza. Le lesioni più imponenti erano a camo dd midollo osseo: infiltrazione grassa dif fu,a. scompa rsa delle figure mitotllhe tino .tlraplasia. Come profilassi l'autore considera mezz • ipnplasizzanti il mido llo os~eo: im p ie gn di sostanze dota te d i potere emolitico (ft nilidrazina); flebotomie r ìpetllle; bassa tt·nsione dì ossigen o; oppure la profi lassi ton estrogeni e sostanze donatrici di grupP• SH quali la cisteina e il glutatìone. Come terapia propone, nell'anima le da <.sperimento, la scherm:nura con piombo ddla milza esteriorizzata; il trapi:~nto di milza dopo irrad iazione; la sommìnistrazìonc dì una sospensione di embrione; la 111ì~zione di midollo osseo.

P. r. MA:-~NATor.: • FR.~'cHtst C., C AMPAR! C.: NeCiosi asettim ddl'os peroneum. Ann. di Rad . Dtagn .. ,·ol. XXIX, fase. \' 1, 1956. Le nenosi ossee asettiche ( ' .O.A.) compaiono nel periodo dcll'accreslÌmcnto e ddl'adolesçenza e si man ifestano in parti colari sedi di p~edilez ì one be n note. Conw ramà sono state descritte altre localiz zazioni; non risulta però agli AA . clic sia ~t.Ha ~cgnalata una N.O.A. a carico del sc•a•1loide peroneurn, come i! capitato d i os'Cn are ad essi. L'os peroneum è u n ossìcìno sopran nurnt:rano del piede relat h·arnente frcquen t<:, compreso nello sp::ssore del tendine dd mu"<=?lo peroniew lu ngo, e si appoggia al rnarg1ne laterale ed inferiore del cuboide; ha forma ovalare allungata c può <tppa•ire

diviso in più (rammenti. La sua ossìficazione an iene t •a i IlO\ e e i dieci anni nel sesso femrninrlc c tra gli undici e i dodi, i anni nel maschile. La sindrome dì N.O.:\. dovrebbe quindi iniziare da questa et~ in poi. Viene descrìuo il l'aso ossen·ato in d on nr, di 27 an ni , che dai 13 an n i :mdava sog ge tta a dolori i n <.:orrìspondenza de lla facci:t piantare sinistra. a l margine esterno del piede, a livello del tarso, accompagnati spesso a leggera tumefazione. La sintoma tologia dura,·a da tre a ~eue giorni e \i presentava ad intervalli più o meno lunghi di tempo. Ulwnamente a seguito trau· m:: dìstor~ivo del piede è ricomparso il dolore nella solita sede c un esam e radio grafico ha messo in evidenza sub ito al di sotto de l cuboide u na opacìtà a struttura ossea, q uasi scmilunare, de lle dimension i d i un pisello. TI reperto era bilaterale, ma mentre la struttura ossea del peroneum dì destra era normale. quella dell'os peroneum sinistro era irregolare per la presen za d i piccole zone dì maggiore addensa mento, a margini un po' frastagliati, assumenti aspetto di compatta; attorno ad esse erano 'isibìlì sottili wìe di rarefazìo ne ossea. Un esame r ipetuto dopo 15 mesi ha d imostrato u na scom pag ìnatura d ell'os sicìno nclb sua po rz ione posterio~c . N el caso descritto, l'i niz io della sìn to matologia nell'età della pube rtà. la su a com pa rsa in modo subdolo, il d ecor!"' ul teriore, l'assenza dì reazione febbrile fan n<' escludere possa trattarsi dì un processo infiammatori. Anche l'ipotesi traumatica è da escludere, nel senso di u na frattura da colpo d iretto. T rattasì d u nque d ì una

N.O.A. Per la sua pa rticolare sede a natomica, essendo es posto a rnì crotraumì ripetuti, ~ più che probabile che l'os pero neum vada incont ro alla N.O.A ., m alattia che è appu nto messa in rapporto con questi c con 1~ conseguenti altcrnioni circolatorie . . el la\'oro sono r ìp-odotti due radio grammi e uno stratìgram ma ad illustrazione del caso.

P. S ALSA:-<0

86 LoMBARDI G.: La cataratta calcar~a.

A1111.

Urologia.

di Rad. Diagn., vol. XXIX, fase. l, 1956.

J., MICHON J.: Interesse della urografia nella diagnostica delle sindromi addominali aG·utc. - Journal dc Chirurgie, agosto - settembre 1956.

SÉNÈQUE

La cataratta calcarea si ha quando nel cristallino cataraltoso si depositano dei sali di calcio. Trauasi di una rara complicazione delle cataratte traumatiche e la dcposizione dei sali di calcio avviene quande> il processo è ipermaturo: si inizia dalla periferia del cri~tallino, procedendo lentamente verso il centro. Le radiografie vann·' fatte con raggi molli e in proiezione scmiassiale e latcr:de. Con la prima proiezione il cristallino appare al centro dell'orbita come una lenticchia, con la sccon da è paragonabile ad una lente biconvessa delimitata da un sonile orletto più denso. LJ calcificazione di regola interessa un oc~hio solo. Quando la lesione traumatica risale ai primi anni di vita, la cataratta <alcarea si accompagna ad ipoplasia dell'orbita. Viene riportato in breve il caso osservato dall'A. in soggetto di 43 anni che era stato \'ittima di un trauma perforante del globo oculare all'età di scue anni. In genere il quadro è assai tipico. Se pe rò la calcificazione è irregolare, bisogna differenziarla da altre calcificazioni dell'occhio, cioè da quelle della coroide, che hanno l'aspetto di ampia semiluna a concavità anteriore, da quelle del corpo \ itreo che appaiono maculate e sono disposte su dt una superficie più estesa di quella del cristallino e dalle calcificazioni parassitarie e tumorali che hanno diverso aspetto e diversa sede nell'orbita. Le calcificazioni isolate del cristallino vengono confuse con corpi estranei.

P. SALSANO

Ricordato come sia da tempo nota la ncgaùvilà del reperto urografico (mancata visualizzazione delle vie escretrici renali) durante l'evolversi di una crisi dolorosa del rene corrispondente, gli AA. passano a sottolineare l'importanza d i un tale metodo d'indagine nella diagnostica differenziale delle sindromi addominali acute. Nota la frequenza con la quale coliche renali atipiche possono simulare le più diverse sindromi addominali acute, essi riferiscono, a scopo dimostrativo, su Juc casi in cui l'esame urografico d'urgcnl.a rivelò coliche renali estrinsecantisi clinicamente con un quadro di pseudo occlusione acuta ime!>tinale. Molto eccezionalmente sono state \ iste coliche renali dare urogrammi normali. Gli AA. estendono l'importanza dell'indagine urogralìca anche a tutti quei casi caratterizzati da sin4romi dolorose infettive del fianco destro (ascessi appendicolari su appendici anomale; ascessi retrocolici, ccc.), di diagnosi spesso molto difficile. Riportano, su questo argomento, casi dimostrativi. Concludono ribadendo l'importanza che può assumere il segno urologico sopradescritto nel decidere o mero per l'intervento chirurgico.

A. CAMPOOONlCO

A T T U A L l

T .\

SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA. UNA RliriZIONE ENZIMATICA RAPIDA PER LA GUCOSURIA è stata Ji recente annunciata. Si basa sull'uso di canine, di colore giallo, contenenti un ~iMema c·nzimatico che, immerse in urine contenenti glucosio, virano al verde pallido, verde scuro e quindi blù, a \econda della èoncentrazione del glucosio .. E' un metodo. effetti' a me me pratidssirno, ma che, ~e ci rivela la presenza di glucosio, non ce. ne dtce con esattezza la quantità. (R. E. Tunbridge, R. C. Paley e D. C',oulson: « Bm. ~led. J. "• 4992, sss, 1956). SULFAMIDI .JSTIDIABETICHE. In uno \tudio di 30 diabetici O. Demo! e

J. Mahaux riferiscono dei risultati ottenuti con la somministrazjone di szss c cercano

di dare un 'interpretazione del meccani~mo di azione della buti!- sulfanilurea. Hanno us.uo dosi elevate, medie e bas.,e: i migliori risultati con le dosi medie (da gr. 2,5 scendendo a gr. 0,1 al giorno). Il tltabete grasso, senza complicanze acidosiche, dopo la unquanuna, è: quello che n~ponde megho al tranamento. Riportata la glicemia alla curv:l norm,tle, la do~e di mantenimento si aggirerà da gr. 0,5 a gr. r :1! giorno. Prutknza oell;~ somminimazione agli epatici. 1'\ecessario sempre il controllo delle conditiOni del tcgato e del sangue. Controindicazioni: 1l diabete giovanile magro che richiede la cura msulmicn. (Acta Clio. Belg., u, 275, 1956). Il " Briti~h Medicai Journal >) dedica l'intero f:lscicolo n. 4990, 1956, a lavori sulle ,ulfamid• anudtabetiche.

NELLI CLAUDICAZIONE INTERMITTENTE sono ~tati ottenuti risultati molto incoraggianti con gli impianti nella coscia di amnios umano. Si deve a E. Troensegaard- H amen l'applicazione del metodo, suggeritagli dal fatto che tali impianti, pratiCati in port:ltori di ulcere croniche da malattia vascolare, portavano contemporaneameme a un sensibile miglioramento della claudicazione presente in alcuni dei pazienti 'tessi. Dei 40 soggeui trattati, l'A. ha avuto guarigioni in 29, miglioramento in 7, nessun beneficio in 1, in 3, infine, con un principio di gangrena secca, le condizioni peggwrarono dopo l'impianto e richiesero l'amputazione dell'arto. E' descritta la tecnica Jell'impianto. (Brit. Med. J., Il, 262, 1956). NELL'OSSI URI ASl sono stati conseguiti ottimi risultati (81 oo di successi) da Ca,·ier, J.tmmet e Btsmut con la somministrazione per via orale e con supposte di cinnamato ~~ N- butyle: da 4 gr. di polvere di saccarolato al t o';{, per bocca e una supposta matttna e sera a 16 gr. di polvere e una supposta mattina e sera a seconda dell'età, dai 4 ai r6 anni. (Presse Médicale, 16, 1, 1957). LA MEGIMJDE, NUOVO ANTAGONISTA DEl BARBITURICI. De Socio ha sperimentato nell'animale e nell'uomo la megimidc, che è un derivato glutaramidico, dimostrando che il prodotto è fornito di un'interessante azione antagonista nei confronti dcll'a,·velenamento da barbiturici. (Rassegna Tnt. di Clin. e Terapia, n. 2, 6o, 1957). UN CASO DI PARALISI PROGRESSlVA INFANTILE. Bottari Gatto descrive un caso di paralisi infantile curato con innesto malarico e successivamente con i farmaci

88 antiluetici. L'iHfermo, dopo un effimero miglioramento fisico seguito da una attenuazione della sintomatologia umoralc che in poco tempo ha portato alla completa negativizzazioP-e della R. Vv. nel sangue e nel liquor, non ha mai presemato un sia pur minimo miglioramento mentale, anzi a 7 anni dal ricovero e dall'inizio della terapw suddetta ha subito un peggio~amento del quadro clinico per l'insorgenza dell'epilessia. Secondo l'A., il caso confrontato con alrri del genere d imostra l'impossibilità di poter curare con un certo su: cesso qualsiasi caso di p.p.infamo- iuveeile, in quanto queqi soggetti all'atto del ricovero presentano già lesioni encefaliche gravi e irrevcrsibili . ((( Rassegna di Neuropsichiatria )), vol. X, n. 2-3-4, 107, 1956).

UN CASO DI INFARTO MIOCARDICO DA ELETTROCUZIONE ATMOSFERICA. Santi Terranova descrive un ca~o di infarto del miocardio risconrrato in :.w giovane contadino a seguito di folgoraz ione. L'A. ritiene che il danno miocardico sia strettamente connesso con il trauma eleurico, sia per l'età giovanile del soggetto ~ia per l'assenza di pregressi fattori ad az.ione lesiva sull'apparato cardiovascolare. Suggerisce, in simili casi, un approfondito esame clinico- strumentale dell'apparato card io v:ISColare. (La Riforma Medica, n. 4• 93, 1957). NELL'ENCEFAUTE DA MORBILLO è stata conferm:lCa c..la E. Appelbaum ·: C. Abler la favorevole azione dell'ACTH, già constatata da altri AA. Sono state im· piegate dosi da 5 a 8o mg. al giorno, per un totale di 106-320 m g.: x6 guarigioni su 17 casi, senza sequele. (J. of Dis. of Children, agosto 1956). TERAPIA LOCALE DALLE RADIONECROSI CON IDROCORTISONE: notevoli successi sono stati annunziati da J. Papillon e coll. che l'hanno sperimentata io 9 casi (6 di radionecrosi della regione anorettale, UJ1o del meato urinario, uno del pavimento orale e della gengiva; un altro i11fine di lesione cutanea circoscritta da radioterapia per epitelioma). Nello spazio di una settimana o poco più, scomparsa dei dolori, eliminazione dei tessuti mortificati, cicatrizzazione. (J. Radio!. Electrol., n. 5-6, 1956). UN CASO DJ SINDROME DI HAND SCHULLER-CHRISTIAN, con chiara remissione della sintomatologia a quatrro anni di distanza dalla diagnosi della malattia, è riferito da A. Mallardi. Cure praticate: raggi X, cortisone, plurivitamine, estratti or· m onici post- ipofisari. Giova ricordare che la sindrome di H. S. C. ha una prognosi rapidamente irfausta nella maggioranza dei casi. (La Pediarria, V, 1956). IL PREDNISONE A DOSI MASSIVE NEI LINFOMT MALIGNI. Somministrando r gr. al giorno d i prednisone, per 5-8 giorni, H. l)ubois - Ferrière ha potuto notare, anche in ammalati che avevano subito trattamento irradiante o chemioterapico, la scomparsa delle adenopatie e delle infilrrazioni pleuroparenchimatose. Trattanùosi di terapia non causale, si av rà una temporanea remissione del male: remissione che però offre il vantaggio di far riprendere le terapie usuali e consolidare i risultati conseguiti. (Méd. et H yg., 14, 837, 1956). L'OLEANDOMICJNA - antibiotico isolato dallo strcptomyces antibioticu~ e ~d sperimentato nelle infezioni da batteri grampositivi - è stato usato da Galiardi nella difterite a scopo terapeutico e per la sterilizzazione dei portatori di bacilli. Menrre l',tn· tibiotico accelera notevolmente il decorso della malattia, nei portatori ha consentito la completa sterilizzazione, nel 90% dci soggetti, in una quindicina di giorni. (Min. Med . del 21 ottobre 1956). NELLA PSOR.JASI ha rivelato notevoli qualità curative il rromexano: su 17 psoriasici trattati con tromexano o con dicumarolo 14 sono guariti o migliorati molto sensi-

bilmcnte. Dercchiu, che ha segna lato tali impensati risultati, fu indotto all'uso dc1 derivati della 4- ossicumarina dall'ossen·azione di un paziente curato per infarto cardiaco con tromexano c portatore di psoriasi nel guale le manifestazioni psoriasich'! scomparvero del tutto dopo la cura. (Prensa Med. Argent., 18, 5, 1956).

IL L/NDANO IN DERI'v!ATOLOGIA. Da Mitsuru Shirakawa è stato sperimentato, con successo, un unguento a base di linclano (antiparassitario usato in agricoltura e provato favorevolmente nella scabbia: esaclorocicloesano) oltre che nella scabbia, nella tricofìzia del cuoio capelluto e della faccia c nella tricophitia pompholiciformis. Tutti i soggetti sono guariti, senza reazioni o complicazioni, con un numero di applicazioni dell'unguento da I a 12. Successi pit\ bril lanti nelle forme croniche, resistenti agli altri trattamenti. (Kurw11e Med. Journ., 3-1 e 13 del 1956, riass. in « Rasscgnr~ Clin . Scientifica l>, n. II, 1956). LA COLESTERINEMIA VIENE ABBASSATA con la sommi nistrazione, a closi elevate, di acido nicotinico come hanno d imostrato ricerche di w: B. Parsons, R. W. P. Achor, K. G. Bcrgc, B. F. McKenzie e N. W. Barkcr (Proced. of the Staff Meetings of the Mayo Clinic, 31, 3, 1956) su 20 pazienti affetti da ipcrcolesterinemia famigliare, sclerosi coronarica, arteriosclerosi obliterante. Gli AA. hanno somministrato da 3 a 6 gr. al giorno per via orale e per un periodo di tempo da 4 a 22 settimane. Qualche effetto coli::ltera\e scomparve con la sospensione del trattamento. IN D UE CASI DI ENTEROCOLITE DA IRRADIAZIONE, la noiosa complicanza che insorge a volte nella radioterapia della colon na vertebrale o dell'addome, G. E. MacDor.ald e 1:-1 . H. Lyuran, somministrando un gel di ACTH, hanno ottenuto l'immediata scompa rsa del risentimento intestina le. (f.A.M.A., 161, 1381, 1956). PliR L'lSOLAMb'NTO DEL MYC. TUBERCULOSJS è stato adottato un nuovo metodo, da Patterson, con l'uso dello Zephiron (cloruro di alchildimetil- genzil- ammonio) che ha un'azione batteriostatica e non battericida sul Myc. tub. (Am . J. Public Health, 46, 1429, 1956). NEGLI ASCESSI CEREBRALI il cloramfenicolo per uso topico costituisce un indi~cutibile mezzo terapeu tico, come hanno avuto modo di osservare in 2 casi A. Ma-

rino e L. CapaJdi, che deve essere praticato in casi di particolare graYità o resisten ti agli abituali trattamenti. ( Ri v. Oto -Neuro-Oftalmol., .31, 3, 1956).

LA SOMMINISTRAZIONE DI FERRO Al DONATORI DI SANGUE si rende necessaria soprattutto quando si richiedono clonazioni a intervalli di tempo inferiori a 3 mesi. M. Matthes e G . Kramer studiando l'emopoiesi d i 37 donatori hanno osservato una buona risposta reticolocitaria in quell i che aveva no ricevuto dopo ogn i trasfusione una somministrazione di ferro (mg. r.6oo), una risposta scarsa nel gruppo dei donatori che non avevano ricevuto ferro. G li AA. ritengono che fra una donazione e l'altr,l dovrebbero passare almeno 3 mesi a meno che non si ricorra a somministrazion i generose di ferro. Utile è l'associazione al ferro di V it. C. (Deutsche Medzinische Wochenschrift, 81, 32, 1956). 1!-- PE_SOMIN NELL'O BES/TA ' somministrato per diversi mesi darebbe favorevoli eFferu. Gb AA ., Tramer e W alter. Buel, han no osservato che il nuovo composto proYOca una certa avversione per i cibi ricchi di grasso c di carboidra ti e una preferenza per la verdura e la frutta. (Deutsche Med. Wokenschrift l>, n. 40, 5 ottobre 1956, 1610).

L'ACIDO PANTOTENICO NELLA PREVENZIONE DEl DISTURBI DA PRO· LU.VGATO TRATTAMENTO CON STREPTOM!CINA E Dl/DROSTREPT0.\11CINA. Ducrot e coli., proseguendo gli studi di Keller sull'azione delracido paP-totenic:> sugli effeui tossici di questi due antibiotici, hanno osservato che nei ratti e gatti sottoposti a lungo trattamento con strcpto- c diidrostreptomicina l'acido pantotenico ha evita co i cli~turbi vestibolari. (Antib. and Chemot., 6, 404, 1956). TRRAPIA DELL'ASMA BRONCIIl ALE CON Fl!.NILBUTAZONE. Dell'Aera ha sperimentato su ;o casi di asma bronchiale il F BZ. L'A. ha potuto constatare che il FBZ ha la capacità di determinare effetti più duraturi di altre terapie e che può considerarsi farmaco di elezione per quelle forme in cui l'in~u(ficienza respiratoria è prevalentemente legata a condi7ioni di enfisema cronico di notevole entità. («La Riforma Medica », n. 4• 97, 1957).

UN CASO DI TERATOAfA MEDIASTINICO, riscontrato in una diciottenne, è cles::riuo da Bruni e Giuliani. Trattasi di teratoma vero tridermico costituito da tessuti polimorfi tra i quali prevale il tessuto pancreatico. Gli AA. mettono in evidenza la caratteristica di q uesto piccolo pancreas aberrante che possiede isole di Langerhans non funzionanti, costituito forse da cellule alfa . (« Gazz. l nt. Mcd. c Chir. H, n. 2, r;8, 1957). UN CASO DI PORPORA PJAST RINOPENICA DA MONONUCLEOSI INFETTIVA con presenza in circolo di anticorpi anùpiastrinici, ri~olto in modo spetta· colare mediante terapia corri~onica, viene descritto da Pcrugini in « Minerva Medica ·• (n. 10, 348, 1957). L'A., dopo aver considerato e discusso il caso in rapporto agli altri con~imili della letteratura, propone di conferire dignità nosologica alla " forma emorragica della mononucleosi infetti,·a », la quale, pur inserendosi nel polimorfo quadro clinico della malattia, merita una considerazione particolare nella diagnosi differenziale delle leucosi acute e delle sindromi werlholì.ane e deve essere inclusa tra le forme cliniche della m.i. per le quali è doveroso ricorrere alla terapia cortisonica. TERAPIA DEL TETANO. Mondini e Bertolotto hanno trattato 24 casi di tctat•o con Relaxil ottenendo 23 guarigion i. Secondo gli AA. i risultati ottenuti, eccezional mente favorevoli, confermano che il farmaco, nei confronti della tossina tetanica, agisca con un vero e proprio amagoni,mo di sede, oltrechè d'azione, capace di impedire la chiusura degli archi riflessi patologici, responsabili della grave sintomatologia neuro muscolare. (« Minerva ~1cdica "• n. 12, 449, 1957).

U.V RARO CASO DI CANCRO DOPPIO SINCRONO LARINGEO E GASTRICO è riferito da Martinelli. Il soggetto presentava adenocarcinoma della corda vocale 'era di sinistra, per il quale fu sottoposto ad emilaringectomia, ed un cancro dello stomaco per il quale l'intervento fu limitato alla sola laparatomia esplorativa. l due tumori mal igni sono da ritenersi insorti primitivamente e indipendentemente l'uno dall'altro :1 causa delle loro diverse caratteristiche istologichc. (« Gazz. In t. d i. Med. e C hi r. ' · n. 2 1, 1956). UN VACCINO MISTO CONTRO LA POLIOMIEUTE, IL MORBILLO, !. t DIFTERITE E IL TETANO. Secondo una comunicazione presentata dal dott. R. Batson, direttore del Centro della poliomielite dell'Università eli Vanderhilt, è possibileiniettare ai fanciulli il \'accino di Salk in una soluzione contenente \'accini contro la difterite, il morbillo e il tetano. Come per il ,·accino ordinario di Salk, il trattamento comporla tre iniezioni successive: le prime due iniezioni sono co~tituite da una mesc~l· lan:~a di quattro vaccini, l'ultima contiene invece il solo \·accino di Salk. La proporzio'lc

r,j

dei fanciulli che reagiscono favorevolmente a questo trattamento sembrerebbe maggiore che nel caso in cui sia sommin istrato il vaccino Salk da solo. (ANSA, 5 dicembre 1956).

NOTIZIE. L'ISTITUZIONE DEL MINISTERO DELLA SANITA' PUBBLICA è stata approvata all'unanimità dal Senato. Il disegno di legge relativo, d'iniziativa dei senatori Caporali e De Bosio, si basa sulla relazione elaborata dal compianto senatore gen. medico Perrier che il sen. Benedetti, presidente della XI Commissione di igiene e sanid ha letto, al Senato, per un doveroso omaggio verso l'autore. Spettano al nuovo Ministero le seguenti attribuzioni: 1° - provvedere ai servizi sanitari attribuiti dalle leggi alle anuninistrazioni cl,.ili dello Stato, ferme restando le attribuzioni delle amministrazioni con ordinamento autonomo e quelle esercitate dal Ministero del lavoro c della previdenza sociale a mezzo dell'Ispettorato del lavoro; 2° - sovraintendere ai servizi sanitari svolti dalle Amministrazioni autonome dc\h Stato e dagli Enri pubblici, provvedendo anche al coordinamento eventualmente necessario per adeguare l'organizzazione e l'efficienza dei servizi stessi alle esigenze delh salute pubblica; 3" - emanare, per la tutela della Sanità pubblica, istruzioni obbl igatorie per tutte le amministrazioni pubbliche che provvedono ai servizi sanitari; 4~ - provvedere alla vigilanza tecnica sulle Organizzazioni, Enti e Istituti che svolgono attività sanitaria e non rientrino tra quelli previsti dalle disposizioni precedenti. Qualora la legge non disponga diversamente, i provvedimenti in materia di Sanità rientrano nella competenza del Ministero della sanità. L'art. 2 stabilisce le attribuzioni dell'Alto Commissariato per l'igiene e la sanitJ pubblica, quelle delle altre amministrazioni dello Stato in materia di sanità pubblica e quelle del Ministero dell'interno nei riguardi del personale sanitario c degli esercenti professioni e arti sanitarie. Nell'art. 3 sono elencate le 5 Direzion i generali che fanno parte del Ministero della sanità. Presso lo stesso Ministero ha sede il Consiglio superiore di sanità. Dipende Jal Ministero stesso inoltre l'Istituto superiore di sanità. E' poi approvato l'art. 3- bis proposto dal sen. Benedetti, nel quale si elencano gli organi periferici del nuovo Ministero, alla cui vigilanza sono stati sottoposti anche la Croce Rossa, l'ONMI, l'Istituto di malariologia Marchiafava e gli Enti pubblici che svolgono compiti assistenziali, riservando al Governo la facoltà di emanare entro 2 ann: :1lcu ni provvedimenti intesi all'osservanza degli articoli precedenti. L'art. 4 stabilisce il trasferimento del personale dell'ACI$ c di quello dell'Istituto superiore di sanità al nuovo Ministero. · IL TEN. GENERALE MEDICO DOTT. ALBERTO MARULLI, una fra le più rappresentative figure della Sanità militare aeronautica, si è spento a Roma nello scorso novembre. Nato a Napoli nel 1886, proveniente dal Corpo sanitario dell'Esercito, er3 passato a disposizione dell'Aeronautica nel 1926. Pioniere della medicina acroPautica, organizzò il primo Istituto medico - legale a Roma, che ancora oggi costituisce un va~to della nostra Aeronautica. Diede grande impulso alla rice rca scientifica nel campo ps•cotecnico per la selezione aeronautica e con il prof. Lomonaco stabill a Guidonia le basi dell'attuale Centro di stud i e ricerche di medicira aeronautica. Nell'ultima guerra fu direttore di San-ità in Albania. Rientrato in Italia e promosso

maggior generale, tenne la presidenza della Commi~~ione sanitaria di appello c quindi fu nominato capo dell'Ispettorato di Sanità dell'Aeronautica, carica che te nne con il più grande prestigio sino al 1950. ,·ivcndo i tragici an-enimenti del 1943 c riuscendo. nel dopoguerra, a riorganizzare rapidamente il Corpo del Servizio sanitario aeronautico. Ebbe sempre fiducia ncll"avvenirc della medicina aeronautica e fu uno dei soci tlella lìoremc A.l.M.A. Alla famiglia così durame nte colpita, ai colleghi dcll"Aeronautica che da ,\lbeno ~larulli hanno a\ uto l'esempio di una grande fede e di un faltl\ O entusia~mo, le nostre condogli::tnze sentite e affettuo~e.

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IL PROF. CLEMENTE EST A BUi, dcll'Tstituto di lnvcstigacion de ciencias biologicas di ~fonte' ideo, su im·ito dcli'Amba~ciata dcii'Uruguay a Roma c dell'Istituto superiore di sanità, ha tenuto il 10 gennaio, all'Istituto superiore di sanità, una contcremo:a sul tema " Biomicro~copia e microscopia elettronica in cardiologia e neuro fisiologia >>. PRESIDENTE DELLA SOCIETA' ITALIANA DI NEUROCHIRURGJA per li biennio 1957 - 58 è stato eleno il pro f. Angelo ChiaN:rini.

IL PROF. PIEI?O BUCALOSSJ è stato rominato tlircttorc ùell'lstituto per la lotta comro il cancro a Milano.

Lll GIORNATA MONDIALE DELLA SANITA' avrà quest'anno come tcm:t: u Nutrizione e salute», argomeuto di alto interesse internazionale oltre che nazionale. Sarà celebrata il 7 aprile pros,imo. SUl NUOVI /Ì\'DIRIZZI DELL'ALJ\1ENTAZIONE E DELL'AGRICOLTUR 4 !TA LI ANA ha tenuto una intercssantis~ima conferenza il pro F. Visco, direttore dell'htituto nazionale della nutri7.ione del Consiglio nazionale delle ricerche, all'Accade mia dci Georgofìli di Firenze.

L'ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LO STUDIO DElLA A/ED/CINA DELLE ASSICURAZIONI- V/T A, che sta risolvendo importanti problemi relativi all'organizzazione sanitaria delle Compagnie di assicurazione - vita c che ha svolto c svolge tuttora auività di ordine '>Cicntiflco, dottrinale e applicati,·o, ha eletto il suo nuovo Comiglio direttivo nelle persone del prof. G. Gcrin presidente, proff. B. de Mori c G. Pilotti, 'iccpre.,identi, prof. R. Monteleor.e, segretario tec nico, dott. A. Lamberti Ho:conì, segretario ammini~trativo, prof. F. Antoniotti, dort. D. Cassarini, dott. G. Comirato, dott. M. Costabilc Bcrnabei, prof. R. Cultrera, prof. S. Fiantlaca, dott. G. Gui do. prof. \'. Puntoni, membri.

UN PICCOLO F!LOTRONE sarà entro l'anno installato a Firenze, per iniziativa del prof. A. Chiarugi e col concorso della Fondazione Rockefcllcr d i New York e del Corsiglio nazionale delle ricerche, a disposizione di tutti gli studiosi interessati alla nuova fisiologia. E' il quarto fìlotrone del mondo, dopo quello di California, di Licgi e di Parigi (quest'ultimo in costruzione). IL PROF. NICOLA PENDE è stare nominato Presidente della Società interna· zionale dei cultori di tipologia costitu7ionale e di antropologia differenziale, per 1! biennio 1957- s8. PRESIDENTE DEL COMITATO INTERNAZIONALE DELLA CROCE ROSS ·i è st:Ho eletto il ginevrino prof. Leopoldo Boissicr.

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93 CO.VFERr:NZA DF:L PROF. A. TURCHRTTI NELL'OSPI!DALE MILITARE DI PALERMO. li r6 febbraio il prof. Aldo Turchetti, direuorc dell'hmuto di pat<r logia medica dell'Università d i Palermo, ha tenuto agl i ufficiali medici del Presidio di Palermo w1a conferenza sul tema: ((La sindrome dell':mgor da discrepanza del vcntricolo destro"· L'A., dopo a\cr illustrato il meccanismo di imorgenza dcll'angor da discrcp:tnza degli ipcrtcsi arteriosi del grande circolo, passa a tr<~ttcggiare la sindrome meno nota dcll'angor degli ipertesi del piccolo circolo (stenosi mitralica, ipertensione polmonare es~nziale, cuore polmonare cronico, ecc.). Tale forma di angor viene ricondotta ad una discrepanza fra lavoro del \'t:ntricolo destro e portata coronarica, scatena~.l da una crisi ipertensiva nel piccolo circolo. Si verifica, cioè, una vera e propria clarulicatio del ventricolo destro, del tutto analoga alla claudica/io del ventricolo sinistro degli ipertcsi del grande circolo. Dopo Jver ampiamente analizzato le cause che soao alla hase dei parossismi ipertcnsivi nel piccolo circolo, vengono brevemente ricordate le più comuni direttive terapeutiche.

UNA ROMBA AI, COBALTO - la terza in Italia - è stata installata in un'l clinica di Cortina d'Ampezzo. Di fabbricazione americana, dispone di oltre 1500 curies ed è una delle ptù potemi prodotlc sino ad oggi. E' denominata Jupiter- Senior. l PREMI a GIAN GIACOMO E MICHELE PERRAND0 11 per i bienni 194~ - so, 1951-52, 19)3 . 54· IC)55.- s6 dovranno essere as•rgnati dall'Associazione imliana di mr.dicina legale c delle as~icurazioni. Saranno confcmi agli autori italiani di quelle puhblicazioni medico -legali giudicate come il miglwr contrihuco ~cientifico originale ,Ici quattro bienni. Gli interessati potranno indinzzarc le loro pubblicaziori sc•entifiche (in 4 copi•;) al Presidente dell'Associazione (Viale dri\'Univc• ,ità, 32 Roma).

LA BORSA DI STUDIO " RANCO DI .V APOU .. 1956 · 57 prcs~o la Clinica tisiologica dcii'Uni,·crsit~ di Napoli è ,cata assegnata al dott. Ernesto Catena che si pmponc <.li svolgere una serie di interessant i in<.lagini anatomo- biologiche ~ulle fonti da reinfeziooe endogena. "L1l MEDICINA CLINICA MODERNA COME MEDICINA DELLA PRR SONA TOTALR, è stato l'argomento <.li una dotta conferenza del prof. licola Pen<.lc tenuta il 2 fehbraio nella sede dell'Associazione dci Ca,·alieri del So\'fano Militare Ord ine eli Malt:t, presenti alte autorità ecclesiastiche, politiche, militari, uni,ersitaric.

ALL'ACCADE.\.IIA DI MEDICINA DI TORINO. nella tornata del 25 gennaio, sono stati commemorati, fra gli altri soci defunti, il ten. gcn. mcd. capo Luigi Franchi e il ten. gen. mcd. Stefano Perrier, senatore dcll:t Repubblica, rispettivamente dal professar P. C. Borsotti e dal prof. P. Stoppani. LA NUOVA CLINICA ODONTOIATRICA DI IWMA è stata

solcnnem~:mc

maugurata il 25 gennaio dall'on. Ministro dei lavori pubblici.

LA PROLUSIONE DEL PROF. L. CONDORELU, ordinario di cltnica medica a Roma, ha avuto per oggetto gli " Attuali problemi educativi dell'insegnamento di!lico •>. Le autorità. il folrissimo pubblico di professori c studenti che gremiva l'Aula Magna hanno tributato al Maestro, \'isibilmente commos~o. una \'ibrante dimostra7.ione Ji affettuosa stima. UN CORSO DI PERFEZIONAMENTO /,V /GII:NE E TECNICA OSPEDAUERA è statO inaugurato il 22 gennaio presso l'Istituto di igiene dell'Uni,·ersità d;

94 Roma. Il prof. Saladino Cramarossa, direuore generale dei serviZI sanitari presso l'ACI$, ha tenuto la prolusionc parlando sugli cc Attuali compiti dell'assistenza ospeJaliera )1 . Era presente l'on. sen. a',.. Tessitori, Alto Commissario per l'igiene e !a ..anità pubblica.

UN CORSO DI CHIRURGIA PLASTICA, come negli anni anni passati, sar!l svolto dal 16 al 29 giugno pro~~imo a East Grinstead (Victoria Hospiral) e a Oxford con la collaborazione del British Counci l. Potranno parteciparvi chirurghi con buona pratica di chirurgia generale c che desiderino perfezionare la propria esperienza nel campo della chirurgia plastica. Per informazioni rivolgersi al British Council di Roma, via Quattro Fontane, 20 (Education Officcr). IL PROF. G. SALVIOLI è stato nominato \'Ìcepresidente dell'Associazione europea contro la poliomielite. UNA RIEVOCAZIONE DI MEDICI ILLUSTRI DELLE MARCHE ha avuto luogo ad Ancona per iniziativa dell'Istituto Marchigiano di scienze, lettere ed arti ( dell'Accademia medico- chirurgica del Piceno. Sono stati commemorati Augusto T :1m burini, Giuseppe Seppilli, Giovanni Mingazzini, Artu ro Donaggio, Clodomiro Bonfìglio e Ruggero Tambroni. IL PROF. G. B. BIETTI, direttore della Clinica oculistic:t di Roma, ha tenuto un ciclo di conferenze su argomenti di oftalmologia, sotto gli auspici deii'OMS, nelle prin ci pali uni,·ersità giapponesi, nelle f-ilippine c ad Hong - Hong. UN CONCORSO INTERNAZIO.VALE PER UN LAVORO INEDITO SULLE MALATTIE REUMATICHE è \tato bandito daiJ'Azienda autonoma di cura e sog giorno di Acqui T erme. CONFERENZE DEL PROF. PALMIERI. Il 28 gennaio, nella sede dell'Istituto di med icina sociale in Roma, il proL V. M. Palmieri, ordinario di medicina legale e delle assicurazioni dcll'Un ivcr~i tà d i "!':apoli, ha te nuto una conferenza sul <<segreto professionale in regime di medicina assicurati,·a 11. E' seguita una interessante discussione, alla quale hanno partecipato l'Ecc. Morelli, presidente dell'TNAIL, l'Ecc. De Maria, già Alto Commissario aggiunto per l'igiene e la sanità, l'on. Ceravolo, i profes~ori Bctocchi, De Vincentiis, Pezzeri, Sganga, ecc.; a tutti ha risposto il relatore. Il 31 gennaio lo stesso prof. V. M. Palmieri ha tenuto a Catanzaro. per invito dell'Associaziore medica calabre~, una conferenza sulla fecondazione artificiale, ùal punto di vista medico, giuridico e sociale. E' DECEDUTO IL PROF. F. CALDI, emerito di clinica medica dell'Universit:• di Pisa, uno dei più insignì maestri della medicina italiana. Aveva 82 anni. Sostenend., la necessità di studiare i processi morbosi sotto gli aspetti morfologico e funzionale ad un tempo egli impresse, ~ i può dire, un ind irizzo nuovo alla medicir..l interna. LA Il SET T IMANA MEDICA DEGU OSPEDALI ~i ~vo lger?! a Roma dal 7 al 13 aprile. Tema delle conferenze: i cortisonici. I relatori - scelti Era i primari degli Ospedali Riuniti della città - tratteranno, nell'ordine, i seguenti argomenti: « I cortisonici in traumatologia " i cc l cortisonici nel reumatismo acuto e cronico»; « T cortiscnici nella tbc. ''i " I cortisonici nelle emopatie »; « Cortisonici e malattie infeni'e >~ ; « l cortisonici neUe nefropatie 11 ; << Cortisonici e cancro n; " T cortisonici nelle malattie oculari u; " l cortisonici nelle malattie gastrointestinali u; " l cortisonici nelle malattie cutanee u; « I cortisonici nelle endocrinopatie 11 .

•) •

95 Alle relazioni seguiranno dimostrazioci pratiche ~u temt attinenti agli argomenti trattati nelle varie giornate. li Comitato organizzativo ha anche predisposto una serie di manifestazioni ricreative per i congressil>ti e i loro familiari. Le iscrizioni si ricevono presso la Segreteria, Roma, \'ia dc' Pcnitenzieri, q, Telefono 564.0<)6.

L ' lSTlTUTO DI MALARIOLOGIA cc E. MARCJIJAFAVA », di Roma, inaugurerà il 20 maggio il corso di specializzazionc per medici, della durata di 6 settimane. Lezioni, dimostrazioni praùche ed esercitazioni, conferenze saranno intercalate da visite di istruzione a Fiumicino (stazione c servizi antimalarici del comune di Roma) e a Cassino (centro dell'Istituto · e servizi del Comitato antimalarico della pro,inci:J di Frosinone). Le iscrizioni si chiuderanno il ro maggio. Per informazioni: Segreteria dell'btituro. Policlinico - Roma.

LA TELECURIETERAPIA ALL'ISTITUTO N .tZIONALE DEl TUMORI DI AflL4NO. Questo Istituto è stato dotato recentemente di un'apparecchiatura di tele curieterapia, la terz:J in lt:~lia, con una sorgente di ro gr. di radium. (A!'SA, 25 gennaio 1957). IL PREMIO << NUOVA ANTOLOGIA " SULLA TERAPIA CHIMICA viene bandito per il 1956- 57· Al vincitore sarà assegnato un milione; t pre\·isto un secondo premio di L. 500.000. Per informazioni rivolgersi all:1 Redazione della c ' uova Antologia "• Via del Collegio Romano, ro Roma. ACCADEMI A LANCISIANA DI ROMA. Il Ministro della Pubblica lstruzion", con decreto del 16 febbraio 1957, ha sciolto il Consiglio Diretti\·o e nominaw Commi, sa;-io maorclinario il prof. Alfredo D'thach.

CONGRESSI SCIENTIFICI:

La X Assemblea dell'Organizzazione mondiale della .<unità si svolgerà a Ginevra nel maggio prossimo, con inizio il 7· Fra i vari argomenti, un particolare rilievo a~,u merà quello del « Compito degli ospccl:Jli nei programmi della sanità pubblica "·

Xli Congre.cso internazionale di odontostomatologia. Promosso dalla Fédération dcn taire internationale c organizzato dalla Associazione medici dentisti italiani, si svolgcr~l a Roma dal 7 a l '4 settembre pros~irno, sotto l'alto patronato elci Presidente dclb Repubblica. Daremo del Comegno, che si annuncia importanti~simo e per il numero dei par tecipanti da ogni parte del mondo e per l'imponenza c l'import:~nza dci lavori in pro gramrnn, particolareggiate notizie. Le relazioni, in numero di 25, verranno pubblicate. prima dell'inizio del Congresso, ~uJI'International Dental )ournal (in inglese con riassunto in france~c. tedesco, ~pa gnolo, imliano) e, in italiano, sulla Rl\ i~ta Italiana di Stomatologia. Le correlazioni saranno 150. Ci saranno dimostr:Jzioni fatte da dentisti delle \'arie Nazioni, proiezioni eli film e trasmissioni televisive, una Mostra indu~triale, esposizioni d i igiene orale, d i odontoiat.ria sociale, delle FF. Ai\., della storia e insegnamento, dei libri e periodici, che daranno una visione generale Jci progressi e dello svilupp" dell' odontosromatologia. Segreteria del Congresso, in Italia: \ ' ia Boezio, 16 - Roma.

VI Congresso internazionale per la formazione professionale dei giovani: si svolgerà a Roma dal 24 al 27 aprile e trartcrà, per quanto riguarda i la\'ori della Comm;ssione per la medicina del lavoro, il tema su cc La prevenzione deg\1 infortuni sul lavon dei giovani )), La Commissione suddetta, presieduta dal prof. Vigliani, con la collaborazione dci proff. Christiacns e Pancheri, si dedicherà in modo particolare allo stucli0 delle seguenti questioni: a) frequenza e gravità degli infortuni sul lavoro dei giovani; b) cause degli infortuni sul lavoro dci giovani; c) prevenzione degli infortuni sul lavor-J dei giovani_

f'fi

Sulle utilizzazioni di paa dell'energia atomica si svolgerà a Tokio, nella prim:nerJ, un Congresso internazionale. V Congresso medico internazionale di gerontologia: a Merano, dal 14 al 21 agosto c. a. La XIV Conferenza internazionale contro la tubercolosi è statl tenuta a Nuo\'a Delhi dal 6 all'I t gennaio scorso. L'Italia era rappresentata dai proff. Omodei- Zorini, L'El torc e Lucchesi quali consultori. Il l' Congresso internazionale delle scienze neurologiche si svolgerà a Bruxelles dal 21 al 28 luglio c. a_ Per informazioni: Mr. Valentinc Loguc- Maida Vale Hospit:J I Eor nervous cliseases. Maida Vale - London W 9ll Convegno internazionale del gozzo, inserito nelle riunioni medico - chirurgiche internazionali di Torino, avrà luogo dal 4 al 6 giugno sotto la presidenza scientifica dei proff. Bastai, Cerletti, Pende. Delle r6 relazioni in programma talune saranno tEnute dai proff. Grccne, di Lonùra, Nicod, di Losanna, Pedolti e Jentzer di Lugano. V ! Congresso intemazionale di otorinolaringologia: a Washington, dal 5 al maggio 1957.

Un Symposium internazionale di patologia medica r:tccoglierà a Varenna, alb Villa Monastero, il 9 giugno prossimo, esponenti delle più rinomate università italiane e straniere. Il Congresso intemazionale sulla circolazione, 111 occas10ne delle onoranze per il tricentenario della morte eli W. Harvcy, si terrà a Londra dal 3 al 7 giugno c. a. Per informazioni: Segreteria della Harveian Society of London - ChanJos Street Cavendish Square - London \V 1. Il IV Congresso nazionale « fegato e alimentazione » si terrà a Ferrara nei giorni 25 - 26 maggio, sotto la presidenza del prof. L. Villa, direttore della Clinica medica eli Milano. Per informazioni: prof. L. Renelli - Clinica chirurgica dell'Università d i Ferrara. A lle Giornate mediche di Montecatini, che si svolgeranno dal 17 al 19 maggto, saranno trattati i seguenti temi: cc Discinesie delle vie biliari >> (relatori per la par::e med ica il prof. G . Pellegrini, per la chirurgia il prof. S. Donati, per la radiologia it prof. L. Di Guglielmo e per l'idrologia il prof. S. Pisani); c< L'arteriosclerosi come malattia dismetabolica» (relatori per la parte medica: proff_ Coppo, Lorcnzini e Vecchi, per la parte radiologira il prof. de Marrus e il dott. Ricci)XT Congresso nazionale di medicina sportiva: a Napoli, dal 29 maggio al 2 gi'Jgno, con i seguenti temi di relazione: r) « La fisio logia cardiopolmonare>> (rebtore: dott. Brandt, Svizzera, e Plas, Francia); 2) « Patologia articolare da sport >> (relatori i proff. Luchcrini e Franceschelli); 3) « Alimentazione degli atleti » (relatore il prof. Be~ gami). Contemporaneamente si svolgerà il l Congresso internazionale " Groupement latin de médecine phisique et cles sports )) .

~).t

97 11 Xl/ Congreuo nazionale della Società italiana di gastroenterologia sarà tcnulo J Torino, nel quadro delle Riumoni medico - chirurgtchc internazionali, dal 2 al 4 giugno. Presieduto dal prof. Gasbarrini, tratter?! i seguenti temi: a) ,, li problema delle colecistiti liti:biche "; b) << Moderne Ycdure in tema di fisiopatologia portale)), Rclatori 1 proff. G. Sotgiu c ]. Labò c il proL G. Patrassi. Il l X Congresso nazionale di chirurgw plasttctJ, con i c;egucmi temi di relazione: " Fisiopatologia c terapia delle ustioni, c " Patologia c clinica delle malformazioni congenite della faccia "• si svolgerà a Torino nei giorni 3 c 4 giugno, presieduto clal prof. SanSC\Cro di Milano. Un Symposium tnternazionale sui farmaci pj/c-otropz avrà luogo a .\1ilano Jal 9 all'n m:~ggio sotto l<1 presidenza del prof. E. Trahltcchi. Segreteria del Sympo~ium: \'ia .\ndrea del Sarto. 21 - :'vfilano. Il XXXI V Congresso nazionale dell' Assocm::;tone medui italiani di idrocltmatologia. talaswlogia e tt·mpia fisica sarà tenuto a Salsomaggiore, sotto la presidenza Jd prof. .-\. Gasbarrini, dal 4 al Il maggio c. a. Informazioni dal segretario generale del Congrc~so, prof. P. Lorenzini, direttore delle Terme di Salsomaggiore. Xl Congresso nazionale di reumatologia: in aprile a Romo. Segrclcrio del Congress:J l'btituto di reumatologia dell'Università Ji Roma (Policlinico).

pre~so

Il Congres.co di medicina r•:<'OSOtllOIICtl ~i svolgerà a Copenaghen dal 7 all'l l maggio c. a. Membro ital iano del Comitaro organizzatore il dott. Ferrucc io Antonelli - Via Selci in Sahina, 14 - Roma.

I NOSTRI MORTI. IL GENERALE CHIMICO FrlR.\1.-lCISTA RJS. FILIPPO SUZZI (; decedur~ 1n Roma il 5 gennaio 1957. Egli nacque 85 anni fa a Cesena (Ravenna). Diplomalo in farmacia pre~l>O l'Università di Bologna nel 1895, conseguì il diploma di laurea in chimica e farmacia presso l'Lini\'Crsità di Torino nel 1899. Superò lodevolmente due importanti concorsi, risultando in entrambi primo. Assunto in servizio nel 1896 nel ruolo dei farmacisti presso l'Amministrazione militare, prestò la sua opera altamente apprezzata presso importanti ospedali militari e presso il Corpo truppe coloniali dell'Eritrea. Durante la gue rra 19515 - r8, quale Presidente della Commissione mini~teriale Ji \'igilanza c controllo prc•so l'Istituto medico farmacologico di Roma, seppe assicurare la continuità dei rifornimenti di medicinali all'Esercito anche nei momenti più critici. A guerra conclusa, egli iniziò una personale azione. intelligente ed instancabile, per il giusto inquadramento dci farmacisti ed ottenne che il ruolo dci farmacisti fosse trasformato in quello di ufficiali chimici - farmaci~ti in s.p.e., ciò che avvenne nel r92r. In tale anno egli fu assunto nel nuoYo ruolo col grado di maggiore e poco dopo promosso colonnello chimico farmacista ispettore. Quale colonnello ispettore dimostrò le sue alte doti di organizzatore del Servizw ~ohimico farmaceutico militare. A lui principalnemte (; da attribuirsi il merito di avere potenziato la Farmacia centrale di Torino, che assunse il nome di Istituto chimico farmaceutico militare, e di :1\ {rne succc~sivam entc curaro l'impianto nella nuova sede in Fi renze. Fu collocato nella riserva nel 1932.

Aurore di numerose pubblicazioni scientifiche, era molto vtimato cd amato ndl'ambiente militare e molto apprezzato in quelli universitario cd industriale. Lascia un caro ricordo in quanti lo conobbero.

IL GENERALE MEDICO RJS. BUONOPANE CARLO ì: deceduto in Roma all'età di 72 anni. Nel 1912 prese pane alb campagn::t di Libia e nei f<Jtti d'arme del marzo dello stesso ::tnno alle ((D ue Palme» meritò la medaglia di bronzo al V. M. Nel 1915 raggiunse 1:1 :zona di guerra rimancndovi lìno all'ottobre 1917, epoca in cui cadde prigio niero. Ebbe molteplici incarichi, fra cui la direzione dello Stabi li mento balneo - termale di r~chia e, quello importantissimo, di capo divisione personale della Direzione generale di Sanità militare. Ovunque brillarono le sue elevate doti di mente e di cuore. Ufficiale medico di ,-a~ta cultura. di . intelligenza pronta, di innata signorilità, versato in modo particolare in medicina legale, diede prova della sua profonda conoscenza della materia sia come presidente di Commissione medica ospedaliera, sia come relatore nella C.M.S.P.G. Godeva nell'ambiente militare e in quello civile della più larga stima, sì che in entrambi il cordoglio per il suo trapasso è stato vivissimo. Il suo ricordo vivrà a lungo in quanti ebbero la fortuna <.li conoscerlo c di apprezzarlo nella sua instancabile attivn~.

Direttore responsabile: Ten. Gen. Mcd. Dott. R. $QUILLACIOTI Redattore Capo: Col. Mcd. Prof. A. CAMPANA TIPOGRAFIA REGIONALE • ROMA, PIAZZA MANI'REDO FANTI, 42

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MARZO - APRILE J957

GIORNALE ~-~ DI

MEDICINA MILITARE • FONDATO NEL t85J DA ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

SOMMARIO DOGLIOTT! A. M.: La chirurgio delle vie biliari Pog. 99 IADEVAIA F., 1\...\fATO A.: Ulteriore contributo casistica al trattamento dd le cisti c delle fistole sacro-coccigee . 109 L,\ ROCCA V.: La reintegrazione vitaminica della fari no con particolare riguardo ali 'aggiunta ùi alcune vitamine del gruppo B TI:2 t~ARES1\NO G., MAGRI ~[.: Contributo ;11lo studio delL terapia delle orchie· pididimici acute mediante infilrrJzioni anestetiche dd coruone spermatico e trattam<.:nto antibiotico . . 123 MONACO D. M., RALMONDI G, P.: Considera7.ioni sull'esame ci~tomerrico c sulle sue applicazioni pra1iche 129 f\ASLLE R.: Su un .·aso raro dì emangioma cavçrnoso 13R ~f,\GGIORELLI E.: Poss1bilit~ di impiego dei medicinali che hanno suhito gli eHctti di esplosioni nurleari . 143 ' I'JCCIOLI E.: Mas,imario di casi>tica e determinazioni di medicina legale. (Cont.) 149 SICA A.: Auuale sistema pemioni,tico Lldla patologia civile, militare e di guerrn. (Contin.) 15R (':<u:clusinni sui pericoli delle e~pJo,iooi nucleari per gli organismi viventi 172 S,\0!C10RGJ G.: Generale Proi. Dino Frosini 174 R.ISSEGNA DET.LA STAJIPA .HE[)fC,-1

176

ITTU,U.fT.-1'

~~~

CONDlZlONI Dl ABBONAMENTO PER IL 1957 ITALIA: - per gli uflicìali medici c: chimicì·farmacìsti in seJ:Vizio c: in congedo - per i Coman<li, Circoli, Enti vari c privati ESTERO

C•~mo DJ INDnu-z.zo: le segnalazioni 30 ~r spese di targhctta.

L. 1300 11 1600

" 3000 devono c>sere accompagnate dalla rime.-.1 eli

NORME PER l COLLABORATORI La collaborazione è libera, ma b Direzione .;i riserva il giudizio nella $Celta dci 13vori 1enza essere tenuta a rendere conto c.lc:.llc eventuali non accettazioni. Le opinioni manifestate dagli autori non im~gnano la responsabilità dd ~riodico. Tutti i lavori invi~ti per la pubblic~zlone devono essere inediti e devono pervenire alb redazione nel testo Jdinitivo, corretto, firmati dall'autore; devono inolttc essere ùattilogr:J· fati o scritti con carattere facilmente leggibile. Ad ogni lavoro è concesso un massimo d1 10 pagine di stampa; ~r la pubblicazione dei lavori che superino le 10 pagine gli autori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine io più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (esduse recension i, notizie e sommari) mno oHcrti gratuitamente 20 estratti con co~rtina, trontcspizio, impae;inatura c numcrnionc ~pccia:e. Per stamp~ antiÒf'ac~ degli estratti c per un maggior numero di essi la spesa rdattva viene at1Jeb1tat,t ~gli ~utori a prezzo di coSio. Le spese per clìchés c tavole fuori testo sono a carico degli autori. Le bibliografie annesse ai lavon originali, ~rchè si:mo pubblicate, devono essere brevi ~ redatte correttamente. Ci:ucun lavoro deve essere segutto da un breve riassunto (non più di 15 righe). l manoscritti non vengono restituiti, anche toe &on pubblicati.

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MAR ZO·APRILE 1957

'GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

LA CHffiURGIA DELLE VIE BILIARI * P rof. A. M. Dogliotti

Sono [ieto di questo invito che mi ha dato la opportunità di riavere un contatto, sia pure a distanza di tempo, con la Sanità Militare, la quale ha assorbito parte della mia vita in ben due logoranti conflitti, durante i quali sono stato orgoglioso di offrire quel poco che potc.vo donare a coloro che tutto hanno donato. La conferenza di questa sera verte su un tema di grande interesse, perchè le affezioni delle vie biliari rappresentano uno dei capitoli più importanti della patologia umana, in quante il (egato è il centro della vita vegetativa, allo stesso modo che il cervello è il centro della vita di relazione. Le malattie del fegato e delle vie biliari sono in aumento, sia per la sregolatezza c l'eccesso dell 'alimentazione, sia per la raftinatezza della tavola, la quale è considerata w1o degli clementi piacevoli della vita. Dal momento che il fegato ha il compito di trasformare in materiali utili all'economia dell'organismo i materiali eterogenei che derivano dalla digestione degli alimenti e poichè attraverso quest'organo si eliminano tossine, germi e molte scorie del metabclismo, è comprensibile come per que~to logorante lavorio di ogni giorno il fegato possa ammalarsi. Nelle affezioni del fegato ha molta importanza lo stato delle vie di escrezione, vale a dire delle vie biliari, le quali raccolgono il prodotto della secrezione del fegato c lo convogliano nell'intestino attraverso ai dotti biliari intraepatici ed extraepatici - epatico e coledoco - . Voi sapete che annesso alla via escretoria principale, costituita dall 'epatocolcdoco, c'è un serbatoio di bile, rappresentato dalla cistifellea. Le malattie della cistifellea, come tutti sanno, sono frequenti; la più tipica è la calcolosi, caratterizzata da coliche, durante le quali un calcolo può migrare nel coledoco e dar luogo ad un ittero da ostruzione. • Conferenza tenuta in Roma il t6 gennaio 1957 presso l'Ospedale Militare Principale c Centro Studi della Sanità Militare.

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Fino a non molti anni or sono le malattie della cistifellea erano considerate il tatto saliente della patologia delle vie biliari, ma questa ccncezione è andata modificandosi piuttosto radicalmente, nel senso che tra i fattori palogenetici delie disfunzioni delle vie biliari e della stessa formazione dei calcoli si è venuto ad imporre il concetto di ostacolo al deflusso della bile lungo la via biliare principale. E' merito dei chirurgi di essersi preoccupati di vedere se non ci fossero del le condizioni particolari le quali giustificassero il perchè, in molti pazienti, la bile ristagni nel coledoco e favorisca col suo ristagno la formazione dì calcoli, oltrechè l'esaltazione di processi infettivi i quali, come si sa, trovano nei liquidi ristagnanti c0ndizioni favorevoli. l chirurgi infatti non si sono acccntentati dt intervenire sulle vie biliari, ma hanno anche studiato la morfclogia ed il funzionamento di queste \i e sia mediante la misurazione delle pressioni che occorrono per vincere l'ostacolo sfinterico, sia con radiografie eseguite durante l'intervento, previa iniezione nelle vie biliari di un liquido radio-opaco. Da non molto tempo a questa parte questi ~tudi dci ch1rurgi al tavolo operatorio per indagare le condizioni funzionali delle vie biliari hanno portato a delle constatazioni di estremo interesse dottrinale e pratico. Questi reperti, in parte inattesi, hanno portato un certo rivolgimento nella concezione patogenetica delle affezioni delle vie biliari, in quanto si è visto che molte volte, ed io sono convinto di questo, il primo fatto che precede la calcolosi e che precede ia disfunzione e l'infezione delle vie biliari, (- una stenosi, o per lo meno un ostacolo relativo, al libero flusso della bile lungo il coledcco. Questo ostacolo risiede quasi sempre a livello della porzione terminale del coledoco, vale a dire in quel breve tratto che, attraversando in un solco la testa del pancreas, sbocca nella faccia posteriore del duodeno, in quel punto noto come ampolla di Vater. In questo tratto ampoilare, anatomicamente e funzionalmente importante, sboccano il coledoco, che porta la bile, ed il dotto di Wirsung, che porta il succo pancreatico. L'ampolla comunica con il duodeno tramite un minuscolo orifizio, la così detta papilla di Vater, che ha pochi millimetri di diametro quando è totalmente aperta 7 ma che per solito è chiusa per l'intervento della funzione di un muscolo a fibre circolari, lo sfintere di Oddi. Attraverso questo minuscolo passaggio defluisce una grande quantità di liquiJo di vitale importanza per i processi digestivi; questo liquido è costituito da una mescolanza di bile e di succo pancrcatico e si aggira sui due ìitri al giorno. Basta una piccola cosa, un processo infiammatorio che colpisca la parete o il rivestimento mucoso dcil'ultima porzione del coledoco c della papilla di Vater, basta un processo infiammatorio che risalga dal duodeno, una cefalo-

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pancreatite che comprima dall'esterno la pc rzione di coledoco Lhe decorre in un solco della testa del pancreas, perchè si determini un ostacolo ed insorga una djfficoltà al libero flusso della bile e del succo pancreatico nello inte~tino.

Inoltre la regione retroduodenale è ricca di linfonodi che, filtrando e dando passaggio a gran parte della linfa regionale, possono infettarsi c dar luogo a fatti di adcnopatia. Oltre a provocare una compressione estrinseca, possono determinare l'insorgenza di una coledocite terminale. Nè va dimenticato che, come già detto prima, attraverso al fegato con la bile viene eliminata una gran quantità di germi e tossine, che possono esercitare una azione dannosa sulla parete del coledoco, soprattutto là dove il dotto biliare si chiude periodicamente per la contrazione dello sfintere di Oddi. Se poi del materiale sabbioso venutosi a formare nei dotti biliari intraepatici viene a portare un ulteriore stimolo irritativo sulla parte più sensibile del coledoco, aggravando le difficoltà del transito, ecco che si delineano le condizioni per il verificarsi della stasi biliare e, per conseguenza, dell'angJOcolite e della calcolosi. Per questo nell'indagine operatoria non bisogna accontentarci di eliminare soltanto l'elemento grossolano della malattia, ci~è la colecisti inliammata od a contenuto calcolotico. Se la via biliare principale, vale a dire l'epato-coledoco, non è dilatato nè teso e le sue pareti non presentano segni di reazione infiammatoria, è evidente che si tratta di un coledoco normale: in questi casi l'intervento si concluJe con una semplice colccistectomia. Purtroppo in circa la metà dei pazienti la malattia non è localizzata soltanto alla colecisti per cui, anche asportando la colecisti, gli ammalati non guarirebbero. Questa è la ragione per la quale sulia colecistectomia e sulle operazioni per calcolosi biliare si era difCuso un certo pessimi~mo. Se in questi casi si va ad esplc rare la via biliare principale, la si trova dilatata, tesa ed a pareti i s pes~ ite. Basta questo reperto per poter affermare cbc c'è un ostacolo. A questo punto si può procedere in vario modo. C'è chi pratica sistematicamente una colangiografia intraoperatoria e, presa visione dei dati radiografici, procede oltre nell'intervento in base ai dati forniti dall'esame; pur riconoscendo a questo metodo una certa utilità, noi l'abbiamo abbandonato per il dispendio di tempo che richiede. ~Itri praticano la manometria intraoperatoria, cioè la misurazione della pressione necessaria per vincere la resistenza opposta dallo sfintere. . Questo esame è molto interessante ed ha apportato dementi nuovi alla ~hagnosi differenziale di queste affezioni, ma attualmente mi pare superfluo, 11) quanto può essere utilmente sostituito dal sondaggio delle vie biliari con sonde bottonute flessibili (che vedrete nel film che vi. proietto fra poco).

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Con queste sonde di diverso calibro riesce comodo e facile esplorare sia le vie intraepatiche che il ccledoco terminale, saggiare il calibro della papil!a e constatare se si oppone o meno alla dilatazicne strumentale. Quando il coledoco è dilatato non bisogna accontentarci di rimuovere la colecisti e, aperto il coledoco, asportare i calcoli che vi fossero contennti, drenando poi all'esterno la bile del coledoco. Se non si abolisce la stenosi in corrispondenza del tratte terminale del coledoco, compare una fistola biliare esterna, totale o parziale, fistola che dura fino a che non si provveda a correggere questa stenosi che ostacola il deflusso della bile neli 'intestino. In tutti questi casi bis<.gna provvedere alla dilatazione con sonde della stenosi terminale del coledoco od alla plastica transduodenalc della papilla (figura 1), in modo che lo sbocco del coledoco in duodeno risulti definitivamente sufficiente. Pcrchè la stenosi non recidivi, istituiamo sempre un dre-

Fig. r. - Papillotomia transduodenale per il trauamcnto della ~tenosi fibrosa della papili a di V:Her.

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naggio biliare esterno cd mtc:rno trans-papillare, perchè la cicatrizzazicne della stenosi si modelli su un calibro prestabilito. Questi tubi di protesi e drenaggio devono essere rimossi dopo qualche tempo, pcrchè i cosiddetti tubi interni perduti, di gomJila, di plastica o di politene, nel volgere di pochi mesi si mcrostano di materiale ed cstruiscono la via biliare. 11 tubo di protesi può essere costituito da un semplice tubo rettilineo (figura 2) o da un tubo a T, fenestrati per la parte che decorre nel coledoco, tli modo che la bile ed i l succo pancrcatico possano (luire liberamente in duodeno. Già pochi giorni dopo l 'intervento si può chiudere il capo del tubo che fuoriesce all'esterno; il tubo viene estratto \'enti-trenta gicrni dopo l'intervento, senza il pericolo di fistola biliare esterna, in quanto lo sbocco della papilla risulta definitivamente ampliato. Questo trattamento vale per tutti i casi di stenosi cicatriziale del coledoco terminale; centinaia di casi già operati con successo confermano la bontà di questo trattamento.

1 Fig. 2. - Tubo rettilireo fenestrato trampapillare per il drenaggio e~tcrno ed interno della bile nel trattamento delle ~tcnosi fibrose del coledoco terminale.

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Ci sono però stenosi cicatriziali più gravi ed estese di quelle fin qui illustrate ed anche di correzione meno facile; si tratta di stenosi secondarie a precedenti operazioni, o male eseguite cd alle quali abbia fatto seguito qual che complicazione. Il più delle volte si tratta di una lesione accidentale dcll'epato-coledoco passata inosservata durante l'intervento; la lesione si verifica soprattutto per la presenza di ancmalie congenite delle vie biliari, nel corso di una colecistectomia di difficile esecuzione o durante w1a resezione gastrica per ulcera duodenale bassa, perforata nella testa del pancreas. Alla lesione segue la comparsa di una fistola biliare, che, esaurendosi, lascia il posto ad un ittcro da ostruzione. Quanto più la stenosi è grave, tanto più l'ittero è intenso: le feci diventano acoliche, le orine sono cariche di pigmento biliare e le condizioni generali del soggetto decadono così rapidamente da rendere necessario un intervento riparatore, che ricostruisca una via di deflusso della bile nell'intestino. Come si può provvedere? Io sarò breve, perchè il film vi illustrerà con maggiore chiarezza le varie operazioni. In questi casi l'intervento presenta difficoltà di orientamento ed è per questo che è necessaria una buona preparazione chirurgica generale cd una notevole esperienza specifica in fatto di chi rurgia delle vie biliari. Si tratta infatti di andare a riconoscere la via biliare principale in mezzo ad una ganga aderenziale che ingloba e fa aderire all'ilo del fegato gli organi vicini. Comunque, mentre nei primi casi incontravo grosse difficoltà, oggi trovo più facile superarle. Bisogna anzitutto riconoscere ed isolare bene il duodeno, mobilizzarlo dall'esterno verso l'interno c liberarlo dalle aderenze che lo fissano alla faccia inferiore del fegato. Procedendo cautamente ed orientandoci a seconda dell'anatomia, che bisogna conoscere con molta esattezza, si arriva là dove preswnibilmente si incontrano i due monconi dell'epato-coledoco. In certi casi non riesce possibile individuare subito il moncone superiore dell'epatico, retratto all'ilo del fegato ed avvolto da connettivo denso; bisogna allora aiutarci con punture esplorative con un ago sottile e, se esce bile, lasciando in posto l'age, cercare di isolare questo moncone fino all'ilo. Questo moncone servirà per ricostruire la via biliare portando in alto il moncone inferiore ed eseguendo una sutura termino-terminale a punti staccau, sottili. A volte invece non riesce con la dissezione reperire il moncone inferiore del coledoco; in questi casi, aperto il duodeno e reperita con una sonda la papilla di Vater, si risale per via retrograda il moncone del coledoco che, opportunamente isolato dalla testa del pancreas, sarà anastomizzato al moncone superiore dell'epatico. Eseguita la sutura termino-terminale tra questi due monconi biliari, è indispensabile lasciare un tubo di protesi che, -risalendo dal duodeno attraverso la papilla fino a livello dei. dotti intraepatici, risalga con l'altro capo

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attraverso il piloro fin nello stomaco, dal quale vien (atto fuoruscire attraverso una piccola asola praticata nella faccia anteriore dello stomaco, come se si trattasse di un tubo per fistola gastrica (figura 3). Questo tubo, fenestrato per la parte che decorre nel coledoco, nel duodeno c nello stomaco, garantisce il deflusSCf della bile nell'intestino e nello stesso tempo ci permette di drenare a volontà il duodeno e lo stomaco, senza bisogno di sondini gastro-duodenali, sempre mal tollerati. Quattro-cinque giorni dopo l'operazione, appena il paziente è canalizzato, si può chiudere questo tubo, che, lasciato in sede, continuerà a funzionare come drenaggio interno della bile nel duodeno. Il tubo viene estratto due-tre mesi dopo l'operazione. Durant~ questo periodo la sutura biliare si sarà consolidata 111 una buona cicatrice, rivestita sulla sua faccia interna da epitelio, sicchè possiamo essere tranquilli che questa ricostruzione sarà permanente.

l Fig. 3· - Tubo fenestrato transcolcdoco - duodeno - gastrico per il drenaggio esterno cd interno della bile e per la protesi delle suture biliari nei casi di distru· 7.ione grave dell"epato - coledoco.

xo6 In un certo numero di ::asi, per quanto ci si dedichi con estrema volontà ed accuratezza, non è possibile repcrirr i monconi dell'epatico e del coledoco. Questi sono andati completamente distrutti per effetto dell'azione digestiva della bile e del succo pancreatico stravasati in peritoneo od in conseguenza di precedenti interventi riparatori della via biliare. Fino a non molti anni fa in questi casi l'esperimento chirurgico si poteva considerare chiuso e concluso, tristemente concluso, e l'ammalato veniva lasciato al suo destino. · Da qualche tempo, anche per questi casi disperati si può fare ancora una operazione che, nove volte su dicci, salva la vita al malato, restituendogli la possibilità di utilizzare la bile. Questa operazione consiste nell'isolamento di un dotto biliare intraepatico, che viene anastomizzato o con lo stomaco - intraepatodottogastrostomia - o con il digiuno - intracpatodottodigiunostomia - . Per scoprire un dotto intracpatico bisogna resecarc una porzione di fe· gato, fegato che in questi ammalati è ingrossato per la stasi biliare e molto congesto, per cui bisogna agire con rapidità ed accortezza nello stesso tempo, in modo da non far perdere troppo sangue e non traumatizzare troppo l'individuo. Le prime operazioni di questo tipo che abbiamo fatto consistevan0 nel resecare i 2/3 del lobo sinistro del fegato. Siccome il lobo sinistro del fegato è molto più piccolo del destro, asportando i 2/3 del lobo di sinistra si finisce di asportare sì e no 1/8 di tutto il fegato, ciò che non costituisce una grossa mutilazione. Il rischio dell'operazione sta nella gravità dell'intervento e nella possibilità di emorragie. Liberato il lobo sinistro del fegato dalle sue formazioni legamentose, lo si esteriorizza e lo si seziona netto in senso antera-posteriore. Assicurata l'emostasi temporanea con la compressione digitale alla base del lobo o con un particolare compressore elastico, si isola per I cm un grosso dotto biliare. Nel fegato normale i dotti biliari intraepatici sono piccoli, ma siccome in questi casi la stasi biliare data dà mesi o da anni, i dotti intraepatici sono sempre molto dilatati, ciò che costituisce una condizione favorevole per l'intervento. Isolato il dotto, si reperisce un tratto della parete anteriore dello stomaco in prossimità del dotto e, praticata una piccola apertura nella parete gastrica, si pratica una anastomosi tra il dotto intraepatico e lo stomaco intraepatodottogastrostomia - (figura 4). L'anastomosi viene sostenuta da un tubo fenestrato di politene che fuoriesce dallo stomaco. Ho eseguito quest'intervento dieci volte e ho avuto successo definitivo in 7 pazienti; 3 sono deceduti: 2 per il trauma operatorio ed I in seguito a peritonite biliare. In questi ultimi tempi mi sono rivolto ad un altro· tipo di intervento, meno traumatizzantc, ma che dà lo stesso risultato e che consiste nel prati-

Fig. 4· - [ vari tempi della intraepatodottogastrostom•a per il trattamento dei casi che presentano la distruzione completa delle vie biliari cxtraepatiche.

care una piccola rcsezione a tronco di cono nella parte anteriore del lobo sinistro, risparmiando in questo modo la maggior parte dd lobo. Scoperto ed isolato il grosso dotto biliare di questo segmento del fegato, se ne pratica l'anastomosi ncn con lo stomaco, perchè tçcnicamcnte impossibile, ma con un'ansa di intestino tenue, portata in alto ed al davanti del colon trasverso - intraepatodottodigiunostomia - (figura 5). Alla base dell'ansa si pratica poi una entero-enteroanastomosi latero-laterale per evitare il pencolo del reflusso intraepatico del contenut::> intestinale. Di solito è sufficiente una di queste anastom vsi per scaricare tutto il sistema biliare intraepatico, il quale converge all'ilo. Ci sono però dei casi p3rticolarmente gravi nei quali la stenosi interessa anche la confluenza dei dotti biliari intracpatici all'ilo, per cui, se dreniamo solo il dotto intraepatico di sinistra, permane ia stasi biliare in tutto il grande lobo di destra.

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Fig. 5· . L'imraepatodonodigiunostomia con resezione economica della parte anteriore marginale del lobo s. del fegato nei casi dj distruzione totale dell'epato ·coledoco.

Ecco che in questi casi bisogna praticare una doppia anastomosi: resecati a tronco di cono la parte anteriore marginale dei due lobi principali del fegato, si praticano due anastcmosi biliari su una stessa ansa digiunale - doppia intraepatodottodigiunostomia - . Questo è, in breve, il quadro sintetico di quanto oggi noj facciamo sullt vie biliari, sia nei casi di stenosi primitiva dell'epato-coledoco, sia per riparare certi danni e certe lesioni che si siano stabilite in seguito a precedenti atti operatori. Il film che vi presentiamo è stato realizzato nella Clinica Chirurgica di Torino ed è stato gentilmente offerto dalla SQUII3B di Roma. Il film è stato eseguito con la tecnica dei cartoni ànimati e per questo credo sia più dimostrativo e più didattico che non una ripresa cinematografica fatta sul malato, che, data la difficoltà dell'intervento in profondità, darebbe poco dal punto di vista dimostrativo. Io spero che questo film vi convinca non solo dei grandi progressi che si sono fatti, ma della instancabil e ricerca che ci anima tutti, per cercare di portare a guarigione anche quei casi per i quali fin e a pochi anni or sono si formulava una pro~~nosi definitivamente sfavorevole.

OSI'FDAI.F r.III.ITARF llR[l':CIPALI•. E CE:-.lTP.O STUOI DELLA SANITA' Mli.IT;\RE

ROMA

Oircuorc: Col. Mcd. Prof. 1'. 1\DE"I\

ULTERIORE CONTRIBUTO CASISTICO AL TRATTAMENTO DELLE CISTI E DELLE FISTOLE SACRO~COCCIGEE F. Iadevaia, direttore, l. d. in patologia speciale chirurgica ed in clinica chirurgica A. Amato, assistente chir11rgo

Giudichiamo non privo di interesse tornare brevemente ~ull'argomento delle CISti e fistole sacro- coccigee, illustrando l'ulteriore casistica operatoria da noi trattata con il metodo della plastica a lembo secondo la tecnica di Thomas Lalor. In un nostro precedente lavoro (Giornale di Med icim: Militare, 1956, n. 1) abbiamo descritto la tecnica originale di Lalor cd alcune nostre piccole innovazioni, concludendo in base alla casistica fino allora raccolta che il metodo possedeva innegabili vantaggi e rappresentava ottimo elemento terapeutico per il trattamento radicale di questa affezione. Rimandiamo pertanto al nostro precedente lavoro per quanto riguarda la descrizione del metodo cd i primi rilievi che ci hanno indotto ad apportare qualche modifica. Nella presente nota intendiamo so!Lanto riferire l'ulteriore casistica operatoria, i risultati a distanza del primo e del secondo gruppo ed altre piccole modifiche alla tecnica originale suggeriteci dalla successiva esperienza. Tn totale gli interventi pratic:lti finora sono 71. Riteniamo dunque assai attendibili le nostre conclusioni al riguardo, perchè fondate su una casistica discreta. Dei casi finora operati, 15 ~ono smti illustrati nel precedente lavoro. Dci rimanenti 56, in J 3 casi si trattava di cisti non fisto lizzata operati per la prima volta; 24 casi erano fistolizzati con tramiti unici o multipli, I I casi avevano preseNato una suppura· zione acuta recente, trattata da noi con semplice incil.ione ed operati radicalmente dopo la scomparsa di ogni manifest:nione flogistica locale; 8 casi erano recidi,·i (qualcuno anche per b terza volw) dopo precedenti interventi eseguiti con altri metodi. 'ello stesso periodo di tempo si sono presentati alla nostra osservazione altri '4 casi di fistola coccigea con tramiti molto lunghi, che giungevano in basso fin quasi all'orihcio anale, o che si aprivano assai lateralmente rispetto alla linea mediana, nei quali non abbiamo ritenuto utile l'applicazione del metodo con plastica a lembo; li abbiamo trattati con ampia exeresi c successiva guarigione per seconda intcn7ione. Il problema del trattamento radicale delle cisti e fistole sacro- coccigee continua a presentare notevole interesse: c ciò è dovuto alla (requenza discreta di questa affezione, ed alla non trascurabile incidenza di recidive postoperatorie. fra i militari poi l'insorgenza di fatti suppurati vi acuti locali con successin fisto· lizzazione è ancora più frequente perchè i traumi della regione sacro - coccigea dovuti a prolungata posizione ~eduta a bordo di automezzi, l'attrito degli indumenti cd il sudore durante la marcia, la scarsa pulizia della persona durante le manovre, i campi

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d'arma, e, peggio, in guerra, favoriscono le condizioni che attraverso una suppurazione acuta svelano l'esistenza di una affezione cor.genita rimasta per lungo tempo sconosciuta. Per il trattamento radicale di questa condizione morbosa abbiamo già sperimentato diversi tipi di intervento. Oggi però la nostra esperienza ci induce ad utilizzare due sole tecniche chirurgiche: quando è possibi le per la localizzazione della cisti c per la lunghezza dei tramiti eseguire la chiusura totale, noi preferiamo la tecnica di Lalor con plastica a lembo. Diversamente procediamo all'excresi della cisti e dei tramiti c senza suturare attendiamo la guarigioue per seconda Ìf!tenzione. Nella tecnica di Lalor assume enorme importanza l'emostasi che deve essere veramente perfetta. Il segmento inferiore del triaugolo di escissione sanguina discretamente e data la posizione declive si possono formare in tale sede abbondanti raccolte ematiche anche in seguito ad un modesto gemizio che durar!te l'intervento potrebbe essere ritenuto trascurabile. Una raccolta ematica i11 questa zona è sempre da evitarsi perchè scollando il lembo alla base si può pregiudicare il buon esito dell'intervento. Nei primi casi praticavamo l'emostasi del sottocutaneo servendoci dell'eletuocoagulatore, ma era sempre presente un discreto sanguinamento post - operatorio che ci faceva trovare il giorno successivo una raccolta ematica al di sotto del lembo (raccolta che veniva da noi aspirata ma che talvolta si riformava obbl igar~doci ad una costante sorveglianza e a frequenti medicazioni). Per evitare questo inconveniente avevamo pensato di applicare una compressione emostatica sul lembo alla fine dell'intervento, fìssando un cuscinetto di garza tra legature ottenute annodando alcuni fili opposti di punti applicati sulla pelle. Pur esercitando una compressione modeq.ta alla base del lembo, e non astante avessimo rimosso la compressione dopo sole trentasei ore, l'esperimento ha avuto esito complet:tmentc negativo dato che ha compromesso la buona irrorazione del lembo stesso con successiva necrosi dell'estremo superiore, cedimento delle suture, perdita di sostanza più o meno coPsiderevole e guarigione notevolmente ritardata per seconda intenzione. Questo insuccesso, limitato a due soli casi, ci ba fauo abbandonare la compressione c ci ha orientati verso una emostasi ottenuta con applicazione di pinze emostatìche e successiva allacciatura anche per boccucce di picco!a entità che sono quelle che con il loro sanguinamer.to modesto ma prolungato realizzano le raccolte P.matiche nel tratto declive, assai pericolose perchè determinano lo scollamento del lembo. Per ottenere l'emostasi in questo modo, l'intervento si protrae inevitabilmente più a lungd; ma si consegue il grande vantaggio che, evitato il sanguinamcnto, viene a mancare una delle cause prir.cipali di insuccesso. In qualche caso, particolarmente tenace per piccolo gemizio nel segmento inferiore, abbiamo applicato un sottile drenaggio di para sul contorno superiore del lembo che si spingeva in basso fìno al puntò più declive, rimosso dopo 24 - 36 ore per non pregiudicare la chiusura della ferita per prima intenzione. Trattati ir questo modo i nostri pazienti sono tutti guariti 1n periodi variabili fra 15 e 25 - 30 giorni. I due casi che hanno presentato la necrosi del lembo ed il cedimento delle suture sono guariti per seconda intenzione dopo circa tre mesi. Un altro paziente dimesso guarito Io giorni dopo l' intervento, nei primi giorni eli licenza veniva colpito, a sua ir.saputa, c~n un ginocchio alla regione sacro - coccigea Ja un amico che intendeva in tal guisa estrinsecare la gioia e la sorpresa per if suo ritorno ·in paese. Dopo il trauma si produceva un grosso ematoma che scollava buona pane del lembo.

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Data la non eccessiva distanza, il paziente chiedeva nuovamente ricovero nel nostro Ospedale. Abbiamo provveduto a vuotare l'ematoma attraverso una piccola incisiore che successivamente abbiamo drenato per dare esito alla discreta quantità di ~ecrezione siero- ematica che si è prodotta nei giorni seguenti. Il paziente è poi guarito dopo 28 giorni di ulteriore degenza. Recentemente abbiamo anche esaminato 9 dei primi 15 paziemi da noi operati. Tutti sono risultati perfettamente guariti. Così pure abbiamo trovato guariti tutti coloro che a visita di controllo si sono presemati nel nostro Ospedale. Con piacere, poi, abbiamo e~aminn to in vtstta di controllo per fine licenza a meno di due mesi dall'intervento alcuni casi operati con que,to metodo in altri Ospedali e da noi giudicati guariti. li fatto che altri abbiano sperimentato il metodo con successo e la nostm persorale esperienza ci inducono ad apprezzarne ancora i \'antaggi e a ritenere tale tecnica assai soddisfacente per il trattamento radicale di questa frequente affezione morbosa. RIASSUNTO. Gli AA. espongono brevemente la caststtca ed i risultati ottenuti nel trattamePlo delle cisti e fistole sacro- coccigee con plastica a lembo. Raccomandano la perfetta emostasi che è indispensabile per il buon esito dell'inter\'Cnto e terminano sostenendo i buoni vantaggi ed i risultati soddis(acenti di questa tecnica da loro sufficientemente sperimentata.

MI:--.IISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO DIREZIONE GF.:'\ERALE DI SANITA" MILITARE. - 01\'1$10:-.:E T. S.

LA REINTEGRAZIONE VITAMINICA DELLA FARINA CON PARTICOLARE RIGUARDO ALL'AGGIUNTA DI ALCUNE VITAMINE DEL GRUPPO B Magg. Med. Dott. Vincenzo La Rocca capo sezione igiene

L'argomento che mi accingo ad illustrare brevemente è di reale attualità per i suoi riflessi mediati od immediati, sociali ed economici. Il medico che prescrive le vitamine o le specialità medicinali, nelle quali entrano oggi con grande frequenza le vitamine ~tesse, può spesso trovarsi a disagio leggendo a volte sulla stampa i decisi interventi di persone, non sempre qualificate, contro le vitamine, contro il loro impiego nel campo dei prodotti alimentari ed anche delle specialità medicinali. I risultati ottenuti con l'impiego delle vitamine nel campo terapeutico ed alimentare rispondono da se stessi a questi autori con le realizzazioni raggiunte ed espresse dalla diminuzione dell'indice di mortalità, dal miglioramento dello stato di salute pubblica, dagli aumenti delle medie di peso, della statura, dell'effìcienza intellettuale. Nel campo alimentare, più che in terapia, è difficile valutare gli effetti dei prodotti vitaminizzati senza una seria preparazione ed una attenta osservazione estesa nel tempo. e nel numero dci soggetti da considerare. Queste difficoltà sperimentali fanno sì che il campo della vitaminologia alimentare sia aperto a tutte le tendenze ed a tutte le opinioni con scarse possibilità pratiche di smentita. Si sentono di frequente richiami anche autorevoli a non eccedere nell'uso delle vitamine; forse qualche volta si è esagerato nell'uso di esse, ma ciò non ha causato generalmente altro effetto nocivo che lo spreco della sostanza senza arrecare Janno nll'economia organica. E' comunque provnto che in determinate condizioni (tcrapeutiche o patologiche) dosi eccessive di \ itamine possono portare a conseguenze anche seriamente dannol>C; mn questa constata7ione non deve essere una barriera insormontabile contro l'uso delle vitamine nel campo alimentare, quando siano s:!h·i tutti ; presupposti che ne giustificano l'impiego. Sono possibili e sono stati descritti stati di ipervitaminosi A e D dopo somministrazioni massive prolungate ed in particolari condizioni dci soggetti; si conoscono casi rarissimi di sensibilizzazione da ipervitaminosi B, dovuti peraltro a sommiPistrazioni di forti dosi tcrapeutiche per vin endovena od intrnmu\colare. La facoltà di nssimil::tzione delle vitamine idrosolubili, entro certi limiti, è resa possibile solo quando esistono le condizioni di utilizzo delle vitamine stesse dn pnrte dci tessuti, vale a dire in cnso di fabbisogno. Le vitamine B., B, e PP ed altre del gruppo B, esplicano la loro azione principale come componenti di gruppi prostctici attivi nella trasformazione degli ::~li menti; per questo sono richieste ed utilizzate solo in quantit~ proporzionnli ai glucidi,

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ai lipidi cc.! alle proteine assorbite c trasformate nell'organi~mo, mentre le eventuali eccedenze sono eliminate per via renalc ed imestinale. Molti fra coloro che hanno esaminato ti problema dell'integrazione \'itamtmca ali mcnta re hanno espresso il timore che la prolungata assunzione delle vitamine aggiunte possa risultare, a lungo andare, dannosa all'organismo. Questa preoccupazione è comprensibile ma nor i: giustit1cata quando si abbiano presenti le dosi impiegate per la farina d i frumento: considerando infatti un consumo medio quotidiano di 500 grammi di pane c pasta a persona, la reintegrazione ~ignifì cherebbe per la \'itamina R., ad esempio, una maggiore ingestione giornaliera di mg. r, pari a circa u,36 gr. di tiamina all'anno, quantità che equivale a 3-4 normali dosi terapeutiche. Lo stesso può dirsi per le altre vitamine che interessano la farina. I prodotti alimentari a base di farina bianca. di cui si richiederebbe la reintegra zione vitaminica, sono sempre il risultato finale di ura profonda trasformazione operara dai moderni processi di manipolazione industriale, resi indispensabili dall'evoluzione dci gusti, dalle esigenze della consen·azione e della distribuzione, dalle nuo\'e macchine; la restituzione della carica vitaminica naturale a questi elementi è ura necessità, se si vuole che il loro apporto in vitamine c sali m inerali sia t:tle da soddisEarc i fabbisogni di tutta la popolazione cui \Ono destinati. La reintegrazione delle farine è quindi auspicabile poichè ~i può escludere che piccole dosi di vitamine ridate nelle proporzioni naturali possano recar danro a chi per il momento ne sarebbe prov\'isto, mentre si può comcnire che le stesse \itamine sono invece veramente provvidenziali per chi ne ha bisogno. Basterà soltanto considerare, per convirccrsi di tanto, la possibilttà che nelle abi ruùini alimentari di certi nostri strati sociali, nelle loro cnpacità Ji acquisto, nelle loro condizioni di ,·ita e di ln\'oro, i fabbisogni 'itaminici quotidiani non siano interamente coperti. Diffusa c persi~tente, anche se nor giu~tthcata dai fatti, è l'opinione che non si possa pienamente proHedcrc alla reintegrazione \'itaminica con l'aggiunta delle ,·ita mine sintetiche. Quc:.ta convinzione, anche se non è suffragata da dati di fatto, può essere tuuavia giustificata dal timore che volendo reinLegrnrc nor si ripristini la presenza di tutte le sostanze esscn7iali ma solo delle poche conosciute. Ora, la copiosa messe di esperienze fatte in ogni pane del mondo sull'uomo c sugli animali da esperimento, nutriti questi per molte generazioni con le vitamine sin tetichc, st:t a dimostrare che in condizioni normali questo timore non è giustificato. Le vitamine sintetiche prese singolarmente valgono come quelle naturali e sotto alcuni aspetti le superano. L'azione sinergic:t delle vitamine del gruppo B copre entro cerri limiti non solo le possibili irregolarità di dosaggio ma contribuisce ad annullare od a ridurre note\'olmentc gli cffeni nocivi determinati dall'eventuale carenza di altri fattori dello stesso g r uppo.

FARINA BIA ' l CA E PANE B!A!';CO.

In molti autori, fra quelli che sui giornali si occupano di \'itaminologia, è radicata l'idea che il chicco di frumento sia stato creato per l'uomo come suo nutrimento per Ectto, mentre in sott'ordine è accettato il principio che l:t sua reale funzione ~ia qucll:t di provvedere alla riprodu7ione della specie. Vecchie e nuove esperienze sull'alimenta7ione hanno dimostrato che la farina biancn, il pane bianco, lo zucchero ed il riso brillato, non sono alimenti completi c che k farine i ntegrali stesse sono lontane dal costituire un cibo equil ibrato per tutti g li ind i ,•idui e per tutte le età.

Nella preparazione della farina bianca, i chicchi di grano sono privati dell'cm· brione, dello scudetto, del pericarpo, del tegumento, dello strato micellare e dell'aleurone, cosicchè la parte usata per il pane e la pasta è solo quella interna od endosperma. L'uso delle farine bianche ad alto tasso di abburattamento, noto da secoli, si diffuse maggiormente con il prevalere della tesi del farmacista militare francese A. A. Par. mentier (1737 • 1813), secondo la guale le sostanze !ignee corticali r.on sono utili al· l'alimentazione. Egli infatti così si esprimeva: «Sulla base delle m ie esperienze personali durante lunghi anni e da quanto ho visto in tempo eli guerra, mi sono convinto che le sostanze corticali e !ignee delle piante non sono destinate a divenire una parre integrante della nostra alimentazione. Sostengo in particolare che l'impiego di queste sostanze, che si trovano nei chicchi dei cereali, non dovrebbe essere esteso alla panificazione, solo una economia applicata a sproposito può spingerei ad incorporare la crusca nel pane. La crusca, oltre a non possedere alcun valore alimentare, impedisce la fabbricazione di un buon pane ». In seguito fu criticata aspramente la tesi di Parmentier secondo la quale la fa ri na ed il pane bianco rappresentano alimenti qualitativamcnte superiori alla farina cd al pane nero. Nel 1826 il fisiologo francese F. Magendie dimostrò sperimentalmente che cani tenuti alla dieta di pane bianco ed acqua morivano dopo so giorni, mentre guelli nutriti a pane nero cd acqua rimanevano in buona salute. Nel 1846 sorse un'altra con· troversia durata so anf'!i, vertente sul contenuto in sali minerali, soprattutto in calcio, dei due tipi di farina. Le discussioni si conclusero con la constatazione che la farina bianca dà una quantità minore di ceneri, per scarsità di sostanze minerali, rispetto alla farina integrale che di ceneri è invece ricca. Ecco le percentuali del contenuto in ceneri di tre tipi di farina di frumento (integrale, grossolana e bianca) secondo Konig: -farina di frumento integrale : r,8 ~{. di ceneri; - farina di frumento grossolana : 1,02°;, eli ceneri; - farina di frumento finissima: r ~{, di ceneri. Una te rza critica alla farina bianc;1 ed al pane bianco fu fatta nel 1913 guando Vv. A. B. Scuffner fece notare, per primo, come il pane bianco contenga assai meno vitamine di quello integrale. Ebbero così inizio analisi precise per la determinazione del tenore in vitamina B, della farina integrale e della farina bianca; dalle analisi risu ltò che quest'ultima possiede soltanto un quarto circa della quantità di tiamina (B,). riboflavina (B 2) ed acido nicotinico (PP) contenuta originariamente nel grano di frumento. Ecco il tenore vitaminico medio della farina integrale e della bianca:

Tenore in vitamine

Farina integrale

Farina bia.nca

Percentuale d.i perdite della farina bianca rispetto all'integrale

-Vitamina B1

4,5 mg/ Kg

Vitamina B,

Acido nicotinico

« DIETE

ALfME).ITARI

mg/ Kg

780fo

1,9 mg/Kg

0,5 mg/ Kg

740fo

49,0 mg{Kg

12,0 mg{Kg

760fo

RACCOMANDATE >>.

Dal r941 negli Stati Uciti furono intensificati gli studi ed i provvedimenti intesi a migliorare il livello alimentare metlio. Nella Conferenza nazionale dell'alimentazione, tenuta a Washington qualche anno Ea, furono esaminati i risultati fino allora acquisiti

1 15

nel campo della nutnzwne e si cercò ùi assodare se il regime alimentare abituale della Nazione soddisfacesse alle indicazioni della bromatologia o se fossero opportune alcune moùifiche. Si constatò che lo stato di salute dipende in gran parte ùal modo di nutrirsi e si convenne che un miglioramento avrebbe dovuto arrecare notevole beneficio alla produttività cù alla vitalilà ùi tutta la popolazione. La soluzione del problema scientifico (u affidata all'Ufficio viveri ed alimentazione, organismo composto da scienziati specializzati nel, campo Jella bromaLOlogia. cui si affiaP..carono numerosi altri studiosi, che contribuirono al1:.1 soluzione del problem:.l. Essi pro~eùettero ad una revisione di tutti i dati fino allor:.1 acquisiti e stabilirono quali fos~ero gli elementi nutritivi da considerarsi indispensabili alla vita dell'uomo e quali guantità un individuo normale dovesse assumerne giornalmente per m:.1ntenersi in uno stato di salute normale. 'cl 1943 fu pubblicato quel documento uP-ivcr~almente noto sotto il nome di << Recommc.nded Oietary Allowances, che negli anni '945· 194S e 1953 uscì re' •~ionato. Riporto qui la tabella riassuntiva che non reca tuttavia tuui gli elementi nutritivi (vedi tube/la 1 ) . Vaste, approfondite indagini dimostrarono allora che nelle grandi città il ceto meno abbiente si nutriva in modo da non raggiungere 1l fabbisogno minimo di calorie. Altre indagini confermarono e completarono queste statistiche rivelando che l'So' " della popolazione seguiva un regime ben lortano da quello suggerito d:~ l le Diete alimentari raccomandate. Si cominciò quindi a stuùiare la reale situazione alimentare cù alla fine si riconobbe che gli errori dietetici erano imputabili in gran parte al fatto che gli alimenti di più largo consumo (pane, pasta, margarina) non pote,·ano fornire vitamine e sostanze minerali in quantità sufficienti.

Lo\ VITAMI:-IIZZAZIO~E NEL MONDO. Durante l'ultimo periodo bellico, l'Ufficio alimentare a mericano prescrisse ufficialmente a tutto l'esercito cd a tutla la popolazione degli Stati Uniti il consumo di farina e di pane reintcgr.ato. Questa di~posizione di guerra decadde peraltro auto~atican~c~te il t8 ottobre 1946; essa fu mantenuta per le Forze armate. Per la popolaz1one ctvlle, secondo la legislazione americana, decisero i diversi Stati e fino acl oggi risulta che hanno preso disposizioni favorevoli alla reimegrazione vitaminica 25 dei 49 Stati della Confederazione. 1ei rimanenti 24 l'arricchimento è fatto spontaneamente per 1'8on circa delle Ea.rine. Oggi anche in Inghilterra, Australia, Canadà, Nuo,·a Zelanda, Danimarca (c pre~to in Belgio, Olanda, Cuba) la rein tegrazione vitaminica clelia fari na è una norma sanc!la per legge ed in Svezia spontaneamente seguita dai privati sull'So% degli sfarinati. Questi Paesi non sono evidentemente giunti alla reintegrazione vitaminica delle farine per compiacere i produttori eli vitamine sintetiche o per spirito di imit.azione. In ogni Paese, medici, autorità governative. bromatologi, hanno provato e d 1scusso; dovunq ue la reintegrazione delle farine è stata il frutto di r icerche e di esperienze che meritano attenta considerazione anche nel nostro Paese. D a noi il problema non ha :10cora avuto un riconoscimento nella legislazione, contraria ad ogni aggiunta che non rientri fra le poche ammesse per le farine. Questa staticità è probabilmente dovuta, fra l'altro, alla considerazione che la nostra dieta alimentare, ricca di prodotti ortofrutticoli, ha altre fonti d i vitamine e di sali minerali, che re ndono minore l'interesse per la vitamininazione del pane. Ba~ta però un confronto per far perdere importanza a questa considerazione: negli Stati Uniti d 'America il consumo alimentare medio giornaliero si aggira sui 679 2. -

Mcd.

IJ 6

\ CONSIGLIO NAZIONALE DELLE R I CERCHE, COMMISSIONE ALIMENTAZI ONE: E DESIGNATE PER IL MANTENIMEI'<'TO Dr ' J N BUONO STATO

(Le diete si riferiscono a persone normalmente l

Et i

P~so

Alt~ua

anni

Kg. {libbr~)

cm. (pollici)

65 (143)

170 (67)

3.200 (1)

Calori~

Prot~in~

gr .

l l

Uomini

Donne

Lattanti

Bambini

Ragazzi

Raga:r;ze

65 (143)

170 (67)

2.900

65 (143)

170 (67)

2.600

55 (121)

157 (62)

2.300 (I)

55 (121)

157 (62)

2 100

55 (121)

157 (62)

1.800

Incinte (lO trim.)

Aggiungere 400

Che allattano (850 c:c:. giorn.)

Aggiungere 1000

100

o- 1/12 (3) 1/12- 3/12

6 (13)

60 (24)

kg. x 120

kg, x 3,5 (2)

4-12 - 9/12

9 (20)

70 (28)

kg. '< 110

kg. x 3,5 (2)

10/12- 1

10 (22)

75 (30)

k!. '< 100

kg. x 3,5 (2)

1-3

12 (27)

87 (34)

1.200

4-6

18 (40)

109 (43)

1.600

7-9

27 (59)

129 (51)

2.000

10-12

35 (78)

144 (57)

2.500

13-15

49 (108)

163 (64)

3.200

16-20

63 (139)

175 (69)

3800

IliO

10·12

36 (19)

144 (57)

2.300

70 80 75

13-15

49 (108)

l ~ (63)

2.500

16-20

54 (120)

162 (64)

2.400

(1) Queste cifre delle calorie vanno riferite al g rado di attività dell'uomo e donna, tipo medio. Per il lavoratore non manuale cittadino sono probabilmente eccessive. In ogni caso la quantità di calorie deve essere adattata ai reali bisogni dd\'individuo e l31e da fargli orrenere e mantenere il suo peso desiderabile. (2) Le cifre per i lattanti si riferiscono ai prinàpi alimentari derivati in primo luogo dal latte di vacca. Se il latte da cui derivano le proteine è latte umano o è stato trattato per renderlo più digeribile,

117 T ABELLA N . I .

COSTITUENTI DIETE GIORNALI ERE RACCOMA NDATE, REVISIONA·T.E NEL 1953 NUTRITIVO Dl PERSONE SANE NEGLI STATI UNITI.

vigorose e viventi in clima temperato).

Calcio

ftrro

Vitamina A

T iamina

Riboflavina

Nicotinamidt

gr.

mgr.

u. l .

mgr.

mgr

mgr.

Acido ascorbico mgr.

0,8

5.000

1,6

0,8

5.000

1,5

1,6

0,8

5.000

1,3

1,6

0,8

5.000

1,2

l ,4

0,8

5.000

1ll

l ,4

0, 8

5.000

1,0

1,5

6.000

1,5

2,0

8.000

1,5

2,5

Vitamina D

u. I.

70 100

400

150

400

0,6

1.500

0,3

0,4

400

0,8

1.500

0,4

0,7

400

1,0

1.500

0,5

0,9

400

1,0

2.000

0,6

1,0

400

2.500

0,8

1,2

400

3.500

1,0

1,5

400

1,0 1,0

l l

1,2

4.500

1,3

1,8

1,4

5.000

1,6

2,1

400

1,4

5.00V

1,9

2,5

100

400

1,2

4.500

1,2

1,8

400

1,3

5.000

1,3

2,0

400

1,3

5.000

1,2

1,9

400

la ~ifra ~uò e~sere sui 2·3 gr. per kg. Non dovrebbe esserci dubbio che il latte umano è una sorgente dCSiderabtle dt principi nurritivi per i lattanti, malgrado possa non fornire i livelli raccomandati per alcuni principi. (3) _Durante il primo mese di vita le cifre desiderabili per molti principi nutritivi dipendono dalla maturaztOne delle funzioni escretorie cd endocrine. Perciò non sono indicate cifre specifiche.

II8 grammi di frutta e verdura pari a kg. 248 all'anno, mentre il nostro è di circa 195 kg. Ma soprattutto sono da tenere presenti le sensibili differenze nel tenore di vita e nelle abitudini dei vari strati della nostra popolazione; ciò particolarmente negli agglomerati urbani dove l'alto prezzo dei prodotti ortofrutticoli può spesso ridurne il consumo. E' allora che si possono profilare carenze di vitamine e di sali minerali con conseguenze veramente dannose e difficilmente prevedibili, perchè rivolte contro l'accrescimento, contro gli stimoli della forza fisica e psico - nervosa, contro la resistenza alle infezioni. Da un punto ?i vista sociale, legislativo, il problema della vitaminizzazionc deve essere esamtnato, tn Italia, sul piano delle effettive esigenze di questa pane della popolazione onde la fabbricazione del pane vitaminizzato, che oggi ì: in atto benchè su scala molto ridona, gio' i a wni coloro che hanno bisogno di beneficiarne e non soltanto ad alcuni.

T ABELLA N. 2. OISI•ONIBILIT.~ ~{EDIA DI CALORIE PER ABITA~TE AL G IORNO (DATI

Nazioni

Calorie totali

--- - - ---

J •\liquota delle calorie totali provenienti da cereali e patate

-- -- -3

OECE).

Rapporto percentuale dei dati di colonna 3 rispetto a quelli di colonna 2

---~

Belgio e Lussemburgo

2910

Danimarca

3210

1156

Francia

2840

13()3

Oermania (Rep. Fed.) .

28 o

1288

45,10

Orecia •

2440

1488

60,98

Irlanda.

3$00

157.>

45,-

45,01

1310

36,01

41.99

Italia

2470

1556

66,99

Norvegia

3140

1319

46,-

Paesi Bassi .

2930

1172

40,-

Inghilterra

2940

1117

37,99

Snzia .

3180

1113

35.-

Svilzera

3280

1312

43,-

Dalla tabella 2 si può rilevare che la disponibilità media di calorie è per l'Italia al di sotto dei fabbisogni calorici previsti dalle Diete alimentari raccomandate; ciò può dipendere anche dal minor fabbisogno determinato dalle condizioni climatiche del nostro Paese, ma ciò non autorizza a ritenere che la nostra disponibilit?t media di calorie alimentari sia soddisfacente. Quanto detto per le calorie alimentari \'aie a maggior ragione per il nostro fabbisogno di vitamine e di sali minerali. Nella nostra dieta, infatti, la percentuale di cercali e di patate è più alta che in quella di ogni altro Paese considerato (esclusa l'Irlanda) cd è proprio nei cercali ed in particolare nella farina di frumento e di mais che le vitamine naturali sono state allontanate in ragione del ]5 °(, circa.

119

Volendo ammettere un consumo medio p~o capite di 1.556 calorie fornite dai cereali, vale a dire circa 500 grammi di farina di frumento (sono forma di pane, pasta, ecc.) si avrebbe un rapporto di circa 0,4 mg. di tiamina, pari al 25''n circa del fabbisogno quotidiano di vitamina B, mentre i 500 grammi di pane, pasta, ecc., costituiscono circa il 63'}{, delle calorie giornaliere. E' da notare che il contenuto in tiamina della farina bianca è circa 1 mg. per chilogrammo ma si è calcolato il 25<>{, di perdite dovute alla cottura del pane e della pasta. Se si considera dunque che nella nostra dieta quotidiana il 63% degli alimenti è costituito dagli idrati di carbonio (pane e pasta) con un apporto di tiamina pari al 25'\, del fabbisogno si dovrebbe concludere che il rimanente 31}0 degli alimenti deve apportare il 75~0 della tiamina necessaria a mantenere uno stato di salute normale e ciò può difficilmente avvenire e solo in determinate stagioni. Quanto è detto per la tiamina vale per l'acido nicotinico ed in misura anche maggiore per la riboflavina. TABELLA N. 3-

Vitamine presenti in 500 gr. dì pane, pasta, ecc. in mgr.

Percentuale del fabbisogno giornaliero fornito da 500 ~:rammi di pane, pasta, ecc.

Tiamina

0,4

Riboflavina

0,2

12,5

Acido nicotinico

31,2

EsrERIME~TO 01 TERRANOvA.

Nel settembre del 1944, introdotta nell'isola di Terranova la farina bianca reintegrata, si procedette a due indagini sull'alimentazione della popolazione: una di queste indagini fu fatta prima dell'esperimento e la seconda qualche anno dopo, nell'estate del 1948. , Dai risultati del 1948 stralcio quanto segue: cc E' confortante poter constatare che sulla base di osservazioni cliniche, la maggior parte dei d isturbi di origine alimentare si presentano ora sotto forma più benigna, mentre sono meno frequenti che nel 1944. Si constata un miglioramento dello stato generale di molti individui allora deperiti e dei bambini. La mortalità, indice questo assai sensibile della salute pubblica e dell'alimentazione generale, segna un rcgresso effettivo; per la città di St. John i risultati sono eloquenti: anno 1944: n7; 1946: 71; 1947= 61 )).

LE VITAMINE B,, Ba E PP. Riassumo ciò che è noto sulle funzioni fisiologiche c sui sintomi più palesi di ipovitarninosi delle vitamine B., B1 e PP le quali appunto interessano la reintegrazione delle farine che, direi per fortuna, va attuandosi su scala più o meno ampia. FUNZION I F ISIOLOGICHE DELLA VITAMI NA

B, (TIAMINA).

La tiamin:l compie la sua funzione di regolatorc del ricambio non come tale, ma come gruppo prostetico di un sistema enzimatico. Come estere dell'acido pirofosforico

1 20

si unisce ad una proteina specifica e forma la cocarbossilasi, fermento indispensabile per il decorso del ricambio dei carboidrati. Tn condizioni normali la cocarbossilasi viene immessa io circolo, a seconda del bisogno, dalla riserva del fegato e partecipa alla demolizione dei carboidrati, in parti· colare alla ulteriore utilizzazione dell'acido piruvico. Quest'ultimo è un normale prodotto di demolizione degli idrati di carbonio che, sotto l'azione della cocarbossilasi, può subire diverse modificazioni (trasformazione e demolizione, decarbossilazione, condensazione ed ossidazione). Negli stati acidotici e nei disturbi della chetogenesi l'acido piruvico si comport..1 come sostanza « di rifiuto ,,, e questo è importante perchè abbassa la riserva alcalina: l'accumulo di acido piruvico e di altri cbetoacidi nel sangue e nei tessuti porta a gravi manifestazioni morbose, specie a carico del sistema nervoso centrale. Così nel beri - beri (polineurite) e nel coma diabetico ed acidosico in cui l'aumento del tasso piruvicemico decorre parallelamente alla gravità del quadro morboso. In una alimentazione ricca di grassi il fabbisogno di tiamina non aumenta poichè il metabolismo di questi avviene senza l'intervento della vitamina B,; per contro, un forte lavoro muscolare, per l'accresciuto metabolismo glucidico, ed anche una aumentata secrezione di sudore agiscono in senso inverso. Inoltre poichè i vari processi metabolici sono direttamente collegati tra loro e poichè d'altra parte l'acido piruvico non è soltanto un prodotto di demolizione del metabolismo dei carboidrati, ma anche di quello proteico e lipidico, è ovvio che la tiamina partecipa anche alla trasformazione degli zuccheri in grassi; in questa trasformazione sono interessati anche altri componenti del gruppo B (riboflavina, acido pantotenico). La tiamina ha importanza anche per la funzione del tessuto nervoso: vera « sostanza d'azione>> liberata durante l'eccitamento di un nervo, essa blocca la colinesterasi e rafforza così l'azione dell'acetilcolina.

SINTOMI CI:.NERALI DI I POVITAMI NOSI

8 ,.

La decisiva partecipazione della tiamina ai processi del ricambio intermedio fa sì che la mancanza di essa, od anche soltanto la presenza di quantità insufficienti, porti a serie alterazioni della funzione di vari tessuti ed organi. Anzitutto disturbi del metabolismo glucid ico ed idrico, a cui appartiene in prima linea il complesso sintomatologico della polineurite. Nelle ipovitaminosi moderate affiorano in prevalenza disturbi del sistema nen·oso, specie vegetativo, della muscolatura e del tratto digerente, sì che molte volte si viene a formare un vero circolo vizioso. La polineurite come vera e propria avitaminosi B, è divenuta in Eur6pa e nell'emisfero occidentale una manifestazione molto rara; tanto maggiore importanza ha il saper riconoscere ed il non trascurare perciò i suoi stadi iniziali che, per la loro frequenza nei nostri Paesi, meritano attenta considerazione. La svogliatezza, la diminuita vitalità, la perdita di appetito, la spossatezza, !"indolenza, possono essere sintomi iniziali di ipovitaminosi B,. Tecnici alimentari americani dell'esercito hanno definito la vitamina B, come la vitamina della fiducia di se stessi, la vitamina del morale alto.

l PERVITAM I NOSl

B,.

Non si conosce una vera ipervitaminosi B., dato che un eventuale eccesso viene eliminato con l'urina. In panicolari soggetti sono stati descritti casi di sensibilizzazione, ma solo in seguito a somministrazione di dosi terapeutiche per via parenterale od endovena.

121

FuztONl FISIOLOGICHE DELLA VITAMINA B, . Come la tiamina essa non attiva la respirazione cellulare come vitamina pura, bensì come gruppo prostetico del fermento ((flavoproteina); come tale ha La proprietà di trasportare l'idrogeno e, formando dei complessi con l'acido adenosinfosforico, appare sotto forma di mono e dinucleotide. Fermenti in cui la riboflavina compare come gruppo prostetico sono: il fermento respiratorio giallo, la l - e d - ossidasi di aminoacidi, fuma rossidasi, l'aldcidodeidasi, la diaforasi, la diaminossidasi o istaminasi; questi fermenti prendono parte, in stretta collaborazione con altri sistemi enzimatici, come il coenzima I e II, ai processi di ossido · riduzione nella degradazione degli idrati di carbonio e delle proteine (trasformazione di aminoacidi e di zuccheri in acidi grassi). In tessuti privi o poveri di vasi come il cristallino e la cornea, la riboflavina deve regolare del pari i processi ossido- riduttivi; negli stati di carenza l'organismo si aiuta aumentando la vascolarizzazione. L'alto contenuto in riboflavina della retina depone per una partecipazione al processo visivo. La riboflavina favorisce la diuresi di acqua e sali, mantiene e stimola la produzione delle uova (gallina) e partecipa così ai processi di fecondazione. Negli ultimi tempi è stata riconosciuta l'importanza della riboflavina nel riassorbimento e nel metabolismo del ferro. SiNTOMI DI

ll'OV!TAMI NOS l

B2 (RlBOFLAVJNA).

Nessuno dei sintomi che verranno descritti è specifico e carattensttco dell'avitaminosi B, ; la loro interdipendenza è molto variabile, ed essi devono essere interpretati tenendo conto delle abitudini alimentari e delle condizioni di vita dei pazienti. I sintomi oculari, con le limitazioni ora accennate, stanno alla base dei sintomi da carenza di riboflavina; soggettivamente si ha fotofobia, bruciore ed una sensazione dolorosa come di sabbia sotto le palpebre, rapido affaticamento, capacità visiva diminuita, forte lacrimazione, blefarospasmi. Obbiettivamente si nota vascolarizzazione della cornea (visibile solo con la lampada a fessura) e si osservano delle zone pcricorneali nonchè formazione d i chiazze ed opacamento della cornea. La cute presenta delle chiazze eritematose desquamanti e raccolte sebacee nelle pieghe naso -labiali; indurìmento delle ghiandole sebacee sul naso e sulle guance. Le unghie diventano dure, secche, fragili e perdono lucentezza (coilinichia). IPERVlTAMINOSl

B•.

Non sono stati descritti casi di ipervitaminosi B, dato che ogni eccesso alimentare di vitamina B, è eliminato per via renale ed intestinale. f UNZIONI

FISlOLOGlCHE DELLA

VITAMINA

pp ( NICOTJ:NAMIDE).

Anche la nicotinamide, come la sua sostanza di partenza, l'acido nicoumco, che rientra in questo gruppo, adempie la sua funzione fisio logica in qualità di gruppo prostetico di certi fermenti c precisamente della codeidrasi I (difosfopiridinnucleotide) e Il (trifosfopiridinnucleotide), nonchè di altre varie deidrasi; questi fermenti agiscono come trasportatori di idrogeno nella sintesi e nella degradazione dei carboidrati, degli alcool e degli acidi grassi negli organismi vegetali ed animali. Sebbene si sappia che anche il flavoprote ide, il sistema dei citocromi, le catalisi e le diaforasi prendono parte a queste reazioni, nulla è noto di preciso circa il punto di

122

attacco della nicotinamide, se non che l'apofermento, grazie alla sua struttura specifica, non agisce che in substrati ben definiti. Verosimilmente la nicotinamide partecipa anche all'ematopoiesi e ad essa si attribuisce un effetto stimolante sulla formazione di reticolociti nell'anemia perniciosa; dati clinici fanno ritenere inoltre che la nicotinamide sia indispensabile per la normale funzionalità del tubo digerente, del sistema nervoso e della cute. La nicotinamide viene raccolta nel fegato ed eliminata con l'urina come derivato N- metilico. Esistono prove che l'organismo non attinge per il suo fabbisogno soltanto all'apporto alimentare, ma anche ad una sintesi endogena nell'intestino (nell'uomo però del tutto insufficiente). Gli acidi tetra ed esaidronicotinici possono sostituirsi soddisfacentemente all'amide dell'acido nicotinico; in minor misura e parzialmente il triptofano, che è possibile costituisca una sostanza di partenza della vitamina. SINTOMI GENERALI DJ IPOVITAMJNOSI PP. Nell'apparato digerente abitualmente si hanno in primo luogo delle manifestazioni infiammatorie alle mucose della bocca e della faringe, spesso accompagnate da infezioni secondarie (angina di Plaut - Vincent), Ja lingua si gonfia e, nella carenza acuta, diviene rosso- scarlatta mentre nella forma cronica si presenta con un colore rosso carne; la superficie, a causa di solcature loogitudinali e trasversali, assume un aspetto «a ciottolato», si ha perdita di appetito, vomito, diarree, inrolleranza a cibi solidi; il quadro è completato da complicazioni epatiche. Fra i disturbi del sistema nervoso si osservano all'iniz.io: eccitabilità, astenia, amnesia, depressione, tendenza agli stati ansiosi ed eretistici; i casi più gravi presentano obnubilamento della coscienza, stato confusionale, maniacale e delirante, rigidità. Alla periferia compaiono parestesie, tremori, riflessi patologici (di presa, di suzione). IPERVITAMINOSI PP. Non sono stati descritti casi di ipervitaminosi PP dato che ogni eccesso alimentare di vitamina PP è eliminato per via renale ed intestinale. LA REINTEGRAZIONE. L'aggiunta delle vitamine alle farine può essere fatta subito dopo la macinazione nel mulino stesso per mezzo di un miscelarore e può anche essere direttamente effettuata in panetteria mediante compresse di facilissimo impiego, di cui sarà riferito m una nota successiva. RIASSUNTO. - Si considerano i vantaggi che possono derivare da un arricchimento vitaminico dei prodotti alimentari, se razionalmente condotto, specie per quanto riguarda le farine bianche destinate attualmente alla panificazione, in cui si verifica, per l'abburattamento, una perdita di vitamine ritenute invece assai utili all'organismo umano. Dopo brevi considerazioni sulle diete alimentari raccomandate (U.S.A.) e sulla vitaminizzazione delle farine nel mondo, si conclude favorevolmente per un realizzabile arricchimento delle farine destinate alla panificazione con alcune vitamine del gruppo B ad importante azione biochimica.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI MILANO Direttore: Col. Med. Dott. Lur.1 CA:-:cu RlP\ItTO DEit\IOCELTlCO

Caporeparto: Te n. Col. 1\fed. Dott.

FR'<ESTO GRF 1 ~·

RfP-\RTO CIIIRUR<;IA

CJporcpano: Ten. Col.

~Id. Dott.

\I\Rio \cn'"'

CONTRffiUTO ALLO STUDIO DELLA TERAPIA DELLE ORCHIEPIDIDIMITI ACUTE MEDIANTE INFILTRAZIONI ANESTETICHE DEL CORDONE SPERMATICO E TRATTAMENTO ANTIBIOTICO S. T en. Med. Dott. Giorgio Caresana S. Ten. Med. Dott. Marino Magri

Abbiamo voluto riprendere il problema abbastanza recente della terapia delle orchiepididimiti acute con l'associazione di infìltrazioni anestetiche del cordone spcrmatico e trauamento antibiotico, spinti dalla constatazione della ancora oggi sua scarsa applicazione, in contrasto con le premesse teoriche più che soddisfacenti e con gli ottimi risoluti pratici ottenuti dai numero~i AA. Un problema notevolmente controveno è stato quello di stabilire se fosse giustificato o meno il concetto di usare infiltrazioni anestetiche nel trattamento di processi infiammatori localizzati. Alcuni AA. negavaro tale po~sibilid ritenendob responsabile di aggravare il processo flogistico, mentre numerosi altri attestavano con interessanti ri::crche cliniche c sperimentali la più rapida evoluzione del fenomeno flogistico. Le discorda.JZe dipcnde\·ano p~obabilmcnte dalla regione in cui si praticavano le iniezioni, da ll 'entità del processo, dalla virulenza dci batteri responsabili dell'infezione e dall'intervallo in cui le infiltrazioni venivano eseguite. Le numerose rice~che cliniche, ematologiche, fisico- chimiche e batteriologiche tendenti a spiegare il mec::anismo d'azione della novocaina (la sostanza anestetica principe), demolirono le vecchie erronee conceziori e indussero a considerarla non ~olo come semplice sostanza anestetica, ma come vero c proprio farmaco ad azione terapeutica. Spiess per primo nel r90l) comunicò l'azione degli anestetici locali nei processi infiammatori acuti. Secondo tale A. l'infiammazione dipende da un'irritazione dei nervi sensitivi, che a loro volta sono respol'sabili dell'iperemia passiva riflessa, la quale rcgredisce in seguito all'anestesia delle fibre nervose centripete. La conce:>ione dello Spiess fu ripresa recentemente da Leriche. il quale affermò che " la malattia ed in particolar modo la malattia infettiva si stabilisce in noi per una collaborazione tissuralc. Senza di noi, senza la nostra collaborazione in certi casi essa n_on si sarebbe insediata o sarebbe stata poca cosa 11. L'infiltrazione di novocaina, perCIÒ, secondo l'A., agisce terapeuticamente (a\·orendo il normale equilibrio tissulare, reso abnorme da un circolo di riflessi insiti nei processi infiammatori stessi. l nol ~e. fu studiata l'azione della novocaina sui germi. Così Seitz concluse che le solu7JOnJ d1 novocaina ostacolano lo sviluppo dei germi. RoscnthaJ si limitò ad afler-

mare che essa rappresenta un terreno sfavorevole per i germi. Pure concordi su una azione batteriostatica della novocaina sarebbero Gobbi e Cortese, limitata però, secondo Micheli, ad alcuni ceppi di germi (bacterium coli e stafilococco piogeno). Vilardo, Peracino, ecc. hanno. inoltre dimostrato che in seguito ad iniezioni sottocutanee di novocaina nel coniglio si ha un aumento del potere battericida e fagocitario, nonchè dei valori dell'indice opsonico del siero ematico. Importanti furono inoltre le ricerche di Montanari- Reggia ni, dimostranti che il meccanismo terapeutico della novocaina si basa sull'esaltazione dei (enomeni difensivoimmunitari dell'organismo: infatti dopo l'infiltrazione di soluzione di novocaina nei processi infi<lJnmatori acuti notò un brusco arFesto dello spostamento rigenerativo della formula leucocitaria (assenza di eosinofilia, linfopenia), cui seguì monocitosi transitoria, diminuzione della leucocitosi ed infine linfocitosi ed eosinofilia. Inoltre rilevò che le soluzioni di novocaina determinano uno spostamento del pH acido dell'essudato ,·erso l'alcalinità, sottolineando l'importanza che ha lo stato acidosico sulle turbe metaboliche sensitive, che si \'erificano nei tessuti infiammati, in quanto l'acidosi è strettamente legata allo sviluppo della flogosi, essendo in diretto rapporto con i fenomeni disintegrativi ed umorali che si verificano in essa. Come conclusione generale si è indotti a credere che l'azione della novocaina si concreti in un'azione diretta del farmaco sul sistema nervoso vegetativo periferico attraverso il quale esplicherebbe in primo luogo una notevole vasodilatazione (attiva, secondo Leriche) dei capillari sanguigni sufficientemente duratura ad apportare nel focolaio flogistico una maggiore quantità di sangue e quindi di tulle le sostanze immunizzanti in es~o contenute; in secondo luogo, agendo sulle cellule del reticolo - endotelio, esalterebbe il normale metabolismo dei tessuti ed ecciterebbe la funzione fagocitaria ed immunitaria. Ulteriori recenti ricerche sulla ~truttura chimica della novocaira, con le acquisizioni sull'acido para- aminobenzoico, che è la sostanza base della novocaina (cioè rappresenta il nucleo strutturale di base) hanno allargato l'orizzonte portando alla convinzione che la novocaina, oltre ad una azione locale sui tessuti atta a riportare l'equilibrio fisio logico, r.e esplichi una complessa, generale, su tutto l'organismo. Tale azione generale sembra legata alla sua sostanza madre, cioè all'acido para - aminobenzoico, mentre sulle proprietà terapeutiehe locali grande importanza avrebbe la sua catena laterale, che è quella che conferisce le proprietà anestetiche locali. Dopo a\'ere esposto rapidamente il meccanismo d'azione della novocaina, onde spiegare il suo impiego nel trattamento delle orchiepididimiti, ·passiamo alla rassegna bibliografica dei vari AA., che hanno studiato il metodo in esame, riferendo sul contributo da essi portato nel sempre maggior chiarimento del problema. I primi tentativi di cura delle infiammazioni acute del testicolo t dell'epididimo furono intrapresi nel 1934 da Surraco che impiegò infiltrazioni anestetiche nel cordone spermatico in casi di orchiepididimiti gonococciche acute. Ottenne con 10 o 20 cc. di novocaira un costante miglioramento con scomparsa del dolore Joql~, con rapida ripresa delle condizioni generali e con una più rapida risoluz ione del processo infiammatorio rispetto ai risultati ottenibili con le terapie allora correnti. L'A. usò pure, invece dell'anestetico, siero fisiologico con risultati identici semprechè si iniettasse una quantità di liquido sufficiente a produrre la distensione della _guaina del cordone. L'A. spiega i suoi successi come dovuti ad un'azione essenzialmente meccanica del liquido iniettato, ponendo in secondo piano il fattore nervoso, in contrasto con le ricerche successive. Kuhlenkampf nel 1937 usò soluzioni di novocaina- adrenalina ottenendo effetti benefici in forme gonococciche acute. L'A. ritiene che il miglioramento sia dovuto al-

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l'ipercmia che segue l'ischemia iniziale provocata dall'adrenalina. Interpretazione, però, smentita dai fatti, in quanto l'infiltrazione di novocaina senza adrenalira si è dimostrata molto più efficace, e si è negato ogni azione benefica all'adrenalina, che, anzi, in successi\·e ricerche si dimostrò dannosa sull"evoluzione dei processi infiammatori. Nel 1938 Pieri e Marras oncr.nero ottimi risultati in casi di orchiepididimiti gonococciche mediante una o due infiltrazioni paravertebrali del simpatico lombare: infatti le fibre sensi ti ve del testicolo pervengono all'asse cerebro - spinale mediante la seconda radice posteriore lombare. Nel I939 tale metodo fu seguito da Bilger e coli. in 19 casi di orchiepididimite con uguale successo. Questi risultati che valorizzavano giustamente il fattore ne&voso, smentivano, per altro, la suggestiva interpretazione meccanica che Surraco aveva precedentemente dato al suo metodo. Nel 1939 Tmbert usando infiltrazioni di semplice soluzione di novocaina all' 1°,", ba ottenuto concreti risultati in 23 casi di orchicpididimiti acute, fra cui 15 casi di natura blenorragica, I da bacterium coli e 7 insorti in corso di affezioni urinarie, ed ha contribuito a diffondere il nuovo metodo. L'A. rilevò risultati brillanti sul dolore, cor.dizioni generali e febbre, c buoni anche sulla guarigione anatomica del processo infiammatorio, la più rapida in 48 ore, la più lunga in 14 giorni. Anche con l'avvento degli antibiotici il metodo non perse il suo valore; infatti troviamo nel 1947 Naussac c Gonnet che riferiscono di r::~pide guarigioni in sei casi di orchite con l'anestesia del simpatico lombare; nel 1949 Miola ottiene uguali risultati in \"Cnti casi di orchiepididimiti con l'infìltra:tione del cordone spermatico; e pure fau tore del metodo ri~ulta il Montanari - Reggiani. Escandc nel 1950 consigliò, oltre all'anestesia delle fibre nervose perifunicolari, di iniett:Jre nel deferente, in casi di epididimiti di origine canalicolare, IO cc. di una soluzioPe composta da 200.000 U.l. di penicillina ed 1 gr. di streptomicina, onde agire anche sulla vescicola scminale. Nel 1951 Deii:J Penna riporta soddisfacenti risu ltati ottenuti in 20 pazienti affetti da orchiepidjdimiti aspecifiche trattati con infiltrazioni novocainiche, associate a somministrazioni di sulfamidici, penicillina ed urotropina, a seconda dei casi. Infine nel 1955 Caporale e Marocco riferiscono sui risultati ottenuti in 22 casi di orchiepididimiti, trattati con infi ltrazioni anestetiche del cordone spermatico, associate ad aQtibiotici. Ottimi risultati gli AA. ottennero sul dolore, febbre, condizioni generali e locali, con una durata media di ospedalizzazione di 10 giorni. Essi consigliano di impiegare 5 cc. di novocaina all" 1 ",, in soluzione acquosa ed altrettanta quantità di anestetico in soluzione oleosa: con la prima soluzione si avrebbe un immediato effetto antalg ico, con la seconda una pcrm:Jnenza maggiore del f:um:ico presso le terminazioni nervose. Esposte le nozioni fondamentali teoriche e riferito sui dati bibliografici riportati dai vari AA., passiamo ora alla trattazione delle nostre personali ricerche, che furono impostate su una base comparativa affìnchè potessero esser~ meglio apprezzati i vantaggi della terapia in esame rispetto ai risultati ottcnibili con la terapia medic:J usualmente seguita. La nostra casistica comprende 34 casi di orchiepididimiti, di cui r8 ebbero la normale tera p i::~ medica e r6 ebbero il trattamento associaco: infiltrazione. .L antibiotici. Il primo gruppo comprende: 4 orchiepididimiti post - gonococciche; 5 orchicpididimiti ad etiologia batterica aspecifica;

3 orchiti ad etiologia batterica aspecifica; I epididimite post- gonococcica; 1 epididimite post- traumatica; 4 epididimiti ad etiologia batterica aspecifica. Il trattamento eseguito in questi casi si basava su: 1° - terapia antibiotica variante da 15.000.000 U.I. a 35.000.000 U.I. di penicillina, da IO a 20 gr. di streptomicina, ed in quattro casi una media di I5 gr. di chemicetina o aureomicina; 2° - terapia locale rivulsiva a base di ittiolo; 3° - terapia generale coadiuvante. Con tale terapia eseguita per un periodo di tempo variabile da 15 a 40 giorn1 SI ottenne un progressi vo, lento miglioramento si:~ delle condizioni subiettivc (dolore spontaneo ed alla palpazione), sia della sintomatologia obbiettiva (lenta scomparsa dell'arros)Jmento scrotale e della tumefazione). Nel 6o~0 dei casi al termine del trattamento si ottenne una completa guarigione anatomo- clinica; nel rimanente 40"., residuò una formazione nodulare indolente, imputabile a processi fibrosclerotici a carico dell'epididimo. Il secondo gruppo, sottoposto a trattamento associato, si divide in due sottogruppi: sottogruppo a, comprendente: 2 epididimiti ad etiologia batterica aspecifica, I orchitc erotica, 4 orchiepididimiti ad etiologia batterica aspecifica, 1 orchiepididimite consecutiva a cistite; sottogruppo b, comprendente: 2 epididimiti ad etiologia batterica aspecifica, I orchiepididimite consecutiva a tonsillite, 5 orchicpididimiti ad etiologia batterica aspecifica. La tecnica da noi usata è stata la seguente: dopo toilette c disinfezione locale si iniettano in pieno cordone 10 cc. di soluzione di nO\'OCaina all'I";, senza adrenalina. A tale scopo immobilizzato il funicolo fra indice e pollice si infigge l'ago in pieno funicolo orizzontalmente e si inietta lentamente spostando progressivamente il liquido anestetico. Dopo tale tr:marnento è consigliabile il riposo a letto dell'ammalato c l'applicazione di sospensorio. Due furono le infiltrazioni da noi eseguite in tutti i casi, a giorni alterni. Ad esse si aggiunse un trattamento antibiotico consistente in dosi giornaliere di 1.000.000 U.l. di penicillina (5oo.ooo U. in soluzione fisiologica, in due dosi, 500.000 U. in soluzione ritardo di procaina- pectina) e di I gr. di streptomicina. Mentre nel sottogruppo a tale tranamento antibiotico venne iniziato contemporaneamente all'infiltrazione. nel sottogruppo b l'inizio fu volutamcnte ritardato e principiò in quarta giornata dall'infiltrazione, onde poter giudicare sull'azione svolta dall'anestetico di per sè. La dose totale degli antibiotici si è aggirata da un minimo di 4.ooo.ooo U .l. di penicillina e 4 gr. di streptomicina, ad un massimo di 20.000.000 U.l. di penicillina e 20 gr. di streptomicina. Riepiloghiamo ora brevemente i risultati da noi ottenuti. Pe: quanto riguarda il sottogruppo a si osserva: dolore: tale sintomo mentre nella maggior parte dci casi scomparve in modo defin itivo nel giro d i poche ore dopo la prima infiltrazione, in altri si attenuò sino a scomparire soltanto dopo la seconda infiltrazione;

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condizioni genera[j e febbre: migliorarono sensibilmente c rapidamente in stretto rapporto con la sintomatologia locale; condizioni locali: la regrcssione dell'arrossamento scrotale fu sensibile già nelle prime 24 ore, mentre la dimi nuzione della tumefazione si apprezzò nelle prime 48 ore dall'inizio del trattamento. Per quanto riguarda il sollogruppo b possiamo affermare che tutti i sintomi, sia locali sia generali, presentarono netto miglioramento già dopo la prima infiltrazione e ancora più sensibile dopo la seconda, ma solo con l'inizio del trattamento antibiotico si ottenne un:J rapida risoluzione del processo. T uttavia la rcgrcssionc della sintomatologia, che si ha con l'impiego dell'infiltrazione anestetica sola, è più rapida di quella che si osserva nel corso della semplice terapia antibiotica. l n 14 casi ~i è ottenuta com pleta guarigione anatomica, mentre in 2 casi è residuato a carico dell'epididimo un piccolo nodulo del \'olumc di una nocciola, indolente. La degenza si è aggirata su una media di 13 giorni, con un minimo di 5 giorni ed un massimo di 23 giorni. Co'lCLusroNI. Balza evidente, se si con&ontano i dati ottenuti con i diversi trattamenti, la superiore efficacia del metodo associ:Ho (sintom i obbiettivi c soggettivi migliorati già nelle prime ore di trattamento, riduzione alla metà del periodo di ospedalizzazione, e completa guarigione: anatomica. nella massima parte dci casi). Tuttavia ci siamo convinti che reali vantaggi sono ottenibili soltamo seguendo dcterminati criteri. In primo luogo occorre un 'accurata sdeztone dei casi; di limitata efficacia si mostra, infarti, tale metodo nelle forme specifiche, e così pure nelle lesioni avanzate con tessuti strutturalmente già alterati. Le forme croniche così non danno nessun risultato e mai ottengono una guarigione completa clinica cd anatomo - patologica. Ciò è faci lmente spiegabile pensando al meccanismo d'azione dell'anestetico, che, agendo tramite modificazioni nervose, ha effetto solo su lesioni iniziali con conservazione della costituzione anatomica dei tessuti. Secondariamente occorre considerare l'infiltrazione novocainica come puro sussidio complementare terapeutico, che dà otti mi risu ltati se associato al trattamento antibiotico. Si potrebbe parlare di una integrazione ideale dei due presidi terapeutici, che si potenzierebbero vicendevolmente: per conseguen7a debbono essere praticati contemporaneamente. TI numero delle infiltrazioni è di 2, al massimo di 3; un numero maggiore non porta infatti alcun beneficio. Contemporaneamente, come già sottolineato, e nei giorni seguenti insistere con la terapia antibiotica alle dosi enunciare. Per ultimo, a favore del metodo, sta, oltre la sua [acile esecuzione c la sua innocuità, la più rapida risoluzione del processo flogistico, come ben risulta dai nostri dati comparativi, con conseguente più rapido ricupero dei pazienti alle loro abituali attività. Ci auguriamo penanro che il contributo da noi portato possa servire a valorizzare moggiormente il metodo, onde raccolga sempre più l:lrghi consensi.

RIASSUNTO. Gli AA., premesse le nozioni fondamentali teoriche sull'azione degli anestetici nel trattamento dei processi flogistici localiz7.ati, elencati i dati bibliografici sull'argomento, riportata la casi~tica personale comprendente uno studio comparativo su 34 casi di orchiepididimiti acute, mettono in evidenza il vantaggio oucnuto con il tratt~mento associato, infiltrazioni anestetiche del cordone spermatico + antibiotici, ed ausptcano una più larga diffusione di tale metodo.

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OSPEDALE MILJTARE DI NOVARA Direttore: Ten. Col. Med. Dott. FrLIJl.E.RTO GEr

CONSIDERAZIONI SULL'ESAME CISTOMETRICO E SULLE SUE APPLICAZIONI PRATICHE Ten. Mcd. Dott. D. M. Monaco, capo reparto medicina S. T en. Mcd. Dott. G. F. Raimondi, assistente

La diversa opinione che i vari AA. hanno espresso sull'esame cistometrico ci ha spinto ad approfondire questo interessante argomento per vedere se la cistometria è, come affermano alcuni, un esame privo di importanza pratica, oppure se esso è veramente efficace e tale da giustificare una sua applieazione nella pratica più generalizzata di quanto attualmente non sia, come affermano <tftri . Per curva cistometrica si intende quella ottenuta misurando la pressione endovescicale corrispondente a diversi gradi di riempimento della vescica, dopo l'introduzione di un quantitativo progressivamente crescente di liquido. L'attrezzatura occorrente per la determinazione cistometrica e la tecnica d'esame sono di una semplicità estrema, le manualità cui occorre sottoporre il paziente sono sempre immuni da qualsiasi inconveniente o pericolo, condizioni che, a nostro avviso, confrontate con i vantaggi che la determinazione può dare, ne giustificherebbero un uso generalizzato come esame di routine. Gli apparecchi usati constano di un manometro (ad acqua o mercurio) collegato con un tubo diretto alla vescica urinaria tramite un catetere uretrale. Un altro tubo, pure collegato con il precedente, fa pervenire in vescica il liquido versato da una siringa. Un apposito rubinetto valvolare permette di poter interrompere il circuito in uno dei due dispositivi (manometro o siringa) in modo che il liquido possa essere introdotto in vescica senza segnare al manometro ed il manometro, a sua volta, possa registrare la pressione endovescicale del liquido senza che vi sia ritorno in siringa. La tecnica usata per l'esame cistometrico è la seguente: dopo aver introdotto il catetere in vescica ed aver completamente evacuata l'urina eventualmente presente, si collega il catetere stesso· col tubo dell'apparecchio, quindi si introducono 50 cc. di un liquido sterile, leggermente antisettico, a temperatura fisiologica e si registra la preSo sione segnata al manometro. Si introducono altri 50 cc. e si torna a misurare e così di seguito fino a che l'indjyiduo in esame avverte i primi stimoli alla minzione. Accanto ;~1 valore pressorio ottenuto in questo momento si aggiunge il segno ( +) che indica appur.to il minimo stimolo efficace. Si continua sempre ad introdurre in vescica 50 cc. di liquido per volta fino a che il paziente avverte un bisogno impellente alla minzione ed accanto al valore pressorio corrispondente si aggiunge il segno ( + + ). Si continua ancora finchè si giunge alla espulsione del liquido tra l'uretra ed il catetere, fatto che corrisponde alla massima capacità vescicale e coincide con una sensazione subiettiva di dolore urente da parte del paziente: si segna allora accanto al valore pressorio il segno ( + + +) e si svuota. Sulle ordinate d i un grafico cartesiano si segnano i valori di pressione ottenuti e sulle ascisse le corrispondenti quantità di liquido introdotte in vescica.

Si tracciano quindi i grafici e si ottengono i cistogrammi o curve cistometriche. I momenti contrassegnati con i segni ( ) (- -r) ( + ... ..,. ) coin..idono con manifestazioni subiettive. Solo il ( + + +) corisponde anche ad un segno obietti,·abile, ossia alla fuoruscita di liquido tra uretra e catetere. Di conseguenza, per il buon esito dell'esame, occorre che il paziente non sia affetto da turbe psichiche e sia il più possibile calmo e tranquillo. Questo che abbiamo descritto è il metodo classico o di Gcnouville, il più comunemente usato, al quale si contrappone il metodo di Adler o del riempimento fisiologico. Il metodo di Adler è, in accordo con l'opinione della generalità degli AA., da respingere soprattutto in guanto le misurazioni, effeuuate svuotando gradatamente la vescica portata prevemivamente alla massima distensibilità, cominciano nel momento del massimo riempimento ,·escicale. Infatti questo momento è particolarmente doloroso per il paziente che non pensa ad altro che a vuotare il più rapidamente possibile la vescica, rendendo di conseguenza mero attendibili i risultati, anche perchè si serve dei muscoli ausiliari della minzione. L'esame cisrometrico in sè non è una novità di questi ultimi anni. Tnfatti fin dalla fine del secolo scorso fu intravista da Mosso e Pellacani, da Reh(lisch e Zcissl e da Genou,·ille la possibilità di studiare direttamente la funzionalità vescicale mediante un apparecchio costruitO sul principio del pletismografo, apparecchio che possiamo definire il precursore del cistometro. Le ricerche e gli studi fatti in quel tempo ebbero però solo carattere sperimentale. La cistometria come esame clinico entrò nella pratica moho più tardi, attorno al 1920 per merito soprattullo di Schwarz e di Rose, e da allora molti furono gli studi fatti in proposito. Riguardo all'utilità o meno della cistometria nella pratica i pareri furono c sono nettamente discordi. Mentre alcuni esaltaro questo metodo di esame (Arduini) senza molte riserve, af· fermando che mediante esso è possibile ,·aiutare i vari elementi del riempimento e dello svuotamento vescicale nel modo che può defìnirsi il più fisiologico, altri AA. affermano che la cistometria è sempre un procedimento artificiale e di conseguenza non può riprodurre con esattezza le condizioni fisiologiche della vescica, per cui deve essere consi. derata con molto scetticismo (Caporale). Teruzzi, riassumendo le esperienze di molti AA., specie anglo· americani, esperienze che essenzialmente concordano con le sue, afferma che molti dei detrauori della cistometria sono tali in quanto hanno voluto pretendere da questo metodo di esame più di quanto in effetti esso possa dare. Anche noi abbiamo voluto sperimentare questo metodo di esame in diversi casi clinici ed abbiamo ottenuto dei buoni risultati che descriveremo nel corso di questo studio. Abbiamo praticato innanzitutto l'esame cistometrico a diversi individui sani ed i cistogrammi ottenuti da noi in linea di massima corrispondono a quelli ottenuti da altri autori. Una curva cistometrica normale media può essere considerata la seguente, ottenuta su C. M., ricoverato in ospedale per imbarano gastro· enterico, esente quindi da malattie urinarie in atto: (vedi fig. 1 ). Dal grafico cistometrico che riportiamo risulta come i valori normali siano pressappoco i seguenti: - pressione iniziale a vescica vuota: o- 0,3 mm. Hg, senza introduzione di liquido; - minimo stimolo efficace (primi stimoli alla minzione): 10 • 15 mm. Hg con un riempimento di 200 • 300 cc. di liquido; l)'~

' Fig. 1. - Curva normale.

- massimo stimolo (o bisogno impellente): 30-40 m m. Hg, con un riempimer.to di 350-450 cc. di liquido; - massima capacità contrattile del detrusore: pressione superiore ai 40 m m. Hg con un riempimento superiore ai 550 cc. di liquido. Sulla base del cistogramma normale sopra descritto è possibile vedere quali siano le variazioni cistometriche in individui affetti da malattie vescicali o da malattie generali con risentimento vescicalc. Fra tutte le malattie vescicali la più frequente è la cistite. Sappiamo dalla clinica che nella cistite (di qualsiasi r. a tura essa sia) vi è un netto aumento del tono del detrusore vescicale. Ciò sembra dovuto in parte all'irritazione ed al dolore provocati dal processo flogistico in atto cd in parte all'azione ipertonicizzante di tossinc secrete dai germi che determinano questo processo infiammatorio. E' logico quindi pensare che nelle cistiti si debbano avere dei cistogrammi ipertonici, cioè con il grafico spostato a sinistra rispetto al grafico normale. Abbiamo praticato l'esame cistometrico in sei casi di cistite acuta ed abbiamo notato come il cistogramma fosse più o meno iperton ico io diretto rapporto con il quadro clinico della malattia. Descriviamo alcuni casi fra i più caratteristici:

Z. G., di anni 21. All'entrata presenta notevolte pollachimia (minzione ogni IO minuti), senso di stranguria e bruciori. Modica febbre di tipo remittente. L'esame delle urire mette in evidenza presenza di emoglobi na e nel sedimento numerosissime emazie e gran numero di leucociti in parte disfatti in parte ben conservati con diverse cellu le di sfaldamento delle basse vie urinarie. La cistometria, praticata in seconda giornata di degenza, presenta un cistogramma notevolmente ipertonico (vedi fig. 2).

3· - Mcd.

~ Fig. 2. - Curv3 cistitica.

Fig. 3· - Curva

ci~titicl.

Al paziente, curato e completamente guarito dopo una ventina di giorni, è stata praticata una seconda cistometria che ha messo in evidenza un cistogramma completamente normalizzato. R. G., di anni 22. All'entrata in ospedale il paziente accusa pollachiuria non molto notevole (8- 10 minzioni al giorno) e bruciori alla minzione. Non febbre. All'esame cistometrico risulta una curva ipertonica, però non tn grado così marcato come la precedente (vedi fig. 3). Alla dimissione la curva si è spostata a destra pur senza raggiungere completamente i valori normali. Anche clinicamente, per quanto notevolmente migliorato, tresiduata una modicissima pollachiuria (5 - 6 minzioni giornaliere) ed all'esame delle urine persisteva la presenza di qualche globulo bianco nel sedimento.

Oltre a questi casi di CIStite, con cistogramma ipertonico, abbiamo avuto occasione di studiare una vescica ipotonica con cistogramma notevolmente spostato a destra della curva normale.

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Si tratta di un caso di meningite tubercolare (I. V. di anni 39) con complet:l ritenzione urinaria, cateterizzato in permanenza per una decina di g iorni . Quando la minzione si è ripresa volomariamente e q uando le condizioni psichiche erano tornate pressochè normali abbiamo praticato l'esame cistomctrico per vedere se la funzionalità vescicalc fosse tornata completamente integra. Abbiamo ottenuto un cistogramma ipotonico (vedi fig. 4), che ci indicava chiaramenre come la vescica non fosse ancora tornata nella sua piena funzionalità, molto probabilmente per torpidità della sua innervazione.

Fig. 4· - Curva ipotonica (meningite tbc.).

In un successivo esame cistometrìco, praticato dopo tre mesi, quando le condizioni generali e liquorali del p. erano prcssochè tornate alla norma, abbiamo ottenuto una curva completamente normale. Abbiamo avuto inoltre occasione di studiare un caso di notevole atonia vescicale in una giovane recluta (D. F. L., d ì anni 22) affetta da adenoma prostatìco altamente stenosante, in cui la sintomatologia disu rica era cominciata da 5 anni circa. Il p. presenta va notevole difficoltà alla m inzione cd i cateterismi vescicali, che spesso era indispensabile praticare, davano luogo alla fuoruscita di quantità enormi di urina ritenuta ( I6oo - 1700 cc.). Il cistogramma ottenuto da noi i11 questo caso era sovrapponibile, come accenneremo in seguito, a quelli che si è soliti osservare negli estremi gradi di atonia vescicale al 3• stadio di ritenzionc urinaria. CONSIDERAZIONI.

. Dai diversi esami cistometrici tatti da noi risulta che questo metodo dì esame nspoede in pieno allo scopo prefisso. Infatti sempre ci ha dato risultati che coincidevano col quadro clinico della malattia.

1 34

Secondo il nostro punto di ,·ista la cistometria dà una ,.isione chiara ed abbastanza esatta della funzionalità vescicalc c soprattutto del tono del muscolo detrusore vescicale. Nelle cistiti, di qualunque natura c~sc siano, si ba una curva cistometrica ripida, sempre a sinistra della curva normale. Questa curva è maggiormente ripida quanto più è evidente il quadro clinico della malattia. La curva è invece spostata a destra in tutti i casi di atonia del detrusore vescicalc, atonia che può riconoscere una causa miogena, come negli sfiancamenti da ostacolo nel 3" stadio di ritenzione urioaria, analogamente a quanto si è verificato nel nostro caso di adenoma prostatico, od una causa neurogcna come nel caso di meningite tubercolare. Concluderdo possiamo affermare che questo esame è molto utile in pratica perchè ci può aiutare nella diagnosi, ma perchè soprattutto ci può dire a che sradio di gravità si trova la malattia in :mo; esso, inoltre, può anche forn ire utili indicazioni sull'efficacia di una terapia intrapresa. Infatti dalla modificazione della curva in senso normale possiamo dedurre di essere nel giusto e quindi possiamo continuare con trarquillità. APJ>uaz•o~•

Mt.OJcO - u.c.~LI.

L'esame cistomctrico è pure molto utile nel campo medico - legale. Infarti, riproducendo molto fedelmente il tono dci muscoli vescicali, dà una chiara visione dello stato funzionale dcll:l v<.scica stessa.

Fig. 5· 1o

stadio rircnzionc urinaria.

Fig. 6 • 20 stad io ritcnzione urinaria.

Fig. 7 · · 30 stad io ritenzione urinaria.

Molti sono gli individui che affermano di soffrire di disturbi vescicali perchl: sanno che non sono facilmente controllabili specialmente se si tralta di pollachiuria, di stranguria c di bruciori minzionali. L'esame cistOmetrico è matematico in questo tipo di disturbi: se il cistogramma sarà normale, o peggio ancora lievemente ipotonico, noi potremo con tranquillità escludere che si traui di una vescica in preda a processi tlogistici. In un altro caso è utile la cistometria dal punto di vista medico -legale: nel caso di per~one anziane che chiedono l'irabilità per stenosi da ipcrtrofia prostatica o da altro ostacolo del collo vescicale o delruretra. Si può obienare che per fare la diagnosi di adenoma prostatico o di stenosi urctrale non occorre la cistometria; è vero, però sappiamo che gli stadi delle ritcnzioni urinarie da ostacolo sono tre c che diver\a è la sintomarolcgia c la gravità clinica di que~ ti stadi c quindi diverso ne è il criterio '>aiutati\ o medico -legale. D'altra parte il passaggio da uno stadio all'altro avviene di regola piuttosto lentameme, rimarendo la sintomatologia, e di conseguenza i dau cistometrici, stazionari a volte anche per anni. La cistometria mette chiaramente in evidenza in quale stadio si trova il p. al momento dell'esame. Descri\'iamo le cut\'e caratteristiche di questi tre stadi, ricavate dal materiale raccolto presso la Clinica urologica deU'Uni,·ersità di Milano. Il primo stadio è caratterizzato dall'ipertrofia compensatoria del muscolo detrusore che cerca in questo modo di vincere l'ostacolo. La curva sarà quindi di tipo ipertonico, però, al contrario della curva cistica, si avrà una distensibilità vescicalc abbastanza notevole (500- 6oo cc.) (vedi fig. 5). Il secondo stadio è caratterizzato da un iniziale sfiancamento del detrusore stesso, sopraffatto dallo sforzo eccessivo. La curva sarà del tipo iperton ico con di~tensionc vescicalc sugli 8oo · 900 cc. (vedi fig. 6). Il terzo stadio è caratterizzato da una sempre crescente atonia del detrusore vesci cale c la curva è maggiormente ipotonica con distensibilità fino ai 1200-1300 cc. (vedi fig. 7). ( Il diagramma cistometrico ottenuto da 1!0i nel caso accennato di adenoma prostatico altamente stenosante era quasi identico a quello da noi riportato alla fig. 7, dal quale si discostava soltanto per una più marcata atonia vescicale, tanto che il se· gno ( + +) corrispondeva ad un riempimento di r2oo cc. c quello ( t + +) ad un riempimento di 1300 cc. di liquido). E' importante sapere in quale di questi tre stadi si trovi un individuo affetto da ipertrofia prostatica o da stenosi urctralc perchè diverso è il grado di inabilità per cias::uno di c~si e la cistametria, meglio di qualsiasi altro esame urologico o di laboratorio, ci può avviare sicuramente verso la diagnosi e quindi verso la giusta valutazione medico legale. Co:-<cLvs•oJo>E. Da quanto abbiamo esposto risu lta chiaramente l'importanza di introdurre sempre di più nella pratica questo metodo di esame, che dà dei risultati ,·eramente utili e sempre aderenti alle diverse condizioni di funzionalità vcscicale. RIASSUNTO. Gli AA. hanno preso brevemente in considerazione l'esame cistometrico e le sue modalità di esecuzione, riportando i risultati da loro ottenuti con l'applicazione pratica del metodo. Questi risultati mettono in evidenza l'utilità clinica, diagnostica, prognostica c medico - legale della cistometria.

Come conclusione raccomandano, per i risultati che M ottengono, una più larga utìlìnazione clinica dì questo metodo dì esame.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI FIRENZE Direttore: Col. Med. Dotr. Gn.:SEPPE Bl·~ )tFP,RTO CHIRURGI A

C:1porcpa.rto: M~gg. Mcd. Dott. SALVATORL S'PIO

SU UN CASO RARO DI EMANGIOMA CAVERNOSO Ten. Mcd. Dott. Rosario Basile

Ci è occorso, recentemente, di osservare c di trattare un caso di emangioma c:IVernoso della regione inguinale, che ha richiamato la nostra attenzione per la in~olita ~ede d'impianto (piano prefasciale) ed i suoi rapporti con il funicolo spermatico. Non è facile, in questi casi, la soluzione del quesito diagnostico di natura ed interessanti risultano le discussioni di diagnostica differenziale che ne conseguono, considerata la wpografia della regione e le affezioni che possono impianta rvisi. Prima di riferire sul caso, di particolare interesse pratico, può essere utile un sommario richiamo sui tumori benigni di origine vascolare sanguigna (emangiomi). Caratteristica di questi tumori è, come è noto, la derivazione del loro parenchirna dalla proliferazionc di quegli elementi delle pareti vasali che sono dotati di attività angioblastica, proprietà questa che si esplica in special modo nei tumori vascolari sanguigni, i cui elementi parenchimali attivi, raggi ungendo un grado più elevato di maturità, producono effettivamente delle formazioni vasali, sia pure atipiche. Questo fenomeno è meno evidente o addirittura mancante nelle forme maligne, in cui si assiste ad una maggiore anaplasia e ad un completo disordine di proli ferazione. In base a tale concetto, si debbono considerare come angiomi quelle r.eoformazioni in cui i vasi sanguigni rappresentano l'elemento costituente fondamentale cd in cui il carattere blastomatoso emerge chiaramente dal fano che non solo i vasi proliferano in modo apparentemente spontaneo ed afìnalistico, ma anche pcrchè la proliferazione ne è continua e progressi\·a. Ciò fa distinguere dagli angiomi altre formazioni, in cui l'eventuale grande sviluppo vasalc è solo un fatto accidentale, talora dovuto esclusivamente a dilataz ione od allungamento di vasi preesistenti, sia pure per disposizione congenita sia per processi morbosi di varia eatura (aneurismi, varici, noduli emorroidari, ecc.). Per quanto riguarda le teleangectasie, non sono univo::he le vedute degli studiosi, considerandole alcuni come angiomi, altri (Rindfleisch, Borst, Beckendorff, Barbacci) come formazioni congenite simili ad amanomi o dovute a disturbi di circolo ed alterazioni delle pareti capillari. Gli angiomi possono essere multipli o anche sistematizzati (ar giomatosi parziali od universali di Ullmann), sono in mas~ima parte tumori congeniti (K ramer) o per lo meno in stretto rapporto genetico con malformazioni congenite. Qualche A. ha sostenuto una certa influenza del sistema rcrvoso sullo sviluppo degli angiomi (a. neuropatici), che talvolta hanno stretti rapporti con i nervi (ncuroangiomi). Sono state talora osservate, in angiomi per il resto beni~ni, metastasi (Borrmann, Scheman, Weiss) e recidive (Kramer). Secondo Borst, si tratterebbe dell'insorgenza di un nuovo tumore per una particolare prcdisposizione tissu rale. Considerando solo gli angiomi costituiti dalla proliferazione di vasi sanguigni, è nolo come essi vengono distinti in emangiomi semplici o capillari (e. s.) ed emangiomi cavernosi o cavcrnomi (e. c.).

1 39

L'e. s. si riscontra nei muscoli, negli organi interni, nelle mucose del na~o, delle labbra, lingua, gengi,·e, retto e, in quest"ultima sede, può essere causa di emorragie. Il più spesso, però, lo troviamo a carico della pelle, ove nssume l'aspetto di macchie più o meno estese o <.li noduli in parte confluenti, talora ùolorosi (angiomi nevralgici). Al microscopio l'e. s. appare costituito da un convoluto di vasi a pareti sottili, di calibro piuttosto irregolare, sepnrati da connettivo più o meno abbondante, che hnnno spesso scar)issime comunicazioni con i vasi circostanti (Ribbcrt, Ogawa). L'e. c., invece, ba la strunura propria dei tes~uti erettili e somiglia ad una fine )pugna; alla sezione è di colore ros~o scuro. Si riscontra nel fegato, nei reni, vescica, milza, cervello, nei muscoli, negli arti, ma, a~sai più frequentemente, nella cute sotto forma di macchie e prominenze talvolta moriformi (neo moriforme), di colorito rosso vinoso (néi vinosi), fatto dovuto essenzialmente al carattere venoso del sangue che circola nel tumore. Una lieve compressione può a volte svuotare il tumore; esso può infìhrare il tessuto sottocutnneo ed i muscoli sottostnnti. Al microscopio, l'c. c. appare costituito da lacune \a~olari ampie ed irregolari, tappezzate da endotelio e separate <.la ~tti connettivali più o meno ricchi di fibre elastiche, talora contenenti trabecole os:.ec (cavernoma ost<.oblastico di De Benedetti) o focolai di calcificazione (Nothdurft); non infrequente In formazione di trombi che possono calcificare od organizzarsi, dando l'aspetto di un fibroma (Lubarsch), il che potrebbe anche essere la conseguerz::t di un ispessimento dci setti interlacunari. E' infine tutt'altro che facile n risolversi, data l'atipia cd il modo con il quale ..,i originano i vasi de~li angiomi, la questione se detti va~i abbiano il valore di capillari (Thoma, Borst, Anzilotti), di arterie (Muscatello, per l'angioma arterialc rnccmoso) o di ,·cne (Esmarch, Birch - Hirschfeld, Roggenbau, per i ca,·ernomi). CASO CLI="ICO.

D . Orlando, classe 1933, soldato. Proviene dal Corpo con diagnosi di ernta inguinale obligua- interna destra. A.F. e A.P.R.: riferite negative. A.P.P.: il p. riferisce di essere stato sempre bene fìno a due giorni prima del ricovero, allorchè, mentre aiuta\'a altri commilitoni a spingere un aeroplano sulla pista di decollo, anertÌ\'a una sensazione di strappo alla regione inguinale d., cui non dava ecces~ivo peso. Solo il giorno seguente si accorge,·a della comparsa, in detta zona, di ura tumefazione, mai notata in precedenza (sic!), della forma e volume di un piccolo uovo di piccione, molto dolorosa e dolente. Chiedeva pert:mto visita medica c veniva ricoverato subi to. Alvo c diuresi normnli . E.O.G.: normotipo in buone condizioni generali di nutrizione e sanguifìcazioPc; nulla dì patologico all'esame clinico dei vari organi ed apparati, ad eccezione della regione in esame. E. O.L.: la regione inguinalc d. si presenta leggermente promir.cnte nel suo 3° mediale; la cute ba aspetto normale. La palpnzione fa rilevare la presenza di una tumefazione della formn e volume di una grossa mandorla, diretta dall'alto in bnsso in senso latero - media le, a contorni delimitati, a superficie non uniformemente liscia, mollo dolente, non pulsnntc nè riducibile, non mod ifìc::tta dall'i mpulso della tosse, di consistenza elastica, tesa, poco sposrabile sul piano aponeurotico su cui riposa; la cute su di essa può sollevarsi in larghe pliche. L 'esplorazione digitale, attraverso la cute dello ~roto, conferma più dappresso i dati suddetti: il dito esploratore può abbracciare la formazione, che riposa a cavallo della metà interna dell'arello inguinale cutaneo. Il polo superiore della tumefazione sfugge ad un completo uncinamento, mentre il polo inferiore aderisce alla faccia an tera - medinle del funicolo spermatico, subito a ridosso dell'anello ingu inalc esterno. Assenza di formazioni analoghe in alt-i distretti accessibili all'esame clin ico.

J40 Intervento (magg. mcd. dott. Salvatore Sapio, capo reparto) per probabile cisti funicolare anormalmente superficializzata. Narcosi con pentothal + N,O + 0 2 • Incisione parainguinale d . Si reperta una formazione cistica, della forma e volume d'una grossa mandorla, bluastra, a superficie irregolarmente liscia, con sottili arborizzazioni vasali periferiche, disposta a cavaliere dell'anello inguinale esterno ed aderente per quasi metà della sua lunghezza, alla faccia antera- mediate del funicolo; in questo punto si notano piccole chiazze di stra vaso sanguigno. Il resto della formazione riposa sulla fascia del grande obliquo ed il suo polo superiore si continua, a mezzo di un te nue ponte .libro- vascolare di 3 cm. circa di lunghezza, con altra formazione cistica, a superficie liscia, della forma e volwne di una nocciolina, a pareti velamentose, che si apre durante le manovre d'isolamento, dando esito a liquido giallo - citrino. La formazione più grande, di cui sopra, con facilità si isola per via smussa dai tessuti vicini. Essa contiene liquido ematico ed un grosso tromba. Punti in catgut per il sottocute e Miche! per la cute. Esame istologico (n. 42708) : eseguito sul pezzo presso il Laboratorio dell'Istituto di anatomia patologica dell'Università di Firenze: «La biopsia dimostra, negli stromi, numerose cavità addossate l'una all'altra, separate da sottili sepimenti: tali cavità sono rivestite d:~ un endotelio continuo e contengono sangue, che talora risulta trombizzato . . . Non si notano mai gettate endoteliali, mai configurazioni epiteliali dislocate negli stromi . . . La serie non fa che ripetere il caratteristico quadro sopra delineato ... «Diagnosi istopatologica: emangioma cavernoso. Nessuna proliferazione mal igea. Nessuna configu razione granulomatosa » (figg. 1 e 2) (r). CoNS)DJ;RAZIONl E CONCLUSIONI.

Non ci risulta che sia stato descritto un caso del genere. Pertanto, esso ha, a nostro avviso, un indubbio interesse dottrinale e pratico, sia perchè il tumore è insorro in

Fig.

(t) Per la realizzazione delle microfoto, desideriamo ringraziare, anche in questa sede, il ten. med. dott . S. Freni, della Scuola dì Sanità Militare.

Fig. 2.

una sede ir.solita e a carico di tessuti raramente interessati (la pelle e gli organi parenchimatosi essendo,. come si è già deno, perdiletti dall'e. c.), sia anche perchè l'impianto su una sede quale la regione inguinale può dare adito ad inc<.rte:n.e in sede di discussione sulla diagnosi di natura, allorchè, come nel nostro caso, difettano particolari segni indicativi: pulsazione. f~emito, murmure, svuotamento con b pressione (Boyd), segni, in verità, più propri agli aneurismi. on ci meraviglia il dccor~o asintomaùco del tumore in esame fino all'episodio acuto (sforzo) che lo ha svelato, potendo l'affezione decorrere silente per lungo tempo o dar luogo ad una sintomatologia più o meno tumu ltuosa, a seconda dell'organo interessato. Quali i rapporti tra lo sforzo (rifer ito nel l'anamnesi) e l'instaurarsi della si!1lomatologia acuta? E' legittimo supporre che il giuoco muscolare secondario allo sforzo ed alla deambulazione (il p. aiutava a spingere un aereo), con conseguente aumento della pressione endoaddominale ripercuotentesi sulla parete, c concomitanti contrazioni cremasteriche, abbia avuto come risultante una dist: azione del funicolo dalla formaziore tumorale ed un'alterazione dei rapporti di quest'ultima con il piano fasciale di appoggio (si ricordino le tracce di stravaso sanguigno peritumorali). A ciò si ag~iunga l'ostacolo che ne è deri,•ato alla libe:a circolazione sanguigna endotumorale con conseguente stasi c distensiore della capsul:! del rumore stesso, che ha dato ori~ine alla sintomatologia dolorosa. Non si vede quale altra causa possa avere avuto un ruolo più importante nel determinismo della sintomatologia acuta, considerato il vivo dolore spontaneo e provocato a carico della neoplasia, ciò che dimostra la parteèipazione attiva della stessa al quadro clinico e fa scartare il facile ricorrere all'idea di un accidentale reperto obiettivo nel decorso di una qualsivoglia altra affezione della regione inguinale. La piccola formazior.e cistica, poi, a contenuto giallo - citrino, riscontrata al tavolo operatorio, può essere l'espressione di fatti infiammatori cronici paratumorali. In sede di diagnosi differenziale tra le affezioni più comuni della regione inguinale, ricordiamo: l'ernia viscerale, l'ematcma incistato. il li poma. l'idrocele cistico del funicolo; in mancanza, però, di particolari segni orientativi, è già tanto se si può giungere,

per esclusione, al sospetto di emangioma. Occorre pensarci, ove si considerino i non infrequenti errori di diagnosi che possono portare talora a disastrose conseguenze. Boyd ricorda di essere entrato un giorno in una sala operatoria e di aver visto un campo inondato di sangue: il chirurgo aveva scambiato un emangioma dello spazio popliteo per lipoma. I muscoli del polpaccio erano così infiltrati dalla neopbsia e dal sangue srravasato che l'arto dovette essere amputato! RtASSUNTO. - Dopo una rapida disamina sull'etiopatogenesi ed istopatologia degli emar:giomi, viene descritto un caso di emangioma cavernoso della regione inguinale, aderente al funicolo spermatico, che, a parere dell'A., ha un indubbio interesse dottrinale e pratico per la sede cd il modo d'tnsorgenza insoliti e per le di~.:ussioni di diagnostica differenziale cui si presta. Non risulta all'A . che sia stato de~critto un caso del genere. BIBLIOGRAFIA AosoN, G110RMLEY: Bone and Joint Surg., 23, 887, 1941. ANTm·aNr F.: Gli angiomi vertcbrali, Ediz. La Settimana Med., Firenze, 1949· ANZILOTTI: Tumori, vol. Il!, 1913. BANCHIERI F. R. : Minerv:J Chir., 1, 307, 1946. SARBACCt: l tumori, Ed. Vallardi, Milano, 1925. BEcKEI-o'l)()RfF: Virchow's Arch., vol. CXCIV, 1908, citato da Foà e Lunghcni. Bom: Trattato di patologia chirurgica, Ediz. Scientif. Einaudi, Torino, 236 e 1237, 1953. BRANCHI R.: Trattato dci tumori, Vallardi, Milano, 1948. CosTA A.: Sulla classificazione c dottrina degli emangiomi e mai formazioni capillari, Roma, M. Courricr, 8, 36, 1930. DE BENEDJ::'I-n: Tumori, vol. VII, 2, 1920, citato da Foà e Lunghetti. ENTICKNAP J'. B.: British Mcd. J., 1946, citato da Antonini. Es).{ARCH: Virchow's Arch., vol. VI, citato da Foà e Lunghetti. EwiNG: Neoplastic diseuses, Sanders C., Edit., Philadelphia, 1941. FoÀ e LuNCIJF.TTT: Trattato di anatomia patologica, vol. X, 67, 1923. GESCH!NCKTER C. F., KEASI!EY L. E.: Amcr. J. Carccr, 23, s68, 1935· KAsAr: Munch. Med. Woch, 1907, citato <.la Foà e Lunghetti. KRAMER: Jahrbuch. f. Kinderh., vol. LX. 1<)04, citato da Foà e Lunghetti. M EDEA E.: Scritti medici in onore di M. Donati, vol. l V, Bologna, 1938. MusCATELLO: Virchow's Arch., vol. CXXXV, 1894, citato da Foà e Lungheni. Mun-IMANN A.: Virchow'~ Arch., vol. CLXXll, 324, 1930. No'fl-TOURFT: Prag. Med. Woch., 19II, citato da Foà e Lunghetti. 0GAWA: Prag. Med. Woch., vol. CLXX.'<IX, 1907, citato da Foà e Lunghetti. PANOOLFINJ R.: Voluminoso emangiocavunoma del fegato, Roma. Grafiche Romane, go, J6, 1937· PEPERE A., BustNCO A : Trattato di ar.atomia patologica speciale, Ed. Vallardi, Milano, 1945· RIBBERT H.: Dtsch. Mcd. Wschr., 38, 390, 1912. ScHERMANN S.: Brit. J. Surg. 33, 307, 1946. ScHRoou: Dtsch. Med. Wschr., 6g. 485, 1943· SEcco: Rif. Med., 55, 28, 1941. UFFREJ)UZZI O.: Trattato di patologia chirurgica, UTET, T orino, vol. Jl, 26g, 1934. ULLMANH: K. K. Gesclls. [. /\ertze, citato da Foà e Lunghetti. VANZETTI F. : Trattato di anatom:a patologica, Ed. UTET, T orino, 1944. WATSON w. L. McCARIT w. D.: Surg. Gyr. a. Obst., 71, 569, 1940. WE!ss: Mcd. Klinik, 1911, citato da Foà c Lunghetti.

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ISTITUTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE Direttore: Col. Chim. Farm. Dott.. RAFFAELE DE BENEOJCTJs

POSSffiiLITÀ DI IMPIEGO DEI MEDICINALI CHE HANNO SUBITO GLI EFFETTI DI ESPLOSIONI NUCLEARI Magg. Chim. Farro. Dott. Enzo Maggiorelli capo reparto analisi, studi ed esperienze

Appare naturale chiedersi se dopo un attacco atomico i medicinali che possano essere recuperati nelle farmacie, o nei depositi della zona colpita, o meglio tra !e macerie dei fabbricati dove farmacie e depositi erano allogati, siano ancora impiegabili, se l'effetto delle radiazioni abbia influito negativamente sulla loro attività, o provocato una radioattività indotta più o meno pericolosa, e se l'effetto meccanico abbia influito sui recipienti, senza causare rotture visibili, ma tuttavia determinando condizioni tali da rendere inquinati quei prodotti, la cui sterilità è necessaria. La Food and Drug Administratìon degli Stati Uniti d'America si propose di dare una risposta a questi quesiti, e nella primavera del 1953 espose un gruppo di quarantadue medicinali ad una esplosione nucleare nel Nevada. Le ricerche furono condotte da un numero notevole dì sperìmentatori, e i risultati sono stati riferiti nel 1956 da Edwìng P. Laug sul cc j'Ournal of tbc Ameri:an Pharmaceutical Associatioo » ( r).

Cmn; FU CONDOTTO l.'ESPERrMENTO. Furono presceltì medicinali il cut tmpiego si può presumere particolarmente urgente dopo una esplosione atomica, nelle normali confezioni in commercio, in bottiglie di vetro o fiale, che furono collocate in robuste casse di legno, in unico strato, aHìnchè le radiazioni potessero raggiungere tutti i prodotti. Al lìne di garantire un notevole flusso di radiazioni, le casse furono collocate relativamente vicino al luogo della esplosione nucleare, entro un raggio di mezzo miglio dal punto zero di una bomba A da 2o.ooo Kt. Secondo la pubblicazione « The effects of Atomic Weapons », un raggio di mezzo miglio delìnisce una superficie di circa r.; di miglio, in cui si ha virtualmente distruzione completa. Per avere una idea dell'ordine di grandezza delle azioni a cui gli oggetti che si trovano ai margini di questa zona sono sottoposti, basta pensare che la pressione derivante dallo spostamento d'aria (pressione di soffio) raggiunge 30-50 libbre per pollice quadrato (kg. 2, r - 3.5 per cm•), il flusso di raggi gamma è di Io.ooo- 2o.ooo r., e i neutroni (lenti e veloci) ro"- 10 13 per centimetro quadrato. Altre casse contenenti uguale assortimento di med icinali furono collocate più lontano, a distanze determinate, ma su queste non fu necessario effettuare ricerche, perchè suf.6cienremente probativi furono i risultati ottenuti dall'esame delle casse situate a mezzo miglio dal punto zero. (1) EnwTX P. LAuc: The expomre of dmg to the cffects of rmclear cxplosion. Journal of rhe A.mcrican Pharmaceurica l Associarion . vol. XLV. n. 6, 19;6', pag. 357·

Le casse furono poste in trincee ppco profonde, c protette da un sottile strato di terra. L'esperienza a\·cva infatti dimostrato che questa semplice precauzione impedisce la distruzione fisica grossolana dci campioni, senza incidere 10 modo sensibile sulle radiazioni. · La maniera con cui i medicinali vengono immagazzinati per la normale conservazione è certamente di,·ersa, ma le condizioni dell'esperienza si nccordano con la situazione in cui i medicinali potrebbero venire a trovarsi nel crollo cli un edificio che sorgesse alla periferia della zona di totale distruzione. SOSTANZE E~POSTE ALLA ESPLOSIONE NUCLEARE.

Si <.sposero alcune vitamine (0, K, B.,, acido folico), la maggior parte degli antibiotici (aureomicina, cloramfenicolo, penicillina, terramicina, strcptomicina). qualche sulfamidico (solfadiazina), e inoltre: pantopon, mcfedina, metadonc, nitrito d'amile, nitroglicerina, methantheline bromuro (farmaco parasimpatolitico: brometilato di beta dictilamino - etilxantene- 9- carbo~~ilato), fenilctilmalonilurea, tiopental sodi co, etere etilico, atropina solfato, aspirina, adrenalina cloridrato, insulina, cortisone, soluzione fisiologica, glucosio al IO"o in flaconi da cc. 250; soluzioni di dextran e dt polivinilpirrolidone. rn generale queste sostanze furono usate nell'esperimento nelle forme farmaceutiche e nelle confezion i normalmente impiegate in terapia; circa la metà in tavolette, che di solito vengono addizionate d1 sostanze inerti, come eccipienti c stabilizzanti, che in genere complicano il decorso delle ricerche analitiche; i principali antibiotici furono esposti in capsule, cd in polvere cristallina. Ai medicinali si aggiunsero flaconi di terreni di coltura al tioglicolato sterilizzato, per '>edere se i ,·iolenti cambiamenti di pressione influissero sulla perfetta chiusura dei recipicmi, determinando inquinamcmo del contenuto. Per controllare e,·entuali alterazioni prodotte dalle radiazioni ai mezzi di chiusura e accessori, si espose anche tubo di gomma, tappi di gomma nera, tubo di plasùca, tutti finemente suddivisi, e contenuti in flaconi da cc. 250. Le casse furono fornite di dispositivi d i controllo, costituiti Ja rivelatori Ji neutroni a base di zolfo per i neutroni veloci, di oro per q uelli lenti, da rivelatori a pel licola e dosatori chimici a idrocarburi clorurati per i raggi gamma, e di carte per raggi termici. METODI

OI ANALISI CHE FURONO IMI'IlCATI

NELL'ESAME DELLE SOS1'ANZE SOTTOPOSTE AGLI

i:.FH.TTI DELL'ESPLOSIONE.

Ura determinazione preliminare della radioattività indotta fu fatta sul posto con mburatori portatili beta- gamma, quindi si impiegò un contatore Geiger opportunamente tarato, procedendo anche alla calcinazione dei medicinali per eliminare l'autoassorbimento. Per mezzo dell'analisi chimica si cercò di individuare gli elementi radioattivi, mettendo i risultati delle analisi in relazione con i semiperiodi osservati. Una parte delle sostanze fu osservata allo spettrofotometro per infrarosso, al fine di mettere in evidenza eventuali alterazioni; circa 20 sostanze furono calcinate ed esaminate spettroscopicamente, per stabilire i principali componenti elementari, e ricercare eventuali elementi radioattivi. T redici sostanze furono sottoposte a saggi biologici, per stabilirne l'attività farmacologica, ed altri saggi biologici, come determinazione della pressione sanguigna, elettrocardiogramma nei cani, prove sull'intestino della cavia, pro,·e di mortalità, furono fatti su una parte dei prodotti, al fine di ricercare una eventuale tossicità acquisita; si istituirono inoltre prove di sterilità, c saggi biologici per il controllo dei pirog'eni.

145 Le chiusure furono accurat:uneme esaminate, s1a per ~tabilirc la loro integrità fi~ic:t, sia per controllarne l'efficierz:t, in relazione alla sterilità, apirogenità, e conservazione chimica del contenuto. Rl~IITATI .

Radioattività. La radioattività, misurata con apparecchi di controllo portatili, per le casse fortemente esposte risultò essere assai notevole: 400 milliroentgen f h in determinazioni ef. fettuate dopo 24 ore, da 20 a 40 milliroentgen t h in altre determinazioni effettuate dopo 48 ore. L'eliminazione della poherc l'On ridusse praticamente la radioatti,ità. Aperte le casse, risultò che quasi tutta la radioatù,ità pro,·eni' a dai grossi flaconi contenenti soluzione fisiologica; \uotati i flaconi, l'atti,·ità ~i ridusse di poco. Si dedusse che la radioatti\ità risiede,•a nel vetro. Determinazioni effettuate sui flaconi dopo 5 giorni dettero valori quasi nulli; tenuto conto che il sodiol..l ha un. scmipcriodo di 15 ore, si potè dedurre che al sodio, contenuto in forte percentuale nel vetro, era da attribuire la raclio:mività, causata da formazione di Na•4 per reazione n - g::umna : '

Si norò inoltre che il vetro dci flaconi, pur a,·endo conservato la sua trasparenza, era imbrunito in maniera carattensuca. Questo imbrunimento era ancora immutato dopo sei mesi. Il fenomeno può essere considerato come un indice di esposizione a potenti radiazioni ionizzanti. Anche per i medicinali contenuti in piccoli recipienti si notò che in generale tutta o quasi tutta la radioattività risiedeva nel recipiente, ed era in relazione alla grandezza di questo, cd allo spessore del vetro. Tuttavia, nel caso di sci so~ta nze: methantheline bromuro, fenilctilmalonilurea, riopenta! sodico, aureomicina, prantal metilsolfato, e solfadiazina, una sensibile radioattività era stata acquisita anche dal medicinale stesso. Dal calcolo approssimato del semiperiodo, dedotto dalle determinazioni di radioatti·.-ità effettuate dopo 5 giorni, si potè stabilire che la radioattività della methanthelinc bromuro era do\'Uta a Br'~. e quella del tiopental sodico a Na•~, aventi rispettiYamente un "<:miperiodo di 34 e di 15 ore; la radioattività ri~ulta,·a pertanto di breve durata. Assai più a lungo durava invece la radioani,•ità del Pranthal metilsolfato, do,·uta a Sl\ con semiperiodo di 87 giorni. . Bisogna notare che il valore del semiperiodo risultava appro~simaco, a causa della Interferenza di altri elementi radioattivi . . In generale buona parte della radioattività è dovuta a clementi estranei alla costitUZIOne della sostanza, eccipienti, o impurezze; tipico il caso dell'aureomicina, per :a quale l'elemento attivato è il P, da fosfaro di calcio contenuto come eccipiente. Un interessante calcolo fu fatto per vedere dopo quanto tempo le sostanze citate aHebbero potuto essere usate senza inconvenienti. S i tenne conto della radioattività che ''errebbe introdotta nell'organismo usando le dosi abituali dei medicamenti, esprimendone la quantità in microcuries al giorno, e valutaodola in relazione agli elementi responsabili dell'attività, cioè Brg•, PJ•, Ja"~, $35, Si vide che anche dopo due soli giorni dalla esposizione la radioattività indott9 per formazione di $ 35 e di Na•4 era inferiore alla dose tollerabile di 5.1o- • e di S.ro-• micro-

curie~ ri~pettivamente. A questo propo~ito ~i de,·e notare che questa ,·alutazione, valida per \Ostanze contenenti ~odio che ~i usano a piccole dosi, non può essere estesa a medicamenti che si usano in quantità relativamel'te grandi, come la \Olu:?ione fisiologica, per la quale si \'errebbe a superare il limite di tollerabilità. 'el caso di Br~>•, che viene a trovarsi nella methanthclinc bromuro, in relazione al suo scmiperiodo di 34 ore, anche dopo 5 giorni verrebbe ad essere superata la dose tollerabile di I.lO-; microcuries al giorno, dose che non viene però raggiunta poco dopo il quinto giorno. Per il PJ> (talvolta derivante da fosfati contePuti nell'eccipiente di preparazioni farm::tceutiche), la radioattività indotta superava il valore tollerato di 2.10-3 microcuries al giorno anche dopo 30 giorni dall'esposizione. In definitiva, a meno delle \O~tanze contenenLi fosforo, tuui i prodoui esposti risultavano impiegabili dopo 30 giomi. Dalle dctcrminaziori effetruate risultò ancl:e che l'a> , K '. Cu 6\ aventi semiperiodo da 12 a 15 ore, non hanno influen7a sulla radioatti\ ità al trentesimo giorno. La radioatti' ità presentata dalla soluzione fisiologica, c dalle ::t ltre soluzioni contenenti cloruro di sodio, da impicgar~i per ipodermoclisi o flcbocli,i, come la soluzione fisiologica glucosata. il dextr:ln. e il P.\'. P., non è ele\ at:l in se stessa, ma lo è in rel::tz:ione alla forte quantità che normalmente si impiega in (jUCSti prep:1rati; non è possibile spiegarla con la sola formaziMe di a'\ che ha ~emiperiodo di o,62 giorni, nè di Cl36 , che ha semipcriodo di 2.106 anni; si deve :1ttribuire a $35, con semiperiodo eli 87 giorni, formatosi per trasmutazione np da CIJ5: 1'c:l 11 •

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o" = 16"'

APchc dopo una seuimana questi proeloui non potrebbero essere usati nelle dosi abituali, ~enza superare il limite eli tollerabilità. Alla stessa reazione citata si deve attribuire la r.a. indott:l nelle sostanze cor.tenenti cloro. Poichè una si:1 pur debole radioattività risultava presente in tutti i prodotti al trentesimo giorno, si provvide a calcinarli, onde stabilire quale parte della radioattività fosse da attribuire alle sostanze minerali fisse in essi contenute. Risultò che mel'tre le sost:1nze organiche usate come eccipienti (es. lattosio) non presentano radioattività in· dotta appre7,zabile, valori ass:1i elevati di r.a. sono dati elallc impurezze e dagli eccipienti inorganici; in moelo particolare dal fosfato eli calcio, al quale è da attribuirl>i la forte r.a. indotta nelle capsule di aureomicina e eli cloramfenicolo, rispettivamente roo c 30 \'Oitc maggiore di quella riscontrata nelle ~o~tanze pure allo stato cristallino. Le determinazioni di raelioatti,ità nelle ceneri furono continuate per 4 mesi, e ~i tro'ò che la r.a. persiste, pur eliscendendo a valori insi~ni~canti. Dall'analisi chimica e speuroscopica e dalla conoscer:?:! della esatta composizione dei medicinali, risultò la pw.en7a di Sn, Ca, Fe, Zn. Dal lungo semiperiodo degli isoLOpi radioatrivi di questi clementi, si dedusse che ad es~i poteva essere attribuita la r.a. rcsidu:1. Tuttavia si potè st:1bilire che nelle condizioni della esperienza Ca e Fe non potevano acquisire una r.a. sensibile. Allo Sn"l, con semiperiodo di ros giorni, è da attribuire la r.:1. indotta nei wbi di plastica dei dispositivi di trasfusione. Questi tubi contengono Sn come plastilicante. e le loro ceneri presentarono dopo jo giorni una r. a. di 2. ro-3 microcuries per grammo, con un semiperiodo di TOO giorni. Anche la debole r.a. residua di molte sostanze è da attribuire a Sn"J. deri,·ante dalle tracce di stagno apportate dagli impiaPu di Ja,·orazione industriale. In conclusione. ad eccc7ionc elei casi sopra discussi, già dopo il quinto giorno le so\tan7e esaminate present:lY:lno una r.:l. tollerabile, che al trentesimo giorno era così

ridotta, da rendere del tutto trascurabile il pericolo del loro impiego, tenendo conto che sì tratta dì prodotti usati a dosi piccole, e non destinati a cure protratte nel tempo.

Analisi chimica. Oltre agli esami analitici già citati, una parte delle sostanze fu sottoposta ad esame con spettro(otometro per raggi infrarossi, l:onfrontando gl i spettri ottenuti con quelli che venivano forniti da campioni dì controllo non esposti. Non sì riscontrarono alterazioni, c si potè stabilire che la costituzione chimica delle sostanze non aveva subito mutamenti rìlevabili con questo metodo analitico.

Saggi biologici. I materiali di chiusura dei flaconi, e gli accessori di gomma c di plastica non lasciarono passare nei flaconi dì soluzione fisiologica glucosata, nei quali erano stati collocati in piccoli pezzi, nè sostanze pirogenc, nè sostanz.e tossiche. Questo fu dimostrato praticando il saggio dei pirogeni per iniezione endovenosa della soluzione nei conigli. Pure negativi furono i responsi dei saggi sull 'intestino della cavia, sulla pressione sanguigna nei cani, e l'elettrocardiogramma nei cani. La tossicità di varie sostanze (solfadiazina, methantheline bromuro, solfato di morfina, antibiotici) fu saggiata con appropriate tecniche, con esito negativo.

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Attività farmacologica. Dalle ricerche fatte risultò che tutti gli antibiotici, la digifolina, l'adrenalina, e la maggior parte delle vitamine, conservarono intatta la loro attività. Invece la vitamina B,. si presentava cambiata di colore, e la sua attività risultava ridotta tanto più, quanto più la sostanza era stata colpita dalle radiazioni, fino ad una degradazione massima del so% . Esperimenti effettuati in laboratorio con irradiazioni di rso.ooo r. confermarono questo risultato. Anche l'insulina (le cui soluzioni si erano imbrunite) subì una diminuzione di potenza del 10"~ ca., mentre l'insulina zinco protamina non si alterò.

Saggi batteriologici. l flaconi contenenti terreno di coltura al tioglicolato furono posti in tcrmost:Jto a 35" per due settimane, senza che si avesse alcuno sviluppo di colonie. Rimase così dimostrata la loro sterilità, nonostante le forti variazioni di pressione subite, che potevano far dubitare della efficacia della protezione assicurata dalle chiusure. La semina di germi dette sviluppo normale, dimostrando che il terreno aveva conservato le sue proprietà. L'azione batteriostatica del cloruro di benzalkonio non fu influenzata dalla radioatti\ ità. CO!-<Cl.USIONE.

l risultati ottenuti esponendo 42 prodotti medicinali alle azioni cd alle radiazioni che si hanno al limite della zona di distruzione totale dell'esplosione di una bomba A da 2o.ooo Kt. sono i seguenti: . l. - L'attività farmacologica dell.iosulina [u ridotta del ro"{, ; quella della vita· m•na B,. del so'J(, circa. Nessuna alterazione ch imica si potè osservare 11clle altre sosta nzc es poste. . 2. • T recipienti di vetro, pur rimanendo trasparenti, subirono un evidente imbrummemo. e presentarono una elevata radioattività, che decadde rapichtmente, dovut::l a Na1 4.

4·- M.

3· - Molte sostanze pre,entarono una certa radioattività indotta, misurabilc anche diversi mesi dopo l'esposizione. 4· - Una notevole r.a. indotta presentarono medicinali contenenti eccipienti minerali, in modo speciale fosfato tricalcico. 5· - Tutte le sostanze contenenti cloro, come la soluziorc fisiologica, divennero radioattive per trasmutazione di parte del Cl in $35. 6. - In complesso, si può dire che l'uso di medicinali esposti a forte flusso di radiazioni presenta poco o punto pericolo, se si tratta di sostan7.<: usate a piccole dosi. Si dovrà essere particolarmente cauti nell'uso di prodotti contenenti forti quantità di cloruro di sodio, e di fosforo. Da queste sommarie conclusioni a cui perviene Edwin P. Laug, e dal complesso dei risultati dell'esperimento, si può dedurre quanto ~cgue: r. - Jn caso di necessità. dci medicinali che si potessero recuperare con i recipienti di vetro intatti tra le macerie di edifici colpiti dalla esplosione di una bomba A da 20.000 Kt. a margini della zona di distruzione totale, se ne potrebbe utilizzare immediatamente una parte, attenendosi alle seguenti norme: a) usare le sostanze organiche ternarie (C, H, 0), e quaternarie (C, H, O, N), nonchè quelle contenenti Cl o S, c i sali di Na degli acidi organici, la cui dose giornaliera sia piccola; b) essere molto cauti nell'impiego di solu7ioni dc~tinate a ipodcrmoclisi o flcbocli~i, contenenti cloruro di ~odio da solo. o con glucosio, dcxtran, o P. V.P .• usare cioè questi prodotti solo in caso di urgenza c bisogno estremi; c) non usare sostanze organiche contenenti P e Br. (Queste ultime possono essere us3tc dopo una decina di giorni dalla e~plosione); t!) non usare le sostanze inorganiche, nè quei preparati organici (es. capsule di aureomicina) che contengono sostan7c inorganiche come eccipienti (specialmente fosfati); e) tenere conto che l'anività dell'insulina è ridotta del 10%, e quella della vitamina B., del 50'':, ; f) considerare tutti i prodotti come sospetti, quando pos~ano contenere eccipienti minerali, o impurezze metalliche, e perciò non i~tituirc con essi cure di lunga durata; g) sottoporre successivamente tU[to il materiale rccuperato ad analisi c a dosaggi di r.a. in laboratori chimici idonei, prima di immetterlo nel normale consumo. 2. - Sarebbe desiderabile che l'industria farmaceutica non usasse fosfato di calcio o altri eccÌpienti minerali nelle preparazioni (o almeno li indicasse nella composizione stampata in etichetta), c che evitasse al massimo la presenza nei medicinali di impurezze metalliche derivanti dagli impianti di produzione. Quamo esposto può, senza la necessità di determinare la r.a. di ogni singolo composto, permettere al chimico, al farmacista, o al medico, di giudicare delia impiegabilità di medicinali, fortemente colpiti Ja radia7ioni da bomba A, ai quali, in condizioni di emergenza, si fosse costretti a ricorrere. E' ovvio che l'azione delle radia7ioni, c quirdi le precauzioni da prendere, saranno tanto minori, quanto maggiore sarà stata la distanza del luogo in cui si trovavano i medicinali dal punto di esplosione della bomba. RIASSuNTO. Si riportano i risultati di un esperimento fatto nel 1953 dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti d'America, per stabilire gli effetti delle radiazioni derivanti dall'esplo~ione di una bomba A da 20.000 Kt. su 42 medicinali, riferiti da Edwin P. Laug sul « Journal of the Amcrican Pharmaceutical Association », completandoli con alcune considerazioni di carattere generale.

OJREZIO>:I: (òf,fR-\LE DI SA,IT-\" :O.HLITARE - COLLfGIO ~!EOICO·LEGALE Prc:,idauc: Gcn. \led. Dott. EJt\fE,Et:n no P•cc•ou

MASSIMARIO DI CASISTICA E DETERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE ( Continuazion~)

Magg. Gen. Mcd. Dott. E. Piccioli

64. - PARUtF. PER LA ClVILE B. o. Verbale n. 5916/54 òel 3 marzo 1955: "Dipendenza, o mmo, da et•ento bellico (violenza et~~· nn/e) della infermità "miocardite" ». Notizie anamnestiche: Il 22 dicembre 1948 i CC. di C. riferirono che la B., nata nel t885, il 24 giugno 1944, nella sua abitazione, subì violenza carnale da parte òi tre marocchioi. Con ceruficaro del 22 settembre 1947 il dou. P., ufficiale sanitario del comune di C., òichiarò che I.J B.. violentata dai marocchinì il 21 giugno 1944, presenta' a abrasioni al IalO interno òclle cosce. L'interessata, per tali (aui, avanzò domanda òi pensione il 27 settembre 1947 spcciftcaudo che la mattina del 22 giugno 1944 fu condotta al locale o~pccla l e civile ove, peraltro, non venne ricoverata per mancanza di posti. La Commissione medica per le pensioni di guerra c.Ji Livorno la sottoponeva a visita collegiale il 21 marzo 1949, rìscontrandola affetta da " miocardirc con fenomeni di insufficienza cardiaca>~, ritenuta ascrivibile alla 4.. categoria dì pen~ionc per anni Juc, giudizio acccuato. Il 21 luglio 1950 la Commissione medica superiore cloprimeva il parere che la suddetta infermità non fosse da considerare dipendente da fatto Ji guerra. PARERE MElllCO- lEGALE.

Mentre la B. dichiarò, in sede di v1s1ta collegiale, di a\er cominciato ad avvertire disturbi cardiaci dall'epoca dell:! violenza subita da parre dei marocchini, i CC. di C. nel riferire quattro mesi prima le circostanze relati,•e a quel fat[O, non fecero di ciò alcun cenno, renòenòo ill\'ecc nolO come la stessa fosse da 30 anni afferta da gastroenterite che si sarebbe riacutizzata per quanto accadutole; c neppure il dott. P. nel certificato del 22 settembre 1947 fa riferimento a sofferenze cardiache c soltanto in quello del 21 marzo 1949 egli dichiara la B. affetta da vizio organico, scompensato, per giustificare la ritrosia della medesima a sottoporsi a visita pensionistica. D'altra parte la stessa interessata a'·anzò domanda cc per essere stata violentata dai marocchini e per aver riportato abra\ioni al lato interno delle cosce » c non per di~turbi cardiaci. Comunque, dalla Commissione medica per le pensioni di guerra di L. furono rilevati alla sopradcua solwnto un ingrandimento dell'aia cardi:1ca, una maggior frequenza delle pulsazioni, con accen no a sdoppinmento del secondo tono, nonchè segni di stasi epatica e polmonare.

...

Per quanto non fossero stati, allora, eseguiti controlli radiologici ed ecgraflci, si ha tulla,·ia ragione di presumere che, trauar.dosi di soggetto in età avanzata (64 anni alla data di visita), quanto sopra riscontrato dovesse considerar~i manifestazione clinica di uno stato cardiosclerotico cd ateromatoso vasale di natura degenerativa, insorto nella soprascritta per l'nzione Jei vari fattori ctiopatogenetici, in massima parte endogeni, propri a tali forme di cosiddetto cuore senile e che, instaurandosi lentamem.e e progressivamente, nulla vieta di pensare fos~e già in ano alla data del fatto bellico (21 giugno 1944), succc~sivamente aggra\ato per la sopraggiunta insufficienza cardiaca, tappa abituale e spesso fatale in tal genere di cardiopatie. Pertanto, considerato che lo shok emotivo, anche :.<: di notevole entità, subìto dalla B. 4 anni e mezzo prima, in occa~ione della violenza carnale cui dovette sottostare. non aveva potuto determinare altera:.doni sclerosanti del miocardio, d i natura degenerntiva, quindi organica, ma solo dar luogo a turbe funzionali cardio - circolatorie, del tutto temporanee e reversibili, e che non può essere neppure invocato un fattore etiopatogenetico infettivo (nel caso in specie, di natura luetica) in quanto è accertato che, de>po il fano a\\enuto, non si osservarono sulla infortunata segni di contagio venereo. si ha fondato moti\·o di ritenere che l'infermità riscontrata alla medesima il 21 marzo 1949, in sede di ,•isita collegiale, non possa considerarsi dipendente da fatto di gtJerra. Per le sucsposte considerazioni questo Collegio medico - legale ritiene di dover rispondere negativamente al quesito posto da codesta Ecc.ma Corte.

6). - PARERF P I.R IL DEFUNTO ~IILITARE P. F. Verbale n. 5287/5 2 del 28 gennaio 1954: « Dipendenza, o meno, da causa o da concausa necessaria e preponderante di servizio ordinario dell'infermità "trombo- flt:bite arto inferiore d., infarto polmonare, ecc. n . Notizie anamnestiche: In servizio nell'Arma dei Carabinieri dal 15 febbraio 1938. ~el 1945 \offerse malaria; 1'8 luglio 1951, durante lo ~carico delle cassette di equipaggiamento, riportò valida contusione all'arto inferiore de~tro per cui fruì di 5 giorni di riposo prorogati, allo scadere, di altri 2 e poi di altri 5 giorni, per artralgia. Il 18 luglio 1951, dall'Ospedale militare di B. per <<colite subacuta c linfangite coscia d. l> ottence altri 5 giorni di riposo, fìnchè il 26 luglio il dirigente il servizio sanitario del Corpo lo riconobbe affetto da «flebite arto infe riore d. l> ord inandone il ricovero al l'Ospedale civile di B., avvenuto il 29 luglio 1951. L'Ir agosto ~ucccssivo il P. decedeva per << trombo - flebite ano inferiore d., infarto polmonare d .• embolia della polmonare ••. La Commissione medica ospedalicra di B. espresse motivato parere che l'infermità e la morte del P. riunissero in M: tali condizioni da potersi considerare come av\·enute per vera e propria causa di servizio. Sono allegate agli atti relazioni sui vari periodi di ~crvizio reso dal defunto sot1 tuEficiale, dei qun li particolarmente gravoso fu quello compiuto in Sicilia, nella zona di Montelepre. dormerdo quasi ~empre all'addiaccio. Due dichiarazioni di testimoni oculari confermano le condizwni di tempo. di modo e di luogo in cui ~i ' 'erificò il trauma contu\i\O all'arto inferiore d. del P. P~RERI:. ~II:.I)ICO

I.FGALE.

na quanto sopra. nel logico t fatale wccedcrsi dei fatti morbosi, sembra chiara a que~to Collegio medico -legale l'esistenza di uno stretto nesso causale fra il trauma

contusivo alla gamba d., la Jjnfangio.ite, la tromba- flebite dello stesso arto, l'embolia della polmonare con infarto e quindi la .morte. . , ,. . . E' indubbio infatti che fu la contuswne che determmo lmsorgere delta lmfanglte, cui seguì l'infezione del sistema ve noso. Se è vero che l'agente microbico, cui è da addebitare la linfangioite e la tromboflebite, trovò un terreno particolarmente recettivo, per spiegare il rapid~ succedersi de~le compli:anze fino alla morte,} an~he certo che, se il P. non avesse nportato la val1da contusiOne alla gamba d., lwfezwne non si sarebbe sviluppata. Per le considerazioni suddette, questo Collegio medico -legale rispondendo al quesito del Comitato per le pensioni privilegiate ordinarie, esprime il parere che l'infermità iniziale e la successione morbosa che causò la morte del P. siano da considerare dipendenti da causa di servizio.

66. - PARERE PER IL CIVILE B. G. Verbale n. 6209/54 del 6 maggio 1956: «Parere sulle modalità dello scoppio ai oraigno esplosivo con cor~seguente amputazione delle mani». Notizie anamnestiche: lJnlle informnzioni dei carabinieri di I. e dagli interrogatori resi da alcuni testimoni rileva che il B. verso le ore 15 del 12 gennaio 1944, mentre era intento a zappare la terra, urtò ..:on la zappa contro un ordigno esplosivo sotterrato, provocandone la deflagrazione e riportando l'amputazioP.e delle mani, per cui fu ricoverato d'urgenza nell'Ospedale Maggiore di M. dove rimase degente Eno al 20 febbraio '944· Detta versione è quella che il B. ha dato sia alle persone accorse sul luogo dell"incideote, sia nell'anamnesi riferita all'atto del ricovero, sia all'interrcgatorio reso ai carabinieri. Il dingente della sede di A. dell'INAIL in data 2 gennaio 1948 comunicò invece che al B. non era stata liquidata alcuna indennità, in quanto l'esplosione dell'ordigno 'lon era stata provocata da cause e circostanze d i lavoro ma solo dalla morbosa cu ricsità dell'interessato che, avendo trovato un ordigno esplosivo, volle smontarlo per vederne i congegni . Lo stesso direttore della sede dell'INAIL in data 13 giugno 1949 comunicò inoltre che le suddette notizie erano state acquisite in sede di interrogatorio cui era stato sottoposto il B. ir. data 23 dicembre 1947. Dalla copia però di detto interrogatorio, inviata in data 22 maggio 1954, si rileva che ti B., anche in quell'occasione, sostenne che l'ordigno fosse esploso mentre lui zappava il terreno . . La Con~miss ione medica per le pensioni di guerra di M. nella visita del 30 gennaiO 1948 nscontrò perdita anatomica di entrambe le mani, amputate al 3° iof. dcll:av~mb.racc_io, per cui propose la ya categoria n. 5 vitalizio, più assegni di superinvaltdtta ~~ ~uJ alla tab. E lett. D n. 1 se ammessa la dipendenza; parere confermaro dalla Comrptsslone medica ~uperiore nella seduta del 5 maggio 1950. ~i

PARERE MEDlCO- LEGALE.

Tenuto conto della documentazione in atti, il g iudizio medico - legale richiesto da cMesta Ecc.ma Corte - e di cui al presente parere - si deve ritenere fondato su elementi di ordine probabilistico; pertanto, il giudizio medesimo appare suscettibile di modificazione qualora fossero rese note altre circostanze attualmente non raccolte dalristruttoril.

Da considerare, in proposito, come la cartella clinica ospedaliera - di preminente importanza medico - legale, trattandosi di dati tecnici - si mostra priva di ogni specificazione obiettiva circa i caratteri delle lesioni riportate dal B. limitandosi al giudizio diagnostico di «amputazione delle due mani da scoppio di bomba>>. Qualche precisazione, al riguardo, si può desumere soltanto dalle deposizioni dei testimoni della parte: viene riferito, in sede testimoniate, che si trattava dell'asportazione di << tutle le dita delle mani .. . >• ; che u le mani erano ridoHc a brandelli ». Che si trattasse di alterazioni traumatiche interessanti le sole regioni delle due mani c non l'avambraccio, si può desumere altresì da quanto affermato anche da altri testimoni: il soccorso d'urgenza consistette nell'applicazione di w1 laccio emostatico al polso (« ... legare .:on una funicella i polsi di tutte e due le mani »; «mi diede dei lacci per legare i polsi »). Da porre altresì in evidenza che uno dei testi riferiva di avere rinvenuto presso il B. una zappa; il teste medesimo non precisa se tale arnese fosse integro ovvero si prt"sentasse profondamente alterato, cosl come avrebbe dovuto verosimilmente apparire qualora fosse ,·enuto a contatto con l'ordigno esplosivo provocandone la deflagrazione. La semplice asserzione: « ,·icino a lui si trovava una zappa >>, lascerebbe presumere che l'arnese fosse integro, in quanco il teste - ramo minuzioso nel descrivere i particolari dell'evento - non avrebbe forse mancato di accennare ad C\'entuali, gravi alterazioni dell'arnese medesimo. T uttavia l'istruttoria potrà chiarire tale dato, di non trascurabile interesse, ai fìni del g iudizio conclusivo. Da quanto sopra si desume che le lesioni interessarono profondamente le sole regioni delle due mani, ridotlesi « a brandelli», rimanendo illese del tutto le altre superfici corporee; si tratta\a indubbiamente di alterazioni traumatiche di particolare gravità e - ciò che più interessa ai fini medico -legali - pienamente analoghe in entrambe le mani medesime. T ali dati obiettivi, unitamente agli altri elementi indiziari di ordine :tmbientale, contrastano decisamente la versione degli avvenimenti riferita dall'intere~sato rcndendola quanto mai inattendibile. Appare in\'CCe più probabile - anzi quasi certa perchè assolutamente (ondata l'ipotesi che l'ordigno sia esploso fra le mani del soggetto. T ale ipotesi renderebbe ragione non soltanto della mancanza di alterazioni traumatiche in altre regioni corporee, ma anche della gravità delle lesioni alle mani e soprattutto dell'analogia, sopraindicata, del quadro traumatologico. Elementi obbiettivi, questi, di non agevole comprensione qualora venisse ammessa pur rispondente al vero la versione resa dall'interessato, specie tenuto conto delln posizione che le mani sogliono assumere nell'impugnare - durante l'esercizio della specifica attività lavorativa in esame (lo «zappare») - il particolare arnese (la zappa) di cui riferisce il richiedente. [nfatti, qualsiasi sia il tipo dell'arnese in questione, appare evidente come l'impugnatura del mezzo comporti una posizione opposta delle mani, che - inoltre - \engono a trovarsi ad un livello diverso e non certo ravvicinate, proprio al fine di facilitare l'uso dello strumento e rendere più efficace e meno gravoso l'esercizio lavorativo. Precisamente, l'una delle due mani (per lo più la destra) si presenterà con la superficie dorsale rivolta anteriormente, mentre l'altra assumerà, ad un livello più basso, una posizione del lutto opposta. Ne deriva, conseguentemente, come non riesca di agevole comprensione l'unipolarità delle lesioni - circoscritte alle sole mnnì - la tanto elevata gravità del quadro lesivo ed infine la 'quasi completa analogia delle alterazioni riscontrate a carico delle mani medesime. ·aturalmente questo Collegio non ha ravvisato l'opportunità di procedere alla visita diretta del soggetto in quanto i nuovi accertamenti non potrebbero se non confermare quanto rilevato in sede di visita pensionistica, senza apportare ulteriori clementi di giudizio ai fini della risolu1.ione dei quesiti proposti. Con le remorc di ordine generale di cui si è fatto cenno in preceden7.:t questo Collegio esprime, pertnnto, il parere che i dati obbietli\'i attu:tlmente noti c di cui agli

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atti, concorrono armonicamente a rendere quanto mai attendibile la seconda delle ipotesi prospettate da codesta Ecc.ma Corte, e cioè che l'ordigno Cosse preso dal B. anteriormente allo scoppio.

67.• PARERE PER IL OEFUNTO MILITARE M. M. \'erbate n. 5843/54 del 27 aprile 1956: '' Dipendmza, o meno, da causa o da concausa necessaria e preponderante della infermità letale "nefrite" H. Dai documenti risulta: IJi leva nel 1949. Chiamato per essere sottoposto alla visita di selezione attitudinale c sottoposto all'esame selenivo fu confermato incondizionatamente idoneo. Chiamato alle armi il 6 settembre 1950 Eu avviato al C.A.R. di S. ove giunse il 9 settembre 1950. Compì le prime operazioni di recluta (bagno, vestizione, vi~ita medica) senza lamentare alcun di,turbo. Oopo due giorni di istruzioni fisiche di reparto chiese visita per astenia e malessere. Gli [u corccsso un giorno di riposo tl 13 settembre 1950. Continuando la ~tessa sincomawlogia fu visitato il 17 settembre 1950 dal dirigente il servi7to sanitario, il quale, avendo rilevato un versnmento in corrispondenza dell'emiscroto s., provvide al ricovero in infermeria. Pratic::tto il giorno successivo esame delle urine e riscomrata presenza dt albumina fu proneduto al suo ricovero all'O~pedale civile di S. il 19 settembre 1950 con diagnosi di ncfrite acuta. In detto Ospedale venne a morte il 3 ottobre 1950 con diagno~i definitiva di « glomuulo nefrite In 3• stadio, uremia, collasso periferico 11 . A vendo chiesto la famiglia pensione di privilegio sostenendo che la malattia insorta in 'er' izio fosse dipendente da causa di servizio, il comandante del Corpo esprimeva parere favorevole. La Commissione medica ospedaliera di F. esprimeva parere negativo eli a tale parere negativo si associava 1:! Commissione medica di 2• istanza. PARI:.!\ E MEDI CO· LEGALE.

Gli elementt di giudizio nella specie ricorrenti non consentono di dis!ttntire dai parcn espressi Jalle Commissioni mediche di 1.. e 2• istanza. Infatti, gli elementi mede~im: concorrono armonicamente a favore dell'ipotesi che si trattasse di un soggetto affetto da una ncfrite di antica data, in fase assai avanzata e di particolare gravità. Degni di rilievo in proposito non soll:lllto i dati anamnestici riferiti in atti, quanto il giudizio diagnostico conclusivo dell'Ospedale civile di S., chiaramente indicativo di un 'affe7.ione pervenuta al terzo stadio. Diagnosi, questa, perfezionata evidentemente durante il non breve periodo di degenza, sulla base di dati clinici sicuri, come si può desumere con palese evidenza dalla inequivocabilità della formulazione diagnostica adott:ua ed altrcsl delle indicazioni in essa contenute circa l'insorgenza delle complicazioni intervenute (uremia) e dei fattori terminali (collasso periferico). Tenuto conto di tali dati obbiettivi si de,·e ritenere comprovato che nel soggetto ~rcesistessero tutte le condizioni idonee a dare vita all'episodio letale, per cui quest'ulu.mo chiudeva nnturalmente una preordinata serie di precedenti morbosi. E' noto, al nguardo, come innumerevoli risultino in casi del genere i momenti rivelatori degli antecedenti in questione e come del tutto coinciden7iali appaiono i fattori invocati per rendere ragione delle manifestazioni terminali. T alora si traua di antecedenti i quali esplicano azione del tutto sciogliente o liberatrice; comunque vn senz'altro e~cluso che

1)4 a tali fattori possa venire riserv:no un valore concausale necessario o prepondera•\e nella genesi dcii 'evento letale. Appaiono in tal modo confermate anche le altre considerazioni opportunamente prospettate in sede di I 4 c di 2n istanza, mentre non contrasta con il giudizio suddeno il fatto che il soggetto venne dichiarato idoneo ed arruolato, in quanto è noto come forme del genere di quella in discussione possano non rivelarsi con una chiara ~into matologia morbosa. Inoltre taluni degli accertamenti sanitari preliminari all'arruolamento furono esclusivamente di ordine attitudinale ed interessanti, quindi, soltanto i dinamismi psichici. Del pari è provato come il soggetto ebbe a fruire di una tempestiva ed adeguata assistenza sanitaria, il che si desume indirettamerte non soltanto dai provvedimenti adottati quanto dalla degenza, relativamente di lunga durata, in ospedale civile. Questo Collegio esprime quindi il parere che l'infermità letale sia da ritenere non dipendente da causa nè da concausa necessaria c prepondcrante di servizio.

68. · PARERI:: PER !L l)E I'UNTO MILITARE 2. L. \'erbale n. 5792/ 54 del 17 febbraio 1955:

cc Dipendenza, o meno, da cau;a di servizio ordinario della infermità letale "morbillo - brcncopolrnonite bilaterale"».

Dai documenti risulta: Lo Z. fu chiamato alle armi il 15 febbraio 1939. Partì per la Libia il 25 febbraio 1939; il 28 febbraio fu destinato all'86° fanteria in Zavia (Tripolitania). Il 29 marzo 1939 ricoverava all'O. M. di T . ove decedeva il 12 aprile 1939 in segu ito a morbillò complicato con broncopolmonite bilaterale. Dalla cartella clinica dell'O. M. di T. risulta che la malattia insorse con febbre alta quattro giorni prima del rico\'ero c quindi presumibilmente il 25 marzo 1939 e che il soggetto era esente da pregresse malattie cd all':nto del ricovero era in buono stato di nutrizione. Il rapporto del comandante la 6• compagnia dell'86" fanteria fa noto che il reparto dove prestava ~ervizio lo Z. fu isolato per sette giorni essendosi veritìcato un ca~o d! scarlauina. Il capitano medico dell'86" fanteria dichiarava che durante il periodo in cui lo Z. fu alle armi non si erano notati altri casi di morbillo. Il comando del Corpo, la Commissiore medico ospeda liera di T. e la Commissione medica di 2a istanza di N. espressero parere negativo circa la dipendenza da causa Ji servi7io dell'infermità. PARERE MEDICO- LEGALE.

Il Collegio osserva che I:incubazione del morbillo è in genere di 9 • 11 giorni e che quind i lo Z. (u contagiato da morbillo mentre s i trovava di residen za a Zavia con 1'86" fanteria. Ciò è avvalorato dal fatto che, come si legge nel verbale della Com· missione di 2a istanza, a Zavia, nel primo trimestre del 1939, si verificarono t8 casi di morbillo nella popolazione civile. E' fuori di dubbio quindi che lo Z., partito dall'Italia in perfette condizioni di salute, costretto per ragioni di servizio non solo a trasferirsi io Tripolitania ma a prestare il suo servizio a Zavia venne a trovarsi per ragioni di servizio in una località in cui si era in quel trimestre manifestato morbillo in 18 individui della popolazione civile ed era conseguentemente facile - per un soggetto che nell'infanzia non a\'e\'a

1•

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~offerto tali malattie esantematiche come evidentemente dove,·a e~sere lo Z. il contagio. E poichè è evidente che il contagio del militare ~i verificò durame la sua permanenza a Zavia presso 1'86° fanteria non vi può esser dubbio che wlc permanenza in una località infetta lo espose ad un rischio maggiore di contrarre 1:1 malattia esantematica che, attraverso la complicanza bronco-polmonare, lo condusse a morte. n Collegio esprime il parere che l'infermità che trJs~c a morte lo Z. sia dipendente da causa di servizio ordinario.

&}. - p ARt; RE PER V.

\'erbate n. 3447/55 del 18 maggio 1956: u Dipendenza, o meno, da cauu1 di servtzto ordinario della infermità "trauma addominale" da investimento stradale». ~otizic

anamnestiche:

:'\el Corpo delle Guardie tli P. S. dal 19 aprile 1943· Il 21 maggio 1954 alle ore '3 circa, pcrcorrentlo una strada ciuatli n a su un ciclomotore di sua proprietà, per recarsi al suo domicilio, andò ad urtare contro un carretto carico di travi, munito dei regolari segnali, riportando "trauma addominale con risenLimento peritoneale e vasto ematoma della parete''· Fu ricoverato nell'O,pedale ci,•ile di V. per 8 giorni e quindi, a sua richiesta, fu trasferito nella Clinica « Villa Marta , tli P., dontle venne dimesso il 10 giugno 1954· truentlo di giorni 20 di licenza di convale~cenza, al termine della quale riprese regolare servizio. A suo dire l'incitlcnte (u provocato dal iatto che alle sue spalle si verificava un altro incidente motociclistico che costò la vita ad un giovane ed egli, nella sua qualità di tutore dell'ordine, girò la testa per un attimo per rendersi conto di quanto accade\':! cd !n quel momento andò a cozzare contro il carretto. All'atto del ricovero nell'Ospedale di V., però, dichiarò che il suo incidente av\·ennc per una disattenzione. La Commissione mttlica ospcdaliera di V., nella visita del 20 ottobre 1954, riscontrò "laparocele da diastasi po~t - traumatica della parete addominale sinistra '' e, contr:lriameme al parere dd comandante del Corpo, ritenne la l~ione non dipendente da causa di servizio. ~ello stesso senso si espresse la Commissione medica di 2a istanza in data ro gennaio 1955· PARERE MEDICO- LECALf.

li caso V. rientra, come molti altri casi dello ~tesso genere, in problemi che nulla hanno a vedere con la competenza recnica tli questo Collegio. N on si tratta infatti di stabilire se una determinata infermità possa o me11o ripe tere la sua origine in un determinato evento; e quale possa essere stata l'importanza causale o concausale deiJ'e,ento medesimo. essun dubbio, infaui, sussiste sul fatto che le le~ioni su cui vertc il presente quesito siano derivate dall'incidente descritto in atti Il problema, aj fini della dipendenza, si restringe quindi allo stabilire se il 'militare al momento del sinistro si potesse considerare in servizio; se l'incidente stesso si sia verificato, come egli afferma, per causa di servizio, o per sua disattenzione; se, ammessa l'ipotesi favorevole, sia intervenuta da parte dell'interessato una azione od

•omtsswnc colposa di tale entità da configurare la colpa grave sufficiente ad intr.rrompere il nesso di causalità. In altri termini il presente quesito riguarda problemi Ji natura strettamente giuridica che esulano dalla competenza del Collegio ed ai quali, pertanto, il Collegio non si ritiene qualificato a rispondere.

)~ ,

70· - PARERE PER IL DEFUNTO MILITARE S. O. Verbale n. 6687/54 del 27 aprile 1954: « Dipendenza, o meno, da causa di servizio dell'infermità "frattura malleolo sin. - intervento - sepsi mortale"'' · Dai documenti risulta: Della classe 1915 fu assegnato ai servizi sedentari, in modo permanente, per debo1ezza di costituzione. Fu chiamato alle armi il 2 aprile 1939· Il 3 giugno 1940 fu ricoverato all'Ospedale militare di B. per «ferita frattura al malleolo sin. ''• venendone dimesso il 21 settembre 1940, con gg. go di licenza di ·Convalescenza. Detta lesione fu provocata da una caduta per le scale della caserma. Il 19 gennaio 1941 fu ricoverato nell'Ospedale della C.R.I. di T. per (( esiti deformi di frattura e lussazione non ridotta del collo ùel piede s. '' e sottoposto ad intervento chirurgico. Vi decedette per « sepsi » il 19 marzo 1941. La Commissione medica ospedaliera di B. in data 21 maggio 1941 ritenne che l'infermità letale nlln fosse dipendente da causa di servizio, parere confermato dalla Commissione medica di 2a istanza di B. in data 27 gennaio 1941. PARERE MEDI CO· LEGALE.

I problemi nella specie ricorrenti risultano di due ordini: l'uno riguarda la lesione traumatica del giugno 1940 e le successioni morbose ad essa conseguenti fino all'evento mortale; l'altro le modalità con cui il sinistro ebbe a verificarsi. Per quanro riguarda il primo di essi, l'indagine medico -legale si propone lo scopo di precisare se le complicanze insorte a seguiw della frattura del malleolo sinistro, e dopo la d im issione dall'Ospedale di B., si debbano ritenere in rapporto causale con la frattura medesima ovvero vanno attribuite a fattori sopravvenuti c del tutto estranei alla lesione fra tturativa. La risposta a tale quesito risul ta senz'altro affermativa, in q uanto si tratta di complicazion i in successione causale diretta con la frattura in esame, per cui anche l'evento ultimo, e cioè quello letale, risulta in rapporto di causa ad effetto con il primo (e cioè la lesione fratturativa), promotore della successione medesima. Appare infatti evidente come dopo il ricovero del giug no · settembre 1940 non si era verificata una stabilizzazione funzionale soddisfacente dell'alterazione traumatica, bensì permanevano cc esiti deformi ll e « lussazione non ridotta del collo del piede s. ll e cioè postumi lesivi tali da costituire una precisa indicazione all'intervento riparatore successivamente praticato, indispensabile per un ripristino funziorale adeguato delle formazioni anatomiche in teressate. L'intervento in questione (lo ripetiamo: specificamente indicato e pertanto nè inopportuno nè superfluo, ma necessario all'efficienza ed al ricupero della fwtzione della regione lesa) dava vita ad una complicanza non certo eccezionale (e cioè ad una sepsi letale) in casi del genere e soprattutto non rcattiva ad un trattamento terapeutico efficace, specie per la mancanza dei più moderni ritrovati curativi. TI secondo ordine di problemi risulta in genere privo di ogni contenuto medico, riferendosi alle modalità in cui la lesione traumatica ebbe a prodursi: modalità, non pie-

1·

namente chiarite dall'i~truttoria, risultando dhersc a seconda delle fonti di prova. PerLanto, la risposta al quc~ito se le modalità in questione concretino oppure no gli ewemi dell'ipotesi giuridica ddla <<causa di servizio)) non può venire formulata in sede medico. legale, ma compete e~lusivameme al magistrato, specie se si voglia adottare la versione che la precipitazione si verificò mentre il soggerto sta\·a per recarsi in libera uscita. l)a notare, al riguardo, come l'istruttoria non abbia sufficientemente iJiuminato alcuni essenziali aspetti dell'episodio in esame, quali - ad esempio - quelli relativi allo stato di manutenzione delle scale (se integre o non; se asciutte o bagnare, ecc.) cd al fatto se si tratta,·a di percorso obbligatorio o facoltativo. Si sconosce inoltre se il soggetto era realmente autorizzato ad allontanarsi dal luogo do,·e si rrova,·a ovvero procedette di sua iniziati' a oppure contro tassati\e disposizioni; se, nel percorrere la via prescelta adottò un comportamento normale o, invece, usò una condotta irregolare; se, intìr.e, quella della " libera uscita , costituisca, dal punto di vista giuridico, un 'arùvità idonea a concretiaare la causa di servizio, di cui si è detto. Si tratta quindi ùi accertamenti preliminari c di giudizi conclusivi privi di ogni contenuto medico ben~ì informati ad attività cd a premesse di ordine schiettamente giuridico, per cui nelln ~pecic cade indubbiamente la competenza di questo Collegio e sussiste in\'ece esclusivamente quella del giudicante, il quale non può di ceno necessitare di nozioni di natur:.l 'anitari:.l per risoh-ere questioni del tutto estranee alla medicina legale. Dal punto di 'i\ta medico -legale potrebbe discutersi soltamo il rapporto di causa ad effetto tra un ipotetico st:.lto di \onnambulismo c la precipitaztone produtù,•a della lesione traumaùc:.l. In siffana evenienza - accertata la reale esistenza di tale stato, della quale marca ogni minimo riferimemo anamnestico - appare tanto palese l'esistenza del rapporto suddetto, ùa potersi ritenere accertabile ed ammissibile :.1nche da parte di persone non particolarmente versate all'arte mcdic:J e quindi pure in sede giudiziaria, senza l'au,ilio di uno 'pecifico parere tecnico.

(Continua)

ATTUALE SISTEMA PENSIONISTICO DELLA PATOLOGIA CIVILE, MILITARE E DI GUERRA ( Contmuazione)

Dott. Salvatore Sica

CAt•. VI.

TUMORI l.

l)li'ENDENT l

DELLO STATO.

Per il magistrato (carcinoma polmonare) sofferente da vari annt di bronchite cronica (aunbuita al clima umido della sede), non si ~ considerato il supcrlavoro che gli impedì le cure adeguate (Com., 15 dicembre 1954). Per il giudice (cancro del polmone instauratosi su di una affezione cronica) ~i è concesso (Com., 20 ottobre 1954). Per il magistrato (cancro del polmone), sottoposto ad intcn~o superlavoro, si è ammesso (Com., •.3 novembre 1954). Per il magistrato (cancro polmonare) si è esclusa l'influenza del superlavoro nè si è tenuto conto delle perfrigerazioni (era sofferente di bronchite) (Com., 23 maggio 1956). Per il magistrato (linfogranuloma maligno) si è considerato il superlavoro con malattia in auo (ulcera contraua per ùisagi del servizio e lo sfollamento; anemia perniciosa) (Com., 24 novembre 1956). Per il magistrato di tribunale (neoplasia polmonare) non si è concesso (Com., 23 maggio 1956). Per l'ex Sostituto Procuratore Generale di Appello (nevrassite e forma di encefalomielite? neoplasia endocranica a locazione cerebellare?), si tenne conto comunque degli strapazzi, degli sbalzi ùi tempe· ratura e di clima, dei disordini dietetici, della mancanza di opportune cure, della defìcien7a di riposo fisico c mentale e del superlavoro, per la concessione (dcc. 13.267 del 21 gennaio 1955, JJ C.C.). Per l'infiltrazione neoplastica dello stomaco con metastasi al fegato (natura tubercolare del! 'infermità letale?; forma imponente di linite plastica; morbo di Brinton; gastrite tubercolare, linitc plastica tubercolare), si è detto che le preesistenti mar.ifesta.-ioni tubercolari preparano il terreno e che l'affezione polmonarc può preparare il terreno alla neoplasia; data la di\crsità dci giudizi medici, la Corte dei conti ha detto che, nella valutazione dci fattori subbiettivi ed obiettivi che aves~ero concorso a determinare l'in fermità e la morte, c~sa può pervenire a conclusioni diverse da quelle delle autorità san itarie (ved. dee. Sez. 29 gennaio 1932 Mosconi; Sez. II, 8 novembre 1933 Nicese; 17 aprile •937 De Paolis); nel caso non vi era stato alcun intervento chirurgico nè praticata l'autopsia perchè restasse accertata la neoplasia; si è detto che se un rumore maligno si sviluppa in un organismo già affetto da altra infermità (es. tbc.), la circo.,tanza delle due affezioni rende assai difficile, se noi' impos~ ibile, la tempestiva identificazione di quella insorta dopo; si è concluso che influisce sul trattamento in tal caso la tardività della diagno~i delle cure; si trattava di un sanitario di carceri giudiziarie (assistenza a detenuti tubcrcolotici) (dee. 12.862 del t) r.mcmhre 1953, II C.C.).

Per il cancellw~ (tumore cerebrale) non si è tenuto conto del superlavoro e deUa mancanza del riposo pre~critto dai medici (Com., 27 novembre 1954). Per il cancdlicr~ (cancro metastatico del fegato; carcinoma gastrico), si è esclusa l'insalubrità dci locali, a cui si era imputal3 la pleurite (Com., 12 ùicembre 1956). Per il cancelliere (tumore cerebrale), sottoposto a lavoro a'sai pesante e gravo~o, si è proceùuto ad acccrtamemi (Com., 20 ottobre 1954). Per il primo refcrendario della Corre dei conti (cancro rcttale) è stato considerato l'intenso superlavoro, proseguito con malattia in atto (Com., 18 aprile 1956). Per il uvisor~ co~po della Corte dei Conti (carcinoma epatico, paralisi cardiaca, cachessia cancerina) e con richiamo all'art. 13 R.LJ. 21 novembre 1923, n. 2480 (pe1•sione privilegiata alla vedo\a per causa diretta ed immediata di servizio) ed aUa giurisprudenza della concausn, ~i sono tenuti presenti l'eccezionale gra\'osità del servizio c la necessità del lavoro in ca~a; dopo l'intervento chirurgico per ipernefroma (neoplasma maligno a localizzazione renale), si erano determinati la mctastasi ed il carcinoma epatico; la morte era ancnuta per di !Tusionc neoplastica; non eraPo e'elusi gli evenù di servizio (dee. 13.140 dd 30 luglio r954, Il C.C.). Per l'um~r~ della Corte d~i Conti (leucemia) si è ammesso il superhl\'oro (Com .. 7 maggio 1<J55). Per il prefetto (neoplasma maligno del retto - sigma con metastasi addominale e versamento peritonc:~le) si sono ammessi i gravi disagi in Sardegn:~ nell'immediato dopoguerra e la deficienza nei mezzi di comunicazione; si ~ tenuto conto del fatto ch'egli fu impedito lb ctò a curarsi Jd la infermità intestinale (Com., 4 maggio 1955). Per il consiglier~ d1 prefettura (epiteli om:~ del cavo orale, lari ngo- faringeo) si è ammesso il superbvoro (~oggetto sofferente eh esaurimento nervoso) (Com. 6 luglio 1955). Per il commissano d1 P S. (cancro del polmone), sottoposto a gravosi 'ervizì, anche notturni, per lunght anni, sì è proceduto ad accertamenti (Com., 13 dicembre 1954). Per l'agente di P. S. (carcinoma vescicale), si è tenuto conto della mancanza eli cure tempestive ed appropri:ue per la concessione (dee. 13.947 del 7 dicembre 1956, Il C.C.). Per il pt·ofessor~ unit•ersirario (c:~rcinoma da ulcera gastrica) si è tenuto conto dell'intensissimo servizio, anche con missioni all'estero, prestato per lungo tempo con malattia in atto (Com., febbraio 1956). Per l'isp~llore centrale dell'Istruzione elem~ntare (carcinoma polmonare) \l è:. proceduto ad accertamenti medici per la dipendenza (Com., 23 maggio 1956). Per ti dirmor~ di osservatorio astronomico (cancro del fegato) si è con'iderata la mìss1one nel Sudan Anglo Egiziano, ove il dello direttore venne inviato per \tudiarvi una eclissi di ~o le ed ivi rimase in un'oasi del deserto con temperatura sino n 45 graùi (Com., 11 maggio 1955). Per l'ispettore centrale scolastico (cancro polmonare) M è voluto accertare l'influenza della broncopolmonite (pcr(rigerazìonc in Abruzzo 111 pieno in' erno) (Com., 23 maggio r95fi). Per il primo ragioniere presso il Provveditorato agli ~tuo i di Poaro (neopb~ma polmonare) si è ammesso il superlavoro imellctrualc, nonostante le menomate condizioni fisiche, anche in ore notturne ed J casa; era poi stato tra,tcmo 111 sede a clima freddo ed umido (pleurite) (Com., 23 man•.o 1955). Per l'insegnant~ elementar~ (metastasi generalizzata: decesso) (uno contro lo spigolo del banco nel cadere nell'aula delle lezioni; lesione traumatic:~) (ostosarcoma del femore destro) (iniziale), si ~ detto che brgo l:tsso di tempo era intercorso fr:t l'evento c la m:~nifestazione ( 11.1311 1941) per b concessione; , ì è richiamatn la necessità.di un trauma di tale entità ùa provocare una le .. ioPe interna e di un periodo non superiore ad un anno per la ri\'clazionc del rumore (dcc., 12.892 dell'u dicembre 1953, Il C.C.). Per il capo sez1on~ del Mim,tero de/l~ Finanze (Direzione Generale Imposte Dilette) (c:trcinoma polmon:tre sinistro) si è considerato l'intensissimo supcrlavoro prose· glllto anche con m:tl:Jttia in atto (corcorsi, commissioni, licenziamenti, av\enti7i, perelJUazione pensioni) ( 12 aprile 1955). Per l'ispettore catastale (carcinoma bronchiale con meta~tJsi al feg:no) si è esclusa l'influenza del servizio gr:~voso (Com., 24 ottobre t956).

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Per l'impiegato di dogana (c:mcro del polmone in tubercolotico) si è proceduto ad accertamenti (disagi e trauma nei magazzini generali di dogana) (Com., 17 dicembre 1955). Per l'autista dell'ACIS (ncoplasia con metastasi dei bronchi) :.i è voluto accertare il gravo:.o servizio (Com., 19 gennaio 1957). f>er l'operaio delle saline (cancro della laringe) si è voluto che fossero accertati i faticosi lavori nelle miniere di salgemma (Com., 23 gennaio 1957). Per il direttore del compartimentc coltivazione dei tabacchi (cancro al tratto piloro duodenale con metasrasi al fegato) si è voluto accertare l'influenza della inalazione di polveri di tabacco (Com., l i luglio 1956). Per l'impiegato PP. TT. (cancro vescicale recidivo) si è negata la concessione (Com., r6 maggio 1956). Per l'impiegato nei ruoli speciali transitori (linfogranuloma maligno con multiple localizzazioni vertebrali) si è ammesso il superlavoro prestato anche io ore ~traordinarie cd in condizioni ambientali non buone; il lavoro era stato proseguito con malattia (Com., 2 aprile 1956). Per un im piegaro (civile) dell'Interno (tumore cerebrale; trauma cranico riportato per causa di servizio) si è proceduto ad accertamenti (Com., 23 novembre 1955). Per rarchivista (tumore cerebrale) non si è considerato il servizio gravoso (soggetto sofferente di disturbi gastrici; trauma al capo per cause sconosciute) si è negato il trattamento (Com., 17 novembre 1954). Per l'ingegnere capo del Genio Civile, sottoposto per anni ad intenso ~uperlavoro c che non godeva di riposo (soggetto iperteso) (carcinoma bronchiale; decorso rapido per dcfedamento deU'organismo) si è negato (Com., 4 dicembre 1954). Per il geometra aggiunto (carcinoma bronchiale con metastasi allo stomaco) si è avuto un parere difforme negativo (Com., 24 ottobre 1956). Per il cantoniere stradflle (neoplasia gastrica in soggetto con ulcera duodenale), si è tenuto conto del servizio in località malarica o della malaria a tipo terzana e poi dell'affezione broncopolmonare a tipo cronico, favorita dall'azione irritante del bitume ed asfalto per le riparazioni stradali; il decesso era poi avvenuto per imponente ematemasi; si tratta,·a quindi di un complesso di infermità che aveva cleCedato gravemente l'organismo tanto che non era stato nemmeno tentato l'intervento chirurgico; fu in ogni modo tenuto conto del servizio gravoso, per il riconoscimento (dee., 13.156 del 24 settembre 1954, Jl C.C.). Per il cantoniere (neoplasma ga,trico con metastasi al fegato) si è deciso per IJ negativa, a prescindere dal servizio su ~.trada poherosa, dalla notevole altitudine, dalle ne,•icate d'inverno, dai disagi c disordini dietetici per la distanza della casa dove il cantoniere alloggiava (Com., 1r maggio r955). Per il capo cantoniere (glioma fronto -basale) si è negato il rapporto con violenta emozione, a cui conseguirono disturbi nervosi, rinire catarrale e sinussite (Com., 2 marzo 1955). Per il geometra del Genio Civile (cancro del polmone) si è considerato per la concessione che il soggetto a\eva eseguito lavori di palombaro (Com., 15 gennaio 1957). Per l'usciere capo (carcinoma dell'esofago) non si è concesso (Com., 28 marzo 1956). Per l'operaio sussidiario FF. SS. (tumore o neoplasma maligno dello stomaco; carcinosi addominale), si è escluso il servizio alquanto gravoso (dee. 13.632 del 10 aprile 1956, II C.C.). 2. -

l l)lPENDEI\,.l DECLI ALTRI E'<TI PUBBLICI.

Per il medico condotto (neoplasma polmonare con metastasi del rachide) si è tenuto conto di eventi traumatici per la concessione (dee. 13.939 del 13 novembre 1956, II C.C.). Per il medico condo/lo comun(lle (neoplasm:J polmon~1re con metastasi del rachide) (trauma in una cadut:J mentre trans~tava in motocicletta per ragioni di ~cr· ,·izio; lesione alla colonna vertebrale ed emitoracc destro), si è disposta l'interlocutoria al tìnc di accertare se la caduta potesse essere c<Jusa o concausa, richiamando altro caso affermativo (dee., 13.o8r ciel 2 luglio 1954, II C.C.). Per il salariato degli Ospedali

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Riuniti (ncoplasma polmonarc con atelettasia del lobo superiore sini~tro), si è d•sposta interlocutoria onde acccnare se si trattasse di malattia da contagio o professionale (lettera d, artkolo 32 legge 943 del 1941) (dee. 13.56] del 18 novembre 1955, II C.C.). Per il s11la1 icuo provinciale (sarcoma alla guancia con metastasi polmonari e pleurite reatth·a). ~i è tenuto conto dell'infortunio c del trauma per la conccs~ione (dee. 13.,968 del 21 di cembre 1Q56, 11 C.C.).

CAI'. VII.

MALATTIE DEL FEGATO, DELL'APPARATO DIGERENTE, DELL'APPARATO URI! ARIO E DEL RICAMBIO 1. - Per il magistrato sottoposto nel periodo Cl>tivo ad intenso superlavoro per importante processo in cui funge\'a da pubblico ministero, è stata ammessa la epatocolangne (Com., 1° dicembre 1952). Per l'agente di custodia (epatocolocistite cronica) si è ammc~sa la concessione, ma si è escluso che la infermità auricolare avesse un rapporto wn elena infermità (dee. 13 . 292 del 18 febbra io 1955, li C.C.). Per il commissario di leua (colite spastica) il Comit:1to ha respinto la proposta de;I'Amministrazione, tratt:1ndosi di infermità di orig111c c carattere costituzionale (Com., 21 maggio 1955). Pc l'ispettore di dogana (lltcro cp:Jtocellulare; coma epatico) è stata ammessa la lOn ce~.,ione del pridlegio alla \'Cdova in conformità della proposta dell'Amministrazione (Com., 23 giugno 1956). Per l'ex procurator:: del Registro (diatesi emorragica ed epatite tossica) si è detto che l'angina agranulocitica consiste in una grave forma di anemia aplastica parziale granulocitopoictica del midollo osseo; data la indetermin 1 rnza nel campo scientifico (parziale fattore costituzionale() si è considerato il gr a\ e 'tato di debilitazione da favorire la fauna morbosa con esito letale (dee. 13.955 del 14 dicembre 1~56, II C.C.). Per il ragioniere capo di pre/ettlll'll (coliche epatiche; prolungata lipotimia; collasso periferico acuto con ipotensionc arteriosa; da emorragia interna colecistite calcolosa con angiocolite ed insuffìciei>za epaticn) si è considerato il lavoro eccessivo con fisico logor;tto nonchè il disordine nel regime di alimentazione c di vita in un soggetto tarato (dcc. 13 542 del 21 ottobre '95'· Il C.C.). Per il commissario aggiunto di P. S. (cirrosi epatica) si è istruito in ordine al servizio gravoso (Com., 30 marzo 1955). Per l'impiegato delle Manifatture dei tabacchi, addetto alla sorveglianza c manutenzione deiJe macchine (ctrrosi epatica) la delibcra'lionc è stata negaù\'a (Com., q febbraio 1955). Per il capoJtazione FF. SS. (cirrosi epatica; ascite e splenomegalia cronica) la interlocutoria ha deciso di accertare clementi (dee. 13.591 del 12 dicembre 1955, J[ C.C.). Per l'applicato FF. SS. (colecistite in opcrnto di stomaco; ittero; persistenti cefalee occipitali; sin dromc addominale; emiplegia da causa imprecisata; paresi persistente da ictus di natura \Conosciuta), l'interlocutoria ha voluto accertare se un trauma abbia potuto costituire c~usn o concausa (dcc. q.o84 del 2 luglio 1954, II C.C.). Per il cantoniere (cirrosi epauca). non vi è stata concessione (Com., 29 dicembre 1956). Per il messaggere postale adtbno a servizio viaggiante (non gravoso; in Sardegna) non è stata ammessa la epatocolan.gitc {Com .. 15 dicembre 1956). Per l'autista meccanico di Congregazione di carità (serv1z1o presso Ospedali cd Istituti di ricovero: colite spastica; grave sindrome neurops•castenica), si è detto, in ordine alle condi7joni di concedibilità (art. 32, lett. D, della l~g~e 25 luglio 1941, n. 934; Ord. Cassa Previdenza per le pensioni, a favore dei salanati (~egli EPti locali; ferita o lesione traumatica; malattia da contagio di seni zio; malattta professionale di scrvi'lio; non tutte le cause di servizio dunque) che si intende

•

per malattia professionale quella la cui causa è in~ita nella professione stessa, nel senso che l 'esercizio della professione o mansione contenga il rischio della malattia (ri~chio profes~ionale); e parimenti la inferm ità che comparisse con una certa regolarità fra g li appartencini ad un determinato gruppo di la\oratori o almeno con una certa frequenza maggiore tra questi che non nel rimanente della popolazione; nell'applicazione dell'art. 32 l::t Corte ha a mmesso che non si deve tanto riguardare alle condizioni in cui si s\·olge il servizio di una determinata categoria d i ~rsonale quanto alle condf..doni peculiari in cui il salariato lo abbia svolto; si considerano rispettivamente avvenuti per causa di ~erviz i o o determinati unicamente dalle mamioni inerenti al proprio lavoro, il contagio o le malattie che siano dircua col'seguenza di soli fauori obiettivi di ~er dzio aventi per 'e stes~i capacità di produrre il contagio o la malattia, a prescindere d<l ogni elemento occasionate e con esclusione di qualsiasi interferenza concausalc c· coadiuvante di fattori c~tranei al servizio o di condizioni subiettive predisponenti (dee. 12.896 del 18 d icembre 1953, II C.C.). Per il salariato degli Ospedali ed Istituti di ricovero (colite spastica con rurbe ncurop&ichiche) è stata ricoPosciuta la malattia professionale nelle mansioni inerenti al proprio 1:1\'oro; si è decis:1 pertanto la concessione (dcc. 13·977 del 16 novembre 1()56, II C.C.). 2. • Per un impiegato della Presidenza del Cons1glio (ulcera) non è Mato considerato il fatto d i missione all'estero (14 luglio 1956); in altro caso si è ammessa la con:.:ess ione (ulcera duodcPale; pre~istente polisierosite?) (Com., 25 gennaio 1955). Per il bib/iotecano (ulcera duodenale) si è tenuto conto dei locali antigiePici perchè bombardati e del servi zio gravoso per quotidiani ~postamenti dall'abitazione fuori sede all'ufficio (Com., 23 ottobre 1954); in altro caso (ulcera gastro· duodenale) è stato considerato il superlavoro per la concessione (Com., 1° dicembre 1954). Per l'impiegato di PJovveditorato aglt Studi (ulcera gastrica perforata) si è tenuto conto del superlavoro nonchè dell'alimentaz ione incoPgrua e dd fatto che l'impiegato abitava fuori sede (Com., 23 marzo 1955). Per il ragioniere nei Provveditorati agli Studi (ulcera gawica perforata) si è ammesso in considerazione del superlavoro per l'aggio·namcnto delle contabilitÀ (pasti saltuari) (Com .. 23 marzo 1955). Per il geometra aggiunto (appendicite; intervento d'urgenza con esito in fa usto) si è espresso parere negativo difforme, pur risultando diversi fattori di servizio (irregolarità nei pasti; o rari gravosi; sopraffaticamcl'to; viaggi disagiati a piedi o in bicicletta durante le mansioni d i servizio) (Com., 20 aprile 1955). Per il geometra catastale (ulcera gastrica perforata) si è tenuto conto delle:- missioni d isagiate in vari comuni di difficile accesso (Com., pag. 5449 del 1955). Per l'impiegato cata.itale (appendicectomia e decesso per embolo) non si è tenuto conto del servizio di campagna con malattia in atto c si è escluso (Com., 20 marzo 1955). Per la guardia di P. S. si ~ono tenuti in considerazione i disagi per l'ulcera duodenale c ga't~ica (Com., 11 maggio 1955). Per la guardia di P. S. (appendicite) si è conside rato il ri tardo nella diagnosi c nell'intervento (Com., 14 novembre HJ56). Per l'agente di P. S. (appcndi:.:ite) sottopO\tO a servizi gravosi sulle autoblinde si è proceduto ad intc rlocutoria (Com .. 20 novembre 1954). Per il brigadiere di P. S. (appendicite cancrenata e perforata con peritonite) si ~ deuo che uPa tempestiv:-~ d iagnosi ::wrebbe scongiurato !'<.sito infausto; si è ammesso il rischio di servizio per non aver rice\' Uto cure tempe,ti\·e; è \tato deci~o perranto il riconoscimento (dee. 13.362 del 15 :.~prile 1955, Il C.C.). Per la guardia di P. S. (iniermità ga~trica; sindrome duodcnitica ~c:-nza segni ulcerati\·i, radiolo~icamcnte accertata; \1 sono ammes~i i servizi gravosi per la conces~io ne (dee. q.930 del 10 novembre 1950, Il C.C.). Per l'ex guardia di P. S. (ulcera duodenale da gastrite e gastroduodenite) si (_ detto che l'ulcera duodenale può avere altra origil'e che la patogcnesi costituz ionale c cioè origine nervosa, infetti\'::!, acidotica, gastri:::a. traumatica, ccc.; dato il servizio in condizioni menomate di ~al ute, ~i è deciso il riwnoscimento (de~. 13. 159, del 24 settembre 1954. TI C.C.). Per il vice brirtadierl' di P. S.

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(ulcera duodenale; intervento e dece~so) si è tenuto conto del servtzro gravoso gra 10 tempi normali e più in periodo di guerra e si è decisa la concessione (dee. 13.2II del 26 novembre 1954, Il C.C.). Per il cana/liere (colecistite calcolosa) si è tenuto conto del supcrlavoro (Com., ro novembre 1954). Per la guardia scelta del Corpo degli agenti dt custodia degli Istituti di prevenzione e di pena (colite; cancro dello stomaco con metastasi pcritoneali; servizio nel penitenziario di Asinara, regione di origine; non vi furono ostacoli a chiedere accertamenti medici) si è detto che la diagnosi di colite non fu un errore professionale non scusabile, in quanto la latente neoplasia era già in una fa~e di a~soluta incurabilità; si è deciso il diniego (dee. 12.875 del 20 novembre 1953, Il C.C .). Per la gua1·dia scelta carceraria (ulcera gastrica, intervento chirurgico e complicanze bronco - polmonari) sono stati stabiliti i criteri della necessità e della preponderanza (concausa); infatti la preponderanza si è rapportata a fattori interni di sen izio prevalenti su quelli esterni; la nece~sità si è rapportata a fattori di servizio che condeterminano l 'effetto dannoso; occorre tener mente, si è detto, alle condizioni fisiche ed al genere di lavoro; si sono quindi considerati la continuazione del servizio con malattia in atto, i lunghi percorsi stradali; i sobbalzi dei mezzi di trasporto, l'orario (7- 14), i pasci in maniera che se sopportati bene dalla generalità dei dipendenti pubblici non poteva non riuscire dannosa ad un soggetto già sofferente di ulcera gastrica; si è deciso ìl riconoscimento (dee. 13.674 del 2 marzo 1956, II C.C.). Per l'aiutante coloniale (amebiasi con epatocolicistite e colite spastica) si è ammesso che l'infermir:ì intestinale fos~ stata contratta in colonia e si è decisa la concessione (dee. 13.197 del 5 novembre 1954, II C.C.). Per il cupo squadra telegrafico non è stata ammessa l'ulcera duodenale (Com .• 24 marzo 1956). Per il direttore d'ufficio locale PP. TT. (ulcera duodenale perforata c reumatismo) si è eletto per la conces~ionc che l'aggravamento della mo lattia in atto fosse dovuto a disagi della residenza per mancanza d'acqua potabile, per il clima rigido ed umido, per la mancanza di assistenza famigliare (Com., 9 gennaio 1956); in altro caso, per la stessa infermità, si è considerato il grave trauma di servizio con frattura di dieci costole (Com., r6 gennaio 1957).

3- - Per il magistrato (glomerulonefrite; blocco renale; uremia) si è concesso in dipendenza del serv izio (ordine del Presidente del Tribunale di portare a termine una missione; malessere io iti nere) (Com., 16 luglio 1955). Per il giudice (glomerulonefrite comparsa in coincidenza con broncopolmonite) si è ammesso il sopraluogo eseguito in condizioni atmosferiche avverse (Com., 16 luglio 1953). Per il cancelliere (ndrite cronica da tonsillite) si è ammesso il servizio prestato per molti anni in locali umidissimi (Com., 27 novembre 1954). Per il segretario giudiziario (nefrite cronica; uremia) si ì: disposta l'interlocutoria (aggravamento per esalazione di gas tossici in ufficio) (Com., 27 novembre 1954) ed infine la concessione (servizio esposto a pcrfrigeramenti) (Com., 4 giugno 1955). Per il prefetto (nefrite acuta) (faticose gite di servizio) si è negato (Com., 15 dicembre 1954). Per il vice prefetto ispettore (nefrite cronica; uremia; insufficienza circolatOria) si sono disposti accertamenti (Com., 23 giugno 1956). Per il vice prefetto (glomerulonefrite cronica; uremia) (disagi c gravoso servizio per accesso dit rìcile a comuni) si è istruito (Com., 23 giugno 1956). Per il sottotenente ispettore del Corpo degli agenti investigativi, poi riassunto nel ruolo special izzato dei Reali Carabinieri (maresciallo), in godimento di pensione privilegiata di s· categ. dal 1923 (frattura completa della gamba sinistra al 3" medio; causa di servizio; aggravamento; 1946) pc liosi reumatica febbrile, diagnosi mutata in quella di diatesi emorragica; successiva diognosi di porpora reumatica e di forma infettiva focale con diagno\i emorragica e con glomerulonefritc conseguente; sepsi con glomerulo -nefrite acuta e porpora emor ragica) il Collegio medico - legale riconosce che la prim itiva peliosi reumatica si sia complicata nel decorso con glomerulonefrite acuta; si è ammessa la concausa, a pane altre questioni; l'aggravamento è stato riconosciuto (T categ.); quanto ad altra cau\a 5·- M.

pctendi (complesso varicoso arti inferiori con esiti distrofici cicatrizzati da pregre)se ulcere varicose; altro corpo di servizio; maresciallo di prima classe Corpo pubblica sicu rezza) si è ammesso il cumulo dei due trattamenti privilegiati (t categ. per il primo serviz io e 6• ca teg. per il secondo) (dee. 12.869 del 3 giugno 1954, II C.C.). Per la guardia di P. S. (deperimemo organico e nefropatia) si è considerato il servizio gra\·oso, per la concessione (dee. 13.934 del 23 novembre 1956, II C.C.). Per l'ispettore di dogana (nefrite) si è ammesso il servizio in locali freddi (cantina) (Com., 16 ottobre 1954). Per l'agente tecnico (falegname) del Ministero del Tesoro si è tenuto conto del supa· lavoro e della mancanza di riposo nonostante gli ordini dei medici (Com., 5 lcbbraio 1955). Per il funzionario dell'agricoltura (morbo di Warloff o tubercolosi n;. naie?), sottoposto a prolungati c molteplici strapazzi per continui spostamenti in montagna, si è proceduto ad istruttoria formale (Com., 25 dicembre 1956). Per l'astronomo (glomeruloncfrite) si è proncduto alla concessione (Com., 13 giugno 1956) in considerazione del servizio per prolungate esplorazioni notturne del ciclo all'aperto durante la stagione invernale, proseguito con malattia in atto. Per il maestro elementare (nefropatia) si è tenuto conto dell'antigienicità dei locali e del servizio gravoso (Com., 29 dicembre 1954). Per il maestro (nefritc subacuta da pregressa tonsillite cronica) si ~ negato (Com., 16 marzo 1955). Per il revisore (glomerulo - nefrite cronica ed uremia) si è respinto in difformità della proposta dcii'Ammir>ìstrazìone (Com., 21 marzo 1956). Per l'archivista (glomerulo - nefrite cronica) si è tenuto conto dei disagi in L ibia nel periodo bellico e soprattutto dei quotidiani spostamenti in bicicletta da Isola Liri a Frosinone con qualsiasi tempo, per manc::tnza dì alloggi (Com., 9 marzo 1955). Per l'ufficial~ postelegrafonico (ureterosigmoidostenia) si è escluso (Com., 16 maggio 1956). Per l'ufficiale postale (sclerosi card io · renate) si è provveduto alla concessione (Com .. 16 giugno 1956). Per il meuagger~ postale (tubercolosi renale) si è ammesso l'aggra vamento per trauma (in servizio), alla regione dorso - lombare (Com., 19 novembre 1955). Per il geometra (tubercolosi renale) è stato concesso il privilegio (Com., 9 novembre 1955). Per il cantoniere (glomerulo - nefrite; cronica; sclerosi renale) si è tenuto conto, per la concessione, delle perfrigerazioni e degli strapazzi di servizio (servizio gravo~o; temper:ttura molto rigida a grande altezzo; nevicate frequenti; località ovc i venti dominavano) (Com., I I maggio 1955). Per il medico condotto (calcolosi renalc bilaterale; ulcera prepilorica c gastroenterostomia; invalidità) si è tenuto conto dci disagi e gravosità del ~ervizio (malattia contratta o quanto meno aggravata da causa di ~crvizio) (dcc. 12.933, II C.C.). Per il segretario comunale (glomerulonefritc cronica con graduale peggioramento delle funzioni renali) si è tenuto conto degli strapani, emozioni psichiche, delle coartazioni a lavori da parte delle truppe tedesche, del sopraffaticamento, delle pcrfrigerazioni; si è detto che i fattori di servizio (influenza traumatica) influirono sul più grave decorso dell'infermità (dee. 13.682 del 10 marho 1956, II C .C.). Per il segretario comunale (nevrastenia e coliche nefritiche) si t• tenuto conto delle condizioni peculiari in cui si era svolto il servizio per riconoscere anche la malattia professionale; tali concli7ioni furono indubbiamente gravose specie nel periodo bellico; l'interlocutoria ha voluto disporre accertamenti (dee. 13.291 del 18 febbraio 1955, TI C.C.).

4· - Per il funzionario del Ministero dei LL. PP., affetto da grave forma ùi diabete e deceduto per broncopolmonite, si è negato dopo istruttoria (Com., 6 luglio 1955). Per il medico condotto (coma diabetico causato d~ u n ascesso prodotto da cure ami artritiche; esiti di frattura riportati per causa di servizio; iniezioni anriartritiche dopo fangoterapia; iniezione venma a suppurazionc; ascesso di origine non batterica; diabete non noto al paziente; lussazione tibiotarsica e frattura del malleolo interno della tibia <' parziale distale del perone sinistro; ritorno dall'avere eseguito una visita nell'ambito della condotta; anche caduta per servizio, con frattura della spalla destra) ,i è rico

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nosciuto il nesso fr:t la caduta ed il decesso (il diabete da solo non avrebbe determinato, almeno così rapidameNe, il decesso) e si è fatta applicazione dell'art. 33 Ordin, Cassa Previdenza per le pensioni ai sanitari (legge 6 luglio 1939, n. 1035) (ferite riportate in servizio) (dee. 12.868 del 13 novembre 1953, H C.C.).

CAP.

VIII.

MALATTIE DEGLI ORGANI DELLA VISTA E DELL'UDITO 1. - Per il primo procuratore del Registro (miopia estrema con sdero- coroidite d iffusa e focolai di atrofia corioretinica centrale; inabilità; malattia preesistente all'assunzione) si è accertato che il lavoro era prestato in locali luminosi e si è decisa l'esclusione Ji causa o concausa (dcc. 13.177 del 22 ottobre 1954, li C.C.). Per il maestro infortunato (caduta dalla cattedra) (distacco retinico), già miope, si è proceduto ad istruire (Com., 14 dicembre 1955). Per il maresciallo di prima classe di P. S. (cataratta incipiente di probabile natura discrasica) si sono ammessi l'ambiente privo di luce naturale e con scarsa luce artificiale (in esso veniva esplicata attività per lunghe ore) noncbè le speciali condizioni di servizio; si è trovata la causa efficiente nelle condizioni ambientali e le alterazioni circolatorie per l'et.1. sono state considerate come concausa (dee. 13.481 del 22 luglio 1955, il C.C.). Per l'applicato del servizio coltivazione tabacchi (sclerosi del .:ristallo ed altra malattia visiva) non si è tenuto conto del preteso sforzo visivo per le mansiom di scritturalc (Com., 9 febb raio 1955). Per la cecità da cataratta (secondaria a poliartrite cronica?) si è concesso (Com., 1954, n. 2594). Per la cataratta con cecità quasi completa (poliartrite; tubercolosi?) si è ammesso il servizio gravosissimo (Com., 5 novembre 1955). Per l'impiegato ilel Ministero Difesa- Esercito (già sofferente ùi malaria cd oligoemia) si è negato per il glaucoma (9 novembre 1955). Per vecchie lesioni da corpo estraneo si è negato per l'operaio del Ministero Difesa Esercito (Com., n. 6255 del 1956). Per l'operaio dell'Amministrazione della Guerra (distacco rcrinico parziale in occhio destro con V.N. ridotto al conteggio delle dita a 20 cm. c distacco retinico totale in occhio sinistro con abolizione del visus; alterazione del ~istema nervoso ed otite) si è negato l'assegno di cu mulo, il quale è stato sancito soltanto con legge 306 del 1951, art. 6 (dee. 12.902, li C.C.). Per l'agente di custodia delle carceri (cataratta in evoluzione in O.D.; d istacco retinico all'occhio destro; caduta di ritorno dal servizio di sentinella nel discendere le scale del carcere oscurate per lo stato d i guerra) si è detto che la preesistente miopia può avere valore di mcra concausa di secondaria importanza rispetto alla causa prima, rappresentata dal trauma; si è deciso il riconoscimento (dee. 12.876 del 20 novembre 1953, II C.C.). Per l'impiegato postale (malattia agli occhi) già affetto da cataratta traumatica e da forte miopia) si è tenuto conto del lavoro espletato per vari anni a luce artificiale (Com., 5 dicembre 1956). Per l'impiegato delle PP. TT. (distacco retinico) si è concesso dopo interlocutoria in ragione del servizio gravoso (nevrastenia) (Com., 19 gennaio 1957). Per il messaggere telegrafico (congiuntivite cronica; forma sclerotica costituzionale) si è negato (Com., 17 marzo 1956). Per il medico comunale gi01·naliero (infermità oculare gra~e; oftalmia ed infermità cardiovascolare) si è ammessa la gravosità dei servizi prestau, per il riconoscimento (dcc. 13.019 del 7 maggio r954, II C.C.). Per il salariato comunale (cantoniere addetto alla frantumazione della ghiaia; enucleazione dell'occhio destro per infortunio; colpo da scheggia di pietra; coriorctinite grave in occhio sinistro, lesioni endoculari preesistenti) si è ammesso l'evento traumatico (dee. 13.364 del 22 aprile 1955, II C.C.).

2. - Per la maestra (orite media catarrale cronica; sordità.), che per molli anni dovette spostarsi ad una certa distanza del la scuola dall'abitazione, si è negato (Com., 12 gennaio 1955). Per l'istruttore pratico nelle scuole secondarie a tipo industriale (setticemia conseguente ad otite e mastoidite determinata da trauma alla nuca dipendente da causa di servizio), su ricorso del Procuratore Generale, si è detto di non potersi contestare che violenze traumatiche, le quali agiscano sulla nuca o sopra l'orecchio esterno, possano, come complicanza non ceno rara, dare origine a processi infiammatori dell'orecchio medio; questi sono sempre fatti morbosi gravi, sia perchè hanno tendenza a cronicità con recidive sia pcrchè rappresentano un pericolo permanente per invasiorx. progressiva .dei fatti morbosi verso !"encefalo; si è decisa la conferma del trattamento (dcc. r2.879 del 27 novembre 1953, II C.C.). Per l'ispettore postale (otite media, acuta, intensa con essudato abbondante e chiu\a; paracentcsi timpanica), si è detto che i disagi del servizio (freddo, umidità, intemperie) non influenzarono e si è decisa l'esclusione (dee. 13.279 del 4 febbraio 1955, II C.C.). Per il caposquadra telegrafico (otitc cronica; malaria; esaurimento nervoso e reumatismi) si è concesso (Com., 24 marzo 1956). Per l'operaio permanente (orite media purulenra cronica bilaterale) si è ammesso (Com., 24 ottobre 1956).

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C.w. LX. ALCUNE MALATTIE 11\:FETTIVE E MALATTIE VARIE 1. - Per il capo stazione FF. SS. (affezione malarica contratta per servizio in zona malarica anche di 1° grado) si è detto che non risultava dagli atti tale affezione; mancava la prova ufficiale (dee. 13.648 del 23 marzo 1956, II C.C.). Per il macchinista di seconda classe FF. SS. (accesso pernicioso in malarico cronico) in dipendenza della localid malarica di servizio, si è decisa la concessione (dee. 13.221 del 3 dicembre 1954, H C.C.). Per il manovale FF. SS. "(cirrosi epatica) si è decisa la concessione (dee. 13.946 del 7 dicembre 1956, Il C.C.).

2. - Per il titolar~ di scuole elementari (infezione tifoidea a carattere setticemico) si è proceduto ad istruttoria onde accertare quanti casi di tifo si fossero verificati nel paese c nella scuola ed in quale epoca (Com., 20 giugno 1956). Per l'ins~gnante in missione (epidemia?) (tifo) si è ammesso (Com., 5 febbraio 1955). Per il maestro (tifo) che aveva insegnato in un locale già occupato dalle truppe tedesche e da sfollati, si è proceduto ad accertamenti (Com., 14 maggio 1956). Per l'insegnante (tifo; epidemia; conseguente miocarditc?) si è negato (Com., 5 febbraio 1955).

3· - Per il vice prefetto ispetto1·~ (sepsi d'origine reumatica; endocardite lenta), che aveva eseguito ispezione con malattia in atto, si è proceduto ad accertamenti (Com., 14 aprile 1956). Per il procuratore tecnico del Ministero delle Finanze (sepsi streptococcica da tonsil lite cronica), di ritorno Ja missione, si è concesso (Com., T0 giugno 1955). Per il procuratore elettrotecnico (Ministero delle Finanze) (sepsi strcptococcica) si sono riconosciuti gli strapazzi e le cause perfrigeranti durante la missione a Poter.za (probabile riaccensione di un processo focale) (Com., 8 luglio 1955). 4· - Per il magistrato (m icloma multiplo o nefrite da broncopolmonite in seguit<> a perfrigerazionc) non si è tenuto conto del superlavoro con malattia in atto (Com., 12 dicembre 1956). Per il magistrato (linfopatia) si è ammesso il violento !>uperlavoro con malattia in atto (Com., 23 maggio 1956). Per il magistrato (reticolo endot.) si è ammesso (Com., 23 maggio 1956). Per l't~jficiale di dogana (polisierosite; tubercolosi)

si è concesso (Com., 3 marzo 1956). Per il commissario di P. S. (parkinsonismo) si è negato (Com., 15 ottobre 1955). Per il direttore della Casa di rieducazione dei minorenni (cestopielite) non si è tenuto conto del superlavoro (Com., 27 aprile 1955). Per il preside (pemfigo setùco, aggravato dal focus tonsillare) si sono ammessi i disagi dovuù allo sbarco degli alleati (Com., 2 luglio 1955). Per l'ex brigadiere degli agenti di custodia (orchiepididinite; non relazione con ferita al dito indice sinistro) (esclusa natura specifica) si è detto che l'eùopatogenesi più probabile c comune dell'infermità da b:~cterium coli non può assurge re a concausa; è stata decisa l'esclusione (dcc. 13.014 del 7 maggio 1954, II C.C.). Per l'impiegato subalterno della Pubblica istruzione (tabe dorsale; luetico) si è escluso (Com., r6 giugno 1956). Per l'impiegato d'ordine dell' Amminim·azione Finanze (polisierosite), addetto al gabinetto del Ministro e del Sottosegretario, si è tenuto conto del gravoso servizio e dell'alimentazione incongrua con malattia in atto (Com., 3 marzo 1956). Si è detto che la gibbosità possa favorire lo sviluppo della tubercolosi (Com., 14 dicembre 1955) (operaio officine delle saline). Per malore improvviso (coma meni ngo- cerebrale) (impiegato civile del Ministero Difesa), dopo servizio in motocarrozzetta, si è concesso (Com., 9 novembre 1955). Per l'ex insegnante elementare (morbo di Pott; conseguenza di caduta nel tornare dalla scuola) (infortunio in itincre) si è riconosciuto il diritto al trattamento anche nei casi in cui l'inforrunio si sia verificato fuori dei locali d'uificio durante un percorso esterno imposto da ragioni Ji servizio purchè non vi sia stata imprudenza (ove si ravvisi la colpa grave); nel caso vi era obbligo di fare quel percorso (mancanza di altri alloggi); è stato deciso il riconoscimento (dee. 12.963 del 5 marzo 1954, Il C.C.). Per l'ex manovaLe FF. SS. (sinovitc ribelle al g inocchio destro), l'infortunio e la conseguente artrosinovite hanno determinato la concessione (dee. 13.18o del 22 ottobre 1954, II C.C.). Per il colpo di sole si è escluso (Com., 29 dicembre 1952); si è ammesso per l'ingegnere minerario (Com .. n marzo 1956); si è ammesso per il magistrato (sopralluogo in giornata afosa) (Com., 26 novembre 1955); si (; ammesso per il vigile del fuoco (Com., 27 novembre 1956). Per un funzionm·io capo di servizio amministrativo (sclerosi amiotrofica laterale) si è ammesso il servi zio con infermità in atto (Com., 9 ottobre 1954). Per l'impiegato det Mmistero della Guerra (morbo di Pon) (servizio notturno; locali malsani) si è Yoluro accertare (Com., 1° giugno 1955) e poi si è concesso (r6 novembre 1955). Per l'ern ia strozzata (duplice operazinne) si sono considerate la ripresa quasi immediata del servizio (prima operazione) c la tardiva esecuzione della seconda operazione (fattori di .,ervizio) (Com., 24 nO\·embrc 1954). Per il messo comunale (varici voluminose arto inferiore destro, in deperito e con note di astenia nervosa) si è detto che per ammettere la dipendenza (nei sa lariati), per malattia professionale deve ir.tcndersi quella la cui causa sia insita nella professione stessa esercitata, nel senso che l'esercizio di questa di per sè contenga il rischio professionale; de\'e andarsi alla ricerca quindi non di un determinato evento di servizio di carattere straordinario ma delle caratteristiche proprie del normale servizio come fonte di alterazione organica o funzionale di un paròcolare sistema od organo (il servizio evento e non l'evento servizio); io altri termini le malattie professionali non possono essere legate ad una causa immediata di insorgenza c di formazione ma sono invece il risultato, la sintesi dell'influenza lenta ma progressiva, fatale, dell'agente tossico e del fattore logorante specifì ~o; sarebbe occorso poi guardare non alle normali condizioni ma alle cond izioni in cui nel caso concreto era stato prestato il servizio, escluse le eventuali concause o condizioni predisponenti del soggetto; si è concluso essere possibile prendere in consiJerazione le condizioni di eccezionale gravosità ed intensità nelle quali il salan·ato aveva dovuto svolgere il suo servizio (situazione determinata dallo stato di guerra; distribuzioni schede elettorali); è stato deciso il riconoscimento (dee. 12.962 del 26 febbraio 1954, II C.C.). Per il segretario principale della Amministrazione delle FF. SS. (morbo di Pott lombare;

168 coscite specinca sinistra) si ~ disposta intcrlocutoria al fine anche di accertare se la malattia nel suo sviluppo avesse potuto essere favorita dai disagi del servizio prestato (dee. 13.052 dell'II giugno 1954, Il C.C.).

CAP. x.

INFORTUNI Per il custode della Galleria degli Uffizi in Firenze (precipitò nel vano del montacarichi durante lavori di restauro) si è ammesso (Com., 23 febbraio 1955). Per il caposquadra guardafili (infortun io nel riallacciare fili per un palo caduto a terra) si è ammesso. Per la guardia forestale (investimento da autocarro; frattura del femore e piede sinistro cd altre lesioni più lievi) (mancanza di colpa dell'investito) si è detto che il 3° comma dell'art. 40 del Regolamento 5 settembre 1895 n. 6o3 dispone: saranno considerati in servizio comandato l'impiegato civile cd il militare che avranno operato dietro un ordine espresso, od anche spontaneamente, in forza dei doveri che, giusta le leggi ed i regolamenti, spettano al loro ufficio; si è pertanto deciso il riconoscimento (dcc. IJ.OI7 del 7 maggio 1954, II C.C.). Per l'agente di P. S. (contusione all':u1ca sinistra in servizio; lievi segni di artrite all'anca sinistra con cara[tcre diatesico in ipcncso) si è decisa l'esclusione del trattamento (dee. 12.91 I dell'8 gennaio 1954· n C.C.). Per l'ex agente ausiliario di P. S. (esiti di ferita da proieuile di pistola alla regione inguinale sinistra c di intervento amputativo dall'altezza del III inferiore del femore sinistro) si è ammessa la 3" categoria di pensione (dcc. 13.427 del 3 giugno 1955, fl C.C.). Per l'ufficiale del Tesoro (infortunio in itinere) si è considerata l'eccezionale prestazione del sen·izio di domenica (Com., 6 aprile 1955). Si è parlato di rischio generico e quindi si;: escluso l'infortunio in itincre per l'impiegato del Ministero dell'Aeronautica (Com., 5 gennaio 1957). Per il cantoniere stradale investito mentre tornava a casa in bicicletta percorrendo la strada a cui era addetto, si è ammesso (Com., 19 novembre 1955). Per il maestro, comandato a frequentare nel corso di lavori (incidente stradale) si è ammesso l'infortunio in itinere (Com., 16 novembre r955). Per il maestro elementare (disastro ferroviario mentre viaggiava per recarsi alla scuola) si è ammesso (Com., 14 maggio 1955). Per l'impiegato del Ministero del Tesoro (incidente mentre in bicicletta ritornava a casa dall'ufficio) non si è ammesso (Com., 14 dicembre 1955). Per l'ufficiale del Tesoro (investimento; infortunio in itinere), si è ammesso (Com., 6 aprile 1955). Nello spostamento dalla sede dell'Ufficio all'abitazione, si è valumto l'infortunio in itinere (Com., r6 otcobre 1954) (incidente mowciclistico); altra volta si è negato per l'insegnante (incidente motociclistico) che abitava in località non servita da mezzi pubblici (Com., 12 dicembre 1956). No11 si è ::tmmesso l'infortunio in itinerc per l'archivista dei U. PP. investito mentre si recava in ufficio, servendosi della bicicletta per evitare il pericolo di giungere al lavoro in rit::trdo (Com., 25 maggio 1955). Per il messaggere post-ale (disastro ferroviario) si è ammesso (Com., 6 giugno 1955).

CAI'. Xl. L'INDOLE DELLA FUNZIONE E LA SUA TENDENZA AL PRIVILEGIO La patologia burocratica è stata in ogni modo ammessa al privilegio pensionistico per le seguenti funzioni, che qui distinguiamo per Ministeri, senza indicazione del caso specifico ed indipendentemente di UJ'a corretta gerarchi:! ministeriale o funzionale:

~t\

A) Presidenza del Consiglio dei Ministri: per l'i~pettorc ger.erale medico (decr. 19 maggio 1956); per il medico capo (d. 9 settembre 1954); per l'usciere capo (d. 23 aprile 1956); per il Consiglio di Stato: per il consigliere di Stato (d. 28 no,·embre I955); per la Corte dei Conti: per il primo referendario (d. 24 gennaio 1955); per l'usciere capo (d. 26 giugno 1955); per l'Avvocatura dello Stato: per l'applicato (d. ro aprile 1954). B) Ministero Affm·i Esteri: per l'npplicato (d. r" giugno 1956).

C) Giustizia: per il mngistrato (nppello) (d. 4 settembre 1954: 26 maggio I955; 30 clic. 1955); per il presidente di tribunale (d. 25 novembre 1953); per il so~tituto procuraLOrc generale (d. 8 gennaio I955); per il magistrato di prima classe (t3 febbraio 1954); per il magistrato (appello) (d. 10 dicembre r953); per i magistrati di tribunale (d. 13 agosto 1954; 24 agosto 1954; I I dicembre 1954); per i magistrati (d. 8 gennaio 1955; 8 gennaio 1955; 27 aprìle 1955; 16 giugno 1955; 2 no,·embre 1955; 16 gennaio 1956; 28 febbraio 1956! 4 luglio 1956); per il direttore (d. 6 agosto 1953); per il segretario capo (d. I 0 dicembre I956); per l'aiutante segretario (d. 23 giugno 1953); per il mc dico principale alienista (d. 21 maggio 1955); per l':tssistente di seconda classe (d. 13 maggio 1955; 24 maggio 1956); per il segretario giudiziale (d. I3 agosto 1955}; per i cancellieri capo (d. 21 sencmbrc 1954: 1 dicembre 1954; 6 agosto I956); per i primi cancellieri (d. 6 settembre 1954; r8 febbraio 1956); per i cancellieri di ~ezione (d. I5 gennaio 1955; I4 marzo I955); per i cancellieri (d. 13 dicembre 1954; 15 gePnaio 1955); per il salariato permanente (d. 20 novembre 1952). D) Interni: per i prefetti (d. I" settembre 1954; 20 giugno 1955); per il prefetto di seconda classe (d. 2r maggio 1955); per il vice prefetto ispettore (d. 30 settembre I955); per il vice prefetto (d. 5 giugno 1956); per il questore (d. 25 novembre 1953); per il direttore principale di ragioneria (d. I8 aprile 1956); per i consiglieri di prima classe (d. 20 giugno 1953; 25 luglio 1953; 30 settembre 1955); per il consigliere (d. 15 marzo 1955); per i commissari capi di P. S. (d. 9 gennaio 1954; 24 settembre 1954); per i commissari di P. S. (d. 20 gennaio 1953; 25 giugno 1953; 3 marzo 1954; 24 novembre 1954; 4 febbraio I955i t8 marzo 1955); per i commissari aggiunti di P. S. (d. 2 aprile 1953; 17 gennaio 1955; IO febbraio 1955; 13 gennaio 1956; I3 febbraio I956); per il consigliere di prima classe (d. 5 giugno I956); per il ragioniere capo di prim:1 classe (d. 19 maggio 1956); per il vice ragioniere (d. 9 giugno 1956); per il primo archivista (d. 2 maggio 1951); per l'archivista di P. S. (12 febbraio 1955); per l'archivista (d. 9 settembre 1953; 27 dicembre 1953); per l'impiegato di P. S. di terza classe (d. 21 marzo 1955); per l'interprete (d. 4 :1prile 1955); per il commesso (d. 17 maggio I956); per gli uscieri (d. 26 dicembre 1952; 23 aprile 1953; 28 luglio 1955; 13 no\·embre '955)· E) Finanze: per il capo sezione (d. 23 luglio 1953); per l'i~pettore ~uperiore (d. 28 gennaio 1955); per l'ispettore principale (d. 8 gennaio 1955); per l'ispeuore capo (d. 6 ottobre 1956); per l'ispeuore (d. 3 febbraio 1955); per i procuratori capo (d. 6 dicembre I954i 31 gennaio 1956; I I giugno 1956); per i procuratori super. (d. 2 dicembre 1953; 17 gennaio 1955; 16 marzo 1956); per il primo procur:~rore (d. 15 marzo 1955); per il procuratore imposte dirette (d. 19 novembre 1954); per il vice procuratore (d. 16 novembre 1955); per l'ingegnere principale (d. 14 gennaio 1956); per l'in gegnere c:1po (d. 4 marzo 1954); per il primo ingegnere (d. 3 dicembre 1955); per l'ingegnere (d. 19 novembre 1955); per il commissario dogana (d. I7 novembre 1955); per l'ufficiale aggiunto (d. 19 aprile 1956); per il geometra principale (d. 21 aprile '955); per iJ geometra capo (d. r6 febbraio 1954; 14 gennaio 1956); per il geomelra ag giunto (d. 6 dicembre 1954); per il capo tecnico aggiunto (d. 29 settembre 1956); per il capo tecnico aggiunto di seconda cl:tsse (d. 25 novembre 1953): per gli archivisti

170

(d. 8 febbraio 1955; 27 aprile 1955); per gl'impiegati del ruolo speciale transitorio (d. 31 maggio 1955; 11 ottobre 1955); per il capo squadra di seconda classe (d. II giugno 1956); per gli operai (d. 2 gennaio 1954; 12 marzo 1955; 13 febbraio 1956; 28 giugno 1956); Monopoli: per l'operaio (d. 3 novembre 1954). F) Tesoro: per il Ministro (d. 24 aprile 1956); per il sottosegretario di Stato (d. 18 gennaio 1956); per l'ispettore generale (d. 25 marzo 1955); per il capo disegnatore tecnico (d. 16 febbraio 1955); per il vice assistente visitatore (d. 24 febbraio 1954~; per il primo ufficiale (d. 23 febbraio 1955); per l'archivista (d. 5 giugno 1956); per l'applicato (d. 8 maggio 1955); per l'agente tecnico (d. 28 febbraio 1955); per l'usciere capo (d. 20 maggio 1955); Tesoro Aft·ica: per il consigliere gov. (d. 13 maggio 1955). G) Pubblica Istruzione: per l'ispettore centrale (d. 30 aprile 1955); per il preside (•5 luglio 1953; 8 ottobre 1955); per l'aiuto uni,·ersitario (d. t6 giugno 1953; 9 maggio 1955); per i professori (d. 30 marzo 1951; 23 aprile 1953; 20 luglio 1953; 10 settembre 1953; 24 marzo 1954; 8 settembre 1954; 27 dicembre 1954; 9 febbraio 1955; 22 aprile 1955; 21 maggio 1955; 23 gennaio 1956; 27 marzo 1956; 30 aprile 1956; 27 agosto 1956; 4 settembre 1956); per i direttori did. (d. 26 ottobre 1955; 2 dicembre 1955; 30 giugno 1956}; per gli insegnanti (d. 6 luglio 1954; 24 novembre 1954; 9 febbraio 1955; 5 maggio 1955; 30 maggio 1955; 18 giugno 1955; 30 giugno HJ55; 19 settembre 1955; 31 gennaio 1956; 30 giugno 1956; 10 settembre 1956); per i primi ragionieri (d. 27 maggio 1955; 3 giugno 1955); per l'astronomo (d. 16 ottobre 1956); per l'ossenatore astronomo (d. 2 agosto 1955); per l'assistente (d. 27 aprile 1955); per l'applicato (d. 21 febbraio 1956); per l'aiuto bibliotecario di seconda classe (d. 2 febbraio 1955~; per il macchinista (d. 12 agosto 1953); per il tecnico (d. 12 sellembre 1953); per i custodi (d. 3 marzo H)53i ro settembre 1954); per il bidello (d. 5 gennaio 195'4); per i subalterni (d. 13 giugno 1953; 5 agosto 1953: 9 febbraio 1955: 28 giugno 1955; 15 marzo 1956). Il) Difesa: per l'Eseroto: per il direttore capo (d. 12 no\. 1954); per il capo sezione 13 luglio 1954); per il con~iglierc (d. ro maggio 1954); per il commissario leva (d. 23 novembre 1954); per il geometra principale (d. 9 maggio 1956); per il ragioniere (d. 9 gennaio 1956); per il ,ice ragioniere (d. 8 giugno 1956); per l'archivi\ta (d. 9 gennaio 1956); per i capi operai (d . 6 ago~to 1953; 7 novembre 1955}; per l'impiegato di ruolo speciale transitorio (d. 23 aprile 1956); per il capo lavorante (d. 23 luglio 1956); per gli operai (d. 24 marzo 1954; 24 novembre 1955); per la Marina: per il disegnatore (d. 8 gernaio 1954); per gli uscieri capi (d. 2 febbraio 1952; 24 giugno r955); per l'operaio (d. 23 febbraio 1956); per /'Aeronautica: per il capo di sezione tecnico principale (d. 5 aprile r956); per l'archivista (d. 25 giugno 1955); per l'applicato (d . 30 giugno 1956); per l'operaio 9 novembre 1954). l) L!lvori Pubblici: per il capo ,ezione (d. 12 aprile 1956); per il con~igliere (d. 11 aprile 1956); per l'ingegnere capo (J. 8 febbraio 1955); per l'ingegnere principale (d. 30 novembre 1954); per il contabile (d. 29 aprile 1954); per l'assiMcnte prin· cipalc (d. 13 maggio 1953); per il geometra progettista (d. 27 maggio 1953); per l'archivista (5 gennaio 1956); per i cantonieri (d. 13 agosto 1953; 8 novembre 1953; 22 dicembre 1953; 27 marzo 1954; Z4 settembre 1954; 8 febbraio 1955; 2 aprile 1955; 30 lu glio 1955; 3 agosto 1955; 16 no,·embrc 1955; 17 febbraio 1956; 18 aprile 1956; 8 giugno 1956; 3 agosto 1956; 27 agosto 1956; 12 settembre 1956; 7 novembre 1956); per il cantoniere scelto (7 novembre 1956). L) Agricoltura: per l'ispettore capo (cl. 18 agosto 1955); per l'ispettore principale (18 ago~to 1955); per l'ispettore (d. I 0 giugno 1956); per il perito agrario (d. 24 mag· gio 1955); per il vice segr. contabile (d. 23 dicembre 1955).

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M) Industria e Cornmerdo: per l'ingegnere principale (d . t6 dicembre 1953); per l'ingegnere (d. 28 aprile 1956). N) C()11lmercio con l'Esuro: per il commissario grado (d. 24 agosto 1953).

Il0

(ruolo tecnico C)

O) Lavoro e Previdenza: per il direuore capo divisione (d. 20 seuembre 1954).

P) Trasporti: per l'ispettore generale della motorizzazione civile (d. 20 settembre 1954); per le Poste: per i capi sezione di seconda classe (d. L0 giugno 1953; 17 settembre 1953); per gli ufficiali di prima classe (d. 7 ottobre 1953; 20 seuembre 1954; 29 settembre 1954; 20 dicembre 1954; 12 marzo 1955; 30 maggio 1956); per gli ufficiali di 2A classe (d. 5 febbraio 1955; 30 ottobre 1955); per gli ufficiali di 3A classe (d. 18 novembre H153; 17 ottobre 1955); per i messaggeri (d. 16 dicembre 1953; 5 giugno 1954; 3 novembre 1954; 2 febbraio 1955; 18 giugno 1955; tu luglio 1955; 10 novembre 1955; 29 novembre 1955; 4 gennaio 1956; II gennaio 1956); per il radiotelegrafista (d. 11 settembre 1953); per i commessi (d. 15 aprile 1954; 20 aprile 1954; 21 agosto 1954; 25 luglio 1955); per i capi squadra (d. 8 gennaio 1954; 4 maggio 1955; 15 novembre 1955; 17 gennaio 1956); per il meccanico (d. 20 giugno 1956).

Q) Colonie: per l'aiutante coloniale (d. 1r dicembre 1953). Questo, o concittadini, è l'aueggiamento giuridico della patologia civile in Italia. Il fato dello Stato immerge la pubblica funzione nei più \'ari e crudeli destini, mentre questa uavaglia in eterno demro e fuori le mura di Troia. L'opera degli << artefici " del Ramazzini, per quanto urgente ed indispensabile, non è mai tanto socialmente urgente e tanto indispensabile come l'opera di coloro che servono alla fabbrica dello Stato. La pubblica funzione, per essere tranquilla ed operare come Stato (essa è lo Stato) dev'essere rassicurata e garantita a favore di coloro che ne condividono il pane, come si tratt:lsse di un esercito operante; mentr'e~sa opera per tutti voi, o concittaùil'i, voi ~iete tenuti a raffor7are e proteggere la pubblica funzione, secondo l'apologo organi,o di ~lenenio Agrippa. La prova positiva di ogni patologia civile è nello \tesso ~trv izio, dovunque e comunque prestato alla Nnione, fuori delle ambagi giuridiche c dentro il realismo più stretto. Di fronte alle forme del diritto c'è la realtà della morte. Resm phò, nello stesso interesse della Nazione, la prova Pegativa Ja parte dei pubblici poteri. Alla edificazione di un clima di equilibrio e giustizia ha comribuito in lJUesti cinquant'anni la Corte dei Conti. Da tale clima Jipendc, io fermamente credo, la possibilità clelia famiglia e dello Stato. (Continua)

, C ON C LUSIONI SUI PERICOLI DELLE ESPLOSIONI N UCLEARI PER GLI ORGANISMI VIVENTI Il pericolo maggiore delle esplosioni nucleari è dovuto alla diffusione nell'atmosfera di stronzio90, un isotopo radioattivo finemente poh·erizzato che resca in sospensione nell'atmosfera stessa per un tempo più o meno lungo. Due sono le cause che possono influire sull'entità del fenomeno: la natura ed il tipo dell'arma nucleare, e le condizioni in cui si effettua lo scoppio. Le esplosioni alla superficie provocano la produzione di forti quantità di precipitazioni radioattive circoscril!c in una determinata zona, all'opposto di quelle effettuate a mezz'aria o al disotto della superficie del mare. Peraltro le esplosioni di armi a (orte potenziale tendono a portare la maggior parte del pulviscolo radioattivo che ne risulta nella stratosfera, dalla quale, nel periodo di circa Io anni, essa finirà per ricadere sulla terra. Il pericolo di precipitazioni radioattive in zone lontane dal punto di scoppio c per un lungo periodo di tempo è presentato quindi dalle esplosioni termonucleari a grande potenziale, piuttosto che dalle relati\'amentc << modeste >> bombe A. Mentre in natura lo stronzio è un elemento molto raro, il suo isotopo 90 è purtroppo il più abbondante c pericoloso tra i prodotti della fissione nucleare. fer la caratteristica di rimanere a lungo in sospensione nell'atmosfera o, nel caso delle esplosioni termonucleari in guota, nella stratosfera, lo stronzio90 che si produce in una determinata esplosione tende a ricadere sulla superficie terrestre in ragione di circa il 10% all'anno. La sua radioattività diminuisce sensibilmente in un lunghissimo periodo di tempo, in maniera da costituire una grave minaccia per il sistema osseo degli esseri umani, come pure degli animali, dove tende a concentrarsi per la sua affinità col calcio. Il completo tragitto dello stronzio90 dal momento della fissione a quello del suo assorbimento nell'organismo è attualmente conosciuto in maniera abbastanza esauriente. La dispersione nell'aria di pulviscolo radioattivo di Srw prodotto durante l'esplosione di armi nucleari e termonucleari viene accentuata dalla presenza di correnti atmosferiche che tendono a portarlo su località molto lontane dal punto di scoppio. O>o la lenta discesa del pulviscolo suUa superficie terrestre, lo stronzio'l" finisce per depositarsi sull'humus che alimenta coi suoi sali le piante. A loro volta le piante lo trasmettono all'organismo umano sotto forma di alimenti vegetali c ùi latte. Nelle scorse settimane un gruppo di scienziati della Columbia Universitv, impegnati da quattro anni in uno studio dci frammenti ossei prelevati da cadaveri di 13 diversi paesi del mondo, ha annunciato che la presenza media di stronzio90 accertata nei c;oo campioni ossei esaminati corrisponde ad r 1 10.000 della massima concentrazione tollerabile senza danno. Tn base agli elementi acquisiti durante questa indagine, che può essere considerata la più ''asta e la più impegnativa sinora condotta nel mondo, i patologhi della Columbia Uoivcrsity ritengono che nel l 9JO le precipitazior>i radioattive residue delle esplosioni nucleari awenute sinora non potranno accrescere la percentuale di stronzio90 nell'indi' iduo medio oltre I l r.ooo della concentrazione massima riconosciuta. La media sar3 di circa il so"6 maggiore per gli individui che vivono regli Stati Uniti.

Gli stessi scienziati valutano attualmente a 35.ooo megaton (ossia a 35 miliardi di tonnellate di dinamite) di fissione il limite ma~~imo delle esplo~ioni nucleari che potrebbero essere tollerate dall'organismo umano senza provocare l'insorgenza di manifestazioni di cancro, leucemia, ecc. Oltre tale limite infatti i prodotti secondari della hssione, c in primo luogo l'isotopo stroozio90, sarebbero così abbondanti da compromettere l'a,·venire del genere umano. Ma per raggiungere questo limite, sarebbe necessario far esplodere migliaia di bombe H, o centinaia di bombe A o porre in funzione ~enza alcuna cautela un numero enorme di reanori nucleari. Come si può facilmente constatare, il limite è molto lontano dall 'essere raggiunto con le esplosioni effettuate sinora negli Stati Uniti, nel Pacifico, in Australia e neiI'URSS. Le bombe H complessivamente esplose a tutt'oggi sono meno di 26, mentre quelle A non superano le 200. In termini di megaton, la potenza delle esplosioni effettuate sino ad oggi non supera i 50 milioni di tonnellate. L'impo rtanza dci risultati delle indagini scientifiche promosse sull'azione dello sttonzio<IO alla Columbia University è dovuta ai criteri di raccolta di campioni di ossa, appartenenti ad ind ividui di paesi molto distanti tra di loro e con abitudini alimentari molto differenti. Sono stati esaminati frammenti ossei prelevati da cadaveri provenienti dai seguenti paesi: Brasile, Canadà, Cile, Colombia, Danimarca, Formosa, Germania, Inghilterra. Italia, Liberia, Stati Uniti, Svizzera c Venezuela . Questo programma di ricerche si svolge sotto la direzione dei dott. J. Lawrence Kul p, Arthur Schulert c Walte r R. Ecklemann, presso l'Osservatorio geologico Lamont dell'Università, grazie anche ad un contributo finanziario concesso dalla Commissione americana per l'energia atomica. E' dunque assodato che, pur senza sonovalutare il pericolo potenziale delle precipitazion i radioattive per il genere um:mo, i pericoli esistenti sono al momento estremamente ridotti rispetto all'unità di misura fissata dagli scienziati per definire la radiazione massima tollerabile senza danno da parte degli organismi viventi. (da « Notiziario U.S.l.S. », F.49 - G.57, N.4- N.r).

(

GENERALE PROF. DINO FROSINI (1890- 1957) E' deceduto a Firenze, il 7 aprile c. a., il Generale Medico ris. Prof. Dino Frosini. li "Giornale di Medicina Militare » Lo ricorda ai suoi lettori con que:.to appassionato " ricordo » del Suo Maestro Prof. G. Sangiorgi, emerito di igiene nell'Università d i Bari e insegnante onorario nella Scuola di Sanità Mìlitart.

Il Corpo sanitario miJitare italiano è in lutto per la fine del geo. prot. Dino Frosini. Ma lo è particolarmente l'Istituto d'igiene dell'Università di Bari presso il quale prestò servizio per alcuni anni rella qualità di assistente militare. Servizio che non costituì per lui, ancor giovane e appena promosso maggwre, un pianoro riparatore del le fatiche belliche dell'Africa Orientale. Ma un ansioso motivo per portarsi più in alto profìj,tando di quanto potesse offrirgli un Istituto biologico universitario per un collaudo della sua esperienza tecnica d i pace e Ji guerra. rnfatti col mio aiuto, di cui seppe senz'altro profittare collaborandomi e prendendo parte attiva alla• vita dell'Istituto, riuscl a dedicarsi a ricer·~he d i serologia, batteriologia, micologia, rnicro e macroparassitologia, nonchè di igiene alimentare per raggiungere risultati originali, di notevole inte resse pratico e scientifico. Una produzione che gli valse per conseguire con onore la docenza in igiene. Oltre che in Africa Orientale prese parte alla seconda guerra mondiale soffrendone, da prigioniero, disagi spaventosi nei campi J i Gcr· mania. La fame soprattutto. Non soleva dire di esservisi alimenLato di carne di ratti? Quanto ne avesse pertanto riselllito il fisico c il morale è superfluo dire l Ma egli, pur menomato da cotanta orribile esperienza seppe, siro a quando un forzato immobilismo glielo vietò, non solo distrarsi col lavoro (non presiedette un a commissione per pensioni di g uerra a Piacenza?) ma velare le sue pene con quell'innato « humour » di arguto toscano che lo rer.deva simpatico a Lutti. Per modo che chi non ne avesse notato i segni esteriori ma ne avesse solo sentito parlare traeva l'impressione di un malato dotato di uno stoicismo eccezionale fatto più per " divertire>> che per « inunalinconire >> chi gli stava vicino. E la sua consorte, mirabile per comprensione e spirito Ji sacrificio, può testimoniarlo. Un << tipo >> insomma e un « tipo» simpaticissimo di militare valoroso col quale m 1 legai di affettuosa :~micizia.

Di un'amicizia così confidenziale che mi consemiva ogni sorta di scherzo parlandogli c scri ve ndogli senza mai rife rirmi alle sue pene occulte che sapevo gravi. Un'amicizia che non venne mai fiaccata dalla lontana nza, ma, al contrario, che aspetta\'a di essere ripuntellata da un auspicatissimo reciproco nostalgico reincontro, dopo quello festoso, rumoroso, ma fugace, del 1951 a Piacerza. Così conservo un ricordo <<vivo» e di «vivo» di questo carissimo allievo che affiancandomi a Pietro Rondot;i (di cui era orgoglioso concittadino) professò per me una stima, un'ammirazione e una gratitudine veramente commoventi. C'è forse qualcuno che non lo avesse amato al pari dello scri,·ente?

G. SANGIORGI

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Chitur,qùl.

O.: Water and electrolytes during tut: of decompression tube. (L'acqua e gli elettroliti durante l'uso del tubo di decompressione intestinale). Grace Hospital Rullettin, vol. 34, 2, 1956, pag. 99 - 103, Detroit, Michigan, USA.

CA!\10R MEYER

MINCAZZINI E.: Complicazioni e sequele della prostatectomia soprapubica. - Gazzetta Internazionale di Medicina e Chirurgia, vol. 61, n. 23, 1956, pag. 2855· L'A. riassume bre,emente la ~ua pluriennale esperienza sul trattamento della ipcrtrolìa prostatica con la prostatectomia soprapubica con chimura immediata della vescica, intervemo del quale è fautore convinto. Egli non ha mai dovuto rinunciare alla via soprapubica per qualsiasi ragione: la sonda a permanenza, in pochi giorni, riduce l'iperazotemia e, d'altra parte, l'A. aiTerma che pazienti con azotemia alta, ma che presentano lingua umida, polso buono, discreta diuresi e sensorio integro, sopportano ugualmeme bene l'intervento; l'opportuna preparazione e terapia mettono i cardiopatici in condizione di essere operati. Due elementi creano difficoltà tecniche negli individui di oiLrc ottanta anni: la prostata, in genere, molto voluminos:1 e quind i una loggia molto vasta, cd i vasi sclerotici con conseguente emorragia dominabile con difficoltà. In questi casi l'A. tampona con 6-8 strisce di garza iodoformica, applica una sonda per le ,·ie naturali e, per assicurare il deflusso urinario, aggiunge una sondina di Pezzer nell'angolo superiore della (crita per circa due giorni. 11 punto più delicato dell'intervento è quello di trovare l'esatto piano di clivaggio per l'enucleazione dell'ipcrtrofìa. L'inesattezza di questo tempo provoca suppurazioni prolungate, emorragie, stenosi a volte gravi del collo vescicale, raramente l'incontinenza permanente, più spesso quella transitoria. Altre complicanze sono comuni agli altri metodi.

G. MANZI

L'A. passa sinteticamente in rassegna le possibili alterazioni del bilancio deU'acqua e degli elettroliti negli occlusi e nei pazienti in cui si adopera il tubo di decompressione ime~tinalc. La perdita di acqua e cloruri è maggiore in questi ultimi. Spesso è necessario riportare al normale il tasso dei cloruri ematici prima di poter eseguire felicemente l'intubazione di questi pazienti. La rcidratazione è essenzi~e nei pazienti intubati la cui perdita di acqua deve essere attentamente calcolata e reir.tcgrata. Non minore importanza hanno: la velocità con la quale si verifica la perdita di acqua, il rapporto fra acqua ed elettroliti perduti, e la perdita di potassio. L'A. concluue sostenendo la necessità che in tali pazienti siano effettuati frequenti controlli dei tassi del sodio, potassio, do ruri ed acqua : basterà, infatti, correggere l'eventuale deficienza di uno di questi clementi per vedere cambiare favore,·olmente il quadro clinico. G . .\fA~ZI

K., KE:-<~t:Y M., Rost:NBLAIT G., GotoMAN M.: lnadequate sterilization of cystoscopes. (Inadeguata sterilizzazione dei cistoscopi). - The Journal of Urology, vol. 76, n. 2, agosto 1956.

LATTIMER }'.

Stabilito che i mezzi comunemente adoperati per la sterilizzazione dei cistoscopi non sono in grado di uccidere il micobatterio della tubercolosi, entro un 'ora, con possibilità di contaminare pazienti non infetù negli esami ci~toscopici di routine, gli AA. hanno sperimentato diversi mezzi di sterilizzazione. ì

Le soluzioni ideali per la sterilizzazione dei cistoscopi debbono ri:.pondere a due req uisiti: 1" • non devono danneggiare il cemento usato per saldare le lenti cistoscopiche ; 2" - de,ono essere in grado di uccidere tutti i microrganismi, incluso il M. tubercolare, entro un'ora, cosicchè il cistoscopio possa essere usato alla fine di questo tempo. Ciò premcs\O, gli AA. hanno potuto di· mostrare l'inefficacia delle soluzioni di ossicianuro, dei composti di ammonio quaternario, dei composti jodici, di quelli che liberano cloro e dei vapori di formalina. Hanno inYece trovato che l'immersione in soluzione di formalina al 10" per 5 minuti è capace di uccidere tuui i microrganismi, compreso <]Uello tubercolare. Lo strumento dev'c-~scre lavato con soluzione s:~ponosa calda prima della sterilizzazione, e, prima dell'uso, per evirare ca u~ticaz ioni dell'urctra dei pazienti.

G. MANZI

Fisiofutlpia.

Rn 'W=" l> J C .. Gt.!'l' R.: La colposonia. - ~{ÌnCf\J f'i,i otcrap1Ca, anno (, n. I, p.lg. 3!!.

<;ti AA. propongono, quale pre~1dio terapeuuco <.h alcune affezioni ginecologiche, l'applicazione <.Ielle onde ultrasonorc a contatto ùe1 forn1c1 'agmali mediante uno speciali u tradutrore >> di forma e volume appropriato; tale metoùo sembra preferibile al già noto metodo di applicazioni ultrasoniche al pube o alla parete addominale. Ricorùando come gli ultra~uon i vengano soppressi gua n do esist:l uno spazio tra la pbcca piatta del traduttore e la superfic ie in esame, gli AA. cercano di mante ncrne la cont i nuit~ d i con tano mediante un mezzo capace di diffondere le radiazioni, cioè l'acqua introdoua in vagina a mezzo di una cannul.1. Da tale tec nica, secondo gli AA. traggono benefici vantaggi le sindro mi dolorose da plessalgie ipog:~striche, da salpingo ovariti croniche, da postumi di pelviperitonite cd infine alcune di~menorrce; al con-

trario, la presenza d i un'infezione acuta o di una massa pelvic:l e\·idente, controin dicano tale trattamento. Sulla base della loro <.~pcr icnza, gli AA. credono ad una azione antiflogi~tica ed analgesica di tali applicazioni c col'cludono affermando la necessità di tr:lllamento ultrasonico dci fornici vaginali prima di una decisione per intervento chirurgico sul nervo prcsacrale.

P. GERI!'•Il

S.: Gli u/trasuoni nella ettra delle piaghe torpìde. - Mincrva .Fisioterapi-

MASY

ca, I, r, 2- 4· L'A. riporta i risultati ùell'ultrasuonoterapia in piaghe torpide di varia natura (ulcere varicose, ulcere da Buerger o da Reynauù, radiol'ecrosi, ulcere tuncrcolari), le cui caratteristiche c~scnziali sono rap presentate da un deficit circolatorio loca lizzato e da una tenùenza ,clcrotica dci tessuti circostanti. Le azioni microvibrato ria e termica degli u.s. provocano non solo una miglior vascolarizzazione loc:~lc, ma anche una con~cguente accelerazione ùd proce~so granulaùYo cor re\titutio ad In · tegrum dell'epidermide. Furono usate onde di 9&> KHz a rcg1mc continuo, applicate sott'acqua (per una mi gliore c più regolare distribu7.ione) sulla piaga e sui contorni, in 6 12 sedute distanziate 48 ore l'un:~ dall'altra, ognuna della durata varia bile, progressiYamente, da 2 a ro minuti. I risultati sono stati ottimi nelle ulce re varicose con una percentuale di successo del 92~'o circa; il rimaPente gc:o era COSti tuito da mal ati affetti da eczema diffuso dell'arto interessato. Nelle r:~dionecrosi si sono pure avuti ottimi risultati con oltre il 70% d ì guarigion i; interessante, <l questo proposito, un caso g uarito perfettamente mediante l'associazione dell'u.~. terapia con la terapia placcntare alla Filatov c con la terapia antibiotic:l. Risultati meno brillanù sono stati ottenuti negli altri tipi d i ulcere. Io complesso, la terapia u.s. sembra dare relle ulcere \ arico~e e nelle radionecrosi,

risultati migliori e più rapidi di qualunque altra terapia finora adottata.

M. PutciNELLI

Medicina. del la'Voro. MACCAGNO A. L.: L'importanza della << sche-

da di attitudine al lavot·o » nella selezione del tubercolotico avviato al lavoro e sulla formazione pmfessionale del personale di assistenza. - Rivista Previdenza Sociale, sett. - ott. t956.

L'A., nelle comunicazioni alla Ill Conferenza dell'Unione internazionale per l'educazione sanitaria della popolazione (Roma, 28 aprile- 5 maggio 1956), illustra l'importanza della cc scheda di attitudine al lavoro» introdotta da alcuni anni al reparto di ergocollaudo dell'Isti[UtO cc Carlo Forlanini )) di Roma, ai Fini del recupero sociale del tubercolotico. La scheda risulta ·costituita di cinque parti distinte sulle quali vengono desc ritti: lo stato attuale della malattia del soggetto; il suo orientamento professionale con giudizio sintetico della sua personalità; il collaudo biofunzionale con esami praticati ogni mese a riposo e dopo sforzo; l'inchiesta sociale; e, infine, il giudizio psicodjagnostico redatto dall'insegnante sui requisiti Fisici, intellettuali, caratterologici e di rendimento al lavoro del soggetto. La scheda si conclude con un giudizio definitivo del medico sull'attitudine resi·dua qualitativa e quantitativa al lavoro. ZoLLO

A. L.. PRALORA:-1 L.: Aggiornamento su alcuni metodi di esplorazione della funzionalità resPiratoria applicabili al diergocollaudo . - Gazzetta Internazionale d i Medicina e Chirur)!:a. an no LXI, vol. LXII, •957·

MACCACKO

Gli AA. passano in rassegna i vari metodi biofunzionali che servono a detenninare le reali condizioni della funziona lità respiratoria del soggetto a i li ni della ri-

qualificazione professionale, e degli operati del torace. Infatti gli AA. in una esposizione critica espongono i metodi e le apparecchiature per l'applicazione al diergocollaudo (prova di Margaria, di Scoz- Maccagr.o, di Filla, ecc.) e concludono che pur essendo stato l'italiano Giuseppe Scoz, della scuola di Omodci- Zorini, all'avanguardia, avendo suggerito un metodo semplice e pratico di misura della funzionalità respiratoria, oggi non esiste ancora un metodo che da solo risponda alla completa valutazione della funz ionalità respiratoria, e che l'attendibilità di ogni ricerca funzionale è strettamente legata all'apparecchiatura e ad una ripresa metodica. Zouo

Otorinolaringoiafréa. U.: Una tecnica molto semplice di anestesia generale per la tonsillectomia nell'adulto. - L'Otorinolaringologia Ila· liana, vol. XXIV, fase. VI.

SuRIAN J

L'A. descrive una nuova tecnica di anestesia generale per tonsillectomia. basata essenzialmente sull'uso endovera di un barbiturico, l'infiltrazione locale novocainica e l'impiego di un apribocca autostatico. Le possibilità di spasmi laringei o di complicazioni ab ingestis, derivanti dall'uso del barbiturico, sembra no essere ovviate sia dall'impiego dell'apribocca autostatico di Boyle e !)avis che consente contemporareame nte l'apertura del la bocca e lo spostamento in avanti cd in alto del piano linguale, sia dall'allontanamento di sangue e secrezioni mediante aspirazionè. D'altronde le dosi di barbiturico impiegate sono notevolmente modeste, appena suffìcien· ti a consentire la sopportabilità dell'apri· bocca; l'anestesia locale è, infarti, assicurata dall'infiltrazione novocainica. L'intervento avviene in T randelemburg c, fino a completo risveglio del paziente, è fatto seguire da applicazione o ili compressori emostatici, o di tamponi di garza sterile. imbevuti con soluzione emostatica. \\','

.!'.!ti

T ale tecnica, cui ovviamente dovrà ri:orrersi solo in soggetti psichicamente insofferenti od intolleranti del dolore ed in quelle condizioni in cui si prevedano difficoltà tecniche operative, sembra avere il vantaggio di una migliore visualizzazione del campo operatorio e di un minor sanguinamento e sembra non offrire alcun rischio apprezzabile. M. PuLCINELLJ

A., TEATINL G.: Il trattamento termale solforoso della sordità. - Arch. It. di Otologia, Rinologia e Laringologia, -i•ol. LXVII, fase. 6, pagg. 864- 886.

Fe-lZI

Dopo aver rapidamente scorso la letteratura esistente sull'argomento, gli AA., sulla base della casistica del Centro cura sordità rinogena di Sirmione, riferiscono i risultati del trattamento termale solforoso su 373 soggetti, divisi in due gruppi: con ipoacusia di tipo trasmissivo e con ipoacusia di tipo misto trasmissivo- percettivo. Nel primo gruppo si sono fatte le seguenti osservazioni: il recupero della capacità uditiva è particolarmente notevole in deficit iniziali acustici di 30 a 45 db.; l'età che sembra più risentire il beneficio del trattamento è quella giovanile; ipoacusie di insorgenza recente sono più sensibilmente modificate; complessivamente 75 sordi sui ns, aventi sordità superiore a quella socialmente compatibile (30 db.), hanno raggiunto tale limite, ed il 45% dei sordi hanno raggiunto il limite delle frequenze della voce di conversazione (15 db.). Nel gruppo degli affetti da ipoacusia mista, si sono fatte le seguenti osservazioni: miglioramenti sono stati ottenuti solo nei deficit iniziali superiori ai 30 db., senza tu~avia mai raggiungere il limite di idoneJtà sociale; l'età giovanile è ancora una volta la f:lVorita; ipoacusie di recente insorgenza sono più sensibilmente modificate; solo 22 sordi sui 121, aventi sordità superiore al limite di idoneità sociale, sono riusciti a raggiungerlo, e solo il 2 % dci sordi hanno raggiunto la soglia della voce media di conversazione. 6. - M.

Gli AA. concludono affermando che, nelle ipoacusie di trasmissione, i fattori prognostici favorevoli per l'esito della crenoterapia sono: ipoacusia non superiore a 45 db., età giovanile, insorgenza reeente del deficit. Nelle ipoacusie di tipo misto, i risultati non sono molto brillanti per l'impossibilità di modificare le lesioni dell'apparato di percezione. M. PuLCINELLI

Radiologia e radioterapia. CHELr R., OuvA L.: Aspetti radiologici del rilievo mucoso gastrico in gast,-itici cronici biopticamente accertati. - La Rad. Mcd., vol. XLIII, n. 3, marzo 1957. Controversi e discussi sono tuttora gli aspetti della gastrite cronica. Nel loro lavoro gli AA. si propongono di istituire un confronto tra stato della mucosa gastrica studiato con controllo bioptico e aspetto radiologico del rilievo mucoso in soggetti normali e in gastritici cronici e valutare gl_i aspetti radiologici in rapporto al danno anatomofunzionale. La loro casistica comprende 108 casi di gastriti croniche, di cui 54 gastriti superficiali, 10 interstiziali, 14 gastriti preatrofiche, 24 atrofiche e 6 postoperatorie (resezioni). Dai risultati dell'indagine possono affermare che lo studio radiologico del rilievo rnucoso gastrico dimostra nelle gastriti croniche modifìcazioni incestanti e non caratteristiche, rapportate ai quadri anatemafunzionali. Le più frequenti tra queste modifìcazioni sono l'iperplasia e la tortuosità delle pliche, che però di freguente si riscontrano anche nei soggetti normali. Lo stesso dicasi per l'osservazione di areole gastriche. Le pliche sottili sono presenti in una percentuale minima nelle gastriti superficiali, nelle atrofiche e in alcuni casi normali. Il riscontro di elementi varioliformi e l'aspetto polipoide è stato riscontrato raramente dagli AA. il che ne diminuisce l'importanza pratica. Nelle gastriti croniche prevalgono radiologicamente la iperplasia e la tortuosità delle pliche, che però non sono sempre espressione di una

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sofferenza mucosa. ()'altra parte è noto che il rilievo plicale può variare in funzione della forma dell'organo, della distensione delle pareti, della peristalsi, ecc. Il controllo bioptico non consente di assegnare a questi rcperci un preciso significato in rapporto alla forma di gastrite. L'iperplasia c la tortuosità delle pliche mucose di frequente riscontrate, pur non implicando necessariamente un danno mucosa, rendono di obbligo ulteriori accertamenti, che possono precisarne il vero significato :matomico. Nel testo sono riprodotti alcuni interessanti radiogrammi che illustrano gli aspetti delle plicbe gastriche e sezioni istologiche di \'arie forme di gastrite.

P. SALSA~O

CATOLLA CAVALCA~TI

G.: Sull' osteonurosi asettica dell'epifisi posteriore del calcagno. Ann. di Rad. Diagn., vol. XXX, fase. r", •957·

Que~ta forma morbosa appartiene al vasto capitolo delle distrofie metaepifisarie giovanili e fu descritta la prima volta da Haglund, Sever, Blenckc. Alla base di queste forme morbose sono fenomeni di neerosi asettica, per la cui patogenesi sono in campo due teorie: la vasco lare e la traumatica; altri AA. sostengono che le osteocondriti giovanili si accompagnano a turb~ ~ervose, a discondroplasie e a disendocnn•e. La sintomatologia della malattia di Blencke è rappresentata da dolore al calcagno, da modica tumefazione e da leggero arrossamento a livello dell'inserzione del tendine di Achille. 11 quadro radiografico varia a seconda dello stato della malattia, la quale si osserva tra i 7 e i 14 anni: il nucleo di ossificazione posteriore del calcagno appare frammentato, sclerotico, talvolta leggermente appiattito c separato dal corpo dell'osso da uno spazio radiotraspartente irregolare più largo del normale. La malattia in genere guarisce senza reliquati; quasi sempre è bilaterale.

Sono riportati in succinto 5 casi riscontrati dall'A. in un anno, e ciascuno è illustrato da riproduzione di radiogrammi dimostrativi. In quattro di essi è sicuramente presente il trauma diretto; in uno ricorrono microtraumi ripetuti. Fratture dirette e fratture da durata starebbero alla base della malattia. L'A. rileva che spesso sintomatologia clinica e quadro radiografico non corrispondono per entità e che quindi non sempre la malattia di Blencke è accompagnata da sintomatologia clinica tale da re_ndcrla manifesta. Egli infatti ha trovato, tra gli esami radiografici degli arti eseguiti in u11 anno per i più svariati motivi a soggetti compresi nei limiti di età della malattia, due casi in cui i calcagni presentavano segni radiografici certi di apofisitc calcaneare. Conclude che la malattia, non accompagnandosi a sintomatologia clinica, decorre spesso sconosciuta ed è molto più diffusa di quanto risulti dalle osservazioni cliniche.

P. SALSANO

M.. C...l'ossJ G. C.: La nostra esperienza in tema di parietografia gastrica. - Ann. di Rad. Diagn., volume XXX, fase. 1°, 1957.

0ARD.\R!

Con questo termine si intende quella metodica radiologica che permette lo studio delle pareti gastriche mediante la contemporanea insufflazione gassosa delle cavità perironcalc e gastrica, associata alla str::ttigrafìa. La parietografìa gastrica (p.g.) permette una precisa valutazione dello spes· sore, della elasticità e distensibilità delle pareti gastriche ed anche del rilievo mucosa c documenta i rapporti del viscere con gli organi vicini. Con la stratigrafia vengono eliminate le molte immagini sovrapposte. La parete ga~trica normale appare come banda opaca spessa 5- IO mm. che si modella sugli organi adiacenti; il margine esterno della parete è liscio e regolare con inflessioni dovute alle onde perisralsichc; il margine interno presenta rilevatezzc c intaccarure, espressione del rilievo mucoso. La p.g. trova la sua princi-

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pale ind i~azione nello studio del le neoplade dello stomaco, e in particolare nello studio delle localizzazioni neoplastiche del fornice. Con la p.g. si possono valutare i rapporti gastro- para gastrici del tumore, svelare eventuali aderenze ed invasione di organi adiacenti. Essa trova però lim itazione nello studio dei rapporti dello stomaco con gli organi retroperironeali e nella documentazione di eventuali metastasi alle· linfoghiandole regi()nali. La tecnica di esame consiste nella introdu;òone in cavità peritoneale di r8oo- 2000 cc. di aria, facendo assumere al paziente diversi decubiti e nella insuiflazione dopo un'ora dello stomaco con miscela effervescente o éon sondino. A l paziente in posizione eretta si tontrollano la distribuzione del gas e i rappo rti tra parete gastrica e organi adiacenti, con la ripresa di radiogrammi nelle proiezionr più utili, quindi si fa un radiogramma di insieme a paziente in decubito supino; alla fine si procede alla ripresa di stratigrafìe frontali in stazione eretta, in decubito supino, eccetera. Sono riportate se1 osservazioni pa~tico larmente interessanti scelte dalla cas1stlca di p.g. degli AA., controllate al tavolo operatorio e illustrate con la riproduzione di 16 radiogrammi. L 'insieme dei dati che si raccolgono con la p.g., fornendo una ricostruzione anatomica del processo neoplastico, permette di stabilire un programma chirurgico più preciso e di formulare una prognosi più esatta d i quanto si potrebbe col solo esame standard con pasto opaco. Con la p.g. è infine possibile differenziare un processo primitiva\Tlente ga,srrico da uno esogastrico che interessi secondariamente lo stomaco e confermare l'esistenza di una lesione solo sospettata con l'esame ordinario. Quest'ultimo però non va mai trascurato: la p.g. è una metodica successiva e complementare, affatto in nocua. G li AA. non hanno registrato mai alcun incidente ad essa imputabile, ove si tenga conto delle note controindicazioni e si adottino gli uwali accorgimenti tecnici.

P. SAT.SANO 6*. - M.

PERUSSIA A.:

La terapia dell'ipertiroidismo con radioiodio. - Rassegna Medica Conviviun1 Sanitatis, n. 4, XXXIII, pag. 225.

Sulla base delle più recenti• acquisizioni rerapeuòche, l'A. afferma la· meravigliosa efficacia della radioterapia interna con radioiodio nel dominio dei sintomi dcll'iperòroidismo (eccettuati ·l'esoftalmo c le gr a vi alterazioni cardiovascolari). Con l'irradiazione esterna, a limiti molto circoscritti, possiamo avere un più preciso controllo delle dosi, ma sono da attendersi effetti top ici cutanei indesiderabili: per cui, dal necessario frazionamento terapeutico, derivano lentezza di effetti e lunghezza di cura. Al contr.ario, per mezzo dello [ '3 ', si ottengono, secondo l'A., rapidi e brillanti risultati, grazie alla spiccata elettività c.li cumulo dello {'3• per il tessuto òroideo. Lo J'3' emette fotoni y e particelle ~. le quali ultime sono essenziali nel determinismo della dose; ora, poichè i tessuti circostanti la ghiandola sono meno ìodiosensibili del parenchirna ghiandolare, è possibile somm]nistrare la quantità utile di nrdioiodio in dose unica massiva. Con tale metodo però, secondo l'A., i risultati che ne conseguono possono essere per difetto o per eccesso: allo scopo di eliminare quest'u ltima possibilità, vengano usate due o al massimo tre dosi subentranti. Tra gli inconvenienti di tale presidio terapeutico, l'A. annovera la disarmonia di distribuzione dello I•J• nella ghiandola, molto più spiccata nelle forme nodulari: netta controindicazione è costituita dalla gravidanza e dall'allattamento. Nei giovani, in considerazione degli eventuali e poco noti effetti cancerogeni dello P J• ed in relazione alla richiesta di dosi maggiori, non è prudente la sommin istrazione del radionuclide. L'A. afferma quindi l'importanza elettiva del trattamento con JrJ• neU'ipcrtiroidismo e conclude indicando una ulteriore estensione della terapia con radioiodio ai cardiopatici gravi, allo scopo di alleviare il lavoro del cuore con la depressione della funz ione endocriea della tiroide. P. GERl:-.11

Urologi;z.

netto . e nei calici. Con una migliore irrorazJOne del parenchlma cenale e con la restaurazione della funzione dell'organo si 0BRANT ~- O.: Ur~terv~riind~rung~n b~i può contare su un migliore afflusso dei Ul'og~rmaltub~rkulose. (Alterazioni urechemioterapici in seno al focolaio tbc. c teriche nella tubercolosi urogenitale). s~ di _un,a più facile scomparsa del baZeitschr. f. Ur., 1955, 4s, 148. c•llo d1 Koch dall'urina. ~ 'esperi~nza dell'A. sulla operazione di Il libero deflusso dell'urina dal rene è Pu1gven. c buona: con elosa si può salvaindispensabile per ottenere buoni risultaù nel trattamento della tubercolosi renale sia re tutto 1l rene o una parte di esso. Solo nella . vescica r'trana e nelle stenosi alte durante la cura medicamentosa che nella nefrectomia parziale. E' ormai ben noto ~aie_ mtervento non può applicarsi ed ~ che le stenosi dell'uretere sono divenute 10d1cata la ureterostomia cutanea. Ogni più frequenti e compaiono rapidamente ammalato di tbc. urogenitale deve essere durante la cura con streptomicina. Puig- n~esso sotto continuo comrollo, dopo l'inivert, nel 1951, dimostrò che la stenosi del- ZI~ dell_a cura antibiotica; specie nei pril'uretere terminale può curarsi con suc- mi mes1, onde sorprendere l 'instaurarsi di cesso con la resezione del tratto stenotico una stenosi dell'uretere terminale. In quecd il reimpianto dell'uretere in vescica. sto. caso la resezione di questo tratto seBoeminghaus, nel 1953, si occupò dello guna dalla uretcrocistoneostomia è il trattamento conservativo di scelta e può per~tesso argomento. mettere di salvare almeno la metà del rene . . L'A., ?opo aver riportato diversi casi 1'\el. cas~ ciò non fosse possibile è ne~~ stenos• tubercolare dell'uretere comparcessan o ncorrere alla nefroureterectomia SI dopo cura antibiotica e trauati con !a r~sezi on~~ $iunge alle seguenti conclusio- totale. Nella tubercolosi renate bilaterale la reni. I_l p•u Importante risultato che si può sezione del tratto deU'uretere terminale raggmngerc con la resezione dell'ureten: nei casi, di me~ia gr~vità~ è molto impor~ nei casi di stenosi tubercolare del suo trat~ t~ tern:'ioalc! è quello di impedire l'ulte- tante .. L_ope:azJOne d1 Pu•gvert, infine, ha nore d•struz•one del parenchima renale an- una md•caz1onc assoluta nei casi di rene cosa sano e di favorire l'esclusione del fo- superstite sano minacciato da u11a stenosi colaio tubercolare del rene con la imme- del tratto terminale dcll'uretere. diata diminuzione della tensione nel baci-

D. SALSANO

•

bi penicillina '

censente: dose di attacco massiva con elevato tasso ematico

'\~ ~

· -------

pre•entazlofll flacone di 500.000. U. l.

flacone di 1.000.000. U. l.

eliminazione ritardata con livelli ematici sufficienti oltre le 24 ore buona tolleranza locale e generale

200.000 U.l. di Penicimne G Sodìca 3®.000 U.l. di Ptnicillìnl G Prouina

200.000 U.l. d i Penicillin• G Sodic• 800.000 VJ. d l Penicilline G Proc.aine

possi bilità di impiego pii} estese delle comuni penicilline ritardate per l ' elevato tasso ematico Iniziale cons entito dalla peni c i llina G.sodica libera

IPOMETIL FIALE fiala al giorno

per via endomuscolare 1 - 2 per via endovenosa Scatola di 6 fiale da cc. 5

LIPOMETIL SCIROPPO 2 o pill cucchiai da frutta al giorno, dopo i pasti, in un poco d'acqua o succo di limone.

inst.ifflcfertza epatica; epatiti ed epatosl da causè sslche ed infettive; cirrosi epatica e stati morb l ~on essa correlati; tossi cosi gravidiche; nefropatle;· acetonemia; diabete mellito (coadiuvante). letltut o

Sleroter ;lplc o

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SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA. IL CORTISONE IN UN CASO DI TROMBOCITOPENIA IN CORSO DI MONONUCLEOSI INFETTIVA ha dato favorevole, rapido risultato. Mycatt e Linn. che hanno studiato il caso, ritengono che la complicailZa, pur non essendo frequente, va tenuta presente c precocemente diagnosticata, soprattutto per i rapidi, benevoli effeni che si conseguono con le cure ormonali. (A.M.A. lnt. Med., 99, 139, 1957).

UN CASO DI COMA IPOGLICEMICO IN TRATTAMENTO CON BZss• vcrifi· catosi in una donna di 56 anni dopo 4 giorni di cura con sul fa • bulil • urea alla dose quotidiana di gr. 1,50 (3 compresse), è descrino da Buttero e GuaiLini. La manifesta· zione clinica di ipogliccmia fu dominata con abbondante c prolungata somminislra· zione di glucosio. (L a Riforma Medica, 441, r6, 1957). IL 1522 C.B., NUOVO FAR,\JACO DEL SISTEMA Nl~RVOSO, ha una tossicitl più ba~sa della clorpromazina con una particolare efficacia nelle sindromi maniacali. Così ritengono gli spcrimentatori del prodolto: Dclay, Pichot, RopcrL (La Presse M~ dica le, 22, 491, 1957). IL CARDIAZOL IN GERIATRIA. Walitschek ha somministrato tale farmaco a 24 arteriosclerotici di età a\·anzata per 4 settimal'c e alla dose di 30 gocce 3 volte al giorno. ottenendo buoni risultati: lieve diminuzione della pressione negli ipertesi .! normalizzazione della pressione negli ipotesi. (Dic Medizinische, n. 5, 196, 1957). UN CASO DI MORBO DI PAGiiT BRONCHIALI!, che sarebbe il primo in lcueratura , è riferito da Cooper e Totten. In un paziente afTetto da carcinoma broncogenico del polmone, l'esame istologico mise in evidenza, in prossimità e distalmente alla massa tumorale principale, estensione souomucosa microscopica del tumore; in questa zona di estensione furono rinvenute numerose cellule con le caratteristiche isw· logiche del le cellule di Paget. (Cancer, 9, 923, 926, 1956). UN CASO DI DERMATITE DA CONTATTO DI FARFALLE. L'affezione, che è stata descritta da D'Avanzo, è sconosciuta in Europa, nota in America. 11 sog· getto, un marittimo proveniente da l Venezuela, è guarito mediante desensibilizzazione con dosi progressi,·e dello stesso 'eleP.o colllenuto nei peli delle farfalle. (Med. Lav .. 38, ror, 1957). UN CASO DI PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA ESOFAGEA NEL PERICARDIO, il 5° in letteratura, è riferito da GeLLman e Silbestein. Al soggetto era Mata fatla diagnosi di ulcera duodenale ed ernia diaframmatica; operato venne a morte dopo un breve periodo di tempo. L'autop~ia mise io evidenza due ulcere perforate \Ulla parete anteriore dell'esofago e, nella cavità pericardica, circa roo cc. di liquid-.~ verde nerastro contenente particelle di cibo non digerite. (Brit. Mcd. J'., II, 1412, 1956).

UN CASO DI STOKES -ADAMS NELLA CARD/TE ACUTA REUMATICA.

In un soggetto giovane, affetto da reumatismo acuto, dopo 11 giorni di cura si manifestò la sindrome di Stokcs • Adams. Gli attacchi si ripeterono nei giorni successivi con notevole frequenza. Tale complicanza è molto rara. Fir.ora 8 casi in letteratura (Gibson e Hughes: Brit. Hean J.• XVIII, 427, 1956).

UN CASO DI ASSENZA CONGENITA DELLA VALVOLA POLWONARE

è segnalato da Campeau, Ruble e Cooksey \Varren. Ad un uomo di 32 anni era stata fatta diagnosi di grossa comunicazione interventricolare con ipertensione polmonare. Al tavolo anatomico fu constatato: presenza di comunica:?: ione inten•entricolare. una ~ola arteria coronarica, mancann completa di una valvola polmonare. (Circulation, marzo 1957).

UN CASO DT S-ARCOMA DJ HODGKIN, che all'esame radiografico simulava un ane urisma ventricolare, è descritto da Smith c coli. TraLtasi di un tumore massivo Jel miocardio che soltanto all'esame autoptico fu rivelato es~erc llll sarcoma di Hodgkin. (Ann. lnt. Mcd., 45, 1222, 1956). LA «MALATTIA DEL RUMORE» è una nuova sindrqme riscontrata dai medici della Germania Occidentale. Es~a incide tanto ~ul sistema nervoso quanto sull'apparato digerente. (Not. Amm. San., aprile 1957). L'ACQUA FLUORIZZATA inibirebbe fortemente lo sviluppo della carie dentaria. A rale conclusione è giunto il rapporto pubblicato dal Servizio di sanità pubblica USA sulla fluorizzazione delle acque a Grand Rapids (Michigan). Secondo tale rapporto la carie dentaria si è ridotta del 54% circa nelle dentature di latte dei bambini di sci anni della popolazione di Grand Rapids, ed intorno al 6o% nella dentatura permanente dei bambini nati nella stessa citt?t dalla data di inizio del programma, iniziatosi nel 1945· (Not. Amm. San., aprile 1957). L'IDROCORTISONE LOCALE NEI VERSAMENTI PLEURICI è stato impiegato da Scarpa e Caprioglio in 17 casi: 6 pleuriti essudati ve, 2 versamenti da cancro pleuropolmonare, 8 versamenti para- pneumotoracici medi, I versamento empiematico. Risultati: riassorhimento rapido nel versamento pleuritico, rischiaramcnto temporaneo del versamento neoplastico, attenuazione progressiva del versamento parapncumotoracico, fluidificazione del liquido empiematico, sempre con decisa incidenza benefica sulle condizioni generali c soggettive. Dose dcll'idrocortisone: 25 m gr. due volte la settimana. (La Settimana Medica, 22 settembre 1956). MOD !FICAZION! ELETTROCARDIOGRAFICHE NELLE PLEURIT I ESSUDATIVE. Da uno studio condotto da Calaresu su 34 casi di pleurite essudativa è risultata in 12 pazienti la presenza di segni ecgrafici di sofferenza miocardica di tipo ischcmico o di sovraccarico ventricolare d. T ali segni sono più frequenti nei soggetti portatori di cospicui versamenti e sono completamente reversibili. (Min. Mcd., n. 28, 7 aprile 1957). PENICILLINA SINTETICA. E' stato annunziato dal Politecnico del Massachusetts che nei suoi laboratori è ~lata prodotta la penicillina sintetica. Si spera che il prodotto sintetico possa eliminare completamente le reazioni allergiche provocate dalla penicillina prodotta con il processo d i fermentazione . (ANSA, 3 aprile 1957). VACCINO ANTIPOL!OMIRLITICO DI PRODUZIONE. JT ALIAN A, secondo la metodica di. Salk, è stato messo a disposizione di istituti e ambulatori designati dagli Uffici s:~nitari provinciali da parte deii'ACIS. Le iniezioni da praticare saranno 3, per via ~ottocutanea, e distanziate da almeno quattro settimane tra la prima e la seconda. La terza sarà praticata a distanza di non meno di sei mesi dalla seconda. allo s::opo di consolidare lo stato di immunità conferito dalle prime dosi. La vaccinazione sar.J praticata ai bambini previo consenso dei genitori, non essendo obbligatoria nel nostro Paese. (A:-.JSA, 6 aprile 1957).

LA TRJCOMJCJNA è un nuovo antibiotico che si è rivelato amvtSsuno contro il trichomonas, le amebe e la candida albicans sia in vitro che in vivo. Può essere impiegata localmente o per via orale senza causare il minimo inconveniente. Chappaz e Bertrand hanno oucnuto risultati soddisfacenti in 100 casi di trichomonia~i. (La Presse Méd., 19, 425, 1957). LO IODIO RADIOATTIVO ha dato risultati incoraggianti in numerosJsSJmJ casi di carcinoma della tiroide. Coliez e coli., che banno eseguito questa terapia in 77 casi, ritengono che, pur non potendo trarre conclusioni definitive (per la lentezza evolutiva del cancro tiroideo) da questo trattamento, sia necessario impiegare, in simili ca\i, lo iodio radioattivo. (Bull. Ass. Franç. et Cancer, 43, 218, 1956). LA KANAMJCINA è un antibiotico recentemente scoperto dal giapponese dottor Hamao Humczawa, che avrebbe un'azione contro i bacilli di Koch rcsi~tenti alla ~treptomicina. (ANSA, 24 aprile 1957). IL PREDN!SONE IN UN CASO DI MALATTIA DI BRJLL - SYMMERS è stato usato da Scafi e Martinelli con buoni risultati. TI soggetto ha ottenuto una remiSSIOne clinica completa c una remissione i~tologica parziale. (Gan. Int. d1 Mcd. e Chir., n. 8, aprile 1957).

NOTIZIE. UN CONCORSO A 9 BORSE DJ STUDIO di perfezionamento negli studi prcsw Università o Istituti superiori esteri per l'anno scolastico 1957-58 è stato bandito dal Ministero della pubblica istruzione. (Gazzetta Ufficiale r. 66 del 12 marzo 1957). UN NUOVO GRANDE OSPEDALE A ROAfA della capaciù di 1000 posti letto sta sorgendo nella zona deii'EUR e sarà dedicato a S. Eugenio, in omaggio a Pio XII. LA M ORTALTT A' PJU' ELEVATA si verifica in Asia. l decessi sono causati ÙJ malattie epidemiche acute, dalla tubercolosi, dal beri bcri, dalla malaria, dalla polmonite, dai tumori. CONTROPRODUCENTE E' RISULTATA LA RESTRIZIONE SULLO SMERCIO DELLE BEVANDE ALCOOUCHE IN SVEZIA. Dopo l'emanazione della legge è avvenuto che il consumo delle bevande alcooliche è note\·olmente aumentato e che i casi di delirium. tremens e di psicosi alcoolica sono più numero~ i. (Mcdizinische, 6, X.\.}{Vf, 1957)·

/L CENTRO DJ MEDICINA NUCLEARE A PAI?MA è stato inaug urato il

14 mar7o u. ~. L 'l.VSEGNAME.VTO DI GENETICA UMANA .'VELL'UNJVERSJTA' DI ROMA

è stato affidato al prof. Lujgi Gedda, pre\idente deli'A.M.C. I. IL PROF. GAli TANO MARTINO è ~tato chiamato con voto unanime dalla Facoltà di medicina dell'Università di Roma alla Cattedra Jell'Islituto di fisiologia gLnerale. IL CONCORSO PER JL PREM!O "A LBERIGO BENEDJCENTl >> per l'anno 1957 è stato bandito dall'Università di Firenze. Per informazioni: Ufficio Borse di studio dell'Università - Piazza S. Marco, 4 - Firenze.

186 IL PREMIO «MARIO PONZIO "·bandito daii'INAM su due temi di radiologia, è stato assegnato per il primo tema (L. 500.000) ai dottori Campi e Ollino e per il secondo tema (L. 250.000) ai dottori Farinet e Fiandesio, tutti dell'Università di T orino. ORGANIZZAZIONE OSPEDALIERA ITALIANA. Dalle notizie pubblicate dall'Istituto centrale di statistica risulta che nd nostro Paese, al 31 dicembre 1954, gli Istituti di cura pubblici erano: 1066 ospedali generali con 168.693 posti letto; 120 ospe· dali specializzati con 20.229 p. l.; 127 ospedali sanatoriali con 43.121 p. l.; 17 preventori vigilati con 3·471 p. 1. ; 79 ospedali ncuropsichiatrici con 78.964 p. l. Totale 514.477 p. l. e 1417 ospedali. Le case di cura private ammontano a 871 con 47·576 p. l. Per ogni mille abitanti il quoziente e la disponibilità di pesti letto è di 7·43· LA LEGGE PER IL PRELIEVO DI PARTE DEL CADAVERE è stato :lpprovata, nel testo modificato dal Senato, dalla Comrnis~ione di giustizia df!lla Camera in sede deliberante. Secondo tale legge è ammesso il prelievo a scopo tcrapeutico della cornea c del bulbo c di quelle parti di cadavere che saranno specificare da appositi regolamenti. L'INSEGNAMENTO DI STATISTICA SAN/T ARIA NELL'UN!VERSITA' DI ROMA. La Gazzetta Ufficiale n. 29 del 26 marzo 1957 pubblica un decreto con il quale viene istituito, presso l'Università di Roma un posto di professore di ruolo uesti•·ato all'insegnamento di statistica sanitaria.

LA "GIORNATA DELLA SAN IT.1' ,\1/L/1 ARE .\1ARI1TI.\.1A "· Domenica 16 giugno si terrà in Napoli la <<Giornata della Sanità Militare Marinima " · Ad essa sono cordialmente invitati i medici ed i farmacisti della Marina in qualsiasi po~izione di stato si trovino: in s.p.c., ausiliaria, riserva, di complemento e corgcdo assoluto. Riunione: Ospedale della Marina a Piedigrotta alle ore ro. 11 programma comprende una bre\e trattazione di problemi riguardanti la Sanità militare marittima, una colazione in locale caratteristico a Borgo Marinaro S. Lucia e gite nel Golfo con mezzi militari della Marina militare. Per informazioni: Segreteria della Giornata della Sanità militare marittima - Ospe dale della Marina · Picdigrotta - Napoli.

LA GIORNATA DELLA SANITA' MONDIALE è stata celebrata in tutto il mondo il 7 aprile, data in cui ricorreva il IX anniversario della costituzione dell'OrganizzazioPc sanitaria mondiale. A Roma, l'Associazione italiana per l'igiene e b sanità pubblica ha organizzato, sotto il patrocinio dell'ACI$, nell'aula magra dell'Università, una manifestazione alla quale hanno partecipato personalità del mondo sanitario e del Governo. Il pro f. Frontali ha svolto un 'interessante relazione sul tema: " Alimentazione e sanità 11 . CONFERENZE ALL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA'. Il 15 ma rzo c il aprile abbiamo ascoltato due interessa Ni conferenze, l'una, del dott. Charles Wunderly, della Clinica medica dell'Università di Zurigo, su << L'elettroforesi nella diagnostica c nella terapia >J, l'altra, del prof. Charles H . Gray, direttore dell'Istituto di biochimica patologica dell'Uni\·ersità di Londra, su " 11 metabolismo delle emoglobine "· I0

AL CENTRO DI STUDI B/OLOGIGI DELL'ASSOCIAZIONE DEl CAVALIERI !TAL/ANI DEL S.M.O.M. il prof. Lars Gusraf Fritiof Leksell, direttore della Clinica neurochirurgica di Lund (Svezia), ha parlato su (( Chirurgia cerebrale mirata e parkin.sonismo >•. La conferenza è stata illustrata da un chiaro documentario a colori.

LA PROLUSTONE DEL PROF. G. D I M ACCO, nuovo tiLOlare della Cattedra di patologia generale presso l'Università di Roma, ha avuto per oggetto: <<Specificità patogenetica e omostasi metabolica >•. IL PRIMO CORSO DI CULTURA DI CRIM INOLOGI A CLINI CA, promosso e d iretto dal prof. B. di T ullio, direttore dell'Istituto di antropologia criminale delI' Uni,·ersità di Roma, è stato inaugurato il 7 marzo dall'on. Ministro della pubblica istruz io ne prof. Paolo Rossi. Allo scelto e numeroso pubblico intervenuto, fra cui alte autorità ecclesiastiche, civili e militari, il prof. di Tullio ha illust rato le finalità del corso con appassionata parola. L 'on. Rossi ha espresso il suo compiacimento per l'interessante relazione sottolincandone l'importanza particolarmente sociale e auguramlo i migliori ri~ullat i alb Scuola. UN NUOVO VACCINO ANTIENCEFALITICO sarebbe staw isolato dal dottor W. Price (Baltimora), attivo contro diverse forme di encefalite c ottenuto da due ceppi di vir us del Nilo occièçntale. Le ricerche sono ancora nella fase speriment.<lc. RCG CONTRO LEHBRA? Secondo una comunicazione del dott. Ken Yamagisaw1, esperimenti condoni in unione al dott. Mitsuda avrebbero dimostrato che il BCG induce nei soggetti trattati con esso un'immunità contro la lebbra. I risultati degli esperimenti suddC'tti, tuttora ir corso, saranno rc~i pubblici alla Conferenza internazionale sulla lebbra (Ccylon, 1958). I L PRIMO CONSULTORIO PREMATRIMONIALE, 1stttu1to a Roma dalla Federa7.ione e Comirato deli'ONMI presso il Centro per la profilassi Jdla sifilide congenita, ha iniziato b sua attività il 12 aprile scorso. E' diretto dal prof. Aldo Marconi. PRESIDENTE DELLA LEGA !T ALIA1\'A PER LA LOTTA CONTRO l TU.\fOR/ è stato eletto il dott. Ferdinando Carbone, Presidente della Corte dci conti. Vice presidenti i proff. F. Perussia e L . Cassano. CACCADEMIA LANCISIANA DI ROMA ha tenuto la sua prima seduta scientifica il 29 marzo c. a. presso la sede accademica del Palazzo dei Commendatori del Pio Istituto di Santo Spirito. Il Comm issario straordinario, prof. Alfredo D'Avack, ha ricordato le origini, la costituzione e le finalità dell 'Accadem ia. I proff. Nu voli, Bonadies c Mingazzini ha nno svolto interessanti comunicazioni. CONGRESSI SCIENTIFI CI:

Il Xl/ Congresso internazionale di adonto- stomatologia della FUiration dentmre internationak Oa ogni parte del mondo giungono le adesioni al Xli Congresso internazionale di odon to. stomatologia della Fédératio n dentaire internationale, congresso che avrà luogo a Roma, Palazzo dci Congressi ddi'EU R, dal 7 al r4 settembre 1957, e di cui abbiamo dato l'annun zio nel precedente fascicolo (gennaio· febbraio r957). Speciale importanza assumerà la Sezione militare del Congresso. l n fatti saranno presenti le Delegazioni militari di numerose Nazioni, con circa d uecento ufficiali dentisti. Ciascuna Delegazione nazio nale sarà presieduta da un generale medico o da un col?nnello medico, diretcore dei Servizi odontoiatrici nella rispettiva 'azione, il quale sara affiancato da q uan ro a otto ufficiali per le N azioni euro pee, e da due a cinque ufficiali per le altre. . Alla Esposizione delle Forze armate è stato riservato un posto d'onore, c cioè il prazzale Italia, proprio all'ingresso principale del Congresso, tra il Palazzo dell'Espo-

188 stztone scientifica, quello delle Dimostrazioni, e l'altro dell'Esposizione indu ~tr iale di materiale odonroiatrico. La superficie destinata alla Esposizione delle Forze armate è circa la metà della piazza San P ietro in Roma. Saranno esposti aeroplani sanitari per trasporto feriti, elicoueri sanitari per 13 raccolta dei feriti gra,•i sul campo, ambubnze odontoiatriche, ambulanze radiologichc, centri di trasfusione del sangue, nuclei chirurgici maxillo- facciali, ecc. Il materiale odontoiatrico di pronto soccorso c di campagna sarà invece esposto in una grande sala appositamente allestita nell'interno del palano ddle Dimo~trazioni, e sarn divisa Nazione per Nazione. Il programma provvisorio della Sezione militare è il ~guente: Martedì, ro settembre, dalle ore 10 alle ore 12, Palazzo dei Congressi, Aula D: t " tema da discutere:: <<L'organizzazione: moderna dei servizi odontoiatrici delle Forze armate delle diverse Nazioni >1. Il tema è stato affidato al comandante D.}.A. Van der Wocrd (Oiarda). Apriranno la discussione: il maggior generale J·amcs i\L Epperly (Stati Uniti d'America); il ten. col. Chemin (Francia) e il ten. col. A. Rocco (Italia). ~fartedì, Io settembre, dalle ore 15,30 alle ore 17,3o, Palazzo elci Congressi, Aula D: 2° tema da discutere: << L'aerodontalgia " · Il tema è stato affidato al Lt.col. W. Nordenmark (S,·ezia). Apriranno la discussione: il generale di brig. Elgin M. Wansbrough (Canadà), il cap. mcd. dell'Arma aeronautica A. Zolese (Italia) ed un ufficiale medico delle Forze armate dell'Inghilterra.

Mtrcolcdl, I 1 settembre, dalle ore 9 alle ore 1I, Ospedale ~lilitare Principale e Centro Studi di Sanità Militare, Piazza Celimontana: 3" rema da discutere: " I compiti dell'ufficiale medico dentista nel campo della chirurgia maxillo - facciale"· Il tema è stato affidato al cap. mcd. prof. K Calabrò ((Italia). Apriranno la discussione: il generale mcd. prof. G. Ginestet (Francia), il col. H. Beechcr Dierdorff (Stati Uniti d'America), il lt. col. Y. Dc Fooz (Belgio) e l'oberfcldarzt O. Apffelstaedt (Germania). Venerdì, 13 settembre, dalle ore 9 alle ore 10, Paiano dei Congressi, Aula D: 4° tema: « I diritti c i doveri degli ufficiali medici dentisti di fronte alle ultime convenzioni internazionali appro,•ate a Ginevra». Il tema è stato affidato al dott. J. P. Schoenholzer, del Servizio giuridico del Comitato della Croce Rossa rnternazionale di Ginevra (Svizzera). Le Delegazioni militari saranno ricevute in udienza nella rcsiden7a papale di Ca~tcl Gandolfo da S. S. Pio XII nel pomeriggio di domenica 8 settembre 1957, ed in serata vi sarà un ricevimento in Campidoglio offerto dal Sindaco. Durante il Congresso vi saranno: una serata lirica al Teatro all'aperto alle Terme di Caracalla, una rappresentazione classica al T eatro Antico di Ostia, un cocktail - party alle Terme di Diocleziano, un ballo all'Hotel Excelsior, un banchetto del Congresso, le gite sui Colli Albani, ecc. TI Ministro della Difesa offrirà una colazione a Villa d'Este (T ivoli) alle ore 14 dell'n settembre a tutti gli ufficiali delle Forze armate ~traniere presenti in Roma in occasione del XII Congresso internazionale di adonto- stomatologia. L'Ospedale Militare Principale di Roma e Centro Studi della Sanit~L Militare offrirà un ricevimento ed un rinfresco alle Delegazioni nazionali delle Forze armate estere presenti al Congresso, la mattina dell't T settembre 1957. Gli ufficiali dovranno essere iscritti personalmente al Congrc~so. Il Ministero della Difesa ha designato quale suo rappresentante in seno al Comitato Forze armate del XII Congresso mondiale di ~tomatologia, il generale medico Guido Rosa, della Direzione generale di sanità.

L'Xl Congresso dc/tu Società itaLiana di rcumatologia si è. svolto a Roma, presso la Clinica medica deii'Unh·ersità nei giorni 26 e 27 aprile scorso, sotto la presidenza del prof. T. Lucherini. Sono stati trattati due interessantissimi argomenti: <• Le artrosino\'iti croniche del ginocchio>> (relatori A. Bonola, G. Repaci, R. Zanasi) e « Reumatismo c polmone» (relaLOri A . Lunedei, R. Scalabrino, T. Luchcrini, G. Pende, E. Ruggeri, M. Bassi, G. A. Morandi).

!V Congresso mondiale di gerontologia e geriatria. Avrà luogo a Merano dal '4 al v. c ~arà seguito nei giorni 20 e 21 da un Symposium internazionale sulle neuropsicopatic senili a Venezia. Saranno rappresentate una trentina di Nazioni straniere. Tema del Congresso: <• Significato biologico e \OCialc della ' 'ecchiaia », c sarà esposto da 6 relatori: prof. J. J. Groen (Am~terdam) per la fisiologia; prof. J. Dainelli (Londra) per la biochimica; proL E. W. Cowdry (St. Louis) per la patologia; pro f. H. Lossen (Mainz) per la radiologia; prof. J. Warther per la endocrinologia; e il prof. R. T. H a,·ighunt (Chicago) per il <<significato sociale c.lella vecchiaia n. Per informazioni: Segreteria c.lcl Congresso - Firenze, Viale Morgagni, 85. 19 luglio p.

Alla Confe~·m;;a internazionale di epatologia, che ~i terrà dal r8 al :20 giugno p. v. e sarà dedicata particolarment" a problemi di clinica e patologta del fegato. hanno a''' curato la propria ac.lesione, tra gli altri, i prorT. Caroli e Albot (Parigi), Cazal (Mont· pcllier), Kalk (Kassel), Popper (New York), Sherlock (Lonc.lr:~), Schiff (Cincinnati, USA), ecc. Sar:Jnno uattati i seguenti temi: << La biopsia epatica >> e << L 'atrofia acuta e subacuta del fegato '' · Per informnzioni: Prof. G. Menghini Clinica mec.lica, Perugia. Il XV Congresso nazionale di medicina legale e delle assicurazioni si S\'olgerà a Napoli dal 2 al 5 ottobre p. v. Presidente del Comitato organizzatOre il prof. V. M. Palrnieri, direttore dell'Istituto di medicina legale dell'Università di Napoli. 11 Lo studio dell'inforrunio stradale" ~arà il tema principale del Congresso c sarà svolto dai professori G. Canuto e F. ' icoletti. Saranno anche trattaù gli esiti a distanza dei tr:Jumi cr:~nio- encefalici: relatori il prof Lanzi, dell'lNATI. di Roma, e collaboratori.

NOTIZIE MILIT A RI. UFFICIALI MEDICI IN S.P.E. ASSISTENTI ALLE CUNfCHE E AGLI ISTITUTI SCIENTIFICI DELLE UNIVERSITA'. Anche per l'anno accademico 1957 - 'j8 la Direzione generale c.li Sanità militare avvierà alle Cliniche e agli Istituti scientifid delle Università, in qualità di assistenti militari, ufficiali medici in s.p.e. T posti a con· cor~o saranno: 3 posti presso Cliniche mediche; posto presso Chnica medica (perfezionamento 10 ematologia); 3 posti presso Cliniche chirurgiche; 4 posti presso Cliniche otoriPolaringoiatriche; 4 posti presso Cliniche oculistiche; 4 posti presso Cliniche neurologiche; 4 posti presso Istituti di radiologia; 2 posti presso Istituti di igiene; 4 posti presso Cliniche odontoiatriche. Le domande, tramite gerarchico, dovmnno pervenire al Ministero della Difesa - E~c:r· cito - Direzione generale di Sanità - non oltre il rs luglio '957·

Potranno concorrere gli ufficiali medici in s.p.e. che alla data del 26 aprile 1957 non abbiano superato il 45° anno di età, abbiano compiuto il prescritto servizio ai Corpi, previsto dalla legge d'avanzamento, col grado di capitano, e comprovino di possedere una buona preparazione nella branca prescelta. Nel << Giornele Militare Ufficiale>> dispensa 17', 1957, sono riportate le altre modalità del concorso.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. MITCHELL A. SPELLBERG: LE MALATTIE DEL FEGATO. - «<l Pensiero Scientifico >> editore, Roma, 1957. E' questa una monografia che senz'altro si può dire <<completa» sul fegato. Nulla ~ trascurato per dare una visione chiara, esauriente delle varie funzioni dell'organo e relative prove [unzionali, dci motodi di indagine diagnostica, dei criteri di diagnosi differenziale, della patogenesi e dciJa terapia delle affezioni epatiche. L'aggiornamento dell'opera è recentissimo e la bibliografia che la correda addirittura imponente (86 pagine con circa 2400 citazioni) e tale da soddisfare il più scrupoloso ricercatore. La suddivisione e l'esposizione dci vari capitoli è fatt:l con criteri didattici ed è di una chiarezza accessibile a tutti: ogni capitolo ha un suo riassunto schematico di ovvia utilità per il lettore e non mancano tabelle e quadri sinottici altrettanto preziosi. Essendo impossibile un riassunto dell'opera ne riportiamo i titoli dei vari capitoli che potranno, da soli, dare un'idea della non semplice fatica compiuta dall'A.: 1. - Indagini cliniche c di laboratorio che rispecchiano la capacità funzionale del fegato. 2. - La diagnosi delle malattie del fegato attraverso lo studio delle sue alterazioni morfologiche. 3· - La diagnosi differenziale degli itteri. 4· - Neoplasmi c cisti del fegato. 5· - Effetti delle sostanze tossiche del fegato (epatiti tossiche). 6. - Effetti degli agenti infettivi sul fegato. 7· - Importanza dell'alimentazione nelle affezioni del fegato. 8. - Anatomia del fegato c del suo sistema vascolare. Malattie del fegato secondarie ad alterazioni dei vasi maggiori. 9· - Cirrosi. 10 . - Il ruolo delle ghiandole endocrine nelle malattie del fegato. Rapporto tra fegato e rene. 1 r. - Il fegato nelle varie malattie. 12. - Malattie del fegato dovute ad alterazioni metaboliche congenite. Lo Spellberg si rivela un vero maestro sull'argomento: maestro di dottrina e di e~posizione, e bisogna essere grati al « Pensiero Scientifico,, che con questa pubblicazione ci dà un'altra prova del suo finissimo acume della scelta deg(i,AA. da presentare agli ~tudiosi italiani. L'opera, tradotta in ottima forma dal dott. G. Franco $carlini, è presentata in lussuosa veste editoriale con nitide illustrazioni in nero c a colori.

A. C. WARTENBERG R.: SEMETOT!CA NEUROLOGICA CLINICA.- 11 11 Pensiero Sciemifico » editore, Roma, 1957. Ecco un altro prezioso volumetto che « Il Pensiero Scientifico » offre alla classe medica italiana in una delle sue eleganti edizioni e che - come dice l'A. nella prefa-

_, 1 ~

zione - << è serino per il medico generico come un supplemento ai testi di neurologia~ simile ad un corso di aggiornamento in diagnostica neurologica>>. Sebbene assai concentrata, l'esposizione è chiara c precisa e perfettamente rispondente a scopi didattici_ Scritto per il medico generico, sarà utilissimo, per richiamare rapidamente alla memoria molti test diagnostici vecchi c nuovi, anche allo specialista. Il Wartcnberg è essenzialmente un clinico e la sua esposizione è esclusivamente clinica, di immediata praticità, arricchita da moltissime illustrazioni oltremodo esplicative. La diagnosi differenziale e la valutazione dei segni di natura organica e di quelli di natura psicogena sono particolarmente considerate dall'A. e basterebbe il titOlo del primo capitolo <<Clinica contro laboratorio >> per convincersi che scopo del volume è quello di condurre il medico alla diagnosi anche senza le prove di laboratorio, con il solo aiuto, cioè, di «un martelletto da riflessi, di uno spillo o di una troclea dentata, dei cinque sensi (acuiti dal dono dell'osservazione) e di un sesto senso, il senso comune>>. Anche per gli studenti il libro potrà risultare quanto mai utile perchè le nozioni esposte sono essenziali, sfrondare di ogni lusso di cultura c di quanto non sia assolutamente necessario ai fini pratici. Tradotto dal dott. Adriano Marino, il libro porta una presentazione - alla edizione italiana - del prof. Mario Zalla e le due presentazioni alla edizione originale di G. H olmes e di S. Truman. A. C.

dvJINERVA NUCLEARE ll, una delle ultime Mincrve venuta ad arricchire la bella corona di riviste edite dal Gruppo editoriale Minerva Medica, riporta, nel 2° fascicolo di questo suo primo anno di vita, le comunicazioni svolte al l Congresso della Società italiana di medicina e biologia nucleare (Pisa, 30 settembre - t 0 ottobre 1951l). Nelle «Varia >> presenta il programma della Scuola di medicina nucleare. IL FASCICOLO N. 11 - 12 DEL «BOLLETTINO SCHERMOGRAFJCO >> porta il segueme indice: Niclsen H.: << Papers dcaling with the crcating of a standard intcrpretation of photofiuorograms ». (Vi è un largo riassunto dell'articolo in italiano e in francese). Catalano M ., Sansone G., Ermenegildo F.: << La lettura multipla dello schermogramma ed il suo reale valore>>. Notiziario: a) Bando di concorso per un premio sulla schermogralìa; b) Varie. Notiziario A.l.S. (Associazione Italiana di Schermografia). Bibliografia. Indice dell'anno 1956. << RIVISTA DI GERONTOLOGIA E GERIATRIA», La prima del genere comparsa in Europa nel 1950, diretta dal prof. Monteleone, ha ripreso la sua pubblicazione dopo la breve sospensione dovuta a ragioni editoriali. TI primo fascicolo del 1957 reca, fra gli altri, un lavoro dei proff. Lascalea, T otjcr. lmbliano (Argentina) su << L'attività bioelettrica cerebrale nella vecchiaia normale>>. GILBERT DALLDORF M. D.: ELEMENTI DI VIROLOGJA. (Titolo originale: Ed. Charles C. Thomas - Springfield U.S.A.). E' merito della Direzione dell'Istituto Sieroterapico Milanese se è stato possibile presentare, in simpatica edizione italiana, una interessante raccolta di cognizioni, in tema di virologia, contenute nella monografia del prof. Gilbert Dalldorf, direttore del Reparto dci laboratori di ricerca del << New York State Oepartrncnt of Heahh », Albany, Ncw York, e tradotta a cura dci proff. E. Cubani e G. Benzoni.

lntraduction to virology). -

La virologia, andata~i sviluppando, con ritmo crescente, da una ventina di anm a questa parte, sta ormai assumendo caratteri decisamente autonomi dalla non più giovane balteriologia, fino ad acquistare una sua spiccata fisonomia, sia dal punto di vista tecnico che teorico. Col necessario complesso di metodologia e di tecniche di laboratorio che si staccano notcv•olmente da quclle occorrenti agli studi della batteriologia e che spcs~o si identificano, invece, con le tecniche di ricerca proprie del biofisico e del biochimico; con l'impostazione delle ricerche e l'interpretazione dei risultati di esse, dal punto di vista teorico, questa nuova branca scientifìca richiede una particol:tre e specializz:tta preparazione dottrinale, nei suoi diversi aspetti: biologico generale, epidemiologico, medico, cc::. Ed il Dalldorf - nella sua pregevole opera « lntroduction to \ ' irology 1> che ha vis· suta, elaborata, meditata e scritta in laboratorio - espone, con chiari concetti, la sua concreta esperienza. Naturalmente, il libro ha lo scopo di servire quale introduzione allo studio della Yirologia dando una visione generale dci problemi che si presentano, in particolare negli Stati Uniti, come li vede l'autore. La monografia, suddivisa in ro capitoli, tratta ne t primi 8: natura e malattie da virus; pustole cd esantemi; malattie epatiche da virus; malattie da virus delle vie cespi ratorie; virus dell'encefalite e della mcningite; virus della poliomielite e virus aflìni; infezioni virali della cute e del cervello; rabbia. Per ognuna delle forme morbo~e descritte, s'intrattiene anche, brevemente, sulla sintomatologia e sui più comuni metodi di profilassi, ccc. Gli ultimi due capitoli sono riservati alla descrizione particolareggiata per l'aurezzatura cd i metodi di lavoro di un l:tboratorio di virus e per un giusto orientamentc. ai proce<.limçnti tecnici ordinari. Lo svolgimento dci vari argomenti, interessante sotto ogni riguardo, è scorrevole per chiarezza, per linearità di esposizione, per equilibrato sviluppo delle cognizioni, tale da rendere la lettura preziosa a quanti desiderano rapidamente acquisire nozioni atte ad orientarli nella valutazione di fatti singoli, o nel proseguimento di ulteriori studi per alcune fondamentali ricerche virologichc, specie a scopo diagnostico.

G. R. FrsrCHELLA

Direttore responsabile: Ten. Gcn. Mcd. Dott. R. SourLLACIOTI Rtdattore Capo: Col. Mcd. Prof. A. CAMP.... NA TIPOCRAHA RECIOXALE - ROM.\. PIAZZA

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MAGGIO- GIUG~

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE FONDATO NEL

~85t

DA ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO .A. CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE :MINISTERO DELLA DIFESA -ESERCITO -

RO~fA

SOMMARIO VF.NCO: Luci ed ombre su t problemi dd la chcrarop!.tstica Po1g. '!H VE FLOR!O: C<>n,idcraziont mcdico·lcg;tli su un ca'o di .lncumma intr~cranico ~oG TOSTI-CROCE: Contributo allo studio del valore della :.chcrmogralia nel redu· » ramcnto per l'&crdto c: tentativo di classihcnaonc: del reperti schermogralici 213 RlJGGERI: li dolore 224 » l'RIZZI· La Jtndromc mcniscalc: 231 CASTRO: Orchitc da p~rotite cptdcmtca e prcdnisonc: • 23) RUGGIF.Rl: Idrat.ino.t31az.inc • 239 UBALDI:-.;1: Rccupcro <Idi' argento daìlc soluziom alcahnc di h<5:tggto usate in 2 43 fotografia c rad 1<>1\ r.• fi.t PICCIOLI: MassÌm;ario di c.t,i&tica c determmazi,mi di rncdiclllJ lcg.Jic, (Contin.) l-16 SICA: Atrualc ~tstcma pen,inn"llco della patologia civile, nulitJrc c da guerra. (Contin.) 2 54 La responsabilità del Corpo mcdtc<> nell'tmpiego dci r:aggi X c delle .radiazioni ioniuanù 2 74

RASSEGNA UEI.I•• J S'J"A,\1/'A ,\/EDTCA

279

.lTTUALITA' •

:286

CO..VDIZIO.V! DI ABBONAMENTO PER IL 1957 ITALIA: - per gh uflid:~li mrd1ci e chimici-farm~cisti in serviti<'> c 10 congedo - per i Com~n<IÌ, C1rculi, Enti vari c privati

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ESTERO CAioiiiO 01 rsnttl7.r.o: le segnalaz.ioni devono essere accompagnate dalla rimessa di l.. 30 i>«'r lj>C'SC di targhcua.

NORME PER I COLLABORATORI l..a collaboraztone c libera, ma la Direzione •i riserva il giudizio nella scelta dc1 lavon senza essere tenut• a rendere conto delle eventuali non accettaZIOni. l..e opinioni manifest~tc dagli ~utori non impegnano la responsabilità del pcnodico. Tutti i lavori invtati per la pubblicauonc devono essere inediu c devono peNcnare alla redazione nel testo definitivo, corretto, firmati dal! 'autore; devono inoltre essere òattilo11ra· (ari o k.ritu con carattere f;~cilmentc leggibile. Ad ogni l:~voro è concesso un massimo di 10 pagine di ~rampa; j>C'r la pubblicazwne dci lavori che superino le 10 pagine gli autori lODO tenuti al pagamento della spesa per le pagine in più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (csclu5C reccnsioru, notizie e sommari) tono oHerti gratuitamente 20 utratri con eoj>C'rcina, lrontespizto. unpaginatura c numcrnwne speciale. Per stampa antl· apata degli utrani c per un maggior numero di essi la spesa rcl.niva viene addcbt:ara aglt autori a prezzo di costo. Le spe5C j>C'r clichés e uvo le tu ori testo sono a ca neo degli ~utori . Le bibliografie anncue a1 lavon ongmal1, pecche siano pubHicatc, devono csJC.re brevi c re<htte correttamente. Ciaacuo lavoro deve eucn Jegwto da un breve riassunto (non più di r 5 righe). I manoscntti non vengono rcsutuiti, anche se ~ton pubblicati.

Servirsi, per i versamenù, dd conto corrente postale I f 8551 intestato al Giornale di Medicina Militare Mimstao Difesa- Esercito - Roma

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nato sono as~oi 'aste c comprendono i più divcr:.i compi specialistici. Esse pos· sono schcmaticamcntc riassumersi in locali c generali. Pa t'ia generale essa può essere usa ta intramuscolo, c in casi particolari endo. vena. a sostituzione della terapia cloro· amfenicolira per via orale o rettalc specialmente nelle gravi infezioni grne· ralizzate (tifo, setticemie, ecc.l. Per u.so locale, a varie concentrazioni, è indicata in chirurgia addominale, to· r acica, urologica, ginecologica, ecc. non· chè per aerosolterapia e per istillazioni endo-bronchiali in otorinolaringologia.

IIUKI'li:.LII~IUIVI:;. VII "ANIINE AMINOACIDI disturbi nervosi c nel ciclo mest ruale insufficienza epatica arresto della crescita. negativit ~ bilancio azotate>

ipospermia

ipoproteinemia •·i ~a rdo

nella crescita

....;;,uaratta --~ ---• anem1a

i nco orèm<:~zione

ipoproteinemia negativita bilancio azotato

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MAGGIO·GIUGNO 1957

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZlONE GENERALE Dl SANITÀ MILITARB

LUCI E.D OMBRE SUI PROBLEMI DELLA CHERATOPLASTICA * Prof. Dott. Luigi Vcnco primario oculista dell'Ospedale civile di Brescia

Mi è sembrato interessante prendere come argomento di questa conversazione il tema della cheratoplastica, perchè in questi anni molto si è scritto a proposito ed a sproposito di quest(l atto operativo e ritengo che un tentativo di messa a punto, quasi una specie di un ridimensionamento del problema, per usare un brutto termine di attualità, sia giustificato dalle numerose inesattezze che sono state pubblicate e che hanno ingenerato una certa confusione nei vari problemi che si riferiscono al trapianto della cornea. Nei giornali politici e nei periodici illustrati sono apparsi in quest'ultimo decennio molti articoli che si riferiscono a questo ardito procedimento chirurgico, costituito dal trapianto dell::\ cornea, esaltando il metodo con descrizioni a carattere romanzesco e vantando guarigioni quasi miracolose in casi di cecità. Mi basterà citare come esempio tipico di questa prosa· giornalistica quanto si legge in un brano pubblicato sulla rivista « Smeraldo >> del 30 gennaio 1951 sotto il titolo: <c Gli occhi del fucilato >> : « Prima della fucilazione il partigiano ha fatto l'offerta dei suoi occhi. Nel suo ultimo viaggio, mentre contempla la rosa di un rosso cupo, quasi nero, che porta all'occhiello, pensa alla giovane cieca che riceverà il suo dono. « Ecco: una scarica di fucileria, poi gli occhi vengono asportati dal cadavere ancora caldo e laggiù, nel silenzio bianco della clinica, si compie il miracolo dell'innesto. Qualche settimana dopo l'oculista sbenda gli occhi della giovane cieca, mentre un interrogativo scocca dalle labbra di tutti gli astanti: - Ve di? - Sì, vedo, - conferma la cieca sbarrando nel vuoto gli occhi dolci e stralunati del partigiano - vedo la morte con una rosa nera all'occhiello! >> . "' Conferenza tenuta il 7 giugno x956 agli ufficiali medici presso l'Ospedale militare d~ Brescia.

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Siccome in detti articoli sono contenute parecchie inesattezze e poichè la evidente incompetenza degli scrittori sembra falsare la portata di questo interventq ed i limiti della sua applicazione, ci sembra do.veroso intervenire ·nella questione e fornire )e opportune e necessarie precisazicni per ridurre nelle giuste proporzioni le indicazioni e le possibilità che offre la cheratoplastica. Purtroppo è spesso un compito ingrato dei medici quello di smorzare gli eccessivi entusiasmi de.i profani allorchè appare qualche nuova scoperta, specie nel campo terapeutico, che viene di solito sopravalutata e sfruttata a scopi non sempre giustificati, ed è onesto dovere professionale non creare illusioni che non possono venire soddisfatte e non prestarsi a campagne reclamisticbe che non offrono garanzie di serietà scientifica. Avviene in· questo campo quanto si verifica in altri settori della terapia dove una eccessiva, e spesso inopportuna, inframmettenza della stampa giornalistica, che interviene in una materia che non dovrebbe essere di sua competenza, crea illusioni e speranze che provocano talvolta vere e proprie psiwsi. Basti ricordare, a questo riguardo, gli esempi clamorosi che ogni tanto si verificano aJJa enunciazione di nuove scoperte di preparati per la terapia dei tumori ed è recente la cronaca dell'assembramento verificatosi davanti ad uno stabilimento romano in attesa che si rendessero disponibili nuovi quantitativi di un prodotto antineoplastico. Comunque alla difficoltà di contenere la stampa giornalistica e di evitarne le conseguenze, la scienza ufficiale deve contrapporre dei chiari ed espliciti giudizi per orientare l'opinione pubblica. V a anzitutto precisato che il trapianto della cornea serve solamente quando esistono lesioni a carico• di questa parte dell'apparato diottrico oculare, in quanto si opera una sostituzione di una porzione op-aca con un'altra trasparente, condizione necessaria perchè possa compiere la sua importante funzione ottica e permettere il passaggio dei raggi luminosi. Le altre parti costitutive del globo oculare devono essere ancora indenni, o, quanto meno, ancora in grado di funzionare e ciò vale specialmente per la membrana sensoriale, la retina, e le vie di conduzione, nervo e vie ottiche. Questa chiarificazione, del tutto ovvia ed apparentemente superflua, è necessaria perchè spesso ci sentiamo interpellati da pazienti affetti da forme che non hanno alcun rapporto con il campo del quale ci stiamo occupando e perchè gli articoli pubblicati non sono sufficientemente espliciti a questo riguardo e possono ingenerare confusione, parlando· genericamente di cecità, di trapianti di nechi, ecc. Non tutte le opacità corr..eali offrono eguali possibilità di successo, in •]uanto esistono sostanziali differenze nelle probabilità di riuscita çleìl'atto operativo, che vanno dai casi più favorevoli, come negli esiti di cheratite parenchimatosa luetica, nei leucomi centrali non aderenti, nelle distrofie corneali famigliari ed ereditarie, ecc . ~ dove si può raggiungere una percen-

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tuale dell'8o-9o% di successi, fino :.ti casi di opacità corneali complicate da aderenze dell'iride, cla ectasie corneali, da leucomi totali ricoperti da uno strato connettivale vascolarizzato, da esiti di gravi ustioni, da scomparsa della camera anteriore, ecc., dove è possibile ottenere l'attecchimento del lembo innestato, ma non si otrient nella quasi totalità dei casi una trasparenza otticamente valorizzabile. Le indicazioni di questo intervento si vanno sempre più allargando cd oltre allo scopo di ordine puramente funzionale ed ottico, che rimane ancora l'ind1cazione fondamentale, viene applicato anche ad adempiere funzioni tettoniche, curative ed estetiche. Certamente rimangono ancora molti quesiti da risolvere, come il trapianto totale della cornea, il trapianto nei leucomi totali, ecc., sui quali, malgrado numerosi accorgimenti tecnici, ancora non si sono raggiunti risultati sodd1sfacenti. E' indubbio che questo atto operativo, tuttora oggetto di studi appassionati da p:trte di numerosi spcrimcntatori, è destinato a migliorare ulteriormente i suoi risultati, specie con i progressi che potranno portare ai mezzi curativi a nostra disposizione le indagini sui vari fattori biologici che regolano l'intervento e, in particolare, le conoscenze sul metabolismo di questo tessuto. Con ciò però è doveroso ammettere che esistono lesicni anatomiche e condizioni patologiche non superabili malgrado gli accorgimenti tecnici e terapeutici che l'arte ci offre e purtroppo sono proprio questi i casi in cui sarebbe maggiormente utile la nostra opera trattandosi spesso di lesioni bilaterali, come ad esempio si verifica freque ntemente in alcune gravi ustioni della cornea. Ci sembra quindi eccessivo l'entusiasmo di coloro che parlano di m iracolo, anche se può essere legittima la soddisfazione di aver ottenuto, almeno parzialmente, la soluzione di un problema che Dieffenbach (1830) così definiva: « L 'idea di sostituire la cornea opaca di un uomo con quella trasparente di un ani male(?) è certamente un'audace fantasia, e, se riuscisse, sarebbe il più grande successo della chirurgia». N atpralmente non possiamo, nel breve tempo a disposizione, trattare il problema nei suoi vari aspetti clinici, tecnici, biologici c giuridici e ci doHemo accontentare di toccare sommariamente solo qualcuno di questi punti.

*** Per quanto riguarda il profÌ'lo stot·ico è strano che questo intervento venga presentato come una nuova via aperta alle possibilità di lotta contro la cecità e si ignorino completamente, o almeno vengano taciuti, i contributi c.hc da più di un secolo, da quando Reissioger nel I824 eseguì i primi tentatlv_i sperimentali di trapianto della cornea, sono stati portati a questa pratica Chirurgica da un numero veramente imponente di ricercatori . . In effetti è da più di cento anni che sono stati fatti i primi tentativi rer sostttuire una cornea opaca mediante un innesto corneale trasparente. Riecke,

nel 1823, sembra sia stato il primo a fare dei tentativi di trapianto corneale nel coniglio, ma senza successo. Nel 1824 Reissinget, pçr la prima volta, arriva ad eseguire con esito favorevole dei trapianti corneali in questi animali. Questi risultati non mancarono di attirare l'attenzione degli studiosi. Tuttavia Himly accusa Reissinger d'aver commesso un plagio, poichè l'idea di e~e guire degli innesti corneali era già stata da lui avanzata nel 1813, in presenza di quest'ultimo. In seguito tutta una serie di lavori (Dieffenbach, 1831; Stilling, r833; Thomè, 1834; Pauli, 1839; Mi.ihlbauer 1840; Munk, r84o; Konigshofer, r84o; Strauch, 184o; Feldrnann, 1840; Marcus, 184r; Desmarres, r843) s'occupano degli innesti corneali dell'animale e propongono delle modifìcazioni tecniche. Nel r835 Wutzer eseguì un trapianto eteroplastica nell'uomo, ma il lembo, prelevato da un montone, s'opacò rapidamente (da Elschnig e F ranceschetti). Dopo questo primo periodo di tentativi, che chiameremo sperimentale, la letteratura rimane per trent'anni quasi completamente muta a q uesto proposito. Non è che nel 1872 che Power al Congresso Internazionale d'Oft:tl rnologia a Londra riferisce sopra due casi di trapianto eteroplastica totale della cornea nell'uomo. Gli innesti, che avevano ben attecchito, rimasero opachi. Ma è certamente a von H ippel che si deve attribuire il grande merito di aver introdotto il metodo della cheratoplastica in clinica. Egli propose (r877) di sostituire la cheratoplastica totale con la cheratoplastica incompleta e costruì un trapano a movimento ad orologeria il quale permetteva di sostituire il lembo prelevato con un innestc avente esattamente la stessa grandezza (4-5 mm). Von Hippel preconizza l'mnesto eteroplastica, perchè egli aveva osservato una panoftalmite dopo l'intervento omoplastico nell'uomc. Egli ottenne in effetto qualche risultato temporaneo. Nel r888 von Hippel realiuò un nuovo progressc sostituendo la cheratoplastica incompleta perforante con la cheratoplastica incompleta non perforante (cheratoplastica parziale o lamellare). Egli ottenne così quattro successi parziali sugli otto primi cas.i operati. Nel r9o8 Elschnig, passando in rivista la storia della cheratoplastica, conclude che solo la cheratoplastica incompleta non perforante, secondo von H ippel, permette di ottenere degli innesti che rimangono trasparenti. Egli cita come eccezione il caso, divenut~ celebre, di Zirm (r9o6), del quale si celebra qui ndi quest'anno il cinquantenario, che ricuperò una visione di 0,2 dopo cheratoplastica perforante. Ma è evidente che l'indicazione della cheratoplastica non perforante è ristretta poichè essa non può essere applicata che ai casi che non presentano alterazioni profonde degli strati posteriori della cornea. In questo secondo periodo vediamo che i tentativi sono stati portati sull'uomo, purtroppo con esiti non molto brillanti, soprattutto perchè si insisteva nell'adoperare materiale eteroplastico per il trapianto.

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11 terzo periodo è caratterizzato per il ritorno all'omoplastica perforante. Nel 1914 Elschnig pubblicò il secondo caso di un successo di cheratoplastica incompleta perforante in un malato colpito da vecchia cheratite parendumatosa con una visione di 5 decimi in seguito all'intervento. E' merito di Elschnig (1914-1930) c della sua scuola (Ascher, Stanka) di aver proseguito nelle loro ricerche per lunghi anni, mentre la maggior parte degli autori aveva abbandona .o questi tentativi in seguito ai risultati troppo scars1 e spesso deludenti. La grande statistica di Elschnig menziona circa il 20% di innesti rimasti trasparenti ed il 23% rimasti translucidi . A lato di Elschnig e della suo scuola, bisogna citare Filatow che ha pubblicato dal 1924 numerosi lavori sufia cheratoplastica perforante. Malgrado i risultati incoraggianti di queste due scuole, la cheratoplastica era rimasta una operazione eccezionale e non è che a partire dal 1930 che altri auto~i hanno riferito i risultati dei loro tentativi. Inizia qumdi il quarto periodo, che possiamo chiamare contemporaneo, ed un sostanziale progresso viene realizzato con l'impiego di lembi provenienti non da occhi enucleati, ma prelevati dopo la morte. Citiamo anzitutto Thoma~ in Inghilterra, Nizetic in Jugoslavia, Friede e Lohlein in Germania, Castroviejo in America, Franceschetti in Svizzera, Arruga in Spagna, Paufique e Sourdille in Francia. In Italia erano stati eseguiti con scarso successo solo tentativi sporadici, da parte di Speciale- Cirincione, De Lieto Vollaro, De Berardinis, Angelucci, Rosmini , Gradenigo, De Vincentiis, Sgrosso, Calderara, Leonardi, Galante, Strampclli, ma il merito di avere iniziato il procedimento chirurgico su vasta scala clinica va ascritto indubbiamente al mio Maestro, il prof. Nicolato, che già nel 1934 iniziò nella Clinica Oculistica di P~via una serie di ricerche in questo campo. La Scuola di Pavia possiede ormai una vasta documentazione clinico-statistica e numerosi studi sono stati eseguiti sull'argomento da parte del maestro e degli allievi.

Accenneremo solo ad alcuni 1·ilùvi tecnici, senza entrare in particolari sui numerosissimi metodi escogitati per eseguire l'atto operativo. Entra qui in discussione la grande questione che ha tenuto diviso per parecchio tempo i chirurghi che si sono interessati della cheratoplastica e cioè se è preferibile il trapianto a tutto spessore o perforante, oppure il trapianto lamellare o non perforante. La storia della cheratoplastica ci insegna che i primi tentativi furono eseguiti con l'innesto a tutto spessore, ma, in considerazione degli scarsi risultati ottenuti e delle numerose complicanze cui questi metodi ancora Imperfetti davano luogo, venne accolto come un grande progresso la proposta avanzata per primi da Muhlbauer c von Walter (r84o) di un trapianto lamel-

lare, mediante il quale si prcced~va nell'animale da esperimento alla sostituzione degli strati anteriori opacati con un altro lembo di cornea prelevato nello stesso modo. Ma fu soprattutto von Hippd che, scoraggiato dei suoi tentativi poco ìminglùeri di cheratoplastica perforante, si orientò ~empre più verso la cher:ttoplastica non perforante. I minori pericoli cui espone questo intervento nel quale si evita l'apertura del bulbo oculare e quindi la formazione di si nechic anteriori, la perd ita di vitreo, le ferite del cristallino, le infezioni c si impedisce l'imbibiziOne dell'innesto da parte dell'acqueo, incoraggJ.aruno diversi autori ad adottare questo procedimento sia nel campo clinico, come nel campo sperimentale. l risultati comunque non furono pari .1lle speranze, sia perchè il metodo ha manifestamente un cam po di applicazione ridotto, in quanto è necessario per la riuscita in questo metodo a scopo ottico che almeno il terzo posteriore della comea sia trasparente, ciò che si verifica difficilmente, sia pcrchè nelia superficie d1 contlttO è difficile che si ripristi ni una trasparenza perfetta. Invece una maggiore applicazione ha avuto il metodo lamcllare nelle ricerche sperimentali, dove effettivamente si presta meglio per la maggiore sicurezza che si ottiene con questo intervento sull'animale. La tecnica attuale ntl campo clinico è prevalentemente orientata verso la cheratoplastica parziale perforante, i cui risultati dal lato ottico sono indubbiamente supericri, riservando la chcre~toplastica lamellare ad alcuni particolari casi in cui si desidera ottenere piuttosto una funzione tettcnica o riparativa. La tecnica che si usa attualmente da parte della maggioranza degli AA. è la seguente : Il lembo viene prelevato generalmente dopo 2-3 ore dalla morte del don~nore . L'età del donatore non sembra avere importanza; anzi, mentre prima sì preferiva ricorrere a soggetti giovani, od addirittura alla cornea di un feto (Magitot, Filatow, Komarovic, Castroviejo), ora si preferisce adoperare la cornea di soggetti adulti. Occorre escludere la presenza della sifilide o òi altre malattie che determinano un'azione sullo stato dei tessuti, come il diabete, ccc. La conservazione dei bulbi oculari o dei lembi corneali, asportati per il - trapianto, è stata tentata con mezzi diversi : in ambiente umido a bassa temperatura (Magitot, Filatow, Castroviejo, Duane, ecc.), in soluzioni saline (Ringcr, Locke, ecc.), a temperature di + 4 + 6~C (Burki, Nizetic, Salzer, Thomas, Filatcw), in siero di $angue (Nizetic, Filatow), in sangue emolizzato (Magitot, Nizetic, Cornetta), in olio d'oliva (Nizetic, Thomas, Marucci), in olio di paraffina (Burki, Amsler, Cornetta), dopo disidratazione (Filatow, Bajenova), mediante congelamento rapido a molti gradi sotto zero con cornee non disidratate o disidratate (Filatow, Duane, Bajenova, Kazin, Lcopold). L a maggior parte degli autori preferisce eseguire il trapianto immediato, però sembra che il tessuto da innestare possa essere conservato senza

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inconvenienti anche per più giCrm a bassa temperatura + 4 + soc (Magitot, Fil atow). L'esecuzi one del trapianto parziale perforante consta dei seguenti tempi: dopo aver centrato con la corona dd trapano la sede in cui verrà eseguita la perforazione, si colora con fluoresceina il cerchio segnato e si applicano due fili ad U disponendoli a croce lungo i meridiani orizzontale e verticale, facendo passare i capi al limbus, penetrando negli strati più superficiali della cornea. Scartati i fili, si procede alla trapanazionc della cornea nella sede segnata mediante un trapano (Franceschetti) con un pistone nel cilindro interno che non permette la fuoriuscita dell'acqueo e quindi serve a preservare contro una ferita del cristallino sottostante. Avuta la sensazione di aver superato lo spessore della cornea, si toglie il trapano e si completa eventualmente la sèzione della cornea con delle forbici (ne esistono vari modelli speciali, Castroviejo, ecc.) o con un coltellino bottenuto (Arruga, ecc.). Si fa scivolare il lembo da innestare, scolpito in precedenza con lo stesso trapano dalla cornea del donatore, mediante una spatola nell'apertura corneale, dove viene sistemato e mantenuto in posto dai fili incrociati che vengono tirati ed annodati sopra il lembo. Per quanto riguarda la « grandezza 1> dell'innesto si è po·tuto notare che i risultati migliori si hanno con dischi di s-6 rum di diametro. Diametri più piccoli hanno l'inconveniente di avere una scarsa superficie utile per la visione, una maggiore difficoltà per quanto concerne il perfetto centraggio della loro posizione e la possibilità che l'orlo cicatriziale della zona di contatto possa ridurre ancora di più la porzione otticamente utilizzabile. Lembi più grossi presentano altri inconvenienti, come ferite troppo ampie, difficoltà di giusta apposizione delle superfici di contatto, maggiore frequenza di unpegni di iride, maggiore difficoltà per la nutrizione, specie della zona centrale, ecc. Comunque vale il concetto che il lembo innestato deve essere possibilmente a contatto con tessuto corneale ancora sano o, almeno, con una zona ancora w buone condizioni in cui l'opacità non interessa tutto lo spessore della membrana e quindi il criterio che deve guidare varia a seconda delle condizioni presenti in ogni caso. Come indicazione generale, se non vi sono altri elementi contrari, è opportuno praticare innesti di 5 mm di diametro, che) i n base all'esperienza, sembra presentino l' optimum de ila grandezza dell'innesto. L'innesto « in toto >> della cornea è finora completamente fallito, malgrado i numerosi tentativi praticati (Filatow, Burke, Elsching, Schima~ nowskì, Lohlein, Skorodinskaja), ed è da presumere che le difficoltà temiche siano cos) gravi da rendere pressocchè impossibile la riuscita di un simile ardito rntervento. La difficoltà della fissazione del lembo, la facilità eli im-

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pegni dt iride, di glaucomi secondari, di intcrbidamento per deficiente nutrizione, ecc. sono tutte complicanze che hanno frustrato gli interventi finora praticati e che hanno fatto abbandonare pressocchè completamente questi tentativt. L'unica indicazione rimasta è quella di sostituire ad una cornea stafi.lomatosa, o comunque gravemente alterata, una cornea che sarà bensì destmata ad opacarsi, ma che in secondo tempo possa fornire un terreno migliore per un trapianto parziale perforante. Finora però anche questi accorgimenti tecnici non hanno dato i risultati sperati, così come il metodo, suggerito da Friede, di sostituire quasi l'intera cornea con trapianti di ampie dimensioni, 8-9 e più mm. La <c forma » dell'innesto nel trapianto della cornea ha pure un notevole valore. Quasi tutti gli autori sono attualmente d'accordo nel ritenere che la forma più adatta sia quella rotonda, che si ottiene con la corona di un trapano, ma vi sono autori che preferiscono dei lembi quadrati o rettangolari, con margini a sghembo invece che diritti (Arruga, Castrovejo), oppure lembi a stampo, eseguiti con speciali pinze (Arruga, Vannas, Tai). Altre diverse modifi.cazioni della cheratoplastica, come il trapianto superficiale con lembo congiuntivale (Durr, 1877; Lohlein, 1911 ), l'autoplastica per transposizione o per rotazione del lembo (Morax, 1913; Kraupa, 1914) non hanno dato che dei risultati parziali e solamente in certi casi appropriati. Già da parecchio tempo si era tentato anche di sostituire la cornea opaca con delle sostanze trasparenti (Nusbaum, 1856; von Hippel, 1837; Gradenigo, 1886; Dimmer, 1889; Salzer, 1900). Già Nusbaum era riuscito a mantenere in posto nel coniglio delle lastrine di vetro per quasi tre anni. Tentativi fatti più recentemente adoperando come materiale di sostituzione delle resine sintetiche non hanno dato risultati soddisfacenti.

Il lato più interessante della cheratoplastica è costJtutto dai prcl:!emi biologici, riguardanti le leggi che governano il processo di attecchimento

qel trapianto della cornea.

I risultati degli studi sui rapporti di specie tra donatore ed ospite hanno ormai potuto precisare che, mentre è da scartare, almeno a scopo ottico, il trapianto eteroplastica della cornea, il trapianto omoplastico corrisponde perfettamente alle necessità tecniche e biologiche di questo intervento e deve essen:: valutato quasi certamente altrettanto utile del materiale autoplastico che, d'altra parte, può essere a disposizione solo in condizioni di assoluta eccezionalità. Le singole condizioni che ci sembra rivestano maggiore importanza per spiegare gli esiti favorevoli di questo intervento sono da identificare soprattutto nella :.ritalità e nella grande tolleranza del tessuto, nel metabolismo molto ridotto, nelle particolari condizioni del ricambio, nella possibilità che

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gli strati a ricambio più attivo si trovino immediatamente a contatto con fonti di apporto di materiale nutritizio e nelle peculiari caratteristiche del tessuto che, specie in base alla sua accentuata capacità rigenerativa, può colmare perdite più o meno ampie di tessuto e sostituire più o meno completamente il tessuto innestato. Intatti la Junga vitalità e la notevole resistenza del tessuto corneale permettono di superare nella maggioranza dei casi l'intervallo di tempo necessario perchè il tessuto espiantato possa trovare nel nuovo organismo nel quale viene immesso le condizioni necessarie perchè dalla sua sopravvivenza autoctona passi a funzionare come tessuto integrante dell'ospite. Studi da noi condotti sul consumo di ossigeno della cornea conservata ci banno permesso di confermare una capacità vitale residua di questo tessuto che persiste ancora dopo due settimane di conservazione (Venco e Citroni). La grande tolleranza del tessuto, legata alla sua wstituzione biochimica, elimina quasi completamente i fenomeni di incompatibilità fra i tessuti me~si a contatto, ri.ducendo al minimo i processi di flogosi reattiva locale. Il metabolismo, m olto ridotto, deve permettere a questo tessuto di vivere anche in condizioni non buone di nutrizione e le particolari modalità del suo ricambio, che avviene per diffusione ed imbibizione dei liquidi interstiziali, gli deve permettere di tro·vare nell'ambiente dei materiali che servono per le funzioni vitali degli strati a ricambio più attivo, come l'epitelio e l'endotelio, che si trovano a contatto degli umori oculari, le lacrime e l'acqueo, che normalmente li umettano. Un grande interesse pratico e scientifico riveste lo studio di quel fenomeno, che viene indicato dagli autori francesi come « Maladie .du greffon », con il quale s'intende distinguere tutti gli accidenti di necrosi e di opacamento che avvengono a carico del tessuto trapiantato. Noi riteniamo che i fenomeni, che si svolgono in questa fase di capitale importanza per l'esito dell'intervento, siano da interpretare come fenomeni post-vitali, che insorgono allorchè, cessata la sopravvivenza autoctona del tessuto innestato, subentrano nel lembo dei processi regressivi che caratterizzano le modificazioni strutturali di un tessuto morto. Questo processo, che può comparire verso il r8°-24° giorno dell'intervento, lo abbiamo chiamato « postvitale >> perchè, a nostro parere, sta ad indicare il limite del periodo di autonomia tissurale in cui i vari elementi -del lembo possono vivere a spese delle proprie capacità vitali (Veneo). Gli studi intrapresi sulla vitalità propria di questa membrana sembrano confermare questa ipotesi, per la coincidenza quasi perfetta tra l'intervallo di tempo che passa tra l'insorgenza di questa alterazìone del lembo ed ìl periodo di sopravvivenza della cornea (Magitot, Nizetic, Filarow, Venco e Ci troni). Allorchè viene a scadere la vitalità propria .del tessuto innestato si deve sviluppare nella cornea una serie di processi di autolisi o di autodigestione,

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che hanno per effetto notevoli cambiamenu di ordine fisico-chimico nelle sostanze proteiche che costituiscono il prctoplasma cellulare, forse 'ad opera di fermenti proteolitici presenti nelle cellule stesse, le catepsine, che diventano attivi con il cessare della vita, idrolizzano le proteine dei tessuti c le eh sciolgono (Veneo). Ci sembra che fondamentalm::nte il problema della cheratoplastica si possa ricondurre ad una questione di trofismo, c quindi non tanto ad una incompatibilità specifica del tessuto, come è sostenuto da vari autori, quanto piuttosto alle possibilità di allacciare rapporti metabolici efficienti tra i tessuti a contatto, che possano garantire la soprJvvivenza dell'innesto. Questa esigenza ci sembra confermata dal fatto che a contatto dell'mncsto Jcbba trovarsi ancora del tessuto corneale a struttura non profondamente alterata, perchè il trapianto possa mantenere una persistenza della sua trasparenza.

La cheratopiastica pre,cnta pure degli effetti girmdic1, che trasferiscono il problema nel campo del diritto. On interessante stud io in proposito è stato eseguito dagli autori italiani Marucci e Richard, dal quale sono state ricavate molte delle ncte seguenti. n problema della cheratoplastica rientra in quello più ampio che discute se, in quali limiu, cd in che senso sia lecita da un lato la cessione di parte del proprio corpo, e dall'altro l'ablazione di parti di cadavere. A prescindere dalle trasfusioni di sangue e dai trapianti di pelle, per lo più considerati senz'altro leciti, i casi più incerti si verificarono quando era in vigore il Codice 1865, che non conteneva una precisa norma in proposttc. Se ne interessarono prevalentemente i Giudici penali nella ricerca se un fatto del genere costituisse reato. Il caso più clamoroso fu indubbiamente quello di cui si occuparono il Tribunale di Napoli (sentenza 13 dicembre 1931), la Corte di quella Ctttà (3o aprile 1932) e la Cassazione (3r gennaio 1934). Si trattava, nella specte, di un trapianto tendente a ringiovanire un soggetto me nom~tto nelle proprie capacità virili. Ur:o studente egiziano, ricoverato in un ospedale napoletano, aveva acconsentito a cedere, dietro compenso, una delle sue ghiandole sessuali per tentare il sistema dell'innesto secondo Woronoff. Contro i medici che avevano eseguito il trapianto veniva proposta azione penale. Tutti e tre i giudici conclusero per l'assoluzione, ma ciascuno con formula diversa. Il Tribunale r.egò che si avesse reato, ritenendo che l'asportazione di una ghiandola non diminuisse l'efficienza del soggetto. La Corte ritenne, al contrario, che una diminuzione fosse indubbia, ma che il trattamento non fosse contrario nè alla morale, nè alla legge, nè alle esigenze della natura. La Cassazione, invece, pur ammettendo la diminuzione, applicò l'art. 59 del Cod. Pen. 1931

(«Non è punibilc chi lede o pone in pericolo un diritto col consenso della persona che può validamente disporne »). La sentenza della Suprema Corte presuppone dunque che chi cede una parte di se stesso eserciti un suo diritto perfettamente disponibile. Ma che in generale si possa disporre liberamente del diritto sul proprio corpo non è certo affermazione pacifica. Fra gli scrittori vi fu chi sostenne l'assç>luta disponibilità, ma anche chi la negò in modo· non meno assoluto, e chi seguì una via di mezzo ora riconoscendo ed ora negando la liceità ~c condo principi diversi. Altri ancora sostennero che la cessione a titolo gratuito fosse leCita; illecita invece quella dietro compenso. Altri lecita in ogni caso. Per sostenere l'indisponibilità si è parlato di doveri dell'uomo alla propria integrità, doveri verso lo Stato, verso la Società, verso Dio. Si è parlato del carattere sacro della persona. Si è qualche volta sostenuto addirittura che non si potesse parlare di diritti. Oggi però l'art. 5 del Cod. Civ. 1942 ha portato una radicale modifica: 11 Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dell'integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all'crdine pubblico, od al buon costume H . E' chiare che la legge vuole alludere alle sole ablazioni che incidono sostanzialmente suli'cfficienza dcUa persona fisica. Non sono illeciti dunque gli atti che trasmettono parti del corpo capaci di ricostituirsi (sangue, pelle, ccc.). Sono illeciti tutti gli altri. Per quanto concerne gli organi pari, il problema è dubbio. Si può pensare che consista nel ricercare se la (unzione dell'organo possa essere svolta in modo identico anche dopo la ablazione di un elemento per mezzo di una ipcrtrofia compensatoria o in altro modo. Per quanto riguarda gli occhi, le comuni nozioni mediche sono tali da rendere difficile, se non impossibile, parlare di una compensazione. Quindi, anche :ntendendo l'art. 5 nel suo significato più ristretto interpretando la ,, integrità fisica >> come integrità dclk funzioni fisiche, la cessione d1 un occhio, durante la vità dtl soggetto, dovrebbe ritenersi vietata. Naturalmente la questione è assai diversa se si pensa alla possibilità di prelevare la cornea degli occhi di un cadavere. Questo caso può presentarsi diversamente, a sua volta, secondo che il defunto: 1" ne. n abbia lasciato alcuna disposizi cnc, ovvero, 2 '' abbia legato i suoi occhi. In generale il cadavere non può essere toccato se non nei prec1si casi prc\ isti dalla legge. I n mancanza, se si seziona o si utilizza in un mot!o qualunque un caàavcrc, si ha il rc=tto di uso illecito di cadavere, diverso se per scopi scientifici o didattici (art. 413) o per qualunque altro diverso scopo (art. 4 I'). Il primo arti celo punisce <c chiunque disseziona o altrimenti adopera un cadavere o una parte di e~so per scopi scientifici o didattici in c~si non comen titi dalla legge Il secondo colpisce chi < distrugge, sopprim e, o I. -

)1 .

sottrae un cadavere o una parte d~ esso n. Nessun dubbio che la cornea rientra in quelle che il Giudice penale chiaro" << p:trte di cadavere >>. Il fine umanitario del trapianto potrebbe entrare come circostanza attenuante (art. 62 Cod. Pen., n. 1), ma non esclude che il medico che asporta la cornea commetta il reato dell'art. 4II o quello del 413 e che vi concorra anche il congiunto o l'erede del defunto che offra o Fonga a disposizione il cadavere. l soli casi in cui, e non senza difficoltà, l'operazione sembrerebbe ammissibile, sono quelli nei quali la legge consente che il cadavere sia posto a disposizione di medici, di istituti universitari od ospedalieri che ne facciano richiesta: si tratta di defunti il cui trasporto debba essere fatto a spese del Municipio, di cadaveri di condannati, ecc. 2. - Ma può darsi che il defunto abbia disposto preventivamente suita cessione del prcprio cadavere o di una parte di esso per fini umanitari generici o dei propri occhi per la cheratoplastica specificamente. Ed è ipotesi in cui ricorre il caso recente dell'offerta di Don Gnocchi e di quegli Istituti che si stanno diffondendo e che si sogliono indicare come « Banche degli occhi». Si pone il quesito se questa forma di disposizione sia valida e se sia quindi suJhciente per esdudere che l'atto del medico costituisca reato. Le opinioni sono div~rse. Qualcuno ha pensato che si tratti anche qui di diritti assolutamente indisponibili . M3 la miglior dottrina ammette la validità degli atti del genere. Se lo scopo è scientifico od umanitario nessun principio fondamentale del nostro sistema sembra che sia violato. E si è persino ritenuto, a ragione, che nemmeno l'aver pattuito un ccmpenso sia sufficiente a rendc.re illecito l'atto. Tesi sorretta, questa, dall'autorità di molti illustri penalisti e civilisti.

Quindi, secondo il diritto vigente in Italia, sembra che si possa concludere: a) che la cessione della cornea tra i vivi è vietata e, s'intende, se l'ablazione fosse fatta coattivamente costituirebbe reato; b) che l'ablazione dal cadavere può essere consentita nei soli casi ammessi dalla legge di uso legittimo di cadavere o su disposizione del defunto; c) che in tutti gii altri casi l'ablazione è vietata e l'atto costituisce reato. Inoltre il regolamento di polizia mortuaria vieta qualsiasi trattamento del cadavere prima che siano trascorse 24 ore dalla morte e stabilisce pene severissime, da 2 a 7 anni di reclusione, per chi sottrae un cadavere o « parti di esso ». E' quindi quanto mai auspicabile che venga approvata anche dalla competente Commissione del Senato la proposta di legge presentata dalla !II Commissione di Giustizia della Camera dei Deputati, che consente il prelievo di parte di cadavere a scopo terapeutico anche prima che siano trascor~e

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le 24 ore del decesso. Quando la legge verrà pubblicata (r) cadranno finalmente quelle barriere che hanno impedito finora in Italia la piena attuazione di questo intervento chirurgico. Del tutto recentemente anche il Papa ha illustrato a fondo il pensiero della Chiesa sulla liceità o meno del trapianto della cornea, trattando in una elevata allocuzione i vari aspetti etico-religiosi del problema ed esprime;do il parere favorevole della Chiesa, purchè esista il consenso dell'interessato o dei suoi parenti. Ci sia infine concesso- di esprimere qualche dubbio sulla utilità di quelle organizzazioni indicate come « Banche degli occhi », perchè, a parte l'infeli~e scelta del termine adottato, ci sembra che varie ragioni concorrano a ridurre l'efficienza di questi centri di raccolta e di distribuzione, come la scarsa durata della validità del materiale (malgrado la cornea sia un tessuto dotato di grande resistenza), la necessità per avere sempre pronto material e fresco a èlisposizicwe di praticare nurnerosi prelievi che. saranno utilizzati solo in parte per il limitato numero di soggetti che necessitano di questo intervento, le difficoltà di smistamento del materiale ed il fatto di dover procedere alla enucleazione per avere migliori condizioni di conservazione della cornea e non conoscendo preventivamente il diametro del disco da trapiantare, mentre con il trapianto diretto è sufficiente prelevare la sola cornea, procedimento che è preferibile per il massimo rispetto che si deve portare al cadavere, ed infine l'insufficiente garanzia di sterilità di un prelievo eseguito a domicilio. Riteniamo che le esigenze richieste da questi diversi compiti siano meglio assolte dai vari Istituti clinici od ospitalieri della specialità presso i quali viene eseguito l'intervento, perchè, mediante la coJlaborazione con gli altri reparti , saranno in grado di avere a disposizione il materiale occorrente per il trapianto immediato, ottenendo in tale modo maggiore garanzia di successo. Anche se il medico, almeno per ora, deve contravvenire ad alcune disposizioni di legge, la sua condotta sarà pienamente giustificata dalle alte finalità umanitarie che guidano la sua opera e che la scienza medica esprime io uno dei suoi postulati: « Hic mors gaudet succurere vitae ».

(1) Sulla G. U. n. ro8 dd 27 aprile I957 è stata pubblicata la legge 3 aprile 1957, n. 235, che consente il prelievo di parti del cadavere a scopo di trapianto rerapeutico.

ISTITUTO DI MEDIC IN1\ LEGALE E DEI-LE ASSICURAZIONI DELL'UN IVERSlTA' DI PADOVA Direttore: Prof. ALDO F&A."Clll~r DIREZIONE DI SA.'JITA' t.flLITARE DEL V COMANDO MlLlTARE TERRITORIALE Direttore: Col. Mcd. Dott. GtusrPPb ScBtRRU

CONSIDERAZIONI MEDICO~LEGALI

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SU UN CASO DI ANEURISMA INTRACRANICO Magg. Med. Dott. Mario de Florio

Mi sembra opportuno rendere noto questo caso giunto alla mia osservazione, non tanto per la relativa rarità di casi consimili, ma per le considerazioni di indole medico-legale relative alla dipendenza da causa di servizio che possono scaturirnc. I dati anamnestici desunti dagli atti Sl nassumono in quanto segue: - in sede di visita di leva fu dichiarato idoneo al servizio militare il 2 marzo 1954 c tale giudizio di idoneità venne confermato in sede di visita medica per la selezione attitudinale 1'8 novembre 1954; - fu incorporato nel B.A.R. (( Julia , il 1° marzo 1956. Il 16 marzo successivo fu ricoverato nell'Ospedale militare di Padova ove gli vennero asportate una piccola verruca ed una piccola cisti della nuca. Rimase degente per cinque giorni; - il 21 marzo successivo veniva dimesso guarito e rientra\'a al repano con 4 giorni di riposo. Il 22 marzo, verso le ore 18 si recava in visna ambulatoria all'intermeria del reparto accusando malessere generale consecutivo a banale raffreddore. L'ufficiale medico, dopo averlo visitato, confermò il riposo già concesso dall'Ospedale. D giorno 24 terminò il periodo di riposo e nei giorni 25, 26, 27 e 28 riprese a partecipare alle istruzioni previste dal programma di addestramento; - il 28 marzo si recò, come nei giorni precedenti, alla scuola serale per analfabeti; all'uscita, nello scendere le scale, avvertì un improvviso malessere accompagnato da vertigini; acl un compagno che gli si era avvicinato e che gli domandò cosa avYcrtisse, rispose di avere una violenta cefalea c io pregò di accompagnarlo in caserma dal medico. Da una dichiarazione testimoniale si rileva che durante il tragitto dalla scuola alla caserma (circa 1000 metri), il militare a volte camminava da solo, a volte si appoggiava al compagno per pochi minuti, indi riprendeva il cammino da solo. Giunto in caserma fu rivisitato dall'ufficiale medico il quale non riscontrò nulla di patologico ad eccezione di un pallore del volto. Verso le ore 22 il malato dava segni di agitazione ed accusava conati di v·omito; fu ruoYamente a\'Vertito l'ufficiale medico il quale, reca tosi presso il suo po!>to - letto, aveva modo di constatare che il M. cessati i conati di vomito si era appi;olaLO. Pare che durante la notte abbia riposato tranquillo e che ,i sia svegliato verso le ore 3 del 29 per recarsi ad urinare; per tale atto si faceva accompagnare dal piantone al quale riferiva di avvertire violenta cefalea. Alla sveglia del giorno 29 (ore 6,30), malgrado che i suoi compagPi lo consigliasscr,) di non levarsi dal letto, \'Olle alzarsi per recarsi io in(crmeria; ma appena sceso dalh

branda cadeva per terra. Veniva prontamente soccorso c trasponato all'infermeria O\' C l'ufficiale medico constatava: « decubito supino, scnsorio obnubibto, contrazioni tonico cloniche generalizzate a destra, emiplegia spastica sinistra. Dc\ iazionc del volto a sinistra. F.l.c. alla regione sopraorbitaria sinistra. Pressione arteriosa Max. rso; polso frequenza 90, ritmico, temperatura ascellare 37,1°. Tporeflessia, Babinski presente. Midriasi ,,, Causa la gravità del caso veniva deciso l'immediato ricovero nell'Ospedale ci\'ile di Bassano ove giungeva in stato di coma. L'esame obbiettivo eseguito nel suddetto ospedale mise in evidenza: « Aspetto sofferente - stato di incoscienza - condizioni di nutrizione c sanguificazione buone. Discreta dispnea. Midriasi bilaterale con rcflessia normale. Capo deviato a sinistra, lingua fra le arcate dentarie, tumida, impaniata. Ferita da taglio in regione sopracigliare sinisrr~, epistassi. Polso 92· Difficile l'esame del torace date le condizioni del paziente. Cuore: aia cardiaca nei limiti, toni ritmici puri, frequenti. Fegato e milza non si apprezzano. Addome tranabile. Colonna \'ertebrale ad arco concavo. Arti: contrazioni tonico- cloniche arti superiori ed inferiori. Sistema nervoso centrale c periferico: ipereflessia tendinea. Clono evidente ai piedi. Babinski bilaterale H. Esami di laboratorio: Azotemia gr. o,20°o. G. B. per mmc. 15.500. Esame del liquido cefalo - rachidiano: cc. 15 lievemente xanto - cromico, pulverulento. Albumina gr. 0,33%. Reazione di Pandy negativa. Nel sedimento molti globuli rossi. R. W. negativa.

Riassunto del diario: Ore 7,30: rachicentesi cc. 15 liquor leggermente xantocromico, a zampillo. Le contra? ioni tonico- cloniche ai vari arti vanno aumentando di intensità. Scosse tonico cloniche diffuse anche ai \'ari muscoli del torace e dell'addome. Midriasi con areflessia alla luce. Areflessia corneale. - Ore 8,Jo: Babinski bilaterale con iperreflessia tendinea e clono prolungato ai piedi. Prcssioce I9S / 95· Temperatura 38,2°. - Ore 10,30: cianosi alle labbra, ai padiglioni auricolari ed alle estremità. Conati di vomito e vomito di schiuma biancastra. - Ore I I : perdurano le contrazioni tonico - cloniche, or:1 estese a tutto il corpo. - Ore 1 r,4o: cianosi intensa al volto ed estremità. Schiuma bianco - rosea fuoriesce dal naso e dalla bocca. Respiro cerebrale di Biot. Le contrazioni sono scomparse, dispnea, escreato con schiuma rossa (edema polmonare acuto). Cianosi a tutto il corpo. - Ore 12,30: exitus. J\llo scopo di precisare le cau~e della morte venne eseguita l'autopsia che mise in t\ldenza quanto appresso (perito settore: prof. Francesco l ntrona dell'Istituto di melilcina legale deli'Uni\·ersità di Padova): Soggetto normotipo in floride condizioni generali di nutrizione. Lesioni escoriate w pene di crosta pergamenacea alla regione frontale sinistra ed alla guancia sinistra. Ferita lacero - contusa alla regione sopracigliare. Nient'altro all'esame esterno salvo esito recente di intervento chirurgico in sede nucalc per asportazione di una piccola verruca. . Sollevato il cuoio capelluto si procede alla sezione della calotta; dalla fessura che \ •ene così ad aprirsi in sede temporale destra si vede fuoruscire qualche coagulo di sangue. Rimossa la calotta si riscontra un grosso coagulo in sede temporo - parietale destra del c~:n·cllo, ipodurale. Asportata la massa encefalica si constata che il coagulo ematico fuoriesce dal ven tncolo laterale destro attra\·erso una soluzione di continuo della parete laterale: questa appare come usurata ed il tessuto cerebrale che la costituisce ha assunto l'aspeno c.li materia irriconoscibile, omogeneo, molle, a tipo quasi di poltiglia. Nei movimenti im-

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pressi all'encefalo i coaguli ematici continuano a fuoriuscire dal ventricolo, si che l'emisfero cerebrale destro finisce con l'assumere un aspetto flaccido e vuoto, diversamente dall'emisfero sinistro che conserva la sua convessità ed il suo tono. Si procede quindi al taglio constatando la completa demolizione della organizzazione del ventricolo destro e delle zone che lo delimitano: la superficie interna di esso è costituita da materiale a tipo di poltiglia, biancastro, molle; nel cavo del ventricolo residuano ancora coaguli ematici. In corrispondenza dell'estremità anteriore del cavo, il tessuto cerebrale presenta un colorito bianco - grigiastro ben differenziato dalle zone circostanti, molle, sede di evidente rammollimento. L'esame del poligono di Willis dimostra, in corrispondenza della comunicante anteriore, una formazione aneurismatica, di vecchia data, solida, organizzata, concamerata, della grandezza di un fagiolo. T utto il trano dell'arteria cerebrale anteriore destra, che dalla cerebrale media si porta alla comunicante anteriore, è trombizzato c ridotto ad un tralcio duro, di colorito scuro. L 'aspetto macroscopico consente di ritenere che si tratti di una trombizzazione relativamente recente.

Esami istologici: Encefalo (tratti di tessuto circo~tante al ventricolo destro). Este)a diffusione ematica leptomeningca con sangue in parte conservato e numerosi vasi della [eptomcr.inge irregolarmente dilatati. Alcuni di questi appaiono occlusi da neoformazioni trombotiche recenti e talora in via di organizzazione; la loro parete è notevolmcme alterata con omogcncizzazione delle strutture libro- muscolari, le quali sono trasformate in una sostanza in gran parte amorfa. All'interno della sostanza cerebrale si osserva una cavità della grandezza di un pisello, ripiena di globuli rossi io disfacimento e circondata da un tessuto cerebrale compresso ed in qualche zona da un addensarsi di fibre di aspetto connettivale nccrotico. lntorno ad essa il tessuto presenta r.umerosi focola i emorragici.

Diagnosi: << Ematoma intracranico con inondazione ventricolare destra da rottura di aneurisma della comunicante anteriore. Emorragia sub- aracnoidea )).

CONSIDERAZIONI FiSiOPATOLOG ICHE.

Come è noto si dà il nome di aneunsma ad una ~dilatazione - parziale o diffusa di un'arteria. Il volume della sacca aneurismatica va dalla grandezza di un grano di pisello a quella di un uovo di gallina, nel qual caso provoca lesioni compressive a carico della sostanza cerebrale e dei nervi cranici con deficit funzionale più o meno apprezzabile. Gli aneurismi possono formarsi in qualsiasi territorio del sistema arterioso; nella fattispecie ci occuperemo degli aneurismi intracranici. Gli aneurismi cerebrali si riscontrano a carico dei vasi del poligono del W illis (comunicante anteriore, cerebrale media, comunicante posteriore, cerebrale posteriore).

209

Essi costituiscono generalmente un reperto di autopsia, sono abbastanza rari, avendone il Compte riscontrato uno su seicento autopsie. Nell'etiopatogencsi degli aneurismi del poligono del Willis molteplici fattori sono stati chiamati in causa; alcuni autori sostengono che all'aterosclerosi spetti una parte predominante, sia come unico agente etiologico, sia associata a malformazioni congenite. Anche alla luc è stata data molta importanza, soprattutto per la sua azione diretta sui vasi (arteriti), sia per azione indiretta, basata cioè sull'influenza che una lue congenita può esercitare sullo sviluppo vasale (ipoplasia) (A. Tardini). La natura traumatica degli aneurismi è abbastanza controversa, specie se trattasi di traumi chiusi. Giare Ili , che ha descritto T4 casi, in solo due di essi. ha riscontrato nell'anamnesi un precedente trauma cranico che ne aveva probabilmente influenzato l'insorgenza, mentre nella maggioranza degli altri, al tavolo settario, è stata constatata una arteriosclerosi associata ad ipertensione arteriosa. Gli aneurismi della cerebrale anteriore c del la cerebrale posteriore decorrono abitualmente senza sintomi. Gli aneurismi della cerebrale media o silviana possono eccezionalmente determinare fenomeni di compressione dei centri sensitivi o motori a disposizione monoplegica od emiplegica, c, se a si nistra, afasia motoria. Le paralisi possono essere precedute da crisi di epilessia jacksoniana (Valobra). Un sintomo, non patogenetico, ma di indubbia importanza diagnostica, è un rumore vascolare a tipo di soffio che può essere avvertito dallo stesso paziente o dal medico appLicando lo stetoscopio su11a regione, presunta sede dell'aneuri sma. D etto rumore si attenua mediante compressione della carotide omolaterale (Diez). Naturale evenienza dell'aneurisma è la sua rottura cui subentra una emorragia sub-aracnoidea, mentre l'ematoma cerebrale e l'inondazione ventricolare sono rare evenienze. CoNSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI.

. La rottura della sacca aneurismatica può riconoscere, come causa occastOnalc, un trauma c può verificarsi anche spontaneamente particolarmente sotto l'influenza di bruschi aumenti della pressione vasale. In tale senso possono agire il lavoro faticoso, specie in ambiente riscaldato, emozioni violente (Carpi). Nel caso in esame non figura alcun trauma cranico, q uindi la emorragia sub-aracnoidea, e consecutivo ematoma intracranico con inondazione ventricolare destro da rottura dell'aneurisma della comunicante anteriore, ha avuto mo~o di insorgere repentinamente mentre l'aneurisma preesisteva senza sintomi apprezzabili.

2-M

210

Nè il comportamento del M. durante la vita premilitare poteva far sorgere il sospetto che lo stesso fosse portatore di una malformazione vasale intracranica: da notizie assunte dai familiari si apprende che il M. era di carattere un po' melanconico, facilmente impressionabile, a sfondo ipocondriaco, introspettivo e che negli ultimi anni si appartava dall'ambiente, rifugiandosi nella solitudine. 11 comandante del reparto di appartenenza ce lo descrive come un individuo sano e robusto però molto lento nei riflessi, di limitate facoltà intellettive, volenteroso ed aggiunge che il M. cercava in tutti i modi, sia psichicamemc che fisicamente, di emulare i suoi compagni nello svolgimento delle attività del reparto. Escluso quindi il trauma cranico, quali possono essere state le cause determinanti la rottura dell'aneurisma? Ritengo che una sola possa essere stata la causa e precisamente un aumento della pressione arteriosa endocranica. L'aumento della pressione sanguigna può occorrere come condizione temporanea nel decorso dell'eclampsia, deli'uremia, dell'asfissia, in seguito a disturbi nervosi e psichici come un intenso dolore o una forte emozione. E' possibile anche che l'ipertensione sia l'espressione di disordini del centro vasomotorio che tendono a provocare stati di ipertono arterioso (Spadolini). Riporto dal precitato A. uno schema secondo il quale Kahler ha distinto le diverse forme di ipertensione: ipertono psichico ipertono meccanico (aumento del liquido C.R.) primario iper tono traumatico (lesioni cerebrali) ipertono ipertono tossico centn vasomotori secondario (ipertono riflesso dai vas1 per lesioni Gruppo A

delle loro pareti)

ipertono periferico

primario o ipertono tossico secondario (riflesso per riflessi assonici periferici).

~ ipertensioni su base anatomica (legate ad estesi restringimenti

Gruppo B

del calibro delle arteriole per proliferazione dell'intima).

L'ipertono psichico riveste indubbia importanza nella genesi ipertensiu c particolarmente in quanto non agevolmente evidenziabile e quindi dominabile con adeguata terapia c pertanto può provocare eventi non prevedibili.

, )

2 l I

Da tener presente inoltre che in patologia la rottura delle pareti vasali può dipendere, oltre che da azioni meccaniche, da altre condizioni che abbiano indebolita o distrutta la parete (emorragia da diabrosi) la quale, quindi, non regge alla normale pressione endovasale o ad un suo eventuale aumento: sono queste le cosiddette emorragie spontanee e che sebbene coincidano con un aumento della pressione si verificano generalmente da vasi più o meno profondamente alterati (Sacerdoti). Ritengo utile riassumere le norme fondamentali circa la procedura per la dipendenza delle infermità e lesioni da causa di servizio; maggiori dettagli possono essere acquisiti nel trattato del Palmieri al capitolo « Lineamenti di medicina legale militare ». Mentre gli articoli 40 e 42 del R. D. 5 settembre 1895, n. 603, specificano le direttive per ammettere la dipendenza da causa di servizio, l'art. 41 invece precisa che nei giudizi sull'origine delle ferite, lesioni, ecc., occorre ben distinguere la causa di servizio della semplice occasione, intendendosi per quest'ultima il fatto o circostanza attinente al servizio che non ha nesso casuale con la lesione, la cui vera causa è da ricercarsi in fatti estranei al servizio stesso. Come è noto i giudizi per il riconoscimento della causa di servizio possono essere positivi e negativi: E' positivo quando « durante qualsiasi comportamento, comandato o spontaneo, richiesto dal servizio, il militare è incorso in un rischio inerente al comportamento stesso ». Tale rischio può essere specifico oppure generico, ma aggravato e specifico per densità o quantità e che trova nel comportamento richiesto dal servizio ragioni di evidente inasprimento. E' negativo quando « il verificarsi del rischio nel luogo c nel tempo del servizio non vale da solo a creare la causa del servizio ». Senonchè l'art. 18 del regolamento per esecuzione della legge rr marzo 1926, n. 4.16, specifica che per la dipendenza o meno da causa di servizio della ferita, lesione, infermità o morte si dovrà « rigorosamente accertare che le lesioni, ferite, ecc., derivino unicamente, immediatamente e direttamente dal servizio allegato ». Tale articolo quindi esclude la eventuale concausa preesistente o sopravvenuta, ma «in realtà, già da tempo, ciò che era escluso dalla lettera era ammesso effettivamente nella interpretazione dello spirito di essa, sol che le c<:ncause fossero precisamente accertate e giustamente valutate in base alla etiologia e patogenesi delle forme » (Palmieri). Ma la causa di servizio deve essere violenta? Il Palmieri ritiene che il requisito della violenza deve prescindere dalla natura della causa patogena che non deve essere necessariamente meccanica, ma può essere anche termica, barica, ele.ttrìca, fotica ed anche psichica ed il «protratto assommarsi di momenti lesivi, singolarmente di tenue entità, ma connaturati in maniera inequivocabile al servizio può integrarla pienamente }>.

212

Nel caso in esame si ritrovano in pieno tutte quelle considerazioni che ho man mano esposto, non escluso quel dato quanto mai importante della ipertensione riscontrata sia dall'ufficiale medico dd reparto, sia nell'Ospedale civile di Bassano. Da quanto sopra è evidente che il trauma psichico, rappresentato dal mutato tenore di vita, di abitudini, di disciplina che comporta il regime miLitare unitamente all'intensa vita fisica, legata all'addestramento delle reclute, in pieno inverno, dentro e fuori caserma, addestramento che, specie nei primi giorni di servizio, oltre a richiedere un continuo e maggiore sforzo funzionale, mette a dura prova le difese e le resistenze organiche individuali, ha determinato nel M. quel!'aumento della pressione endocranica, che in un soggetto normale non avrebbe provocato alcun danno, ma che in un indiviJuo costituzionalmente menomato ha potuto influire in senso altamente dannoso sul decorso dell'infermità che fino a quel momento non aveva dato segni eclatanti e che nei disagi inerenti al servizio militare trovò la causa del suo aggravarsi e della sua fatale conclusione. Pertanto, a mio parere ed analogamente a quanto espresso dal Collegio medico-legale (Piccioli : Massimario di casistica e determinazioni di medicina legale) deve rapportarsi ad eventi di servizio una infermità per la quale vi è predisposizione e che ha trovato, negli eventi stessi di servizio, motivo sufficiente e necessario per l'insorgenza di manifestazioni morbose più gravi e mortali. RIASSUNTO. - L'A. descrive un caso dì aneurisma della comunicante anterìon::. riportando le cause che posspno provocare la rottura di esso e le considerazioni medico legali che possoPo scaturire ìn rapporto alla dipendenza da causa di servizio.

BIBLIOGRAFIA CARPI U.: T1·attato di medicina interna del Ceconi, Edizione Minerva Medica, vol. IV, anno 1944. CoMPTE: ci t. da Diez. D1EZ S.: Trattato di infortunistica, patologia traumatica e medicina legale, Edìzior.e Minerva Med ica, anno 1953. GIAR:ELLr O. : Rivista di Anatomia Patologica e di Oncologia, fase. IV, anno I954· KAHLER: ci t. da Spadolini. PALJ\HERI V. M.: Medicina j01·ense, . Ed izione Morano, anno 1951. PrcciOLI E.: Massimario di casistica e determinazioni di medicina legale, Giornale di Medicir.a Militare, fase. 3°, anno 1956. SACERDOTI C.: Patologia generale, Edizione U.T.E.T .• 1931. SPADOLINI I. : Fisiologia nonnale e patologia, Edizione U.T.E.T., 1934· TARDINI A.: Rivista di Anatomia Patologica e dì Oncologìa, fase. IV, anno 1954· VALOBRA N.: Trattato di medicina interna del Gamna, Edizione U.T.E.T., anno 1953.

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DIREZIONE GENERALE DI SAN ITA' MILITARE - ESERC ITO

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DEL VALO RE DELLA SCHERMOGRAFIA NEL RECLUTAMENTO PER L'ESERCITO E TENTATIVO DI CLASSIFICAZIONE DEI REPERTI SCHERMOGRAFICI Dott. Fausto Tosti- Croce, aiuto radiologo presso gli Ospedali Riuniti di Roma

L'introduzione della schermografìa nell'Eserctto, per quanto riguarda l'accertamento delle condizioni di salute dei giovani chiamati alle armi, risale all'ottobre 1949, quando entrò in funzione, presso il gruppo selctrore di Roma, una stazione schermografica da me diretta. Ora, a sette anni di distanza, ritengo utile fare un consuntivo dell'attività di questa Star.~:ione per mettere in luce i risultati ottenuti e per trarne le direttive da seguire in avvenire per uno sfruuamento pi ù razionale di un così potente mezzo ~ di indagine. T soggetti esaminati nella stazione scherrnografica da me diretta possono esser distinti in cinque gruppi: 1" - reclute per l'Esercito; 2° - reclute per i carabinieri; 3~ - carabinieri già in servizio; 4" - allievi ufficiali ; s" - allievi sottufficiali. Di questi gruppi, il primo è di gran lunga il più numeroso e presenta caratteristiche proprie in quanto comprende giovani tutti della stessa età e della stessa provenienza (Roma e immediate vici nanze), già dichiarati idonei alla visita di leva; si tratta quindi di giovani ritenuti san i non solo perchè subbiettiva mente esenti da qualsiasi distu rbo ma perchè tali indicati da una visita medica. Il secondo gruppo comprende giovani di varie origini, aventi la stessa età, forn iti di certificato medico di sana e robusta costituzione fisica, non solo, ma provenienti da una accuratissima e rigorosa visita medica che nulla aveva riscontrato di patologico in essi. Il terzo gruppo, invece, comprende soggetti in attività di servizio e quindi considerati pienamente idonei. Gli ultimi due gruppi presentano analogie col primo gruppo in qua nto comprendono soggetti già dichiarati idonei alla visita di leva; essi però sono di età alguamo superiore ai soggetti del primo gruppo, provengono da ceti più elevati della popolazione e, di regola, non hanno esplicato attività lavorativa manuale, trattandosi per lo più di studenti. Va notato che il numero degli appartenenti al 2 ° e 3° gru ppo è limitato perchè il servizio schermografico per i carabinieri è stato svolto dalla nostra stazione solo nno a quando l'Arma non si è provveduta di propri apparecchi schermografici. 1 reperti schermografici ottenuti nei sette anni di att i vi~:.-\ della stazione schermografica di Roma sono stati raggruppati sulla base d i una classificazione che ho dovuto stabilire fin dall'inizio di questo vasto esperimento.

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In essa mi sono attenuto a criteri di semplicità, in relazione anche alla particolare categoria di soggetti da esaminare ed ai fini dell'indagine. Non ho creato quindi un numero eccessivo di gruppi c sortogruppi, anche perchè è pacifico che alla schermografia non si de\'e richiedere una diagnosi di dettaglio, che deve essere riservata all'indagine radiologica classica; ho però tentato di fornire ai medici dei gruppi selettori elementi il più possibile sufficienti per una giusta valutazione delle condizioni di salute del sog· getto in esame. La classificazione da me adottata con l'approvazione della Direzione generale di sanità militare è ben !ungi dall'essere perfetta e ritengo che, in base all'esperienza finora avuta, debba essere opportunamente modificata e quindi estesa a tutto il Servizio schermografico dell'Esercito per raggiungere due obbiertivi che stanno molto a cuore alla Direzione generale di sanità militare e cioè: uniforme classificazione dei reperti scbermografici ed unificazione della nomenclatura. Tali obbiettivi hanno enorme importanza sia ai lini medico -legali, sia ai fini statistici e quindi, dopo aver riferito sui risultati finora ottenuti presso la stazione schermografica di Roma, mi intratterrò su questi problemi. La classificazione finora adottata comprende i seguenti gruppi, oltre il gruppo degli individui senza apprezzabili lesioni: r 0 - ano malie dello scheletro toracico; 2 ° - anomalie dei polmoni c del cuore; 3° • processi polmonari acuti; 411 tubercolosi polmonare auiva con distinzione t n due sono gruppi: non ca\ t· taria c cavitaria; 5" - esiti di processi tubercolari parenchimali; 6° - alterazioni ilari con distinzione in due sottogruppt: iperplasie (intendendo così ingrandimenti gangliari senza lesioni parenchimali apprezzabili) e calcincazioni; 1' - bronchiti croniche e bronchiettasie; 8° - esiti di lesioni pleuriche e diaframmatiche; 9" - versamenti pleurici e pncumotorace in atto; ro• - neoformazioni imratoraciche; 1 1" - alterazioni cardiovascolari con distinzione in due sottogruppi riguardanti il primo le alterazioni dell'immagine cardiaca cd il secondo quelle del fascio vascolare sopracardiaco. ~ella tabella seguente sono riportati i risultati ottenuti distinti per le reclute deiI"Esereito, per le reclute dei carabinieri, per i carabinieri in atU\'ità di servizio, per gli allievi ufficiali e per gli allievi sottufficiali. I dati raccolti nella tabella fanno chiaramente risaltare l'enorme importanza della schermografia per il rilievo di forme morbose inapprezzabili clinicamente; si deve infatti tener presente che tutti gli esaminati, ad eccezione dei carabinieri in attività di servizio, erano reduci da una visita medica, che li aveva dichiarati idonei. Ciò significa che la ricerca è stata condotta non su masse indiscriminate di popolazione, in cui molti soggetti arrivano all'esame schermografico già consapevoli del loro cattivo stato di salute, ma su gruppi selezionati cJi individui giudicati, in sede medica, clinicamente sant. Ciò nonostante una certa percentuale di essi è stata, alla schermografia, riconosciuta affetta da forme morbose pregresse o in atto. Questa percentuale è risultata per le reclute dell'Esercito (10,75qo), per gli allie,•i ufficiali (10,70° 0) e sonufficiali (9,42%) nettamente più alta che per le reclute dei carabinieri (3,90'\>) e ciò senza dubbio in relazione alla maggiore severità della visita medica selezionatrice in questo ultimo gruppo. Del resto il valore di selezione della precedente 'isita medica risulta :1nche facendo un raffromo fra la percentuale di tubercolosi attiva riscontrata nei nostri esaminati e la percentuale della stessa malattia riscontrata nel 1949 dai servizi dell'ACI$ in un gruppo di persone

J l )

Reclute e.ercito

--Schermografati

l l

Pere.

R~lule

Pere.

Carabinieri

Carabinieti in sen·izio

Pere.

Allfe•1 Ufficiali

Pere.

Allievi SottuHiciali

P tre.

3.558

69 17 1

7.798

7.369

839

6' 758

89,25

3.419

96,10

6 902

93,66

6.966

89,30

763

90,58

Anomalie dello schelet ro torncico .

210

0,32

0,11

0,30

0,39

0,82

Anomal t dei rolmoni e del cuore •

189

0,27

0,06

0,0~

0,30

0,47

Proces,i polmonar i aculì

109

0,16

0,09

0,06

0,13

0,23

454

~~ O,M

0,09

..., { 0,69

~~ 0,47

ci-l 0,04

0,11

Nes~una alterazione apprezzabile

non ca \'ilaria .

) 0,38

0,07

~ 0,04

1.253

1,82

0,30

0. 75

18(1

2,39

l ,78

482

0,70

0,42

2-l

0,33

(l)

0,84

0,23"

calcificat.ioni .

684

0,99

O,.ll

o.~

1,22

0,94

Bronchiti croniche e bronchiettasie

385

0,56

0,9S

0,72

0,26

0,23

Esiti di lesioni pleur. e diaframm.

3.012

4,40

1,32

179

2,42

296

3,80

103

0,15

0,03

O,o7

0,13

0,12

0,11

344

0,50

0,11

4'l

0,54

0,23

0,02

0,09

Tuberc polmon. alli\•a

ca\ itaria

Esiti d i processi tbc pareuchimali . ~ iperplasie .

Alterazioni Ilari

Versarn. pleurlc i e pneumotor. in atto .

l""" .....

NeoformftLiOni inlratoraciche

Altera1ionl car· d ovascoiArl

fascio va;col-.e so pracardiaco

N .... Vl

216

di età paragonabile a quella delle reclute e cioè negli studenti universitari. La nostra percentuale nelle reclute per l'Esercito è stata dello 0,73".,, quella degli studenti universitari ha raggiunto 1,t3"., . Questo si spiega ricordando che per i secondi sono stati esaminati tutti gli universitari mentre per le reclute sono stati schermografati soltanto coloro già dichiarati idonei alla visita di leva. La percentuale poi è molto più bassa (o,09°i,) nel caso delle reclute carabinieri, trattandosi di soggetti già forniti di certificato medico di sana e robusta costituzione e sottoposti a rigorosa visita medica fiscale. Inoltre va tenuto presente che nelle reclute carabinieri l'esame schermografico è stato effettuato a breve distanza di tempo dalla visita medica, mentre, nelle reclute Esercito, la visita medica di leva risaliva a circa un anno prima. Invece nei carabinieri già in servizio da tempo la percentuale, sempre per la tubercolosi attiva, sale allo 0,44"n , percentuale molto simile a quella riscontrata dai servizi dell'ACIS nei lavoratori cioè in persone di una certa età in attività di sen·izio; infatti per i lavoratori i servi7.i schermografici deiI'ACIS hanno trovato, nel 1949, una percentuale dello 0,47' ,, negli impiegati e dello 0,45°., nei lavoratori dell'industria. Jn tutti i gruppi esaminati la percentuale maggiore si è avuta per le alterazioni considerate come esiti di lesioni pleuriche e diaframmatiche e ciò è particolarmente importante ai fini medico - legali militari perchè è ben noto quanto siano numerosi gli individui assegnatari di pensione militare precisamente per tali alterazioni; con la schermografia ci siamo potuti rendere conto d i quanto frequente (nelle reclute per l'Esercito il 4.4o%) sia la presenza di tali esiti al momento dell'ingresso in servizio militare. L'eliminazione di questi soggetti costituisce senza dubbio un forte risparmio per l'erario perchè se l'esistenza della lesione fosse poi stata constatata durante il servizio militare, magari in occasione di una malattia intercorrente, sarebbe stato pressochè fatale l'impiantar~i di una pratica di pensione per lesione dipendente da causa di servizio. Inoltre, essendo ben noto che gli esiti di pleurite sono spesso indice dell'esistenza di un terreno tubercolare, si comprende come i soggetti da essi affetti possano risentire graYe danno dalle fatiche della vita militare. Lo stesso dicasi per gli individui affetti da esiti di lesioni tubercolari parenchimali di qualche entità. Si tratta di casi in cui il vantaggio per lo Stato coincide con il vantaggio per l'individuo c ciò va ascritto a merito della schcrmogr::dia, perchè siamo in tema d i lesioni che sfuggono con molta facilità all'esame clinico. Un'altra categoria di alterazioni in cui è premiPente l'importanza dell'esame schermografico rispetto a quello clinico è costituita dalle alterazioni ilari, da me distinte in due sottogruppi: iperplasie e calcificazioni. Mentre il sottogruppo delle calcificazio11i non ha gran valore ai fini medico - legali in quanto rappresenta lesioni non esimenti dal servizio militare, il sonogruppo delle iperplasie invece ha ben altra importanza. In questo sottogruppo io ho incluso soltanto i casi di ingrandimenti gangliari non accompagnati da concomicanti alterazioni parenchimali; le adenopatic con fenomeni di reazione perifocale sono state infatti comprese nd gruppo della tubercolosi attiva (non cavitaria). Si tratta pertanto di lesioni che meritano la massima attenzione perchè danno scarsissimi segni clinici mentre rappresentano affezioni non ancora spente. La natura di esse non è sempre tubercolare, pur essendo questa l'etiologia più frequente. E' ben noto che l'ingrandimento di un ilo rappresenta sempre un problema diagnostico serio in campo clinico e radiologico e non basta certamente un esame schermografico in proiezione antero- posteriore per poter emettere un giudizio diagnostico fondato. Non è qui il caso di riferire la diagnosi differenziale fra le varie affezioni ilari, ma è opportuno ricordare che non eccezionalmente quello che sembra un ilo ingrandito per una iperplasia gangliare risulta poi dovuto ad alterazioni vascolari spesso di natura congenita. Comunque però la presenza di un ilo ingrandito impone sempre una ri~crva sul giudizio di idoneità al servizio militare perchè, a~che se si tratta del caso più frequente,

' l

e cioè di una adeoopatia tubercolare semplice, ci troviamo di fronte ad una affezione sulla cui futura evoluzione non possiamo pronuociarci. Nelle reclute per l'Esercito questo gruppo ha raggiunto la non trascurabile percentuale dello o,7o% . U n'altra categoria d i lesio ni su cui vale la pena fare qualche considerazione è quella delle alterazioni cardiovascolari. Oata la giovane e tà dei soggetti esaminati, le modificazioni di aspetto del fascio vascolarc sopracardiaco sono risultate pressochè eccezionali, mentre il rilievo di una alterazione della immagine cardiaca ha raggiunto la percentuale dello o,)0°t0 • E' da tener presente però che, in campo di alterazioni cardiache, il solo aspetto morfologico, rilevabile da un unico schermogramma, non permecte conclusioni sicure; una diagnosi di cardiopatia può essere posta radiologicamentc soltanto io casi con aspetto mor(ologico classico o, se non soccorre l'esame clinico, approfondendo l'indagine radiologica con proiezioni l:ltcrali, oblique cd eventualmente mediante lo studio del componamento dell'esofago o addirittura con l'angiocard iograna. l rilievi che si possono fare mediante il solo esame schermografìco stanc.lard vanro quindi accolti con molta prudenza nel senso che il medico cui va il responso schermogranco deve ricordare che un aspetto morfologico normale dell'immagine cardiaca non esclude tassati\'amente una cardiopatia e che d'altra parte una morfologia cardiaca lievemente alterata non è sufficiente per affermare una malattia del cuore. Un ingrandimento per esempio del ve ntricolo sinistro può, nei giov:Jni, essere semplicemente l'espressione di una vivace attività sportiva, una accentuazione dell'arco medio di sinistra molte volte può essere semplicemente apparente in quanto l'immagine è dovuta ad altri organi mediastinici, soprattutto a residui di timo, e così di seguito. La percentuale di modificazioni morfologiche del cuore riscontrata schcrmograficamentc non corrisponde quindi al1:1 percentuale di cardiopatie realmente esistenti nei soggetti esaminati. Anche in questo campo l'ir.dagine schermografica, evidenziando una modificazione del normale aspetto dell'immagine cardiac<), è tutta\·ia egualmente utile in quanto richiama l'attenzione del me.dico esaminatore su questo importante organo, invitandolo ad uno studio clinico più preciso cd attento. Su questo argomento vorrei infine aggiungere una osservazione scaturit:J dall'esame c.li una così grande quantità di toraci giovanili e cioè segnalare l'esistenza di una notevole variazione nell'aspetto morfologico del cuore normale nei diversi individui, non soltanto in rapporto con la configurazione wracica propria dei vari tipi costituzionali. Evidememente influiscono sull'aspetto del cuore, oltre al fattore costituzionale, anche altri fattori come il tipo di vita più o meno attiva condotto, le condizioni dell'apparato respiratorio, le alterazioni d i sviluppo della gabbia toracica frequenti nell 'età infantile, ccc. che agi~couo non tanto deter minando variazioni del vol ume c.lel cuore q uanto invece modifieandone la posizione con una conseguente modificazione dell'aspetto morfo - radiologico. E ' indispensabile pertanto che il radiologo, in sede di lettura di schcrmogrammi, esamini bene l'immagine cardiaca anche nei suoi rapporti con l'apparato respiratorio e con la gabbia toracica prima di pronunciarsi per una effettiva alterazione volumetrica dell'immagine cardiaca. Questi rapidi rilievi sui risultati ottenuti dalla stazione schermografica da me diretta mi pare co~tituiscano una ineccepibile testimonianza sulla grande importanza dell'esame schermografico ed una con(erma di quanto Babolini e Marconi l t J hanno sostenuto nel recente II Congresso internazionale di radiofotografia medica, tenutosi a Parigi nell'aprile 1956. _Questi autori hanno infatti rilevato che mentre esistOno in patologia toracica pr'>ccsst morbosi che fin dal loro esordio si rendono manifesti clinicamente, sicchè la schermogra~a nei loro confronti non assume alcun pratico significato, esistono per contro altre entità morbose che si instaurano nel silenzio clinico o che si accompagnano solo

218

con sindrumi incerte ai margini tra la fisiologia e la patologia; è proprio nei confronti di tali affezioni che la schermografia assume un alto significato diagnostico dimostrandosi in grado di rilevare l'esistenza di processi morbosi iniziali pur non potendo sempre differenziarli nei loro attributi qualitativi. Babolini e Marconi si riferivano principa1· mente alle varie forme tubercolari ma io ritengo che le loro affermazioni possano essere estese ad altre forme patologiche; ne fanno fede i casi da me riscontrati, nella categoria delle reclute, di neoformazioni intratoraciche (o,r3%) c di broncopatie (o,56%). Concordo quindi coi suddetti AA. nelle conclusioni cui essi pervengono e cioè che la schermografia deve considerarsi il mezzo più idoneo: - per estrarre dalla massa quegli individui che presentano le prime manifestaZIOT!l morbose; - per selezionare il malato tra i sani; - per porsi a guida dell'ulteriore cammino diagnostico. Gli stessi concetti del resto sono stati esposti recentemente, in un'intervista ad un giornale medico, dal dott. A. Maisani, capo dell'Ufficio speciale schermografico dell'ACIS [2]. Si può pertanto concludere che la pratica schermografica ha confermato la speranza di quanti, fin dall'inizio, quando ancora le app~recchiature tecniche erano per più aspetti deficienti, avevano riposto grandi speranze in questo nuovo metodo per un ,cnsibilc miglioramento delle condizioni della pubblica salute, anche contro il parere di autorevoli clinici e radiologi. Ora poi che i progressi tecnici hanno messo a nostra disposizione apparecchi sempre più perfezionati si impone la necessità di sempre meglio organizzare il lavoro schermografico ed uno. d~i fondamenti di tale organizzazione dovrà essere anzitutto l'unificazione della classificazione dei vari processi morbosi, argomento che è stato dibattuto anche a Parigi nel recente Congresso internazionale di schermogralia. Molte sono state finora le classificazioni proposte ed adottate dai servizi schermografici delle diverse Nazioni, ed anche nell'interno dello stesso Paese a seconda della finalità principale che si proponeva l'indagine schermografica nei diversi casi. Accanto a classificazioni a carattere puramente morfologico con categorie molto generiche (Cramer) sono state adoperate classificazioni molto dettagliate a base etiologica [31· Nel II Congresso internazionale di schermografia, S. Hornung, J. Misiewicz e K. Ossowska [ 4) hanno proposto una classificazione internazionale degli scbermogrammi con nomenclatura in lingua latina, in quanto questa lingua è conosciuta dalla maggioranza dei medici di tutto il mondo. Gli autori suddetti distinguono preliminarmente sci gruppi elementari di schermogrammi, ciascuno indicato da una lettera maiuscola corrispondente alla prima lettera della parola che indica il carattere principale di ogni gruppo: r) Normalis (N); 2) Insufficiente pro intcrpretatione (I); 3) Carcinoma pulmonum (C); 4) Tubercolosis et suspicio quoad tubercolosim organorum intrathoracalium (T); 5) Anomaliae (A); 6) Alieni morbi (M). Con i simboli di questi gruppi si viene a formare la parola NICT AM, facile a ricordarsi. Nel gruppo N si classificano gli schermogrammi nei quali non si constatano alterazioni dell'immagine del torace in rapporto all'età del soggetto. Nel gruppo I entrano gli schermogrammi difettosi o ininterpretabili per una causa qualsiasi, che devono quindi essere ripetuti. Il gruppo C comprende i casi riferibili a tumori maligni polmonari e viene dagli AA. giustificato con la frequenza di questa affezione c con l'importanza di una diagnosi precoce per la cura di essa. Il gruppo T riguarda i casi tipici di tubercolosi e quelli sospetti. Il gruppo A comprende le anomalie congenite e le lesioni ossee che, benchè acquisite, costituiscono al momento dell'esame una infermità più che una malattia (per es. cifosi o scoliosi rachitica nell'adulto). Nel gruppo M

infine vanno catalogate tutte le altre lesioni morbose all'infuori del cancro polmonarc e della tubercolosi. Ciascuno dei gruppi suddetti, ad eccezione dei primi due, viene poi suddiviso dagli AA. in sottogruppi da indicare con cifre romane: questi soLLogruppi sono solt::m to due per il gruppo C (Cl casus operabilis c CII casus inoperabilis), quattro per il grup· po T (TI tubcrcolosis activa pulmonum, nodulorum lymphaticorum, pleurae, ossium; TTI tubercolosis pulmonum seu pleurae post - operationem segmcntectomiae, lobectomiae, pulmonectomiae, thoracoplasticac et curo pneumothorace artifici al i seu spontaneo, TIII suspicio quoad tubercolosim, TTV tubercolosis obsolcta, che comprende lesioni tubercolari guarite, non attive, parenchimali, ghiandolari, pleuriche ed ossee), due per il gruppo A (AI anomalie congenite che non presentano segni clinici o anomalie acquisite che costituiscono una infermità non una malattia e Ali anomalie congenite che prima o pòi possono dare segni clinici) c sei per il gruppo M (MI in(lamationes pulmonum, pneumoconiosis, mycosis, parasiti, MII status post trauma, MIII tumores neoplasmatici et alieni, MlV laesiones broncho - pulmonales, MV laesiones cardio- vasculares, MVI alicnae laesiones raraè). Alcuni dci sottogruppi indicati con cifra romana sono stati poi dagli AA. suddivisi in altri gruppi di dettaglio indicati con numeri arabi, in cui si precisa il tipo della forma morbosa. Secondo gli AA. la stazione schermografica deve classificare gli schermogrammi non solo in utHwdei gruppi NICTAM ma è obbligata anche a specificrrre la suddivisione indicata con cifre romane; la suddivisione in cifre arabe può essere talvolta fatta, ma essa è compito più stretto del centro diagnostico, dopo esame completo. I risultati degli esami supplementari devono essere comunicati alla stazione schermografica ed esaminati dai primi, interpreti degli schermogrammi come raccomanda la Sottocommissione dell'Unione internazionale contro la tubercolosi (Bulletin de I'Union internationale contre la tubercolosis, vol. XXV, n. 12, gennaio-aprile 1955). Ilo riportato più dettagliatamente questa classificazione in quanto essa rappresenta un serio tentativo di ordinamento dei reperti rilevabili in schermografia ponendo in maggior rilievo due malattie (tubercolosi e cancro polmonare) la cui diagnosi precoce è di grande valore. Essa, in fondo, sembra, nel suo insieme, ricalcare i criteri di differenziazione che sono alla base della classificazione del Servizio schermografico centrale italiano dell'ACIS, che appunto distingue 5 gruppi: N = negativo, I = tecnicam('nte insoddisfacente, T = tubercolosi, S = sospetto, NT _ patologia !!On tubercol:tre; il gruppo T poi si suddivide in 15 sottogruppi e quello NT in 7 sottogruppi rapp resentati da: cardiopatie, neoplasie, cisti da echinococco, bronchiectasie, pneumo· coniosi, stati infiammatori aspecifiéi e anomalie varie. Il difetto di queste classificazioni consiste, secondo mc, nel fatto di essere eccessivamente dettagliate per quanto riguarda la tubercolosi, oltrepassando i limiti delle possibilità della schermografìa, e di trascurare invece altre affezioni morbose, non sfruttando per queste tutte le possibilità diagnostiche dell'indagine schermografica. Io ritent?o che una classificazione dei reperti schermografici debba fondarsi su due constatazioni: r.. - impossibilità di formulare col solo esame schermografico una diagnosi molto dettagliata; . 2• - possibilità della schermografia di fornire un orientamento diagnostico suffiCientemente preciso in tutti i campi della patologia toracica. La classificazione e la terminologia schcrmografica debbono conformarsi a questi dati di fatto, prescindendo da quelli che potranno poi essere i risultati di una ricerca più approfondita con adeguati mezzi diagnostici. Distinguere per es., nelle classifica7ioni s~ her~ografiche, un eccessivo numero di forme tubercolari non è utile, perchè l'iden· uficaz10ne di una precisa forma tubercolare non può sempre venir ragg iunta col solo esame ~chermografico. richiedendo l'impiego di mezzi diagnostici più fini. D'altra parte

220

sorvolare, in una classificazione schcrmografìca su tutti i processi morbosi non tubercolari per i quali la schermografia potrebbe fornire utilis~imi orientamenti diagnostici, significherebbe non voler sfruttare un poter.te mezzo di indagine nella sua interezza. Ho creduto quindi opportuno formulare la seguente classificazione che può anche rappresentare la base per l'unificazione della nomenclatura schermografica:

~Ì) \

I. - Negativi. 2. -

Malformazioni non inva/idanti: a) scheletriche; b) pleuropolmonari; c) situs viscerum inversus.

3· - Malformazioni invalidanti:

a) scheletriche; b) pleuropolmonari;

cj cardiovascolari; d) Jiaframmatichc. 4· - Processi tubercolan parenchimali e ghiandolari 1n fase evoluttva.

5· - Processi tubercolari parenchimali e ghiandolari sicuramente spenti. 6. - Processi tubercolari parenchimali e ghiandolari non sicuramente spenti che n t·hicdono ulteriori accertamenti.

7· - Proéessi parenchirnali e bronchiali: a) acuti; b) cronici; c) pncumoconiosi; d) bronchicctasie; e) enfisema; f) micosi; g) atelectasia; h) alterazioni e rinforzi strutturali che richiedono ulteriori accertamenti.

8. - Neoformazioni intratoraciche: .

a) polmooan

di tipo cistico; di tipo infìltrativo;

b) ilari e mediastiniche. 9· - Affezioni pleuriche e diaframmatiche: 'l) in atto; b) esiti. 10.

Alterazioni morfologiche dell'immagine cardiovaJColare per malattie.

a) del cuore; b) dei vas1. 1 1. -

Corpi estranet.

12. -

Processi morbosi dello scheletro toraczco: a) in atto; b) esiù.

13. - Affezioni extratoraciche a) fegato; b) stomaco e colon.

22T

Nella classificazione propo~ta manca il gruppo, che wni riportano, riguardante gh risultati tecnicamcme insufficienti in quanto mi sembra logico che, in tale evenienza, lo schermogramma debba esser ripetuto e quindi assegnato al gruppo che gli compete. ll criterio seguito nella compilazione dei vari gruppi è quello di for· nire immediatamente, al medico che riceve il cartellino schermografico, un orientamento esatto sullo stato di salute del soggetto esaminato, almeno per quanto riguarda gli organi toracici. Nell'attuazione pratica si porrebbero seguire due criteri: o riportare sul cartellino tutt:l la classificazione in modo che il radiologo possa limitarsi a sottolineare il gruppo cui va ascritto il caso in esame aggiungendo al più piccole note esplicative circa la sede e l'estensione della lesione o lasciare il cartellino schermografico in bianco in modo che il radiologo sia obbligato a scrivere una sintetica relazione cui però dovrebbe aggiuQgcrc il numero ed e\·entualmente la lettera del gruppo al quale ha attribuito il caso. La classificazione proposta ha il ''antaggio di riguardare tutte le affezioni toraciche accertabili radiologicamente ma entro i limiti in cui l'esame ~chermografico può da solo fornire dati attendibili, senza scendere a dettagli diagnostici esorbitanti dalle possibilità della ~chermografìa. Facendo un con(ronto con la classifìcazione adottara daii'AClS si può osservare come essa sia meno dettagliata per quel che riguarda la tubercolosi ma molto più completa pC'r tante altre affezioni di cui non è nè difficile nè raro il rilievo schermografìco. In confronto con la tlassificazionc proposta al Congresso internazionale di schermo grafia c sopra riportata si può notare che qucst'uJtima, fino ai gruppi in numeri romani, è meno dettagliata di quella da mc proposta, la quale invece trascura molti dei gruppi indicati con numeri arabi in quanto non idenùlìcabili al solo esame schermografico. Adottando la classificazione e la nomenclatura da mc propo~ta il medico che rice\c il cartellino indicante il gruppo cui \'iene ascritto il soggetto in esame sa subito se questo debba considerarsi dal punto di vista radiologico cscmc da affezioni che incidano in qualche modo sulla sua efficienza fisica o se invece sia portatore di lesioni che, senza bisogno di ulteriori inJagini, indichino l'esistenza certa di uno stato morboso o se infine l'esaminato presenti alterazioni il cui significato Jebba essere meglio accertato con un esame più approfondito da eseguirsi in ambienti specializzati. Si comprende chiaramente di quanta utilità sia questo sistema specialmente nel campo militare non solo in sede di leva o di selezione attitudinale ma anche in sede di <• osservazione>> per provveJimcnti medico -legali della più diversa natura. Certamente la classificazione da me proposta non è perfetta ed è suscettibile di miglioramenti; essa Yuol essere soltanto la base di una feconda discussione che poni ad una collaborazione sempre più intima cd efficace fra medici c radiologi sicchè l'indagine schermografica possa essere pienamente sfruttata in tutte le sue possibilità, il che non sarebbe realizzabile senza una uniforme classificazione dei reperti schermografici ed ut·a unificazione della nomenclatura. ~hermogrammi

Vorrei ora aggiungere. per completare il presente lavoro, alcune considerazioni sulla posizione dell'i ndagine schcrmogralica nell'ambito dell'Esercito. E' noto che la Sanità militare, adottando, tra i suoi mezzi di indagine, in sede di arruolamento, anche la schermogrnfia del torace, si era prefisso il raggiungimento di due obbiettivi: .accurata selezione fisica delle reclute e profìlassi sociale. _ . E' indubbio irfatti che una migliore selezione delle reclute dal punto di vista flstco permette di arruolare soltanto soggetti effetùvamente sani, con vantaggio evidente sta per la singCIIa recluta che per lo Stato. Infatti per una recluta non perfettamente sana l'i~izio della vita militare, con le sue fatiche e le sue rudczze, potrebbe rappre'entarc ti fattore determinante per una grave spinta e\·olutiva ad un processo lino allora

222

silente e ignorato, con conseguente grave danno non solo per la recluta stessa ma anche, spesso, per i suoi commilitoni; d'aJtra parte per lo Stato la possibilità che processi morbosi, già precedentemente iniziarisi o avvenuti, si e\·idenzino in periodo di ferma militare, rappresenta una fonte inesauribile di asscgn~zioni di pensioni, con sensibile danno per l'erario. Ma, oltre che portare ad una più accurata selezione fisica delle reclute, l'adozione della schermografia da parte dell'Esercito si affiarca all'opera benemerita che va in questo campo svolgendo I'ACJS, giacchè rappresenta un fattore di profilassi sociale, il cui valore aumenterebbe di molto se la schermografia potesse essere estesa a tutte le reclute. Diventerebbe infatti allora un controllo della salute per tutta la popolazione maschile in un'età che costituisce l'inizio deUa giovinezza e la fine della pubertà, momento particolarmente delicato per la salute delJ'individuo, permettendo così un pronto recupero di molti soggetti che, nor individuati in tempo, finirebbero per diventare un peso morto per la Società. A questo proposito devo però segnalare che attualmente l'indagine schermografica non viene espletata sull'intera classe di leva come è augurabile: infatti essa viene attuata in sede di selezione attitudinale, ove arrivano soltanto i giovani dichiarati idonei alla visita di leva. Ritengo invece che sia assolutamente recessario unificare leva e selezione attitudinale ora che è stato eliminato l'inconveniente dell'eccessivo intervallo di tempo che in passato trascorreva fra selezione attitudinale c chiamata alle armi. Questo intervallo era nocivo non solo ai fini della selezione attitudinale della recluta, in quanto è ben noto come a questa et.1 un anno di ~empo spesso influisca sensibilmente sulla scelta dell'attività lavorativa c sulla psiche dell'individuo, ma anche alla sicurezza di una selezione fisica accurata. Nell'anno circa di intervallo fra esame schermografìco e chiamata alle armi, data l'età dei soggetti, troppe volte lo stato di salute risultava nettameme mutato, come si è potuto accertare nei Centri addestramento reclute. Io penso pertanto: 1° • che visita di leva e selezione attitudinale debbano essere svolte contemporaneamente c in modo da permettere uno studio approfondito della recluta mediante l'adozione di tutti gli opportuni esami specialistici, ivi compreso quello schermografico; 2° - che queste operazioni debbano avvenire immediatamente prima della chiamata alle armi. Que~ti stessi concetti sono stati sostenuti anche daJ col. med. dott. D'Attilio, il quale, inoltre, nel suo recente c profondo studio su (( reclutamento e la selezione attitudinale nelJ'Esercito >> non esita a dire che l'applicazione della schcrmografia all'intero contingente di leva permetterebbe a questo metodo di raggiungere «sul piano nazionale, ad opera della Sanità militare, le sue alte finalità medico · sociali di preYcnzionc, di tempestiva cura e di recupero >> f5] .' Una ricerca approfondita su tutta la popolazione maschile all'età di leva avrebbe infatti un incalcolabile valore sociale cd è logico presumere che non potrebbe rimarere Gnc a sè stessa; sarebbe auspicabile allora che gli Organi militari, previ opportuni accordi con I'ACIS, avviassero scnz'altro ai Consorzi antitubercolari tutti i soggetti riconosciuti affetti da forme tubercolari e fornissero alle reclute, in cui si fossero riscontrati processi morbosi di altra natura, una relazione contenente i risultati degli esami eseguiti, da consegnare aJ proprio medico condotto per gli ulteriori pron·edimenti. In questo modo, ne sono convinto, si renderebbe un servizio di inestimabile valore alla società e allo Stato italiano, perchè sarebbe possibile recuperare e restituire alla produttività un gran numero di individui altrimenti destinati ad essere un peso per la popolazione attiva e per il reddito nazionale.

BIBLIOGRAFIA BABoLt:st G., MARCONI P.: II Congrès internaùonal de radiophotographie médicale, Paris, 4- 7 a\ril 1956, Rapports. Masson et C.ie Edit., p. 3· 2 . MAlSANI A.: Schermografia e malattie sociali, Annali Ravasini, 1956, n. 12, p. ( 3· f ossATI F., GALLONE P.: Radiologia schermo grafica, Edit. Garzanti, pagg. 281-292. 4· IloRNU.NG S., MISIEWICZ J., OssOWSKA K.: Elaboration d'une c/as;ification internatÌ?· nale des radiophotographies, Il Congrès international de radiophotographie médicale, Paris, 4-7 avril 1956, Rapports. Masson et C.ie Edit., pag. 257. 5· D'ArriLto E.: Il reclutamento e la selezione attitudinale 11eli'Esercito, Supplemento al fase. 3°, maggio- giugno 1956 del Giornale di Medicina Militare. t.

XV CONGRESSO INTERNAZIONALE

DI MEDICINA E FARMACIA MILITARI Dal 29 settembre al 5 ottobre, sotto la presidenza del tenente generale medico dottor G. 'iikolis. awil luogo a Belgrado il XV Congresso Internazionale di med1ctna e farmacia militari. All'ordine del giorno sono i seguenti temi : 1° - organinazione del servizio di sanità nelle operazioni delle truppe motorizzate e blindate (Paesi relatori : U.S.A.. Nuova Zelanda); 2° - la lotta contro il rumore nelle Forze armate (Francia, Svezia); 3" - la difesa contro le radiazion i in medicina militare (U.S.A.); •( - relazioni fra i comandi di truppa e i medici militari (Gran Bretagna, T ur chia, Jugosla\ia). Nella Sezione farmaceutica saranno trana ti: a) organizzazione e attribuzione dei Corpi farmaceu tici militari e istruzione del personale di riserva (Brasile, Argentina, Jugosla' ia); b) studio di internazionalizzazionc della nomenclatura dei medicamenti usati dalle Forze armate (Spagna). "iella Sezione odonto - stomatologica si tratterà: necessità di un buono stato della dentatura per l'idoneità al servizio militare. Organizzazione delle cure dent.."'rie per le reclute pnma e dopo l'incorporazione (Israele, Lu~semb Ltrgo, Polonia, Jugoslavia). . Contemporaneamente ai lavori del Congresso si svolgeranno presso l'Accademia di Sc1cn?.c di Belgrado e sono la presidenza del prof. I. Giaia, le riunioni del Simposio sull'1potermia. . L'iscrizione, che va fatta presso il cc Secrétariat Général du XV Congrès [nternauon:tl de Médccine et de Pbarmacic Militaires )), Bclgrade, Nemanjia 15, deve essere ~::con~pagnata dall'invio della somma di 6 dollari per i congrcssi~ti e di 3 dollari per 1 fam1gltari che li accompagnano.

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OSPEDALE MILITARE DI MESS INA Direnore: Col. Md . Dott. RonoLI'O CARP1:-o

IL DOLORE Magg. Med. D ott. P asquale Ruggeri

GENERALITÀ.

li dolore, sintomo di importanza estrema per la conseguenza che ha nell'intero equilibrio dell'organismo, può essere l'espressione comune delle cause più diverse, può rap presentare il denominatore comune dci processi morbosi più svariati. Le nostre conoscenze sul dolore possono considerarsi tutt'altro che chiare e complete. Le numerose teorie, spesso contrastanti tra loro, emesse per spiegarfle la natura, il significato biologico, le modalità di rappresentazione cosciente sono poco so.,1disfacenti. Per quanto sia apparentemente chiaro, il concetto stesso di « stimolo doloroso'' appare indeterminato, quando si cerca di definirlo con precisione. Tutti gli stimoli estemi possono d iventa re dolorosi quando raggiungono una certa intensità. Secondo la teoria d i Goldschelder, infatti, non esistono alla peri feria formazioni specilìcatamente differenziate per la percezione degli stimo1i dolorosi, nè vie periferiche deputate alla loro conduzione. E' solo questione d i intensiLà e di sommazione di stimoli, tali da essere sufficienti a superare la soglia di eccitazione del neurone spinale di secondo ordir.e. Ha così origine, nel sistema nervoso centrale, lo stimolo doloroso che si trasmette attraverso le vie spino - talamiche al talamo e successivamente alle zone di proiezione corticale. Anche stimoli endogeni possono essere la causa di dolore. Alcuni di essi hanno la stessa caratteristica degli stimoli esterni e trovano la loro origine nella stimolazione di fibre sensitive. Altri invece sono di dubbia natura; esempio tipico il dolore delle arteriti: la sua origine è stata attribuita da alcuni allo spasmo vasale e alla stimolazione di non precisate fibre vascolari; secondo altri invece andrebbe ricercata nella alterazione del metabolismo cellulare (per l'ipoossia provocata dalla ischemia) con formazione di prodotti capaci di stimolare per via chimica le fibre nervose. Leriche invece ritiene che il s.n.v. e lo stesso sistema endocrino abbiano importanza solo per dete rminare « le clirnat ,, in cui il dolore si sviluppa (per le condizioni di vascolarizzazione, le modifìcazioni dei mediatori chimici, del metabolismo locale, ccc.); alcuni dolori anzi troverebbero ragioni della loro nascita e della loro persistenza proprio nel u clima » neurovegetativo ed ormonale. Un cenno a parte merita il dolore viscerale, o meglio in senso più comprensivo, il dolore che ha origine in organi (visceri, vasi, ecc.) provvisti di sola innervazione neurovegetativa. Malgrado le opinioni opposte emesse da alcuni AA'., i' quali ammettono l'esistenza anche in questi casi di una innervazione spinale (fibre di origine spinale unite solo topografìcamente al sistema neurovegetativo: Koelliker, Rossi, Lennarder, ecc.), oggi dalla maggioranza si sostiene la possibilità della trasmissione neurovegetativa di stimoli dolorosi o per la via di un riflesso assonico (Lange) o attraverso la proiezione ai centri (sembrerebbero dimostrate o nella corteccia prefrontalc o nella corteccia temporale zone specialmente deputate alla integrazione di stimoli dolorosi di origine neurovcgetativa: Petton, Amasson, Moruzzi, ecc.). Discusso è pure il meccanismo d i rappresentazione perifer ica del dolore viscerale. La teoria di Machenzic;, ripresa da Lange, della proiezione del dolore alla superficie eu· •

n) ,

tanea, <.la dove viene trasmesso ai centri per le normali vie spinali, sembra abbandonata. r--:è credito unanime trova la teoria del riflesso assonico. Secondo Lunedei devono essere presi in considerazioce: la diversa attività algogena, che fa sì che il dolore venga riferito soltanto all'organismo con ~oglia più bassa; l'effetto di sommazione e di distor· sione centrale, che può far sì che il dolore sia riferito ad organo sede di altro proce~so morboso (esempio tipico la cosiddetta « fronzen shoulder n o spalla gelata che a volte può essere espressione di una artrosi delle vertebre cervicali o persino di una angina pectoris); ed infine la vera e propria produzione di un processo tlcgener:Hivo nella zona c.li proiezione e al quale viene riferiLa quindi la sintomatologia. Altri dolori infine insorgerebbero in assenza di qualsiasi stimolo; sarebbero veri e propri dolori psicogeni. Collegando questa considerazione con la possibilità, supposm da Lunedei, che un processo morboso insorga nella sede di proiezione periferica del c sintomo >> dolore, si entra in piena medicina psicosomatica. Un accordo completo non esiste neanche (a parte la questione già su accennata dei dolori viscerali) per quanto riguarda le vie di conduzione del dolore. Dalla periferia lo stimolo doloroso percorre i nervi sensirivi (abbiamo già detto come solo l'intensità faccia sì che uno stimolo si traduca in sensazione o in dolore), i gangli, le radici poste_riori, supera la prima sinapsi e percorre il neurone di secondo ordine, che per gli stimoli dolorosi sarebbe essenzialmente localizzato nel fascio spino· talamico. White nega che le film: p(!l· la sensibilità do/O<rifica siano esclu~ive del fascio spino· talamico, ve ne sarebbero distribuite in tutta la metà anteriore del midollo (sia omolaterali, che incrociate) e persino nei cordoni posteriori. Quale sia la via seguita, lo ~timolo arriva al talamo, soprattutto al nucleo mediate. Il ruolo del ralamo nella trasmissione della sensazione dolorosa è variameme interpretato dagli AA. Secondo alcuni il talamo non farebbe che da « relais, intermedjo, dove gli stimoli sarebbero sottoposti ad un controllo epicritico o ad una colorazione affettiva, mentre alla corteccia (lo stimolo arriva anraverso le vie di proiezione Lalamo- corticali) spetterebbe la localizzazione e la vera e propria percezione dolorosa. Secondo altri la percezione dolorosa sarebbe completa nel talamo; alla corteccia non spetterebbe che una partecipazione emotiva, amnesica o critica, una specie di prolungamento intellettuale o affettivo del <<dolore», tale da trasformarlo in <<sofferenza Jl.

l.\ TF.RAPIA DEL DOLORE. La terapia sintomatica del dolore assume spesso una importanza particolare a ''olte addirittura superiore a quella radicale dell'affezione che lo determina e ciò sia per l'mcurabilità o la guaribìlità solo dopo lunga terapia della malattia fondamentale, sia per la brevità della sintomatologia sofferta dal paziente, sia perchè in alcune condizioni •l dolore può per se stesso contribuire ad aggravare il quadro morboso di cui [a parte, venendo a realizzarsi un circolo vizioso difficilmente reversibile. La terapia del dolore può essere medica e chirurgica, La scelta dell'uno o dell'altro tipo di terapia dipende dalla natura dell'affezione responsabile della sintomatologia dolorosa e della sua presumibile dur:tta. In alcuni casi i due tratt:tmenti devono essere associati.

LA TI:.RAI'IA MEDICA DEL DOLORE. La terapia medica del dolore si basa sull'impiego di di,ersi farmaci da soli o associati. Da soli possono essere impiegati la morfina e i suoi deri,·ati, i dolantinici - nelle forme di origine viscerale - spasmolirici di diverso tipo. Tuni questi farmaci presen-

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tano però il rischio dell'U$suefazione e quello dell'insorgenza di tossicomania. Il loro uso è quindi da sconsigliare quando la sintomatologia dolorosa ha carattere durevole. Alcune forme di qolore inoltre non vengono sedate se non a costo di ridurre il paziente in condizioni di incoscienza. Migliori risultati si ottengono con l'uso dei cosiddetti « coktails ncuroplegici n. Queste associazioJli di farmaci contengono: un antiistaminico, un sinaptolitico ed un farmaco ad azione centrale (a seconda dei casi un dolantico, un barbiturico o un penti nolo). Grazie alla loro associazione si ottiene un potenziamento dell'azione dei singoli farmaci, sia in senso strettamente farmacologico, sia perchè i diversi punti di attacco delle droghe garantiscono quasi costantemente una interruzione delle vie di conduzione del dolore. Quando questo effetto non si ottiene, soprattutto se nel coktail è presente la cloropromazina, si realizza una specie di lobotomia farmacologica, per cui il dolore viene a perdere il suo contenuto affettivo sgradevole cd il paziente «assiste » disinteressato, e senza soffrire, alla sua sintomatologia dolorosa. ~eanche la terapia con i coktails neuroplegici rappresenta tuttavia una soluzione completa del problema, quando non è possibile rimuo\cre la causa del dolore. l pazienti sotto l'azione del coktail neuroplcgico sono infatti costretti a restare a letto sopratwtto per la vasoplegia determinata dai farmaci antisinaptici che concorrono a comporlo; possono inoltre insorgere dei fenomeni di tachifilassi che costringono a variare continuamente i farmaci impiegati. Infine, malgrado la bassa tossicità, a lungo andare, i parenchimi vengono a soffrirne.

LA TERAPIA CHIRURGICA DEL DOLORE. I concetti informatori della terapia chirurgica del dolore si possono ridurre ai seguenti: a) infiltrazione anestetica o con alcool delle zone a cui è riferita la sintomatologia; b) infiltrazione o sezione dei nervi sensitivi (soprattutto radicotomie estese o selettive) o in casi particolari delle vie simpatiche (srellectomia o resezione del plesso aortico nell'angina di petto, simpalicectomia o ganglionectom1a nelle arteriti periferiche, ecc.); c) sezione delle vie di conduzione della sensibilità dolorifica nell'interno del si&tema nervoso centrale (cordotomie più o meno alte e più o meno selenive, miclotomie anteriori, trattotomie bulbari sotto- olivari e mesodiencefaliche); d) interventi sui centri di <<integrazione» cosciente e di percezione affettiva del dolore (talamo o corteccia). Questo ultimo gruppo di interventi fa parte della cosiddetta psicochirurgia e merita un cenno particolare. Interventi sul talamo sono stati eseguiti da Spiegel con l'apparecchio stcrcotassico di Clarke: essi sono consistiti o nella iniezione di sostanze radioattive a vita breve o nella coagulazione del nucleo mediale del talarno. Questi interventi dovrebbero rappresentare teoricamente quanto d i meglio si possa aspirare a realizzare: sopprimono la percezione cosciente del dolore (cosa che non fanno gli interventi su sezioni più elevate Jel sistema nervoso centrale), non causano alterazioni della personalità (come avviene spesso con gli altri interventi di psicochirurgia), sono sufficientemente « alti >> da andare bene quale che sia la sede del dolore. T uttavia la difficoltà di una esatta localizzazione delle regioni talamiche (nel complesso piuttosto aleawria, malgrado la perfezione degli apparecchi) hanno fatto sì che tali interventi non trovas~cro diffusione. La sezione delle vie di proiezione talamo - corticale è stata eseguita con i vari tipi di leucotomia c di lobotomia. Alcuni AA. hanno praticato la lobotomia temporale e p:trietale per dolori di origine neurovegetativa (ricordiamo che in queste sedi sono state

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descriue zone di proiezione per la sensibilità \'iscerale). La maggioranza degli AA. però ha eseguito lobotomie e leucotomie frontali o prefrontali (unilaterali o bilaterali. evenrualmente infiltrazione ane~tetica della sostanza bianca del lobo frontale). In modo più o meno marcato, a seconda della estensione della sezione nervosa, questi interventi provocano rutti alterazioni della personalità, soprauuuo per quanto riguarda l'affettività e l'istinto sociale. Ripromcttcndosi una maggiore seletrività, altri AA. banno <:seguito le sezioni sottocorticali, le topectomic c la cosiddetta topischemia (consi~tente nel provocare necrosi corticali a carico delle sole cellule nervose mediante compressione più o meno protr:ma). E' dubbio se queste tecniche siano effettivamecte vantaggiose. CRITERI INFORMATORI Df.LLA TERAPIA DEL DOLORE IN CONOIZIONI

PARTICOL~RI.

Grande importanza ha la terapia del dolore nei traumatiz:zati. Il dolore infatti interviene in questi casi ad aggravare il quadro dello shock, contribuendo a scatenare tutta una serie di reazioni neurovegetative. La soppressione degli stimoli dolorosi ha quindi estrema importanza e se non viene effettuata la terapia del deshockage rischia di restare senza effetto. Alcune misure contro il dolore sono rappresentate in questi casi dalla terapia della lesione traumatica (ad esempio la riduzione di una frattura, l'abbondante infiltrazione con anestetici locali delle zonc traumatizzate, ecc.). Tuttavia è quasi costantemente necessario ricorrere ad una terapia generale. L 'esecuzione degli interventi in narcosi rappresenta spesso un notevole contributo alla risoluzione del problema; con frequenza si assiste in seguito alla narcosi al miglioramento delle condizioni circolatorie. Tuua,·ia ciò non è sempre posstbile o per le condizioni del paziente o per la necessità di rim iare l'inten·ento, come può avvenire con frequenza soprattutto in chirurgia di guerra. Questi sono, a mio avviso, i casi in cui l'impiego dei coktails neuroplegici è più indicato, anche per la loro azione antistress, dovuta al blocco del sistema neurovegetativo. E' tuttavia da tenere presente un concetto di importanza fondamentale; i coktails neuroplegici provocano vasoplegia e quindi aumento del letto vascolare; in un paziente in shock ciò può aggravare il quadro e determinare l'insorgenza di uno shock irreversibile. E' perciò assolU[amente indispensabile che alla somministrazionc del coktail sia fatto precedere l'inizio delle manovre classiche di deshockage e cioè il riempimento vascolarc con sangue (una eccezione è rappresentata dai traumi cranici isolati in cui l'ipotensione ha un valore preventivo o terapeutico contro l'ipertensione endocranica). La prevenzione del dolore nel periodo post - operatorio può essere considerata come ~na condizione molto vicina a quella che abbiamo esaminato. Anche in questo caso •l dolore è responsabile di reazioni ncurovcgetative che contribuiscono a rendere tumultuoso il decorso della cosiddetta malattia post- operatoria. Una certa importanza hanno lt> misure profilattiche: dalla delicatezza della tecnica operatoria alla infiltrazione reg•onalc o al blocco dei nervi con anestetici ritardo. Nei casi in cui il dolore fosse di not<·volc entità i coktails neuroplegici possono trovare il loro impiego . . La sintomatologia dolorosa, che spesso insorge a distanza di tempo in seguito a f~nte nervose o ad amputazioni (moncone doloroso o arto fantasmn), trova spesso solhrvo nrlle infiltrazioni anestetiche locali ripetute pazientemente per lungo tempo; alcune volte è necessario reintervenire per accorciare un moncone, sbrigliare un nervo. ecc. \1a talvolta neanche questi provvedimenti riescono ed è neces~ario ricorrere ai vari ll~tervc?ti che abbiamo elencato prima c persino ad interventi di psicochirurgia (da con dtmcnucarc tuttavia che a volte questi provocano per se stessi una sintomatologia dolorosa, quella che Leriche chiama piuorescamente « Ics douleurs dc la chirurgie de la ùoulcur n).

La terapia dei dolori delle arteriti pone dei problemi particolari. La narura di questi dolori è ben !ungi dall'essere chiarita, per quanto sembri accettabile l'affermazion<" di Leriche che « il dolore rappresenta la traduzione sensibile dell'ischemia e del· !"anossia che ne consegue ». I coktails neuroplegici sono qui di notevole utilità soprattutto per il loro effetto vasodilatatore (i pazienti invece solo per poco tempo traggono beneficio dai comuni analgesici a cui peraltro si assuefanno con grande facilità). Tuttavia solo nei casi iniziali i risultati sono sufficientemente prolungati. J migliori risultati sul dolore si ottengor.o con gli interventi chirurgici (quali l:l surrcnectomia, la splancnicectomia c la ganglionectomia da sole o associate), che spesso si dimostrano efficaci sul dolore anche quando il resto della sinromatologia è poco o nulla influenzato. I cosiddetti dolori intrattabili (e poniamo tra questi, oltre che quelli da neoplasie inoperabili, anche alcune forme di nenalgie sopratrutto del trigemino) richiedono quasi sempre il ricorso a una delle sezioni delle vie di conduzione che abbiamo più sopra detto; sarà soprattutto una considera?ione sulla durata probabile di vita, in relazione alla malattia, che potrà consigliare un trattamento puramcme medico. Concludendo non è possibile schematizzare in concetti informatori la terapia del dolore; tuttavia una esatta considerazione dei principi fisiopatologici che abbiamo illustrato permetterà caso per caso di scegliere l'insieme dci mezzi più adatti, considerando l'affezione, La gravità del dolore, il terreno neurovcgetativo, le condizioni psicologiche del paziente.

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CJ\RATTERI M.EDICO ·LEGALI DEL DOLORE.

Le reazioni psicosomaricbe negli stati dolorosi vanno studiate con la massima ocu· latezza, dalla mimica facciale (facics stirata, dolorosa), alla rcflettività secretoria (lagrimazionc, sudore), a quella vasomotoria (pallore o arrossamento), alla posizione dell'or ganismo dolorante, all'atteggiamento antalgico. Particolare attenzione va rivolta a tutti quei casi in cui è possibile rilevare delle contraddizioni tra una storia ri(crita di dolori e dì prolungate sofferenze e lo st:~to buono dì nutrizione e di sanguìficazione. L'esamin:~ndo deve essere sempre studiato per cosl dire in tutti i suoi atteggiamenti. Nella malattia ulcerosa, ad esempio, in fase dolorosa, il paziente sta seduto piegandosi in due; nella colica epatica invece si distende sul dorso, mentre nella colica renalc cambia so,·eote di posiziore, agitandosi sul leno. Nelle affezioni aortiche, e segnatamente nelle coronaropatic, la posizione clinostatica riesce dolorosa e ogni rcntati\'0 di sollevarsi a sedere sul letto può provocare delle crisi stenocardiche. \'i è - osserva Ciampolioi - una posizione cosiddetta dolorosa, la quale corrisponde all'atteggiamento somatico in cui il dolore si risveglia o si ag· grava; molto verosimilmente si hanno fenomeni di trazione o di compressione a carico di vie sensitive. l dolori articolari sono aggravati nella posizione eretta c ancor di più durante la deambulazione. JL OOLORE STUDIATO Il' RAPI'OR"fO AL DINA~IISMO CARDIACO, ALLE VARIAZIO:-:l DELLA PRESSIO:-I!c ART!cRlOSA, ALLA Vi\RIABILITÀ DELLE DIMENSIONI PUPILLARI.

Uno stimolo doloroso può provocare - come è noto - una ipercinesi cardiaca, un bre,·e e fugace rallentamento del polso seguito da un acceleramento secondario, ura maggiore frequenza con irregolarità ed ìmpicciolimento del polso stesso.

Iii

Sono riferiti dei casi di isterismo, in cu1 1 soggetti scrive il MorseUi - hanno Ja capacità di accelerare il ritmo cardiaco, rappresentandosi intensamente una emozione, sicchè può ammettersi che lo stesso fenomeno si abbia nei traumatizzati quando si rappresentino - a volontà - il pericolo che incorrono con gli esami peritali. E lasciando da parte la mentalità isterica, c'è da considerare che il risveglio volontario di una rappresentazione emozionale piuttosto intensa e prolungata può sensibilmente alterare i dati pressori. Volendo dire tutto il nostro parere sul sintomo in parola - com menta il CiampoJini - mentre non s'intende affatto di infìnnare q uel che è ben noto circa la reattività cardiovascolare di fronte a stimoli periferici d'ordine fisico e psichico, può concludersi che a ragione veduta manca a noi il mezzo preciso per saggiare quesw riflesso, a prescindere da qualsiasi altra coefficienza, onde farlo assurgere al grado di segno specifico indiscutibile in caso di controversia. Un altro segno da ricordare, uno che peraltro non risponde bene allo scopo, è quello di Becterew che consiste nella dilatazione pupillare (midriasi omolaterale), cui si accompagna congestione della faccia, aiJorchè si eserciti pressione sulle zone dolorose o ipercstesiche. Si avrebbe, secondo l'A ., inoltre un aumento della pressione arteriosa, accanto ad una vivacità dei riflessi cutanei e generali. Il contrario accadrebbe quando si premesse su zone anestesiche. In pratica, purtroppo, tutto ciò non è sempre possibile accertare, ed i reperti positivi nei casi veri di ischialgia, di colecistopatia, appcndicopatia, in fase dolorosa, sono tutt'altro che frequenti . Gowers parla di alcuni casi in cui, come risultante di un'eccitazione dolorosa, ha notato una miosi invece di midriasi. Nei basedowiani, poi, la midriasi riesce molto più facile, data la particolare irritabilità del simpatico esistente in tali soggetti. A proposito dei riflessi splancn ici, Signorclli ha dimostrato che in ogni profonda inspirazione si ha dilatazione pupillare; sostiene che ciò sovente è più evidente nei soggetti iperemotivi e in coloro che sono portatori di lesioni apicali polmonari. 11 meccanismo d'azione sarebbe legato all'eccitamento dei centri pupillo· d ilatatori per il tramite delle Iìbre simpatiche e spinali deco rrenti in prossimità delle regioni apicali. Tra i vari metodi per l'accertamento del dolore, particolare importanza ri veste quello suggerito da Ottolenghi c consiste nel saggiare sistematicamente la sensibilità dolorifica mediante un elettrodo bipolare elettrofaradico. Detto metodo ha potuto non soltanto confermare l'esistenza d i ipoalgesie ed iperalgesie organiche o solo funzionali, ma soprattutto è scrviw a fornire un nuovo dato obbiettivo atto a scoprire delle astute simulazioni. Successivamente, il Calò, esperimentando tale metodo, potè constatare che nei traumatizzati (in prevalenza con fenomen i di nevrosi traumatica) durante il dolore esiste sempre, al di fuori anche del focolaio traumatico, una esagerazione della sensibilità generale e dolorifica in confronto alle condizioni di tale sensibilità quando non è accusato il dolore. Da ricordare l'algesimetro di Boas, il quale consiste in un cilindro a p istone grad_uato, capace di misu rare chilogrammetricamen.te la forza di pressione necessaria per n svegliare il dolo:-e. Si ha così la possibilità di controllare se il dolore entro i limiti segna_ti si risveglia sempre mediante una pressione uguale, ma sempre minore di quella che s1 deve impiegare per ridestarlo nella zona omologa e sana. l!n metodo che può dare praticamente dei risu ltati soddisfacen ti è quello del Mliller che st fonda sui cosiddetti circoli tatti/i. Ben circoscritta la presunta zona dolente, e premendo con un dito sulla cute al di fuor i di detta zona, il soggetto in esame non reagisce;

esercitando poi pressione con un altro dito entro i limiti algesici, limitatamente sempre all'ampiezza dei circoli tattili, si avrà prontameJlte una reazione dolorifica se l'intcressato prova veramente il dolore, mentre non avvertirà il secondo contatto se invece il dolore è simulato. CoNCLUDENDO. Il dolore rappresenta il sintomo più sfruttato e più facilmente chiamato in causa per inscenare difetti fisici o malattie inesistenti. Le difficoltà che s'incontrano nei campo medico - legale non sono poche, e sono di tutti i giorni. Il medico cammini pure per tappe - ammonisce il Ciampolini - nelle sue ricerche; ma non trascuri alcuna indagine che possa ritenersi utile, come non vada al di là dei reperti sicuri. Infreni la sua immaginazione e rifugga dalle ipotesi. Non fingendum aut excogitandum, sed invcnicndum quod natura faciat aut ferat (Bacone). RIASSUNTO. - L'A., dopo essersi intrattenuto sulla patogenesi, sulla estrinsecazione clinica e sulla terapia, medica c chirurgica, del dolore, si occupa, particolarmente, dei caratteri medico -legali del dolore stesso in attinenza alle esigenze medico - legali militari.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE E CENTRO STUDI DELLA SANITA' MILITARE - ROMA Direttore: Col. Mcd. Prof. FRANCESCO lADEVAIA REPARTO DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Caporeparto: Ten. Col. Dott. CLEMENTE Musn.LI

LA SINDROME MENISCALE CONTRIBUTO ALLA DIAGNOSI CLINICA ED AL SUO TRATTAMENTO CHIRURGICO

T en. Med. s.p.e. Dott. Lamberto Frizzi, assistente di reparto

Le lesioni meniscali del ginocchio hanno costituito il soggetto di numerose pubblicazioni scientifiche tendenti a valorizzare, attraverso varie casistiche, sia speciali indagini diagnostiche che particolari tecniche chirurgiche più o meno personali. Gli studi effettuati sulla etiopatogenesi di queste lesioni, anch'essi numerosi, hanno scarso valore pratico agli effetti terapeutici. Con queste brevi note non intendo assolutamente scrivere cose nuove o diverse, ma solo esporre la sintesi di dati clinici e terapeutici che un'intensa esperienza io questo campo ci ha permesso di raccogliere. I traumi del ginocchio sono molto frequenti in individui giovani sottoposti a vita prevalentemente attiva, quali i militari, e di frequente si notano lesioni dei menischi articolari con prevalenza del meoisco mediale. Nella maggioranza dei casi di traumi del ginocchio, escludendo radiograficamente lesioni scheletriche che richiedono diverso trattamento, il paziente si presenta col ginocchio tumido, con più o meno evidente ballottamento rotuleo, spiccata e diffusa dolenzia alla palpazione articolare, limitazione funzionale che va dal blocco antalgico io semiestensione di 150° circa (posizione di massi.n~o rilasciamento c capienza della capsula articolare) ad una ampia mobilità talvolta non proporzionata ai dati più gravi forniti dalla ispezione. Se l'evenienza traumatica è con sufficiente esattezza riferibile ad una pressione diretta, caduta ed urto, sui componenti articolari del ginocchio si può circoscrivere la diagnosi ad una semplice contusione il cui eventuale versamento concomitante, più o meno ampio, è in rapporto alla violenza del trauma stesso, alla fragilità vasale e soprattutto al tipo delle prime cure apportate (talora incauti e violenti massaggi praticati empiricamente aumentano in modo rapido la quantità del versamento). Spesso invece è possibile ricostruire, con anamnesi molto accurata, un trauma riferìbile ad un meccanismo distorsivo o comunque indiretto. La sinromatologia subbiettiva ed obbiettiva in questo caso non varia sostanzialmente da quella riferibile a contusione: il gonfiore, il dolore, non esattamente localizzabile per la sua diffusione iniziale, l'impotenza funzionale antalgica, mascherano la sintomatologia specifica di una lesione meniscale. Comunque il primo trattamento terapeutico per noi non varia poichè in ambedue i. casi procediamo allo svuotamento dell'emartro seguito da immediata irnmobilizzaztone in ginocchiera gessata in estensione per 25-30 giorni. In assenza del caratteristico blocco articolare la presenza di una lesione meniscale può essere, in questo stadio iniziale, Yalutata con esattezz:a solo con una artrografia

con liquido opaco di contrasto. Però occorre considerare l'eventuale danno che potrebbe essere causato dalla immissione di liquido radiopaco, danno nei riguardi dei tessuti molli articolari in fase di sofferenza acuta per soluzioni di continuo in ano della sinoviale. Ho potuto valutare alcuni segni costanti e caratteristici, convalidati in sede chirurgie:~, che perO)ettono con più calma di effettuare clinicamente una diagnosi precisa in rapporto al fatto che una menisceclOmia può essere relativamente ritardata senza per questo compromettere la futura funzione articolare. Dopo la rimozione della g inocchiera gessata viene prescritto al paziente un periodo di riposo a letto per 4 o 5 giorni, facendogli effettuare cauta c progressiva ginnastica attrva del ginocchio senza carico, che consiste in ampia e lenta flesso- estel'sione della gamba sulla coscia a sua volta flessa nel bacino a circa gou. Questa ginnastica attiva, volta a ripristinare il tono ed il trofismo del muscolo quadricipite, il muscolo che più soffre in conseguenza della immobilizzazione e dell'artralgia per un riflesso neurotrofico, viene in seguito intensificata aggiungendo ad essa termoterapia locale (xo- 20 applicazioni di forni alla Bier). Trascorsi 30 o 40 giorni di tale terapia, in assenza di una lesione meniscale, il ginocchio si presenta asciutto ed indolente, ampiamente mobile e può residuare una pastosità pcriarticolare decrescente, da mettere in rapporto e alla intensità del pregresso versamento endoarticolare ed alla insufficiente ginnastica attiva. Si è trattato allora di una semplice contusione più o meno grave, con scarsa o nulb compromissione dei legamenti e dei menischi. Quali sono invece i dati clinici che ci fanno ritenere in quc~to 2" periodo !"esistenza di una lesione meniscale? 1° ~ Una spiccata persistente ipotrofia del muscolo vasto mediate. 2° - L'idrarto cronico o recidivante ribelle a successi\e immobilizzazioni e trattamenti fisioterapici . 3° - Dolore spiccato elettivo rifcribile come sede all'emirima tibiale interna o esterna provocato da: a) pressione diretta a ginocchio flesso a 90° (occorre localizzare esattamente il dolore per non confondersi con una dolenzia residua dei condili della tibia o del femore). Il dolore aumenta persistente nella manovra pressoria ed estendendo la gamba sulla coscia; b) iperestensione passiva oltre z8o0 (talvolta il ginocchio è impossibilitato a estendersi attivamente oltre i 170°); c) manovra di Mac Murray positiva: panendo dal ginocchio nesso a 90° si estende passivamente la gamba, ruotandola all'esterno, per la ricerca della lesione del menisco mediate; tale rotazione si effettua impugnando il retropiede. Questa manovra sollecita al massimo il legamento collaterale interno che prende tenaci aderenze mediante col menisco ad esso ortogonalmcnte tangenziale; taJe sollecitazione avviene nel senso postero - anteriore traendo seco, quindi, l'inserzione posteriore del mcnisco che è una delle sedi più frequenti di lesioni; d) abduzione o adduzione dcJla gamba a ginocchio esteso. Sospettando la lesione del menisco mediate è dolente la adduzior.e per meccanismo compressivo, mentre è dolente l'abduzione nei casi di scmplìce distrazione del legamento collaterale interno. La ricerca sintomatologica è ovviamente inutile se vi sono stati dei caratteristici blocchi articolari bene evidenziati, meglio se direttamente osservati. I dati semeiologici succitati possono anche non coesistere, i più probativi, secondo la nostra esperienza, rimangono l'idrarto cronico e recidivante e la manona di Mac Murray positiva. Sulla base di questa varia sintomatologia abbiamo portato :1! tavolo operatorio 162 lesioni meniscali la cui diagnosi clinica è stata confermata dal reperto chirurgico (i no-

,l)

stri reperti chirurgici ,·anno da un semplice c parziale distacco capsulo- meniscale ad una duplice frattura a manico di secchia con lussazione completa intercondiloiclea). Su 162 interventi sono state eseguite 21 meniscectomie fibulari (percentuale del I3°'o) per Lesionj del menisco fìbularc. In un solo caso non vi era lesione meniscalc, ma il paziente aveva riferito con esattezza numerosi blocchi articolari ed era portatore di lieve idrarto cronico. Chirurgicamente però venne notata in questo caso una notevole ipertrofia sinoviale con un grosso villo che, insinuandosi saltuariamente fra i condili mediati del femore e della tibia, riproduceva fedelmente la sintomatologia articolare del blocco da frattura - lussazione del menisco. Comunque l'intervento chirurgico in questo caso permise una parziale sinoviectomia con ablazione del villo, contribuendo decisamente alla eliminazione del disturbo funzionale e dell'idrarto cron ico. TRAITAME~TO CIIIR URC JCO.

Definitivamente tramontato il brc'e infausto periodo della meniscopessia, tentata a tempo da qualche chirurgo, viene ormai definitivamente accenato che il mcnisco leso, comunque sia la sua lesione, va inesorabilmente escisso. L'artrotomia da noi preferita è quella di Smillje, che accenno brevemente nelle sue lince tecniche cs~enziali. In anestesia generale con paziente a ginocchio flesso a 9<>0 , previa applicazione ili fascia elastica emostatica, si esegue taglio artrotomico che va da un punto situato 2 cm. circa sotto l'apice inferiore della rorula alla salienza anteriore del condilo mediate della tibia, con lieve concavità superiore, per circa 6 cm., con angolo ili obliquazione apeno in alto per circa 40°. Dopo la dieresi del sottocuraneo, della fascia o della sinoviale, e la eventuale aspirazione di idrartro, si esegue energica divaricazione dei tessuti incisi, sì da permettere una sufficiente esplorazione articolare e quindi viene fissato il margine anteriore del menisco con una pinza di Bakaus. Si isola anteriormente il menisco e lo si lussa all'esterno con un uncino, procedendo al distacco laterale e posteriore con il meniscotomo e col bisturi, mentre un assistente valgizza e ruota all'esterno la gamba per consentire la massima visibilità del corno posteriore e facilitarne il ilistacco. In tal modo si può sia pur con lieve difficoltà, decrescente in rapporto alla pratica di questo metodo, asportare completamente il menisco (il distacco del corno anteriore è semplicissimo) sePza minimamente ledere il legamento collaterale interno e limitando al massimo il danno della dieresi chirurgica d<'i tessuti periarticolari. Rimossa la fascia emostatica si procede ad accurata e minuziosa emostasi con elettrocoagulatore, tempo questo molto importante perchè riduce notevolmente l'emartro post- operatorio. Dopo l'interyento l'operato viene sistemato a letto con il ginocchio appoggiato in semiflessione sul telaio di Braun per una settimana circa e poi rimane a riposo per altri ro - 15 giorni ad arto esteso senza mai scendere a terra. Solo dopo non meno di 20 giorni di riposo assoluto l'operato inizia, sempre a letto, la ginnastica attiva flesso- estensoria del ginocchio. Tale ginnastica, già precedentemente descritta a proposito del periodo susseguente alla rimozione della ginocchiera gessata, permette oltre al parziale ripristino del tono c del trofismo del muscolo quadricipite soprattutto il graduale completo riassorbimento dell'emartro post- operatorio, per l'aumentata vasodilatazione attiva dei capillari locali, cosa che faYoriscc la dialisi della sinoviale per quanto concerne il riassorbimento della pnrte liquida del versamento e la fagocitosi, da parte degli istiociti, Jei corpuscoli ematici. La deambulazione viene permessa a ginocchio asciutto con inizio contemporaneo della termo - terapia alla Bier. Escludiamo tassativamente nel trattamento tcrapeutico ~uo

post- operatorio massaggi, la ginnastica passiva e la mobilizzazione brusca o violenta. In sostanza ci atteniamo ad un recupero funzionale lento e progressivo, evitando ogni dannosa accelera7ione dei tempi. Il recupero funzionale di tutti i nostri operati che hanno fedelmente eseguito questo trattamento è stato sempre ottimo. Alcuni atleti, calciatori, pugili, ecc., hanno ripreso la loro attività agonistica, sia pur in ritardo di tempo rispetto ad atleti operati in altre sedi con altra tecnica, ma senza avvertire più alcun disturbo funzionale, dato questo molto importante, da attribuire sostanzialmente al rispetto chirurgico del legamento collaterale interno ed al cauto, controllato e lento ripristino della mobilità al fine di permettere ai tessuti periarticolari, chirurgicamente feriti, una cicatrizzazione perfetta. Un assoluto silenzio reattivo dei tessuti perianicolari, molto ricchi di sostanza conneuiva indifTerenziata, rappresenta il presupposto essenziale per evitare l'insorgenza postuma di artrosi, di ipertrofia sinoviale o comunque di collagenosi locali; ritengo quindi che sia meglio recuperare un ginocchio meniscectomizzato con un mese di ritardo che assistere, impotenti, ad inevitabili peggioramenti funzionali di articolazioni troppo precocemente mobilizzate. RIASSUNTO. - L'A. espone i dati clinici e terapeutici relativi ad una numerosa casiMica di lesioni dci menischi del ginocchio, insistendo sulla sufficiente sicurezza della diagnosi clinica e descri\·endo il trattamento chirurgico col metodo di Smillje. Vengono successivamente esposti i motivi di un recupero funzionale ler.to e graduale in rapporto al costante buon esito da esso tratto.

BIBLIOGRAFIA BoHLER: Meniscus verletzzmg, in (( Wiener Klinische \V ochenschrift », 1938. BoRsom: Patologia e chù·urgia dci menischi articolari del ginocchio, Archivio Italiano di Chirurgia, 1931. DE FRANC~CO: Le fratture dei menischi del ginocchio in traumatologia clinica, Archivio Ortopedia, 1932. DELITALA, To~rMASINI: Le lesioni interne del ginocchio, Relazione al XXVI Congresso di Ortopedia, 1935. VALSECCHT: L'importanza dell'indagine radiografica del ginocchio nella diagnosi di lesione meniscale negli infortunati del lavoro, Rivista degli Infortuni e

0RAGONETn,

delle Malattie Professionali. FtORENTINI: l?ilievi e considerazioni sulle lesioni dei menischi articolari del ginocchio, Archivio di Ortopedia, 1935. Ltrs E~A: Trattato di traumatologia clinica, 1950.

OSPEDALE MILITARI'. PRI='ICJPALE DI MILASO Direttore: Col. Mcd. Dott. LUica C•-.-cn REPARTO INFETTIVI

C3poreparto: Tcn Col. Med. Dott. Ar rRLJlO Or los ro

ORCHITE DA PAROTITE EPIDEMICA E PREDNISONE Ten. Med. Dott. Giuseppe Castro

Abbastanza si è scritto sull'azione del cortisone e deU'idrocortisone e non è stata ignorata la parotite e le sue complicanze o meglio la complicanza orchitica che è quella che si manifesta più facilmente (dal 20 al 40% e più secondo i vari autori). Siamo ai prednisonici e credo necessario che siano posti al vaglio in questo campo cosl come si è già fatto per altre malattie. La parotitc epidemica è una malattia che non risparmia gli adulti, anzi nelle caserme vi è di casa. I più colpiti tra gli adulti sol'o proprio i militari. Il medico militare. pertanto, è Il più interessato in quanto pur non essendo di per sè la parotite epidemica una malattia che desti cccessh·e preoccupazioni per il suo decorso, quasi sempre benigno, per la complicazione orchitica è da prendere in grande considerazione specie per quanto riguarda la funzione del testicolo interessato. Guardiamo per un momento la percentuale della complicazione orchitica su accennata e ci rendiamo subito conto che è un vero dovere sociale curare nel migliore dei modi possibile le orchiti da parotitc non potendolc sino ad oggi prevenire. Rapidamente ricorderemo che l'orchite insorge il più delle volte in modo brusco con rialzo termico quasi sempre al di sopra dea 38° (qualche volta allorchè la scialoadenite è in rcgressione, e ciò deve costi[Uirc una spia dell'instaurarsi di una complicazione). Il testicolo od i testicoli (il più delle volte la complicazione è monorchitica) diventano sede di dolore intemo che si irradia spesso al quadrante inferiore dell'addome il più spesso omolatcralc, meno bi lateralmente c controlatcralc. Il più delle volte nel volgere di poche ore l'organo interessato aumenta di volume (da un uovo di gallina ad un limone), la consistenza è aumentata perchè tutti i tessuti che lo compongono prendono parte all'infiammazione acuta. E' interessante notare che la complicazione orchitaca si manifesta quando la componente parotidca è in fase avanzata eli regressionc sia dal punto di vista obbiettivo che subbiettivo. Dico è interessante notare ciò per potere accettare come plausibile l'ipotesi addotta da alcuni autori per spiegare l'insorgenza della complicazione orchitica. Lasciata a sè regredisce lentamente con la scomparsa per prima del dolore cd in modo più lento della sindrome obiettiva. Quello che è importante notare è come questa lenta regressione abbia perso il limite della primitiva linea di normalità dell'organo interessato. Così lentamente si passa alla fase di ipotrofia e perdita funzionale. fpotrofia che va secondo i vari autori dal r5 al 100<>,. Vari sono stati i mezzi terapeutici tirati in ballo specialmente per prevenire l'ipotrofia e la conseguente riduzione fun7ionale: riposo, uso di ~ospensorio. antibiotici, ccc. Risultati nulli. Anche la somministrazione di preparati stibelstrolici, partendo dal presupposto che l'orchite si manifest:J quasi esclusivamente nell'età puberc, cioè testicolo completamente funzionante, aveva fatto sperare che riporlando allo stato prepubere, da un pucto di

'ista funzionale, il testicolo si potesse evitare l'orchite. I dati acquisiti dimostrano che il dietilstibestrolo è fallito alla prova. La comparsa del cortisone nel gran libro della terapia ci ha fatto fare un passo a,·amì: l'orchite da parotite si può curare (Solem, Martoni, Colombo, ecc.). Non solo, ma i vari autori sono concordi nell'assegnare al cortisone un'azio.r.e veramente eccellente anche per quanto riguarda sia la struttura che la funzione del testicolo. La comparsa dei prednisonici mi ha spinto a saggiare la loro azione nell'orchite da paro ti te. CASI.

1. - Mi!. Lido M., di anni 23. J11izio della malattia il 14 febbraio 1956. Ricoverato il 16 febbraio con segni C\ i denti dì parotite d. Accusa senso dì dolenzia al testicolo s. che non presenta segni obiettivi di grande rilievo ad ecce7Ìonc dì un epididimo lievemente dolente e modicamente- ingrossato. Il 17 accentuazione del dolore al testicolo s. che si presenta aumentato dì volume (grosso uovo di gallina) con cute scrotale liscia arrossata, consistenza aumentata, dolcntissimo alla palpazionc. Temperatura 39"· Si inizia terapia con prcdnisone: una compressa (g. o,oos) ogni 6 ore, più 1 g. di vitamina C endovena al dì. Sfebbrato il J9 mattino con miglioramento della sinromatologia soggettiv::t cd obiettiva a carico dei genitali. Il 25 il testicolo s. è ritornato allo stato norm:~le per consistenza volume c ~cnsibilità. Si continua la ~omministrazìone del prednisone sino alla data della dimis,ione (6 marzo 1956). Non si riscontra ipotrofia a carico del testicolo s. Regioni parotidce nei limiti della norma. 1essun fenomeno secondario da addebitarsi alla terap•a prednìsonica.

M•l. AJduino C., dì anni 23. Il 17 febbraio 1956 dolore regione parotìdea. Il 19 ricoverato con segni netti di parotite bilaterale con lieve rialzo termico 37,5°. Il 22 dolore testicolo d. che si presenta aumentato di volume e consistenza. Dolcntissimo alla pressione. Non febbre. Si inizia terapia con prednisone una compressa (g. o,oos) ogni 6 ore più Vit. C I g. endovena nella giornata. Il 25 marzo scomparsa la sintomatologia :1 carico dci genitali. Continua la tcr:~pia prednisonica :~lla stessa dose sino alla data di dimissione 12 marzo 1956. Non ipotrofia a carico del tc~ticolo cl. Nessun fenomeno secondario da addebitarsi :Jlla terapia prcdnisonica. 2. -

3· - Mil. Angelo L., di anni 23. li 20 febbraio 1956 dolore e tumefazione regioni parotidec. Ricoverato iJ 22 febbraio 1956 presenta segni evidenti di parotite bilaterale e dolen1.ia con aumento di volume e di consistenza del testicolo d. T emperatura 39"· Si inizia terapia prednisonica una compressa da o,oo; g. ogn i 6 ore piti g. 1 di Vit. C endovena al dL Il 25 sfebbr:~ mcnto. E' scomparsa quasi totalmente la sìntomatologia a carico dei genitali. Persis~c un lieve aumento della sensibilit~ alla pressione che il 28 febbraio non riscontriamo più. Dimesso il 12 marzo guarito. Non si notano segni di ipotrofia a carico dei genitali nè fenomeni secondari da attribuirsi alla terapia. 4· - Mil. Gabriele M., di anm 22. Ricoverato il 22 febbraio 1956. Da circa dieci giorni tumefazione alle regioni parotidee. All'ingresso segni netti di parotìte bilaterale. U 25 febbraio dolore al testicolo ~inistro che si preserta aumentato di volume di consistenza e dolentissimo alla pres-

237 sione. Cute scrotale arrossata e calda. Temperatura sopra la norma con puntata massima nel pomeriggio del 26: 40°. Si inizi:1 prednisonc 1 compressa da g. 0,005 ogni 6 ore più Vit. C 1 g. al dl en<.loven:J. Il pomeriggio del 28 sfebbramento, riùuzione di volume c di consistenza del testicolo. Persiste aumento della sensibilità che ritornerà alla norma il 4 marzo 1956. Dime~~o il 12 marzo 1956. Non ipotrofia a carico dei genitali. N"on segni secondari da attribuirsi alla terapia. 5· - Mil. Di G. Canc.ldaro, di anni 23. Il 24 febbraio T956 tumefazione regioni parotic.lec. n 25 viene ricoverato. Segni netti di parotitc bilaterale. Il 5 marzo 1956 aumento di ,·olume e di consistenza testicolo e.I. dolentis:.imo alla pressione c cute scrotale arrossata e lucida. Rialzo termico con puntam di 39°. Si inizia terapia prcdnisonica 1 comprcss:J o.oo:; g. ogni o ore più Vit. C I g. endoYena al c.ll. n 9 mattino è ~fcbbrato. Ridotta la sintomatologia soggcttiv:J ed obiettiva a carico del testicolo destro che ritorna nei limiti della norma il 14 marzo. Dimesso il 20 marzo. Non segni di ipotrofia a carico c.lel testicolo, non segni di fatti secondari alla terapia prednisonica. 6. - Mi!. Giuseppe R., di :10ni 24. Dal HJ marzo 1956 tumefazior·e parotidea d. e malessere. Il 2I entra in reparto. Segni netti Ji parotite d. 1l 6 aprile 1956 dolori ai testicoli. Il s. si presenta aumcnt:Jto di volume e di consistenza, dolcntissimo alla pressione con cute scrotalc liscia ed arrosl>ata. Il d. presenta un aumento della ~ensibilità netto ma normale per consistenza c volume. Rialzo termico 39°. Si inizia terapia prednisonica 1 compressa da g. o,oo5 ogni 6 ore più 1 g. di Vit. C endovena al dì. Il 9 aprile sfcbbrato. li 12 aprile quasi completamente regredita la sin tomatologia a carico dei genitali. Il testicolo s. nei limiti della norma. Dimesso il 28 aprile 1956. Non ipotrofìa a carico dei genitali nè fatti secondari alla terapia prednisonica. DISCUSSIONE.

l casi su riportati stanno a dimostrare che il prednisone è un farmaco efficace così come si era dimostrato il cortisone nelle orchiti da parotite. Ho mantenuto un dosaggio medio e costante senza ricorrere a schemi standardizzati. Prima perchè ritengo oppor· tuno lasciare all'organismo la possibilità di non menere a completo riposo la fonte normale del corticoide. Secondo per mantenere un valore costante di farmaco in circolo tale d'avere una azione uguale e costante nel tempo. Avere un'azione integrativa c non sostitutiva. L'aziol'e dci prcdnisonici è prevalentemente an ti- essudati va, an ti- infiammatoria, an ti- reazionale. Viene bloccata la risposta del mesenchima ai reattogeni del virus parotitico non in modo specifico ma aspecifico. L'azione del prednisone si esplica sicummcntc attraverso un'azione diretta sui componenti del mesenchima in toro: bloccando, moc.lifìcando, ricquilibrando. Insomma le stesse proprietà benefiche terapeuùche del cortisone c con va ntaggi enormi, sia per quanto riguarda il dosaggio, che gli ircon·,enienti (guasi inesistenti rispetto al cortisone). L'orchite da parotite deve farsi rientrare nel gruppo delle malattie allergiche iperergiche: 1" · per la rapida insorgenza e per l'evoluzione acuta della sintomatologia; 2" - pcrchè I'orchitc da parotite si manifesta quasi sempre nella fase avanzata di regressionc della parotitc, così da fare avanzare l'ipotesi più che plausibi le di una risposta esagerata di un tessuto già precedentemente sensibilizzato da un antigene (agente della parotite epidemica) ad una nuova scarica del medesimo (rapida insorgenza e fenomeni prevalentemente essudath·i);

3° - per la risposta veramente pronta al prednisonico che come si sa ha un'azione prevalentemente antireazionale. Sarebbe importante poter controllare a distanza l'azione indiretta dello stcroide sulla protezione anatomo- fisiologica testico] are. I nostri casi sino alla dimissione non presentavano ipotrofìa del testicolo colpito, e siccome l'azione meccanica di compressione oltre quella tossi- infettiva gioca un ruolo importante sulla funzionalità dell'epitelio germinale, la rapida scomparsa di questi dati con la terapia prednisonica fa sperare in bene. Pertanto, c'è da augurarsi che sia stata preservata anche la funzione fondamentale dell'organo; se ciò non avviene siamo di fronte a bePefìci illusori. RIASSUNTO. - Sono stati trattati 6 casi di orchite da parotite epidemica con prednisonici. Il nuovo stcroide corticale ha dimostrato uu'azione terapeutica pari al cortisone. l vantaggi con il nuovo farmaco sono evidenti sia per l'azione sia per il dosaggio sia per l'abolizione quasi totale dei di~turbi da cortisone. Si fa rilevare che nessuna ipotrofia testicolare si è notata a carico dell'organo colpito almeno sino all'atto della dimissione che quasi sempre è stata ritardata per poter meglio controllore.

BIBLIOGRAFIA FERRAIOLI F.: La parotitc epidemica e la sua importanza nell'Esercito, Giornale di Meclicina Militare, sett. - ort. 1951. SoLE~t J. H.: The effect of corticotropin in the orchitis of mumps. A prcliminary report, Acta Medica Scandinavica, vol. 149, fase. V, 1954. VtLLA C. B. BALLABIO: Rilievi pratici e spunti teorici della introduzione in terapia del prednisonc (metacortandracitl), Minerva Medica, XLVI, II, 53, 1955. D1 :KARDO U.: Le applicazioni tcrapcutichc del prcdnisone. Ricerche farmacologiche cd osservazioni cliniche, Polia Allergologica, 2, 4• 1955. BIKEL G.: Prime esperienze cliniche con il prednisone ( metacortandracin), Schweiz. Mcd. Wschr., 1955. MARTONI L.: L'idrocortisonc ncll'orchite da parotitc, La Clinica Pediatrica, giugno 1955. CoLOMBO F.: Il cortisone nella cura dcll'orchite da parotite epidemica, Giornale di Medicina Militare, xo6, I, genn. - febbr. 1956.

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ISTITUTO CIIIMICO FARMACEUTICO \IILITARE Direuore: Col. Chi m. F:um. Dott. RAFHELt D~: Bt 'fOICTI\

IDRAZINOFTALAZIN E GENERAL/TA' - METANSULFONATI

Cap. Chim. Farm. Dott. Ruggero Ruggieri, capo reparto iniezioni e materiale da sutura

Nel campo delle affezioni cardiovascolari l'ipertensione arteriosa è una sindrome così diffusa da rendere sempre interessante l'apparire di un farmaco che possa modilìcarne l'eziopatogenesi, tanto più in un campo come questo, in cui i rimedi dei quali si possa disporre non sono appariscenti come in altri. J farmaci maggiormente usati per la terapia dell'ipertensione arteriosa [ 1] sono tutti ad azione periferica agendo essi sugli effettori in senso spasmolitico (papaverina) o inibenti la funzionalità simpatica (segale cornuta, joimbina, ammonio quaternario, ecc) o attivanti il parasimpatico (acetilcolina, fisiostigrnina, prostigmina). Le idrazinoftalazine, ipotens•v• ad azione centrale con risultante inibente l'anività parasimpatica, sono una novità e da alcuni anni sono oggetto di studi e di utili applicazioni cliniche. Sono farmaci ben tollerati, tanto che le intoUeranze vanno più ricercate in fatti soggettivi che io una tossicità del {armaco: l'insorgere di cefalee (vasodilatazione cerebrale), vertigini, stato di ansietà, tachicardia, stati allergici (eruzioni cutanee, congestione delle mucose nasali, ecc.) scompaiono rapidamente dopo una breve interruzione della somministrazione del farmaco. Allo scopo di rendere arcor meno tossica la molecola delle idrazinohalazine pur mantenendone inalterata l'azione, abbiamo cercato di modificarla nel senso di ottenere anche una maggiore solubilità, specie per la monoidrazinohalazina, e seguendo una tecnica ormai classica (vedi salvarsa n, novalgina, sulfamidici, ecc.), le abbiamo trasformate in metansolfonati ed in acidi mctansulfonici. Abbiamo potuto così per mezzo degli acidi metansulfonici legarlc a sostanze che potessero modificarne l'azione o eliminarne gli effetti collaterali (papavcrina, sparteina, efedrina). In que~to tentativo abbiamo notato che le idrazinoftalazine sono ottimi reagemi orgamci per il Fe_,.3 ed il Vanadio 12, 3]. sali sodici dci metansolfonati delle idrazinoftalazine sono stati preparati facendo rcag•r~ l'aldeide formica su una soluzione di NaHS0 3 e trattando l'alchilsulfenato for matost con le idrazinoftalazine.

Le reazioni sono le seguenti:

< p) a seconda che reagisce I mol. o 2 mol. dell'alchisulfonato sa formano il monometan~u lfonaw di Na..(III) o il dimctamul[onato di Na (lV). fn simil modo si avrà:

< O)

CH 1 so 1 N a

N-N H-C H2 SO~ Na

(J[)

(1ZIJ

N-N H -CH 2 ·SO.t N a l CH 2 - SOl N.l

il bismonometansulfonato Na della diidrazinoftabzina (V) cd il bisdimetansulforato Na (VI). I composti sono solubi lissimi in H,O, tanto che danno masse vischiose che cristallizzano --Gon difficoltà. Che non si formi un composto di addizione lo suffraga il [atto che (I) e (l l) riducono rapidamente il Ag 10 1 ammoniacale, mentre i metanderivati no; inoltre l'acido 1 2 naftochinonsulfonico non ri,·cla gruppi NH,, liberi, suffragando in tal modo le formu le simmetriche descritte. Gli acidi metansulfonici della (l) c della (II) sono stati preparati facendo reagire I'Cil,O su (I) c su (II) in soluzione o in sospensione acquosa e saturando poi con un

eccesso del 30~o di SO, : abbiamo così ottenuto l'acido monometansulfonico (VII) dell '(I) cd il bismonometansulfonico (VIII) della (Il), acidi che per brevità non descriviamo e che facilmente si possono leggere sulle formule descritte. Neutralizzando detti acidi con N aOH si ottengono i composti (lii) c (V): con e!eùrica base, sparteina base e papaverina base i rispettivi iùrazinoftalazinmetansulfonati di efedrina (IX), di sparteina (X) e di papaverina (XI). I n modo analogo si potranno avere i didirazinoftalazindimetansulfonati di efedrina (XII), sparteina (XIII) e di papaverina (XIV). Si potrà così variare la dose delle idrazinoftalazine rispetto a quella dell'alcaloide, secondo la finalità desiderata. Tutti i sali sono di elevatissima solubilità ed iniziano a decomporsi verso i 70° • 80°. Come conferma del metodo di preparazione ed allo scopo di ottenere sali esenti da sollìti abbiamo per i composti (IX), (X) e (XI) seguito una seconda via: abbiamo pre· parato i metansulfonali di Ba dell'(!) trattando (VII) con BaC03 e per doppio scambio li abbiamo fatti reagire con una soluzione di solfati di efedrina, sparteina e papaverina. E' una via più lunga solo apparentemente, ma che dà sali più puri ed è adatta a nostro a\ viso a lavorare con quantità industriali. Le caratteristiche dei composti sono eguali a quelli preparati come innanzi detto. Nella parte sperimentale diamo alcuni esempi di prep:mnione dei composti illustrati, tralasciando per brevità i simili. PARTE SPERlMENTALE.

Idrazinoftalazinm~tansu/fonato di

N a (/Il). In mi. 5 di H ,O si sciolgono gr. 2,6 di NaHS03 (r l 40 mol.), gr. 0,75 di CH,O (1 l 40 mol.) ed aiutandosi eventualmente a bagnomaria a mite calore si sciolgono gr. 4,9 di (I) (x l 40 mol.). Si otterrà una soluzione arancione che dopo mezz'ora di riposo si concentrerà a vuoto; si lascia cristallizzare in frigorifero. Cristalli giallo . bruni igroscopici che verso 8o0 rammolliscono dando una massa cerosa: fondono decomponendosi a 105° · to8°. Resa gr. 5·

N cere. 20,21'3<•

N rrov. 20,03%

ldrazinoftalazindimetansulfonato Na (IV). Procedere come sopra detto partendo dalle seguenti quantità: NaHS0 3 gr. 5,2 (2l4o mal.), CH,O gr. 1,5 (2l 4o mol.), H ,O mi. IO (1), gr. 4,9 (x l 4o mol.). Cristalli giallo · bruni, più solubili del precedente, più igroscopici, verso 6o• ingialhscono dando una massa cerosa, fondono con decomposizione a 99°. 100°. Resa gr. 6,8.

Diidrazinoftalazindimetansulfotlato Na (V) . Procedere come sopra: NaHS03 gr. 5,2 (2l4o mol.), CH,O gr. 1,5 (2l4o mol.), H ,O mi. Io (I l) gr. 6,58 (x l 140 mol.). La precipitazione ~ stata fatta aggiungendo ~1. 50 di ErO H ass. al concentrato: cristalli giallo · verdi pulverolenti, solubilissimi an H,O. rammolliscono a 85°, pf. 137". Non riducono il AgN0 3 amman. Resa gr. 8.

Diid,·azinoftalazindisdimetansulfonato N a (VI). Procedere come sopra: NaHS0 3 gr. 10,4 (4l 4o mol.), CH, O gr. (4140 mal.), H.O ml. xo (Il), gr. 6,58 (1l 4o mol.). Precipitazione con EtOH ass., cristalli vcrdasrri,

---

4 M

solubissimi in H ,O, rammolliscono a 8o0 , pf. 105. t>:on riducono il AgN0 3 ammon. Resa gr. r6.

N cere. 12,84~o ldrazinoftalazina- acido metansulfonico (V Il). Si sospendono in mi. 15 di H 2 0 gr. 5,88 di (I) e riscaldando moderatamente su bagnomaria si portano in soluzione aggiungendo gr. o,9 di CH .O: si ottiene un liquido arancione che si satura con SO. in eccesso del 30% circa, calcolato dall'aumento di peso. Concentrando a vuoto onde evitare schizzi, si ottiene una massa vischiosa che lasciata a sè in essiccatore a vuoto dopo un certo tempo cristallizza. Scagliette giallo brunicce molto igroscopiche, pf. 135°. cere. 20,9''

N trov. 20,28%

Diidrazinoftalazina - acido dinutansulfonico (V III). Procedere come sopra: ( Il) gr. 7,89 (3/100 mol.), Cll 20 gr. 1,8 (6/roo mol.), 11,0 ml. 15, SO, fino ad un eccesso del 30·~,:, . Massa che ricord:1 il miele, che dopo lungo riposo in essiccatore si tr:1sforma in scaglie che rammolliscono a 6o0 - 6so e fondono a 93° con decomposizione. N cere. 20,6 ''.~

N trov. 20,14%

Raccogliamo per brevità nella seguente tabella le caratteristiche di alcuni sali degli alcaloidi trattati, ottenuti neutralizzando le soluzioni degli acidi metansulfonici con le rispetùve basi. Compo~to

Aspetto fisko

Solubiil.i

p f.

N. ctrc.

N. trov.

(IX)

xx giallo - bruni

oltre so%

191 - 2°

16,710/.,

r6,39"~

(X)

xx arancione

))

125° dcc.

t6,47'Yu

r6,18%

(XI)

xx giallo- bruni

))

183° dee.

11,38%

II,2I n~

RrAssuKTO. - Sono stati descritti i sali sodici dei derivati metansulfonici delle idrninoftalazine che presentano il vantaggio r ispeuo alle medesime di una maggiore solubilità e di una maggiore tollerabilità. Sono stati preparati anche i derivati acidi metansulfonici che offrono inoltre l'opportunità di legare la molecol:1 delle idrazinoftalazine a molecole di alcaloidi che po~sono modificare o sincrgizz:~rc l'azione ipotensiva.

BIBLIOGRAFIA O . : Il P:~rmaco, Ed. Scie., 294, 1954. R.: Analytica Chim. Acta, r6. 1957. ~- R~,;cctERI R.: loco citato.

1. PlCCINELLi

2. RtCCIERI

OSPEDALE MILITARE SPEClALTZZATO Dl ANZIO Direttore: Col. Med. Don. A.-.n~o~o n' ALEss.snao

RECUPERO DELL'ARGENTO DALLE SOLUZIONI ALCALINE DI FISSAGGIO USATE IN FOTOGRAFIA E RADIOGRAFIA Magg. Chim. Farm. Dott. Nicola Ubaldini

Le soluzioni alcaline di fissaggio, in foto e radiografia, vanno generalmente trascurate, sia per il modesto prezzo dell'argento che per mancanza di attrezzature che ne permettano uno sfruttamento semplice, economico ed immediato. Tale recupero potrebbe presentare un certo interesse qu:~lora, oltre all'attrezzatura necessaria, si potesse fare astrazione dalle spese di mano d 'opra c si :~vessero a disposi· zionc forli quantitativi di liqu ido. Le prove da noi descritte si riferiscono sia a soluzioni usate in fotografia che in radiografi:~.

Caratteristiche del liquido in esame: « Liquido di colore giallognolo, quasi sempre torbido, di rcaziof!e leggermente alcalina al tornasole n. Contiene in prevalenza un sale complesso di argento: N a~ Ag,(S,0 3) 3, formatosi per l'azione dell'iposolfito alcalino sui sali di Ag, presenti nell'emulsione gelatinosa delle lastre e pellicole. E' pertanto necessario filtrare il liquido prima di ogni esame. I metodi finora usati per il recupero dell'argento, sono stati dedotti dai normali procedimenti analitici c comprendono le seguenti fasi principali: - precipitazione dell' Ag come ~olfuro Ag,S, in corrente di H ,S o con soluzioni di Na,S; - trasformazione del solfuro in nitrato AgN0 3, mediante HN0 3 diluito all'ebollizione; riduzione del nitrato a metallo, mediante riducenti vari o elettroliticamente; -- fusione del metallo. T ali processi, da noi sperimentati, hanno messo in C\idenza alcune difficoltà ed ancon,enicnti, e cioè: a) fattore tempo: lo svolgimento delle reazioni richiede un controllo costante, da parte del tecnico, ciò che incide sul fattore economico; b) svolgimento di gas solfidrico H ,S, tossico, d urante il primo trattamento, sia usando corrente di H ,S che soluzioni di Na.S; . c) svolgimento di va pori nitrosi, tipo NO, NO,, N,04 , ecc., pure tossici, durante 1l secondo tra ttamento, con HN0 3 all'ebollizione; tl) la trasformazione dcii'Ag,S in AgN0 3, presenta delle difficoltà, poichè durante la seguente reazione, seppurc ~emplice:

forma sollo che ostacola l'andamento regolare della rea7ione, da smtstra a destra.

c~s~ringendola ad una facile reversibilità. Solo per piccole quantità di solfuro (gr. 15 • 2o), SI nesce acl avere la totale trasformazione, mentre per quantitativi superiori a gr. 100 · 150,

rimane un residuo indisciolto, costituito da Ag2 S mescolato a solfo, pari al 20 - 30 ~.. del prodotto trattato. Abbiamo perciò cercato di sperimentare altri metodi, che ci sono sembrati più semplici, economici e privi di tossicità. Quello che descriviamo consiste nell'azione dei raggi solari sulle soluzioni, in ambiente fortemente alcalino ed in presenza di riducenti. E' noto come radiazioni luminose di varia origine: raggi violetti ed ultravioletti, raggi solari ed anche di comuni lampade elettriche, esplicano azioni chimiche particolari su molli sali, cd anche su quelli d'argento, azioni che sono a volte ossidanti a ,-olte riducenti e che vengono indicate col nome di « azioni fotochimiche>>. Basandoci su tale fatto fondamentale, abbiamo cercato di sperimentare le condizioni più favorevoli per una più intensa riduzione del sale d'Ag in esame, aggiungendo quelle sostanze che ne potessero esaltare il potere riducente. Si è notato, dopo molte prove, che l'azione riducente deiJa luce solare agisce maggiOrmente sull'argento, allorchè questo travasi allo stato di ossido AgO e che tale azione è completata dalla presenza di riducenti organici. La riduzione operata dai raggi solari è perciò in diretto rapporto con la concentrazione degli joni OH. E' stata usata una soluzione acquosa di idrato sodico NaOH al 50~u e, come riducente, una soluzione acquosa di aldeide formica H.CIIO al 4o'l~ ; prodotti commerciali. Le operazioni si eseguono come appresso: In boccioni di vetro incolore, da litri 5 circa, si porta il liquido. precedentemente filrraro. Per ogni cc. 1000 di liquido, si aggiungono: soluzione acquosa di IICHO al 40 o : cc. so; soluzione acquosa di NaOH al so'}n : cc. 100, e quindi i boccioni si espongono alla luce solare. Per avere un'azione più completa ed dlìcace dei raggi solari. sarebbe preferibile mettere il liquido in bacinelle di ferro smaltato, bianche, o di vetro. con bordi di cm. 8 - 10, e della capacità di litri 3 - 4· Anche la temperatura ideale dovrebbe essere di 30-40° per la massa liquida, ciò che si ottiene soltanto nei mesi estivi. Dopo poco tempo, il liquido incomincia a imbrunire, la superficie mostra un sottile strato di Ag e le pareti si ricoprono del caratteristico specchio metallico. La massa va pertanto rimossa ogni 3- 4 ore, per permettere alla ·luce di penetrare anche negli strati più profondi. Intanto il metallo incomincia a formarsi e depositarsi sul fondo dei recipienti, come sottile polvere grigio - nera. Dopo 4-5 giorni di esposizione, tutto il metallo è depositato. Ogni giorno il liquido viene controllato con soluzione di Na,S, che rivela anche quantità minime di Ag. La reazione avvenuta è la seguente: Na~ Ag,(S,0 3) 3

+ 2NaOH + HCHO = 3Na.S.03 + H COOH + H ,O + 2Ag

Terminata la precipitazione dell'Ag, si procede alla sua separazione. Non è possibile, data la forte alcalinità del liquido, filtrare per carta, e pertanto è necessario separare il metallo per decantazione e lavare con acqua comune, per almeno 3- 4 volte. Ciò che richiede 4 - 5 giorni di tempo, dato che l'Ag, finissimamente suddiviso, si deposita con molta lentezza. Indi si raccoglie e si lìltra per carta, molto agevolmente. Per accelerare i p'*essi di separazione dell'Ag e permetterne una più facile filtrazione si può scaldare tutta la massa liquida con corrente di vapor d'acqua, fino a 6o- 70°. Non si superi tale temperatura per non provocare la decomposizione dell'iposolfito, con separnione di forti quantitativi di solfo. Tale trattamento rende il precipitato più granuloso e macroscopico, meglio sedimentabile e filtrabile. L'operazione tuttavia, in prove di laboratorio o con modesti quantitativi di liquido, non è economica. Separato comunque il metallo, si secca in stufa a 50 - 00°. Si procede quindi alla fusione, in crogiolo di gralìte, in comune forgia a carbone coke o a carbone di legna. A 96o - rooo0 , il metallo fonde e si raccoglie in appositi

recipienti. L'Ag così formatosi ha aspetto metallico, bianco lucenre caratteristico, puro al 100%. Per abbassare il pumo di fusione e per trasformare piccole quantità di solfuri, cventuahnente presenti, si aggiunge l'r- zO/o di borace Na2 B40 7 e l' 1 - 2 % di KNOy L' Ag ottenuto con questo sistema si aggira sui gr. 5 - 6, per litro di liquido in esame, ma può notevolmente variare a seconda della concentrazione del prodotto di partenza. R IASSUNTO. -

La relazione riguarda il trattamento delle acque alcaline di fissaggio,

per ricuperare l'argento. Vengono rilevate alcune difficoltà incontrate nei metodi al solfuro e viene descritto un nuovo metodo tendente a sfruttare l'azione fotochimica dei r aggi solari, con il concorso di sostanze riducenti, in ambiente alcalino.

Xli CONG RESSO IN T ERNAZIONALE DI ODONTO-STOMAT OL OGIA

Roma, 7 - 14 settembre 1957 Al XII Congresso internazionale di odontostomatologia, che sì terrà a Roma dal 7 al 14 settembre prossimo sotto l'Alto Patronato del Capo dello Stato, sono già pervenute oltre cinquemila adesioni da parte di stomatologi appartenenti a cinquantaquattro Nazioni, c si prevede che il giorno dell'inaugurazione del Congresso saranno presenti a Roma non meno di settemila professionisti provenienti da ogni parte del mondo. U programma scientìfìco comprende la discussione di vencicinque relazioni, più centocinquanta correlazioni, lavoro che verrà svolto in diverse aule del Palazzo dei Congressi all'E.U.R., e seguito agevolmente da ogni congressista per mezzo dell'impianto in cufJla per la trasmissione simultanea nelle cinque lingue ufficiali del Congresso: italiano, francese, inglese, spagnolo c tedesco. Speciale importanza assumeranno i lavori della Sezione militare del Congresso internazionale, che occuperanno cinque sedute scicntiJlchc particolarmente dedicate allo studio dei problemi della moderna stomatologìa militare. Due di queste sedute verranno tenute, nella mattinata e nel pomeriggio di giovedì, 12 settembre, presso l'Ospedale Militare Principale di Roma c Centro Studi della Sanità Militare, che al termine della seduta an timeridiana offrirà un rinfresco ai congressisti militari convenuti a Roma. Le Nazioni che sino ad oggi hanno ufJlcialmente aderito alla Sezione militare del Congresso sono: Australia, Canadà, Danimarca, Dominicana, Egitto, Francia, Germania Occidentale, India, Indonesia, Inghilterra, Italia, Norvegia, Olanda, Ponogallo, Stati Uniti e Turchia. . All'ingresso principale del Congresso (zona E.U .R.), c precisamente sul lato sud del P1azzale Italia, troverà sede la Esposizione delle Forze armate, con materiale sanitario ~o~ìle e fisso in dotazione ai reparti dell'Esercito, della Marina c dèll'Aeronautica, IOVIato a cura dei Ministeri della Difesa delle Nazioni sopra ricordate. Gli ufficiali medici stranieri, che sono staù autorizzati ad indossare la rispettiva umforme militare durante tutto il loro soggiorno in Italia, si rec heranno a deporre una corona d'alloro alla T omba del Milite Ignoto.

DIREZIO:-.IE GENERALE DI SANITA' MILITARE - COLLEGIO MEDICO-LEGALE Presidente: Gcn. Mttl. Dott. Wlf..'<ECtLDO PtcctOtt

MASSIMARIO DI CASISTICA E DETERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE (Continuazione)

Magg. Gen. Mcd. Dott. E. P iccioli

71.

PARERE PER P.

Verbale n. 3744/56 del 15 settembre 1956: '<Opportunità, o meno, di dotar·e il P. di un apparecchio di protesi elettronica». li 14 maggio 1956 è stata tra~mc~~a a questo Collegio dal Ministero Difesa- Esercito (D.G.S.M.) copia di lettera della Direzione di Sanità del C.M.T. di Napoli, contenente alcuni quesiti riguardanti le modalità ed i criteri per la concessione di protesi acustica elettronica agli ipoacusici. Tale lettera prendeva spunto da foglio del 14 dicembre r955 n. 5740/ 2666 di prot. della Rappresentanza provinciale 0 ... l.G. di Napoli, riguardante la mancata concessione di protesi elettronica all'invalido. Rispondendo ai quesiti di c:Jrattere generale del foglio di cui sopra, questo Collegio medico -legale esprime parere che effettivamente non sia necessario nè utile fornire d i apparecchio acustico gli ipo::~cusici il cui deficit non superi i 50 d.b., pari alla percezione della voce a 1 metro di distanza nelle frequenze centrali. Quanto alla valutazione dell'eventuale vantaggio acumetrico che l'invalido può trarre dall'uso dell'apparecchio, osserva il Collegio come ben pochi siano oggi gli Ospedali militari che non posseggano un audiometro di modello recente e provveduto anche di un circuito microfonico, più che sufficiente ad espletare l'audiometria vocale. La tecnica inerente è, o dovrebbe essere, parte del patrimonio di conoscenze di ogni specialista otorinolaringologo. In mancanza della predetta attrezzatura audiometrica si potrà procedere alla valutazione applicando all'orecchio del paziente uno o più degli apparecchi acustici che le ditte produttrici pongono a disposizione per le prove, e si procederà poi alla sommini~trnione dei comuni logotoni con voce di conversazione a distanza variabile come per una comune indagine acumetrica. Quanto all'opportunità di concedere l'apparecchio ai soggetti nei quali la sordità è subcomplcta (nel foglio dell'O.N.I.G. ,i parla di una o due isole tonati) è opinione di questo Collegio che la protesi stessa debba essere concessa solo ai soggetti che dimostrino, sempre mediante somministrazione di fonemi da parte dell'esaminatore, di poter percepire e correttamente ripetere almeno una buona pane di questi, alla distanza di non meno di 15 cm. dal microfono dell'apparecchio protesico. Quanto al quesito specificatamenre relativo all'invalido P. L., chiamaro il sopraserino a visita diretta è risultato: R.O.C.: Condizioni generali di nutrizione c saPguifìcaz10ne discrete.

Esame O.R.L.: Naso: N . . Faringe : .N. Au. D s.: M.T. completamente sclcrotica, no n retr::ttta. Au . Sn.: Esiti di antroatticotomia ben consolidati, con grossa fistola retroauricolare non seccrnente. Acumetria: Non eseguibile in quanto il paziente non percepisce nessun mes· saggio sonoro, non tanto per le sue condizioni auditive che possono venir valutate per induzione a circa 2 m. in A.A., quanto sembra per le sue condizioni psichiche. Risponde solo a messaggi mimici purchè trasmessigli dalla sua abituale accom· pagnatrice. Esame psichico: Il P . serba contegno distaccato dall'ambiente, passivo, indifferente con fìsonomia ioespressiva. D opo ripetuti inviti ~i decide a collaborare all'esame neurologico solo in parte (negat. per lesioni organiche). Non risponde ad alc una doma nda per cui è impossibile eseguire l'esame psichico. Giudizio diagnostico. E siti di antroatticotomia Stnlstra con grossa fistola retroauricolare e otite catarrale cronica destra con voce presumi bilmcnte a m. 2 in A.A. Grave sindrome isteronenosica. PA RERE MfDlCO · LEGALE.

Riguardo alla possibilità e all'opportunità di dotare il P. L. di un apparecchio di protesi elettronica questo Collegio medico - legale esprime parere che non sia opportuno procedere alla concessione sia perchè l'ipoacusia del P. non raggiunge la gravità che rende indispensabile la protesi, sia anche pcrchè le condizioni psichiche del soggetto lo rendono inetto all'uso, non troppo semplice, del complesso apparecchio elettronico, che poi non porterebbe alcun vantaggio in vista del completo isolamento psichico.

72· - P ARERE PER c. G. Verbale n. 111 78 / 55 del 9 febbraio r956 : « Concessione, o meno, al C. del distintivo di onore di mutilato di guerra >>.

Dai documenti t·isulta: 'ella seduta del 17 marzo 1955 questo Collegio medico -legale, in seguito ad accert:uneoti diretti, ha giudicato iJ C. affetto da «esiti di grave E. a.f. distruttiva dell'emi· faccia destra consistenti in: estesa zona di cute ipercromica, naturalmente infossata per perdita dello scheletro sottostante, che sostituisce la cute distrutta; anoftalmo destro chirurgico con bulbo oculare sostituito da protesi; deturpazione evidente del viso; esili di frattura comminuta da f.a.f. al terzo superiore dell'omero destro consistenti in deformazione del tratto osseo, rotazione lieve dd braccio all'in terno, trofismo e funzione consen·ati ». Ha espresso parere fayore,·ole per la conce~sione al C. dello speciale distintivo di onore di mutilato di guerra. PARJ<.R F. Mf. DI CO · LEGALE.

Sebbene risuhi che il C . abbia riportate le lesioni in esame, essendo g •a 111 stato di png1onia, osserva tullav ia il Collegio come lo stesso, all'epoca del ferimento (9 dicembre 194 r), si trovasse ancora in vera e propria zona di combattimento (Bir cl Gobi), non es~c ndo ancorn stato sgomberato nelle retrovie.

Appunto in tale situazione e per non trovarsi ancora, realmente ed a tutti gli effetti, sotto l'egida della convenzione di Ginevra relativa ai prigionieri di guerra, lo stesso ebbe a subire il mitragliamento aereo che, nella specie, è quindi da considerare come stretta attivicà bellica, c le gravi lesioni i cui esiti sono stati accertati presso questo Collegio. Alle predette considerazioni aggiungasi che questo Collegio ha esa minato a fondo la questione e ha ritenuto di dover modificare il suo precedente orientamento negativo, in casi dd genere, in armonia alle nuove disposizioni legislative emanate per le pensioni di guerra. Come è noto, prima dell'emanazione della legge ro agosto 1950, n. 648, le lesioni dei militari, riportare durante lo stato di captività, venivano classificate con la tabella D e soltanto con quest'ultima legge (art. 26) venne sancito che si applica la tabella C anche per le ferite, lesioni od infermità contratte od aggravate durante lo stato di prigionia. Se il legislatore ha concesso, anche ai militari prigionieri, l'applicazione della ta bella C li ha evidentemente considerati « combattenti » agli effetti del trattamento pen sionistico privilegiato di guerra. Se tale interpretazione è esatta è ovvio che debbano essere considerati « mutilati di guerra >• (e debba procedersi alla concessione del relativo distintivo) anche quei militari che durante la prigionia ebbero a riportare ferite o lesioni per vere e proprie operazioni di guerra da mezzi di offesa dell'avversario. Inoltre va tenuto ancora presente che, con decreto del Capo Provvisorio dello Stato dell'n luglio 1947 (G. M. 947 - circolare G. U. n. 208 dell'n settembre 1947) fu estesa la concessione del distintivo d'onore per « mutilati ed invalidi di guerra» agli addetti alle operazioni di bonifica dei campi minati divenuti inabili al lavoro. In considerazione di quanto sopra questo Collegio ritiene di dover confermare il parere precedentemente espresso e prega voler, cortesemente, sottoporre la questione all'esame del competente organo giuridico del Ministero Difesa, in quanto riguarda problemi di ordine non esclusivamente medico ma anche di schietta natura giuridica.

73· - PARF.RE PER S. L. Verbale n. 782/ 55 del 26 aprile 1956: «Concessione, o meno, al S. del distintivo d'onore di mutilato di guerra n.

Dai domm~ti risulta: Manca agli atti un regolare rapporto del Corpo di appartenenza del militare dal quale sia consentito desumere in forma chiara ed evidente le circostan7..e di tempo, modo e luogo nelle quali si verificò l'evento lesivo per le cui conseguenze il S. chiese la concessione del distintivo d'onore di «mutilato di guerra ». Dalla dichiarazione della Stazione Carabinieri di Novi Ligure, in data 10 ottobre 1950 si apprende che il S., il 18 maggio 1943, mentre lavorava su una costruenda strada militare, in Corsica, ed in zona di operazioni, in qualità di caporale del 1° reggimento genio minatori, nel deporre una capsula di esplosivo per una mina, la capsula gli esplodeva in mano provocandogli le lesioni mutilanti delle quali è risultato poi affetto negli accertamenti sanitari subiti e per i cui esiti è pensionato di guerra di prima categoria più superinvalidità tabella E, lettera A, a vita, più assegno di cumulo di 8" categoria. Le lesioni mutilanti riportate dal S., non si verificarono nelle circostanze stabilite dal D. M. del IO gennaio 1942 (G. M. 1942 - Circ. 6s - Disp. s") che stabilisce che « le ferite debbono essere state riportate in combattimento ed in vere e proprie operazioni di guerra da mezzi di offesa o di difesa dell'avversario». Con allegato << A » del Direttore la Sezione militare dell'Ospedale di S. Chiara di P., in data 22 luglio 1943, le lesioni << ferite multiple da schegge di mina, ferite da scoppio di entrambe le mani con fenomeno di spappolamento, perfornione intestinale

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da scoppio, ferire di entrambi i globi oculari con pcrdiw del vi~us, escoriazioni multiple>>, riportate dal S. in zona di guerra il 18 maggio 1943, furono giudicate presunte dipendenti da causa di servizio. Il dirigente il servizio sanitario del Distretto Militare di T. ed il direttore di Sanità del Comihter di F., hanno espresso parere favorevole per la concessione al S. del distintivo eli onore per mutilato di guerra. f'ARhRE MEDICO · LEGALE.

Il caso in dis: ussione presenta due aspetti nettamente distinti, l"uno concernente il quesito se gli esiti lesivi risultino di tale entità da realizzare gli estremi sanciti dall'art. 6 D. M. 6 novmbre 1916; l'altro riguardante le modalità con cui l'evento lesivo ebbe a verificarsi c se cioè tali modalità appaiono quelle previste dalla norma al fine della concessione dei benefici dcri,·anti dall'assegnazione del distintivo di onore per mutilato di guerra. Il primo degli aspetti suddeui acquista senza dubbio un contenuto schiettamente medico e si deve ritenere, pertanto, di competenza medico -legale e questo Collegio - tenuto conto dell'entità degli esiti lesivi - esprime il parere che questi ultimi realizzino gli estremi previsti dall'art. 6 del O. M. sopra indicato. Il secondo esula, invece, completamente dal campo sanitario cd interessa direttamente ed esclusivamente l'inquirente, dato che la chinrificazione dei problemi relativi può essere ottenuta soltanto attraverso l'istruttoria giudiziaria. Naturalmente, dalla somma delle notizie assunte in sede di indagine di generica e d1 quelle dell'Istruttoria, il giudicante potrà trarre le conclusioni dO\·ute c quindi definire il caso. Per i motivi sopra esposti questo Collegio dovrebbe astenersi dal prendere in esame le questioni relative alle circostanze di tempo. modo e luogo con cui gli eventi ebbero a verificarsi ed, in particolare, se gli estremi del caso consentano una risoluzione analogica a quella prospettata con decreto del Capo Provvisorio dello Stato dell'n luglio 1947, n. 858 (G. M. 1947, eire. 300, G. U. n. 208 dell'n settembre 1947) relativo aU.c~ conces~iooe del distintivo di onore per i mutilati ed invalidi di guerra anche agli addetti alle operazioni di bonifica dei campi minati e divenuti inabili al lavoro. In considerazione, peraltro, che nel caso di altro militare (vedi pratica C. G., fu G. n. 11t78/55 del 9 febbraio 1956), il Collegio si espres~c in senso favorevole e, nelle sue considerazioni, fece riferimento proprio al predetto decreto del Capo Provvisorio dello Stato pregando, però, di voler sottoporre la questione all'esame del competente organo giuridico, nella specie non si esime dal rispondere al quesito proposto ed esprime parere favorevole alla concessione al S. del distintivo di onore eli mutilato io guerra subordinatarnente alla attendibilità che potrà essere conferita al parere medesimo dal competente Ufficio legale del Ministero della Difesa. 74· - PARl.R~ PER B. E. Verba le n. 9206/54 del 21 febbraio 1956: << Classifica dell' infermitcì "amputazione del braccio sinist1·o al ] 0 m~dio in rapporto ad allegato mancinismo" per asserito aggrat,amento o rivalutazione >> .

Anamnesi. . el novembre 1944 subì amputazione del braccio sinistro per e~it i f. a. f., fu VISIt~ta il 19 gennaio 1948 dalla Commissione medica per le pensioni di guerra di P. che d1agnosuc? "amputazione al 3° medio superiore del braccio sinistro >> e propose la 3~ categon~ vitalizia. (Giudizio non accettato, ma confermato sugli atti dalla CommisSione mcd1ca superiore nella seduta del 21 aprii<: 1948).

Rivisitata il 15 settembre 1950 dalla stessa Commissione medica per le pensioni di guerra, fu posta diagnosi di: « amputazione al 3° medio superiore del braccio sinistro, in soggetto mancino» e fu proposta la 2" categoria di pensione per ((constatato mancinismo >>. (Giudizio accettato).

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PARERE MEDICO· LEGALE.

La proposta fatta dalla Commissione medica per le pensioni di guerra d1 P. (15 settembre 1950) di concedere la 2" categoria vitalizia al posto della 3", per constatato mancinismo, non può essere accettata. Il Collegio rileva che la predetta Commissione visitatrice usò evidentemenre una dizione errata in quanto l'evento bellico che provocò la ferita al braccio sinistro e richiese successivamente l'amputazione dell'arto medesimo ebbe a verificarsi in data 23 novembre 1944 c al 1950, a distanza di circa 6 anni, la Commissione medica per le pensioni di guerra non aveva assolutamente modo di «constatare )), cioè di accertare de visu, l'esistenza nel soggetto del mancinismo. In occasione degli accertamenti del 19 gennaio 1948 la B., in anamnesi, ron ebbe a fare dichiarazioni circa l'esistenza del mancinismo e, sulla dichiarnione di mancata accettazione fatta sul verbale di visita1 appose La firma che appare scritta con mano sicura e senza quelle incertezz~ C1tFatteristìche dci mancit~i adattatisi, per necessità sopraggiunte, a diventare destrimani. Dalla parte anamnestica della visita del 15 settembre 1950 risulta che l'interessata aveva chiesto nuovi accertamenti « in quanto mancina )) come risulta da atto notorio del comune di N. in data 30 giugno 1950 )l. Detto documento non esiste agli atti ma, a prescindere da ciò, il Collegio rileva che, più che con un atto notorio, compilato in data tanto postuma, l'esistenza del man..:inismo datante, se veramente esistente, fin dall'infanzia avrebbe dovuto, nella specie, come in casi analoghi, essere allegata fin dall'epoca della prima visita (1948) e suffragata e comprovata da documentazione tempestiva e non da atto notorio compilato molto tardivameme e quando, in pratica, mancava la possibilità di diagnosticare l'asserito manc1msmo. Per le suddette considerazioni il Collegio risponde negativamente al quesito riguardante l'aggravamento o la rivalutazione dell'infermità al 15 settembre 1950 esattamente compensata con la 3a categoria vitalizia e non meritevole di diversa migliore classifica.

75· . PARERE PER B. A. Verbale n. 8885 / 54 del 26 marzo 1956: « Accertamento c11·ca l'esistenza, o meno, del manczmsmo all'atto del ferimento >•.

Anamnesi. L'n settembre 1953, in seguito a scoppio di bomba, riportò grave ferita alla mano sinistra, che gli fu amputata. Fu visitato il 30 ottobre 1953 dalla Commissione medica per le pensioni di guerra di T. la quale pose diagnosi di: «Amputazione arto superiore sinistro al 3° inferiore dd!' avambraccio in mancino)) e propose la 3~ categoria di pensione per anni 4· Tale giudizio non fu accettato, ma fu confermato sugli atti dalla Commissione me dica di 2a istanza. PARERE MEDICO· LEGALE.

Essendo accertato che l'avambraccio smtstro fu amputato in corrispondenza del suo 3" inferiore, il C. M. esprime l'avviso che !"infermità del B. sia ascrivibile alla 4" (quarta) categoria di pensione vitalizia.

Per dirimere la questione del manc•msmo, il C. M. ha ritenuto superfluo appro fondire le ricerche che a tale scopo abitualmente si eseguono sul sistema nervoso centrale e sugli apparati visivo ed uditivo sia perchè tali indagini non forniscono prove sicuramente attendibili, sia perchè esistono agli atti elementi che consentono di affermare, senza tema di errore, che iJ B. non era mancino. E' acquisita, fra l'altro, agli atti una dichiarazione, che porta la stessa data del ferimento e che - anche se non fu verosimilmente sottoscritta quel giorno stesso, quando cioè il pazieme risentiva ancora gli effetti dell'infortunio, della narcosi e del trauma operarorio - fu dal B. firmata comunque non più tardi del giorno successivo, con calligrafia chiara c decisa, come di chi era abituato a servirsi dell'arto superiore destro. Che se qualche dubbio potesse sussistere sulla autenticità di tale firma, basterebbe allora prendere in esame, allo stesso fine, la dichiarazione di non accettazione apposta dall'interessato in calce al mod. B in dat3 30 ottobre 1953 (posteriore quindi di soli 50 giorni all'evento lesivo) per avere la conferma che il soggetto non era mancino, non avendo potuto owiamente in tale breve periodo educare alla scriuura chiara c ferma la mano destra sino allora non usata a tale fine come egli implicitamente lascia ritenere con la sua affermazione di mancinismo. Per tali considerazioni il C. M. esprime l'avviso che il B. non fosse mancino all'ano del ferime nro. N. B. - La perdita della mano destra è ascrina alla 3• categoria di pensione c quella della mano sin istra alla 4" categoria. La legge del Io agosto 1950, n. 648, a pag. 70, nelle "Avvertenze alle tabdle A e B '' precisa che «gli arti destro e ~inistro, ed i segmenti di essi, devono considerarsi nel loro proprio senso anatomico e fisiologico, come appartenenti, cioè, alla metà destra o alla metà sini~tra del corpo l) . Tuttavia, in caso di constatato manctnrsmo la misura della inabilità stabilita per l'arto superiore destro si intende applicata all'arto sinistro c analogamente qudla del sinistro al destro.

76. - PARERE J•ER c. D. Verbale n. 1230/55 del 28 giugno 1956: «Classifica dell'infermità "esiti ferita arma da fuoco consistenti in anchilosi rettilinea dell'anca destra, ecc.")).

N otiz ie anamnestiche. La Commissione medica per le pensioni di guerra di M., nella ,·isira del 21 giu gno 1949, riscontrò cc esiti di ferita da arma da fuoco arto inferiore sinistro (anchilosi dell'anca, anchilosi tibiotarsica, accorciamento dell'arto di cm. 6) in di,·erse parti del corpo numerose cicatrici consolidate senza apprezzabili alterazioni rrofo. funzionali ddle regioni interessate )l per cui propose la 2 .. categoria più la metà della differenza fra 13 c 2a, per anni tlue, qualora ammessa la dipenden7.a da causa bellica. La stessa Commissione medica per le pensioni di guerra di M., nella vi~ita del 16 gennaio I9)I, riscontrò condizioni pressochè invariate e propose la medesima cla~ sifica a vita; il parere fu confermato dalla Commissione medica superiore il 31 gcnn::uo 1952. Sottoposto a visita diretta presso questo Collegio è stato riconosciuto affetto da c< postumi di ferite multiple d'arma da fuoco consistenti in cicatrici senza importanza medico lega le, in anchilosi r·ettilinea dell 'anca destra, in anchilosi della tibio . tarsica omolatcrale in lieve cquinismo, in modica riduzione della flessione del ginocchio e conseguente iporrofia Jcll':1rto !>Lesso"·

2)2 PARERE MEl)fCO- LECA1.E.

Ù" alterazioni oggi constatate dovevano, come risulta dai loro caratteri c come si deduce dai relativi verbali di visita, sussistere in eguale misura alla data del 16 gennaio 1951. Tali alterazioni sembrano, peraltro, essere state eccessivamente valutate in occasione delle precedeNi visite. Tenuto conto della coesistenza di tutte le lesioni esistenti a carico dello ~tesso arto, del concomitante accorciamento di sei centimetri, dell'ipotrofia che dal complesso deriva, il Collegio ritiene che, al 16 gennaio 1951, il complesso delle infermità in diagnosi fosse da ascrivere alla 4a categoria di pensione a vita.

N. B. - Il caso in questione offre la possibilità di fare i seguenti rilievi circa la valutazione medico -legale della minorazione derivante dalla anchilosi rettilinea dell'ar-

ticolazione coxofemorale. Le tabelle annesse alle diverse leggi sulle pensioni, fino al 1923 compreso, hanno ben correttamente classificato alla stessa stregua l'anchilosi in flessione dell'anca e quella del ginocchio. Ambedue le condizioni infatti sottraggono al soggetto l'uso, nella statica e nella dinamica, del pilastro di appoggio di un arto inferiore, e sono compensabili soltanto con l'u~o di protesi. Esse comportano pertanto un grado di minorazione che rientra negli ordini di grandezza delle grandi amputazioni c spesso li supera. Le leggi del tempo tacevano circa la valutazione dell'anchilo~i delle stesse articolazioni in estensione. n Collegio medico -legale, per sua prassi. classifica\"a queste ultime condizioni alla 7~ categoria. Una tale equivalenza peraltro è sus:ettibilc di discussione. Infatti, mentre l'anchilosi rettilinea del ginocchio non è compemabile se non in maniera del tutto parziale ed indiretta attraverso una inclinazione del bacino. di,·ersa situazione ~i \Crifica per l'anchilosi rettilinea dell'anca. Nell'anchilosi rettilinea del ginocchio l'arto inferiore viene trasformato in un pilastro rigido nella sua continuità, e viene ad essere abolito senza compemo il mo,•i mento di flessione, caratteristico c proprio dell'articolazione, ed irc..lispemabile !'er il corretto cammino; sicchè non solo i movimenti più complessi sono ostacolati od aboliti, ma la stessa deambulazione ordinaria di,·ent:l faticosa in piano, c gravemente minorata in discesa o in salita. l'\ell'anchilosi rettilinea dell'anca invece sono possibili compensi multipli e panicolarmcnte efficienti: l'abolizione dell'abduzione può essere compensala dall'inclinazione del bacino e dal particolare atteggiamento in scoliosi della colonna vertebralc, specie del tratto lombare; mentre i mo,·imenti reciproci nelle sedi di compenso suppliscono alla perdita dei movimenti di segno opposto. Insomma, mentre l'anchilosi rettilinea del ginocchio è smcettibile solo di scarso compenso, quella dell'anca è suscettibile di compensi multipli. specie ad opera di quel tratto scheletrico mobilissimo che è la colonna lombare. Del tutto assurda appare quindi la condi:zione venutasi a creare in regime pensionistico con la pubblicazione delle successive tabelle, nelle quali, mentre si continuava ad ascrivere alla 2"' categoria l'anchilosi in flessione del ginocchio, veniva ad ascriversi alla stessa categoria l'anchilosi dell'anca, senza distinzione di posizione, e quindi a11ch~ l'anchilosi rettilinea dell'anca: con esse si ascrive così a categoria molto più elevata e del tutto sproporzionata alla sua reale importanza, proprio la meno inva lidante e la più compensabile delle due menomazioni in discussione. Che tale ultima classificazione sia dovuta a mero errore di compilazione è dimostrato anche dall'assurdo in cui si è caduti, classilicando alla 2~ categoria l'anchilosi dell'anca in qualsiasi posizione, mentre si conservano alla 2" categoria l'amputazione di coscia e alla 4a categoria i postumi di le~ione scheletrica degli arti che ne abbiano

253 menomato la funzione in modo grave e permanente; postumi di lesione nei quali, secondo la stessa dizione della legge, può rientrare, assieme ad altre alterazioni e come componente parziale e minore del quadro, anche l'anchilosi dell'anca, che fa parte dell'arto inferiore. Nessun dubbio può infatti sussistere circa la ben più grave minorazione derivan te da una pseudo- artrosi del femore r ispetto ad una anchilosi coxale rettilinea. La discreparza risulta evideme anche all'esame delle tabelle annesse alle leggi riguardanti l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro. Infatti tali tabelle valutano al 40°0 l'inabilità derivante dall'anchilosi completa coxofemorale con arto in estensione. Se la perdita della capacità la\·orativa non supera il 40°0 , la classinca dell'anchilosi in estensione dell'anca non può essere ascritta alla 2• categoria di pensione, bensì alla t categoria di cui alla legge IO agosto 1950, n. 648, in perfetta analogia con la valutazione adottata per prassi costante dal Collegio medico - legale.

(Continua)

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ATTUALE SISTEMA PENSIONISTICO DELLA PATOLOGIA CIVILE, MILITARE E DI GUERRA (Continuazione)

Dott. Salvatore Sica

) PARTE

SECONDA

LA PATOLOGIA MILITARE CAP.

CONSIDERAZIONI GENERALI Ci fermiamo solamente su tre punti importanti, e cio~ sulla riversibilit.:>t a favore del figlio naturale, recentemente esclusa dalla giurisprudenza della Sez. III C.C., sulla constatazione della infermità e sui termini relativi, sull'infortunio in itinere infine. In genere la ricerca esclude l'aggravamento. Il figlio naturale legalmente riconosciuto non può allo stato della legislazione comprendersi tra i soggetti chiamati dall'articolo 13 del R.D. 18 novembre 1920, n. 1626, a beneficiare della riversibilità della pensione ordinaria in quanto in questo particolare settore l'estremo limite è costituito dalla categoria degli adottivi; l'interprete non ritiene di poter andare oltre, solo auspicando che presto l'idealità etica venga tradotta in norma positiva com'è stato tatto per la pensione di guerra (D. luogotenenziale 12 novembre 1916, n. 1958, art. 4 R.D. 12 luglio 1923, n. 1491 e legge 10 agosto 1950, n. 648), per la riversibilità delle pensioni liquidate per invalidità e vecchiaia (D.L.L. 18 gennaio 1945, n. 39), per il trattamento di attività, con D.L.Lgt. 21 novembre 1945, n. 722, e per le pensioni indirette agli iscritti ai vari Istituti di previdenza con legge 11 aprile 1955, n . 379· Ai fini deH'applicazione dell'art. 9, I 0 comma, del D.Lgt. I" maggio 1916, n. 497, per cui il militare che ritenga di aver contratto una infermità a causa di servizio e lasci trascorrere 5 anni dalla cessazione del servizio stesso senza chiederne la constatazione, decade dal diritto al trattamento privilegiato, la Sezione III della C.C. ha ritenuto potersi equiparare alla constatazione dell!infermità da eseguirsi dai competenti organi amministrativi e sanitari a richiesta degli interessati per poter far valere il loro diritto a trattamento economico, oltre che gli accertamenti eseguiti per paterne determinare la dipendenza da causa di servizio ai fini pensionistici od il grado di invalidità permanente o temporanea da essa derivante ai fini di riforma, o collocamento in congedo durante il periodo di licenza di convalescenza, anche l'accertamento sanitario praticato dalle competenti autorità mediche a scopo di cura, non essendovi alcuna differenza fra tale accertamento e quello eseguito dalle autorità medesime ai fini pensio-

255 nistici o di riforma, in quanto entrambi haqno l'effetto di constatare una infermità minoraote (8o38, 22 febbraio 1956, III Sez. C .C.). Per la tratLUra esposta del tarso sinistro con lesione da strappamento nelle regioni mediana e piantare, con conseguente amputazione parziale, ripetuta ed estesa per soprav venuta cangrena umida (privato chi:~mato alle armi e presentato al Distretto Militare per esibire i documenti in appoggio alla richiesta d i rinvio) si è tenuto conto della necessità del ricorrente di ricondursi in famiglia usando del mezzo biglietto ferroviario gratuito fornito dall'Amministrazioce (ond'è che al momento dell'incidente non poteva considerarsi interrotto il rapporto di dipendenza che legava il ricorrente all'Amministrazione) e clelle condizioni di scarsa efficienza della ferrovb (privata) e del convoglio dal quale il ricorrente era caduto (convogl io ::~flol l ato sul qu::~le il ricorrente era salito dimenticanclo le regole clelia normale prudenza). La Corte, riafiermando la propria costante giurisprudenza, in base alla quale solo la constatata esistenza di una colpa grave può escludere il diritto dell'infortunato in itinere, ha ritenuto applicabile la norma dell'articolo 13 del R.D. 2r novembre r923, n. 2480 ed ha accolto il ricorso (7337, 26 gennaio 1955, Ill Sez. C.C.).

CAP. IL

DEFICIENZE ORGANICHE E MALATTIE VARIE

Per il deperimento organico in soggetto gastroresecato (carabiniere) sr concesse assegno rinnovabilc 2" categoria per due anni (Com., 6 ottobre 1955). Per il deperimento organico la Corte ha riconosciuto, respingendo così il ricorso prodotto dal Procuratore Generale, che il ser\'izio prestato in condizioni di minorata efficienza fisica potesse causare od almeno aggravare il deperimento organico del soggetto (7191, 27 ottobre 1954, III Sez. C.C.). Per il sergente furiere di marina (deperimento organico pronunciaw e persistente) ~i è tenuto conto della originaria gracile costituzione, del !urgo periodo <.l'imbarco prestato quasi ininterrottamente con i disagi e le fatiche inerenti al servizio stesso e si è concessa l'indcnnid una volta tanto nella misura di due annualità della pensione di s~ c:negoria (Com., 27 aprile •956). Per la modica oligoemia del sottotenente medico si è concessa indennità una volta categoria (Com., 14 aprile 1956). tanto in due annualità della pensione prh·ilegiata di Per il carabini~rc (astenia nervosa; pregressa anemia secondaria) si è concesso assegno rin novabilc di sa categoria per due anni (Com., 13 aprile 1956). Per l'ipotensionc arteriosa in oligocmico, si è concesso l'asscgr>o rinnovabile di categoria per anni 5 (Com., 14 marzo 1957). Si è detto che per un indi\'iduo gravato da un complesso di inferiorità la ,·ita militare è più dura e difficile a sopportare che non per una penona normale c, mentre nella vita civile c familiare c'è sempre l:l possibilità di evitare fatiche troppo dure e di sonrarsi a circostanze sfavorevoli al proprio carattere, sotto le armi invece tale possibilità manca assolutamente in forza della disciplina che non consente evasioni, con grave npercussione sulla propria personalità, specialmente per gli indiYidui più deboli e sensibili; sj è detto inoltre che la condizione di ambiente (atmosfera di ;mtogonismo can7.onatorio, anche se cameratesco, che fatalmente si determin:J in ogni collettività fra gli individui più forti e intelligenti e quelli più deboli e tardi, piuttosto favorito che represso nell'ambiente militare a sprone dei meno adatù) a\'essc potuto contribuire a crear~! il trauma determinativo della infermità (frenastenia). La Sezione, per la conce~Monc, tenne conto della ancora incerta etiopatologia della malattia, del fntto che il

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militare era stato dichiarato rivedibile alla VISita di leva e che venne poi arruolato in cocdizioni psichiche minorate, e che aveva prestato servizio per otto mesi in un reggimento di fanteria, sottostando a tutti gli strapazzi, disagi, fatiche, contrasti inerenti alla vita militare e che infine l'infermità per cui era stato riformato si era manifestata per la prima volta durante il servizio (6566, 2 dicembre t953, III Sez. C.C.). Per la gracilità mentale (imbecillità) del marinaio si fece riferimento per la negativa ai fattori strettamente costituzionali (Com., 28 giugno 1956). Per la costituzione epilettoide la Corte ha riconosciuto trattarsi di una affezione che trova normalmente la sua causa in una condizione costituzionale ed ha escluso che in un organismo sano il servizio, ancorchè gravoso, possa aver determinato l'insorgenza della malattia od anche abbia avuto una importanza prevalente e necessaria, tale da essere equiparata alla causa di servizio. Si è pertanto disposto il rigetto del ricorso (6984, 26 maggio 1954· nr Sez. C.C.). Per lo stato depressivo ansioso (in una gum·dia di finanza) si è ammesso che una tale manifestazione patologica ha generalmente uno sfondo endogeno che si collega anche con eventi od episodi produttivi di traumi psichici specifici, ma si è anunesso altresì che occorre tener conto anche di quei disagi, strapazzi fisici, patemi d'animo ed altro sempre inerenti al servizio militare. Si è detto che questi disagi, strapazzi e patemi d'animo, se ordinariamente indifferenti per un orga.cismo normale, possono riuscire dannosi e talvolta incidere anche gravemente sul precario equilibrio esistente in un organismo già predisposto alle malattie, riaffermandosi così un prìncipio stabile della giurisprudenza della Corte anche in tema di malattie nervose e mentali (6899. 28 aprile 1954> Sez. C .C.). L'atrofia del testicolo destro ectropico da pregressa contusione regione scrotale (carabiniere) si disse di natura congenita (Com., 29 dicembre 1956). Per il sudore fetido macerante dei piedi del marinaio si richiamò la natura costituzionale (Com., 12 gennaio 1957). Per la cachessia e marasma senile del ten. colonnello, si concesse pensione ordinaria ind iretta alla vedova (Com. concorde). Per l'aviere (anomalia del carattere a tipo psico - degenerativo in personalità neurotica ad orientamento epilettoide; episodi di eccitamento psico- emotivo con autolesionismo e temato suicidio), si è detto che la forma morbosa fosse di natura notoriamente costituzionale ininfluenzabile dal servizio (Com., 6 novembre 1954). Per la cisti epidermoide endoventricolare sinistra dell'aviere ci si riportò ad una malformazione congenita dovuta ad inclusione ectodermica rimontante al periodo embrionale (Com., 12 maggio 1956). Per l'aviere (ipereccitabilità labirintica in distonico neurovegetativo) si è concessa indennità una volta tanto in due anni di pensione privilegiata di 8.. categoria (Com., 27 aprile 1957). Per lo stato di eccitamento (io militare deficiente di -medip g rado) ~la Corte ha provveduto interlocutoriamente al fine ·-di accettare l'eve:ntùalè" s'ussisteiiia- éli ·un rapporto di interdipendenza tra l'infermità e la parotite sofferta dal militare ed ha detto che non esiterebbe ad ammettere la dipendenza dal servizio, qualora l'interdipendenza fosse provata, date le circostanze di tempo in cui l'otite era insorta ed il suo carattere Sez. C.C.). epidemico infettivo (7601, II maggio 1955· Per la guardia di finanza (stato depressivo ansioso) si è concessa la pensione.: privilegiata di prima categoria a vita oltre i benefici, giusta decisione della IJT Sez_ C.C. (Com., 27 novembre 1955). Per il carabiniere (neurolabilità costituzionale con crisi epilettiforme) si escluse, dato il carattere costituzionale de!l 'infermità (Com., 17 maggio 1955). Per la sindrome addominale dolorosa in corrispondenza del quadrante superiore sinistro e l'altralgia dell'ex nocchiere, fu detto che il risultato dell'analisi tecnica offerto

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al giudice dal consulentt' non può es~ere apprezzato che nel complesso quadro della conrroventa e che le ri~ultanze dell'autorità medica, le quali prima facics porrebbero far propendere per un g iud izio negativo possono, sulla scorta di altri dati, portare ad un di verso orientamento. Si tenne presente, sulla scorta di casi simili, il permanere per un certo tempo in condi1.ioni ambientali e climatiche favorc,oli all'ingresso della ma lattia e si considerò nel caso che il servizio su un dragamir!e richiese lunghe permanenze sulla tolda a piedi scalzi, sotto l:t lenta ma inesorabile a1.ione dell'acqua marina. Si era con ciò nell'ipotesi dell'evento costituito da più (atti che nel loro complesso avevano prodotto prima la sindrome addominale c poi l'altralgia; fu riconosciuta !:t di pendenza da causa di servizio (7321, 12 gennaio 1955, Ili Sez. C.C.). Per la distrofia adiposo genitale non fu accolto il ricorso (J2rfi, 22 dicembre •954· III Sez. C.C.). Per la cofosi dell'avt.:ot·c si è detto per la negativa tnmarsi di malattia di origine endogena costituzionale (Com., 21 novembre 1956). Per la gravissima crisi emolitica del ucondo capo marina, si è detto, per la negativa, ch'essa insorge ed evolve in organismi predisposti (Com., r4 dicembre 1955). Vedere appresso, per altre sindromi a''enti orig•ne co~tituzionalc.

CAP.

III.

CARDIOPATIE (1)

A) D ISTURBI 1'1.-!''ZIONALJ f. (;1:.1'\ERICI. Per il soldato (lievi disturbi funzionali cardiaci) si è detto per la negativa che questi fossero da attribuirsi a fattori costitu1.ionali (distonia neurovegetativa) (Com., 21 dicembre 1956). Per i disturbi funzionali cardiaci, la Corre, sulla ~cona del parere del C.M.L., ha considerato che l'infezione palustre (malaria contratta in Albania per causa di servizio) può determinare alterazioni miocardiche non infreguenti, o per sta~i parassitaria nel ~istema delle coronarie o per azioni toss iche del plasmod io sullo stesso miocardio ed ha ritenuto che possa essere ammesso un rapporto immediato di interdipcndeoza tra infermità cardiaca e senizio (6870, 14 aprile 1954, 111 Scz. C.C.). Per il soldato (disturbi funzionali cardiaci) si ritenne che questi fossero legati a fat tori e ndogeno- costituzionali (distonia simpatico- vagale) (Com., 21 dicembre 1956). Per il sottocapo di marina (esiti di pleurite dewa; d isturbi funz ionali cardiaci) è stato confermato l'assegno d i q uinta categoria per anni tre (Com., 6 maggio 1955). Per l'aviere (disturbi funzionali cardiaci) si concc~se l'indennità una volta tanto in d ue an nualità della pensione di categoria (Com., 9 gennaio •957)· Per la guardia forestale si fece risalire la cardiopatia ad antica data (Com., 19 febbraio 1955). Per il carabiniere ( lievi disturbi f un ziona li cardiaci) si è concessa indennità una volta tanto in tre annualità d i 8"' categoria (Com., IO novembre 1956). Per il brigadiere (disturbi funzionali cardiaci da poliart:rite reumatica) si è concesso l'assegno rinno,·abile di ga categoria per anni cinque (Com., 27 novembre 1956). Pe r il soldato (nevrosi cardiaca) si è imputata la malania a neurolabilirà costituzionale ve rosimilmente preesistente all'arruolamento (Com., 28 dicembre 1956). Per il neuro e retismo card iaco (aviere scelto) si è concesso l'assegno ri nnovabilc d i 5" categoria per anni q uattro (Com ., 6 aprile 1957).

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( 1) Vcc.l. :lnche Malattie reumatiche.

5·- M.

Per la paralisi cardiaca si è escluso che un servizio bre,issimo, trascorso nella stes~a zona del militare ed in centro paesano presso una batteria. marittima, senza essere stato il militare sottoposto ad alcun strapazzo, disagio o trauma di alcun genere, possa aver esercitato una azione causale o concausale con l'evento letale (7565, 27 aprile 1955. III Sez. C.C.). Per l'aviere (disturbi funzionali cardiaci) si disse per la negativa che tali disturbi dovevano ritenersi preesistenti all'arruolamento anche perchè riscontrati dopo poco più di w! mese di servizio (Com., 9 gennaio 1957). Per i disturbi funzionali cardiaci in soggetto con lieve ipertrofia della tiroide, si è riconosciuta l'origine costituzionale della malattia con esclusione, di conseguenza, di qualsiasi fattore lesivo esogeno, attribuendo le alterazioni cardiache del soggetto esclusivamente alla disfunzione tiroidea. Si è pertanto disposto il rigetto del ricorso (po6, IO novembre 1954, Ili Sez. C.C.).

8) INSUFFICIENZA, NEVROSI, INFARTO. Per il brigadiere (insufficienza miocardica acuta) si è cof!cessa alla vedova pensione privilegiata indiretta (Com., t6 luglio 1955). Per le note di nevrosi cardiaca (milite M. V.S.N.) si è escluso che un breve periodo di servizio militare, prestato in sede territoriale, senza particolari strapazzi o disagi, possa avere alcuna influenza sul determinismo o sull'aggravamento dell'affezione. Si è considerato che il militare, già prima del suo arruolamento, era sofferente di cardiopalma, che non può es~ere considerato aggravato a causa del servizio, trattandosi di un semplice disturbo funzionale di natura essenzialmente costituzionale. Si è respinto il ricorso (7375, r6 febbraio 1955, III Sez. C.C.). Per b guardia di finanza non fu riconosciuta la dipendenza dal servizio della forma miocardica (Com., 4 giugno 1954). Per il carabiniere (paralisi radicolare a tipo infarto, dovuta a colpo d'arma da fuoco durante istruzione al poligono) si concesse l'assegno rinnovabile di 3• categoria per anni quattro (Com., 21 luglio 1955). Per l'infarto rniocardico dell'appuntato g. f. si è concesso assegno di 4" categoria per tre anni (Com., febbraio 1956). Per l'infarto del miocardio del ten. colonnello si concesse pensione privilegiata indirena alla vedova, tenendosi considerazione delle zone fredde e piovose in cui il servizio era stato prestato (Com., 20 dicembre 1956). Per l'infarto al miocardio del carabiniere deceduto non si rinvennero nel serviZIO fatti accertati di natura ed importanza tali da far assurgere il servizio stesso a causa o concausa preponderante e necessaria (Com., 13 maggio 1955). Per l'inllltrato miocardico ed epatosplenomegalia da pregressa malaria del mm·e sciallo si concesse l'assegno rinnovabile di 1• categoria per 2 anni oltre i benefici (Com., 16 marzo 1957). Per il maresciallo (insu(ficienza miocardiaca; ipertensione arteriosa) si concesse alla vedova pcnsior.e privilegiata ordinaria indiretta (Com., 7 luglio 1955). Per la miocardite si è detto che trattasi di malattia legata all'influenza di fattori endogeni e che nessuna influenza può avere sul $UO decorso e sulla sua evoluzione (qualora questa fosse stata preesistente al servizio militare) il brevissimo seni'lio prestaw ( 10 giorni). Si è pertanto respinto il ricorso (6g21, 12 maggio 1954, III Sez. C.C.).

C) PERICARDITE ED ARITMIA. Per la pericardite adesiva del soldato si tenne conto dei disagi e strapazzi c ~i concesse as..egno rinr.ovabile di prima categoria per anni 2 oltre i benefici (Com., 22 novembre 1956).

11M') 9

2 59

Per gli esiti di pericardite siero- fibrinosa reumatica dell'avit>rt' si concesse assegno rinnovabile di 1 categoria per quattro anni (Com., 27 giugno 1956). L'aritmia cardiaca extrasistolica del carabinit'ft> si attribuì a fattori costituzionali congeniti (Com., 15 gennaio 1957).

D) INFERMITÀ MITRALICA. Per il maresciallo maggiort> della guardia di finanza (insufficienza mitralica) si è concesso assegno rinnovabile di 5"' categoria per anni quattro (Com., 29 febbraio 1956). Per l'insufficienza mitralica da poliatrite reumatica è stata riconosciuta l'importanza c!iopatogenica dei fattori perfrigeranti e si è considerato che il servizio anche normale, con i suoi inevitabili disagi, perfrigerazioni ed affaticamenti (marce di allena mento nei pressi del confine dell'Alto Isonzo), specie se compiuto in condizioni di menomata resistenza fisica, debba essere stato alla base del determinismo della infermità od almeno del suo s(a,·orc,·ole decorso. Si è pertanto disposto l'accoglimento dci ricorso (7016, 9 giugno 1954, Jll Sez. C.C.). Per il fuochista (insufficienza mitralica compensata) si è ritenuto che il servizio prest:lto in qualità di fuochista sulla nave Duilio, faticoso e protratto per lunghi mesi, abbia aggravato l'infermit.ì da cui il ricorrente era affetto anteriormente. Si è ritenuto tu tto ciò confermato dal fatto che il fuochista era stato, all'epoca dell'arruolamento, riconosciuto incondizionatamente idoneo al servizio militare; pertanto si è accolto il ricorso (6689, 10 febbraio 1954, 1lL Sez. C.C.). Per l'insufficienza mitralica compensata, la Corte ha tenuto conto dell'influenza nociva del freddo e dei fattori perfrigeranti in genere sull'apparato cardio-circolatorio, specialmente in un organismo giovane (mìlìtare costretto a dormire in una vecchia caserma senza vetri alle finestre, da cui entrava la neve che, per la temperatura assai rigida, vi si accumulava e congelava) sul quale possono dar luogo a complicazioni molto gravi a carico del cuore con la loro azione reumatizzante. La Corte ha ritenuto la dipendenza del servizio (7457, 23 marzo 1955, III Sez. C.C.). Per l'allievo nocchiere (endocardite mitralica reumatica) si concesse assegno rinnovabile di s"' categoria per 3 anni (Com., 4 maggio I95Ù Per l'avit>re (poliartrite con endocardite rnitralica) si è concesso assegno rinnovabile di 5.. categoria per 3 anni (Com. 8 aprile 1957). Per l'insufficienza mitralica ~i è considerato come da escludere che un modesto fatto bronchitico abbia potuto determinare un aggra,·amento nella detta affezione o che Il servizio (nel quale non erano stati riscontrati particolari disagi) abbia avuto influenza ~ulla malattia, la cui causa si è piuttosto rintracciata in particolari condizioni organiche dell'individuo o si è fatta risalire all'azione di comuni agenti morbigeni. Si è pertanto disposto il rigetto del ricorso (7o78, 30 giugno 1954, III Sez. C.C.). Per l'endocardite mitrolica con scompenso di cuore destro si è rilevato dal C.M.L. che l'insorgenza di una grave insu(ficienza cardio-circolatoria appena un mese e mezzo dop~ l'avvenuto richiamo in servizio, depone per la preesistenza nel militare di una cardiopatia svoltasi in silenzio clinico. In conseguenza la Corte ha deno che il servizio p:cstato, sia pure per non lunga durato, con un cuore gravemente leso e provvisto quindi d1 scarse forze di riserm. richiede all'organismo una maggiore attività circolatoria, che non. poteva essere consentita dalle forze di risern, divenute per la malattia endomiocardlca assai inferiori alle normali, assumendo così il carattere d1 corcausa preponderante nel determinismo dell'aggravamento della malattia e nella rapida insorgenza della letale msufficienza cardio-vascolare. Si è accolto pertanto il ricorso (7400, 2 marzo 1955, JII Sez. C.C.).

Per l'aviere (vakulopatia mitralica con blocco incompleto di branca destra) si concesse l'assegno rinnovabile di 5" categoria per anni ono (due periodi) ed infine la pensione privilegiata ordinaria di 5• categoria (Com., 19 dicembre 1956). Per la guardia di finanza (doppio 'izao mitralico compensato; miocardite cronica) si è tenuto conto del servizio di perlustrazione e di appostamento sulla spiaggia e su strada per reprimere il comrabbando e si t. fatto salvo aii'Ammini~trazione di liquidare, se più favorevole, la riversibilità ordina ria della pensione d i prima catcgori:a attribuit:a al ddunto marito (Com., 9 luglio 1954). Per l'insufficienza mitralica in stato di compenso (del capo nucleo di collegamento) si :~mmisc che la malattia nella sua insorgenza fosse stata faci litata dalle minorate condizioni organiche in cui il soggetto era venuto a trovarsi dopo la sofferta affezione acut:l dell'apparato respiratorio, infermità che aveva indebolito l'appar:ato card io- vascolare; si ammise pertanto l:a causa di servizio (7318, 12 gennaio 1955, III Sez. C.C.).

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MALA TTJE DEI V ASI

A) MALATTIE DI S I NGOLI VASI. Per il tenente di marina (arterite obliterante arto inferiore sinistro; morbo di Burgcr; amputazione coscia destr:a nel 1952 c coscia sinistra nel 1954) è stata concessa alla vedova la pensione pri,·ilegiata ordinaria indiretta (Com., a6 ottobre 1956). Per l'appuntato (insufficienza coronarica) si è concessa pemione pri,·ilegiata alla \'edo,·a (Com., 4 gennaio 1957). Per le crisi coronarie spastichc del brigadiere di finanza si disse per la negativa. che il ~crvizio alquanto gravo~o e dis::agtato costituisse normale prestazione d'istituto (Com., 24 ottobre 1956). Per l'ectasia aortica del l'appuntato dei carabinieri si fece riferimento, per l::a neg:ativa, :~ Il a arteriosclerosi di natura costiLUzionalc (Com., 17 aprile 1956). Per la ipertensione arteriosa (in militare forestale), pur riconoscendosi che l'origine dell'affezione è da ricerc::arc principalmente in una peculiarr disposizione credo- costiruzionale sulla <.JUalc i patemi d'animo, le preoccupazioni, il protratto affaticamento mentale e l'abuso di cibi di lusso agiscono come concause determin::anti la più facile insorgenza o il più grave decorso della malattia, si è ammesso che il servizio prestato in un Corpo speciale con particolari compiti di 'igilanza, esposto all'aperto, alle intemperie, ecc., in particolare tensione che, nei momenti più difficili, può avere anche determinato forme di patemi d'animo, preoccupazioni, ecc .. possiede efficienza concausale sull'insorgenza e più gra,·e de::orso dell'infermità riportata (7355, 2 febbraio 1955, fii Scz. C.C.).

B) L'lCTtiS CEREB RALE. Per il soldato (emorragia cerebrale da investimento per propria colpa) si negò il trattamento al padre per negata cau~a di servizio nel fatto del militare (Com., 21 dicembre 1956). Per l'appuntato (frattura base cranic:1 e bacino; commozione cerebrale e '•iscerale), si è concessa alla vedova pensione pri\'ilegiata ordinaria indiretta (Com., 20 giugno 1955). Per il soldato (coma da emorragia cerebrale) si è detto, per la negativa, che nessuna relazione potesse ravvisarsi rra l'in(crmità oculare (cecità bilaterale) per la quale l'interessato era pensionato ed il coma anzidetto (Com., gennaio 1955).

Per la guardia fo,·estale (auac::o apoplettico da rapportarsi a pericncefalite luetica c non a colpo di calore) si è negato trattamento alla vedova (Com., 19 rebbraio 1955). Per il maggiore pilota (embolia da endocardite reumatica di probabile natura bat· tcrica) si è concessa pensione pri\·ilegiata alla vedova (Com., 21 gennaio 1956). Per l'embolia cerebrale del carabiniere che aveva prc:.tato servizio di \ igilanza anche presso una fabbrica di iprite, furono disposti altri accertamenti con interlocutoria (8o2r, 25 gennaio 1956, Ill Sez. C.C.). Per il maresciallo (emorr:~gia cerebrale da ipertensione arteriosa) si disse costituzio naie la malatda mortale (Com., 28 dicembre 1956). Per l'emiplegia destra di tipo capsulare da ictus apoplettico in soggeuo iperteso aneriosclerotico, si è considerato che la durata del servizio non ha di per sè sola una imponanza decish·a. Si è detto quindi che nei confronti di un arteriosclerotico e ipcr teso anche una breve esposizione a strapazzi, pcrfrigerazioni e fattori emotivi è contro· indicata perchè tali eventi possono determinare alterazioni del sistem:t vascolare sino a produrre la rottura dei vasi sanguigni e quindi anche la morte del paziente. Si è tenuto quindi conto dell'aJiontanamento dalia famiglia in un momento particolarmente grave (aprile del 19.p), del regime dietetico, del servizio prolungato, anche di notte e di grande responsabilità (ufficiale addetto alla censura corrispondenza stranieri). Si è concesso il trattamento (7120, 14 luglio 1954, III Sez. C.C.). Per l'appuntato (emiplegia sinistra da ictus) si è detto, per l'esclusione, che la malattia in assenza, nel servizio prestato, di malattie che a\·essero potuto avere un legame ~ia pure indiretto con la manifestazione emorragica cerebrale, avvenuta mentre l'interessato si alzava dal letto, doveva considerarsi legata a causa patologica comune e soprattutto ad ipertensione arteriosa essenziale legata unicamente a fattori costituzionali (Com., 1• dicembre 1954). Per l'emiplegia da trombosi cerebrale del brigadiere si attribuì la malattia ad origine luetica, probabiLnente di natura congenita (Com., 15 gennaio 1956). Per l'emiplegia da pregressa trombosi cerebrale in soggetto luetico, si è tenuto conto del fatto che l'ictus apoplettico insorse improvvisamente mentre il soggetto, in piena stagione invernale, verso ~era, era intento all'espletamento delle sue m:~nsioni; queste, per quanto ordinarie, avevano richiesto, sino a qualche istante prima, notevole dispendio di energie a causa di un protratto afhticamento fisico. E si è detto che se fattori del genere possono non provocare conseguenze dannose in organismi perfettamente sani, non possono non determinare deleteri effetti su ogni soggetto che, per tare organiche di qualsivoglia natura, lìniscono per essere più facilmente preda di gravi forme morbose. Si è accolto il ricorso (7842, 30 settemhre 1955, III Sez. C.C.). C) L'ANCINA PECTORIS. Per l'angina pectoris del maresciallo si è concessa pen\ione privilegiata indiretta alla vedova (Com., 12 luglio 1955). . Per l'angina pectoris, si è ricollegata l'affezione piuttosto ad una infezione reuma ttca (della quale il militare era portatore sin da r4 anni), che al servizio breve e prestato nella zona stessa di abituale residenza del militare, senza particolari episodi, strapazzi o disagi. Si è pertanto disposto il rigetto del ricorso (7446, 16 marzo 1955, III Sez. C.C.). Per il capitano (angina pectoris) si è assegnata pemione ordinaria pri\ ilegiata indiretta alla vedova (Com., 15 aprile 1957).

D) FLEBITI E VARICI. Per il soldato (lievi esiti di flebite) si concesse assegno rinno,·abile di settima cate· goria per anni 3 (Com., 28 dicembre 1956).

Per le vene varicose del capitano si è fatto riferimento ai fattori costituzionali (aplaSia valvolare venosa) (Com., 17 aprile 1956). Per il 2 " capo marina (varici esofagee; decesso per insufficienza cardiaca da morbo di Pott) si concesse pensione privilegiata ordinaria indiretta alla vedova (Com., 26 aprile 1957). Per l'aviere (varici arti inferiori; varicocele sinistro; punta di ernia ìnguinale dcstra) si è respinta l'istanza in quanto l'infermità fosse da attribuirsi a fattori congeniti e costituzionali (Com., 19 dicembre 1956).

CAP.

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LE MALATTIE REUMATICHE, DELLE ARTICOLAZIONI E DE[ MUSCOLI (x) A) LE MALATTIE REUMATICHE GENERICHE. Per il maresciallo (reumatismo articolare e flebite arto inferiore destro) si è concesso l'assegno rinnovabile di settima categoria per anni tre (Com. 16 luglio 1954). Per l'aviere (febbre reumatica; polmonite atipica; pleurite essudativa) fu concessa l'indennità una volta tanto in tre annualità di pensione di 8& categoria (Com., 19 dicembre 1956). Per l'avìere si è escluso che il reumatismo articolare fosse stato influito da fattori di servizio (Com., 15 aprile 1957). Per il marinaio fuodista (reumatismo articolare acuto e tonsillite) si è tenuto conto dei disagi e delle cause reumatizzanti a cui l'interessato fu sottoposto durante i servizi all'aperto nella stagione invernale ma si è detto altresì che non esisteva qualsiasi minorazione di capacità lavorativa e non vi fosse ascrivibilità a categoria (Com., 27 aprile 1956).

B) LE MALATTIE REUMATICHE IN RELAZIONE ALLE MALATTIE CARDIACHE. Per l'allievo ufficiale (endocardite per reumatismo articolare acuto) fu ammessa la dipendenza da causa di servizio (7323, 12 gennaio 1955, III Sez. C.C.). Per il ca1·abiniere (infermità cardiaca; reumatismo articolare acuto) si collegò l'infermità a malattia insorta durante la licenza (Com., 4 maggio 1956). Per l'aviere scelto (reumatismo articolare acuto con risentimento endocardico) s1 e concessa l'indennità una volta tanto io due annualità di pensione di 8• categoria (Com., 19 dicembre 1956). Per il sergente (endocardite reumatica cronica con insufficienza mitralica, già assegnata alla 2• categoria a vita) si disse che l'infermità non avesse subito aggravamer.to e se ne respinse l'istanza (Com., 5 dicembre 1956). Per la guardia di finanza si disse che se non potesse ritenersi sufficientemente attendibile la presunzione d'insorgenza dell'infermità per essersi il reumatismo articolare (da cui l'endocardite il più delle volte trae origine) manifestato sin dall'età di 15 :mni, l'influenza del servizio prestato diventava certezza specialmente considerando essersi in presenza di una prestazione militare il cui svolgimento si snodava attraverso lunghe soste richieste dagli appostamenti notturni in località impervie ed umide e persino in reparto non dotato a sufficienza di ade,guati indumenti personali idonei a riparare l'organismo dalle avversità atmosferiche (8123, III Sez. C.C., 7 marzo 1956). (1) VeJ. Cardiopatie.

Per il marinaio (reumatismo articolare cronico con v1z1o mitralico) SI disse che questo fosse anteriore all'arruolamento (Com., 2 maggio 1956). Per il marinaio (endocardite reumatica) si è concesso assegno di 5• categoria per quattro anni, in considerazione che non si trattasse di forma articolare costituzionale ma di ver;t sepsi reumatica c he aveva determinato una cardiopatia mitralica (Com., 26 maggio 1956). Per l'appuntato (poliartrite reumatica cronica) si concesse l'assegno rinnovabile di 8• categoria per tre anni (Com., 10 maggio 1955). Per il marinaio (pregresso reumatismo articolare acuto e pregressa pericardite) non si è ritenuta apprezzabile l'invalidità (Com., n maggio 1956). Per il cannoniere (endocardite cronica; reumatismo articolare subacuto) si sono ammessi gli strapazzi, le perfrigerazioni, l'umidità eccessiva come concausa preponderante per l'insorgenza dell'infermità (Com., 13 maggio r955). Per il soldato (lievissimi esiti endocardite reumatica) si è concesso assegno rinnovabile di s"' categoria per anni 4 (Com., 21 dicembre 1956). Per il brigadiere forestale (malattia reumatica in soggetto cardiopatico) si è concesso assegno rinnovabile di 5"' categoria per anni cinque (Com., 19 febbraio I95s).

C) LE ARTRITI. Per il soldato (poliartrite reumatica articolare cronica) si è concesso un assegno rinnovabile di quarta categoria per quattro anni (Com., 28 dicembre 1956). Per la guardia forestale (poliartrite cronica primaria riacutizzata) si è concesso assegno rinnovabile di 5" categoria per 2 anni (Com., 19 febbraio 1955). Per l'aviere (lievi esiti di artrite apofisaria lombare con sciatalgia destra) si respinse l'istanza di più favorevole trartarnento di quello già assegnato alla tabella B per anni tre (Com., 9 gennaio 1957). Per l'aviere (artrosi sacro - lombare; gastrite) si è detto, per la negativa, che l'interessato risultasse, in base all'esame radiografico, affetto da schisi dell'arco posteriore della prima sacrale, infermità questa dovuta a fattori congeniti e costituzionali, in rapporto d i nessun genere con il breve e normale servizio prestato (Com., 19 dicembre 1956). Per l'aviere (artrosi delle mani) si è concessa l'indennità una volta tanto in quattro annualità della pensione privilegiata di 8" categoria (Com., 19 dicembre 1956). Per l'artrite cronica anchilosante ginocchio sinistro del cm·abiniere si concesse assegno rinnovabile di T categoria per sei anni (2 periodi) (Com., 22 dicembre 1956). Per il maresciallo (radicolonevrite lombo- sacrale cronica in fase di lieve sensibilizzazione in soggetto con artrosi lombare) si è concesso assegno rinnovabile di 6" categoria per anni quattro (Com., 28 dicembre 1956). Per l'appuntato carabiniere (note di artrite lombo-sacrale; minorazione al 30%) si è concesso assegno rinnovabile di 8" categoria per anni qua.rtro (Com., 10 novembre 1956). Per il maresciallo (sindrome radicolo nevrite cervicale; artrosi cervicale) si è concesso assegno rirU1ovabile di 8" categoria e poi pensione di 8" categoria a vita (Com., r6 luglio 1955). Per l'aviere (esiti artrosinovite lraumaùca al ginocchio sinislro) si è concessa una . Lndennità una volta tanto nella misura corrispondente a tre annualità della pensione privilegiata di 8"' categoria (Com., 19 dicembre 1956). Per il marinaio (artrite lombare, emisacralizzazione destra dell'ulùrna lombare con una minorazione del 3o%) si è concessa, in parziale d ifformità, l'indennità una volta tanto per quattro annualità di pensione di 8a categoria (Com., 23 novembre 1955). Per il soldato (artrite cronica lombo · sacrale) si è detto, per la negativa, che l'in~ermità fosse da attribuirsi a comuni agenti morbigeni a cui l'interessato era andato mcontro nella vita civile (Com., 25 marzo 1956).

Per l'aviere (artrite reumatica; localizzazione colonna lombar~ e disfunzionalità cardiaca) si è concesso l'assegno rìnnovabìle dì 7a categoria per aof!i otto (2 periodi) (Com., 28 luglio 1954). Per il carabiniere (artrite cronica al ginocchio; artrite reumatica) si è concesso l'assegno temporaneo di 9a categoria per sei anni (Com., 28 dicembre 1956). Per il sottotenente (spondilite rizomelica anchilosante) non si sono riter.uti invalidanti i caratteri e la gravità (Com., 28 dicembre 1956). Per il secondo capo di marina (spondilartrosi con polìradicolite in soggetto oligoemico con sclerosi apicale) si è concesso assegno rinnovabile di 3a categoria per tre anni oltre assegno di cura (Com., 8 luglio 1955). Per il fuochista (endoarterite obliterante dell'arto inferiore sinistro) si è detto, per la negativa, trattarsi di affezione nella cui etiopatogenesi si deve attribuire capitale importanza al fattore costituzionale; mancavano d'altra parte nel brevissimo servi zio prestato fattori influenti (Com., 19 giugno 1954)-

D) LE MlALGIE. Per la mìalgia reumatica lombo - sacrale (aviere) sì è respinta la proposta (Com., 6 aprile 1957). Per il cambiniere (reumatismo muscolo- articolare; artrosi deformante vertebrale con sindrome inattiva radicolare) è stato concesso l'assegno rinnovabile d i sa categoria per anni tre (Com., 14 giugno 1956). Per l'appuntato (atrofia muscolare) si è imputata l'infermità a fattori organ ico - costituzionali (Com., 28 dicembre 1956).

CAP .

MALATTrE NERVOSE E MENTALI

A) LE NEVROSI. Per la psiconevrosi la Corte, concordando con il parere del Collegio medico -legale, ha escluso il nesso dì causalità fra un trauma sofferto dal militare (militare colpito accidentalmente alla testa da un sasso lanciato da un commilitone intento al gioco delle piastrelle) e l'insorgere della infermità, affermando doversi riconoscere l'origine di questa piuttosto nella namra isterica del militare. Ha inoltre tenuto conto del notevole lasso dì tempo intercorso tra la lesione e la denuncia della infermità (quasi un anno) ed ha pertanto respinto il ricorso (7345, 26 gennaio 1955, III Scz. C.C.). Per lo stato nevrastenico sì è detto dal C.M.L. che i lunghi affaticamenti (carabinit>re sottoposto a più intensa attività lavorativa per oltre cinque anni) in associazione con traumi psichici (carabiniere urtato da un convoglio ferroviario e proiettato a qualche metro di distanza, con consegt•entì 2 giorni di riposo a letto) possono concorrere in maniera preponderante a dar vita ad uno stato nevrastenico. E la Corte ha concesso il trattamento (8384, 13 giugno 1954, III Sez. C.C.). Per l'aviere (nevrosi isterica con manifestazioni di sonnambulismo) sì disse per la negativa trattarsi d'infermità dovuta a fattori costituzionali (Com., 14 marzo 1956). Per il furiere di marina (nevrosi isterica con crisi motorie), si è detto che la malattia fosse di natura prettamente costituzionale sul cui determinismo e decorso nessuna nociva iofluenza poteva esercitare il breve e saltuario servizio prestato in normali condizioni di ambiente e di lavoro, e sì è negato in conformità (Com., 27 aprile 1956).

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Per la guardw di finanza (ncuropsicoastenia) si è detto per la negativa che si trattava di forma morbosa legata per sua natura a fattori di ncurolabilità costituzionale sul cui determinismo c decorso nessuna nociva influenza avrebbe potuto influire il breve e saltuario effettivo serviz io prestato in normali condiz ioni di ambiente e di lavoro. (Com., 28 luglio 1956). Per lo stato neurasteniformc in cranio traumatizzato (militare severamente punito con alcune ore di ferri e che, ricondono alla tenda dei puniti in preda ad un forte \tato di agitazione, si era allortanato dal campo ed era caduto. procurandosi una ferita al capo da cui era rcsiduata una grave forma di neurastenia) ~i è tenuto conto dei precedenti anamnestici del militare c dci f::lttori ereditari (il padre degente per lungo tempo in una clinica psichiatrica), nonchè del grave stato d i eccitamento osichico del soggetto c si è concesso il trattamen to (7054, 23 giugno 1954, III Sez. C .C .). Per il soldato sì riportò, per !"esclusione dal trattamcrto, ia sindrome nevrastenica su fondo isteroide alla origin<.> costituzionale (Com., 20 marzo 1957). La psiconevrosi dell'aviere è stata riferita all'insorgere prevalentemente endogeno costituzionale (Com. 15 aprile 1957). Per lo stato nevrasteniforme del soldato si assegnò, in seguito a decisione Sez. III Corte dei conti, la pensione privilegiata ordinaria di 4• categoria a 'ita (Com., 9 marzo 1955)· L a sindrome psicorevrosica con dislalia del carabiniere fu attribuita a f::ttlori costituzionali (Com , 4 luglio 1956). Per il tenente colonnello (stato nevrosico, alhuminuria, artrosi tibio. tar~ica sini~tra, ncvrite sciatico sinistrn) si è concesso l'assegno rinnm·abile di 6" categoria per otto anni (2 periodi) (Com., 26 aprile 1955). Lo spasmo accomodativo è legato a fattori costituzionali, si è detto, e si è negato il trattamento (Com., 14 aprile 1956). La nevrosi convulsiva del soldato [u ritenuta legata a fattori costituzionali (Com., 4 gennaio 1957).

B) LE NéURITI. Per la neurite ischiatica destra del soldato si concesse indennità una volta tanto in una annualità di pensione di S• categoria (Com., 15 dicemb re 1956). Per l'ischialgia dell'appuntato si è ammessa la dipendenza e si è esclmo il trattamento per a ltri motivi (Com., 8 gennaio 1957). Al caporale (sciatalgia sinistra con lombo artrite) è stata concessa indennità una volta tanto corrispondente a due annualità della pensione eli 8.. categoria (Com., 5 febbraio 1957). Per l'appuntato (nevralgia sciatica) si è concessa la pen~ione priYikgiara di ga categoria a vita (Com., 2 1 d icembre 1956). Per la sciatica del soldato fu COI'cesso assegno temporaneo di 9.. categoria per anni tre (Com., 28 marzo 1957). Per i postumi Ji nevralgia sciatica sinistra si è concesso assegno rinnovahile ga categoria per 2 anni (Com., 18 maggio 1956). C) LA MENINGlTE. Per la meningire cerebro - spinale ~~ è riconosciuto che nell'epoca in cui il militare prestava servizio si erano verificat i a ltri casi della stessa infermità e che qu ind i il soggetto era venuto a trovarsi, a causa del servizio militare, più fac ilmente esposto al contngifl di malati d i meniPgite cerebro - spinale epidemica c di portatori sani conviven ti negli stessi ambienti. Nella considerazione che gli elementi richiesti dall'art. 42 del re-

266 golamento appro\ato con R.D. 5 settembre 1895, n. 6o3 (determinazione della causa di ~crvizio per le malattie infettivo- epidemiche, contagiose od endemiche), fossero presenti nella specie, si è accolto il ricorso (7624, 18 maggio 1955, Ili Sez. C.C.). Per la meningitc cerebrospinale con successiva mcl'ingococcemia c complicanze mcningo- encefal itiche, la Corte ha concesso il trattamento nella considerazione della costituzione linfatica del militare (portatore di una micropoliadenia generalizzata) c del fatto che gli strapazzi fisici ed i disagi, nonchè le condizioni di 'im del servizio militare, specie cci primi mesi, esercitano un logorio sull'organismo umano, riduccndone note,·olmente i poteri di difesa cd assurgendo al ruolo di fattori concausah quando il soggetro si trovi in condizioni di minorata efficienza fisica (7591, 11 magg•o 1955, III Sez. C.C.). Per la mcningo - encefalite si è concesso il trattamento (Com., 18 febbraio 1956). Per la meningite cerebrospinale del soldato si è concessa infine pensione privilegiata di seconda categoria a vita (Com., 13 maggio 1955). Per il maresciallo (meningite emorragica; coma apopleuiforme in encefalitico) si è concessa la pensione privilegiata indiretta alla \'edova (Com., 15 luglio 1955). Per la meningire e peritonite meningococcica si conce~se persione privilegiata indiretra alla vedova (Com., 24 gennaio 1956). Per la pachimeningitc emorragica del maresciallo di finanza, in considerazione del particolare impegno di servizio, si conce~sc pensione privilegiata indiretta (Com., 21 dicembre 1956).

D) PARALISI E PARESI. Per la tabo paralisi del cannonier~ ~i disse, per la negativa, che la malattia fosse stata denuuciata a distanza di sei anni dalla cessazione del servizio a seguito di complicazioni polmonari (Com., 17 marzo 1956). Per la paralisi bulbare da pachilcptomeningite cronica fibrosa per cui si ebbe la more<:- in caserma, si è detto che il militare, già sofferente di una sindrome convulsiva periodica a tipo epilettico e che alla visita di leva era stato dichiarato rivcdibile per ben due volte e poi assegnato ai soli servizi sedentari. giunto alle armi, aveva dovuto essere assegcato per le prime istruzioni a un reggimento di fanteria ove era costretto a sottoporsi inevitabilmente a tutte le comuni esercitazioni, gare, marce, ecc., insieme con le altre reclute in perfette condizioni fisiche: ciò non aveva, senza dubbio, giovato alla sua m inorata salute ed aveva favor ito l'aggravamento della malattia per la quale poi venne a morte (6:554, III Sez. C.C.). Per l'aviere (paraparcsi spastica di indubbia natura luetica) si disse per la negativa, che l'infermità la\Ciasse escludere qualsiasi relazione col servizio comunque prestato (Com., 28 luglio 1954). Per l'aviere (ncuralgia parestesica arto inferiore destro; note di eretismo nervoso; note nevrosiche e psichiche; isterismo) si è detto per la negativa che l'infermità fosse attribuibile a fattori tipicamente costituzionali, non influenzabili dal brevissimo e normale serviz io o da strapazzi, sudate, raffreddamenti (Com., 19 dicembre 1956). Per la paralisi del facciale alla guancia destra ed emorragia cerebrale seguita ad una bronco- polmocite si è tenuto conto di un viaggio di trasferimento del militare c dell'addestramento di una scuola sciawri, con notevole cambiamento di clima, di abitudini, di disciplina, alimentazione nel determinismo o nel più grave decorso della malattia, e si è accolto il ricorso (7769, 20 luglio 1955, III Sez. C.C.). Per la parapare~i spastica da probabile sclerosi midolbre, con conseguente atrofia cerebellare in soggetto luetico da tempo, si è escluso che l'infermità sililitica si sia potuta aggravare sino a giu ngere al grado terziario nel breve periodo di sei mesi a causa acche del servizio e si è respinto il ricorso (7496, 6 aprile 1955, III Sez. C.C.).

Per gli esiti di pare~i facciale si concesse indennità una volta tanto in due annuaLità di pensione di 8"' categoria (Com., 1° febbraio 1956). Per il capitano d~i carabinieri (paralisi nervo facciale destra e diminuzione facoltà uditivo destra; infermità ascritta alla 3a categoria) st è negato il riconoscimento alla \·edova. in quanto non risultava comprovato che il <kcesso fosse an-enuto per la medesima infermità per la <Juale si fruiva di pensione (Com., 20 dicembre 1955). Per la guardia for~staie (emiparesi destra in soggeno con ottundimento mentale) si concesse infine pensione privilegiata di prima categoria a vita (Com., 19 febbraio 1955).

E) L\ SCHIZOFRE:-;1 \. Per il soldato (\chi?ofrenia) si diso;e che la malattia fosse do\ uta a fattori endogeni costiruzion:.J ii (Com., 14 m:.1rzo 1955). Per l'aviere (sindrome schizofrenic:.1) si escluse la rclnione tra !:.1 malau ia ed il lieve il'cidente automobilistico e si negò trattamento (Com., 11 marzo 1955). Per il suicidio da schizofrenia del carabiniere si è detto non risultare causa o concausa preponderante e necessaria (Com., 8 gennaio 1957). Per la schizofrenia dell'aviere si concesse assegno di prima categoria per 5 anni oltre i benefici, in seguito a decisione della Sezione TII della Corte dei Conti (Com .. 26 febbraio 1955). Per l'aviere la sindrome schizofrenica fu considerata di natura endogeno- costituzionale (Com., 30 mar2'.0 1957). Ancora per l'avier~ la sindrome schizofrenica si è riportata a fattori costituzionali (Com., 6 aprile 1957). Per il soldato (schizofrenia; decisione III Sezione della Corte dei Conti) si è concessa infine pensione privilegiata ordinaria di I " categoria a vita oltre i benefici (Com., 15 marzo 1955). Per il militare (sindrome schizofrenica) si è esclusa L'influenza nociva del servizio militare prestato in condizioni normali di ambiente c di lavoro e privo di qualsiasi evento dannoso e si è riaffermata l'origine costituzionale della malattia (Com., 28 marzo 1957). Ancora per la schizofrenia del soldato, in seguito a decisione della TIJ Sezione della Corte dei Conti, si concesse assegno rinnovabile di x• categoria per otto anni (due periodi) e, successi\·amente, pensione privilegiata ordinaria di I" categoria (Com., 1 r aprile 1956). Per la schizofrenia (mzlitare appartet!ente ad un reparto di artiglieria pesame) si è tenuto conto dei precedenti ereditari (padre del ricorrente ricoverato per circa 9 anni per episod io confusionale in alcoolizzato) e si è r infTermato il principio costante nclb giurisprudenza della Corte in base al quale le ordinarie prestazioni militari non sono atte a determinare qualsiasi apprezzabile nocumento negli individui di sana e normale costituzione, mentre in indi,idui dalle condizioni fisiche menomate per la costituzionale predisposizione alla predetta infermità mentale il servizio militare (che comporta prestazioni fisiche inconsuete, brusco mutamento di :1bitudini, severo regime disciplinare con suggestioni :1mhientali ed episodi r.ostalgici) può influ ire in modo preponderante nel determinismo dell'infermità, costituendone la concausa efficiente e neces~aria, richiesta dalla legge come equiparata alla causa unica diretta ed immediata (i038, r6 giugno 1954. III Sez. C.C.). Per la schizofrenia la Corte ha ulteriormente confermato la propria giurisprudenza affermando che i n un soggetto dall'equilibrio memale già vulnerato (senza rutt:wi:t episodi ereditari) non possa escludersi che il mutamento di ambiente, l'assoggettamento ad una disciplina più severa di quella familiare o della scuola, la destinazione ai lavori pesanti (servizio di aeropono. riparazione di piste e capannoni bombardati) abbiano potuto concorrere a compromettere l'equilibrio mentale (già debolè) del soggeno, pro

::!68 vocando l'esplosione di una sindrome che non si sarebbe forse manifestata oYe l'indi,·iduo a\esse potuto mantenere il proprio tenore di vita borghese. La Corte ha disposto per l'accoglimento del ricorso (7047, 23 giugno 1954, 1! 1 Scz. C.C.). Per la sindrome schizofrenica (recluta) si è riaffermato il principio che riconosce alla schizofrenia una origine co~tituzionale endogena, ma ~i è ammesso che il ~n izio militare, specialmente nei primi mesi, comporta prestazioni fi!.iche quanto mai inconsuete c che per il brusco cambiamento di abitudini, per il severo regime disciplinare, per le continue suggestioni dell'ambiente e per gli pisodi nostalgici, co,tituisce spesso moti\O di profonde alterazioni dell'equilibrio neuro - umorale di giovani non ancora nella piena maturi tà; si è ammesso quindi che il servizio, cosl considerato, abbia potuto nocivamente influire sullo sviluppo dell'infermità invalidante; c si è ravvisata pertanto nel servizio prestato la concausa efficiente e necessaria di servizio che è da equiparare, secondo la costante giurisprudenza della Corte, alla. causa unica, diretta ed immediata richiesta dalla legge (6p8, 24 febbraio 1954, III Sez. C.C.). Per la sindrome schizofrenica, si è tenuto conto del fatto che il militare era già stato ricoverato per disturbi mentali guariti poi solo in apparenza e del fatto che il militare aveva ulteriormente prestato servizio in colonia, servizio quindi disagiato pcrchè prestato in minorate condizioni di salute in un clima torrido. Si è accolto il ricorso (7456, 23 marzo 1955, III Sez. C.C.). Per la schizofrenia in fase demenziale del mm-itwio si richiamò la natura squisitamente costituzionale per la negativa (Com., 7 dicembre 1956). Per la demenza precoce, la Corte pur riconoscendo l'incertezza per quel che rigu:mla le cause della schizofrenia, cause che nel parere del C.M.L. devoro cercarsi solo in fattori endogeni c costituzionali, od almeno in fatti di eccezionale gravità, ha ammesso (sulle basi della più pacifica e costante giurisprudenza ed in conformità delle più accreditate teorie mediche) che i traumi psichici, anche di lieve importanza, obbienivamente considerati, costituiscono fattori favoreYoli per l'evoluzione e la rivelazione di processi mentali che sarebbero stati altrimenti silenti. Sono stati considerati in tal senso eventi traumatici gli stati emotivi inerenti al brusco cambiamento del sistema di vita che si veriii.ca al momento della chiamata alle anni, all'allontanamento dal paese nativo e dall'ambiente familiare, le continue inibizioni relative ad una rigorosa disciplina, ai disagi, alle fatiche cd ai pericoli inerenti all'addestramento militare. Nella specie si è tenuto conto inoltre del servizio particolarmente gravoso di scgnalatore ai tiri, esposto ai raggi del sole. Si è concesso il trattamento (6875, 14 aprile 1954, Ili Sez. C.C.). Per l'affezione schizofrenica la Corte, pur ammettendo che l'ìnfermit.1 ha una etiologia oscura, si è allontanata dall'avviso del C.M.L. di un carattere endogeno - costituzionale dell'affezione, considerando tale argomento non sufficiente ad escludere un rapporto di causalità tra infermità e servizio (servizio gravoso prestato Quale addetto ai lavori di fortificazione ai confini dì zona, hvori svolti sotto il sole cocente poichè il terrrno bntllo e roccioso non consentiva neppure un minimo riposo; e~rcitazioni notturne e diurne, in un momento di grande tensione internazionale). La Corte, pertanto, in conformità con la sua costante giurisprudenza, ha riconosciuto la causa di servizio (6651, 20 gennaio 1954, III Sc:z. C.C.). La schizofrenia dell'aviere è stata riferita per l'esclusione a fattori della personalità del soggetto con terreno di !abilità neuro-psichica e predisposizione (Com., 15 aprile 1957). Per l'aviere si è riportata la sindrome schizofrenica al carattere costilUzionalc (Com .. 15 aprile 1957). Per l'aviere si riportò, per l'esclusione del trattamento, la schi:wfrenia alla natura endogena - costituzionale (Com., 27 aprile 1957). Per il sergente si disse, per l'esclusione del tratUmento, che la schizofrenia paranoicle è affezione endogena- costituzionale (Com., 15 aprile 1957).

Per la sindrome schizofrenica iniziale, la Corte seguendo piename.etc il parere del C.M.L. ha riconosciuto nei fattori endogeno - costituzionali la causa della malattia ed ha escluso che un evento di servizio assolutamente irrilevame (il militare era staw punito per b mancata custodia di una cassetta di liquori) ed un servizio breve, non gravoso nè caratterizzato da eventi che abbiano potuto infìrmare lo stato psichico del militare, possano ritenersi quali fatti rilevanti come concausa nel determinismo dell'infermità mentale citata. Si è pertanto disposto il rigetto del ricorso (7405, 2 marzo 1955, III Sez. C.C.). Per lo schizoidismo del furiere, in base a decisione della lii Sezione della Corte dei Conti, si concesse assegno rinnovabile di ,• ca.tegoria per anni quattro oltre i benefici (Com .. 14 dicembre 1955). Per la schizofrenia ebefrenica catatonica del fuochista si imputò alle cause endogene (Com., 14 Jicembre 1955). Per lo schizoidismo si è riconosciuta l'origine endogeno - costiruzionale della malattia, ma si è tenuto conto della lunga durata del servizio ( 18 mesi), della giovane età (20 anni), della lontanananza dalla famiglia con cambiamento delle proprie abitudini e della nutrizione, dell'acla.ttamento alla vita collettiva militare del marinaio, inconsapevole portarorc della malattia (7638, 25 maggio 1955, III Sez. C.C.). Per lo staro depressivo e schizofrenico, pur riaffermata l'origine endogena della malattia,, si sono tenuti in conto diversi fattori quale la maggiore costrizione, la più intensa attiv ità e la particolare lensione psichica (che si è detto può assumere la consistenza di un vero e proprio stato di angoscia) d ipendenti dal conflitto mondiale in atto. Si è tenuto conto inoltre di un trauma fisico sofferto dal militare (caduta con leggera ferita all'occipite) nella considerazione che è comunemente ammesso che traumi fisici o psichici costituiscono fattori scalenanti di processi mentali che senza di essi sarebbero rimasti, a lungo o per sempre. silenti e privi di manifestazioni apprezzabili al mondo esterno. Considerando quindi lo stretto rapporto cronologico tra il trauma cranico avvenuto in servizio di senrinclla e le gravi manifestazioni schizofreniche, si è accolto il ricorso (7780, 20 luglio 1955, III Sez. C.C.). Per l'aviere (sindrome depressiva schizoide) si è detto per la negativa che lo stato depressivo schizoide è forma morbosa attribuibile per sua natura a fattori endogenocostituzior.ali, sulla cui insorgenza e decorso non può influire un breve servizio prestato in condizioni normali sotto ogni punto di vista (Com., 19 dicembre 1956). Per il marinaio (sindrome schizofrenica ebefrenica; nevrastenia costituzionale grave con anomalie del carattere) si disse, per la negativa, che la sindrome schizofrenica è forma morbosa di natura costituzionale che non avrebbe potuto essere influenzata dal servizio svoltosi in condizioni normali eli ambiente c di lavoro (Com., 22 novembre 1955).

F) L' EPI LESS IA. Per l'epilessia, la Corte, accogl iendo pienamente il parere espresso dal Collegio medico - legale, ha ritenuto il carattere endogeno e costiluzionale dell'affezione, ed ha deciso che un periodo di servizio breve (4 mesi), prestat9 in condizioni normalissime, in assenza di ogni evento specifico (capace di divenire causa efficiente almeno di aggravamento), ed in assenza anche di altre infermità idonee ad agire in funzione di causa ed effetto, non può essere considerato causa dell'affezione ed ha quindi respinto il ricorso (7262, 1° dicmbre 1954, III Sez. C.C.). Per l'epilessia (militare marconista) si è ammesso che il servizio stesso possa aver concorso, anche come fattore coadiuvante ma necessario, ad evidenziare la forma sopita o latente, attraverso i disagi generici della vita militare e quelli parlicolari della specialità alla quale il militare era stato assegnato (marconista). Si è quindi riconosciuta la dipendenza dal servizio (6950, 19 maggio 1954, III Sez. C.C.).

Per l'aviere (epilessia), mentre il medico di parte aveva ane~taw che la malattia era conseguita ad un trauma psichico (l'interessato aveva assistito al ferimento ad un occhio da parte di un commilitone durante le esercitazioni di tiro), si disse inYece che l'epilessia è legata a fattori contingenti e costituzionali sulla cui insorgenza c decorso non avrebbe potuto influire il breve servizio reso in condizioni normali di ambiente e di lavoro e privo di qualsiasi evento dannoso, essendo irrilevante l'addotta e non provata emozione di cui sopra; l'istanza venne pertanto respinta (Com., 19 dicembre 1956). Per l'epilessia, in difformità dal parere del C.M.L. e dalle conclusioni del P.G., la Corte ha deciso che non si potesse escludere che il trauma subito dal militare (trauma riportato agli arti inferiori per l'imbizzarrirsi di un cavallo) a\esse potuto influire nocivamente nell'insorgenza dell'infermità o, se l'infermità dovesse considerarsi prcesistente, avesse agito come bttore nocivo aggravando le condizioni fisiche del militare a tal punto da provocare l'improvvisa riacutizzazionc della sopita infermitìt con lo scatenarsi di crisi frequenti e preoccupanti. Si è quindi disposto l'accoglimento del ricorso. (7410, 9 marzo 1955, III Scz. C.C.). Per l'epilessia la Corte ha ritenuto con la sua giurisprudenza costante, che il diritto può essere riconosciutO anche quando, trattandosi dì infermità preesistente alla chiamata alle armi, il servizio abbia influito in modo determinante nel decorso dell'infermità stessa (7100, 7 luglio 1954, III Sez. C.C.). Per l'epilessia del soldato si concesse assegno rinnovabilc di 4" categoria per 8 anni (2 per.) (Com., 26 agosto 1955). Per l'epilessia del carabiniere si riporrò, per la negativa, la malattia al trauma cranico riportato nell'infanzia (Com., 26 settembre 1956). Per la camincia nera (attacchi epilettiformi subentranti) si è detto, per la negativa, che non risultavano dal servizio fattori influenti e che l'infermità fosse da attribuirsi a fattori costituzionali (Com., 10 aprile r956). Per il carabiniere non fu considerato l'accesso epilettico, pcrchè di natura costituzionale (Com., 28 dicembre 1956). Per l'epilessia idiopatica del marinaio si fece riferimento, per la negativa, a fattori costituzionali (Com., 7 dicembre 1956).

G) PsiCOSI vARIE. Per il fuochista (note di distiroidismo in soggetto che aveva presentato episodio psicopatico) si è detto, per la negativa, che l'infermità fosse di natura prettamente costituzionale ed in nessun rapporto con l'episodio tonsillare intcrcorrenre (Com., 10 dicembre 1954). Per i disturbi neuro- psichici dell'aviere si è negata considerazione non riscontra ndosi fattori comunque capaci d'influire sull'insorgenza dell'infermità (Com., 15 aprile 1957). Per il tenente medico (sindrome psicopatica) si è detto che l'episodio si fosse manifestato quando da oltre un anno l'interessato non prestava più servizio e che si trattasse di una forma morbosa legata a particolare !abilità ncuropsichica per fattori costituzionali sul cui determinismo e decorso nessuna nociva influenza poteva e~ercitarc il servizio prestato prima e dopo l'episodio psicopatico, durante il quale sen·izio non figuravano particolari disagi, traumi fisici o psichici, intossicazione o altri e\enti lesi\'i (Com., 24 novembre 1956). Per il caporale (crisi convulsiva isteriforme) si disse, per la negati\'a, che la malattia fosse legata a fattori endogeno- costituzionali, sulla cui insorgenza e decorso nc~suna nociva influenza avesse potuto esercitare il breve servizio prestato in condizioni normali dì ambiente e di lavoro c privo di qualsiasi evento dannoso (Com., 21 dicembre 1956).

2] 1

Per la sindrome neuropsicasteniforme si è concessa 1'8• categoria a vita (7039, r6 giugno 1954> III Sez. C.C.). Per la sindrome ipocondriaca con paranoidismo la Corte non ha ritenuto di l>Cguire il princip io del Collegio medico -legale che riconosce nawra endogena alla malattia, sulla quale nessuna influenza si riconosceva al breve servizio prestato. La Corte, auenendosi ad un principio ormai affermato (ved. dee. 25 febbraio - 4 marzo 1953, ric. Ferro; dcc. 16 gennaio-6 febbraio 1952, ric. Bartolomucci), ha invece stabilito che, in un soggetto psicolabile, le fatiche obbligate del servizio militare (gra,oso, perchè sen·izio di addestramento ed istruzione) dirette su un binario che non è di propria scelta, il regime disciplinare, le continue suggestioni ambientali e gli episodi nostalgici possono costituire elementi atti a determinare se non l'insorgenza almeno l'aggravamento ed il più rapido decorso della malattia. Si è tenuto conto dello stato di tensione per il pericolo che la guerra, già in atto altrove, potesse coinvolgere anche l'Italia e si è considerata tale tensione come un vero e proprio trauma psichico. Si è disposto l'accoglimento (6854, 14 aprile 1954, III Sez. C.C.). Per la psicosi traumatica del soldato fu riconosciuto il diritto a percepire, in aggiunta alla pensione di x• categoria in godimento, l'assegno di superirvalidità (8122, 11 luglio 1956, lil Sez. C.C.). Per la sindrome catatonica (con successiva mone per progressiva adinamia cardiaca e stato cachettico da stato catatonico), il Collegio medico - legale, pur ammettendo che eccezionalmente le psicopatie possono essere sollecitate nella loro insorgenza da fattori esogeni, escludeva, nel caso concreto, che pochi mesi di servizio prestati (quale auendetzte) potessero influire nel senso di un turbamento pstchi::o del soggeno. La Corte ha invece manifestato diverso avviso e, pur riconoscendo la natura endogena della malattia, ha ritenuto che in un soggetto cosùtuzionalmente p~icolabile le fatiche obbligate del servizio militare, il regime disciplinare, le continue suggestioni ambientali, gli episodi nostalgici costituiscono elementi atti a giustificare, se non l'insorgenza, almeno l'aggravamen to ed il più rapido decorso dell'inferm itil citala. Si è disposto l'accoglimento del ricorso (7229, 24 novembre 1954, III Sez. C.C.). Per la psicosi allucinatoria del brigadit:re si riportò, per la negativa, la malattia al trauma cranico riportato per colpa grave imputabile al ~oggetto (Com.. 15 luglio 1955). Per la sindrome dissociativa, pur riconoscendone la natura essenzialmerte cosLituzionale, la Corte ha sostenuto che anche in assenza di traumi psichici (all'e~istenza dei quali si lega comunemente l'insorgenza delle forme morbose mental i) non si potesse trascurare un non breve periodo di serviz io (22 mesi) con numerose missioni in cui il carabiniere era stato sottoposto a strapazzi e disagi gravissimi che avevano indebolito notevolmente in lui i poteri di resistenza organica; si è detto che i carabinieri sono conùn uamente esposti a rischi e pericoli che provocano un susseguirsi incessante di mic rotraumi, che nella specie a\'evano facilitato lo sviluppo dell'infermità mentale del carabiniere, accelerandone il fatale decorso. Si è pertanto concesso il trattamento (8510, 26 settembre 1956, III Sez. C.C.). Per l'isterismo grave convulsivante il Procuratore generale ba aderito al parere espresso dal Collegio medico -legale ed ha considerato che l'isterismo è una psiconevrosi, espressione di una attitudine anormale e costituzionale, in genere ereditaria, a reazioni nervose varie, sia nel campo somaùco che in quello psichico, indipendentemente pertanto da fattori esogeni (nella specie un breve ser\'izio prestato). La Corte ha pronunziato interlocutoriamente, chiedendo nuovi accertamenti (6988, 26 maggio '954· lH Sez. C.C.). ~a psicosi depressiva è afTezione dì origine prevalentemente endogena, legata a Catton costi tuzionali, sul cui determinismo non può in[luire un breve servizio prestato in condizioni normali e privo di qualsiasi evento dannoso (Com., 5 aprile 1957, respinge).

272

La paranoia con spunti deliranti si ricollega a labiliu\ ncurop~ichica di natura costituziona le sulla cui insorgenza e decorso e senza even ti dannosi non può esercitare alcuna in(Jucnza noci\'a (Com., 17 aprile 1957, respinge). La ,indrome os~e~si,·a è da riferirsi a fattori co~tituzionali in nessun rapporto col servizio prestato (Com., 30 maggio 1956). Per la sindrome depressiva a colorita osscssivo su base costituzionale si è ascritta la malattia alla data. della riforma ed a quella di visita collegiale, alla 7.. ed alla s• categoria per 4 anni (6555, 25 no,·embre 1953, III Sez. C.C.). Per la psicosi amenziale si è: detto che questa è infermità dovuta a fattori endogeni c di natura prettarnente costituzionale e che un breve periodo di richiamo al le armi prestato in T ripolitania, non car::m erizzato da particolari eventi di servizio e da traumi tìsici o psichici o da speciali eventi o disagi, non può aver contribuito efficacemente sull'insorgenza o sul decorso del male. Pertanto si è respinto il ricorso (7423, 9 marzo 1955, III Sez. C.C.). Per la guardia di finanza (~tato sub- demenziale) si è riferita la malattia a fanori costituzionali (Com., 24 marzo 1956). Per il soldato {psicosi dissociativa) si è imputata la malattia ad uno stato frenastenico indi' iduale congenito (Com., 26 aprile 1956). Per il suicidio seguito ad improvvisa alienazione (guardia di finanza) ~i è tenuto preseme sia il servizio prestato in Africa Oricnt~l le e sia la malaria ivi contratta dal militare con conseguente permanente stato di indebolimento fisico del militare stesso e si è detto che il servizio ordinario, faticoso e pesante, protranosi per lungo tempo dopo l'affezione malarica, aveva indubbiamente sconvolto il sistema nervo~o del soggetto in modo tale da indurlo al suicidio. Si è pertanto dichi:lrata la morte del militare come d ipendente da causa di servizio in conform ità della giurisprudenza della Corte (7336, 26 gennaio 1955, Ill Sez. C.C.). Per la psicosi allucinatoria del segnalatore di marina si richiamò, per la negati,•a, il carattere costituzionale (Com., 26 ottobre r956). Per la sindrome confusionale del l'aviere si concesse assegno di 7" categoria per anni 4 (Com., 15 aprile 1957). Per l'oligofrenia (carabiniere a piedi) la Corte ha riconosciuto che un confliuo a fuoco, al quale il carabiniere a\·e,•a partecipato, poteva avere influenza nociva nella insorgenza della malattia o (~e si considera questa di carattere co~tiwziona l e od ereditario) sul suo più grave sviluppo. In contrasto col Collegio medico -legale la Corte ha ritenuto che il notevole distacco di tempo fra il tr:wma psichico (conflitto a fuoco) e l'insorgere della malattia (9 mesi) non e~clude il rapporto causale suaccennato, riconoscendo in taluni episodi della vita del militare dopo il fatto (illSonnia, tristezza, stato di depressione) i segni di un processo morboso in evoluzione. Si è accolto il ricorso (7no, 14 luglio 1954, Ili Sez. C.C.). Per la demenza paranoide si l. amme~so che i comuni disagi che il sen·izio militare comporta, servizio prestato fuori dal proprio ambiente familiare da \Oggetto già in stato di mirorazione psichica, e la contemporanea mancanza di cure a.datte possono influire sull'ulter iore decorso del l'infermità mentale; si è pertanto concesso il trallamenro (7ro8, 14 luglio 1954> Ili Sez. C.C.). Per la demenza precoce (con grave ferita da taglio alla regione wttoidea destra, interessante la laringe) il Collegio medico - legale ha riaffermata la namra costituzionale ed endogena della malattia cd ha ammesso che al determinismo d i essa possono concorrere traum i, tanto più influenti quanto più vicini alla manifestazione morbosa. Da parte sua la Corte, pur ammettendo l'esistenza di un trauma psichico (capovolgimento di un camion con imprigionamento nella cabina di guida), sebbene l'episodio non si fosse che vagamente descritto nelle testimonianze, ha peraltro affermato che, indipendentemente dal detto trauma (in conformità alla costante giurisprudenza) si

2 73

rmene che il serviZIO militare in genere, non solo attraverso le esigenze disciplinari di una vita colletti va ma anche per l'allontanamento dalle abitudini domestiche e dagli affetti familiari, può costituire la spinta d'impulso per la rottura di un equilibrio psi chico instabile, nell'età in cui la demenza precoce suole manifestarsi con maggiore frequenza. Si è accolto il ricorso (7254, 1° dicembre 1954, 111 Sez.. C.C.).

H) L uE EO ENCEHLin.. Per la lue nervosa del mat·esciallo è stata esclusa, per la stessa na tu ra della mal:min, la dipendenza (Com., 25 febbraio 1956). Per la lue primaria ed encefalite acuta (letale) da crisi nitritoide tardiva si è escluso che la luc contratta a seguito di contatto sessuale potesse considerarsi connessa al servizio e si è detto che nessuna responsabilità dell'Amministrazione può derivare per la sopravvenuta mone del militare in quanto questi fu immediatamente sottoposto alle cure del caso e fatto visitare anche da medici specialisti civili e che l'encefalite da crisi nitritoide tardiva deve ritenersi come un (< accidente deprecabile insito nel rischio della terapia arsenobenzolica 11 . Si è pertanto respinto il ricorso (7783, 20 luglio 1955. III Scz. C.C.). Per l'encefalite emorragica diffusa acuta, si è ricono~ciuta la causa nella lue da cui era già alletto il militare piuttosto che nel normale addestramento a cui il militare (geniere) era stato sottoposto c si è pertanto negato il trattamento (6695, ro febbraio •954· l n Sez. C.C.). Per i postumi di encefalite infanule con sindrome estrapir:tmidale del caporale si richiamò la natura costituzionale (Com., 13 giugno 1957). Per l'encefalomielite (insorta dopo 15 mesi dal congedo) del 2 ° capo di manna si attribu1 l'infermità a comuni fattori morbigeni della vita civile (Com., 13 aprile 1956). /) SCLEROSI A PIASTRE. Per la sclerosi a piame (militare del Corpo della guardia di finanza) si è tenuto conto del (atto che il militare era stato riscontrato immune da infezioni celtiche cd aveva prestato tre lung hi anni di servizio disagiato lungo il confine della Svizzera, ovt: più frequentemente si mani(esta la delta malattia onde non fosse possibile escludere che l'infermità potesse aver tratto origine dalla. permanenza nella zona di frontiera. Si è tenuto conto del servizio prestato per tre anni al confine con gravi disagi di ogni geP-ere e che anche in seguito il militare era stato impiegato in brigate volanti e destinato 10 località umide, fredde e comunque inadatte alle sue condizioni di salute e si è riaffermato che per un ammalato di sclerosi a piastre :wche il servizio ordinario, specie se questo richiede prestazioni prolungate in stato di temione, come gli appostamenti, in ore anche notturne e con qualsiasi tempo, è di pregiudizio. Si è pertanto giunti all'accoglimento (7404, 2 marzo 1955, llJ Scz. C.C.). Per la sclerosi a placche dell'aviere non si riscontrarono fattori influenti del ser· vizio (Com., 16 febbraio 1956).

(Continua)

6 M

LA RESPONSABILITÀ DEL CORPO MEDICO NELL'IMPIEGO DEI RAGGI X E DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI DICHIARAZIONE DEL COMITATO SCIENTIFICO D ELLE NAZIONI UNITE PER LO STUDIO DEGLI EFFETTI DELLE RADIAZIONI lONIZZANTI

J. - lN"rRODUZIONE. 1. - L'Assemblea generale delle ~azioni Unite, cosciente Jei problemi posti nel campo della sanità pubblica dallo S\iluppo dell'energia atomica, ha creato un Comitato scientifico per lo studio degli cfTctti delle radiazioni ionizzanti. T a le Comitato ha considerato che uno dci suoi compiti più urgenti era quello di raccogliere il massimo di informazioni sui livelli d'irradiazione ai quali l'uomo è attualmente esposto c sui loro effetti. Essendogli apparso che !"irradiazione dovuta agli esami ed :ti trattamenti radiologici ai lini medici costituisce una parte importante della irradiazione totale dd mondo, esso ha stimatO utile di diffondere le informazioni raccolte in questo campo.

2. - La medicina moderna ha contribuito a debellare numerosi flagelli social i cd a prolungare in modo molto sensibile la durata media della vita dell'uomo. Questi risultati sono stati ottenuti in parte grazie alle tecniche di indagine, di diagnostica e di terapia basate sulla ucilizzazione delle radiazioni. Vi sono pochi esempi che un progresso scientiFico non si accompagni a degli inconvenienti per quanto leggeri essi siano. Cosicchè conviene di giudicare con tutta obbiettività le eventua li conseguenze, presenti e future, d'un aumento dell'irradiazione delle popolazioni per il fatto della pratica medica radiologica.

IJ.

PANORAMA GEI'ERAI E DELLA IRRADIAZIONE U~IANA.

3· - In tutti i tempi l'uomo è stato esposto a delle radiazioni naturali alle quali. per il fa tto delle scoperte e delle applicazioni moderne delle radiazioni ionizzanti c della radioatti\·ità, è venuta ad aggiungersi una irradiazione artificiale di origine divcr~a.

4· - L'irradiazion~ naturale è dovuta: 1" -

all'irradiazione cosm ica;

al fondo naturale d'irradiaziorc gamma pro'"enicnte in un dato luogo dalle sostanze radioattive contenute nella crosta terrestre cd in alcuni materiali da costru7ione c dai prodotti di disintegrazione del radon in sospensione nell'atmosfera; j 0 - alle irradiazioni emes~c nell'interno stesso del corpo umano dai radioelementi naturali, come il potassio 40, il radio, il radon ed il carbone l4, inalati od ingeriti. 5· - L ' intensità dell'irradiazione naturale subi ~cc delle fluttuazioni locali, ma si stima che le gonadi ricevano generalmente una dose media variante entro 70 c r7o milli r. per anno e ripartiti in funzione della natura delle radiazioni nella maniera seguel'te: 2" -

2 75

irradiazione gamma ambientale: 45%; irradiazione cosmica: 39%; potassio 40 del corpo umano: 2o%; altre sorgenti: 5% (r).

6. - L'irradiazione artificiale pmviene: I 0 - dalla contaminazione dell'ambiente circostante, atmosfera od acque, dai detriti radioattivi delle industrie atomiche o delle istallazioni che utilizzano radioelernenti;

2 ° - dalla ricaduta, a maggiore o minore distanza, delle particelle radioattive prodotte in occasione di esplosioni di congegni nucleari;

3° - dalla esposizione professionale di alcune categorie di lavoratori: medici, radiologi, dentisti, infermieri, personale degli organismi di energia atomica, minaLOri delle miniere di uranio o di torio, utilizzatori industriali o scientifici di generatori di radiazioni o di isotopi radioattivi; 4° - dagli usi medici dci raggi X, delle altre radiazioni ionizzanti e dei radioelementi per la ricerca, la ùiagnostica ed il trattamento delle affezioni umane; 5° - dal funzionamento eli alcuni apparecchi emettitori di radiazioni, quali le stazioni di televisione, gli orologi a quadrante luminoso, ed i generatori di raggi X utilizzati per la scelta delle calzature. 7· - La irradiazione artificiale vària considerevolmente da un paese all'altro e nelle diverse regioni dello stesso paese. Noi non abbiamo che delle informazioni frammentarie sull'importanza relativa dei diversi fanori che intervengono. Sono state effettuate delle misurazioni nei diversi paesi e sembra per il momento che l'essenziale della irradiazione delle gonadi per l'insieme delle popolazioni, responsabile degli effetti genetici, sia dovuto all'uso medico delle radiazioni a fini diagnostici. Per questo fatto, l'irradiazione della popolazione nel suo insieme potrebbe di già eguagliare, in alcuni paesi, quella che è dovuta al fondo naturale di radiazione. La totalità della irradiazione legata alla esposizione professionale, ai prodotti dell'industria atomica, alla radioterapia ed agli apparecchi generatori di irradiazione sopramenzionati è molto più debole. Per quello che è la ricaduta radioattiva, si pensa che il suo contributo a ciò che concerne l'irradiazione delle gonadi è attualmente dell'ordine di circa l'I% della irradiazione naturale nella maggior parte delle regioni (2). 8. - Anualmente il Comitato sta studiando la grandezza e l'importanza relativa della irradiazione dovuta a queste diverse sorgenti. Dato che l'irradiazione ai lini medici costiwisce una parte importante se non predominante della irradiazione artificiale, è del più grande interesse di misurarla con precisione nei diversi paesi e nelle diverse condizioni Non è possibile valutaria che con l'aiuto del corpo medico. L'esistenza e la disponibilità delle cartelle tenute dai medici, dai dentisti e dagli organismi responsabili della utilizzazione delle radiazioni ionizzanti sono particolarmente indispensabili per arrivare ad avere una idea delle dosi distribuite. IJI. • DA!'Nl CHE PRESENTA L .TM PI EGO DELLE RADIAZIONI.

9· - L'utilizzazione medica delle radiazioni che rende i più grandi servizi per la pre~enzione, la diagnostica ed il trattamento delle affezioni umane, comporta inelut-

tabtlmente una irradiazione degli individui per cui è necessario di studiarne gli eventuali effetti. . (t) ~iò secondo i rapporti im iati dagli Stati Uniti d'America, d~II'Jncli~. d~ Ila Svezia e da l Regno Umto dt Gr~n Bretagna. (2) A seguito dei rapporti in"iati dagli Stati Uniti d'America e dal Regno Unito.

10. - In linea di massm1a l'irradiazione degli esseri viventi determira degli effetti radiologici incidenti, sia sullo stesso individuo irradiato, sia, per il suo tramite, sulla sua discendenza; i primi effetti sono chiamati somatici, i secondi genetici. Gli effetti somatici sono molto variabili a seconda che sia stato colpito il tale o tal'altro organo. Essi presentano diversi gradi, dai disturbi leggeri e riparabili come l'eritema cutaneo sino alla provocazione di una leucemia o di altre affezioni cancerose. La possibilità di una riparazione degli effetti somatici dell'irradiazione data a deboli dosi o distribuita a ritmo molto lento, lascia sperare che esistono delle dosi ammissibili di radiazione che non producono dei danni somatici irreversibili od importanti. Tuttavia la soglia di apparizione delle lesioni somatiche occasionali è generalmente bassa. D'altra parte, r>el campo genetico, è possibile che non esista una soglia ammissibile. Gli effetti genetici aumentano proporzionalmente alla dose totale ricevuta dai tessuti germinali ed essi sono disfavorevoli nella gran maggioranza dei casi.

1 r. - Molti altri fattori complicano l'interpretazione degli effetti radiologici. Si comprendono ancora assai male le differenze tra le conseguenze di una irradiazione globale del corpo e quelle di una irradiazione parziale, tra quelle di una esposizione unica massiva e quelle di una esposizione continua, tra gl i cfTetti di radiazione di qualità differenti. E' certo che la natura dei danni delle radiazioni dipende dalle differenze biologiche della radiosemibilità dei diversi tessuti e dei tessuti di individui di età c di sessi differenti. Comunque sia è chiaro che qualunque irradiazione delle gonadi, qualunque irradiazione importante di altri tessuti producono dei danni rilevanti che è necessario di valutare.

JV. • R.-.cCOMA!';DAZI ONI GENERALI S U LJ.'tRRADIAZ.IONE MEDI CA F. PROfESSIONALE DEGLI ESSERI UYA.'<I.

12. - Il corpo dei radiologhi, pcl tramite della Commissione intermmistcnale di protezione radiologica ( 1), assolve un compito inlportame ed a~sume una grave responsabilità nello sforzarsi di definire le dosi massinle ammis~ibili per pre\·cnire i principali danni connes~i :1ll'azione delle radiazioni.

r3. - Per ciò che concerne gli individui che sono espo~ti alle irradiazioni per la loro atùvità professionale, le dosi massime ammissibili sono state flssate tenendo conto del fatto che, allo stato attuale delle nostre conoscenze, è riconosciuto che:

a) alcune do~i non provocano presso il soggetto irradiato delle lesioni ~omatiche palesi; b) il numero degli individui in questione è su(ficicntemente scarso pcrehè gli effetti genetici rapportati all'insieme della popolazione siano trascura bili. Per la dose ricevuta dalle gonadi o per guclla ricevuta dall'insieme del corpo, il limite superiore ammissibile è fissato a 0,3 milli r. per settimana, o a 3.0 milli r. per 13 setùmane consecutive, o a 5 milli r. per anno se l'irradiazione è prolungata. Queste cifre implicano che nessuna persona professionalmente esposta alle radiazioni riceva per l'insieme dell'organismo una dose superiore a 50 milli r. prima dell'età (t) Veggasi il rapporto della Commissione intcrrninistcri,llc di protezione radiolugica (pubbli cata nel Giornale inglese di radiologia, suppl. 6, diccmhrc 1954 c nel Giorna le francc..e di clcurocard iologia, n. 10, ottobre 1955, ecc.).

277 di 30 anni per ciò che concerne l'irradiazione delle gonad i, o superiore a 200 milli r. prima dell'erà di 6o. Per ciò che concerne l'esposizione dell'insieme della popolazione, è prudente di limitare la dose complementare di radiazioni artificiali ricevute dalle gonadi ad un livello dello stesso ordine di grandezza di quello della irradiazione naturale.

14. - Allorquando si studia la dose ricevuta dalla popolazione per il fatto delle utilizzazioni mediche delle radiazioni, è essenzialmente il danno geP.etico che viene evocato, pur sembrando possibile che in certe condizioni possano essere osservate delle lesioni somatiche a seguiro dell'azione di deboli dosi. All'infuori di questi casi la dose che interessa è quella che si riferisce alla irradiazione delle gonadi per la popolazione considerata nel suo insieme, sino alla fine del periodo medio di riproduzione. 15. - Dalle richieste effettuate in due paesi ( r), l'irradiazione delle ghiandole sessuali rapportata all'insieme della popolazione nel corso di esami praticati ai fini di diagnostica radiologica è per lo meno uguale al IOO'fo all'irradiazione naturale; in un terzo paese (2) è stato calcolato che l'irradiazione delle gonadi equivale per lo meno al 22 % dell'irradiazione naturale. Prima che si possano ottenere delle cifre più precise per questi paesi o per altri, appare come certo che le dosi distribuite nel corso degli esami medici possono avere una importanza nei paesi ove la radioattività è molto sviluppata e che occorre studiare i mezz i per ridurre i livelli d'irradiazione senza nuocere alla utilizzazione o allo sviluppo della tecnica radiologica medica. r6. - In conseguenza il Comitato sarebbe contento di avere la collaborazione dei radiologi e di ricevere, per il tramite di vie governative appropriate, informazioni sui metodi che permetterebbero di far diminuire l'irradiazione totale e su tassi di riduzione che tali metodi permetterebbero di ottenere. Sarebbe particolarmente utile conoscere in quale misura l'irradiazione delle gonadi potrebbe essere ridotta dall'adozione dei seguenti diversi metodi:

a) migliore concezione o migliore protezione degli apparecchi; b) formazione più completa di tutti i tecnici che utilizzano apparecchi radiografici o radioscopici; c) protezione locale delle gonadi nel modo più completo possibile e particolarmente io occasione degli esami dell'addome o del bacino; d) impiego della radiografia a preferenza della radioscopia allorquaedo essa permetta di ottenere gli accertamenti necessari; e) miglioramento delle disposizioni amministrative al fine di evitare la ripetizione inutile di esami identici sullo stesso soggetto; f) studio generale d i alcune affezioni come le ulcere gastriche al fine di determinare i casi nei quali la diagnostica radiologica ha o non ha un'influenza molto determinante per il trattamento e la prognosi. RIASSUNTO. I. - Il Comitato scientifico per lo studio degli effetti delle radiazioni ionizzanti, creato dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite, riconosce che l'irradiazione degli esseri umani e particolarmente dei loro tessuti germi nali, produce alcuni effetti indesiderabili.

( 1) Stati Uniti ti' America e Svezia. (2) Regno Unito.

2. • Le informazioni rice' ute al riguardo indicano che in alcuni paesi (Stati Uniti d'America, Regno Unito, s,ezia) l'utilizzazione ai fini diagnostici delle tecniche radiolog•che costituisce di gran lunga la ~orgente artificiale d'irradiazione predominante per l'uomo. La dose distribuita per cau~a sua all'insieme della popolazione può essere uguale a quella che è dovuta alla fonte naturale di irradiazione. Ne possono denvare, per la popolazione, nel suo insieme, delle conseguenze genetiche non trascurabili.

3· · Il Comitato ha pienamente conoscenza del l'imponanza e della utilità dell'uso medico delle radiazioni, ma ci tiene acl atùrare l'attePzione del corpo medico su questi fatti, e per conseguenza sulla necessità di una valmazionc più precisa della dose distribuita nel corso delle utilizzazioni mediche delle racl1azion1. Il corpo medico può apportare un aiuto prezioso permettendo di ottenere una documentazione più completa a tale riguardo. 4· • 11 Comitaro sarà panicolarmcntc contento di ricevere, per il tramite delle ne go,•ernaÙ\e appropriate, delle informazioni sui mezzi che permetterebbero di ridurre l'irradinione medica della popolazione senza diminuire il valore delb radiologia per la diagnostica o per il trattamento tcrapeutico delle malattie.

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RASSEG~ ..\.

DEI. LA STAMPA

JIJ~ ))I{~A

-t - -Chirar,qia. l.: An experimental study of sialography, and its correlation rvitl1 histologiml appearances, in norma/ parotid and mbmandibular glands. (Studto sperimentale sulla scialografia, c ~ua correlazione con gli aspetti istologici, nelle ghiandole parotide e souomandibolari normali). - The British Journal of Surgcry, vol. 44°, n. 186, pag. 415 418, 1957.

RANCF.R

La scialografia da molti anni viene mala nello studio delle malattie delle ghiandole salivari, particolarmente della paroticlc, e maggior valore ha as~unto nello studio di particolari forme di parotite, in cui predomina un quadro deno u scialccta Ma». E' stato dimostrato che i globuli visti radiologicameme non sono dilatazioni acinose o dci dotti, ma stravasi del mezzo d, contrasto nel tessuto ghiandolare. Allo scopo di far luce sul meccanismo di produzione di questo particolare qu.ldro radiologico, l'A. ha eseguito uno studio combinato radiologico ed istologico su 40 ghiandole salivari normali, 20 parotid i e 20 sottomandibolari, prelevate da cadaveri. Furono eseguiti radiogrammi man mano che venivano iniettate quamità progressivamente crescenti di mezzo di contrasto; indi furono fatte sezioni istologichc. In 13 delle 20 ghiandole parotidi si venftcò rottura dei dotti intralobulari con stravaso del mezzo di contrasto. Sebbene le stngole lesioni fossero simili a quelle della parotitc cronica « scialcctasica >>, si notò che, me ntre nella malattia queste sono dif[usc, nella ghiandola sana sono limitate solo a qualche dotto: nella ghiandola ma· lata vi sarebbero dei fattori che renderebbero i doni più soggetti alla rottura. ln nc~suna delle 20 ghiandole sonomandibolari si \'Criticò la rottura dei dotti, se non con dosi molto maggiori. Ciò sarebbe dovuto alla brevità e maggiore larghez7J dci doni stessi.

L 'A. giunge alla conclusione che la scialogralìa con l'u~o ùi maggiori quantità di mezzo di contrasto deve essere usata, nella pratica clinica, con cautela e solo eccezionalmente.

G. Mo\NZI

J. M., $\IlTH G. K.: VagotOmj. Clinica{ r~sults, tmth a note on t~mpo rary gastrostomy. (La vagotomia. Risultati clinici, con una nota sulla gastrostomia temporanea). - California Medici ne, vol. 85, n. 6, pag. 394 · 398, 1956.

FARRts

Col metodo del questionario - sulla cui utilità si intrattengono - gli AA. hanno eseguito w1'indaginc ~u 6o pazienti, affetti da ulcera duodenale, dei quali metà ope rati di gastrectomia subtotale con vagatomia e metà di piloroplastica o di gastroenterostomia con vagotomia. Essi sono convinti che è un errore affermare che ogni paziente affetto ùa ulcera duodenale debba esser trattato con lo stesso metodo operatorio e che, comunque, la vagotomia combinata con la piloroplastica o con la gastroenterostomia costituisce il metodo più conservativo e quello da prendere in comi· derazione prima degli altri. Precedono alcune considerazioni tecniche, fra cui \engono ricordati i tre punti fondamentali stabiliti da Hartzell e cioè: 1° - che la se1ione di entrambi i nervi diminuisce l'acidità del contenuto gastrico; 2° - che devono essere asportati segmenti generosi di entrambi i nervi; 3° - che l'effetto è disilludente e transitorio quando la dissezione è tecnicamente incompleta. Gli AA. si mostrano poi fautori della gastrostomia temporanea di routine, che es· si adoperano dal 1954 in tutti gli interventi di ''agotomia, cd anche in altri, in sostituzione della suzione nasogastrica e che avrebbe su questa il \'::tntaggio di evitare alcune delle \Ue maggiori complicazioni,

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quali ulcerazioni laringee, restringimcnu esofagei, perforazioni, ecc.

G. MANZI

R.: Sopra un raro caso di frattura del tubercolo anteriore dell'atlante. La Rad. :\1ed., vol. XLlll, 5, maggio I957·

S o NI

canismo divcr~o; la mancanza di \egni di schiacciamento e di compressione fanno ritenere che il meccanismo di frattura sia avvenuto per ~trappamento : tratta si in fatti di una frattura trasversale del LUbcrcolo anteriore, con diastasi dei frammenti molto bene evidente. La causa determinante è stata uP.a iperestcnsione della testa sul collo ed una contrattura violenta dei muscoli che si inseriscono sul tubercolo anteriore, da provocare il tipo di frattura descritto. Questo meccanismo di produzione della frattura spiega pure la mancanza dei fenomeni midollari o radicolari. Nel testo sono riportati quattro radiogrammi che illustrano il caso. P. SALSANO

La frattura isolata dell'atlante è molto rara; difficile stabilirnc b frequenza rispetto alle altre fratlu re del rachide. Con frequenza relativamente maggiore si ri~con tra la frattura dell'arco posteriore: piti r:lrc sono le fratture contemporanee dei due archi e ancor più quelle isolate dell'arco ameriore. Talvolta questa frattura si può avere in due o quattro punti simmetrici. Le fratture isolate delle masse laterali e del le apofisi trasverse sono rarissime. Farmacologia. Nel lavoro è descritto il caso di una frattura isolata del tubercolo anteriore del CuzzoNt M. T.: l metodi di dosaggto dell'atlante in donna quarantenne, in seguito la reserpina nelle forme farmaceutiche. ad inve~timento automobilistico. L'esame - Il Farmaco, vol. XII, fase. 2°, pag. radiografico della colonna cervicale ha ]6- 82. messo in evidenza una frattura trasversale del tubercolo anteriore con diastasi dei Secondo l'A. il dosaggio della rescrpina frammenti, molto bene apprezzabile nella è un problema di grande attualità, deriproiezione latero- laterale. Il controllo ra- vato dall'interesse suscitato nel campo tediografico praticato dopo due mesi dal trau rapeutìco dall'associazione di questo alcama ha dimostrato iniziale formazione di loide con altri medicamenti. callo osseo e quello dopo quattro mesi, il Il dosaggio della reserpina, sia allo stato consolidamento quasi completo della lesio- puro, sia in miscela con altri alcaloidi, o ne ossea. Nel caso illustrato erano presen- in associazione con altre forme medicati solo i sintomi fisici, mancavano quelli mentose, è basato sui seguenti principi: funzionali, dati da lesioni del neurasse. 1° - ripartizione cromatografica su carNotevole è l'importanza di una corretta ta e su colonna; diagnosi ai fini terapcutici e prognostici. 2 ° - assorbimento nell'ultravioletto; Viene discusso il meccanismo di produ3° - formazione di complessi colorati zione della frattura isolata dell'atlante, par ticolarmente frequente negli infortuni per dell'alcaloide con opportuni reattivi; 4° - nuorescenza sviluppata in opporincidenti automobilistici. Si ritiene che il meccanismo sia indiretto, data la partico- tune condizioni dalle soluzioni di rescrpina. lare situazione dell'atlante, protetto dai muRtpartiziatze cromatografica stt carta e su scoli della nuca e difficilmente ,ulnerabile colonna. da urto diretto. Dei quattro tipi di meccanismo di frattura indiretta della colonna, Con questo primo metodo è stata possii più frequenti nei riguardi della frattura bile una esatta determinazione della reserdell'atlante, sono quello da compressione pina. L'A. ritiene che la cromatografia su per flessione e quello per estensione for- carta possa, però, dare dati soddisfacenti zata. La frattura però illustrata nel lavoro solo dal lato qualitativo, mentre la cromamolto verosimilmente è dovuta ad un mec· tografia su colonna fornisce dati attendibili

pure dal lato quantitativo; queste dcdu7:oni \engono fatte da csperimemi di Bones, McMuller, Dicrassi, Bcrtclt c IIamlow.

Assorbimento nell'ultravioletto. Tale metodo sfrutta le proprietà che han no le soluzioni di reserpina 1n soh·cnti or ganici di dare uno ~pettro lineare caratteristico nell'ultravioletto, cd i vari sperimcntatori ottennero un dosamemo soddisfacente dell'alcaloide anche puro.

Formazione di complessi colorati dell'alcaloide con opportuni reattivi. ll metodo colorimetrico sfrul(a le proprietà, che hanno le soluzioni di reserpina, di dare combinazioni colorate, con vanilina e con bleu eli bromofcnolo, con carattcnstlcl spettri d'assorbimento, e con buoni risultati sia dal lato qualitativo che quantitativo.

Metodi fluorimetrici. Quest"ultimo metodo è fondato sulla proprietà della soluzione organica di rescrpina di dare fluorescenze caratteristiche, qualora l'alcaloide subisca alterazioni ossidative per esposizione all'aria, alla luce, ai raggi U.V., o per trattamento con acidi minerali. Anche così si è ottenuto un dosaggio (lUantitativo dell'alcaloide. G. VECCHI

F.: Uicerche sperimentali e cliniche con bismuto radioattivo (Bi ~03~) sul probl~a ù/la localizzazione diagno.aica dei tumori. - Il Farmaco, vol. XII, n. 2, febbraio 1957.

MuNDI NGER

L'A. fece prove con vari farmaci contenenti bismuto radioattivo, su 93 ratti con ~arcoma solido di Jensen, carcinoma di Walker, carcinoma ascitico di Walker c tumore di Tremolit, cercando di ottenere un ·;mmagine comparativa della ripartizione dclJa sostanza radioattiva e del l'evolu zionc del tumore. Iniettò nitrato di bismuto, canfocarbonato di bismuto c lccitina, in dosi da 30 C. Osservò che la sostanza si fissa al rumore

in quantità to Yolte maggiore che negli altri organi, fenomeno questo forse dovuto al fatto che i suddeni farmaci formano complessi con i gruppi OH ed SH dei fe:· menti degli enzimi tumorali. Stabilì inoltre che il nitrato di bismuto è più indicato per la diagnosi rapida, notandosi un massimo di ac~umulo dopo un'ora, mentre il canfocarbonato di bismuto è più adatto per le misurazioni accurate, ma lunghe, raggiungendo il m:Jssimo dopo 24 h. Facendo il medesimo esperimento su 9 malati con tumori cerebrali e con mctastasi di epiteliomi della ghiandola mammaria, indh·icluò la localizzazione del tumore. localizzazione che risultò poi essere esatta con l'intervento chirurgico. Da un punto di vista tecnico, l'esperimematore deve provvedere che la parete del collimatore raggiunga uno spe~sore di almeno 8 cm. di piombo. A. z,-.osl:"'l

Fisiologia. HomNK A. W. J. H.: La physiologie du travail et son importflnce. (La fisiologia del lavoro e sua importanza). Revue du Corp~ dc Santé Militaire, 1956, 4,

517 • 524· Il testo della presente pubblicazione formò oggetto di una conferenza, che l'A., tenente colonnello medico della riserva olandese, tenne ad Amsterdam in occasione della 9" Sessione di Studi del Comitato interalleato degli ufficiali medici della riserva (12- 19 settembre 1955). Dopo avere sottolineato la crc~cente importanza pratica della fisiologia, particolarmente di quella applicata, nel quadro delle diverse branche medico - chirurgiche (non a torto Starling affermò che la fisiologia di oggi è la medicina di domani). l'A. passa ad esaminare, in una sinteti:a rassegna panoramica, gli aspetti generali della, fisiologia del lavoro, che, parallelamente alle consorelle sportiva cd aeronautica, costituisce il ramo più denso di sviluppi nell'ambito della fisiologia applica-

ta, polarizzam, come è, sul binomio « uomo - lavoro ». Lungi dal considerare l'uomo come una macchina tayloristicamente adattabile alla macchina meccanica, la fisiologia del la YOro auspica un adattamento di quest'ultima all'uomo, in cui mira ad ottenere il migliore rendimento lavorativo con il minimo dispendio energetico. Rapidamente tratteggiati il principio dell'economia energetica e la questione del massimo di lavoro, in base alla quale il criterio orientativo poggia sulla quantità di lavoro fornìt:t fino alla comparsa delln fatica, l'A. si sofferma, con maggiore ricchezza di particolari, sui problemi relati,·i all'aumento fisiologico del potere di resì>tenza alla fatica (aspetti qualitativi e quautitativì della razione alimentare; somministrazione prolungata di una dose suppk mentare di fosfati, specie se organici; sa turazionc continuativa con vitamina C; al lcnamcnto). Dopo un'aperta critica del " doping >) a mezzo di preparati amphetaminici, stimolanti antifisiologìcì, la cui azione farmaco dinamica consiste essenzialmente nel ma scherare i sintomi della fatica - un im piego moderato, temporaneo c disciplinato del <c doping )) può eccezionalmente essere giustificato in particolari momenti critici nel corso Jì operazioni belliche - l'A. conclude con una concisa disamina dei fattori psicologici e dell'importanza della fisiologia del Ja,oro in relazione all'efficienza delle forze armate. M. CIRONE

Servézéo sanétaréo. Dosr O. P.: IV hat the United States of America did for the rai!tvay transportation of the sick. (Ciò che gli Stati Unìti dì America fecero per il trasporto ferroviario del malato). Military ~ledì cìne, 1956, 4• 250 - 252. Nel presente lavoro - tradotto dal tedesco a cura di Claudìus F. Mayer- l'A., esperto ferro,iarìo della Germania Occidentale, traccia una sintetica storia del tre-

no ospedale, di cui tesse l'elogio, confor tato da considerazioni tecniche critiche, rispetto agli nitrì mezzi di trasporto attualmente impiegati nel particolare settore sanitario campale. :-..ton senza una punta Ji amarezza per la palese ostilità che la Patria nazista ri servò ai suoi studi c suggerimenti di com petente in materia, egli enumera, con ap passionato fen ore, i vantaggi che il trasporto ferroviario dei malati c feriti presenta - sia in guerra che in o::casione di calamità dì vasta portata in tempo di pace nei confronti dt quello aereo od automobilistico. Quest'ultimo, infatti, oltre a comportare un relari,·o maggiore sviluppo in lunghez za della colonna ed un più massiccio im piego di mezzi c di personale, non può aver la pretesa dì garantire un confortevole trasporto a grandi distanze di masse dì malati e feriti, con possibilità di costante supervisione ed assistenza medico- chirurgica in itinere. Nella sua chiara rassegna storica l'A. ri conosce agli Stati Uniti d'America il gran dc merito dì avere introdotto per la prima volta (guerra dì secessione, t86x- 186s) i treni ospedale, già allora muniti di con trassegni dì neutralità (lanterna rossa e bianca), mentre i russi, dopo aver attrezzato i primi carri forniti dì sala operatoria (guerra russo- giapponese, 1904- 1905), adibirono a treno ospedale, sia in questa che nella prima guerra mondiale, persino il treno di Corte. L'A. conclude invitando a meditare su l nobile esempio dei precursori, che, pur nell'orrore della guerra fratricida , seppero fornire un mirabile modello di umanità a tutti i popoli. M. CIRONF.

Urologia. CoRRADO F.: St-t una rara osservazione dt oncopatologia renate. - Arch. It. di Urologìa, vol. XXIX, pag. 208 - 219, 1956. L'A. descrive un caso dì tumore renate in soggetto di 63 anni, operato di nefrccto-

m1a sm. All'indagine istologica fu ri~con trato un adenoma cisùco papillifero con evoluzione in senso ipernefroide in alcuni punti circoscritti. U neoplasma aveva l"aspeuo di un no dulo a sede corticale, ben delimitato. Al polo inferiore del rene asportato cocsi~teva ura \"Oluminosa ci~ti solitaria. Seguono alcune considerazioni ~ulla natura e frequenza di tali neoplasie e quindi sono discusse le vnrie teorie oncogenetiche riguardami i tumori adenomatosi del rene.

D. SAl. SANO

B., CoRRAno f.: Enuresi w·eurale da soprannumermio. - Arch. It. di Urologia, vol. XXI X, pag. 194 - 2<J7, T9)6.

ALVISI

Gli AA., nel presentare due casi di querara malformazione, fanno precedere una bre,·e rassegna della letteratura riguardante l'ectopia ureterale cd alcum ~enni di embriologia c clinica di tale malformazione. Il primo caso era rappresentato da unn bambina di 9 anni, nella quale fu riscontrato un rene doppio a destra. L'urctere dcll'emirene superiore sboccava in una fessura che prolungava inferiormente il meato uretrale nel \estibolo della vagina, causando incontinenz:~ di urina associat:J a minzioni normali. 'el secondo caso si era tratmto di una ragazza di r6 anni con rene doppio bila tcralmcnte. A sinistra l'emirene superiore a\cva un ureterc che causava uno scolo di urina attra,·erso la vagina, anche esso associato a minzioni normali. Con !"emine· frectomia fu ottenuta la guarigione in entrambi i casi. ~ta

~hGLIORINI ~t.:

Condizioni necessarie per una valutazione sommaria della fun:::lonalità renate in corso di urografia. L:a Rad. Mcd., vol. XLIII, n. 5. mag· gw 1957· Viene (atta un:1 rassegna completa dci criteri adottati per la interpretazione del-

la funzionalità renale in corso d• urografia. Due ~ono i tcsts che si è cercato di v?lorizznre dal punto di vista funzionale: il tempo di comparsa delle immagini piclichc (test di Ravasini) c il grado di di,·ersa op:~cit:ì dei bacineui (test di Lichtenberg). La funzionalità rer.ale è la risultante di diversi atti non sempre strettamente dipendenti gli uni dagli altri. Per utilizzare l'urografia a scopo funzionale dei reni, bisogna prima stabilire con c~attezza i dati dell'esperimento. I primi elementi da prendere in considerazione sono i valori di dose volume, quelli di corcentrazionc del mezzo di contrasto e i tempi di riscontro, per a'ere dati paragonabili. Dalla sommaria scorsa della letteratura risulta che la urografia è andat:l perdendo molto del suo valore di. prova funzionale, ma in quest'ultimo periodo è stato di nuo''o riporwro in primo piano il ruolo funzionale dd mttodo: si ripone il quesito fondamentale della via di eliminazione della sostanza di contrasto. Solo tenendo presenti le ricerche fisiologiche, cliniche e radiologichc è possibile portare nuova luce ai vecchi tcsts di Ravasini c Von Licbtenbcrg e stud iare se durante l'urografia si può giudicare il grado Ji funzionalità renate. Questa ricerca presuppone lo stabilire la dose utile in percentuale Jel mcao di contrasto, il volume del veicolo, il tempo di introduzione e la preparazione del paziente coP- dieta alimentare c idrica ben determinate. Bisogna cal::olarc il volume urinario dopo 6o m' dalla introduzione del mezzo di contrasto per ricercare la capacità funzionale del tubulo e avere un orientamento sulla secrezione glomerulare. I fattori cxtrarcnali limitano il valore della ricerca funzionale, che avrà solo un valore orientativo. Dall'insieme dei dati fisiopatologici c dall'esperienza dcii' A. è dimostr:Jto come sia inutile adoperare concentraziOni del mezzo di contrasto superiori al 35°u dal punto di vista dello ~tato morfologico delle vie renali escretrici in campo clinico. Stabilita una quantità fissa di mezzo di contrasto (20 cc. di Diodonc al 35°{,), che si suppo· ne eliminata in gran parte :ltlr:l\ cr~o la

v1a tubulare, saremo in grado di stabilire un deficit funzionale di questo apparato attraverso una maggiore o minore elimi: l'azione di esso nella unità di tempo. Dovremo porre durante l'urografìa una sonda ureterale in vescica, onde poter raccogliere dopo 30 m' e 6o m' la quantità di urina defluita. Agli effetti pratici, per un giudizio sommario sulla funzionalità renaie, l'A. ha osservato che è sufficiente constatare la quantità di urina che raggiunge la vescica entro un'ora: se la funzione renale è buona, si devono raccogliere in vescica, in questa unità di tempo, circa roo cc. Se la quamità raccolta aumenta, vuoi dire che vi è una maggiore compartecipazione glomcrulare alla el iminazione del mezzo di contrasto, proporzionale all'entità di compromissione del distretto tubulare. Si entra così nel campo patologico e saranno le prove funzionali e di laboratorio che dovranno Mabilire la entità del danno funzionale. P. SALSA:-10

D.: Considerazioni su due casi di ureterectomia secondaria a nefrectomia per calcoli abbandonati nell' uretere. Gazz. Im. di Med. e Chir., pag. 10251032, \'01. 62, 1957·

GIUBILEI

Su 21 casi di calcolosi dell'uretere curati nell'O. C. di Tivoli, nei quali era stata eseguita la nefrectomia, in 2 si è stati costretti a reintervenire. Le coliche erano ricomparse rispettivamente dopo 13 e 14 anni di completo benessere. L'A. illustra sinteticamente il destino del moncone ureterico dopo nefrcctomia per calcolosi c si dichiara favorevole alla nefro - ureterectomia totale primaria, quando tecnicamente possibile. Ricorda le ricerche del prof. Mingnzzini che misero in evidenza la persistenza della peristalsi del moncone ureterico in quanto veniva osservata la eliminazione di bleu di melilene introdono nel moncone stesso mediante il cateterismo. L'asportazione del moncone ureterico è sempre un intervento molto indaginoso.

D. SALSANO

P., PROPERZI E.: Eccezionale re· perto di corpo estraneo nelle vie urina· rie: forcina da capelli nell'uretere. Arch. lt. di Urol., \'Ol. XXIX, pag. 168 178, 1956.

FICARA

Viene riportato deuagliatamentc un ca~o eccezionale di reperto di corpo estraneo (forcina da capelli) nell'ureterc lombare d. di bambina di 6 anni, che aveva presentato coLiche addominali ripetU[e c violente, accompagnate da piuria cd ematuria. L'A. emette due ipotesi per spiegare la via seguita dal corpo estraneo per penetrare nelle vie urinarie. Si associa alla \i a ascendente di cui spiega il meccanismo. L'inferma fu operata c guarì.

D. SALSANO

Gwr-:co V.: Fistola reno - colica smtstra spontanea. - Urologia, vol. XXIJI, pag.

6x - {}s, 1956. Dopo aver passato sinteticamente in rassegna la bibliografia sull'argomento, non cbè la etiopatogenesi dell'affezione che va ricercata sempre nel rene, l'A. espone un caso di fistola reno- colica sin. (il {)s0 di quelli pubblicati), presentatosi al suo esame. Mette in e\·idenza le peculiarità dell'osservazione che consistono: nella diagnosi che fu accertata con il clisma opaco in\'ece che con la pielografia; nella lunga durata (ro anni) e nella buona tolleranza della fistolizzazione; nell'ottimo risultato ottenuto con la sola nefrectomin, nonostante il malato, un uomo di 35 anni, avesse subito, in precedenza, altri due interventi (incisione per pielonefrite suppurata e pie· lolitotomia ).

D. SALSANO

MENEGHINI C., AMBROSETTJ A.:

Sulle cause della medializzazione delle ombre renali durante pneumoperitoneo. - Arch. It. di Ur., vol. XXIX, pag. 179-193, 1956.

Gli AA. hanno os~ervato che, nel pneumoperitoneo e nella stratigrafia, Le ombre renali as!>ai spesso hanno tendenza a me-

dializzarsi c ciò rende difficile od impossibile lo studio del loro contorno mediano. Dopo aver esposto sinteticamente alcune nozioni di anatomia topografica delle regioni renali, cercano di dare una spiegazione del suddetto spostamento dei reni, attribuendolo alla pressione endoperitoncale determinata dal gas introdotto. Tale pressione, tenuto conto dei rapporti (ra pcrìtonco posteriore, reni c colonna vene· brale, agisce in senso latera- mediale, sì che i reni vengono spinti contro i muscoli paravertcbrali c la colonna stessa.

D. SAL~A~()

SEREG:-<J L.:

Esperienze d miche in urologia con il Furadantin , nuovo antibiotico. Min. Ur., VIII, pag. 85 - 89, 1956.

L'A. ha ~perime r.tato un nuovo chemioterapico d• sintesi, il Furadamin, in 43 ca ~i di infc:tioni acute e croniche delle \·ie urinaric. Si trattava in prevalenza di casi che si erano dimostrati rc~istenti alle terapie

•

antibiotiche. n medicamento è stato somminisWHO per os, durante i pasti, alla dose di 300 mgr. (6 compresse) nei primi due giorni (dose di attacco) e di 200 mgr. in seguito (dose di mantenimento). Con tali modalità si è avuta un'ottima tolleranza. Dopo aver esposti in una tabella i nsultati oucnuti, l'A. giunge alle seguenti conclusioni: 1° - ncll'81,4% dei pazienti trattati il Furadantin ha portato un netto miglioramento o la guarigione; 2 ° - nelle urctriti ribelli anche a que sto trauamcnto c nei diverticoli vcscicali, si deve ricorrere alla cura locale che avrà l'obbiettivo di rimuovere la causa che man· tiene il processo morboso; 3" nella chirurgia urologica l'imervento operatorio è stato spesso permesso dalla steri lizzazione del terreno mediante chemioterapia preoperatoria; questa ha ri dotta la mortalità nei casi gravi e ncgl i altri ha evitato le complicanze nel decorso pose-operatorio, accorc iando la durata della con \'alcsccnza.

D. SALSANO

SPUN TI DI CLINICA E TERAPIA. U.V CASO DI ARTERITE OBUTEI?ANTE DELL'ARTO SUPERIORE ,·erific:uosi in un paziente di 68 anni è descriuo da Langeroo, Bergèr e Deswarte. Il soggetto presentava raffreddamento delle due mani, il battito non si percepiva a sinisua sulla radiale, sull'ascclbrc c sulla succlavia. L'arrcrectomia della succlavia, praticata sulla maggiore lunghezza possibile, fa rilevare un'arteria completamente occlusa da un tessuto biancastro e molle. Nonostante l'intervento i disturbi persistono. Gli AA. ritengono trattarsi di un'arterite da causa ignota ndl'asscnza di cau~ lotali, o generali come il tab:~gismo. (« J. cles Se. Méd. de Lille " • n. 6, 1956). LE GAMMAGLOBULINE NELLA PROFILASSI DEL MORBILLO sono srate impiegate da Kaplan c coli. in II9 soggetti: d i questi soltanto 18 contrassero la malattia. l migliori risultati si ebbero nei lattanti. G li AA. ritengono che i risultati positivi ottenuti nei lattanti si debbano sia all'immunità naturale che alle dosi maggiori di gammaglobuline somministrate; menue la causa degli imuccessi de\'e ricercarsi nelle sc:1rsc dosi inoculate e nella di,·ersa efficacia dei diversi Ioni di gammaglobuline impiegati. (<• Arch. Franç. Pédiatr. », n. 2, 145, 1957). LA NOVOBIOCINA NELL'ENDOCARDITE STAFILOCOCCICA. In un soggetto affetto da endocardite da stafìlococco aureo furono so~inistrati tutti gli antibiotici di uso -comune con scarso effetto. Fu istituita allora una cura con novobiocina associata a penicillina; il nuovo trattamento portò il paziente alla guarigione. E' da ritenere che la oovobiocina sia l'antibiotico più indicato contro gli stafilococchi. ( Martin c coli.: cc Bull. Mém. Soc. Méd. Hop. Paris "· 72, 1044, 1956). SULLA FORMULA LEUCOCITARIA. Huhnke ha determinato la formul::l leucocitaria su 135 soggeui sani ottenendo i seguenti risultati: nel 95% i globuli bianchi si aggiravano su 3.500 8.400 per mmc.: gli cosino fili su 0,25 - 6; i basofili su 0,25- 4,75; i polimorfi nuclcati su 42,25- l)s; i linfociti su 21,5- 45,5; i monociti su 2,75 11. La formula leucocitaria sarebbe divenuta così di,•ersa da quella ritenuta finora normale. A ~piegare questo fenomeno, l'A. chiama in causa il logorio psicbico e fisico della vita moderna. PREDNISONE E PERFORAZIONE DI ULCERA DUODENALE. Non ~olo il cortisone può provoca re perforazioni di ulcere gastriche o duoucnali ma anche il prcdn isoue può produrre simile incidente. Ce ne dà la prova un caso descritto da Kellock c Sciare. Un soggetto, curato con prednisonc pcrchè affeHo da micloma, fu ricoverato in ospedale io preda a dolori addominali, ~tipsi e dispnea. Il paziente morì poco tempo dopo l'ingresso in corsia. L'esame autopsico mise in eviden7a una peritonite generaliz7ata da ulcera duoucnale. Gli AA. consigliano particolare accorgimento durante le cure con cortisone. (« Brit. Med. Journ. , , 5024, 930, 1957). ARTERIOSCLEROSI E PRESRIACUSIA. Secondo Di Leo c Bernicchi la presbiacusia non è un fenomeno legato solo alla senescenza; in una larga pcrcenwalc di casi

, )

c~so può essere considerato come una possibile conseguenza di disordini biochimici e fi~icochimici propri del quadro arterosclerotico. Pertanto gli AA. segnalano l'importanza

della esecuzione abituale dei rilie' i audiomeLrici nei soggeni arterosderotici o presunti tali, ai fini diagnostici delle alterazioni \"ascolari artcromasiche. (u Minerva Medica n, n. 4'• 23 maggio 1957).

UN CASO DI MON!UAS! CUT ANEA IN PR EMATUTW è riferiw da Cabanis~ c coli. nel « J. Pediatr. ll, so, 480, 1957. La moniliasi è stata rilevata in una bambina negra, prematura, alla prima settimana di vita. Probabilmente l'infezione fu conLratta per contagio diretto con i genitali materni. Il trattamento con nistati na portò alla guarigione clinica de!Ja piccolissima paziente. TERAPIA DElL'ASCESSO POLMONARE. Manara e D'Ambrosia hanno ouenuto risultati soddisfacenti in 31 casi di ascesso polmonare ( '4 guarigioni stabili e '7 miglioramenti notevoli che consentirono l'intervento chirurgico prima ritenuto inat ruabilc) attuando una particolare terapia. T ale terapia consiste nella somministrazione a cicli di IO giorni, alternati a 8 giorni di riposo, di: a) un antibiotico a largo spettro di azione per os (terramicina); b) un vasodilatatore per via parcntcralc ad azione elelliva sul parenchirna polmonare (Paclutin); c) fermenti fibrino- piol itici (Dcrinase) e d i un vasocostrittore per aerosol; d) adatte posizioni di drennggio bronchiale cd opportuna ginnastica respiratoria. (C< Mincrva Medica », n. 44• HJS7)IL CORTISONE NELLA TERAPIA DELL'ORCHITE DA PAROTITE è mto imptegato, in 23 casi, da Petersdorf e Bennet. Inizialmente 300 mmg. giornalieri, poi 200 mmg. pro die di cortisone per la durata di 3- 18 giorni. l"on ~i ebbe ad osscn·are alcun effeno collaterale nel decor~o della malattia. l risultati furono ottimi tanto che gli AA. ritengono che la detta terapia cortisonica costituisca la terapia di elezione 1n questa complicanza della pnrotitc. (<t A.M.A. Arch. lnt. Mcd. " • 99, 22, 1957). VACCINO ANTIVAIOLOSO DA EMBRIONE DI POLLO è stato sperimentato con ~ucccsso da W eichscl e llcrrcr:J su 4'4 soggetti con ottim i risu ltati. Sulla durata dell'immunità gli AA. non hnnno potuto pronunziarsi con esattc:lza in qunnto le ricerche sono ancora in corso. Di certo è ~olo questo: basso costo, rapidità di produzione, pos sibilità di conservazione per lungo tempo rispeuo al Yaccino prodotto dalla linfn di vitello. (" J. PediaLrics n, 50, 1, 195i)IL CORTISONE NEL TIFO. D'Agostino e Copaitich hanno curato due gruppi di nmmalati di tifo rispettivamente con CAF- cortisone c con solo CAF. La sinto m:nologia è stata dominata più rapidamente con il traltamento associato che non co11 quello esclusivamente antibiotico. (cc Malattie da InfezioM Il , vol. JTI , 59, 1957).

(

IL RESOSTREN NELL'AMEBIASI è stato sperimentato, con eccellenti risultati, da P(annemueller. Con il reso~tren, che è una combinazione chimica di clorochina e iodo1drossicbinolina, furono curati dall'A. tre pazienti con dissenteria amebica semplice, 31 ;unm~lati dt epatite amcbica compl icante la dissenteria amebica con presenza di amebe nelle f~1 c 6 casi di ascesso amebico del fegato. ;-lel primo gruppo ~compan·e la sintomntologta in 3 giorni, nel secondo si ebbe notevole miglioramento fin dal 4° giorno, nel terzo si ottennero la scompnrsa della febbre c la negativizza:lione del reperto di nmcbe nelle feci. (" Lancet », 1956, f>929, 934).

UN CASO DI SPRUE NON TROPICALE è stato curato con successo, con prednisone a piccole dosi, da Vandepuue. Trattasi di una giovane donna che era già stata trattata con Vit. B.,, acido folico, ccc., con esito negativo. (<< Praxis 11, n. 48, 1956).

)

RECENTI VEDUTE SULLA TERAPIA DELLA MENINGITE TUBERCOLA-

RE. Secondo Arlorti e La Paglia, l'impiego oculato di streptomicina, isoniazide e prednisone, associati agli altri rimedi minori, può consentire oramai l'abbandono della via di somministrazione endorachidea, tanto fastidiosa per gli ammalati, di detti farmaci. G li AA. sono decisamente fautori della terapia della meningite tubercolare per la sola via generale. (<<Il Progresso Medico)), n. 8, 246, 1957).

IL PNEUMOENCEFALO TERAPEUTICO in casi di paralisi del VI paio, a diversa etiologia, ha dato rapida guarigione. L 'A., Puglisi- Durante, consiglia di applicare largamente questo trattamento e tra le diverse modalità indica come preferibile l'insufflazione d'aria nel rachide. (« Rivista Oto- l'euro - OftaJmologica "• nov.-dic. 1956). IL MEPROBROMATO NELLE MALATTIE REUMATICHE è stato impiegato da Smith, H ermann, Kron c Peak, alla dose giornaliera di mg. 400. I casi di malattie reumatiche in cui stato esperimentato il farmaco presentavano predominanza di fenomeni di fibrositc c di contrattura muscolare sulle lesioni articolari specifiche. Risultati: miglioramenti nell'83,3°{, dei 252 casi srudiati. (<< J.A.M.A. >>, 163, 535, 1957).

UN CASO DI BATTERIEMIA DA BRUCELLE IN INDIVIDUO SANO è riferito da Stranch e Winter in « ~lunch. Med. Woch. " (45, 1535, 1956). Tranasi di un donatore di sangue in cui non compar\ero segni clinici di malattia nè all'atto del prelie\·o nè dopo un lungo periodo di osservazione. Conferma inconfutabile che si trattava di brucella melitensis fu data dalle prove di agglutinazione del ceppo isolato. Il caso riportato dovrebbe essere il primo descritto in letteratura. NUOVO TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI RENALE. Introduzione del medicamento attraverso sonde urcterali lasciate in sito per 15 -20 giorni, con intervalli di riposo. Gli AA., Vcrnet e Gosalbez, ritengono che tale metodo di cura, unitamente alla terapia generale, dia risultati veramente soddisfacenti. (« Acta Urologica Bclgica », r, 6r, 1957). UN CASO DI ARTRITE REUMATOIDE ASSOCIATA A MORBO DI ADDISON, il quarto nella letteratura inglese e riscontrato in uo paziente di 50 anni, è descritto da Robison in « Ann. Rheum. Di~. , (16, 82, 1957). Essendo di norma nei reumatici le ghiandole surrcnali non comprome,~e. l'A. ritiene che l'associazione delle due malattie sia puramente casuale.

NOTIZIE. IL PROF. GAETANO QUAGL!ARJELLO, già direttore dell'Istituto di chimica biologica dell'Università di Napoli. è deceduto in quella città il 2 giugno c. a. Scienziato di fama mondiale, autore di 170 pubblicazioni, era Accademico Ponrificio c socio di numerose Accaderne itaJiatle ed estere. CONTRIBUTO ALLA SCIENZA DA PARTE DI STUDENTI DI ,\ IEDICJNA. Di ~olito si ritiene che le scoperte più importanti siano dovute a profe~sori con larga

v))

esperienza e carichi di anni. Gibbson, sul « J.A.M. » del 15 novembre 1955, ha voluto ricordare che anche i giovani sono capaci di apportare grandi contributi nel campo della scienza. Infatti C. Bernard, da studente, eseguì scoperte sui nervi secretori delle ghiandole salivari, sulla funzione del succo gastrico, ecc.; Langerhans descrisse per la prima volta le cellule del pancreas, che da lui presero il nome, nella sua tesi di laurea; Sandstrom scoprl le paratìroidì al 5" anno di medicina; Serrington gettò le basi scientifiche sulle localizzazioni cerebrali da studente, e cosl Harvey, Purkinje, Ehrlich, Laennes da studenti produssero interessanti lavori che hanno dato luogo a scoperte di eccezionale importanza. IL PREMIO EINSTEIN PER LA MEDICINA è stato conferito al dott. Samuel Levine, pediatra capo dell'Ospedale di New York, per le sue ricerche nel campo della te rapia dei neonati prematuri. IL PREMIO GANASS/Nl 1956 è stato assegnato al clou. Luciano Martini, della Clinica Medica di Milano, per il suo lavoro su <( l rapporti tra ipofisì e tiroide ll . l LEBBROSJ IN /TALlA sarebbero, secondo lo studio di Chimenti e Auscianì, 700 di cui un centinaio sì trovano in Calabria. Un villaggio costruito in Puglia dovrebbe ospitare 6oo infermi con le rispertive famiglie.

CONCORSI A BORSE DI STUDIO INDETTI DALL'i.N.A.I.L. Anche per l'anno accademico 1957 - 58 questo Istituto ha indetto concorsi a borse dì studio per il perfezionamento post- universitario, all'interno e all'estero, in: medicina del lavoro, medicina legale e delle assicurazioni, ortopedia e traumatologia, radiologia e terapia, fisica, altra t!isciplina medica che possa interessare l'attività sanitaria dell'Istituro. Le domande dovranno essere inviate alla Direzione generale dell'Istituto, Segreteria generale, in Roma, Via IV Novembre, non oltre il 30 settembre 1957. IL TEMPIO DEDICATO ALLA MEMORIA DEI MAESTRI DELLA Cl-l/RURGIA è sorto in Chicago, sulle rive del Lago Michigan, per opera del dott. Max Thorek. Scopo della fondazione è di rendere un riconoscente omaggio ai chirurghi di tutti i tempi. La sala principale è dedicata agli Immortali, che sono dodici, raffigurati in 12 grandi statue. Fra essi figurano Tppocrate, Galeno, Ambrogio Pareto, Vesaiio, Morgagnì. Nelle sale dedicate alle Nazioni sono raccolti i documenti della storia della chirurgia dei singoli Paesi. Nella sala dedicata all'Italia si possono ammirare una serie di ferri chirurgici romani, 3 grandi tavole anatomiche del Medio Evo ed altri documenti originali fra cui libri antichi c manoscritti. La sala sarà completata degnamente a cura dei proff. Paolucci e Pazzini . IL DOTT. BYRON L. BENNET, il più vicino collaboratore di Salk nelle ricerche sul vaccino antipoliomielitico. è deceduto all'età di 49 anni, a Pittsburgh, il '5 giugno u. s. PREMIO TNTERNAZIONALE SULLA SCHERMOGRAFIA. Il termine di pre~entazione dei lavori al Concorso per il Il Premio internazionale sulla schermografìa

e. st?to prorogato al 31 dicembre 1957 per dar modo a molti concorrenti, che l'hanno nch.iesto, di completare gli studi in corso. Per informazioni: Segreteria dell'Associazione italiana di schermografia, Via Bertoloni, 26-A - Roma. LA XX CAMPAGNA NAZIONALE ANTITUBERCOLARE è stata solennemente inaugurata a Roma il 27 maggio, al Teatro dell'Opera, con l'intervento del Capo dello Stato. Jl discorso ufficiale è stato pronunciato dal prof. E. Morelli. 7·- M.

SCOMPARSO IL VAIUOLO IN COREA. E' gue~to l'effetto della vaccinazione condotta per un periodo di 5 anni, su larga scala, in tutta la Corea meridionale: alb fine del 1956, infatti, non si registrava alcun caso di morte per vaiuolo mentre in tutto il Paese si a\evano solo 9 casi sospetti. ì'el 1951, data di inizio del programma di vaccinazione, per lo meno 11.000 persone, in maggioranza bambini. erano morti per vaiuolo.

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LE MORTI PER INCIDENTI STRADALI . In uno studio statistico di A. Tizzano ( (( Notiziario dell'Amministrazione Sanitaria ))' n. 6, 1957) l'Italia è al 12" posto della graduatoria degli incidenti stradali mortali verificatisi nel 1955 io 31 Stati del mondo. Il numero degli incidenti ~tradali è passato da 43.258 nel 1934 a 139.754 nel 1955; il numero dci morti da 2993 a 5752 e quello dci feriti da 39.6o4 a 1 r 1.537. Bisogna però tener conto che il numero degli autoveicoli circolanti è passato da 453·745 nel 1934 a 3.929.766 nel 1955 sì che (acendo le dovute percenLUali si giunge nll:t conclusione che si è avuta, rispetto alla ma~sa degli automezzi circolanti, una diminuzione della (re quenza degli inforruni con relativa diminuzione del numero dei morti e dei feriti. IL PROF. TOMMASO LOi'v!ONACO, colonnello medico C.S.A., direrwre del Centro Studi e Ricerche di Medicina Aeronautica, è stato promosso generale. Ci rallegriamo di vero cuore con il carissimo e valoroso collega che vede così premiata la sua multiforme attività nel campo sperimentale e in guello organizzativo - nota ed apprezzata non solamente in Italia. Al Lomonaco, autore di numerosissime e notevoli pubblicazioni - ne citiamo due sole che hanno avuto un largo successo anche all'estero: " Elementi di fisiologia e dì patologia dell'uomo in volo >> c « L'uomo in volo >> - si deve la ricostruzione di quel Centro Studi e Ricerche di Medicina Aeronautica che così rapidamente e brillantemente si è affermato anche in campo internazionale per la serietà degli studi. Dal 1946 in poi il Lomonaco ha partecipato attivamente alle più note assise scientifiche internazionali. 'el 1946 fu il rappresentante del ~linistero Aeronautica alle riunio!li f.C A.O. (:\1ontrcal • Canadà) per la compilazione degli standards di idoneid per il personale aeronavigante, quindi fu membro effettivo dell'AGA RD - NATO con sede a Parigi. Libero docente in fisiologia umana presso l'Università di Roma è insegname di fisiopatologia dell'uomo in volo presso la Scuola di guerra aerea di Firenze. In tanta feconda attività egli trova il tempo per interessarsi ancora alla « Rivista di Medicina Aeronautica " che sotto la sua direzione si è così brillantemente affermata fra le riviste consorelle. « Ad majora », caro Lomonaco, c particolari affettuosi auguri dal « Giornale di Medicina Militare». A CATANIA IL XV CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETA' ITALIANA DI EMATOLOGIA, nei giorni 26 e 27 settembre, con i seguenti temi di relazione: u Gli isotopi radioattivi nello studio dei problemi cmatologici >> (rei. A. Baiclini); «Osso ed cmopatie )) (rei. A. Ascenzi e A. Ferrara). Per informazioni: Segreteria della Società italiana di cmatolo~ia, Viale di Villa Grazioli, 1 • Roma. IL CONGRESSO NAZIONALE DI ;\.fEDlCINA LEGALE si s,olgerà a Napoli sotto la presidenza del prof. V. M. Palmieri, dal 2 al 5 ottobre. Saranno trattati: <<Lo studio dell'infortunio stradale nei suoi molteplici aspetti: sopralluogo, valutazione del danno, psicotenica, indagini, di laboratorio ,, (relarori il prof. G. Canuto e il prof. F. 1'-:icolctti) e gli << esiti a distanza dei traumi cranio encefalici " (rei. il prof. Lenzi dell'I lAJL di Roma).

GIORNATE MEDICHE DRLLA SANJTA' MILTTARE - u · t2 MAGGIO 1957 (Ospt'dale Militare Principale e C.S.S.M. di Roma). li successo di questo Convegno, promosso dalla Direzione Generale di Sanità Militare c organizzato dall'Ospedale Mi tirare Principale e C.S.S.t-.1. di Roma, è stato pari a quello delle Giornate Mediche dell" scorso anno, cioè completo e denso di risultati. La collaborazione, spontanea e concreta, del mondo medico universitario e ospedaliero è stata ancora una volta particolarmente gradita e apprezzata c le espressioni di cordiale ammirazione per l'attività spiegata dalla Sanità Militare nei particolari campi che formavano oggeno delle relazioni delle « Giornate ,, avute dai proif. Di Guglielmo e Turano nei loro discorsi della seduta inaugurale, ci hanno fatto sentire con guanto interesse le nostre iniziative sono seguite anche al di fuori della cla~se militare.

Il prof. Di Guglielmo, il gen. med. Squillacioti, il geo. di C. d'A. Cassino.

All'inaugura7ione, tenuta nelb Sala delle Conferenze dell'Osoedale, erano presenti: generali di C. A. Cassino, comandante il Territorio militare di Roma, Fornara, comandante generale della Guardia di Finanza, Gualano, Sottocapo di S. M. Esercito, i direttori generali di san ità delle tre Forze armate, i direttori di sanità di tutti i Comiliter, e numcrosissimi ufficiali medici di ogni grado. Fra le autorità civili il Prefetto Bilancia IO rappresentanza dell'Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, il prof. Alonzo. Sovnntcndente \anitario degli Ospedali Riuniti di Roma, i proff. Di Guglielmo, Turano, i\1amonola, Cortili, Acrili Sort.lcllo, Fossati, De Sanctis Monaldi, ecc., il Vicario generale m ilita re monsignor Romersi, rappresentanze della C.R.L ~ l tcn. gen. med. dott. Squillacioti, Capo della Sanità Militare dell'Esercito, ha rin gr_az1ato le autorità con\·enute c ha illumato le finalità del Convegno. Il prof. Di Gug~telmo ~~ sottolineato l'importanza dei temi all'ordine del giorno, non solo per l'ambiente 1mhtarc mn anche per quello civ ile. Quindi il prof. De Sanctis Mona ldi ha rratl

tato il tema: " Incidenti e accidenti delle trasfusioni , facendo il punto su \'arie questioni di tecnica trasfusionale. Dopo una breve sospensione dei lavori, che ha dato modo ai congressisti di visitare l'Ospedale e di partecipare a un vermouth offerto dalla Direzione, il ten. col. mcd. Zampelli, direttore della Banca Militare del Sangue di Firenze, ha dettagliatamente riferito sulla <!Organizzazione del servizio trasfusionalc nell'Esercito in pace e in guerra». La seconda giornata è stata ded icata all'indagi ne schermogralìca nell'Esercito, tema nmpinmente trattato dal prof. F. Fo~sati, di Milano, in rapporto ai «Recenti progressi nella tecnica schermogralìca )), c <.lal ten. col. med. don. S. lmpallomeni nella pane più ~peci fica: '' L 'organizzazione <.Iella ~chermografia nell'Esercito ''· Le relazioni, che hanno dato luogo a intere~santi discm~ioni. vedranno la luce su que~to Giornale, a partire dal pro~simo numero. Molte le comunicazioni relative ai temi all'o.d.g. e, anche, su argomenti vari. IL XXXI CONGRESSO NAZIONALE DEI MEDICI CONDOTTI si terrà a Napoli dall' u al 15 settembre prossimo. Contemporaneamente ai lavori del Convegno saranno te nute dai titolari clell'Universit~ conferenze su argomenti di medicina e chirurgia. Segreteria del Congresso: P iazza della Carità, 32, presso l'Ordine dci Med ici d i Napoli. LA X ASSEMBLEA AfONDIALE DELLA SANITA' ha iniziato il 7 maggio i suoi lavori a G ine\Ta, sono la presidenza del prof. J. Parisot, presenti la maggior pane delle delegazioni degli 88 Paesi membri fra cui I'URSS, la Polonia, la Bulgaria c l'Albania che da poco hanno ripreso la loro partecipazione attiva in seno aii'OMS. Presidente dell'Assemblea è stato eletto il dott. Sabin liassaJl Al Wahli (lrak). Il dott. Candau, direttore generale dell'OMS, ha letto il suo rapporto e il prof. Canaperia, presidente del Consiglio esecutivo dell'OMS, ha presentato i rapporti delle riunioni dell'anno precedente illustrando l'attività del Consiglio stesso. Successivamente si sono avute le discussioni sul tema in programma per quest'a nno: '<Il ruolo degli Ospedali nei servizi di sanità pubblica» e sul bilancio per il 1958 che è stato approvato nella cifra di 13 milioni e mezzo di dolla ri. E' stato raccoma ndato, fra l'altro, un programma intrapreso dall'OMS per l'utilizzazione pacifica dell'energia atomica. IL FONDO MONDIALE PER LA RIABIUTAZIONE è una nuova recente organizzazione sorta a New York alla fine di maggio onde incremenlare la comprensione c l'amicizia internazionale attra,erso la riabilitazione dci minorati fisici. Presidenti ono· rari del '' Fondo n sono gli ex Pre~identi degli Stati Uniti H. H oover e H . S. T ruman, B. Baruch e il dott. A. Scweitzer. Il fondo si propone, fra l'altro, elargizioni agli Enti internazionali già esistenti e interessati al problema c assegnazioni di speciali borse di studio a medici d i Paesi e: onomicamcnte arretrati. DONNA CARLA GRONCHI ha viSitato, il 22 giugno, l'Ospedale Militare Prin cipalc e Centro Studi della Sanità Militare di Roma. Accolta dal generale Bcrnabò, Vice - comandante militare del T erritorio, dal direnorc generale di Sanità militare, gcn. mcd. dott. Squillacioti, dal direttore di Sanità del T erritorio e dal direttore dell'Ospedale, l'illustre Ospite ha compiuto un lungo c minuzioso giro nei reparti di cura e nei vari laboratori e gabinetti scientifici, esprimendo il più vivo compiacimento per una cos~ perfetta e moderna organizzazione. Compiacimento che ha ripetuto, accomiatandosi, al direttore del '<Celio " col. med. prof. Jadcvaia.

Donna Carla Gronchi tn \Ì~ita all'Ospedale Milit:tre ùi Roma.

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LE RiUNIONI MEDICO-CHIRURGICHE JNTERNAZIONAU DI TORINO .

Le « Riunioni medice><hirurgiche internazionali di T orino >• hanno registrato anche in questa spettacolare edizione 1957 il più completo successo. Il prof. A. M. Dogliotti, ideatore e animatore instancabile di queste riunioni, il prof. T. 0\iaro, che ha mobilitato tutta la sua imponente organizzazione editoriale cc Mincrva Medica >> per la riuscita dei 52 Congressi scientifici svoltisi nel quadro delle cc Riunioni >>, tutto il Comitato organizzatore, e particolarmente la Segreteria, possono essere più che soddisfatti del loro la v oro: lavoro gigantesco, complesso e delicato che non ha avuto soste c ha riscosso l'unanime plauso dei cinquemila c più congressisti arrivati da tutte le parti del mondo. Nell'impossibilità di tentare una cronaca degli avvenimenti, ricordiamo qui la bella commemorazione di Angelo Mosso, cui quest'anno erano dedicate le cc Riunioni », tenuta alla seduta inaugurale del 1 • giugno dal prof. Foà di Milano, il conferimento delle sei lauree ad honorem ai proff. G. De Hevesy, Cb. B. Huggins, A. Stoll, J. Kallmann, P. Santy c j. E. Salk e, infine, l'assegnazione da parte dell'Accademia di Medicina di Torino del Premio St. Vincent - 10 milioni - al radiologo prof. A. Vallebona, del l'Università di Genova, per aver introdotto una nuova metodica nei campi della radiodiagnostica: la stratigrafia. Diamo a parte un resoconto delle cc Giornate mediche delle fF. AA. » svoltesi nei giorni 6, 7 c 8 g iugno. Ma le Sanità Militari dell'Esercito, Marina e Aviazione sono state presenti ed attive anche in altri Congressi delle riunioni stesse, particolarmente: al Convegno internazionale sui problemi del gozzo con la relazione del col. mcd. D'Attilio e del magg. mcd. La Rocca, della Direzione Generale di Sanità Mjlitare, su: cc Il gozzo nelle statistiche sanitarie militari n, e al Convegno di medicina nucleare con la comunicazione di numerosi ufficiali medici delle tre FF. AA. (colonnelli Meononna, Cozza e D 'Ambrosia; tenenti colonnelli Piserchia, Melchionda, Spena e Bottaliga; maggiori medici Guarnera, Arghittu, Avio e Giordani; capitani medici Cherubini, Marchianò, Favuzzi c Pulcinelli; ten. mcd. Tarani).

GIORNATE MEDICHE DELLE FORZE ARMATE. Nel quadro delle cc Riunioni medico<hirurgiche internazionali "• dal 6 all'8 giugno si ~ono svolte le cc Giornate mediche delle Forze Armate>> con b partecipazione del!e Sanità Militari dell'Esercito, della Marina, dell'Aeronautica. All'inaugurazione ha prescnziato il generale di C. A. Re, comandante militare del T erritorio. Il ten. generale medico Squillacioti, capo della Sanità Militare Esercito, ha pronunziato il discorso inaugurale illustrando le finalità deile nostre cc Giornate , che già nella prima edizione di tre anni fa riscossero così largo consenso. Molto apprezzato e gradito l'intervento del prof. Filippo Franchi, membro del Consiglio dell'Ordine dei Medici di Torino, che ha sottolineato l'importanza del nostro convegno e la collaborazione sempre più stretta fra Sanità Civile e Sanità Militare. Il prof. Franchi è figliuolo del compianto tcn. generale medico capo Luigi, già capo della Sanità Militare, alla cui memoria il generale Squillacioti ha inviato il pensiero riconoscente c devoto dci congressisti e di tutta la Sanità Militare. Nelle tre giornate di lavoro si sono avvicendati alla presidenza delle Riunioni i tre Direnori generali della Sanità e i generali medici Santucci, Pezzi, Lipari. La prima relazione cc Le nevrosi cardiache c i loro riflessi medico-legali, militari c sociali » è stata trattata dai tenenti colonnelli medici Mandò e Melchionda e ha dato luogo a feconde e vivaci discussioni. Il magg. gen. mcd. Lomonaco ha illustrato, il giorno dopo, << alcuni dati sperimen tali fisio-psichici sugli effetti delle accelcrazionj e delle subgravità previste nell'uomo lanciato nello spazio » . Correla tori il magg. med. Scano, il magg. mcd. Strollo, il cap.

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med. Rossanico, dell'Aeronautica. Alla interessante esposizione ha voluto essere presente il prof. A. M. Dogliotti che si è vivamente rallegrato col rclatore. Il gen. Lomonaco ba poi - in sede di comunicazione - fatto anche una « proposta di un laboratorio autotrasportato da adottare per la valutazione funzionale respiratoria e cardiocircolatoria del personale delle FF. AA. ,, che ha commentato con una breve ~egucnza filmistica . rntercssame una comunicazione del col. mcd. Whitc (Gran Bretagna): << Problemi dell'assistenza sanitaria nell'eventualità di cataclismi di massa''· Le altre comunicazioni sono state:

Per l'Esercito: Cap. mcd. Reginuto E.: « Contributo allo studio delle alterazioni dioiche e tìsiche nei prigionieri di guerra ,,_ Cap. mcd. Reginato E.: u Il tifo esantematico nei campi di concentramento. (Ca ~istica ed osservazioni personali) "· Magg. mcd. Messineo T.: « Rilievi statistici c radiologici sulle schermogralìe eseguite durante l'anno 1956 nel 1 11 Comando Militare Territoriale l> . Magg. mcd. cpl. Liesch E., S. Ten. mcd. cpl. Maritano F.: << Aspcui clinici dell'in(czionc reumatica nei militari leva >l. Tcn. col. mcd. lmpal!omeni S.: <<La schermografia nella valutazione della mor fologia e volumetria cardio-vascolare ''· T. col. mcd. M uJilli C., T en. mcd. Frizzi L.: « Il trattamento delle fratture del l'avambraccio con trapianto osseo autoplastico >>. Magg. mcd. Arghittu C.: << Alcune ricerche su la diagnostica di laboratorio delle tossinfezioni alimentari da stafilococco entorotossico ,,_ Ten. mcd. Vox C.: " Lo sport nella collettività militare e suoi riflessi medicolegali n. Magg. mcd. Tansclla G.: « Lo studio delle impronte digitali e del padiglione auricolare nella ricerca della paternità >>. Magg. mcd. Zolla M. , Ten. mcd. Laviano F.: « Valutazione medico-legale della tbc. guarita nell'Esercito li. Ten. col. mcd. Sparano V.: cc Tranamento delle fratture intrarticolari del ginoc chio, mercè la mobilizzazionc precoce: suoi risultati li. T en. col. mcd. A/be1ghina G., Magg. mcd. Pizzigallo G.: « Rilie,·i sul peso tlsio logico ideale secondo Bergami in soggetti da 25 a 29 anni li. Ten. col. med. Alberghino G. , cap. med. Freni S., ~. ten. mcd. Cùmi A., s. ten. mcd. Castrucci D.: cc Modifica7.ioni umorali in soggetti sottoposti ad allenamento fisico nel primo periodo di servizio militare ». Magg. mcd. Astore P.: •• Le nevrosi traumatiche in pensionistica privilegiata. or· c.linaria e di guerra >>. Cap. mcd. Freni S. , te n. mcd. Espo"ito P.: « Comportamento dei terre ni "R .. nell'isolamento delle salmonelle >l. Magg. mcd. Ciciani M., cap. mcd. Pulcitlelli M.: << Azione degli estratti placentari ~ulle lesioni sperimentali da aggressivi vescicatori li. Ten. col. mcd. Alberghina G ., magg. med. Salemi V.: « Azione protettiva delle pomate "barriera" 11 . Ten. col. med. Alberghina G., magg. mcd. Prova M., s. ten. mcd. Marche/ti P. G.: « Comportamento elettroforetico delle proteine del siero in chirurgia ortopedica e traumatologica >>. T en. col. mcd. Alberghina G., magg. mcd. Prova M.: << Sul risanamento dell'aria nei locali adibiti a lavorazioni sterili 11 .

.Magg. mcd. Zavatteri P.: •• Accertamento sistematico dei gruppi sanguigni nei gio\·ani e le loro variazioni in rapporto alla diversa provenienza dalle Regioni della Penisola "· Per la Marina: Tcn. col. mcd. Patti M.: « I~1bi lità neurovegetativa ed elettrogencsi corticale " · Magg. gen. mcd. Pezzi G.: << Nuovi orientamenti dela terapia antibiotica n. Ten. col. med. Tatarelli G.: «Sindrome psichica da disad:mamento come conseguenza di un irrazionale addestramento psichico militare>>. Ten. col. mcd. Minguzzi G.: « Le virus-epatiti nella Marina militare ». Cap. med. Avio C. M.: "Le principali malattie infetti\'C nella Marina militare>>. Per l'Aeronautica: T e n. col. med. Vacca C., prof. Capobianco A.: •• Va1iazioni respiratorie, della pre~sione arteriosa, ematiche nel coniglio sottoposto a decompressione esplosiva >> .

Magg. med. Lallr G.: " Modifiche indotte dall'anossia cronica sul potere batteriolitico del siero ». Ten. col. mcd. Paganelli A., ten. mcd. Mancusi Caputi R.: « La distorsione ddl'~micolazione tibio-tarsica >>. Magg. mcd. Koch C.: cc Importanza dell'esame cupolometrico nel personale aero· na\'igante >> . Magg. med. Scano A.: •• Ri~ultati di 270 prove di decompressione esplosiva sull'uomo '' · Ten. col. mcd. Vincenullì A. P., s. ten. mcd. Spinellt /.: «Frequenza e valore di alcune alterazioni elettrocardiografiche nel personale aeronavigante >>. Magg. mcd. Koch C.: u Indagini audiometriche nei traumatizzati cranici in aviazione"· Cap. Bramati C., ten. mcd. M eineri C.: « Indagine radiologica sugli effetti della decompressione esplosiva sull 'apparato digerente delle cavie». Magg. med. Durante U.: « Determinazione del tasso di CO in ambienti aero nautici a mezzo del Draeger r9/ 31 c parallele concentrazioni di esso nel sangue del personale ''· Magg. mcd. La/li G.: "Sulle differenze di attività esi ~tenti tra l'ipoclorito di calcio e la cloramina T. \'aiutate in funzione della concentrazione del doran te e del pH del mezzo " · Cap. mcd. Rotondo C.: <(Sull'ernia inguinale pro,•ocata dal volo acrobatico "· nel complesso della Mostra dclie Arti Sanitarie - le Sono state moho ammirate ultime realizzazioni delle tre Sanità Militari, nel campo organizzati\'O e scientifico, esposte con intelligente criterio sintetico e dimostrativo. Il prof. Oliaro, grande c vecchio amico della Sanità Militare, ci ha dato anche in questa occasione prova della squisita su:. solidarietà prendendo viva c fattiva parte alla organizzazione delle nostre G iornate torinesi e offrendo ai partecipanti un signorile ricevimento nei magnifici ambienti di <( Minerva Medica >J al cor$0 Bramante. Un grazie di cuore. ancora, tanto sentito c canto affettuoso. L.J MEDAGLIA NANSEN. b più alta ricompen~a che viene conferita per atti\'ità a fa\·ort dei profughi, è stata as,egnata per il 1957 alla Lega delle A~sociazioni della Croce Rossa per 11 l'opera rapida. efficiente e umanimria s\·olta a fa,·ore dei profughi ungheresi " ·

4 GIUGNO '957 CXXJV ANNUALE DELLA FONDAZIONE DEL CORPO SANITARIO MILITARE

L'arrivo del Capo di Stato Maggiore dell'Esercito.

La tribuna delle Aurorit:i.

La celebrazione a Roma.

La ricorrenza è stata celebrata in tutti gli Stabilimenti sanitari militari con la consueta austera solennità. A Roma ha presenziato la cerimonia il Capo di S. M. dell'Esercito, gen. Liuzzi. Erano presenti l'on. sen. dott. A. Mott, Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, il generale comandame militare Territoriale di Roma, gen. C. A. Cassino, l'arcivescovo ordinario militare per I'Jtalia mons. Pintonello, che ha celebrato la Messa al campo ed ha, con elevata parola, esaltato l'opera della Sanità militare, il prof. Marotta, direttore generale dell'Istituto superiore di sanità e molte altre autorità civili e m ilitari. Il discorso commemorativo è stato pronunciatp dal direttore di sanità del Comiliter. Il capo d i S. M. dell'Esercito ha diramato il seguente ordine del giorno:

Ujficialz medici, sottujficiali, graduati e soldati del Servizio di Sanità! Ricorre oggi il CXX/V annuale della fonda zione del Servizio di Sanità. Profonda ed imperitura è la 1·iconoscenza dei Vostri commilitoni di ogni Arma e Savzzio pc:r l'assistenza e per le cure fraterne da Voi sempre, in ogni circostanza di pace e di guerra, generosamente e sapientemente elargite. Nel celebrare questa data, stretti intorno alla Vostra Bandiera su cui rifulge il segno della massima distinzione al valor milrtare e confortati dall' unarnime riconoscimento, siate fieri del dovere compiuto, dei sacrifici sopportati w nobile gartl di solidarietà umana e militare, dell'esempio luminoso dei Vostri Eroi, dell'alta missione che ancora vi attende nel vasto campo del sapere e degli app1·estamentt. A Voi tutti giungano i voti augurali dell'Esercito pe1· semp1·e nuove conquiste e benemerenze ed il mio cot'diale e fervido saluto. Roma, 4 giugno 1957· Il Capo di S. M. dell'Esercito LTUZZI IL TERZO CONGRESSO DELL'UNIONE lNTERNAZ!ONALE DELLA STAMPA MEDICA si terrà a Londra dal r3 al 15 settembre, nella Sede della British Medicai Association. Lingue ufficiali del convegno saranno l'inglese c la francese. Questo convegno segue quello di Torino del 1954 sotto la presidenza del prof. Oliaro e del prof. Loeper, e quello di Parigi del 1955. [n effetti è dal 1953 che l'U.l.P.M. ha ripreso la sua attività grazie agli sforzi uniti delle A~sociazioni della stampa medica del Belgio, della Francia c dell'Italia. Suoi scopi essenziali sono il rappresentare gli interessi della stampa medica davanti alle richieste internazionali, aurorizzare la diffusione delle riviste mediche oltre le frontiere nazionali, stabilire contarti assistenziali fra i rappresentant dei giornali medici dei va ri paesi. Presidente del prossimo convegno sarà il dott. H. A. Clegg, direttore del « British Medical Journal )), Segretario il dott. W. A. R. Thomson, direttore di « Practitioner )). Per qualunque informazione sul Convegno rivolgersi alla Segreteria, British Medicai Association, Tavistock Squarc, London, W-C.I. o alla Sede deli'U.I.P.M., Salle Henri Hartmann, Facoltà d i Medicina, 12, ruc de l'Ecole dc Médecine, Paris, 6. IL GEN. CHIMICO FARMACISTA DOTT. RAFFAELE DE BENEDJCTIS, in seguito alla promozione, ha lasciato la direzione dell'Istituto chimico farmaceutico militare. Il commiato del Direttore dallo Stabilimento, cui per 5 anni ha dato tutta la sua appassionata e intelligente attività continuando e completando l'opera indimenticabile di ricostruzione del predecessore, gen. dott. Adilardi, ha dato luogo, da parte delle maestranze e del personale civile e militare, a una spontanea vibrante manifestazione di affettuosa riconoscenza.

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Succede, nella direzione, al gen. De Benedictis il colonnello chimico-farmacista dott. E. Goffredi al quale auguriamo di continuare nella scia di così valorosi organizzatori.

NELL'ALTO COMMISSARIATO PER L'IGIENE E LA SANITA' PUBBLICA . L'on. sen. dott. Angelo Mott, già Sottosegretario dal 1953 prima alle Finanze c poi al Tesoro, è stato nominato Alto Commissario. L'on. dott. Crescenza Mazza è stato con fermato Alto Commissario ::~ggiunto.

I NOSTRI MORTI. IL TEN. COL MED. RIS. D'AMRROSlO DOTT. ALESSANDRO è deceduto a Roma il 14 marzo 1957. Era nato a Caivano il 19 ottobre 1897. Laureatosi a ~apoli nel 1923, entrò a far parte del Servizio di sanità nel 1926, rimancndovi in servizio attivo fino al 1954. Prestò la sua opera di ufficiale medico in Eritrea presso reparti coloniali, diresse ambulatori per indigeni, distinguendosi ovunque per capacità c spirito organizzativo. Prese parte nell'aprile del 1939 alla spedizione in Albania con un reggimento di bersaglieri, meritandosi la medaglin d'argento al valor militare. Resse importanti e delic:Jti uffici presso la Direzione genera.lc di sanità. Ufficiale d t intelligenza sveglia e pronta, di carattere aperto e gioviale, dotato di una preparazione tecnico- professionale non comune, era tenuto io grande considerazione dai supenori che avevano in lui un collaboratore fedele e ùi indubbio valore. Giungano :ti familiari le condoglianze più vive del cc Giornale di Medicina Militare 1•.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. cc ANN 4LES DE DRO/T INTERNATIONAL MEDICAL n. Ha visto la luce il fascicolo di questa nuova rassegna trimestralc, edita a Monaco dalla « Commission médico-juridtquc 1>. A un articolo editoriale che illustra la nascita, lo sviluppo e gli scopi della Commissione medico giuridica di Monaco seguono scritti di J. Graven, vice presi dente dell'Associazione Internazionale di diritto penale: «Un compito urgente: l'elaborazione sistematica e la coclifìca7,10ne del diritto)); del generale medico P. Jovanovic (Jugoslavia: « L 'indipendenza medica, fondamento del diritto imernazionale medico )) ; clt P. dc La Pradellc, professore alla facoltà di diritto di A ix-e n- Provence: « Problemi del diritto internazionale medico "; di F. Siordet, vice presidente del Comitato internazionale della C. R.: cc A proposito delle convenzioni di Ginevra )) ; di Tanguy-Prigent, mi nimo dei veterani combattenti (Francia) e di C. Richelet, membro dell'Associazione di Medicina di Francia: c< Il carattere internazionale della medicina >1. Una parte documen tana pone in risalto lo stato attuale dell'insegnamento del diritto internazionale medico nei v:~ri paesi. L'Italia, di cui scrive G. Ferri, fu una delle prime nazioni ad istituire un cor~o di diritto internazionale medico (1948), tenuto dal gen. mcd. Voncken, e successiv;tmcnte dal gcn. mcd. Ferri, presso la Scuola di Sanità Militare in Firenze, e nel 1955 fondò, mtto la presidenza del gen. mcd. {>era, una società italiana di diritto internazionale medico. t'

Direttore responsabtle: Ten. Gen. Med. Don. R. SourLLACIOTI Redattore Capo: C<>l. Mcd. Prof. A. CAMPANA TIPOCI\AFIA REGTONALF

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MEDICINA MILITARE FONDATO . NEL J85J DA ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA-ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA. ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO DI. S,\ì"CT1S MUNALDJ: Incidenti c .trciàenti <ldle trasfu~ioni P.•g. 301 )MJE\',\IA, A\IATU: Contributo allo 6tudio ddh Dumping Syndrnm nei rDCCaù ga.<tricì 31li FRIZZI, ~tELE· Su Ji un cuo di tubercolosi primttiva della rotola 32 5 ZOI.J.O, LA V l M\O: Comiderazioni chnico-radinlogichc sulla tbc. polmonare guarit<t ncii'Fscrcito 33 1 CJ\STRO: Si può prevenire: l'orchite d:t parotite c:pidcmie;t> . 339

ClCIA:\'1, PULGINELLI: Su una nuova • camera c:rmctica " per esperienze su to:.sici volJtili VOX: Un:t innovazione c(lrnple•ucnt~re all'urcomctro Dell'A in ALF.'iSA:"<URO: Riconoscimento, dificrcnziazionc: c: dosaggio dd ;ruppo delle tctracicline PICC!OLl: M.ls>imario ui .:Jsistica e determinazioni di mcdicinJ legale. (Contin.) SI CA : lmualc shtcma pcn~ionistico dcll.1 patologia civile, militare c di guerra.

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LUGLIO·AGOSTO 1957

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

INCIDENTI E ACCIDENTI DELLE TRASFUSIONI* Prof. Tullio de Sanctis Monaldi

In ogni epoca l'uomo appare sempre ossessionato dall'idea di trovare una terapia che risponda a tre scopi principali : liberarlo dalle malattie, allontanarlo dalle infermità della vecchiaia, allontanarlo dalla morte. Ed al sangue, perenne simbolo di vita, l'uomo, sin dai tempi più remoti, ha domandato il segreto del coraggio, della salute, della giovinezza eterna. La storia della trasfusione del sangue, è stato affermato, è uno dei più affascinanti capitoli e forse dei più romantici della storia della medicina. In esso infatti noi assistiamo alla lotta lunga ed estenuante che uomini di scienza e medici condussero per vincere i due nemici costanti e tenaci della trasfusione: i danni che può procurare al malato, le difficoltà che s'incontrano nella sua esecuzione. Il 27 marzo 1914 è una data memorabile nella storia della trasfusione perchè con il primo impiego di sangue citratato fatto da Hustin la trasfusione, sino allora poco utilizzata, poteva rapidamente diffondersi e già nella prima grande guerra mondiale avere una larga applicazione. Da recenti statistiche americane che riguardano anche alcuni aspetti medico-legali della trasfusione di sangue, risulta che nel mondo si osserva ancor oggi un incidente mortale ogni 2000-3000 interventi. Se ogni trasfusione di sangue o di plasma implica purtroppo ancora un qualche rischio, possiamo affermare che alcuni, come l'epatite da siero omologo, non possono ancora prevenirsi, mentre gli altri sopravvengono, in genere, perchè determinate regole non sono attentamente osservate. Il prelievo, la conservazione del sangue, la sua classi.ficaziorie secondo i vari gruppi, sono oggi cause rare di errori e, se nella maggioranza dei casi è possibile ed abbastanza facile identificare e cat;~logare, come vedremo, un incidente da trasfusione, alcuni di essi rimangono però ancor oggi assolutamente inspiegabili.

*' Relazione alle « Giornate Mediche della Sanità Militare )) (Rom a. rr . 12 maggio 1957 - Ospedale Militare Principale c Centro Studi Sanità Militare).

Molto probabilmente la loro causa va ricercata piuttosto nella malattia, o nel trauma, accidentale od operatorio, che hanno richiesto la trasfusione. Questa nuova via di ricerca permetterà di assol vere la trasfusione di sangue o di plasma da un numero forse importante di colpe, che essa per sè non ha mai commesso. Tra gli accidenti principali della trasfusione quelli emolitici hanno sempre occupato il primo posto. Voi tutti ben li conoscete perchè sono particolarmente gravi e perchè spesso portano ad una nefrite anurica mortale. L'emolisi può essere determinata da 3 cause: 0

- emolisi delle cma.U.e trasfuse per azione di anticorpi naturali od immuni del ricevente;

2• - emolisi delle emazie del ricevente per anticorpi immuni o naturali del datore;

3° - emolisi delle emazie trasfuse, rese enormemente fragili per cattiva conservazione o per conservazione di durata troppo lunga. Nel primo caso l'emolisi delle emazie del datore per opera degli anticorpi presenti nel siero di sangue del ricevente si verifica brutalmente nel sistema ABO. Infatti vi sarà conflitto e possibilità di incidente quando: 0 I - un soggetto di gruppo A, che possiede agglutinine anti-B, riceve sangue B o A-B; 2° - quando un soggetto B riceve sangue A o AB; 3" - quando un soggetto O riceve sangue A, B o AB. Ma questo tipo di incidente si può verificare nello stesso gruppo A per incompatibilità dei suoi sottogruppi A ., A2, A 3 . Sino ad ora la possibilità di questi disturbi era considerata trascurabile. Pur tuttavia rari soggetti A che possiedono agglutinine anti-A2, note anche come agglutil}ine anti-0, perchè capaci di agglutinare queste emazie, e altri individui appartenenti ai sottogruppi AJ. e A l-B che possiedono agglutinine anti-A1, possono andare incontro a disturbi notevoli. Io rammento il caso di un signore affetto da carcinoma gastrico e che doveva essere operato. Egli presentava un'anemia notevole 2.5oo.ooo emazie per mm3 c il chirurgo desiderava gli fossero praticate alcune trasfusioni perchè potesse meglio sopportare l'intervento chirurgico. Il paziente apparteneva al gruppo A. Risultava che due mesi prima aveva ricevuto una trasfusione di sangue omologo A. Facendo i controlli per la trasfusione mi accorsi che il paziente era Rh .negativo e, con la prova crociata, che le emazie scelte per la trasfusione erano intensamente agglutinate dal siero del paziente, sia che esse fossero di gruppo O o di gruppo A x.

4 l

•

Il paziente apparteneva infatti al sottogruppo A2 c nel suo siero si potevano dimostrare tanto anticorpi agglutinanti per le emazie A1, quanto per le emazie di gruppo O. Lo studio immunologico del sangue del paziente gli evitò così possibili: disturbi e due trasfusioni furono potute eseguire senza incidenti, utilizzandoemazie A2 Rh negative. Le agglutinine anti-0 rientrano in quel gruppo di pan-agglutinine che possono esser prodotte da individui appartenenti al sottogruppo A2 e nel caso specifico presenti ad un titolo elevato perchè il paziente era affetto da cancro dello stomaco. La frequenza relativa delle trasfusioni mal sopportate da individui di gruppo A trasfusi con sangue di gruppo O, è in parte spiegabile con l'aggressività del siero di alcuni donatori universali rispetto all'antigene A. Più gravi ad ogni modo e più facili ad avvenire sono gli accidenti trasfusionali per errore di determinazione dei sottogruppi nelle persone che posseggono i deboli agglutinogeni A2, A2-B, A 3 , A 4 • Se non si utilizzano sieri test con agglutinine anti-A molto attive le persone con emazie A2, A3 , A 4 possono essere considerate appartenenti al gruppo O e classificate anche come datori universali e quelle appartenenti ai gruppi A2-B e Ar B classificate come gruppi B. L'immagine d'agglutinazione A3 , che può tar cadere in errore chi non è molto esperto in questi esami sierologici, mostra infatti agglutinate solo un piccolo numero di emazie, le altre rimanendo libere; quadro questo che rassomiglia a quello che può presentare un individuo di gruppo A che sia stato di recente trasfuso con notevole quantità di sangue di gruppo O. Errori questi di notevole gravità se le persone così classificate debbon() dare il loro sangue per una trasfusione. Qualche anno fa, quando ancora le annate alleate erano in Italia, mi si pregò di studiare una grave reazione post-trasfusionale da sangue omologo. La signora ricevente apparteneva al gruppo B, l'infermiera americana che aveva donato il sangue risultava appartenente anche essa al gruppo B come era indicato sul cartellino segnaletica che tutti i soldati e le infermiere americane possedevano. Il medico basandosi sulla identità di gruppo della paziente e dell'infermiera aveva tranquillamente praticato la trasfusione. Con facilità potei dimostrare che un errore era intercorso nella determinazione del gruppo della infermiera americana. Essa non apparteneva al gruppo B ma al gruppo A2-B. Il medico trasfusore aveva dimenticato di eseguire prima della trasfusione la prova crociata. Ed ancora un altro caso io desidero ricordare: un paziente appartenente al gruppo A 1 che era stato trasfuso con w1 sangue ritenuto di gruppo O e che per la successiva indagine da me fatta risultò appartenere al gruppo A2.

Dopo tre mesi per un intervento chirurgico in seguito ad un incidente automobilistico venne trasfuso con emazie veramente O, e presentò una reazione emolitica fortunatamente non molto grave. L'esame del suo siero dìmostrò la presenza di agglutinine alfa2 immuni, attive contro le emazie del gruppo O. Orbene questi errori, che possono determinare i più gravi incidenti, debbono oggi essere assolutamente evitati impiegando sistematicamente le prove di compatibilità. La sicurezza delle trasfusioni si basa sulla precisione delle tecniche sìerologiche che si eseguono nei laboratori e nei centri trasfusionali. Occorre quindi per ogni sangue determinare non solo gli agglutinogenì globulari, ma anche le agglutinine serìche naturali e le eventuali immuni. T alora la presenza di cosiddette agglutinine fredde può offrire qualche difficoltà nella tìpizzazione sia che esse siano fissate sulle emazie, sia che si trovino libere nel siero. La loro presenza determina infatti un'auto-agglutinazione delle emazie del malato con il suo stesso siero. Una rara, ma importante, fonte di errore è anche la poliagglutinabilità delle emazie. Si tratta di pazienti i cui globuli rossi non sono agglutinati dal loro stesso siero, ma dalla maggior parte dei sieri di sangue teoricamente compatibili.

Permettete ora che mi soffermi brevemente sul sistema Rhesus oggi universalmente indicato come fattore Rh, scoperto nel 1940 da Landsteiner e Wicner e che poco dopo Wiener c Pcters indicarono quale momento causale nella genesi di alcuni accidenti emolitici della trasfusione in particolar modo più frequenti nei politrasfusi. Esso è d'altra parte anche il fattore determinante della malattia emolitica del neonato. La scoperta di Landsteiner e Wiener ha suscitato una vasta serie di ricerche in campi molto diversi. Infatti mentre la genetica si è arricchita della brillante ipotesi di Fischer sulla complessa struttura del fattore Rh, che i fatti hanno minutamente confermato, l'antropologia e la medicina legale hanno veduto schiudersi nuovi orizzonti, mentre gli studi sugli anticorpi anti-Rh fornivano alla sierologia nuove e ingegnose tecniche. Il sistema Rh è costituito da tre fattori indicati secondo ]a terminologia di Fischer, Race e Mourant con le lettere maiuscole che fanno seguito all'indìcazione dei primi fattori antigenici ematici A e B scoperti dal Landsteiner e che sono stati quindi indicati con le lettere CDE mentre i rispettivi alleli furono indicati con le lettere minuscole c.d.e. A questo complesso sistema antigenico, presente od assente nel globulo rosso umano, non corrispondono normalmente nel siero di sangue iso-agglutinine anti Rh. La presenza di questi anticorpi indica che essi sono stati acquisiti sotto lo stimolo dell'introduzione in circolo di uno dci sei antigeni Rh.

l,f

Una osservazione di importanza fondamentale è necessario fare a proposito dell'abituale classificazione degli individui in Rh positivi e in Rh negativi a seconda cçe nei globuli rossi sia o no presente il fattore D individuato per primo da Landsteiner. Esistono persone che pur non possedendo il fattore D posseggono nei globuli rossi gli altri fattori positivi o il fattore C o il fattore E o entrambi. Se il sangue di uno di questi individui parzialmente negativi, permettetemi l'espressione non troppo ortodossa, viene trasfuso in una persona completamente negativa questa può immunizzarsi verso il fattore C o E ed avere in seguito gravi incidenti trasfusionali. Noi abbiamo infatti avuto l'occasione di osservare una signora che era stata considerata Rh positiva. Durante una gravidanza noi determinammo l'assetto genico delle sue emazie e constatammo che essa possedeva solo il fattore C e non il D. L'errore della precedente determinazione era forse accaduto pcrchè chi aveva fatto prima di noi il tipaggio aveva utilizzato probabilmente un siero test anti Rh che conteneva anticorpi per i due fattori C e D. Il nostro controllo ha salvato la signora da una possibile immunizzazione trasfusionale, con le sue temibili conseguenze. Via via che lo studio del com p lesso fattore Rh si è andato estendendo, si sono individuati altri alleli per ognuno dei sei fattori ricordati, C- cD- d- E- e-. Di importanza notevole è stata la scoperta di un allele del fattore D grande e indicato come Du. E' questo un antigene debole che non dà reazioni positive con tutti i sieri anti-D, ma solo nettamente con i sieri anti-Du. Sarà bene quindi rammentarsi che se si dovesse trasfondere un soggetto che possiede nelle sue emazie il fattore Du sarà prudente utilizzare del sangue Rh negativo per non immunizzarlo di fronte all'antigene D. In un altro possibile errore si può incorrere determinando il fattore Rh in malati affetti da anemia emolitica acquisita con auto-anticorpi e i cui globuli rossi si agglutinano spontaneamente se sospesi in mestruo albuminoso. Se queste emazie vengono saggiate con sieri anti-Rh incompleti l'agglutinazione che si potrà osservare non è legata alla presenza di antigeni globulari Rh, ma semplicemente all'ambiente albuminoso della reazione. Ma alla costituzione del mosaico biochimico antigene individuale dei globuli rossi secondo la dizione del Lattes, numerosi altri fattori concorrono dei quali io vi ricorderò solo alcuni dei più importanti dal punto di vista della iso-immunizzazione e quindi dei possibili susseguenti incidenti trasfusional i. Sono questi il Lutheran, il Kell-Cellano, il Lewis, il Duffy, il Kidd, sequenza di nomi che indicano le famiglie ove furono messi in evidenza per la prima volta i si n goli fattori ed i relativi specifici anticorpi.

306 Tra questi antigeni pericolosi oggi tiene un posto di primo piano il sistema Keli-Cellano ed in particolar modo l'antigene Kell. Il Duffy scoperto nel 1950 presenta un uguale intere.sse, e nella letteratura sono già descritti incidenti emolitici mortali per anticorpi anti Duffy come pure per gli anticorpi del sistema Kidd scoperto recentemente. Oltre ai soggetti che abbiano avuto etero-emoterapia o trasfusioni precedenti, le donne in stato di gravidanza etero-specifica possono facilmente andare incontro ad iso-immunizzazione per antigeni presenti nei globuli rossi dei datori; ma anche ammalati affetti da lupus eritematoso maligno, da cancro, da leucemia linfatica, sono particolarmente predisposti alla iso-immunizzazione, che talvolta è anche multipla. D'altra parte determinati anticorpi immuni non si mettono in evidenza :se non utilizzando particolari tecniche. QUALE È LA MODALITÀ DI DISTRUZIONE DELLE EMAZ IE TRASFUSE?

La rapidità della lisi globulare dipende da più fattori: 0 I ~ In alcuni casi la lisi totale delle emazie trasfuse si fa nello spazio di pochissime ore e s'accompagna con una emoglobinemia elevata. E' <.]uanto avviene nelle incompatibilità del gruppo ABO. Questa distruzione rapida è determinata dalla presenza d'una iso-emolisina che esiste nel ro-2o% dei soggetti normali, ma occorre anche tener conto del tasso del complemento presente nel sangue del datore e del ricevente per spiegare la rapidità variabile dell'emolisi e la sua gravità clinica. 2 ° ~ Altre volte la distruzione delle emazie trasfuse inizia subito dopo la trasfusione e poi lentamente si prolunga per più giorni. Modalità che s. osserva specie nelle sensibilizzazioni anti Rh. ~" - Un ultimo tipo, raro, ma importante è la distruzione ritardata delle emazie iniettate, dopo cioè un intervallo di alcuni giorni, sì che con difficoltà talora l'emolisi può essere riferita alla sua vera causa. Questo avviene in soggetti politrasfusi ed iso-immunizzati. L'introduzione di una nuova quantità di antigene Rh o Kell, o DuHy fa comparire gli anticorpi qualche giorno più tardi e wlo allora subentra la lisi, l 'anemia, il subittcro. Se si prevede che ad un individuo si debbano praticare più trasfusioni l'unico mezzo per prevenire accidenti è di stabilire il genotipo esatto delle sue emazie e iniettargli solo sangui compatibili soprattutto nei sistemi Rh (CD E), Kell o Duffy responsabili di questi incidenti. Dobbiamo infatti rammentare sempre che la trasfusione di sangue, considerata da un punto di vista strettamente immunologico, è la donazione di cellule con costituzione antigenica altamente differenziata, cellule che quindi sollecitano l'organismo ricevente a produrre anticorpi specifici.

Ma anche gli anticorpi del datore possono determinare emolisi delle emazie del ricevente. Per lungo tempo è stato ammesso che gli iso-anticorpi anti-A e anti-B dei datori di gruppo O non avessero alcun effetto dannoso sulle emazie A, B, e AB del rice,·ente tanto che la denominazione data da Ottemberg nel 19II agli individui di gruppo O, di donatori universali, fu ampiamente accettata. Ma l'osservazione clinica e la ricerca sierologica permisero di dimostrare l'esistenza di donatori di gruppo O che possedevano nel loro siero un'agglutinina anti-A a titoli molto elevati, capace cioè di provocare emoglobinemia ed iperbilirubinemia nel siero del ricevente, constatazione che spinse a tentare di neutralizzare queste agglutinine con sostanze gruppo-specifiche A e B. Lo studio della neutralizzazione dell'agglutinina anti-A con l'antigene solubile del gruppo A permetteva a Witebsky nel 1948 di scoprire le agglutinine-immuni, non assorbibili o solo parzialmente, del rispettivo antigene. normale. Questa nozione di agglutinina immune, soprattutto per la anti-A rendeva conto della distru7.ione più o meno importante di emazie di ricevente A, dopo trasfusione di sangue di datore universale. I caratteri principali degli anticorpi immuni dei datori universali sono i seguenti: a) raggiungono un titolo molto elevato in ambiènte albuminoso mentre è molto variabile in soluzione salina; b) l'anticorpo in soluzione albuminica è solo parzialmente assorbito dalle sostanze gruppo specifiche, mentre lo è completamente in soluzione salina; c) i sieri con anticorpi immuni sono capaci in vitro di emolizzare i globuli rossi A,; d) l'optimum termico degli anticorpi immuni è a mentre gli anticorpi naturali agiscono meglio a freddo. Gli anticorpi immuni anti-B sono in genere più deboli e per ora non sono noti casi a loro imputabi li di incidenti trasfusionali . Ma soprattutto occorre ricordare due frequenti meccanismi d'iso-immunizzazione anti-A nei datori universali, iso-immunizzazioni sino ad oggi poco note. Il primo è rappresentato dalla anatossi-vaccinazione antidifterica o tetanica il cui potere antigene è legato alla presenza, nel terreno di cultura, di stomaco di maiale ricco di sostanza A; il secondo alla sierotcrapia antitetanica o antidifterica, se il siero è stato purificato a mezzo di digestione enzimatica pepsinica. Un tal siero è infatti molto ricco in sostanza A. Altre cause di immunizzazione sono costituite da medicamenti d'origine an imale e di ori!:,rine batterica molto vicine, dal punto di vista chimico, all'antigene A. Crosby e Akeroyd nel 1954 in uno studio basato sull'esperienza della guerra in Corea hanno portato nuovi dati interessanti.

Essi hanno osservato un'emolisi costante dei globuli rossi dei feriti che ricevevano quantità notevoli di sangue O, fenomeno spesso non accampa~ gnato da segni clinici. Ma essi hanno scoperto la persistenza nel sangue del ricevente d'un anticorpo anti-A o anti-B con attività ottima a bassa tempe~ ratura e attivo in soluzione salina, quindi non immune. Se in queste condizioni si inietta del sangue non sufficientemente riscal~ dato isogruppo A o B si possono avere accidenti emolitici anche gravi, come è accaduto ai due citati autori. Sarà quindi opportuno quando si è dato a un ricevente non tipato del sangue O in grandi quantità e che poi si riconosce appartenere al gruppo A o B continuare a trasfonderlo, se necessario, con sangue O. Un particolare fattore di gravità degli incidenti trasfusionali è dato oggi dall'uso frequente di trasfusioni di sangue in camera operatoria durante la narcosi del paziente. Infatti l 'incompatibilità non si manifesta durante questa situazione del paziente, ma solo a~ suo risveglio e i casi illustrati in letteratura hanno tutti avuto un esito mortale. L 'introduzione nel circolo sanguigno di emazie con antigeni non pre~ senti nei globuli rossi del ricevente, può provocare come già abbiamo accennato la formazione di più tipi di anticorpi immuni che noi per brevità e per non appesantire troppo questi ricordi, dividiremo soltanto in anticorpi completi o bivalenti che mostrano un'elevata affinità per l'antigene, agendo in soluzione salina e in antiorpi incompleti o monovalenti dotati di varie af~ finità per l'antigene. Il problema della is~immunizzazione materno~fetale con la conseguente malattia' emolitica del neonato, è di una importanza pratica sempre più no~ tevole perchè oggì con l'exanguinotrasfusione la quasi totalità dei bambini è salvata. Le indicazioni di questa tecnica si sono via via notevolmente ampliate. Anche nei casi gravi di malattia emolitica neonatale la prognosi migliora notevolmente perchè diminuisce la frequenza della grave complicanza ner~ vosa dell'ittero nucleare. D 'altra parte questa tecnica è stata utilizzata con successo nelle gravi forme di malattia emolitica da incompatibilità nel sistema ABO e in altri itteri intensi dei neonati o dei prematuri ove non è possibile dimo~trare una incompatibilità materno~fetale. Dal 1950 ad oggi noi abbiamo avuto l'occasione di fare la ricerca degli anticorpi anti Rh in 121 sieri di donne Rh negative in stato di gravidanza e nelle quali dal punto di vista anamnestico v'era la possibilità che si fosse isti~ tuita l 'iso~immunizzazione. In n6 casi si è potuto dimostrare presenza di anticorpi anti Rh a- titoli che hanno oscillato da Il4 a I f 512. Fra questi u6 casi 49 presentavano con~ temporaneamente anticorpi completi ed incompleti, IO dimostravano pre~

senza di soli anticorpi completi dimostrabili in soluzione salina, 57 solo presenza di anticorpi incompleti evidenziabili in soluzione albuminosa. Questi anticorpi incompleti costituiti da molecole più piccole passano con facilità attraverso il filtro placentare e quindi possono provocare danni più gravi al feto. Se nella maggior parte di queste signore l'anamnesi era muta per precedenti trasfusioni di sangue, e solo erano in causa le ripetute gravidanze, in ~n c_erto numero si poteva scoprire l'avvenuta sensibilizzazione, anni ed anm pr1ma. Tipico è il caso occorsomi recentemente di una giovane signora che al termine della prima gravidanza aveva perduto il bambino per ittero gravissimo. Dopo un anno ebbe un aborto al terzo mese. Dopo sei mesi da esso ho esaminato il sangue della signora: le emazie erano di gruppo O ed Rh negative (c d c). Nel ~ iero di sangue vi era presenza di anticorpi anri Rh incompleti al titolo di I /256. Benchè la signora affermasse di non aver mai ricevuto sangue l'interrogatorio dei suoi genitori rivelò che quando era bambina, per una infezione morbillosa altamente febbrile il pediatra le aveva praticato una iniezione di sangue materno. La madre risultò di gruppo O, ma Rh positiva eterozigote. Quella antica iniezione di sangue Rh positivo l'aveva sensibilizzata ed aveva permesso che già alla prima gravidanza si verificasse una così grave malattia emolitica. D'ahra parte il marito della signora è Rh positivo omozigote e quindi tutti i bambini che nasceranno dovrebbero, teoricamente, andare incontro alla malattia emolitica. Anche con l'odierna diffusissima trasfusione di plasma si possono avere accidenti da intolleranza, incidenti che principalmente sono di tipo allergico e che compaiono durante la trasfusione stessa o subito dopo e caratterizzati da orticaria, febbre, malessere generale, caduta della pressione sanguigna. Molto raramente appaiono incidenti drammatici e anche mortali. La loro frequenza varia dallo 0,3 all'I ~(, ~econdo Strumia. Essi sono sempre la conseguenza di un conflitto antigene-anticorpo, o per trasporto passivo di anticorpi del datore al ricevente, o per sensibilizzazione del malato ad un antigene portato con il plasma. Demeshek e Neber nel 1950 hanno descritto un nuovo tipo d'intolleranza al plasma, caratterizzato da dolori toracici e lombari, brividi, febbre, senza che però si potessero constatare fenomeni di emolisi. Questi incidenti sono soprattutto frequenti nei pazienti affetti da leucemia linfatica, da anemia emolitica acquisita, anemie aplastiche, anemie da emazie falciformi, e nei cancerosi in stato cachettico. Il fattore plasmatico responsabile è sconosciuto, ma esso è termolabile. Il plasma riscaldato a s6o può essere iniettato e non provoca reaz10m.

Le reazioni febbrili, che ai tempi eroici della trasfusione quando, all'epoca della mia gioventù, essa si praticava a cielo scoperto e con mezzi tecnici veramente primitivi, le reazioni febbrili erano l'appannaggio costante di ogni trasfusione; oggi con la moderna tecnica, per la sicura eliminazione delle sostanze pirogene dai liquidi anticoagulanti, dai flaconi e dai tubi, le reazioni febbrili sono diventate estremamente rare. In quei casi che ancora compaiono non si può escludere che queste reazioni ~ssono dipendere dai prodotti di disfacimento delle piastrine o da lisi dei leucociti per incompatibilità dei globuli bianchi. In questi ultimi anni parecchi lavori hanno dimostrato la possibilità di una iso-immunizzazione antileucocitaria ed antipiastrinica. Purtroppo altri incidenti possono avvenire in seguito a trasfusione, incidenti che, se non drammatici per la loro non immediatezza, possono rivestire un notevole carattere di gravità. L'epatite da siero omologo con notevole frequenza può essere trasmessa con la trasfusione. Due virus ne sarebbero responsabili, l'uno quello dell'epatite infettiva o epidemica da virus A e quello dell'epatite da siero omologo da virus B. Entrambi possono essere trasmessi con trasfusioni di sangue totale, di siero, di plasma, ma mentre questa maniera di trasmissione è accessoria per il virus A che normalmente si trasmette per mezzo delle feci virulente che insudiciano dita e alimenti, è forse l'unico modo di diffusione per il virus B. Entrambi determinano la classica epatite, ma mentre il virus A ha una incubazione di 15-45 giorni, per il virus B essa varia da 6o a 200 giorni. Purtroppo dobbiamo affermare che questo incidente si avvera con una frequenza relativamente elevata perchè secondo qualche autore la percentuale di datori virulenti, in possesso cioè di virus, oscillerebbero tra lo o,s ed r % . D'altra parte a tutt'oggi non possediamo nessun mezzo nè sierologico, nè culturale, nè biologico che ci permetta di individuare e quindi di escludere questi datori dannosi. La prudenza inoltre non permette di trasfondere il sangue di un donatore senza aver prima eseguito gli accertamenti sierologici per assicurarci che non sia sifilitico. Infatti tutti i sangui le cui reazioni sono positive per la lue vengono scartati e non sono utilizzati. Fortunatamente l'attuale diminuzione nel mondo della sifilide, della tubercolosi e anche della malaria, hanno fatto diminuire notevolmente la possibilità di trasmissione di malattie che prima si verificavano con una certa frequenza. E' celebre il caso di una malaria trasmessa 35 anni dopo la guarigione apparente di una quartana. L'iniezione rapida di quantità notevoli di sangue, di plasma e di siero, determina un aumento della massa sanguigna e quindi, per qualche minuto, la pressione venosa e quella dell'orecchietta destra si elevano, e si possono

311

stabilire le condizioni favorevoli per la manifestazione improvvisa del drammatico quadro dell'edema acuto del polmone. Le trasfusioni vanno quindi eseguite sempre con grande lentezza. Accennerò di sfuggita a degli incidenti di tecnica che da parecchio tempo non è più dato di vedere e cioè l'embolia da piccolo coagulo di fibrina, l'embolia gassosa e la tromboflebitc per lesione dell'endovena traumatizzata durante la trasfusione. Infine l'cmocromatosi post-trasfusionale è l'ultima complicanza che il ripetersi di trasfusioni in determinati individui anemici può far apparire. Essa costituisce un serio ostacolo alla ripetizione indefinita delle trasfusioni in quei malati nei quali la sopravvivenza è legata a questa terapia.

Io vi ho accennato saltuariamente ad alcune situazioni immunologiche che la sempre più ampia applicazione della trasfusione di sangue ba permesso di mettere in evidenza. Certo le mie parole ben luogi da indicarvi il fascino ed il romanticismo della storia della trasfusione vi avranno a parecchie riprese risvegliato il ricordo di aride formole algebriche illustrate da un noioso pedante professore. Nel campo dell'organizzazione trasfusionalc la Sanità Militare è riuscita a creare dei perfetti cd efficienti servizi. lo spero che, sul vostro esempio, anche i servizi trasfusionali degli Ospedali Civili divengano vieppiù efficienti c nel nostro popolo si crei una vera « coscienza trasfusionale >> per poter raggiungere rapidamente quei due milioni di prelevamenti di sangue annui, che rappresenterebbero il fabbisogno minimo per l'Italia. Oggi che le perfezionate tecniche della immuno-ematologia permettono di fugare le ultime ombre che talora banno oscurato la trasfusione di sangue, voi medici saprete, con sicura coscienza, diffondere, oltre che nella popolazione militare, anche nelle fami glie, nella vostra clientela civil e la convinzione che il dono del sangue è un alto nobile dovere di solidarietà umana. Voi saprete dire la bellezza del dono di una piccola quantità del proprio sangue, dono tanto più bello quanto più è anonimo e circondato di silenzio, e uniti in una santa propaganda di vita per la vita degli uomini, voi saprete mostrare la grandezza tli questo sublime atto, di un fratello che dona una parte vivente di sè al fratello anelante di vita.

MINISTERO DELLA OfFESA - ESERCITO DlREZIONE GENERALE DI SANITA' MILITAitE - DI VISIONE T. S.

STUDIO COMPARATIVO SUL POTERE DISINFETTANTE DI VARI SALI QUATERNARI D'AMMONIO Magg. Med. Dott. Vincenzo L a Rocca capo sezione igiene

I sali quaternari d 'ammonio appartengono al gruppo dei cosiddetti « saponi invertiti » unitamente ad altri composti chimici analoghi. Il nome di saponi invertiti deriva dal fatto che questi composti chimici mantengono la loro caratteristica di saponi, cioè la capacità di formare schiuma, anche in soluzioni di acidi minerali, contrariamente ai saponi comw1i. Ciò avviene perchè nei « saponi invertiti » la parte della molecola legata al residuo alchilico non possiede una carica elettrica negativa, come nei sali degli acidi grassi, bensl una carica elettrica positiva. A tale gruppo di sostanze, dette «saponi cationici od invertiti » appartengono i composti delle seguenti formule :

R""N/R2 R"" )2 R"";2 x- R-S/ xxx/ \ /~ /""' ~ R1

P+

SALI D'AMMONIO QUATERNARI

As+

SALI 01 rosrONIO

SALI 01 ARSONIO

SALI 0 1 SOLrONI O

(N. B. - In queste formule R rappresenta un composto di carbonio a lu nga catena ed X un radicale acido inorganico, per esempio: un alogeno).

I sali d'ammonio quaternari, indicati nella letteratura internazionale con la sigla « quats » (1) sotto forma di diversi composti chimici vengono usati come disinfettanti per uso esterno ed hanno sempre dimostrato una attività più o meno spiccata a secondo del preparato sperimentato. In commercio ne esistono vari tipi, protetti, ognuno, da un nome brevettato c si è sperimentato ~u larga scala circa il loro uso nel campo della (1) Quate rnary Ammonium Compounds.

T ABELLA N. r.

SALt QuATERNARI (sosTANZE PURE). EFFETTO BATTERIOSTATico. MINIMA CONCENTRAZIONE DI INIBIZIONE IN BRODO CONTENENTE IL IO% DI SIERO Quanhtà

Sta. 6

Sta. 8 1

- - - ---

20.000

25.000

35.000 25.000 25 .000 25.000

15.0JO 25.000 20.000

3 4

5 6

8 9 IO

5.000 25.000

25.000 7.500 2~.000

Il 12 13

20.QOO 20.000

35.000 15.000 15 OoO 20.000 2.500

25 000

25.000

S1a. Il

-25.000

Pyoc. 3

L ()()Il

Coli

- ---·l 2500

1-000

7.500

20.000 25.000 20.000

1.000

500 500 2.500

5.000 1.000 1.000 2500 500

15.000 25.000

soo 500

2.500 1.000 2.500 2.500 1.000

25.000

7.~00

15.000 20.000

H., R. '·

1.000

tq.ooo

5.000 2.500 5.000

7.500

5.000 1.000 15.000

10.000

1.000 5.000

SPIECAZIONI:

a) Tecnica sperim<"ntale: l'azione battcriosta!Ìca dci " quau " è stata determinata in brodo eon teneme il 10% di siero dopo 3 x 24 ore d'incubazione a 37°C; il numero indicato nella tabella è il denominatore di una frazione con numeratore r, la quale rappresenta la minima concentrazione del sal~ quaternario in esame, che inibisce permJnentemente lo sviluppo dei germi. b) Abbreviazioni: Sta. 6 = Staph ylococcus pyogcnes aureus, sensibile all'azione della penicillina. Sta. Bt = Staphyl. pyog. aur. penicillinoresistente. - Sta. Il = Staphyl, pyog. aur. penicillinoresistcn te. Pyoc. 3 = pscudomonas acruginosa (B. procyancum da ustioni di 30 grado). Coli - B. coli com. da feci umane. 1137 R.v. = Bact. tubercolosis, ceppo R.v.; - = nessun cs:~me.

chirurgia, dell'igiene alimentare, come deodoranti. Inoltre si è cercato con scarso successo di estendere la loro applicazione nella potabilizzazione delle acque, nella purihcazione della linfa vaccinica ed infine nella disinfezione delle piscine e per inibire, in queste, lo sviluppo delle alghe. Scopo del presente studio è stato quello di valutare, comparativamente, dal punto di vista della loro attività anti-batterica, una parte di questi composti esistenti in commercio, che, sia detto subito, hanno tutti coefficiente fenolico superiore all'unità (1). Sono ~tati presi in esame 14 diversi « quats n ciascuno distinto da un nome brevettato, ma a composizione chimica a volte del tutto identica. Preliminarmente si è studiato l'effetto che una variazione del pl1, un ~~ u mento di temperatura od invecchiamento dell e soluzioni da esaminare potesse avere sul loro potere disinfettante. (1) Per la determinazione del coefficiente fenolico, oltre la tecnica originale di Rideal e Walker, si è seguita anche quella consigliata da Reddisb.

T A BELLA N. 2. SALI QUATERNARI (sosTANZE P URE). EFFETTO FLoccuLANTE. CONCENTRAZIONE MIN IMA CON AZIONE FLOCCULANTE IN BRODO CONTENENTE IL IO % DI SIERO. Quantltl N.

Concentrazione

Intensità

---

10.000 15.000

+ -

15.000 20.000

5.000 10.000

15.000 20.000

5.000 10.000

:!: :!:

1.000 5.000

-+'1'

20.000 25.000

.i.

10.0()(1 15 000

5.000 7.000

•

+ +

.:!:

-<:

10.000 15.000

15.000 20.000

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2. 500 5.000

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20.000 25.000

l SPJEc~z•o:-a:

a) Tecnica sperimt!nt.ale: L'effetto flocculante dei sali qu atern~ri è stato determin~to nel brodo sterile contenente il w% di siero dopo 3 x 24 ore d i incubazione a 37°C. Nella tabella la minima concentrazione molare di flocculazione per 2 imen;ità di flocculazione è indicata con due numeri che sono denominatori di una frazione con numeratore 1. b) Spiegazione dei segni: + + + = massima intensità di flocculazione; = tracce di flocculazione; - = ncssuM flocculazione.

Si è potuto assodare che mentre lo spostam ento del ph verso l'alcalinità e l'aumento di qualche grado di temperatura potenziano l'attività dei dismEettanti a base di sali quaternari d'ammonio, nessuna influenza favorevole o

sfavorevole v1ene esercitata dall'invecchjamento dci prodotti puri o delle soluzioru di essi. i risultati delle prove batteriologiche eseguite con i suddetti composti d'ammonio quaternari sono riportati nella tabella 1. Contemporaneamente è stata esammata l'azione flocculante degli stessi « quats >> nel brodo con l'aggiunta di siero. Altro criterio per un giudizio su di un disinfettante per uso ~sterno è quello di valutarne il comportamento alla cutireazione. Per un periodo di 8-Io giorni la pelle rasata della nuca di alcuni conigli è stata strofinata con soluzioni acquose (o,s%o) dei diversi •• quats >> . E' stato poi eseguito un continuo controllo per rilevare eventuali manifestazioni di necrosi od iperemia, ma si è constatato che le diluizioni suddette, pur còrtservando ancora una buona azione disinfettante, non hanno alcuna azione irritante per la cute. Inoltre è stata esaminata anche l'azione emolitica dei sali d'ammonio quaternari su piastre di agar-sangue, ed i risultati, per alcuni di essi, sono stati riportati nella seguente tabella : T AB ELLA N. 3· MANIFESTAZIONI DI ALTERAZIONE DEL SANGUE AD OPERA DI ALCUNI

« QUATS >> .

EMOLISI PE R CONTATTO E PER DIFFUSIONE OTTENUTA CON SOLUZIONI ACQUOSE I

/5000 CO L TEST DELLE PIASTRE DI AGAR-SANGUE. Erfet t o

emolitico

Quantità N . Contatto diretto

+ + +

9 12 13

Diffusione verso la zona periferica

- .,. + +

...

S PJ tCAZJOS t :

a) Tecnica sperimentale: Le manifestazioni <li alterazione (clcnaturazione) del sa ngue sono indicate come azione esercitata per contatto c per diffusione periferica di 0.2 cc. di depo,i to in cilindretti di penicillina delle dh·erse soluzioni acquose su piastre di agar-sangue al IO%; contcm~raneamente alla emolisi per contatto è stato mt~urato anche il raJ!s:io di diffusione dell'emolisi (e dell'alone di diliu~ione). b) Spiegazione dei Ieg111: + = intensità dell'emolisi; nessuna emolisi.

RISULTATO DELLE RICERCHE.

I risultati delle ricerche, quali essi appaiono anche dalle tabelle, hanno dimostrato: 1 ° - che i diversi composti d'ammonio quaternari sono tutti degli attivi batteriostatici, almeno verso i germi gram-positivi, e ciò corrisponde a tutto quanto è riportato nella letteratura scientifica. Delle differenze, a volte anche notevoli, esistono invece per <:iÒ che riguarda l'azione antibatterica contro i germi gram-negativi, e ciò forse in parte dipende dalla loro diversa struttura chimica; 2 ° - che l'azione flocculante nei confronti del siero di sangue umano è notevolmente differente tra i vari prodotti esaminati in dipendenza della loro diversa struttura chimica;

3o - che i sali d'ammonio quaternari, a concentrazioni possedenti ancora azione antibatterica mancano di azione caustica o comunque irritativa, mentre hanno tutti un'azione più o meno emolitica, più evidente per quei « quats » che hanno natura di saponi;

4' - che i saponi, e specie i saponi invertiti, reagiscono con le proteine cellulari e con quelle del corpo batterico e possono provocare delle precipitazioni reversibili ed irreversibili. Secondo il grado della irreversibilità si manifesta una alterazione (denaturazione) delle proteine cellulari e batteriche e ciò ne pregiudica la vitalità almeno per quanto riguarda i batteri; 5o - che essi possono senz'altro essere consigliati per l'uso pratico (utilizzando i vari preparati galenici reperibili in commercio) quali disinfettanti e deodoranti in soluzioni idonee, che possono andare secondo gli AA. americani da I: 1000 a I :5000, mentre l'uso di diluizioni più alte dovrebbe essere riservato ad altre speciali applicazioni, quali la depurazione dell'acqua per uso potabile dei polli, mantenimento di condizioni igieniche buone dei tini per la produzione industriale di vini, birra ecc., tenendo presente che la loro azione si svolge prevalentemente a carico dei germi gram-positivi; 6° - che variazioni notevoli si possono verificare nel potere disinfettante delle soluzioni dei sali d'ammonio quaternari in dipendenza di vari fattori chimici e fisici. Si è visto infatti che uno spostamento del ph verso la alcalinità od un aumento di temperatura potenziano l'attività battericida di questi composti. Al contrario si consiglia il preventivo allontanamento, dal materiale da sottoporre all'azione disinfettante dei « quats ))' di qualunque sostanza proteica o di grassi, di saponi o di altri detergenti che potrebbero disturbare l'azione;

t -

che nessuna diminuzione dell'azione disinfettante si ha per effetto dell'invecchiamento dei prodotti esaminati come sostanze pure, nè essi risentono delle variazioni climatiche stagionali;

8 - che di essi può prevcdersì un impiego molto esteso ed in differenti applicazioni.

RlASSU:STO. Vengono valuta ti dal punto di visra della loro attività :lntibatterica 14 diversi sali quaternari (quats) attualmente in commercio, con composizione chimica quasi identica, analizzandone anche l'azione irritante e quella emolilica. Si conclude che i diversi componenti quatcrnari di ammonio sono degli attivi batteriostatici e quindi possono essere impiegati quali disinfcuanti, a diluizione di I: 1000 · 1 :sooo, verso i germi gram ·positivi, mentre esistono delle differenze circa la loro azio ne verso i germi gram- negativi.

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OSPEDALE ~lll.ITARE I'RINCJP \LE E CENTRO STUDI S.\t\IT.\' MILIT,\Rii • ROMA Direltore: Col. Mcd. Prof. F. IAOFVAI~

\ CONTRIBUTO ALLO STUDIO DELLA DUMPING SYNDROM NEI RESECATI GASTRICI F . JADEV AIA, l. d. in patologia speciale chirurgica ed in clinica chirurgica A. AMAT O, assistente chirurgo

Da alcuni anni è stata bene individuata e definita una particolare sindrome che si presenta tah·olta nei resecati gastrici; una sindrome che ha attirato l'attenzione dei chi· rurghi in quest'ultimo trentennio e di cui ancora si discute il meccanismo patogenetico. Mix nel 1922 l'ha definita Dumping Syndrom riferendosi al dato radiologico del passaggio diretto del bario nel l'ileo in un caso di gastroilcostomia eseguita per errore. La definizioce di Mix ha 3\'uto fortuna e viene oggi comunemente adoperata per indicare la sindrome dispeptica :;econdaria alla resezione dello stomaco. Altri AA. (Pera), hanno definito la sindrome come <1 sindrome da ~tornaco piccolo>>. Ma anche questa definizione non è esatta, in quanto si riferisce ad una parte dci sintomi riscontrati, e pertanto sarebbe preferibile indicarla come sindrome dei gastroectO· mizza.ti. Le altre definizioni adoperate (sindrome da rapido svuotamente gastrico, sindrome post-prandiale o post-cibale come vorrebbe Nyman per indicare la sua relazione con l'ingestione di cibo) non sono entrate nella terminologia corrente. Gallart-Mones con una lunga definizione la chiama: «sindrome organico-funzionale post-prandiale degli operati di stomaco>>. Comunque la definizione di Mix è, come dicevamo prima, quella che ha fano maggiore fonuna e per la sua estrema coccisione resta oggi la definizione accettata da tutti per indicare in modo specifico la sindrome di cui intendiamo occuparci in questa breve nota. Bisogna innanzi tutto precisare che la I).S. non si presenta soltanto nei resecati ga· strici per ulcera. E' stata osservata talvolta nelle gastrectomie totali per neoplasie maligne dello stomaco e, per quanto raramerte, anche in qualche caso di semplice gastroenterostomia. In via eccezionale può riscontrarsi in soggetti che non hanno mai subito inten·enti sullo stomaco. T ra le varie rcsezioni gastriche tutli gli AA. sono concordi nell'aHcrmare che la l) .S. si presenta con maggiore freq uenza nelle resezioni tipo Reickei-Pol ya; pure cs:.endo beninteso possibile anche nelle resezioni tipo Finsterer, Péan, Billroth, ecc. La percentuale di insorgenza è straordinariamente variabile secondo i \"ari AA., con notevoli differenze fra i vari paesi, tanto da richiamare l'attenzione (Filippiri) sulla possibilità di un fattore patogenetico di n:nura geografica, considerando che i metodi operatori sono ormai universalmente st:tndardizzati. Secondo calcoli grossolani la D.S. è meno frequente nei paesi latini, ri~peuo agli anglo-sassoni e agli scandinavi.

•

Dal 2% circa della sraust1c:1 italiana di Bracco. e della statistica sp:1gnola di Vera Lopez, si raggiunge una percentuale media del 30~ in fnghilterra e del 25 negli U.S.A., con percentuali massime in tali paesi fino al 75 '., (Muir). Come si vede il divario eshtcnte fra le varie statistiche è as$ai notevole e non si può giudicare se ciò è dovuto a differenze costituzionali o alimentari, o a scarsa conoscenza delle di,ersc manifestazioni che concorrono alla formazione dell'unità organica della ~indrome stessa. L:t D.S. è comparsa alla ribalta dell'osservazione clinica c dell'indagine scientifica da pochi anni c pertanto bisognerà 'agliare attcntamertc ulteriori ~tatistichc per potere stabilire con attendibili criteri comparativi l'incidenza della sindrome nei \'ari paesi. Le statistiche italiane sono scarsissime, i la\'ori sull'argomento sono in \Crità assai pochi c pertanto, ~otto questo profilo, ci sembra oggi maggiormente interessante questa nostra nota, in quanto apporta un contributo, che. pure essendo modesto, ha senz'altro un valore non trascurabile dato che nella nostra casistica operatoria figura soltanto la resczione gastrica tipo Hcikci-Polya, il tipo di rcsczionc quindi sul quale rutti sono concordi nel ritenere incida maggiormente la complicanza della D.S. 'eU'ullimo trieonio sono state eseguite nel nostro ospedale 121 r<.sezroni ga~trichc per ulcera gastro duodenale, alcune in occasione di complicanza perforati,•a, o emorragica. Siamo riusciti a controllare oggi 8o dei nostri operati e di essi soltanto 5 h:1nno presentato manifestazioni riferibili a O.S. determinando quindi una percel'tuale del 6,25".. . Riferiamo brevemente i nostri casi: 1. - A.$.: di anni 35, oper.no di gaworesezione nell'apnlc I954· Ha cominciato ad a\vercire i primi disturbi dopo circa 40 giorni dall'intcn·cnto. Le manifestazioni patologiche sono da riferire ad una D.$_ precoce di lieve entità e di breve durata (circa sei mesi). Non ha pr;Hicato cure particolari, ci ha scritto recentemente assicurandoci del suo ottimo stato di salute. ~- · B.L., di anni 24, operato di gastroresezione nel giugno '954 per ulcera duodenale perforata. Dopo la dimissione dall'ospedale, nel quale era stato registrato un decorso post-operatorio normale, ha cominciato a lamentare i primi disturbi r iferibi li a O.S. precoce di lieve entità; i disturbi sono durati per circa un aPno, atrualmentc il pazieme sta bene. 3- • C.D., di anni 39, operato di ampia gastroresezione nell'agosto 1954 per grossa ulcera gastrica della piccola curva. Dopo un decorso post-operatorio normale sono insorti i disturbi rifcribili a D.S. precoce di intensità discreta. Questi disturbi pur non essendo continui, lasciano al pazierte solo brevi periodi di tregua e per quanto attenuati rispetto all'inizio, sono tuttora presenti non ostante siano trascorsi più di due anni dall'intervento. 4· · T.S., di anni 44, operato di gastroresezione nclraprilc 1956. Decorso post· operatorio normale. Lamenta una tipica D.S. tardi\ a, insorta dopo alcuni mesi dall'intcrvcmo. l disturbi erano stati interpretati dai medici ai quali il paziente si er~1 rivolto come dovuti ad ulcera peptica post-opcratoria. L'esame radiologico, però, ha negato la presen1.a di nuo\e lesioni ulcerati'e sul neo~toma, e le tipiche manifestazioni digestive e neurovascolari insorgenti alcune ore dopo i pasti sono senz'altro da ri(erire a D.$. nella sua varierà tardiva. 5· - I.G., di arni 25, operato di gastroresezione nell'ottobre 1956. f\:ell'immcdiato decorso post-operawrio all'So giorno dall'intervento, appena all'inizio delb ripresa alimentare ha lamentato senso di tensione epigastrica post-prandiale, accompagnato da sudorazione, palpitazione e sonnolenza. Questi disturbi si attenuavano e scomparivnno nel decubito supino e si ripresentavano ad ogni pasto con le stc~se caratteristiche. Tal-

volta ha avuto vomito con rigurgito biliare. La sintomatologia si è intensificata nei giorni successi,·i, portando il paziente ad uno stato di note\·olc depauperamento per cui ~ono state necessarie trasfusioni di sangue e di plasma. La diagnosi di D.S. precoce di discreta intensità ci ha fatto istituire una immediata terapia dietetica e medicamentosa dalla quale il paziente ha tratto notevole vamaggio. Abbiamo anche eseguito una radiografia di controllo che ci ha dimostrato un monconc gastrico da ampia resczione ben funzionante senza immagini ulcerative. L'E.K.G. è stato negativo. Il fondo dell'occhio normale. L'audiogramma ha confermato la lieve ipoacusia sinistra lamentata dal paziente. Il paziente è stato dime~so migliorato dopo due mesi dall'intervento. I suoi di~turbi, per quanto attenuati, persistono ancora. Il complesso sintomatologico di questa sindrome è composto da una serie di disturbi che insorgono nei gastroectomizzati dopo l'assunzione dci cibi. Disturbi che pur non sfociando in un malessere propriamente doloroso, delineano un quaclro penoso e talvolta angoscioso con sintomi digestivi, vasomotori e nervosi che si associano con prC\ a lenza degli uni o degli altri a seconda dei casi. fn relazione con l'ora di comparsa, se immediata o ritardata rispetto all'assunzione dei cibi, si distinguono una sirdrome precoce ed una sindrome tardi,·a. La più importante, per l'imponenza dci sintomi e per la maggiore frequenza, è la sindrome precoce. Essa si manifesta in genere durante l'immediato decorso post-operatorio, e può durare settimane, mesi e anche anni. Talvolta, per quanto eccezionalmente, può durare per tutta la vita. I disturbi di cui ~i lamentano questi malati consistono in ~enso di tensione epigastrica che insorge pochi minuti dopo i pasti, accompagnato da nausea, talvolm \ ' Omito, palpitazioni, sudorazioni profuse al volto ed agli arti, astenia generale, con senso di malessere profondo e pallore diffuso. Questi Ji.,turbi insorgoro dopo pasti leggeri o copiosi, indipendentemente dalla natura dei cibi. Talvolta si è in grado di riconoscere come particolarmente nocivi il latte, le bevande fredde, i cibi grassi. Dopo un periodo variabile da 40' a 6o', in alcuni casi anche dopo soli 15' o 20', il malessere si dilegua cd il paziente torna a sentirsi bene. Bisogna notare che in questi casi ogni ulteriore ingestione di cibo aggra,·a la sintomatologia c pertanto i malati sono portati a notevoli restrizioni alimeutari, che unite al fallo stesso della ga~trectcmia inducono un Yero stato di denutrizione. Esistono anche forme meno gra,·i e forme assolutamente lievi, caratterizzate da modico senso di tensione epigastrica, con nausea, modica tachicardia e sensazione di angoscia. I disturbi si dileguano in rs'-2o', in genere sono transitori c si estinguonn nel giro di uno-due anni. I n altri casi, meno frequenti, la sindrome è tardiva rispetto all'assunzione dei cibi. I disturbi si presentano da 2 a 4 ore dopo i pasti, soro caratterizzati da senso di stanchezza, accompagnata d:~ stato ansioso, pallore e sudorazione alla fronte ed alle mani. \1a quello che è importante notare a questo proposito, è che, come nell'ulcera duodenale, una lie\'e assunzione di cibo, la ingestione di un biscotto o di un pezzetto di 7ucchero, fa scomparire ogni disturbo. Il complesso dei sintomi e lo studio accurato dei dati obbiettivi hanro indirizzato i diversi AA. alla ricerca dei dati patogenetici. Si è pensato dapprima che la D.S. fosse in relazione con una improv\ isa replezione digiunale la quale starebbe alla base di quel complesso di riflessi che determinano uno stimolo sul simpatico vagalc. Successivamente, essendo apparsa molto semplicistica e quindi poco convincente, questa teoria è stata abbandonata.

321

AJcuni AA., tra cui Alvarez e Meuling, sostengono che sia in causa u110 stato di particolare sensibilità della mucosa digiunale, cui contribuirebbero le variazioni del tasso di acidità nel digiuno c nello stomaco. Ipotesi vaghe, comunque, c assolutamente incerte, specie se si considera che esiste una notevole frequenza di stati gastritici da reflusso biliare nei resecati, che non possono comunque essere paragonati alle banali gastriti ipersecretive dei ron operati, ai fini della comparsa della sindrome. BULler e Capper associando nell'interpretazione patogenetica una genesi meccanica con uno stato irritativo, pensano che la sindrome possa derivare da uno stiramento del monconc gastrico, e a conforto della loro tesi ricordano che il passaggio dalla posizione verticale alla posizione orizzontale determina assai spesso la scomparsa dei disturbi. Comunque sembra più verosimile considerare la patogenesi della D.S. esaminando aneotamente le notevoli modifìcazioni apportale dall'intervento alla normale continuità del tubo gastroenterico. Oggi si pratica la resezione con anastomosi gastrodigiunale e qualul'que sia la tecnica particolare, con anastomosi aotecolica o transmesocolica, sta il fatto che il transito alimentare, così artificiosamente deviato, trova un intestino fisiologicamente inadatto e impreparato che può soggiacere a brusche rcplezioni e al passaggio di notevole quantità di liquidi per osmosi dalle sue pareti. Se a ciò si aggiunge la soppressione dello sfìntere pilorico e le alterate condizioni di reflusso biliare, si comprenderà meglio il grande perturbamento che l'opera del chirurgo ha apportato ad un sistema organico e alla sua fisiologica attività. Porter c Clama11 annettono grande importanza nella patogencsi della. D.S. all"ampiezza della stomia gastrodigiunale e solo così si può intendere la D.S. che insorge rei semplici gastrocntcrostomizzati. Inoltre, va tenuto presente che la mucosa digiunale dopo la stomia. va incontro ad alterazioni bene evidenziate radiologicamente (Varay, Dionisi), cndoscopicamente (Moutier, Cornet) e istologicamente (Delorme, Palmer, Perman, ecc.), dovute alla r.uo\·a situazione creata dalla stomia dopo l'esclusione del transito duodenale; in più l'anacloridria secondaria alla resezionc che eleva il pH fino a circa 8 determina alterazioni dello svuotamenro accompagnate talvolta da ristagno, e ciò in relazione anche all'ampiezza della bocca anastomotica ed alla sua posiziore in sede antecolica o transmesocolica. Filippini a questo proposito sostiene che nella sua casistica ha visto diminuire dal 15% all'I,S '';, l'incidenza della D.S. dopo avere adottato la tecnica di Moyniham al posto di quella di Polya e di avere notato un miglioramento, nel decorso post-operatorio, da quando effettua reseziooi più limitate. Secondo Porges ha grande importanza il fattore flogistico. Sarebbe in gioco una digiunite che è molto frequente nei gastrectomizzati ed è dovuta in parte anche all'anacicridria che facilita lo svilu ppo, della flora microbica. Questa teoria però non spiega perchè la posizione sdraiata solleva_ immediatamente il paziente c determina la scomparsa dci disturbi. Grande valore è stato accordato da alcuni AA. al metabolismo dei sali, delle pro. teine, ed in modo particolare dello zucchero invocando un meccanismo di osmosi che tenderebbe a modificare alcune soluzioni ipertooiche alimentari. E' stato approfondito lo studio sul ricambio glucidico, sorvegliando le curve glicemiche da carico, ma i risultati non appaiono perfettamente sovrappooibili nelle statistiche dei vari AA. Comunque bisogna ritenere che le alterazioni della glicemia possono, almeno in parte, influenzare l'insorgenza e l'intensità dei sintomi, e a ciò forse si deve Ja maggiore incidenza di D.S. nei paesi scandinavi ed anglosassoni nei quali l'uso dello zuc-

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chero, delle bevande z uccherare e dei dolci, è r.enamente superiore rispetto agli altri paesi. Similmente, considerando la notevole intolleranza per il latte in un gran numero di rcsccati gastrici, possiamo affermare che l'alto consumo di latte possa m parte spiegare la elevata incidenza della D.S. nelle statistiche americane. Ricordiamo brevemente al termine delle varie COllcezioni patogenetiche l'ipotesi formulata da Pontes e Nevcs che pensano ad una possibile relazione tra la D .S. ed uno stato anafilattico, così come aveva già affermato Neurling. La modica eosinofilia postoperatoria riscontrata mlvolta nei resccati gastrici sta alla base di questa ipotesi : ma non ci sembra molto convincente specie se consideriamo che la somministrazione di antistaminici non apporta risultati tcrapeutici positivi. La diagnosi è. abbastanza agevole, solo che in presenza dei disturbi sopra ricordati si pensi all'evenienza di una D.S. E' opportuno ricordare ancora la notevole varietà dei sintomi, e porre nel dovuto risalto la componente va,scolare e nervosa con le relative turbc subieuive ed obbicttive. La tachicardia, le palpitazioni, le lievi modi.ficazioni pressorie, sono assai frequenti c si accompagr.al)o ad alterazioni deli'E.K.G. (Smith), peraltro non costa.nti c dovute verosimilmente a distonia neuro-vegetativa (Auguste): anche le modi.ficazioni del fondo dell'occhio c le turbc uditive con ipoacusia sono da riferire a spasmi vascolari insorgenti come ritlesso della sofferenza gastro-intestinale a mezzo di un arco diastaltico che interessa lo splancnico e che talvolta può essere interrotto con una infiltrazior.e anestetica o con la splancnicectomia. Il ruolo del vago è ancora controverso, sembra però che si possa escludere la sua partecipazione anche in considerazione del fatto che la D.S. può insorgere dopo intervento di vagotomia. Auguste, in definitiva, afierm::~ che il malessere generale, il senso di angoscia, l'asten ia c tutti i disturbi vascolari sono da riferire ad anemia cerebrale secondaria a piccola ipotensione ortostatica: confortato in ciò dalla considerazione che il decubito supino m igliora la sindrome per una minore trazione dei plcssi simpatici cui si associa una maggiore irrorazione dei centri. Non si deve trascurare poi il terreno di neuro-labiJità su cui spesso si impiar.tano queste manifestazioni così complesse. Sono i soggetti eretistici, ansiosi, emotivi quelli che più frequentemente sono colpiti dalla D.S. e che spesso lamentano i maggiori disturbi in seguito a dolori familiari, disgrazie, crisi emotive violente. In ciò risiede il lato psichico della sindrome, quello che presenta gli aspetti più complessi contro i quali spesso le cure falliscono, se non associate ad opportur.a, sapiente psico-terapia. Per le forme precoci la cura si basa quasi esclusivamente sulla corretta osservanza di precise norme dietetiche e sulla somministrazione di preparati a base di atropina, tendenti al miglioramento degli squilibri neuro-vcgerativi. Nei casi particolarmente gravi, allorchè una opportuna assunzione di cibi consentiti (in genere protidi e grassi) è ostacolata per il vomito insistente, si deve sopperire con trasfusioni di plasma. o anche di sa11gue. Nei casi meno gravi, cbe sono i più frequenti, si deve procedere ad una alimentazione razionale e controllata, assumendo talvolta i cibi in posizione supina, i11gcrendo pasti poco abbondanti anche se frequent i, limitando l'assunzione di liquidi, specie il latte, ed eliminando gli zuccheri specie sotto forma di bevanda. Utile appare anche la sommin istrazione di acido cloridrico, in soluzione diluita, che modifica il pH gastrico e rallenta i movimenti dello stomaco. Anche l'efedrina, alla dose di 2-3 ctg prima dei pasti, ha trovato alcuni sostenitori. Ripetiamo di non sottovalutare il fattore psichico ed associare sempre una adatta psicoterapia.

Per le forme tardive, insorgenti in genere 2-3 ore dopo i pasti, l'interpretazione patogcnetica (; rivolta esseczialmente a considerare uno stato di ipoglicemia transitoria. Sono i casi che beneficiano molto dall'assunzione di piccole quantità di zucchero. Le norme dietetiche, comunque, sono le medesime del la sindrome precoce: qualche A. (Gilbert-Dreyfus) ha preconizzato l'uso del cortisone quale regolatore dell' ipoglicemia reattiva, somministrato a cicli di ro-15 giorni ed in genere sufficiente ad instaurare miglioramenti della durata di 4-5 mesi. Sourpault e Bucaille si sono fatti sostcr itori di un trattamento chirurgico della D.S. Questi AA. nella patogenesi della sindrome annettono grande importanza a tutti i fattori legati al la nuova situazione locale creata dal chirurgo, e per la quale si ha il brusco passaggio del contenuto dello stomaco nel digiuno, alterate condizioni di reflusso biliare, perturbazioni della secrezione pancreatica oltre alla soppressione dello sfintere pilorico c alla esclusione del duodeno. Da quesro complesso di fenomen i si originerebbero tutti i riflessi fondamentalmente neu ro-vegetativi responsabili in gran parte delle numerose manifestazioni patologiche che concorrono al mantenimento della D.S. c degli altri disturbi nutritivi ad essa inerenti . Propongono pertacto, quando fallisce ogni tentativo di cura medica c dietetica, di anastomizzare l'ansa efferente al duodeno, ristabilendo poi la continuità del digiuno (cfr. figure 1 e 2 ).

Fig 1.

Fig. 2.

r-:oi pensiamo che un simile imervento sia da considerare di non facile esecuzione, ma va tenuto presente quando di fronte ad una D.S. grave e persistente, fall ite le terapie mediche, non rimane che affidarsi all'opera riparatrice del chirurgo.

Per concludere diciamo che la D.S. comparsa alla ribalta scientifica da pochi anni,

è da considerare, tra le complicazioni maggiori della gastrectomia, quella che è dato riscontrare con una certa frequenza. La sua patogenesi è ancora assai discussa, son complessi, ma ben definiti.

sintomi digestivi, vasomotori e nervosi

La grande differenza sulle percentuali delle statistiche dei vari AA. offre a considerare il fattore geografico, alimentare e metabolico nella genesi della sindrome, mentre non è da escludere l'importanza della tecnica. chirurgica a i fini d i una maggiore o minore ampiezza della resezione e della bocca anastomotica, ed il valore della predisposiz ione individuale con !abilità del sistema neuro-vegetativo. RIASSUNTO. - Glj AA. descrivono brevemente le manifestazioni cliniche della D .S., ne illustra no le concezioni patogenetiche e le varie interpretazioni statistiche, ricordano i principali coefficienti della terapia, e presentano la cas!stica ope~a to;-ia dell'Ospedale Militare Principale di Roma nell'ultimo trieenio, ~on la percentuale di incidenza della s~nd rome stessa.

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OSPED.\LE MILITARE PRI~CIPALE E Cu'JTRO STUDI SA ITA' Direttore: Col. Med. Prof. Fa '"'crsr:o J•Of\'AIA

~llLIT.\RE

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RO~lA

REPARTO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Ten. Col. Med. Dott. CLEM I N'l L Mvsll.l. l

c~o p<>reparto:

SU DI UN CASO DI TUBERCOLOSI PRIMITIVA DELLA ROTULA Ten. Mcd. Dott. Lamberto Frizzi assistente di reparto

S. T en. Mcd. Dott. Filippo Mele assistente di repano

La tubercolosi pnmlttva della rotula è una localizzazione di raro riscontro clinico, Ciò è dovuto in gran numero di casi al rapido sopraggiungere e sovrapporsi di manire~tazioni gonilitiche. La rarità dell'affezione è dimostrat:l dal fatto cbe rumcrosi AA. che si sono intere~s:lli di tbc. primitiva della rotula si sono riferiti ad un ~olo caso da loro osservatO. Solo il Grossi ha potuto os~rvarne ben quattro. Come per le altre manifestazioni O\teoarticolari. l'età più colpita è quella che corrisponde al maggior accrescimento \Chcletrico per l'aumentata irrorazione. Anche per la tb::. della rO(ula si è data molta importanza al trauma, come fattore localizzante di una batteriemia in atto, e si è portati ad ammettere una maggiore frequenza dell'affezione nel sesso maschi le per la maggiore esposizione agli agenti traumatici. AV\'enuta la localizzazione, questa può evolvere o come processo infìltrativo diffuso o sono forma di caverna unica multiloculata. In genere la prima localizzazione avviene in pieno tessuto spugnoso, ~uccessivamente il processo carioso terde a farsi \trada o ,·erso la corticale arteriore fistolizzandosi all'esterno o verso la corticale posteriore mvadendo la ca,·ità articolare dopo aver perforaro la cartilagine articolare. Questa seconda estrinsecazione è leggermente più rara della prima per la maggior resistenza che presentano le cartilagini non irrorate, all'invasione di ogni processo infiammatorio. Frequenre è la presenza di reazioni sino,·iali aspecifiche. La sintomatologia iniziale è molto scarsa, da ciò la difficoltà di poter precocemente diagnostica~e una tbc. primiti\'a della rotula, perchè le manifestazioni articolari la mascherano. Si potrà mettere in evidenza una pastosità periarticolare, dolore palpatorio sulla rotula e aumento del termotano, capi artkolari femorale e tibiale irdolenti. Il paziente si lamenta all'inizio di dolori al ginocchio, non sempre localizzati esclusivamente :~Ila rotula, esacerb;lti dalla prnlung::na deambulazione o stazione eretta. Per 1:! prolungata nega ti vità del referto xgrafico è impossibile sospettare inizialmente una lesione tubercolare isolata della rotula. Più che i dari clinici è soprattutlo l'esame xgrafico che evidenzia in secondo tempo ti processo morbo~o la cui evoluziore e terapia non hanno poi in definitiva nulla di diverso dalle altre localizzazioni ossee. Il caso che des:riveremo presenta an c h 'esso lo strano atipico decorso con relativa insicurezza diagno~tica iniziale; difficoltà legata appunto all'evolversi di una non comune sintomatologi:l clinica e radiogr:1lìca, soprattutto in rappo:w alla, terapia specifica precedentemente iniziata.

Fig.

Si tratta di un individuo di sesso maschile dell'età di ? 3 anni, normotipo in ottime condizioni generali con anamnesi assolutamente negativa Fr guanto concerne malattie degne di nota. Nd gennaio del ry56, senza alcuna causa apparente, incomirciava ad accusare gonfiore e dolore al ginocchio d., dolore esacerbantesi nei movimenti. All'atto del ricovero all'Ospedale Militare del « Celio " nel reparto di medicina, non presentava null 'altro di obiettivo. Il ginocchio era lievemente tumido secondo la periferia della capsula articolare, cute normale, modico aumento della temperatura aJ termotatto. 1~on vi éra

Fig. 3·

linfo- aden ite satellite, si apprezzava inoltre un lieve ballottamento rotuleo. Il dolore. come già riferito in precedenza, era soprattutto in rapporto alla mobilizzazione articolare. Il paziente era apirettico, la velocità di sedimentazione dava un'indice di Katz 6; la xgrafìa del ginocchio faceva apprezzare una lieve velarura della interlinea articolare da riferire al versamento endoarricolare con assoluta assenza di alterazioni ossee dei capi articolari. Venne iniziata una terapia antireumatica con farmidone, salicilato di mctile localmente e vitamina B,. Perdurando la sintomatologia obieltiva, dopo una settimana fu eseguita artrocenresi per esame microscopico, culturale e biologico del liquido sinoviale; si estrassero circa 40 cc. d i liquido giallo citrino limpido. n referto dell'esame batterioscopico fu il seguente: numerosi linfociri. discreto numero di fasci di fibrina, assolutamente negativa la ricerca del bacillo di Koch. In attesa del referto

biologico e culturale un ulteriore esame della velociti di sed imentazione dava un indice di Katz di 4•5· Dopo circa un mese dal reparto di medicina veniva trasferito al reparto ortopedico. Un ulteriore esame xgrafico presso il reparto di ortopedia era ancora negativo per lesioni scheletriche. Radiogrammi eseguiti in questa fase (vedi xgrafia delle figg. 1 c 2). Perdurando il turgore articolare, l'aumento del termotatto e il dolore sia spontaneo che provocato si procedeva ad applicazione d i ginocchiera gessata con fenestratura al ginocchio per permettere terapia locale intrarticolare di streptomicina (r grammo a giorni alterni in 5 cc. di soluzione fisiologica). Viene iniziata terapia streptomicinica paren-

Fig. 4·

terale (1 grammo al giocno), idrazide dell'acido isonicotinico (6 compresse al giorno), complesso B per os. Da notare il permanere costante dell'apiressia e delle ottime condizioni generali; si cominciava solo a notare modica ipotrofìa muscolare della coscia riferibìle anche alla immobilizzaziore gessata, permaneva l'assenza di linfoadenite satellite. 1 referti culturali c biologici ripetuti permangono negativi per la ricerca del bacillo di Kock. Un ulteriore esame della velocità di scd imentazione dava un lieve aumento dell'indice di Katz, 8. Dopo l'ottava infiltrazione di streptomicina, con arto inferiore d. sempre immobilizzalO io ginocchiera gessata, compariva febbricola serotina non costante per quir:dici giorni. Venivano continuate le infiltrazioni di streptomicina e la cura medica

a.ntitubercolare come su riferito. Dopo 25 infiltrazioni non accusando il paziente dolori al ginocchio si sospendeva il trattamento locale continuando solo la terapia parenterale. In occasione del rinnovo dell'apparecchio gessato l'esame del ginocchio, che si presentava asciutto, lascia,·a apprezzare una diffusa pa~tosità con assenza di particolari dolori pressori. Nel mese di giugno veniva ripreso il trattamento locale sospendendo quello parenterale. Il 30 giugno 1956 dopo rimozione della ginocchiera gessata si eseguiva con trollo xgrafico (fig. 3) che mostrava oltre alla alisteresi dei capi articolari un focolaio osteolitico della rotLtla.

Fig. 5·

Le condizioni locali del ginocchio erano buone, non più dolori, non aumento del termoratto, le escursioni ar ticolari limitate nella flessione oltre t20° erano soprattutto da ri ferir~i alla lunga immobilizzazione gessata. Era ricomparso solo un modico ballottamento rotuleo. \'enne eseguito un esame stratigrafico della rotula (fig. 4) che conferma resistenza di una osteolisi al }3 su per io re con piccolo tramite fistoloso interno sfociante nello sfondato soprarotuleo. Durante le purture arucol:lri per infiltrazione d i streptomieina. si nota alla aspirazione prima della iniezione la comparsa in siringa di piccola quantità di liquido giallo, demo, torbido. Il sospetto iniziale di osteite tubercolare primiti,·a della rotula si tra~forma in una certezza clinica sufficientemente evidente.

Consid~razroni:

Come spiegare la negarivir:ì dello ricerca del bacillo di Koch, della \·elocità d1 \edimentaz1one in rapporto ad uPa lesione ossea manifestatasi con ritardo ma con evidenza? Trattandosi di una le~ione \pecifica, come ha poturo essa evoh·ere, sia pure con lentezza ma abbastanz:l nettamente, pur essendo ~tata iniziata la rituale cura delle affezioni tbc. o~teoarticolari con notevole :~nticipo sulla evidenziazionc xgrafica? L:1 risposta a questi due quesiti, così interessanti, non è agevole. Evidentemente la lesione primiti\a rotulea è così latente da sfuggire all'esame xgrafìco, ma a'cva provocato una sinovite reauiva aspecifica (negatività della ricerca dci bacìllo di Koch), potendosi escludere a priori che si sia trattato di una iniziale localinazione sinoviale. La in~orgcnza di questa sinovite reattiva è probabilmente da riferirsi ad una linfangite e capillaritc locale (il ginocchio è: uno dci segmenti del nostro corpo più riccamente \ ascolarizzato) di natura tossica e microtromborica con note volc iperemia passiva. La risposta al secondo quesito è: molto più difficile. Evidentemente, nonostante la meticolosa terapia antitubercolare, non si è riusciti ad impedire nel tempo l'evoh·ersi del focolaio specifico sia pur contribuendo note,olmente a ritardarne e ridurne la pe>r tata patologica. Il focolaio bene incapsulato poco o niente vascolarizzato, come è ca ratteristico nei focolai tubercolari, non ha risentito gran chè dell'attacco antibiotico <: chemioterapico, riuscendo in un ~ccondo tempo nella sua lenta e progressiva cvolu7.ione a fìstolizzarsi nello sfoPdato soprarotuleo. Si pro~petta ora la possibilità di un intervento chirurgico (patellectomia~ che eliminerebbe definitivamente il focolaio osteolitico. Dato che il paziente dimostra un miglioramento subiettivo e funzionale si ritiene opportuno soprassedere alla patellecromia.. Il paziente viene dimesso. Rivisto dopo tre mesi presenta una completa guarigione dinic:l con assenza di dolori e di b:~llottamento rotulco cd ampia ed indolente escursione articolare. L'esame xgrafico (fig. 5) conferma i dati clinici facendo apprezzare la scomparsa del focolaio osteolitico con ricostru7.ionc di norm:~lc tr:~ma ossea. Il paziente veniva pertanto dimesso guarito clinicamente non ritenendosi necessario alcun ulteriore trattamento. Rr,.ssuNTO. - Gli AA., come contributo allo stud io della tubercolo~i primitiva rotula, illustrano un caso, anch'esso atipico come è frequente, che poteva indurre ad un errore diagnostico per la negatività dci referti biologici, culturali e m icroscopici, guarito clinicamente sePza intervento chirurgico. deU:~

BIBLIOGRAFIA BARBERi\: La tube1·colosi della rotula. (A proposito di un caso ope,·ato col proce,·so Della Vedova), 11 Policlinico, 1944, vol. LI, pag. 73· BERMO:-<o: Su di un caso di tubercolosi primitiva della rotula, Presse Méd., 1931, pagina 1452. CALvi: La tubercolosr osleoarticolare, Masson Ed it., Paris, 1935· CREITE: Contributo alla patologia della rowla, DcuL. Zcitschr. f. Chir., 1906, vol. 83. pag. 179. GRoss •: Osteiti tubercolari della rotu/a, Re' ue d'Orthop., 1900, pag. 318. KoPKE: Per la conoscenza della tubercolosi e d~ll' osteomielite della rotula, Archi v. f. Klinisckc Ch irurg ie, 1904, pag. 492. ~ URPHI: Tub~rcolosi primitiva della rotula, Surgcry Gynecology and Obst., 1938, n. 3· PAn.r. c MARTON: Tubercolosi primitiva della mtula, Presse Méd., 1930, pag. 474·

OSI'( D.\1.1'. :-.fiLIT -\RE PRI::-lCIPALJ' " C E'-'TRO STUDI DEU .. \ S \ '...:IT.\ ' \liUTo\ RE Utrcuurc: Cnl. \Id . Prof. F, j\D~\ \ l \

ROMA

CONSIDERAZIONI CLINICO-RADIOLOGICHE SULLA TBC. POLMONARE GUARITA NELL'ESERCITO Magg. Med. Dott. Mario Zollo Ten. Med. Dott. Francesco Laviano

E' orama1 una acqui~izione certa la guarigione di molteplici forme tubercolari trattate con la sola terapia medica. Già nell'ottobre del 1947 Omodci · Zorini aveva paragonato l'epoca in cui v1Y1amo a quella del primo ùecernio del nostro secolo; «allora fu il trionfo della terapia mcc· canica di l<orlanini, oggi è l'aurora del trionfo della cura biologica "· Ogni medico, del resto, nella sua fatica quotidiana, ha potuto, in questi ulùmi anni, ~incerarsi del nuovo corso che la malattia tubercolare ha assunto dopo l'av\·enro dci chemio - antibiotici. Quello che im·ece ancora oggi mera\ iglia sia il medico che il paziente, è la guarigione completa (ossia senza alcun reliquato radiologico sia parenchimale che pleurico), di una discreta percentuale di casi d1 tubercolosi polmonare cavitaria, trattata con pneumotorace intrapleurico e chemio antibiotici. Scopo di questo lavoro è di presentare alcuni casi di tbc. polmonare guarita da n<JÌ studiati sia presso il reparto speciale sia presso il reparto osservazione di questo Ospedale militare. Da questi casi trarremo lo spunto per elencare i quadri radiologici che testimoniano della avvenuta guarigione delle varie forme d i tubercolosi polmora.re. Il nostro materiale di studio è rappresentato dai giovani inviati sia dai Consigli di leva, sia dalla selezione attitudinale, sia dai Distretti militari presso il reparto osservalione ed inoltre da militari ricoverati presso il reparto speciale di questo Ospedale militare. Per i primi, abbiamo preso in esame solo gli indi\·idui in cui era chiaramente ce1 tificata una storia di infezione polmonare specifica. Secordo gli esiti dell'esame climco e radio- stratigralico del torace, abbiamo suddinso il nostro materiale di studio in diYerse categorie.

forme cliniche

1954

- ---

1955

1956

1957

Totale

(genn.·gin~rno)

- -- -

Tbc . in alto l'neumotorace . (·ibrosclerosi Adtnopuia

174

14 145

6 43

342

Forme euarìte .

311

ftbrotorace

275

180

168

702

To1ale

33 1 Nelle forme di flbrosclerosi abbiamo compreso solo quei ca~• tn cut era nettamente identificabile la reazione mesenchimale al processo tubercola.re. elle forme adenopatiche abbiamo compreso quelle forme in cui la reazione ghiandolare ilare era sicuramente riferibile, non ad una primitiva infezione tubercolare ghiandolare, ma bensì ad un residuo di ura infezione specifica parenchimale in via di riassorbimento. Nelle forme guarite abbiamo compreso tutti quei casi in cui le più accurate indagini cliniche, radio c stratigrafichc nulla o solo minime tracce 3\evano rib·ato per processi tubercolari sofferti. In questa vasta casistica abbiamo gii\ potuto, a grandi linee, constatare la validità di quanto asserito da Omodei- Zorini nel 1949 circa la semibilità ai chemie- amibiotici delle varie forme di tubercolosi polmonarc: <• ••• più sersibili sono le essudazioni perifocali recenti; seguono i foco lai miliarici recenti, i processi bronco pneumooici acuti, le ca\crne precoci, mentre, più difficilmente ~c non eccezionalmente, si modificano, per la sola. azione della terapia biologic~l, le vecchie caverne fibrose , le tisi croniche libro- ulcero - caseose c le pneumoniti ca~eose massi\e " · Come risulta chiaramente dalla tabella, rei 1954, su un totale di 275 individui riformati per tubercolosi polmonarc, abbiamo 34 casi di pncumotorace terapeutico, 6o di tubercolosi in atto, I45 di fìbrosclerosi e lx:n 36 casi di forme guarite. Nel 1955, su un torale di r8o individui, li8 sono i casi di tbc. in :mo, 31 t}ue::. tn trattamento pneumotoracico, 1 le adenopatic, 62 le fìbrosclero~i, 2 i fibrotoraci c 16 le forme guarite. Nel 1956, ~u un totale di 168 individui, abbiamo 6 casi di pneumotorace, 30 cast che rivelano segni clinici c radiologici di tbc. polmonare in atto (lesioni a tipo essudativo nodularc, V.S.F:. elevata, formazioni cavit:uie, ccc.), 17 casi di adenopatia ilare, 92 casi di fìbrosclero5i e 23 forme guarite. Ed infine, nel primo semestre del 1957, su un totale di 79 individui riformati per tbc. polmonare, 16 sono i casi di tbc. in atto, 6 i pneumotoraci, 43 le fibrosclero~i. 3 le adcnopatic, I I le forme guarite. Alcune tra le (orme g uarite ci sembrano molto intercssaeti e degne di essere segnalate: 1. - S. 8.: classe 1929. Ricoverato dal luglio I955 all'ottobre 1956 in Sanatorio per lobi te superiore destra. E.O.: negativo. Radiogral1a torace: negativa. Stratigrafia: apice e sottapicc destro: a cm. 5 - 7-9- 11- I3 negativo; stratigrafi:t a cm. 4-6 - 8- ro e 12: sottile stria fibrotica in sottapice destro a cm. 6. Durante i 13 mesi di degenza in Sanatorio il paziente ha praticato 6o gr. di streptomicina c 90 gr. di idrazide dell'acido isonicotinico.

2. - S. O.: classe 1930. Ricoverato a Sondrio dal 21 aprile al 29 settembre 1955 cd al Forlanini dal 30 settembre al 29 ottobre 1955. Durante il periodo di degenza ha praticato 30 gr. di meptomicina e 54 gr. di isoniazide. La diagnosi di ingre~so era quella di in fi ltrato a tipo Asma nn Redeker sottoclaveare ds. E. O.: negativo: Grafia torace: negativa. Stratigrafìa: nodulo calcifico allo strato 5· 3· - F. . : classe 1934. Ricoverato a Sondalo cd al Forlanini: E. O.: negativo. Radiografia negativa. Stratigrafia: stria fibrosclerotica in sottapice di smtstra a cm. 7· La diagnosi iniziale era di disseminazione nodulare c~t:sa a tutto l'emitorace di sinistra. La terapia attuata era di 120 gr. di streptomicina c di 126 gr. di isoniazide. 4· - L R.: classe •934· Ricoverato in ca.se di cura private. E. O.: negativo. Radiografia: negativa. Stratigrafia: a cm. 5, 7• 9, 1 r: negativa. Stratigrafia a cm. 4• 6, 8, 10

333 e r2: un nodulo fibroso a cm. 6. La diagnosi iniziale era di infìltra.to sottoapicale di destra. La terapia attuata era di 6o gr. di streptomicina. 5· - B. M.: classe r932. Alle armi dal 6 novembre I954· Ricoverato presso l'Ospedale Militare di Roma per infiltrato sottoapicale destro. Viene trattato con 30 gr. di streptomicina c 9 gr. di isoniazide. Inviato dopo un mese di degenza in licenza di convalescenza di giorni 90, prorogati in seguito di altri 40 giorni. Allo scadere di quest'ultimo periodo di licenza di convalescenza, alla visita di controllo, tutti gli esami risultarono completamente negativi. 6. - G. F.: classe 1932. Ricoverato per tre anni cci sanatori di Sondalo e di Arco di Trento. Chiamato a visita medica militare il 20 settembre 1956, gli esami a cui venne sottoposto risultarono tutti negativi. La diagnosi iniziale era di lobite superiore destra ulcerata. Terapia: r8o gr. di streptomicina e r8o gr. di isoniazide. 7· - S. M.: Ricoverato nell'aprile 1951 presso il Forlanini di Roma per caverna precoce in sottapice sinistro (foto 1). Trattato con pneumotorace sinistro (foto 2) e con chemio-antibiotici (30 gr. di streptornicina; 27 gr. di isoniazide). A distanza di 17 mesi dall'inizio e di due dall'abbandono del pneumotorace, la stratigrafia non rivela alcuna lesione (foto J). 8. - P. S.: Infiltrato escavato in sottapice destro (foto 4). Si inizia un pneumotorace tcrapeutico ds., senza associare alcun trattamento antibiotico (foto 5). A distanza di 11 mesi dall'inizio e di uno dall'abbandono del pneumotorace, la radiografia non dimostra alcuna lesione (foto 6). 9· - F. A.: Ricoverato nel 1955 per sei mesi al Ramazzini e per due mesi a Sondalo per miliare diffusa bilaterale. E. O.: negativo. Grafia e stratigrafia torace: negativa. Terapia praticata: 90 gr. di streptomicina e 63 gr. di isoniazide (foto 7 e 8). Dallo studio di tutti i casi di tbc. polmonare in trattan1ento chemio-antibiotico da noi praticato, oltre che sul materiale del reparto osservazione anche su militari in cura presso il reparto speciale dell'Ospedale Militare Principale di Roma, abbiamo potuto stabilire che gli elementi di semeiotica radiologica che testimoniano di una evoluzione prevalentemente regressiva delle varie forme di tbc. polmonare in trattamento, sono: la fibrosi, l'enfisema, il nodulo secondariamente isolato, il tubercoloma, La caverna ripiena, la cicatrice stellata, le alterazioni bronchiali, le calcificazioni, la restitutio ad integrum. Ci intratterremo maggiormente su alcuni di essi data la loro importanza e la frequenza con cui compaiono. x. - La fibrosi è l'espressione della reazione mesenchimale alla lesione. Essa è l'esito più frequente del nuovo corso che i chemio-antibiotici hanno impresso alla malattia tbc. polmonare. 2. - L'enfisema paralìbrotico dipende direttamente da vere e proprie lacerazioni alveolari per soluzione di continuità dei setti in seguito a sovvertimento della normale architettura polmonare provocato dalle neo-formazioni mesenchimali interstiziali e interlesionali. Radiologicamente si presenta come un'area o un'areola di iperchiarezza relativa, morfologicamente irregolare, senza contorni netti e priva di vero e proprio cercine. Esso assume un'importanza grandissima, sia perchè gli antibiotici hanno esaltato, come abbiamo detto, i fenomeni di involuzione fibrotica e quindi l'enfisema parafibrotico, ma anche perchè lo studio stratigraficv offre all'osservazione quadri talora dubbi. al limite di un sicuro discernimento tra enfisema e formazione ulcerativa.

3· · M.

334

Foto n. 1 · S. i\!. (20-4- 1951 ).

Foto n. 3· • S. M. ( r2-1-1953).

•

Foto ~· 4· - P. S. (r8-4-1 952).

335

Fow n. 5. - P. s. (<J·5-ICJS2).

Fnto n. 6. • P. S. (d!-6- 1<;53).

Foto n. 7· - F. A. (2-5-1956).

foto n. 11. - F. A. (10·10-1956) .

•

3· - Nodulo secondariamente isolato: è una delle forme più singolari e caratteristiche delle forme prevalentemente essudative trattate con cura antibiotica e chemioterapica. Può riscontrarsi come esito di infiltrati precoci o di infiltrazioni in senso lato, di broncopolmoniti tbc. clinicamente primitive o secondarie, di lobiti o di pseudolobiti, come anche di forme ematogene a grossi nodi con componente essudativa e perifocale accentuata. Il nodulo si forma per la scomparsa dei fenomeni essudativi più recenti con conseguente condensamento della sostanza caseosa che diviene nella compagine del tessuto circostante riareato quasi un corpo estraneo nettamente dclimitaw e talvolta incapsulato da un vallo fibrotico. 4· - Tuberculoma: ha il significato di un grossolano sequestro di sostanza caseosa disidratata, in parte cretificata, nettamente delimitata dal resto del parenchima. Inteso in questi termini, il nodulo secondariamente isolato ed il tuberculoma sono strettamente affini, differenziandosi solo per le dimensioni, in genere inferiori nel nodulo. 5· - Caverna ripiena. 6. - Cicatrice stellata. 7· - Alterazioni bronchiali. 8. - Calcificazioni. 9· - Restitutio ad integrum: E' l'aspetto più significativo ed insieme più mirabile e probativo dell'evoluzione favorevole di alcune forme di tubercolosi polmonare curate biologicamente ed equivale spesso ad una guarigione anatomica. Prima della cura antibiotica e che!nioterapica, escludendo molte forme cliniche del periodo primario, si considerava sporadica ed eccezionale la. scomparsa spontanea di una lesione polmonare conclamata postprimaria. L'aspetto nuovo ed ancor oggi sorprendente nel nuovo corso della malattia è la ra· pida ed elevata percentuale delle guarigioni totali, specie delle forme recentissime ed acute. La scomparsa di ogni benchè minima traccia di elementi miliarici, la regressione completa di un infiltrato precoce, talvolta anche di tipo lobitico, il riassorbimento di focolai aspirativi broncogeoi, possono osservarsi ad un controllo radiografico eseguito dopo pochi mesi od addirittura dopo 2-4 settimane di terapia chemio-antibiotica. Nelle forme meno recenti, alla restitutio ad integrum si può arrivare più lentamente, attraverso tappe intermedie e modificazioni parziali ed opportuni controlli rad iologici che dimostrano un progressivo rischia.ramento del quadro polmonare che corrisponde al progressivo riassorbimento ed alla graduale eliminazione del materiale patologico partendo dai focolai più freschi, ed anatomicamente meno organizzati. La regressione in senso ascendente degli elementi miliarici (Omodei-Zorini), i focolai regionali e parcellari di fibrosi e di enfisema, sono fra le espressioni più caratteristiche e rappresentano altrettanti stadi più o meno obbligati e persistenti dell'evoluzione anatomo-radiologica verso la completa guarigione. Tuttavia va subito sottolineato che il ritorno alla norma del quadro radiologico può essere soltanto apparente, rappresentando, talora, una fase imperfetta ed intermedia della regressione, legata più che a modificazioni sostanziali del substrato anatomico, a fenomeni prevalentemente funzionali, ati esempio del drenaggio bronchiale, e dell'espansione enfisematica di compenso nel caso di lesioni cavirarie. Non bisogna ir.oltre dimenticare che minimi residui ulcerativi o piccolissime caverne ripiene, per la loro localizzazione e per sovrapposizione in zone di enfisema, sono ai limiti dell 'apprezzabilità radiologica e possono realmente sfuggire specie all'indagine diretta. In ogni modo è certo possibile, se pur non molto frequente, che il rirorno alla norma del quadro radiologico r.on corrisponda ad una restitutio ad integrum anatomica. In conclusione, quindi, lo studio dei nostri ammalati di tbc. polmonare ci ha permesso di constatare la relativa frequenza della restitutio ad integrum quale esito di

•

337 una forma specifica polmonare. Tale esito si è verificato maggiormente nelle forme recenti trattate con la sola terapia medica; anche però alcune forme cavitarie, in cui si è attuato un pnew:hotorace terapeutico, non hanno presentato, a guarigione clinica avvenuta, alcun reliquato radiologico sia parenchimale che pleurico. E tale rcstitutio a.d integrum si è mantenuta anche a distanza di anni. RIASSUNTO. - Gli AA., dopo aver presentato alcuni casi di tubercolosi polmonare trattati con chemio-antibiotici e pneumotorace terapeutico (sia associati, sia isolatamente), tracciano un quadro dei vari esiti anatomo-radiologici della tbc. polmonare guarita.

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OSPEDALE MiLITARE PRINC IPALE DI MILANO Direttore: Col. Med. Dou. Lu1c1 C•XCER REPARTO INFETTIVI Caporeparto: Ten. Col. Mcd. ALPRFDo D1 Ioa1o

SI PUO PREVENIRE L'ORCHITE DA PAROTITE EPIDEMICA? Tcn. Mcd. Dott. Giuseppe Castro

In un precedente lavoro auspicavo che si arrh·assc ad una terapia preventiva, visto che si era arrivati alla curativa dell'orchite da parotite. Prima, perchè la medicina oggi tende principalmente a prevenire le malattie c le loro complicanze, secondo, perchè in questi casi significa non correre rischi di probabile perdita funzionale di un organo importante quale è il testicolo. Ho pensato eli trattare i parotitici fin dall'ingresso in reparto con prednisone al fine di studiare e di osservare se con questo steroidc fosse possibile prevenire la complicazione orchitica nella parotite epidemica dato che sino aù oggi tutti gli altri preparati usati per lo stesso scopo hacno dato risult:~ti nulli. Ho diviso in due gruppi i paziemi: r" - trattati sin dall'ingresso con prednisone appena accertato trattarsi di parotite epidemica, senza aspettare che si manifestasse la complicanza orchitica; 2" - lasciare che la parotite epidemica svolgesse il proprio corso senza intervenire coo prcdnisone se non quando compariva la complicanza orchitica, a scopo curativo della stessa. Apper.a entrato in reparto, al parotitico veniva somministrato il prednisone alla dose eli una compressa di 5 mmg. ogni sei ore. CASI.

Non tmttati preventivamente.

Militare M. Lido, classe 1933. TI 4 febbraio 1956 dolore e tumefazione regione parotidea s1ntstra. Due giorni dopo dolore e tumefazione regione parotidea destra. Il r3 febbraio dolore al testicolo sinistro con rialzo termico. H 16 febbraio r icoverato. All'ingresso regione parotidea tumcfatta e dolente. Testicolo sinistro aumentato di volume di consistenza molle elastica, dolente alla palpaziorc. Temperatura 39+ Viene trattato con prednisonici e dimesso guarito il 6 marzo 1956. T. -

2. - Militare C. Arduino, classe 1933. Il 17 febbraio 1956 dolore regione parotidea. Entra in reparto il rg febbraio 1956. Regioni parotidec dolenti e tumefatte. Lieve rialzo termico (37,5). li 22 febbraio 1956 dolore al testicolo destro con a umento d i volume e di consistenza. S i instaura terapia prednisonica e viene dimesso il 12 marzo 1956 guari to.

3· - Militare L. Manco, classe 1934. Il 21 febbraio 1956 accusa malessere e dolore alla regiore parotidea sinistra. Entra 1n reparto il 22 febbraio con segn i netti di parotite sinistra. Il 25 febbraio accusa dolore vivissimo alla fossa iliaca destra vicino all'arcata sovra· pubica. Addome ben trattabile. Rialzo (39). Tale sintomatologia dura tre giorni poi regredisce senza nessuna terapia. 1'\on tumefazione testicolare. Il 12 marzo viene dimesso guarito. 4· - Militare L. Angelo, classe 1933. Il 20 febbraio 1956 dolore e tumefazione regione parotidea. Il 22 entra in reparto. Netti segni di pa.rotitc bilaterale. Tumcfatto e dolei~te il tes ticolo destro. Rialzo termico (38 - 39). Si inizia te:apia prednisonica. Dimesso guarito il 12 marzo 1956. 5· - Militare M. Gabriele, classe 1934. Il 22 febbraio 1956 entra in reparto con netti segni di parotite epidemica. Il 24 febbraio 1956 rialzo termico con puntata massima (40°) il 26 e dolore al tc~ti colo sinistro che si presenta aumentato di volume con cute scrotale arrossata e liscia. Si inizia terapia prednisonica. Dimesso il 12 marzo 1956. 6. - Militare Z. Sergio, classe 1933. Il 23 febbraio 1956 entra in reparto con netti segni di parotite epidemica. Dimesso il 15 marzo 1956 guarito. 7· - Militare M. Ernesto, classe 1934. Il 25 febbraio 1956 entra in reparto per parotite epidemica. La regione parotide,l destra si presenta tumefatta e dolente. Guarito viene dimesso il 15 marzo 1956. 8. - Militare M. Angelo, classe 1934. Entra in reparto il 23 febbraio 1956 con segni oetù di parotite. . ulla a carico dci genitali. Iessuna complicazione durante la degenza. Dimesso guarito il 17 marzo 1956. 9· - Militare D. G. Cal~dclaro, classe I933· TI 25 febbraio 1956 entra ni reparto per parotite epidemica. Il 5 marzo rialzo termico con dolore al testicolo destro che si presenta ingrossato di consistenza molle elastica con cute scrotale liscia. Si inizia terapia prednisonica. TI 20 marzo ,·iene dimes~o guarito. 10. - Militare C. Andrea, classe 1931. Enrra in reparto il 25 febbraio 1956 per parotite epidemica. Durante la degenza nessuna complicazione. Dimesso guarito il 15 marzo 1956. 11. - Militare L. Lanfrarco, classe 1934. Entra in reparto il 27 febbraio 1956 per parorite epidemica. Durame il nco.,ero ncs~una complicazione. Dimesso guarito il '7 marzo 1956. 12. - Militare M. Cosimo, classe 1934. Viene ricoverato in reparto per segni netti di parotite epidemica il 27 febbraio 1956. Durante la degenza nessuna complicazione. Dimesso guarito il 17 marzo 1956.

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341 13. - Militare R. Giuseppe, chts~e 1934.

n 21 marzo 1956 ricoverato in reparto per parotitc epidemica. li 6 aprile brusco rialzo termico (38 - 39") con dolore ai testicoli specie al sini~tro. Quest'ultimo più rapidamente del destro aumenta di volume e di ccmsistcnza. Si inizia terapia preclnisonica. Dimes~o guarito il 28 aprile 1956.

14. - Militare M. Giannino, classe 1933. Entra in reparto il 5 aprile 1956 per paroute epidemica. Durante la degenza nessuna complicanza. Dimesso il 24 aprile 1956 guarito. r5. - Militare M. Giacomo, classe 1934. Entra in reparto il 2 febbraio 1956. Parotite epidemica. 11 17 febbraio 1956 accusa dolore al testicolo sinistro che si presenta dolente e tumcfatto. Si inizia terapia predni\onica. Dimesso guarito iJ 28 febbraio 1956.

16. - Militare L. Antonio, clas~c 1934. Ricoverato il 3 febbraio 1956 per parotite epidemica. Nessuna complicanza. Dimesso guarito il 28 febbra io 1956.

17. - Militare P. G iuseppe, classe 193r. Viene ricoverato in reparto per parotite epidrmica (la 'cialoadenite è in rcgressione a\·anzata) con orchite sinistra in atto. T esùcolo dolente tumefatto della grossezza di un uovo di gallina, consistenza aumentata, cute scrotale arrossata. Si inizia terapia prednisonica. Dime~so guarito il 14 maggio 1956. 18. - Militare M. Carmelo, classe 1933. Entra in reparto il 22 febbraio 1956 per parotite epidemica con complicanza orchitica destra. Si inizia terapia prednisonica. Dimesso guarito il 12 marzo 1956. Trattati con pr~dnisonici. Militare B. Antonio, da~se 1934. Entra io reparto il 17 febbraio 1956. Regioni parotidee tumefaue, di consistenza aumentata e dolente. Rialzo termico (38 - 39"). Si inizia terapia prednisonica (deltacortene) I com. da 5 mmg. ogni sei ore. Dimesso guarito il 6 marzo 1956. Nes~una complicarza durante la degenza. Non disturbi da attribuirsi ali:~ terapia prednisonica. 1. -

Militare Di M. Giuseppe, cla~se 1933. Il 25 febbraio 1956 entr:> in reparto per paroùte epidemica. Si tratta con prednisone una comp. da 5 mmg. ogni ~ei ore. Non complicanze. Dimesso guarito il 20 marzo 1956. Nessun disturbo da addebitarsi alb terapia. 2. -

3· - Militare M. Rosario, classe '934· Entra in reparto il 27 febbraio 1956 con parotite epidemica 111 atto. Rial?o termico (37- 38°). Si tratta con prednisone una compressa da 5 m m~. ogni ~i ore. , essuna complicanza, ressun disturbo da imputarsi alla terapia.

4- - Militare M. Enrico, classe ltJ34· Entra in reparto il 27 febbraio H)56. Pnrotite epidemica. Si inizia terapia predoi· sonica una compressa ogni sei ore da 5 mmg. Non ccmplic:~nze. Non disturbi cla attribuirsi alla terapia. [)imesso guarito il 23 marzo 1956.

34 :1 5· - Mili tare C. Silvio, clas~e 1932. Entra in reparto il 27 febbraio 1956 per parotite epidemica. Si inizia terapia predni'onica una compressa di 5 mmg. ogni sei ore. ~essuna complicanza. Dimesso guarito il 16 man•.o 1956.

6. - Militare T . Mario, classe 1<)21. Ricoverato il 1° ma•zo 1956 per parotitc epidemica. Si m•z•a terapia predmsonica una compreo;sa da 5 mmg. ogni \Ci ore. Dimesso guarito senza alcuna complicanza il 22 marzo 1956. 7· - Militare R. Roòolfo, classe 1933. Rico,crato il 5 marzo 1956 per parotite epidemica. Prednisonc una compressa Ja 5 mmg. ogni sci ore. Nessuna complicanza, nes~un disturbo da addebitarsi alla terapia. Dimesso guarito il 20 aprile 1956. 8. - Mihtare B. Picrino, da'se llJ33· Entra in reparto il 14 marzo HJ50. Parotitc epidemica. Si tratta con prednisolll una compressa ogni sei ore. Ncssul'a complicanza, nessun di~turbo da attribuirsi all:~ terapia. Dimesso guarito il 20 marzo 1956. 9· - ~1ilitare Ch. ~azzareno, cl:me ll.J2lJ. Entra in reparto il to mnrzo 1956. Parotite epidemicn. Si tr:ltla con prednbone una compressa ogni ~ei ore. ;\!essuna complicanza. Dimesso guarito il 30 marzo 11})6. 10. - }.filitare \'. Vincenzo, cl:1sse HJ33· Ricoverato il l2 marzo 1956 per parotitc epidemica. Si tratt:J con prednisonc una compressa ogni sei ore. Dimesso il 4 aprile H)56. t\'essuna complicanza, nessun di .. turbo da addchitarsi alla terapia. I 1. ~fili rare D. C. Leonardo, classe 19B· Viene ricoverato il 16 marzo 1956 per parotite epidemica. Si tratta con prednisonici una compressa ogni \Ci ore. ?-Jessuna complicanza. Dime.\SO guarito il 4 aprile Hì56.

12. - Militare B. Oscar, classe •935· Ricoverato il 17 marzo 1956 per parotite cpiJcmica. Prcdn isone una compressa ogni sci ore. Nessuna complicanza, ne~sun disturbo da attribuir~i alla terapin. Dimesso il 4 aprile 1956 guarito.

13. - Militare M. Sergio, classe Tl.J32. Entra il 15 marzo 1956. Parotite epidemica. Terapia prcdnisonica una compre~sa ogni sei ore. dimesso guariw il 20 aprile 1956. ;\!e~'una complicanza. 14. - Militare T. Erasmo, cla~se I934· Entra in repa rto il 17 marzo 1956. Parotite epidemica. Predn isone una compressa ogni sei ore. Nessuna complicanza. D imesso ~uarito il 4 apri le 1956. I). Militare De V. Orestc, classe 1932. Entra in reparto il 19 marzo 1956. Parotite e pidemica. P red ni&onc una compressa ogni sei ore. Nessuna complicanza. D irr.esso guarito il 4 aprile 1956.

343 16. • Milita re B. Bruno, classe 1933. Entra il 19 marzo 1956. Parotite epidemica. Terapia preclnisorica una compressa ogm se1 ore. Tessuna complicanza. Dimesso guarito il 4 aprile 1956. Militare S. Salvatore, classe 1932. Entra il 3 aprile 1956 per parolite epidemica. S i tratta con prednisone una compressa ogni sei ore. Nessuna complicanza, nessun disturbo cb imputarsi alla terapia D imesso guarito il 26 aprile 1956. I j. -

r8. • Militare P . Giuseppe, classe 1932. Entra in reparto il 5 aprile 1956. Regioni parotidec tumcfattc, di consistenza molle elastica, dolente sportaneamente cd alla palpazione. Cute tesa ed arrossata. Rialzo termico. Si inizia fìn dal primo giorno prcdnisone una compressa ogni sei ore. Il 17 aprile 1956. dopo otto giorni di sfebbramento, rialzo termico (38 • 39°). Dolore al testicolo sinistro che si presenta aumcntaco di volume (un grosso uo1·o di gallina) con cute scrotale arrossata, tesa, liscia. Il 19 sfebhrato, il 26 scomparsa la sintomatologia a carico del testicolo sinistro. Dimesso guarito il 28 aprile 1956. Durame il periodo della degenza non è stato sospeso il tranamcnto prednisomco. 19. • Militare T. Luigi, classe 1933. Entra il 13 aprile 1956. Parotitc epidemica. Prednisone una compressa ogni sc1 ore. Nessuna complicanza. Dimesso guarito 1'8 maggio 1956. 20. • .vfilitarc G. Pietro, classe 1934. Entra il 27 aprile 1956 per parotite epidemica. Si tratta con prednisone una compressa ogni sei ore. Nessuna complicazione. Dimesso guarito il 19 maggio 1956. 21. • Militare C. Mario, classe 1934. Ricoverato il 7 aprile 1956 affetto da parotite epidemica. Si tratta con prednisone una com pressa ogni sei ore. Nessuna complicanza. Dimesso guarito il 19 maggio 195C. 22. • Militare C . Luig i, classe 1934· Entra l'n maggio 1956. Regione parutidea s•n •stra dolente c tumcfatta. Cute tesa, lievemente arrossa_ta c dolente la regione parotidea destra. L ieve rialzo termico (37.5). Si inizia terapia prednisonica una compressa ogn i sci ore. Sfebbra to il 13 maggio 1956. Il r6 maggio ricompare febbre (38 - 39°) con tumefazione del tes ticolo ùestro (grosso uovo di gallina) dolente, con cute s:rotalc tesa. Il 20 maggio sfebbrato. 11 22 maggio genitali nei limiti della norma. Durane il periodo della degenza ha cercato di eludere la sorveglianza dell'infermiere preposto alla somministrazione del prednisone. 23. • Militare G. Antonio, classe 1932. Entra in reparto il 23 maggio 1956. Parotite epidemica. Prednisonr una compressa ogni sei ore. Nessuna compl icazione. Dimesso guarito il r2 luglio •ys6. D I SCUSSIONE.

Il predniso~e, è stato detto, agisce " bloccaPdo la risposta del mesenchima ai reanogeni del virus parotitico, non in modo specifìco, ma aspecifico )1 . I nsomma, azione antireattogeoa. Ciò sta a dimostrare però che l'organ ismo non è in grado da solo di bloccare q uesti antigeni senza sovvertire l'equilibrio tissurale principalmente dell'organo interessaw.

344 L'organismo, momentaneamente, qua!::he volta divento un produttore insufficiente di cortico- steroide a coprire il proprio fabbisogno? Probabilmente sì. Dato che non in tutti i casi si presenta la complicazione orchitica. E' da pensare che basta una momentanea ipofunzionalità dell'organo producente o dell'organo stimolante o dell'uno e dell'altro insieme per dare possibilità agli agenti scatenanti di fare comparire la sintomatologia allergico - infiammatoria. Dato questi fatti ho pensato di non arrivare a questa ipofunzionalità corticale intro duccndo il prednisone a dosi cosmnti prima ancora che si manifestasse la complicazione orchitica. Diamo ur.o sguardo ai casi ~u trascritti. Trattati con prednisone n. 23, non trattati n. 18. Affermo subito che la prova è stata secondo me superata con risultati confortevoli che fanno sperare bene. Dei casi non trattati n. 9 hanno presentato una complicazione orchitica. Non ho incluso il n. 3 perchè non è ~taro dimostrativo l'interessamento dell'apparato genitale, sebbene quel dolore alla fossa iliaca destra, vicino all'arcata sovrapubica, facesse pensare a funicolite e che si trattasse di una probabile complicanza viene confermato dal dolore c dal brusco ri<tlzo termico (39•). 1 ella parotite epidemica la puntata febbrile, quando la scialoadenite ha raggiunto la fase piatta o la fase discendente, fa quasi sempre sospettare l'irstaurarsi di una complicanza. PercenLUale alta di complicanza orchitica : 50"n Come sopra serino ho ~scluso il caso dubbio. La percentuale della complicazione orchitica secondo i vari autori varia dal 30 al 6o'',, Anche la nostra percentuale dal punto statistico rientra nella normalità. Dei 23 casi trattati, solo due hanno presentato complicazione: il n. 18 cd il n. 22. Il r" caso, orchite da parotite netta senza alcun dubbio di sorta, sia per la sintomatologia, ~ia per il periodo di insorgenza. Il 2 ° caso mi ha lasciato un po' perplesso, dato che il paz iente una volta ha cercato di eludere la sorveglianza dell'infermiere nel prendere la compressa di prednisone. Ciò tutta,·ia, essendosi riscontrata anche qui la complicazione palese, è stato incluso nei due casi, diciamo così, di insuccesso terapcutico. Percentuale di complicv.ione orchitica dei ca~i trattati 8,70 o . Confror tiamo le due percentuali e notiamo con soddisfazione che (!Ualcosa è successo. l prednisonici hanno apportato sicuramente quel minimo indispensabile di cortico - sreroide di cui l'infermo dcficitava in quel periodo annullando la risposta di un tessuto già stimolato ai reattogeni dell'antigene della parotite epidemica. Ritengo pertanto necessario battere questa strada che è l'urica sino ad oggi che ci faccia sperare di ridurre, nella speranza di poterla e'·itare, la complicazione orchitica, che, se non è funesta per la vita, spesso purtroppo può esserlo per l'organo interessato. RIASSl;:"TO. Si è cercato di pre,enire l'orchite da parotite somministrando, alla comparsa ùella scialoadenite, prednisone nella quantità di 20 mmg. nelle 24 ore. T casi trattati parlano chiaramente di ottimi risultati raggiunti. E' sperabile che simili risultati veng::10o confermati ed augurabile che vengano supcn1ti.

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SCUOLA 1)1 SANlTA" MLLITARE Comandante: Cnl. ~led. Prof. Guoo Pl\77\ ISTITUTO DI DIPESA A. B. C.

SU UNA NUOVA «CAMERA ERMETICA » PER ESPERIENZE SU TOSSICI VOLATILI Magg. Mcd. D ott. Michele Ciciani, insegnante titola re e direttore dell'Istituto Cap. Med. Dott. Mario Pulcinelli, insegnante aggiun to

E' noto come le esperienze ~u animali di laboratorio (conigli, ca\ ie, topolini) çse· guite con sostan:t.e tossiche volati li di quabiasi tipo, possono comportare un certo grado di pericolo:.ità per l'operatore. Questi, infatti, è obbligato. per esigenza della manualitiì tecnica, a stare a distanza ravvicinata per cui può inalare gli e\entuaJi vapori sviluppati dalle so~tanze ste~:.c. Se questo pericolo sussiste con le comuni sostanze tossiche, es~o è grandemente aumentato nel caso di aggressivi chimici di guerra, nei quali la volatilità e la tossicità sono portate a limiti estremi, tanto da costituirne add irinura la caratteristica principale e la ragione prima del loro impiego bellico (yprite, azoyprite, lewisite, difosgene, ecc.). Per ovviare a questo inconven iente e per evitare l'uso della maschera antigas ci1e non solo sarebbe di impaccio nell'esecuzione dell'esperienza, ma non darebbe neppure, ovviamente, una completa protezione (vaste zone cutanee del volto, collo, mani, abiti rimangono esposte ai vapori aggressivi), abbiamo pensato di ricorrere all'uso di una camera ermetica a perfetta tenuta, munita di un aspiratore elettrico, per l'allontanamento dei vapori formatisi durante la manipolazione delle sostanze tO\sichc stesse. La presc•'za dell'aspiratore, abolendo nella c::tmera i vapori a mano a mano che si for· mano, rende un duplice M:rviz.io: in primo luogo e' ita la pos~ibilità di depo~ito dei vapori sul pelo dell'animale, il che porterebbe nd un conseguente, successivo pericolo per l'operatore che vi entri in contatto; in ,econdo luogo consente lo studio delle azioni topiche localizzate dci tossici, ~enza interfcrenzn dell'intoso,icazione orgaPicn gcner::1 le da inalazione di 'a pori. Abbiamo, quindi, ideato e fatto costruire una camera ermetica in met::tllo, delle dimen~ioni di cm. 70 x 50, alta sul da\'anti cm. 28 e sul dietro cm. ~8. Il coperchio in cri~tallo spesso, inclinato opportunamente in avanti, riquadrato da una robusta con,ice metallica e fissabile con otto agraffcs a farfalla, è guarnito inrcramtnte in gom-"Tla (Ycdi fig. 1). Tah caratteristiche costruttive ne rendono la chiusura assolutamente ermetica. Sulla parete anteriore sono ;tate ricaYate due aperture circolari del diametro di cm. 11 , n cui, medi::tnte una cornice metallica applicata cd asponabile :l mezzo di agrafTes a farfalla, ~ono stati fissati due guantoni di gomma, sporgenti nell'interno delb camera. Scopo di tali guantoni è quello di consentire il lavoro internamente alla ca· mera stessa, senza, praticamente, entrarvi. L'applicazione di essi :1 mezzo della cornice metallica mobile, ne consen te facilmente la sostituzione allorchè, io ~eguito a ripetuti esami, se ne tema l'inquinamento; eseguitane la bonifica, i guanti possono essere age· volmcnte rimonta ti in situ.

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347 Sulla parete destra, è applicato il sopra ricordaro aspiratore elettrico, che si continua un tubo di scarico verticale della lunghezza di m. 2,50, con terminale a forma di imbuto. Sulla parete sinistra, è stata ricavata una piccola presa d'aria a valvola, di costruzione originale, che permette l'entrata dell'aria soltanto quando la rarefazione aerea interna, per effetto dell'aspirazione, ha raggiunto un certo grado di pressione regativa. La sua apertura è calcolata in modo che un sia pur piccolo valore di depressione rimanga conservato internamente alla camera; ciò, mentre da una parte non nuoce all'animale da esperimento, costituisce d'a.ltra parte ura maggior sicurezza per lo stesso

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Fig. 1. - La camera vista di Crome, col coperchio chiu so. Ben visibile la lam pada interna. le due aperture frontali cir~olari per 1 guanti, l'a;piratorc elettrico ed il tubo di scarico vapori.

operatore, in quanto tale valore si oppone all'eventuale fuoruscita di vapori tossici attraverso le fessure che il logorio del lungo. uso può aver aperto sulle pareti . Nell'interno della camera, sulla parete posteriore e in aJto, è stata SIStemata una lampada tubulare al neon, con relativo riflettore per la m iglio:-e illuminazione del campo eli lavoro. Se.npre nell'interno, è collocato un vassoio su cui poggia un piat'o metallico forato, destina.to alla fissazione dell'animale durante l'esperimento. Tutta la camera può, infine, essere montata sotto una cappa tipo chimica, munita di altro aspiratore autonomo; il che aumenta :wcora la sicurezza dell'operatore. Ed ecco. in breve, lo schema delle operazioni da compiere per la messa in fur. zione della camera: 1 ° - accensione lampada interna e messa. in azione dell'aspiratore; 2 ° - sistemazione ùcll'animale su ll'apposito piano metallico forato e introduzione del vassoio nella camera; 3" - chiusura del coperchio di cristallo e fissazione con le apposite agra.ffes a fa rfalla; 4° - operazioni sull'animale. Tllteriorì particolari tecnici e costru ttivi ;ono chiaramente visibili nelle figure riportare.

La suddetta camera ermetica è '>lata costruita, su nostre precise indicazioni, dall'Offici na meccanica di G. Pieralisi, in Firenze, cui va il nostro vivo ringraziamento.

Fig. 2. - \'edutJ delrintcrno della camera. Sono chiaramente \isibih i due guantoni, il vassoio forato, il riflettore della luce c, in b:1sso a sinistra, l'apertura interna della v2lvola di presa d'arÌ3.

RIASSUNTO. Gli AA. descrivono una nuova camera ermetica per esperimenti con sostanze tossiche volatili, di loro ideazioJ!e. Tale camera ermetica, munita di illuminazione interna e dì aspiratore d'aria, conseme la massima sicurezza per roperatore.

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OSPEDALE MILITARE DI BARJ Direttore : Col. Med. Prof. EDOARDO Z AFFlRO

UNA INNOVAZIONE COMPLEMENTARE ALL'UREOMETRO DELL'AIRA T cn. Mcd. Dott. C. A. Vox, direttore del Laboratorio di chimica cLinica

La determinazione dell'azoto ipobromitico con l'apparecchio di Dell'A ira rispoede a requisiti fisico - chimici più attendibili e riduce sensibilmente le cause di errori per l'agevole manovrabilità dell'apparecchio. Lo sviluppo dell'azoto infatti rie.5ce rapido grazie. alla immersione della camera di reazione nel bicchiere refrigerante. La valutazione dell'azoto sviluppato viene computata calcolando la correzione del volume dell'azoto svoltosi in base alla temperatura dell'acqua contenuta nel refrigerante.

Fig.

Per conoscere la temperatura dell'acqua contenuta nel recipiente refrigerante, di volta in volla, bisogna introdurre un termometro e leggerne la gradazione prima di procedere alla correzione sulle tavole apposite. Questa lettura in realtà riesce alquanto fastidiosa c molto spesso si suppone, accontentandosi tli un valore molto approssimato alla temperatura ambiente o alla lettura eseguita in precedente esame.

4· -M.

Invece una maggiore c~attezza. del dato temperatura porta uno scano di correzione che, evitato, elimina altra causa di sbaglio in un metodo gasometrico g]à Ji per sè le~aro a molti fauor i J i errori.

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Fig. :t.

Per ovviare a tale causa di imprecisione ho ritenuto opportuno inserire nel bicchiere, che funziona da refrigerante, un termometro molto sensibile, giustapposto a raccordo con il bulbo del mercurio pescante nell'acqua.

l '

[n tal modo si può seguire dircrt:lmcnte la temperatura dell':~cqua refrigerante durante lo sviluppo del gas e non si perde la frazione di tempo necessaria per cercare il H:rmomctro, iPtrodurlo nel bicchiere e attendere che segni l'esatta temperatura. La .ere~enza del bulbo nel bicchiere refrigerante non ostacola affatto l'agitazione della camera di reazione, in quanto l'inne~to del raccordo è st:lto praticato nel terzo inferiore del bicchiere, mentre rimangono liberi i due terzi superiori. Il termometro, fornito di manicono smerigliato, si giustappone al raccordo smerigliaLO del bicchiere e pertanto è sistemato a tenuta di acqua c può essere rimosso per la detersione del recipiente e di se stesso.

Il bicchiere refrigerante può portare il raccordo in posJZJonc obliqua dall'alto in basso, dall'esterno verso l'interno, come nel campione che mi ha rcalizza.to un :~bile Ja,oratore del vetro (cfr. figg. r e 2) ( 1). Il raccordo può essere realizzato anche parallelo alla b:lsc del bicchiere e allora è necessario un termometro ad angolo reno, cioè con il bulbo sulla branca breve, che pesca nel refrigerante, seguita dall'angolo retto per la branca della scala termometrica (fig. J). Ritengo che questa i11novazione complementare renderà ancora più agevole l'uso dell'apparecchio Dell 'Aira, eliminando una causa dì errore nella valutazione dci ri~ul tati del metodo. Per maggiore maneggevolezza è consigliabile il primo tipo di modificazione a raccordo obliquo. Tale innovazione non altera la semplicid dell'apparecchio c non sfigurerà tra le nme tra~formazioni statiche subite dall'apparecchio Deii'Aira in questi ultimi tempi. RIASSUNTO. L'A. presenta una modificazione complementare apportata all'ureometro D eii'Aira consJstente nell'inserimento, nel bicchiere refrigerante, di un termometro giustapposto a raccordo con il bulbo del mercurio pescante nell'acqua: tale innesto consente una lettura più rapida c precisa della temperatura dell'acqua refrigerante e offre il vantaggio di eliminare una causa di errore nella valutazione dei risultati.

(r) L'applìcazìone del raccordo t dd termometro i: stato realizzato

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,ìg. Marchi dì Bologna.

SCUOLA DI SANIT.\' .MILITARE Comandante: Col. Mcd. Prof. GviOO PHZZA ISTITUTO DI CHIMICA Dircuorc: Ten. Col. Chi m. Farro. Dott. Gn:tro Al'l)Isro

RICONOSCIMENTO, DIFFEREN ZIAZIONE E DOSAGGIO DEL GRUPPO DELLE TETRACICLINE Cap. Chirn. Farro. Dott. Antonino Alessan dro

Confortati dai sensazionali risultati terapeutici ottenuti con l'impiego della penicillina, moltissimi studiosi hanno condotto, in questi ultimi anni, vaste ricerche sperimeu tali allo scopo di individuare altre sostanze ad attività antibiotica che accoppiassero un più vasto campo di azione ad una minore tossicità. Inoltre, l'insorgenza della resistenza batterica ba reso indispensabile, per il controllo delle manifestazioni morbose, l'impiego di so~tanze attive di diversa costituzione anche se con uguale efficacia. Tra tutti gli antibiotici oggi impiegati spicca, per omogeneità, struttura chimica e somiglianza di attivirà antibiotica, il gruppo noto nella pratica terapeutica con i nomi di terramicina, aureomicina e acromicina. Le ricerche di Hochstcin, Woodwa.rd e coli. comptutl per conto della casa Pfizer nell'Università di H arward (1952) hanno stabilito la struttura molecolare di questi composti e, per avere una nomenclatura ufficiale alla quale riferire le denominazioni particolari delle case produttrici, si è convenuto di indicare questo gruppo col nome di cc Gruppo delle tcrracicline '' · [ vari membri vengono chiamati come segue: Ossitetraciclina (rerramicina): caratterizzata da un ossidrile in posizione 5 nel gruppo fondamentale; Clorotetraciclina (aureom icina): caratterizzata da un atomo di cloro in posizione 7 nel gruppo fondamentale; Tetraciclina (ambramicina, acromicina): caratterizzata dal nucleo fondamentale tetraciclinico pri\'O di altre aggiunte. Gli schemi molecolari sono i seguenti:

Ozsitetraciclina

Tetraciclina

Clorotetraciclina

)

353 Questi composti possono considerarsi ogg1 m terapia gli antibiotici plU attivi e più completi, se si eccettua la malattia tubercolare verso la quale si mostrano scarsamente efficaci, e sembra si trovino in natura sotto forma di complessi a base proteica o polipeptidica in cui la tetraciclina costituirebbe il gruppo prostetico. La ossitetraciclina (terramicina), prodotto del metabolismo dello '' Streptomices ri· mosus ))' actinomicete isolato dal terreno, presenta una. forte attività antimicrobica nei confronti di una vasta gamma di microrganismi sia gram + che gram -. Lo spettro batterico si sovrappone quasi perfettamente all'aureomicina dalla quale differisce per i minori inconvenienti nell'impiego pratico. I risultati clinici hanno portato questo antibiotico al livello dei migliori antibiotici gram -. Ha tossicità poco elevata e introdotro per via orale si può considerare praticamente atossico. La miscela di terramicina e strep[Omicina (agrimicina) è stata usata da ]'. C. Du· negan per impedire a delle piante (peri) la recrosi con ottimi risultati. Sembra inoltre che l'agrimicina abbia avuto effetti positivi nella terapia di altre malattie di piante (pomoùori, fagioli, patate, peperoni, noci). Recentemente un gruppo di studiosi del Pfizer Institute è riuscito a marcare con un atomo di carbonio 14 ra.diattivo la molecola della terramicina. Con questo nuovo materiale si spera di poter stabilixe in quale modo e in che posto l'antibiotico si concentra nell'organismo umano; inoltre si potrà forse constatare se esso attacca i germi direttamente nel focolaio dell'infezione ovvero se esplica la sua azione in modo indiretto. La clorotetraciclina (aureomicina), ottenuta dallo << Streptomices aureofaciens )) da Dudgar ;,el luglio 1948 per col!to dei Laboratori Lederle, agisce fortemente sui bartcri gram- lino a colpire qualche virus. Con minore attività agisce su qualche gram + . Lo spettro antibatterico ricalca approssimativamente quello della terramicina e della cloromicetina. Le dosi terapeutiche possono dare nausee, intolleranza gastrica, irritazione dermica. Attualmente, contrariamente alle previsioni, è superata nell'impiego dalla terramicina che a pari attività unisce minori ir.convenienti. E . L. Stoksta.d e T. H. Jukes hanno trovato che l'aureomicina esercita sui polli, sui tacchini ed anche sui maiali un'azione stimolante dello sviluppo superiore a quella che si potrebbe ottenere con la vitamina B,, pura. Fino ad ora non si sa con esattezza come venga stimolato l'accrescimento, tuttavia l'ipotesi più verosimile sarebbe quella secondo cui l'antibiotico inibisce lo sviluppo di certi microrga11ismi nocivi che si trovano nel tratto intestinale e che sottrarrebbero all'intestino qualche vitamina sconosciuta ovvero produrrebbero un composto tossico. La tetraciclina (ambramicina, acromicina) si ottiene per riduzione catalitica della clorotetraciclina. Farmacologicamente risulta meno tossica ed ha una penetrabilità più rapida e più efficace nei tessuti e nei liquidi organici. Ha maggiore stabilità e microbiologicamente preseJJta uno spettro di azione altrettanto vasto di quello degli altri due antibiotici. Le reazioni secondarie sono meno accentuate. L'impiego terapeutico sempre più diffuso di queste sostanze ha reso necessaria la messa a punto di metodi di riconoscimento, differenziazione c dosaggio. I sistemi attualmente conosciuti non sono però molto soddisfacenti perchè oltre ad essere molto spesso di difficile esecuzione sono quasi sempre poco sensibili, non specifici e di scarsa attendibilità. Ricerche da noi eseguite in questo senso hanno permesso di trovare delle reazioni che oltre al riconoscimento e al dosaggio delle tetracicline, permettono anche di poterle differenziare tra di loro.

354 l

Se si aggiunge r cc. di una soluzione all'l '\_, di molibdato di ammonio a qualche cc. di una soluzione diluita di terramicina e si scalda all'ebollizione per qualche minuto, si ottiene una colorazione gialla che, passando attraverso il rosa- arancio, si stabilizza al rosa- violaceo. Generalmente il molibdato di ammonio ha sufficieme acidità per lo sviluppo della reazione. Qualora il reattivo fosse neutro è sempre bene aci~!ficarlo con qualche cc. di acido acetico diluito. L'aureomicina, sempre in soluzione acquosa molto diluita, trall:Jta nello stesso modo, dà colorazione azzurra mertre la tetracidina (ambramicma, acromicina) dà colorazione verde. Le reazioni di queste tre sostanze sono molto sensibili (20 microgrammi) e si prestano abbastanza bene per dosaggi colorimetrici. Qualora si volesse praticare la determinazione m preparati farmaceutici (capsule, tavolette, ecc.) è necessario prima eliminare l'eccipiente contenuto che potrebbe distur bare l'andamento della reazione. Nella maggior parte dei casi è ~ufficieme un 'accurata fìltraztoee per carta della soluzione del preparato, eseguita a freddo. E' da tener presente che qualora si operi con soluzioni concer.tratc (300 microgrammi per cc.) di dorotetraciclina c di tetraciclina, inizialmente, si avd una colora zionc verde- uzurra con la prima e verde giallo con la seconda. Le due colorazioni si stabilizzano rispettivamente al colore azzurro ed al colore verde dopo 30 minuti circa di riposo. REAZIO'\E COl\ ACIOO i'OSFO~IOLIBDICO

2oMo0 1.2H 1P04 .48H,O.

A qualche cc. di uea soluzione diluita di terramicina si aggiunge un cc. di acido fosfomolibdico in soluzione acquosa all'I<',, e si scalda all'ebollizione; dopo qualche minuto si ottiene una bella colorazione bleu molto sensibile (20 microgrammi). L'acromicina, trattata nelle stesse condizioni, dà colorazione \'Crde anch'essa mol to sensibile. Con l'aureomicina, in condizioni an:ùoghe, si otticre una colorazione pure verde, ma questa si distingue dalla precedente perchè molto meno !><:nsibilc c meno stabile. Le reazioni colorate della terramicina c dcll'acromicina si prestano ottimamente per dosaggi calorimetrici. Il diverso comportamento dei ~..re composti è da attribuirsi, come per il molibdato di ammonio, :1 riduzione dell'acido fosfomolibdico. R:EAZIO:-IE C0:-1 PARA- TOLUJ-.NSOLFO!\CLORAMID:E.

Se a qualche cc. di una soluzione acquosa diluita delle tetraciclirc si aggiunge un pizzico di para- toluensolfoncloramidc (monocloroamina T) e si scalda all'ebollizione, si ottengono delle colorazioni caratterisùche do\'ute all'azione ossidante del cloro mc~so in libertà. La tcrramicina dà una colornionc rosso- mattone che è poco stabile c poco \cmibile quando si opera con soluzioni molto diluite; la stessa reazione è molto più evidente tn ~olu zioni contenenti un milligrammo circa di so~tanza. L'acromicina dà una bella colorazione viola molto stabile c molto sensibile anche 10 piccole dosi (20 microgrammi).

·'l'l•

355 L'aureomicina dà una colorazione viola eguale alla precedente ma meno stabile e meno sensibile; l'andamento della reazione differisce nettamente da quella che si ottiene con l'acromicina. Le varie reazioni colorate, in special modo quella dell'acromicina, possono essere sfruttate per dosaggi calorimetrici impiegando soluzioni acquose al 2";, di paratoluensol foncloroam ide. Ossidando i tre antibiotici con acido dicloroamidosolfobenzoico (alazone) si ottengono colorazioni simili alle precedenti ma meno indicative e meno sensibili. Anche con la toluenparasolfondicloroamide (dicloroamina T.) si ottengono le stesse colorazioni ma l'andamento delle reazioni viene disturbato dal forte potere ossidante della sostanza. Un eccesso di reattivo, infatti, causa la completa scomparsa delle colorazioni. CoMI'ORTAMENTO ALLA LUCE m

Wooo.

Se si espongono alla luce di W ood le tetracicl ine in polvere, si nota che la terramicina dà fluorescenza gialla, l'aureomicina arancione e l'acromicina rosso- mattone. Le soluzioni acquose di tutti e tre i prodotti danno fluorescenza azzurra per aggiunta di NaOH e per successivo riscaldamento. Per la terramicina. c per l'acromicina occorre un'alcalinità molto alta (Ph. r4). L'aureomicina. invece, dà la fluorescenza in soluzione meno alcalina (Ph. 8) anche senza riscaldamento. Le soluzioni acquose di quest'ultima, a differenz::t delle altre due, se esposte per qualche giorno all'aria cd alla luce, presentano la fluorescenza azzurra senza bisogno d i aggiunta di alcali. Questo diverso comportamento è da mettere in relazione alla poca stabilirà della molecola ed alla sua facile alterabilità. L'intensità della fluorescenza dei tre antibiotici può essere sfruttata per dosaggi sia sulla sostanza, sia sui preparati farmaceutici, sia sui liquidi biologici. E' da ricordare che la presenza nelle soluzioni di ioni metallici (Ca, Mg, Zn, ecc.) fa diminuire o scomparire la fluorescenza, a seconda dell:l quantità di sali preseoti, molto probabilmente a causa della formazione di complessi organo- metallici. REAZIONI DELLE TETRI\CICLINE

TETRACICLINE

Molibdalo di ammonio

Ac. fosfomolibdico

p-toluensolfonclo· ramide sodi ca

Luce di Wood

OSSITETRACICLINE Terramiclna

Rosa violaceo

Bleu

Rosso-mattone

Azzurro (a caldo)

CLOROTETRACICLINA Aureomicina

Azzurro o verde-azzurro

Verde (poco stabile)

Viola (poco stabile)

Azzurro (a freddo)

T ETRACICLINA Ambramicina Acromicina

Verde o vtrdc-giallo

Verde

Viola

Azzurro (a caldo)

B I BUOGHAFlA

G., GARDENGHJ G.: Ras\cgna di Dermatologia, 5, 332, 1954. ALE~SANDRO A.: Giornale di Medicina Militare, 2, 4, 1953. LAUBIE Il.: Bui!. Soc. Pharmacie, 92, 1~, 1953. 0RHAN N. YALCINDAG: Deutschc Aporeker Zeitung, 93, 678, 1953. OxFORD A. E.: 'aturc, 172, 395, 1953. PERLMAN D.: Science, 1 r6, 628, 1953. So:-:cJN E.: Boli. S.I.B.S., 48, 330, 1954. ALliERGHINA

L'ECO DELLA STAMPA UFFICIO DI RITAGLI DA GIORNALI E RIVISTE F ON D ATO

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DIREZIONE GENERALE DI SANITA" MILITARE - COLLEGIO MEDICO-LEGALE Presidente: Geo. Med. Dott. E~\fE'<FC rLno PH:croLJ

MASSIMARIO DI CASISTICA E DETERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE (Continuazione)

Magg. Gen. Med. Dott. E. Piccioli

77· - PARERE PER P. P. Verbale n. 1127/ 54 del 6 aprile 1956: " Eventuale rapporto causale, diretto ed :mme· d iato fra infermità ma/m·ica (dipendente da c. s.) e suicidio )) .

Anam11esi. Contrasse malaria 10 Albania per cui fu ricoverato •n due ospedali militari e po• cor.gedaLa . Il 6 luglio 1940 ricoverò ancora all'Ospedale civile di M. perchè affetto da malaria cronica, intensa anemia, subitrero, epatosplenomegalia. Dimesso, per miglioramento, il 27 luglio t940. Il 24 settembre 1940, dopo visita di un sa.nitario che confermò la sua malattia, il P. si suicidava con un colpo d'arma da fuoco. PARERE MEDICO· LEGALE.

Dalla documentazione sanitaria ufficiale in aLti risulta documentato con certezza che le condizioni generali del soggetto erano - in epoca di poco precedente l'evento suicida - gravemente compromesse tanto da rendere la prognosi riservata. Infatti, ebbe a notarsi ittero di media entità con spiccata splenomegalia ed evidente epatomegalia, grave stato di anemia cd infine presenza di parassiti malarici in circolo c chi.are alterazioni della crasi ematica. L'esame dei precedenti morbosi, desumibili dai documenti clinici, mette inoltre in evidenza come dopo i primi disturbi di notevole entità riscontra[Ì all'epoca in cui il soggetto contrasse l'infezione malarica (1939 : decadimento dello stato generale, acemia, epato-splenomegalia, ittero, recidive febbrili), le condizioni di salute del P. anda rono gradualmente migliorando, tanto da ottenere l'idoneità al servizio militare (gennaio 1940) c la proposta di un modesto tranamcnto pensionistico. Successivamente, però, risulta che a tale i.mmediaw miglioramento segui una graduale e rapida modificazione in peggio dello stato di salute del P. che fu coslrcno al ricovero ospedaliero per due vol[e in breve tempo (dicembre - luglio 1940). Accertata in tal modo l'esistenza e la grave entità della. spina organica, ad essa si può agevolmente porre in rapporto di interdipedenza la genesi dei processi psicopatologici dai quali prese vita il proposito c l'evento suicida. E' ampiamente noto, infatri, come psicosi del genere sogliono originarsi da faui tossici, quali quelli in atto nel soggetto all'epoca in cui si verificava il suicidio, come opportunameme messo in evidenza in sede di 1" istanza.

Inoltre, va prospettato ncli:J ~pecic l'insorgenza di reazioni p~icogene promosse dalla valuraziore ddlo ~tato di malattie, adeguatamente ,·aiutate c sufficientemente potenziate attraverso una comprensibile ei:Jborazione psichica. Pertanto del rutto fondate, e quindt clinicamente c medico - legalmente attendibili, s1 debbono ritenere le considerazioni e'presse in precedenza dal Collegio medico dt 1• istanza. Naturalmente, accertato il rapporto di interdipendenza diretta tra le alteraziori organiche d i naLUra malarica c la forma men tale che dette luogo all'evento suicida, tali singole successioni causali ''anno collegate causalmcntc con il momento promotore della serie in esame e cioè con l'infezione malarica, di cui non può certo di~oco~ceni la dipendenza da causa di scr\'izio. In tal modo, il nesso in discussione ri\ulta non soltanto diretto (causa causae est causa causatt) ma anche immediato, tenuto conto del naturale e'·ohersi di tali fenomeni biologici e dello specilìco decorso della sir:drome morbosa Questo Collegio esprime penamo il parere che il suicidio del P. sia da ritenere in rapporto causale tliretto cd immediato con l'infermità (malaria) ~iudicata dipendente da causa di servizio.

78.

PARF.RE

PER

c. u.

Verbale n. 5331/ 54 del 27 aprile HJ55: " Eventuale rapporto di catualittÌ fra epùodio bellico dd 28 giugno 194 ~ ed il movente della morte pe1· suicidio (impiccagione) avvenuto il 24 dicembre 1943 " ·

Dai documenti risulta: Il 30 aprile 1951 i Carabinieri di L. ri(eri' ano che il 28 giugno 1943, \erso le ore 1 1, il C., operaio della locale Società metallurgica. si era allontanato dalla fabbrica per allarme aereo. Giunto in prossimità del cimitero si sdraiava a terra: una bomba e~plo Jeva nelle vicinanze. Una notevole massa di terr:l sollevata dallo scoppio ebbe a rico prirlo parzialmente. Alcuni testi della parte affermano, in epoca postuma, che il C. appar\e in stato di forte spa\'ento e che tali condizioni perdurarono anche nei giorn i segue r ti. Da copia della relativa cartella clinica ri~ulta che il C. venne ricoverato all'Ospedale civile Ji L. d'urgenza dall'8 ottobre 1943 al 12 novembre 1943, per « ferita lacero · contusa regione parietale sinistra e faccia ». Nella diagnosi definitiva figura «Confe rmato: disturbi ncuro - p~ichici da luc u. Durante la deg;nza, le reazioni sierologichc per la lue risultarono nettamente positive. Venne sottoposto a terapia antiluetica. Il dott. A. P. riferisce (18 agosto 1948) di a\·er curato il C. nel luglio 1943 per una gra\e sindrome depressiva con netto sfondo psiconevrosico, con stati di ansia notevoli. Il sanitario escludeva i fatti di malinconia e, per la prevalenza dello stato ansioso c l'assenza di idee deliranti Ji colpa e di rovina, prospettava la d iagnosi di « psiconevrosi da spa,·ento » . TI dott. A. M. (10 agosto 1948) certifica che prima del (atto bellico il C. non a\'e\a presentato disturbt psichici e di aver notato, nel luglio 1943, una psiwnevrosi a tipo depressivo insorta a seguito del trauma psichico bellico. Risulta dagli :mi che il 24 dicemb re 194~ il C. si suicidava mediante impiccagione. L'evento suicida non era stato preceduto da particolari marifestazioni psico- patologiche. l Carabinieri di L . accertavano che tla qualche rempo il C. era cc seriamente preoccupaco, per le sue condizioni malferme di s:tlute (sifilide) c che qualche \·olta avrebbe

"\.

359 anche dato segni di << squilibrio mentale ». La madre del C. precisava che il figlio le aveva talvolta manifestato il convincimento di temere «per l'avvenire >> e di non essere «più buono al lavoro, di non potere più mantenere i figli >> . PARERE MEDICO- LEGALE.

Dal complesso della documentazione ufficiale in atti (cartella clinica ospedaliera; risultanza dell'istruttoria giudiziaria) appare evidente come la psicopatia presentata dal C., e che ebbe a motivare il suicidio, non si può di certo identificare in una sindrome psicogena emotiva o immediata. Va r icordato infatti, al riguardo, come nell'eventualità io cui l'evento rratlmatico dia luogo ad una sindrome psicogena nella quale sussistano rappresentazioni di indennizzo (come sarebbe nel caso in esame), la sintomatologia non assume il carattere neuroasteoico bensì si sogliano rilevare le tipiche reazioni psicogene da spavento o di tipo stuporoso (fughe inadeguate o paralisi emotive con restrit~gimento delia coscien7.-a) o di tipo ipercinetico (Gerin, Bini). Qualora eserciti la sua azione il fattore emotivo legato al timore di una menomazione si potranno osservare i sintomi somatici dell'isterismo. Pertanto, nessun segno - di cui ai rapporti ufficiali in atti - riferibile ad una sindrome psicogena irnmediata; nemmeno nelle affermazioni dei testi oculari dell'eventu traumatico si riscontrano i segni in questione. Invece gli elementi di fatto raccolti (ed io primo gli accertamenti ospedalieri, le notizie dell'istruttoria giudiziaria ed altresì lo stesso evento suicida) concorrono armonicamente a dimostrare l'esistecza nel soggetto di complessi di colpa, di autodistruzione, di pessimistica autovalutazione, intimamente legati, direttamente o indirettamente, all'infezione luetica, della quale risulta irequivocabile l'accertata esistenza. Il che appare chiaramente indicato dal diagnostico ospedaliero (maturato evidentemente dall'osservazione del soggetto) nel quale non figurano minutamente precedenti traumi psichici, anzi, tenuto conto delle lacune riJevabili nel diario dirico, si potrebbe prospettare l'ipotesi che pure le 1esioni contusive, che motivarono il ricovero d'urgenza, debbano farsi rientrare nell'ambito della sindrome psichica in esame. Per tali ragioni va esclusa l'esistenza del nesso causale - e per di più con i requisiti della causa violenta, diretta ed immediata - tra il fatto di guerra e la infermità mentale che dette vita all'everto suicida, insorto sei mesi dopo il fatto medesimo. per cui questo Collegio esprime il parere che il movente della morte del C. non si possa considerare in rapporto di causalità con l'episodio di guerra del 28 giugno J943·

79· - PARERE l'ER D. M. M. G. Verbale n. 1333/ 55 del 31 agosto 1956: c< Eventuale dipendenza della infermità "frenastenia cerebropatica" da causa violenta diretta ed immediata da evento bellico (asserito shock con caduta della madre durante la gravidanza) ».

Dai documenti risulta: [ Carabinieri di S. riferiscono che la madre della D. M. C. afferma che in epoca imprecisata e, cioè, all'epoca dell'invasione tedesca, durante un bombardamento aereo, cadeva subendo <l ••• shock per il suo stato di gravidanza ''· l Carabinieri medesimi precisar!o che mancano elementi dato che la donna non presemò alcuna ferit:~. E' accertato invece che il padre della D. M. è dedito all'alcool.

Il dott. \'. S. dichiara (5 ago,to HJSO) che la D. M. è affetta da mongolismo con ddicierle wiluppo psichico e somatico. Il t u febbraio 1951 la Commissione medica per le pensioni di guerra di R., poneva diagnosi di ''frenastenia cerebrop:uìca (congenita) •> c proponeva la t ' categoria più a'scgni di l>uperinvalidità (tabella E, lettera F 3). Obbiettivamcnte ~i notavano: mono plegia, coreo- arcwsi, difetto di S\·iluppo psichico, compromi,sionc notevole del linguaggio articolato, segni displasici di alterato :.viluppo somatico, deficit notevole di ~viluppo mertale. In ~ede anamnestica b madre dichiarava di essere caduta nell'ultimo mese di gravidanza (giugno 1944): il parto fu eutocico cd a termine; le alterazioni riscontrate attualmente nel sogge11o si manifestarono in epoca succcs!>i,·a alla nascita. PARF.Rl:. ~lEDI CO. LEGALE.

Tenuto conto della recente letteratura medico - legale in tema di lesioni fetali da traumi riportati dalla madre durante la gravidanza, re\enienza che lesioni dd genere abbiano a verificarsi si deve ritenere - per una serie di motivi quanto mai vari e complessi - del tutto eccezionale cd ammissibile soltanto in particolari circostanze assai bene documentate. rn particolare il rapporto di causalit.ì è prospcttabile qualora si siano accertati i seguenti clementi: 1u

che si sia verificato l'evento traumatico c che questo sia stato di entità

rilevante; 2° - che il trauma abbia agito direttamente sull'addome oppure sia ammissibile - sulla base di sicuri fondamenti fisiopatologici - che il trauma stesso abbia fano risentire la sua azione sull'utero e sul suo contenuto;

3° - che, in stretto rapporto cronologico con il trauma, si siano manifestate sofferenze materne c fetali; 4" - che siano esclusi altri fa11ori genetici delle alterazioni del ~oggetto, compresi eventuali traumi durante il parto; 5° - che i caratteri delle alterazioni stesse si accordino con l'epoca nelle quale il trauma si (: verificato. Tenuto conto di ciò appare evidente come nes~uno dei rcqui:.iLi di cui ai numeri suddetti si può ritenere realizzato nella specie. I nfatti, non è provata l'esistenza del trauma; ammesso che questo ,i 'ia e!>Crcitato esso dovette essere di lieve entità in tluanto non dette luogo ad alterazioni patologiche apprezzabili (la donna non ricorse nemmeno all'opera di sanitari); che non si sono manifestate alterazioni materne o fetali in stretto rapporto cronologico con l'allegato trauma, ma anzi - come si è detto - queste mancarono. si:1 per quanto riguarda la madre che il feto, in quanto il soggetto presentò le alterazioni riscontrate in epoca successiva; che i sintomi rilevati depongono per fatti cerebropatici pre o post - natali; che nessuna delle alterazioni con~tatote si accorda con l'epoca nella quale l'allegato trauma si sarel:?bc 'erificato. Questo Collegio esprime quindi il parere che l'infermità della D. M. sia da ritenere nor dipendente da causa 'iolcnta, diretta ed immediata di un fatto di guerra (as!><:rito shock con caduta della madre durante la gra,·idanza) e ritiene esatta l'opinione del prof. Bucciante (lnfolllmoti civili di guerra) secondo cui un C\'enro emoti,·o, come lo spavento della madre, non può trasmettersi al feto.

.});

8o.

PARt.Rt. PER IL DEFUNTO

B. G.

Verbale n. 5784/ 53 del 2 settembre 1954: << Dipendenza o meno da causa o da con-

causa di servizio ordinano della "morte improvvisa'• del H. >>. Dai documenti risulta: 11 12 dicembre 1945 si arruolava nel Corpo degli agenti di custodia; fu assegnato alle Carceri Giudiziarie di V. dove prestò servizio fino :1! 12 novembre 1947 epoc::t in cui fu trasferito a quelle di P. La sera del 5 gennaio '953· mentre riposava in branda, nella camerata degli agenti, veniva a morte « improvvi~amente ''• sef!za aver accusato in precedenza alcun disturbo. l compagni che erano nella camerata non udirono alcun lamento; credettero, anzi, in un primo tempo che dormisse profondamente. ~el temativo di svegliarlo per il suo turno di guardia si accorsero dell'obitus. 11 sanitario delle carceri non riscontrava lesiori esterne e poneva diagnosi di «paralisi cardiaca», essendosi la famiglia opposta all'autopsia. PARERI; MEDICO . LEGALE.

Nel complesso delle notizie Jell'i~truttoria si desume con chi:1ra evidenza che nella specie l'obitus deve farsi rientrare nell'ambito delle cosiddette morti improvvise o rapide. Espressione generica, questa, che comprende numerose causali di morte, per cui l'espre~ sione medesima si deve ritenere indicativa di un particolar quadro sintomatologico - caratt<rizzato dalla rapidità dell'evento letale - e f!On certo di una specifica etiop:~togcncsi della morte stes~a. la quale, come si è detto, può derivare da fattori caus:~li di,·ersi. Tutta\'ia, i risultati di indagini statistiche espletate da numerosi autori italiani e stranieri, sulla base di reperti autoptici, hanno messo in evidenza come in tal genere di morti, l'obitus è causa~o con notevole frequenza da alterazioni cardiache. Di tali alterazioni si rinvengono soverte, al tavolo settario, dei chiari segni di ordine anatomopatologico; altre volte, in vece, il quadro anatomico è pressochè muto, per cui l'evento letale si deve ritenere di natura per così dire funzionale, non accompagnato cioè da note anatomopatologiche apprezzabili all'esame macroscopico cd istologico. Di fr<'quente, la morte suole costituire l'unica manifestazione morbosa e non appare preceduta da una particolare sinromatologia soggetti\a o oggettiva. NcUa specie, in mancanza dci dati dell'autopsia, l'ipotesi di una morte eli origin<' cardiaca appare la più probabile, tenuto conto dei precedenti del soggetto ed altresì delle modalità sintomatologiche con cui la morte medesima ebbe a verificarsi. In tali evenienze, specie in individui in età giovanile, possono venire invocati fattori di ordine costituzionale (stato timo -linfatico) ovvero di natura esogena cd infettiva (lue). Nes~un elemento di fatto tlcpone a favore dell'ipotesi, nel caso in esame, che il servizio di agen te di custodia abbi::~ causato o concausato l'evento letale : infatti il soggetto non ebbe ad accusare nè a presentare disturbi di sorta e tarto meno alterazioni a carico dell'apparato cardiovascolare, che possano essere stati aggravati dal servizio medesimo, o in maniera rapida ed improvvisa ovvero gradualmente, attraverso una lenta azione di usura. Infatti soltanto in presenza di precedenti manifestazioni morbose del genere si potrebbe prospettare ad ammettere una tale ipotesi la quale risulta, im·ecc, del tutto idondata e quindi del tutto teorica in mancanza di ogni segno di ~oflerenza cardiaca o di altri organi ed apparati. Pertanto, al servizio non può venire attribuito il '·alore di un antecedente causale o concau~ale, tanto più, poi, che l'esperienza e la dottrina rn materia hanno già da

tempo messo in evidenza come la morte, in casi come quelli in esame, può insorgere indipendentemente da specifiche circostanze ed in evenienze del tutto contingenti. Si ricordi in proposito che, al momento dell'obitus, il B. si trovava in assoluto riposo e che l'obitus medesimo insorse con tanta rapidità da non dare manifestazioni di sorta. Degna di nota si deve ritenere ahresì la considerazione che il servizio di agente di custodia non si può ritenere di tale natura da concorrere all'aggravamento circolatorio; nè risulta che il B. ebbe a presentare alterazioni a carico di altri apparati (processi broncopolmonari; traumi emotivi, ecc.) idonei a favorire il' direttamente l'e,•ento letale. L'ipotesi più probabile appare, quindi, che quest'ultimo sia stato causato, nella specie, da agenti etiologici di ordine costituzionale o infettivo, indipendenti dall'attivit.ì lavorativa e che questa fu del tutto indifferente anche dal punto di vista causale, pure ·rispetto ai fattori occasionati e terminali dell'obitus. Si tenga presente, al riguardo, (lo ripetiamo!) che la morte si verificò in stato di riposo assoluto e cioè duraete il sonno o comunque la permanenza a letto, senza venire preceduta da disturbi di sona: evidentemente, bastò un elemento condizionale imprecisabile (quale, ad esempio, un'immagine onirica) ma di certo di natura schiettamence fisiologica, per mettere in moto i fattori causali della morte, insiti nel terreno costiLUzionale (ad esempio, stenosi coronarica). Questo Collegio esprime pertanto il parere che la morte del B. sia da ritenere non dipendente da causa o concausa di servizio.

(Continua)

l l

ATTUALE SISTEMA PENSIONISTICO DELLA PATOLOGIA CIVILE, MILITARE E DI GUERRA (Continuazione)

D ott. Salvatore Sica

CAP.

Vll.

I TUMORI A) CEREBRALI. Per la neoplasia endocranica del furiere si escluse qualsiasi inlfuenza di fattori di servizio sull'insorgenza c sul decorso della malattia, data la sua natura (Com., 7 dicembre 1~56). Per l ipertensione endocranica per tumore cerebrale (angioglioma) del soldato si è esclusa l'influenza di fattor i di servizio (Com., 3 gennaio 1957).

B) DELLE VlE RESPIRAT~RIE. Per il maresciallo (neoplasma polmonare) si considerò, per la esclusione del trattamento, la malattia come forma morbosa acl etiologia ignota che insorge e si evolve inclipendememente da qualsiasi fattore esogeno e tanto meno di servizio (Com., 4 ger. o aio 1957). Per l'appuntato (carcinoma spinocellu lare alla laringe), operato con laringectomia totale, si è esclusa, data la forma della malattia, l'influenza di falrori di "servizio. (Com., 27 aprile 1957). Per il carcinoma bronchiogeno si è tenuto como di un violento processo di rinobringotracheite acuta con stato febbrile in perfetta coincidenza con l'organo m CU I ebbe a svilupparsi l'affezione letale e si è considerato che si tratta di un organo che è fra i più esposti a subire l'influenza dei fattori esogeni. Si è ritenuto quind i che non possa ritenersi estraneo il servizio prestato (commissario governalivo in accompagnamento di emigranti in Argentina, viaggio lu ngo e difficile per le avverse condizioni atmosferiche e per il considerevolissimo numero di emigranti, con conseguenti fatiche d'ogni genere e cause perfrigeranti) allo sviluppo della forma morbosa e si è riconosciuta la concausa preponderante nel più grave decorso della malattia quanto meno nel tardjvo intervento deg]j accertame nti diagnostici e della terapia ch'essa richiedeva; si è pertanto giur.ti all'accoglimento (6647, 20 gennaio 1954, III Sez. C .C.). Per il carcinoma alla laringe del maresciallo si concesse la pensione privilegiata indiretta alla vedova (Com., 18 maggio 1956). Per il cancro dell'apice polmonare destro con interessamento delle prime quattro costole corrispondecti, si è detto che tale infermità letale aveva avuto inizio circa un

anno prima del ricovero nell'Istituto V. Emanuele per il cancro (dicembre 1940), dopo più di due anni dal primo in' io in congedo (22 onobre 1938), per cui, dato il tempo trascorso c tenuto conto della natura della malattia, fosse <.la escludere che questa potesse mettersi in rapporto col breve servizio di 47 giorni allora reso quale richiamato a norma dell'articolo 13 del R.D. 21 no\'embre 1923, n. 2480 (6)62, 2 dicem· brc 1954, lfi Sez. C.C.). Per la neoplasia mediastinica in fibrotorace sinistro (capo meccanico in servizio da 34 anni, marina) si è concesso il trattamento (Com., 1 t febbraio 1956). Per il maresciallo maggiore (carcinoma primitivo bronchiale) si disse per l'esclu· sionc che la malania mortale fosse au etiologia ancora oscura, che insorge e si evolve indipendentemente da qualsiasi fattore esogeno e tanto meno di servizio c che non fosse da ricollegare alla adenopatia ilare sofferta durante il ~crvizio perchè di diversa etiopatogenesi (Com., 21 dicembre 1956). Per il marinaio (neoplasia del nnofaringe; nevralgia del trigemmo) si escluse qualsiasi influenza di fattori di sen·izio (Com., 1 r maggio 1956).

C) Dt ALTRE VISCERI. Per il carcinoma allo stomaco del maresciallo si è concessa pensione privilegiata ordin:uia indiretta alla vedova (Com., 10 gennaio 1957). Per gli esiti della resezione gastrica per carcinoma dello Momaco si è respinta l'istan7a nella considerazione che l'etiologia del carcinoma è oscura ed il servizio nessuna influenza, determinante o sul decorso, può esercitare (Com., 28 giugno 1956). Per il cancro allo stomaco del tenente colonnello si ritenne, per la negativa di trattamento normale, una complica:zione dell'ulcera gasuica sofferta in periodo di guerra e di prigionia per cause inerenti a quel servizio (Com., 6 marzo 1956). Per la neoplasia imestinale si è tenuto como di un servizio di natura eccezionale prestato dal maresciallo maggiore della Guardia di finanza in terr:1 cd in mare, con qu:~lsiasi tempo c con turni protratti oltre il normale a causa delle operazioni dirette :l reprimere il contrabbando e si è detto, d'accordo col C.M.L., che grande importaP.Z3 deve :mribuirsi alle speciali circostanze in cui il servizio viene svolto, circostanze dalle quali possono emergere (auori specifici di natura commotiva, che, se trascurati, pos· ~ono assurgere a serio turbamento dell'apparato digerente con conseguenze irreparabili. Pertanto si è accolto il ricorso, riconoscendo la dipendenza da causa di sCr\'izio (8262, 2 maggio 1956,' III Sez. C.C.). Per il carci'loma addominale del sottocapo di ;\farina si di~sc che la malattia non fosse in nessun rapporto con la tubercolosi polmonarc per la quale l'interessato era pensionato (Com., 7 febbraio 1956). Pc- l'appuntato carabiniere (carcinoma gastrico operato) \i è concesso l'assegno rin novabilc di t categoria per anni tre (Com., 10 novembre 1956). Per il tumore iperncfroidc rctroperitoneale destro dell'aviere si disse trattarsi di forma morbosa alla quale, data la sua natura, dovesse escludersi qualsiasi influenza dei fattori di servizio (Com., 16 febbraio 1956). Per l'aviere (metastasi generalizzata da seminoma testicolarc destro) (caduta sul timone) si è concesso (Com., 30 marzo 1957).

D) IL LINfOCRANULO~IA. Per il linfogranuloma addominale si è esclusa, per la natura della malattia, qualsiasi influenza di fattori di sen·izio sia sulla insorgenza che sul decorso fatale (Com., 13 marzo 1956).

Per il linfosarcoma rinofaringeo con localizzazione multipla (adenopatia metastatica cervicale) dell'appuntato si assegnò alla vedova pensione privilegiata indiretta (Com., I I gennaio 1956). Per il reticolo sarcoma ghiandolare (morte per linfogranulomatosi) del cm·abiniere si concesse pensione privilegiata indiretta alla vedova (Com., 6 settembre 1956). Per il linfogranuloma di Hodgkin si concesse assegno rinnovabile di 1a caLegoria per anni quattro oltre i benefici (Com., r6 febbraio 1956). Il morbo di Hodgkin (linfogranuloma maligno) è forma morbosa in ordine alla quale deve escludersi qualsiasi influenza di fattori di servizio sia sulla sua insorgenza che nel decorso fatale (Com., 27 giugno 1956). Per la lintogranulomatosi acuta del sottotenente si disse trattarsi di forma morbosa di natura neoplastica, che insorge e si evolve indipendentemente da qualsiasi fattore esogeno e tanto meno di servizio (Com., 4 gennaio 1957). Nessun rapporto etiopatogenetico fu ravvisato tra l'affezione auricolare (per cui si godeva trattamento privilegiato) ed il linfogranuloma maligno (Com., 17 aprile 1957). Per l'elettricista di Marina (poliadenia periferica( diagnosticata morbo di Hodgkin. infermità ad etiologia oscura che insorge c si evolve in organismi predisposti indipendentemente dalle condzioni di età e di ambienre in cui si vive) l'istanza è stata respinta in conformità (Com., 27 aprile 1955).

E) MrELOMA, LEUCEMIA, LINFOSARCOMATOSI. Per il mieloma multiplo diffuso alla clavicola del furiere di Marina si escluse qualsiasi influenza di fattori di servizio per la negativa (Com., 17 marzo 1955). Per la leucemia mieloide del brigadiere si disse essere l'infermità un'affezione neoplastica che escludeva qualsiasi influenza di fattori di servizio sia sulla insorgenza e ~ia sull'infausto fatale decorso (Com., 18 aprile 1956). Per la leucemia emocitoblastica si è negato il trattamento nella considerazione che nel servizio prestato non vi furono fatti accertati, di natura ed importanza tali da costituire causa o concausa preponderante e necessaria dell'insorgenza o decorso dell'affezione (Com., 16 giugno 1956). Per la leucemia, si ammise la dipendenza (Com., 28 dicembre 1956). Per la linfosarcomatosi maligna del soldato si è detto che discutibile era la configurazione di un errore diagnostico, dinanzi alle asserzioni di malaria recidiva in soggetto fortemente deperito e la linfogranulomatosi maligna in quanto quest'ultima poteva etiologicamente ricollegarsi a varie forme morbose; il militare aveva prestato servizio militare, da richiamato e di più in colonia, in dcfedate condizioni fisiche e pertanto si riconobbe il nesso concausale necessario e preponderante (8132, n aprile 1956, (Ili Sez. C.C.).

CAP.

VIII.

MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO (r)

A) LE PRIME VIE AEREE. Per il carabiniere (lieve ipertrofia tonsille) si concesse assegno di ro• categoria per due anni d i 8a da pagarsi in una sola volta (Com., 5 gennaio 1957). (r) Vedi anche « Tubercolosi "·

5· -M.

Per la tonsillite cronica ipertrofica si è detto che, in assenza di fatti accertati di natura ed importanza essenziale, la malattia è da ritenersi dipendente da fattori costituzionali (Com., 18 ottobre 1956). Per l'angina follicolare dell'aviere si ammise la dipendenza (Com., 12 maggio 1956). Per la laringite catarrale dell'aviere si concesse indennità una volta tanto in tre annualità pensione di s• categoria (Com., 16 giugno 1956). Per iJ tenente colonnello pilota (rinofaringite cronica) si è concesso assegno nnnovabile 8" categoria per 8 anni (2 periodi) (Com ., 27 aprile 1957). Per il soldato (etmoidite catarrale bilaterale) si disse che questa fosse imputabile a fattori endogeni- costituzionali (Com., 21 dicembre 1956).

B) I BRONCH I . Si è detto che dal carattere permanente di una infermità non sempre scaturisce un diritto a pensione vitalizia, anzi da essa non sempre deriva necessariamente neppure un trattamento priYilegiato, in quanto questo è in ogni caso subordinato alla sussistenza dì esiti invalidantì che per la loro obbiettiva entità siano classificabili in una delle categorie previste dalla tabella A allegata al D .L. 876 del 1917. Si è detto che esatto è invece ammettere che, una ,·olta ritenuta ìndcn~iu.abìle una malattia o lesione, il competente beneficio si concreta nella concessione o di un assegno rinnovabile (se gli esiti invalidanti non possono riterersi stabilizzati) oppure nella attribuzione di un trattamento definitivo, al caso opposto. Venne all'uopo precisato che trattamento definitivo non è ~olo il nconoscimento del diritto a pensione vitalizia ma anche il conferimento dì un assegno di 9• o 10a categoria, poichè tanto la pensione a vita quanto gli assegni si concedono per infermità permanenti ed esiti invalìdanti stabilizzati. La Sezione, concedendo nel caso (catarro bronchiale cronico di grado non debilitante; caratto bronchiale diffuso) un assegno di 9.. categoria per sei anni ritenne di aver tenuto debito conto del carattere permanente dell'infermità (656o, 25 novembre 1953, Ifi Sez. C.C.). Per il catarro bronchiale cronico sì è rìaffermato il carattere dipendente prevalentemente dal terreno costituzionale del soggetto e si è detto che cinque mesi di ser,·ìzio prestati nella compagnia di sussistenza (mestiere che il militare esercitava anche nella vita civile), senza disagi, non potevano influire sul determinismo del catarro bronchiale cronico, do,·endo ritenersi questo come una esacerbazione transitoria dì uno stato morboso preesistente e comunque indipendente dal servizio. 11 ricorso è stato respinto (7338, 26 gennaio 1955, Jll Sez. C .C.). Per il catarro bronchiale dìfTu~o in soggetto fortemente deperito (aviere) sì concesse assegno rìnnovabìle s• categoria per 3 anni (Com., 18 novembre 1955). Per le note dì catarro bronchiale (in olìgoemìco) del marinaio si dìs~e che il deperimento organico in longilìneo fosse l'espressione della costituzione organica del soggetto e si escluse (8oj76, 22 febbraio 1956, III Sez. C.C.). Per il marinaio (pregressa bronchite acuta guarita) ~i è respinta l'istanza, in conformità (Com., 27 aprile 1956). Per l'appunt<Jto della Guardia dì fina!'!za (c:ttarro bronchiale a tipo asmatico; broncopolmonite ed insufficienza respiratoria; decesso) si è concessa la pensione privilegiata indiretta alla vedova (Com., 15 novembre 1954). Per la bronchite asmatica con enfisema e grave scompenso cardiaco (maresciallo di fanteria deceduto in seguito a detta affezione e già pensionato per broncoalvcolite a tipo fibrotico bilaterale di natura tbc.) si è riconosciuto che l'infermità che aveva tratto a morte il militare fosse in stretto rapporto con quella per la quale era già in godimento dì trnttamento privilegiato ordinario ed è stata riconosciuta alla vedova ricorrente la

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pensione privilegiata ordinaria in luogo di quella ordinaria di riversibilità già liquidatale (6869, 14 aprile 1954, III Sez. C.C.). Per !'aviere (bronchite istero epilettoide) si disse che tale infermità a carattere eminentemente costituzionale di ordine endogeno non fosse in nessun rapporto con il servizio prestato (Com., 26 luglio 1956).

C) LA POLMONITE La Corte ha tenuto conto di quanto, per la infermità polmonare, aveva detto il C.M.L., e cioè che, senza voler ricercare le cause della infermità rubercolare, la cui insorgenza doveva presumibilmente risalire ad epoca anteriore alla chiamata alle armi del militare, ciò che interessava esattamente apprezzare e valutare fosse il servizio nel suo complesso per poter stabilire quale dan~osa influenza avesse potuto esercitare ~ul dt.corso della infermità invalidante; se anche eventi di particolare rilievo non si erano verificati durante il breve periodo, tuttavia dovevasi tener presente che il militare, oltre all'intenso e faticoso servizio dell'addestramento, era stato comandato a lavori particolarmente disagiati come quello dello spalamcnto della neve in zona alpina, in condizioni di an1biente e di clima avverse e, comunque, differenti di quelle normali; ciò autorizzava a ritenere che, anche in mancanza di un prolungato periodo di servizio, quello prestato in condizioni di minorata resistenza organica e di particolare disagio, avesse favorito lo sviluppo ed il più grave decorso del male (8056, 22 febbraio 1956, III Sez. C.C.). Per il fuochista (polmonite crupale sinistra) si è concessa alla vedova pensione privilegiata .Jrdinaria indiretta (Com ., 22 novembre 1955). Per la polmonite migrante del soldato, in considerazione del servizio di ,recluta eseguito in località esposta ai venti con partecipazione del soggetto agli esercizi di ginnastica a dorso nudo in periodo di eccezionale perrurbamento metereologico, si concesse pensior.e privileg:ata indiretta alla vedova (Com ., 27 giugno 1956). Per l'aviere scelto (infiltrazione polmonare destra escavata in trattamento di pneumotorace ed esiti di pleurite mediastinica; assoluta incapacità) si è concesso l'assegno rin novabilc di prima categoria per anni due oltre i benefici (Com., n settembre 1956). Per l'aviere scelto (polmonite atipica primaria destra con conseguente processo di addensamento del lobo medio polmonare destro di natura tubercolare) si concesse l'assegno rinnovabilc di l a categoria per anni uno oltre i benefici (Com., 19 dicembre 1956). Per il caporale (broncopolmonite; ascesso polmonare; infiltrato) si concesse l'assegno rinnovabile di s" categoria per anni due oltre quello di cura (Com., 17 ottobre 1956). Per la morte avvenuta per broncopolmonite e collasso cardiaco, mentre gli organi amministrativi avevano rilevato che prima del richiamo alle armi il militare fosse portatore di una lesione cardiaca in forma latente di modo che il servizio prestato io qualità di attendente cd in un reparto di sussistenza non avrebbe potuto presentare quei fattori comunque capaci di influire sull'insorgenza o sul decorso della forma acuta, letale, broncopolmonica (la quale indubbiamente nel la vita civile non avrebbe potuto avere diverso epilogo), fu considerato d'altra parte dalla Sezione che la forma cardiaca all'atto della chiamata alle armi doveva essere d i ben lieve e trascurabile entità se passò inosservata alla visita di arruolamento e permise di sostenere alla recluta le fatiche di addestramento e gli strapazzi dei primi mesi della vita militare; si ammise che il lungo servizio, comunque e dovunque prestato, ser.za dubbio più gravoso, per durezza e disciplina, di quello della vita normale, avesse sicuran1ente esercitato un'azione nociva e deleteria sull'apparato cardiaco, già minato, diminuendo i poteri di resistenza ed esponendo in conseguenza l'organismo ai più facili attacchi in comuni fattori morbigeni; fu pertanto concesso il trattamento (7313, 5 gennaio 1955, III Sez. C.C.).

Per la broncopolmonite si è tenuw conto di perfrigerazioni brusche, intense e protratte c ad esse si è attribuito l'insorgere dell'infermità che trasse a morte l'ufficiale (7663, 1° giugno 1955, III Sez. C.C.). Per la broncopolmonite lobare con successive complicanze renali si è detto che il militare, da poco guarito da grave malattia la quale aveva senza òubbio lasciato tracce nel suo organismo e ne aveva minorato la resistenza, ave\ a prestato sen izio anche in territorio oltremare, che non può dirsi scevro da fatiche e disagi; la malattia fu provocata da aggressioni batteriche subite durante gli ordinari servizi di caserma c nella squadra di fatica ma non poteva essere dissociata, anche nell'esito letale, dalle particolari condizioni in cui il soggetto si trovava per gli esiti della malattia polmonare sofferta prim:1 del richiamo alle armi e che indubbiamente rendevano gravose e non adatte per lui pure le normali incombenze della vita militare; si è giunti pertanto all'accoglimento (6)47, 18 novembre 1953, III Sez. C.C.). Per la broncopolmonite complicata a flebite gamba destra si è riconosciuto che comuni C\'enti di servizio, come l'esposizione a correnti d'aria od alla pioggia, possono costituire i fattori causali della patogencsi dell'affezione. Si è ritenuto che la brevità dell'incubazior.c non può lasciare dubbi sull'epoca della insorgenza della broncopolmonite complicata con una tromboflcbite e si è concesso il trattamento (6)77, 9 dicembre 1953, IIl Sez. C.C.).

D) LA PLEt;RITE. Per il marinaio, in relazione al serv1z1o di un anno c due mesi come cuoco (pleurite con diminuzione di capacità lavorativa ragguagliata al 30".. ; forma reumatica e non tubercolare) è stato concesso l'assegno rinnovabile di s• categoria per tre anni (Com., ro novembre 1955). Per il mar~scial/o (affezione pleurica e peritoneale) si è concesso l'assegno di 5" categoria per anni otto (somma di due periodi) e poi la pensione privilegiata ordinaria a vita pure di 5" categoria oltre l'assegno di cura (Com., 4 dicembre 1956). Per il soldato, affetto da pleurite, si disse, giusta il parere del C.M.L., che, per quanto costituzionalmente predisposto l'interessato alle affezioni delle vie respiratorie per avere il padre ed un fratello tubercolotici e per essere portatore di esiti di una pleurite essudativa sinistra sofferta nell'infanzia, fu souoposto nei pochi giorni di sua permanenza a faticosi lavori all'aperto che gli procurarono abbondante sudorazione seguita da raffreddamento; l'infermità poteva ricollegarsi quindi al servizio gravoso seppure brevissimo (8o66, I 0 febbraio 1956, III Sez. C.C.). Per l'avi~re (pleurite basale destra) si è detto, per la negativa, che l'interessato non fosse stato sottoposto a particolari disagi, fatiche, cause perfrigeranti od altri eventi straordinari comunque capaci di influire sull'insorgenza e sul decorso della pleurite (Com., 28 luglio 1954). Si è ammesso per la pleurite del marinaio che i particolari disagi, aggravati dalla esigenza della stessa vita militare, abbiano potuto esercitare una determinata influenza sui poteri di resistenza del militare c costituiscono pertanto elementi sufficienti per riconnetterc al servizio l'irsorgenza ed il più rapido decorso della infermit3 (8o55, 7 marzo 1956, III Sez. C.C.). Per il motorista naval~ {pleurite basale sinistra) si è concesso l'assegno di 8• categoria oltre l'assegno di cura (Com., 23 settembre 1955). Per l'avi~·re (pleurite basale sinistra) si è concesso l'assegno rinnovabile di ga categoria per anni quattro oltre quello di cura (Com., 28 novembre 1956). Fu concesso l'assegno di superinvalidità per gli esiti di pleurite destra reattiva ed emotorace da [erita con ritenzione di scheggia metallica P-el parcnchima polmonare,

esiti di ferite multiple da arma da fuoco alla regione mammaria destra ed agli arti \Uperiori con parziale mutilazione delle prime quattro dita dell:1 mano sinistra ed abolizione della funzione delle dita della mano ad eccezione del mignolo, in godimento th pensione di prima categoria vitalizia (7329, 19 gennaio 1955, III Sez. C.C.). Per gli esiti di pleurite sinistra (infiltrazione apicale !>Ortoapicale bilaterale), si è tenuto conto del servizio particolarmente gravoso (carabìnÌerC") con soventi esposizioni a cause perfrigeranti. Si è anche tenuto conto, seguendo la giurisprudenza -costante della Corte, del particolare stato di salute del carabiniere c dell'ulteriore servizio prestato in cond izioni di minorata efficienza fisica, tale da aggravare in modo definitivo l'infermità. Si è così considerata la malattia dipendente da causa di servizio (7186, 20 ottobre 1954. III Sez. C.C.). Per la pleurite essudativa del soldato si disse che l'infermità si era manifestata dopo oltre 7 mesi di servizio prestato in prevalenza durante la stagione invernale e particolarmecte gravoso per il militare, date le sue precarie condizioni fisiche, e si conces!>C il trattamento (8o86, 7 marzo 1956, Hl Sez. C.C.). Per la pleurite essudativa sinistra, la Corte ha affermato che per il riconoscimento del diritto a pensione non è necessario che la causalità della malattia si riscontri in fattori eccezionali, in quanto anche l'ordinario servizio militare può in taluni casi essere considerato efficiente nel determinismo della malattia (6859, 14 aprile 1954, Ili Scz. C.C.; vcd. anche 6894, 28 aprile 1955, III Sez. C.C.). Per il soldato (pleurite cssudativa destra), che aveva espletato mansioni di cucirierc- ed assoggettato a ~balzi di temperatura, si conccs!>C l'as!>Cgno temporaneo di 9" catego·ia per anni sei (Com., 16 gennaio 1957). Per 1:~ pleurite essudativa sinistra e per l"otite media purulenta destra si disse che, per quanto il servizio non apparisse caratterizzato da particolari episodi cui riconncttere m:~nifestatamente ed in modo non equivoco l'insorgenza del male, dovevasi considerare che il militare, nato e residente in Sicilia e quindi abituato ad un clima generalmente mite, a\·eva prestato servizio a T orino, per un periodo non breve e che comprendeva anche quello gra.••oso dell'addestramento c che le infermità insorsero nel mese di gennaio, in una città il cui clima, durante la stagione iPvernale, è freddoumido e, come tale, particolarmente micidiale per un soggetto non eccessivamente robusto qual'era il ricorrente; costui infatti, alla visita di leva, era stato dichiarato rivcdibile per deficienza organica; si ammise quindi una vera e propria causa di servizio (7292, 15 dicembre 1954, III Sez. C.C.). Per la pleurite essudativa destra, si è tenuto conto del servizio che, se pur breve, comportava particolari strapazzi (zona umida, fredda e nebbiosa da percorrere giorPalmente in autocarro scoperto) piuttosto che di un intervento operatorio per appen· dicite subacuta estranea al servizio, intervento che non a\·eva provocato alcuna complicazione nè era stato di particolare gravità. Si è pertanto riconosciuta la malattia come dipendente da causa di servizio, riportandosi alla costante giurisprudenza della Corte (7198. 27 ottobre 1954, Ili Sez. C.C.). Per la pleurite secca in soggetto predisposto (militare dichiarato per due volte rivedibile ed assegnato poi in modo permanente ai soli servizi sedentari) si è detto che l:l predisposizione non può essere ostacolo alla concessione della pensione privilegiata giacchè, stabilito il nesso di causalità fra il servizio e la malattia, la predisposizione non altera tale rapporto di causalità, in quanto agisce come fattore che può fa::ilitare l'inizio ed aggravarne le conseguenze, ma non distruggere il rappcrto intimo tra il sen•izio e !"evento dannoso (6925, 12 maggio 1954, III Sez. C.C.). Per J"avìere (lie\·i esiti di pleurite basale sinìstra) si concesse l'indennità ura volta tanto nella misura corrispondente a tre annualità della pensione privilegiata di 8a categoria (Com., 17 luglio 1956).

370 Per il 2° capo segnalatore (notevoli esiti di pleurite essudativa destra, spondilite tubercolare con ascesso) si è concesso l'assegno rinno\·abile di I a categoria per due anni <>ltre i benefici (Com., 4 agosto ;955). Per il furiere (esiti di pleurite sinistra) si è concesso l'assegno di sa categoria per anni tre (Com., Io novembre 1955). Per il sottocapo di Marina (esiti di pleurite basale bilaterale) si è concesso l'assegno categoria per anni tre oltre l'assegno di cura (Com., 23 novembre 1955). rinnovabile di Per il fuochista (lievi esiti di pleurite; ricoverato in ospedale per febbre reumatica) si è concesso (in parz. diff. deUa proposta), l'assegno rinnovabile di s• categoria per tre anni (Com., IO novembre 1955). Per l'aviere (postumi di pleurite plastica destra) si è concesso l'assegno rinnovabile per anni tre oltre quello di cura (Com., 12 dicembre 1956). Per il soldato (infiltrazione noclulare biapicale con cavitarie) si è concesso l'assegno rinnovabile di I a categoria per anni due (anzichè per anni quattro, proposti) oltre i benefici (Com., r6 no\·embre 1956). Per il soldato (pleurite essudativa sinistra) si è concesso l'assegno rinnovabile di ga categoria per anni quattro, in difformità, cl tre l'assegno di cura (Com., r r gennaio 1957). Per il soldato (pleurite essudativa con risentimento epatico) si è concesso l'assegno rinnovabile di Sa categofia per cinque anni oltre quello di cura (Com., IO gennaio 1957). Per il soldato (infiltrazione sottoclaveare destra e pleurite essudativa destra) si è concesso l'assegno rinnovabile di sa categona oltre quello di cura (Com., II gennaio 1957). Per il soldato (esiti di pleurite destra) si è concesso l'assegno rinnovabile di S• categoria per quattro anni oltre l'assegno di cura (Com., 14 no\embre 1956). Per il nocchiere (postumi di pleurite basilare sinistra e pleurite apicale sinistra) si è concesso, in difformità, un assegno rinnovabile di sa categoria per anni tre oltre assegno di cura (Com., II maggio 1956). Per il cannoniere (lievi esiti di pleurite sinistra) si è concessa, in difformità, una indennità una volta tanto nella misura corrispondcnre a due annualità della pensione di S • categoria (Com., 27 aprile 1956). Per il marinaio (esiti di pleurite destra; disturbi funzionali cardiaci) si è detto che la pleurite riscontratagli dopo due mesi e mezzo di servizio, allo stato di esiti, fo~se da ritenersi certamente preesistente all'arruolamento e riferibile alla pleurite so!Terta a 19 anni e che, anche ammesso che avesse avuto una riacutizzazione durante il servizio, questa fosse stata convenientemente curata e che erano stati constatati i medesimi esiti esistenti anteriormente all'arruolamer.to e quindi non imputabili al servizio; peraltro i disturbi funzionali cardiaci erano da attribuirsi esclusivamente a fattori costituzionali: l'istanza fu respinta, in conformit~ ~Com . , 27 aprile 1956). Per il mat·i·naio (esiti di pleurite e pregressa epatite) si è concessa l'indennità una volta tanto in tre annualità pensione di S• categoria (Com., Io dicembre 1954). Per l'ascensorista (infiltrazione nodulare sottoapicale destra ed esiti di pleurite basale destra) si è tenuto conto del periodo gravoso e faticoso per i due esercizi di istruzione e di preparazione alla vita militare, e della stagione im·ernale in cui questi si svolsero e si è accolto il ricorso (6679. 3 febbraio 1954, IIf Sez. C.C.). Per i postumi di pleurite essudativa destra, si è rintracciata la concausa preponderante e necessaria in una nottata trascorsa all'aperto per ragioni di servizio, in condizioni di clima non propizie per l'imminenza della stagione autunnale (6754, 3 marzo 1954, III Sez. C.C.). Per l'infiltrazione sottocb\eare sinistra, la Corte ha escluso la dipendenza del servizio considerando che le prestazioni del militare, che si erano ridotte ad un viaggio di quattro giorni per raggiungere il centro di addestramento, non avevano potuto in-

s•

37 1 fluire sul determinismo della malattia, data anche la fase a\·anzata della malattia. Si è quindi respinto il ricorso (7512, 13 aprile 1955, III Sez. C.C.). Per miliare freddo con esiti di pleurite basale destra della g uard1a di finanza si concesse assegno rinnovabile di 7" categoria per 4 anni (Com., 22 ottobre 1955). Per l'aviere si riconobbe che l'infiltrazione nodularc dell'apice destro con tendenza alla sclerosi e r.ote di catarro bronchiale cronico fosse dovuto agli inevitabili disagi ed alle perfrigerazioni subite, anche perchè il servizio coincideva col primo periodo di addestramento che com porta prestazioni non consuete (7902, 9 no,·embre 1955, III Sezione C.C.). Per l'aviere (esiti d'infiltrato) si concesse l'assegno rinnovabile di s~ categoria per anni cinque oltre quello di cura (Com., 27 giugno 1956). Per il carabiniere (infiltraziore fibro - ulcerosa in medio ilare sinistro) si concesse l'assegno di 1• categoria per anni due oltre i benefici (Com., 26 giugno 1956). Per l'appuntato di finanza (lie'i esiti di pleurite basale destra e lieve iperplas•a ilare sinistra) si è concesso l'assegno rinnovabile di 8• categoria per quattro anni (Com., 17 novembre 1954). Per l'allievo guardia di finanza (esiti di pleurite) si ~ tenuto conto che il cor~o d'istruzione aveva avuto luogo nella scuola alpina eli Predazzo in inverno assai rigido e si è concesso l'assegno di 8' categoria per anni quattro oltre quello di cura (Com., 20 novembre 1956). Per l'aviere (cospicui postumi pleurici con pachipleurite diffusa a sinistra) si concesse la pensione privilegiam ordinaria di quima categoria a vita (Com., 19 dicembre 1956).

E} FIBROSI E SCLEROSI. Per il marinaio (libro- sclerosi apicale sinistra) si t: detto si trattasse dell'esito di un processo patologico su base costituzionale preesistente all'arruolamento, non riacutizzato ma rimasto immutato c l)<'rtanto neppure nocivamente influenzato dal servizio comunque prestato; la istanza fu ritenuta da respingere in difformità (Com., IO novembre 1955). Per l'aviere (esiti libro- sclerotici di pregresso infiltrato a pico sottoclaveare bilaterale; lievi esiti di pleurite basale sinistra, minorazione del 6o "o) si è concessa infine la pensione privilegiata ordinaria di 5" categoria da durare a vita oltre l'assegno di cura (Com., 28 novembre 1956). Per l'avi~re (esiti fibrosclerotici di infihrato apicale sinistro; esiti di pleurite basale sinistra; note di ili te destra; minorazione dell'8o0 , ) si t: concesso l'assegno rinnovabile di 4" categoria per anni quattro oltre l'assegno di cura (Com., 28 novembre 1956). Per il carabiniere (tenui noduli fibrosclerotici in sortoclaveare destra ed esiti di pleurite basale ormolateralc) si è concesso l'assegno rinnovabile di 6.. categoria per tre anni oltre l'assegno di cura (Com., 9 maggio 1956). Per il caporale (fibrosi apico- souoclaveare destra) si è concesso l'assegno rinnovabilc di 2" categoria per anni tre oltre quello di cura (Com., 7 agosto 1956). Per il sottotenente (fibrosi sottoclaveare sinistra senza segni di attività; esito di recente infiltrato apico- sottoclaveare sinistra) si è cor·cesso l'assegno rinnovabile di 4" categoria per anni tre oltre l'assegno di cura (Com., 13 ottobre 1956). Per il soldato (fibrosi sottoclaveare sinistra) si è concesso l'assegno rinnovabile di 4• categoria per anni cinque (anzichè per i due anni, proposti) oltre quello di cura (Com., 4 dicembre 1956). Per il motorista navale (fibrosi) si è concesso l'assegno di 5• categoria per tre anni olrre quello di cura (Com., 3 r luglio 1956).

Per il marinaio (fibrosi ilare) è stato concesso l'assegno rinnovabilc di 7" categoria per tre anni oltre assegno di cura (Com., Io dicembre 1954). Per fibrosclerosi apicale sottoapicale più marcata a destra si è riconosciuta l'influenza noci\·a del servizio militare sul decorso e manifestazione della infermità latente. Si è accolto il ricorso (7393, 2 marzo 1955, III Sez. C.C.). Per il soldato (fibro torace destro) si tem~e conto dell'attendamento di campo in condizioni climatiche piuttosto sfavorevoli e si concesse l'assegno rinnovabilc di 5" categoria per anni quattro oltre quello di cura (Com., 7 agosto 1956). Per l'aviere (fibrosi apicale sinistra; deperimento organico; lieve processo nodulare fibro- calcifico apicale sinistro con esiti di adenopatia ilare omolaterale, il tutto di sospetta natura tubercolare) si è concesso l'assegno rinnovabile di 8" categoria per anni <luattro oltre quello di cura (Com., 19 dicembre 1956). Per il soldato (infiltrazione fìbronodulare destra; esiti di pleurite basale omolaterale) si concesse per aggravamento, l'assegno di •• categoria per anni due oltre i benefici (Com., 16 novembre 1956). Per l'a viere (fibrosclerosi in sottocla\·eare smtstro con minorazione del 6o".. ) si concesse l'assegr.o di 6• categoria per anni due oltre quello di cura (Com., 28 novembre 1956). Per 1'av1ere (esiti di fibrosi ilare destra) si concesse l'assegno rinnovabile di 8a <aregoria per anni cinque oltre quello di cura (Com., 26 luglio 1956). Per l'infermiere (fibrosclerosi in campo polmonarc destro) si è concesso l'assegno rinnO\·abile di seconda categoria per tre anni oltre quello di cura (Com., 10 dicembre 1954;. Per l'aviere (processo fibrosclerotico sottoclaveare sinistro con esiti calcificati di adenopatia ilare omolaterale di sospetta r. a tura tubercolare con minorazione del 30' o) si concesse l'assegno rinnovabile di 8" categoria per anni tre oltre quello di cura (Com., 4 luglio 1956). Per il sottocapo di Marina (qualche nodulo libro- calcifico nelle regioni sottoclaveari; tubercolosi polmonare) si disse, per la negativa, che non risultava che durante il servizio l'interessato avesse sofferto od accusato malattie a carico dell'apparato rcspi· ratorio nè che fo~se stato sottoposto a fattori capaci d'influire sull'insorgenza della tu· bercolosi polmonare manifestatasi a distanza di nove mesi dalla cessazione dal servizi,) (Com., 30 luglio 1954). Per il nocclliere (note di fibrosi alla sottoclaveare sinistra c fibrosi ilare destra) si è concesso (parz. diff.) l'assegno rinnovabile di 8' categoria per anni tre, oltre l'assegno di cura (Com., 4 agosto 1955). Per la guardia di Marina (fibrosclerosi apicale dema) è stato concesso l'assegno rinnovabile di sacategoria per tre ann i oltre l'assegno di cura (Com., ro novembre 1955). Per il sottocapo motorista navale (sclerosi a pico- sottoapicale destra; pleurite apicale omolaterale) è stato concesso l'asscgrw rinnovabile di 6• categoria per tre anni oltre l'assegno di cura (Com., 10 novembre 1955). Per il marinaio (lieve sclerosi apicale dcst'a e sottoapicale sinistra) è stato concesso l'assegno di 8• categoria per tre anni oltre l'assegno di cura (Com., 8 luglio 1955). Per l'infermiere (fibrosclerosi destra) si è concesso l':.tssegno rinnovabile di 5a categoria per tre anni (Com., 10 novembre 1955). Per il marinaio (lievi esiti d i lìbrosclerosi parailarc destra) è stato concesso l'assegno rinnovabile di 8• categoria per anni quattro oltre l'assegno di cura (Com., 23 no\ embre 1955). Per il marinaio (sclerosi apice sinistro e scissurite destra di sospetta natura tubercolare) si disse che gli inevitabili disagi e le fatiche del servizio avessero influito in misura preponder:Jnte ed effic!ente sulla insorgenza o quanto meno sulla e\·oluzione

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373 e su l decorso della tubercolosi polmonare accertata g1a 10 stadio avanzato all'atto del primo ricovero ospedaliero, ammeuendosi che il decesso potesse attribuirsi a causa di servizio (Com., 22 novembre 1955). Per il marinaio (sclerosi ilare bilaterale) fu considerato che l'interessato, dopo I':IV· venuta constatazione di un processo infihrativo nella regione parailarc destra, aveva continuato a prestare servizio per circa un altro anno, e pertanto, in difformità, fu concesso l'assegno rinnovabile di ga categoria per quattro anni oltre quello di cura (Com., I 1 maggio 1956). Per il sottocapo di Marina (sclerosi massiva apico sonoapicale; esiti di pleurite) si è concesso l'assegno rinno,·abile di seconda categoria per anni tre (Com., 8 luglio 1955).

F) ALTRE l'ARTICOLARITÀ. Per l'emoftoe (militar~ impi~gato qual~ macella~o) si è tenuto conto del fatto che il militare era stato dichiarato idoneo incondizionatamente al servizio militare nonostante un processo fìbro · ulceroso polmonare in atto (accertato dal Collegio medico - legale) e sottoposto ad una serie Ji fattori r.ocivi (cambiamento di ambiente, di clima, di alimentazione, affaticamento derivante dalle esercitazioni militari) che avevano con· rribu ito a imprimere al processo polmonare specifico una gra\'e spinta evolutiva. Si è disposto per l'accoglimento del ricorso (7419, 9 marzo 1955, III Sez. C.C.). Per il torpedini~re (pna. terapeutico de~tro parzialmente apparente; pleurite basale de~tra; lieve ematuria microscopica) si è concessa la pensione di t• categoria oltre i benefìci di cui al D.L. 26 genraio 1948, n. 74, lett. G (Com., 4 agosto 1955). Per l'aviere (adenopatia ilare bilaterale in soggetto in scadenti condizioni di difesa organica) si concesse l'assegno rinnovabile di 8" categoria per anni quattro oltre l'as· segno di cura (Com., 28 novembre 1956). Per il cal'abiniere (esiti di toraco - plastica destra con minorazione di capacità lavo· rativa dell'So" ) si è cor.cesso l'as~egno di 2• categoria per anni due oltre quello di cura (Com., 18 giugno 1956). Per l'elettricista di Marina (esiti di empicma sin istro operato; affezione pleurica sini~tra, empiema putrido) si sono consider:Hi gli inev itabili disagi e gli strapazzi inerenti alla attivirà addestrativa (Com ., 27 aprile 1956). Per l'edema polmonare del maresciallo :>i concesse pen~ione pri,·ilcgiata ordinaria indiretta alla vedova (Com., 4 gennaio 1956). Per l 'avi~l'c (pregresso nodulo calcifico apico · sottoapicale destto e fìb rosclerosi sot· toapicale sinistro) fu concesso l'assegro rinnovabile di 3" categoria per anni tre oltre quello di cura (Com., 21 novembre 1956). Per il sergente (ilitc bilaterale) si è concesso l'assegno rinno\'abile di ga categoria per ann= quattro oltre quello di cura (Com., I I gennaio 1957). Per l'aviere (lobite superio:e destra in \'ia di ulcerazionc) si è concesso l'assegno rinno,·abile d i 3" categoria per anni due oltre l'assegno di cura (Com., 30 ro\'embre 1956). Per il soldato (pneumotorace terapeutico a destra) si è concessa pensione privilegiata ordinaria di , • categoria a vita (Com., 26 marzo 1957). Per l'aviere:- (adenopatia ilare destra; gastrite) si è concessa l'indennità una ,·olta tanto in tre annualità di pcnsiorc di g• categoria (Com., 19 dicembre 1956). Per l'avie1·e (iperplasia ilare destra; focolaio pncumonico in emitorace destro) si è concessa l'indennità una ,·olta tanto in cirque annualità della pensione privilegiata di 8• categoria (Com., '9 dicembre 1956). (Continua)

R..l.SSEGNA DELLA. STAMPA JIEDICA - - - ./ / ' - - -

Cftirar,q{a.

GEMMA G.

B., MF.L C., BACHI V.: Prime

espe~·ienze

ComidL'fazioni su di un caso di corpo mobile unico del ginocchio. -

BARICAZZI:

Minerva

Ortopedica, VIII, 3, marzo

1 957·

L'A. riporta un caso di corpo mobile endoarticolare unico dci ginocchio sinistro, situato nello sfondato sotto- quadricipitale, di natura certamente traumatica, e la cui patogenesi potrebbe essere ricondoua esscozialmer.tc a due meccanismi: a) iperplasia circoscritta della sinoviale conseguente al trauma, con origine ili un corpuscolo a struttura connettivale fibrosa, prima peduncolato, quindi libero nel cavo articolare, dove va incontro a degenerazione ialina; b) trasformazione in corpo mobile di un coagulo di fibrina raccoltosi nel cui di sacco della sinoviale. A tal propo~ito l'A. fa notare come la mancata dissoluzione e riassorbimcnto del coagulo possano essere favoriti da un alterato rapporto acido ialuronico- ialuronidasi nel liquido articolare, con conseguente modificazione della \'Ìscosità. T ale inconveniente può essere eliminato iniettando, dopo artrocentcsi, in ogni caso di emartro, delta ialuronidasi nel cavo articolare, onde favorire il riassorbimcnto del liquido ematico e impedirne quindi l'organizzazione. Nel caso citato d:~II'A., l'esame obbiettivo era assolutamente negativo, come pure l'indagine radiografie:~ normale, a causa della radiotrasparenza del corpo mobile endoarticolare. Solo l'indagine anrografìca, condotta con tecnica appropriata data la posizione del corpo mobile, e che non va mai omessa in casi di dubbia interpretazione, era riuscita a risolvere brillantemente il quesito diagnostico. FERRALORO P.

con la sigmamicina in infezioni chirurgiche. - Minerva Medica, 67 - 68, 1957, pag. 2643. Gli AA. han~o studiato l'impiego clinico della tetraciclina in combinazione con un nuovo antibiotico, la oleoandomicina. Si tratta di una sostanza a reazione basica, solubile in acqua c nei solventi (Jrganici, stabile a variazioni del pH da 2 a 9, la cui eliminazior.e per via urinaria avviene, in massima parte, sotto forma biologicamente attiva. E' un antibiotico a « medio spettro », che abbraccia tutti i batteri gram +, una parte dei gram - , cd alcuni protozoi, spirochete, rickettsic e macrovirus. Questa nuova associazione antibiotica, denominata sigmamicina, è stata sperimentata su 4 casi di colecistite acuta, la cui precedente terapia, a base di penicillina, streptomicina, tetraciclina, aveva dato ~car si risultati. La risposta al nuovo trattamento fu rapida e positiva in tutti i casi, entro un tempo variabile da 48 a 96 ore. Analogo risultato favorevole si ebbe in un caso di empiema della colecisti. In 2 casi di ostcomielite, la cui risposta alla tetraciclina era stata quasi nulla, il trattamento con la nuo\'a combinazione usata alla dose di 1,5 mg. pro die per os, diede brillanti risultati in r8R giornata. Cinque casi di endoarterite e diabete con ulcerazioni cutanee, che non hvevano risposto ad alcuna terapia antibiotica precedente, guarirono in s• giornata. Lo stesso brillante risultato è riferito per 4 casi di infezione traumatica, 3 ascessi da iniezione, 3 casi di broncopolmonite post - operatoria, 4 di infezione genito- urioaria, 3 di piodermite, 4 di peritonite acuta circoscritta, I ascesso polmonare, r sepsi orale, 1 empiema pleurico. La dose usata ha oscillato da 4 a 8 capsule da 250 m g. pro die, fino a due- tre

375 giorni dopo la scomparsa dei sintomi, per una durata variabile da un minimo di 4 ad un massimo di 18 giorni. G li AA. concludono esprimendo un net· to parere favorevole sull'azione terapeutica di questa nuova :l)SOCiazione antibiotica.

\'a oscillometrica non aveva eYidenziato variazioni, sottoposti a laminectomia, dimostrarono la completa assenza dell'ernia stessa. FERRALORO

J. : La rottura dd diaframma nelle grandi contusioni toraco - addomìnali. - journal de Chirurgie, 74• I, 1957·

MoREAUX

Interpretazione di dati oscillometrici nella diagnosi delle ernie discali. - Minerva Ortopedica, VIII, 4• aprile 1957·

HALLERIO:

L 'A. descrive un nuovo metodo oscillometrico per la diagnosi di ernia del disco, basato sul disegno della integrale della sommatoria delle oscillazioni che si veriti cano all'oscillometro tipo Pachon, partendo da una pressione massima di 250 mm. di Hg. fino ad arriYare s::alarmente a 50 mm. di Hg. Tali aree sono riportate su comune carta quadrettata con un sistema di coordi nate ortogonali averti per ascissa le pressioni e per ordinata le variazioni oscillometriche. Le linee poste superiormente all'ascissa stanno ad indicare le oscillazioni a destra della lancetta oscil!ometrica, mentre gli spostamenti a sinistra di detta lancetta vengono segnati al di sotto. La misurazione viene effettuata applicando il manicouo all'estremità inferiore della coscia ed al terzo medio della gamba. Questo metodo è stato dall'A . impiegato io 20 soggetti, dei quali r2 con diagnosi clinica convalidata dal referto operatorio, di ernia del disco, ed 8 con diagnosi di lomboartrosi. Di questi ultimi 4 però risultavano di diagnosi incerta. Nei casi presi in esame, è stata rilevata dall'A. l'esistenza di una corrispor.denza netta fra ernia di~cale c variazione oscillometrica, nel senso della maccanza o netta diminuzione della curva negativa del grafico eseguito al terzo medio delle gambe. Quei 4 casi, invece, nei quali i segni clinici e neurologici erano probativi per la diagnosi di ernia discale, mentre la cur-

L 'A. prende in esame 349 casi di rottura del diaframma, di cui 25 personali, mettendo in risalto il fatto che, pur essendo ancora piuttosto rara, questa lesione è in continuo aumento di frequenza in rapporto al crescente Yerificarsi degli incidenti stradali. Negli incidenti d'auto, generalmente l'autista è più esposto del passeggero e l'agente traumatico abituale è rappresentato allora dal volante. Come fa nota:e l'A., la rottura del diaframma, come tutti i traumatismi, si riscontra più frequentemente negli adulti di sesso maschile e spesso passa inosservata, costituendo reperto autoptico d i gravi traumatizzati toraco- addominali. Le rotture del diaframma generalmente si associano a fratture costali, a fratture degli arti, del bacino, del cranio, del rachide, a lesioni Yiscerali multiple. Esse sono per lo più localizzate a sinistra (86'ìo); solo nel 13% dei casi si hanno rotture a destra e solo nell'r cy., la rottura è bilaterale. Le rotture del diaframma si accompagnano abitualmente ad uno stato di shock ed a disordini respiratori con ano~sia e ipercapr.ia. L'A. si sofferma poi brevemente sul meccanismo pawgenctico della lesione, sulle (!ifferenti nrietà di rotture diaframmatiche, sui rapporti del nervo frenico con la breccia (cosa che ha un certo interesse per !"avvenire funzionale del diaframma) e sull'ernia diaframmatica che generalmente segue alla rottura. Raramente, dal punto di vista clinico, si notano i segri propri della rottura del diaframma, c cioè segni di irritazione frenica come singhiozzo, dolore scapolare, ri-

so sardonico. Più che altro, infatti, sono presenti segni addominali e toracici associati: dolori addominali, vomito, contrattura, dispnea, cianosi e dolori toracici che sì esacerbano in posizione allungata. Rumori sovrapposti di tipo intestinale, all'ascoltazione toracica, metteranno immediatamente sulla strada della diagnosi; ma solo l'esame radiologico potrà accertare una rottura del diaframma. Detta lesione, una volla riconosciuta, costituisce una indicazione operatoria mderogabile. L'intervento può essere eseguito per via addominale o per via toracica e, in taluni casi, mediante una toraco - frero - laparatomia. L'A. conclude, quindi, affermando che la rottura del diaframma merita ìl suo posto nello studio delle grandi lesioni toraco - addominali, in quanto mette sempre a grave rischio la vita del ferito per il disquilìbrio cardio - circolatorio che essa crea. •ci feriti gravi in preda a shock e dispnea, la radiografia d'urgenza ci perrrette di scoprire l'evenluale ernia diaframmaùca che succede immediatamente alla rottura e ci impone l'iP.tervento chirurgiC<' senza deroghe. FERRALORO P.

M., CuRzro G.: Ricerche sulla funzionalità epatica in alcune cardiopatie di intuesse chirurgico prima e dopo l'intervento. - La Riforma Medica, 29, 1957• pag. 8r3.

URSIN I

Gli AA. premettono che lo scompenso cardiaco agisce sfavorevolmente sul fegato, oltre che per l'effetto meccanico del ristagno cronico di sangue, anche per l'instaurarsi eli uno stato di ipossia che danneggia la biochimica dell'epatocita. Dopo avere ammesso la riserva su ll'assoluta attendibilità dell'esplorazioce funzionale del fegato, date le molteplici attività dell'organo non accora completamente conosciute e la sua enorme capacità rigenerativa, elencano le funzioni epatiche da essi saggia~e nel corso del loro lavoro:

- funzione regolatrice della stabilid del plasma con la prova di !abilità colloidale; - funzione biligenetica con la ùeterminazione qualirativa della bi lirubina diretta cd indiretta; - potere esterificante del fegato sul colesterolo; - attività protrombinica. Per Io studio hanno scelto un gruppo di 25 stcnosi mitraliche pure; 4 pericarditi croniche costrittive; 8 scompensi carùiocircolatori da vizi valvolari acquisiti. l prelievi sono st:lti eseguiti, in genere, nel numero Ji qualtro per ogni affezione, cos~ ripartiti: un prelievo all'ingresso in ospedale; uno prima dell'intervento operatorio (dopo un ciclo di terapia medica); il terzo prelievo è stato fatto a distanza di duetrt' settimane dall'intervento e il quarto a Jistanza di mesi o anni dall'intervento stesso. Lo studio ha messo in luce l'estremo beneficio che i pazienti hanno tratto dalla terapia chirurgica cardiaca. Tali pnienti, che avevano lUtti il fegato fortemente compromesso, hanro sentito regredire a distanza di tempo i loro disturbi nel modo più netto. Anche l'esplorazione funzionale dell'organo metteva in risalto un notevolissimo miglioramento laddove, per tanti anni, la terapia medica aveva avuto soltanto scarsi risultati. TACCOGNA

Igiene. COMITATO DELI-1,_ RICERC.'iE CLINICHE SUL VAcCINO ANTINFLuENZALE: Esperienze cliniche sul vaccino antinfluenzale. (Terza relazione al Consiglio inglese delle ricerche mediche). - Brit. Med. J., 5035, r -7, 6 giugno 1957·

l'di'inverno 1954 - 55 furono condotte ricerche cliniche e sierohJgiche su tre vaccini contro il virus A dell'influenza, preparati dal ceppo A / England f r/ 54· Uno di essi era un vaccir.o salino con fosfato di

377 alluminio e due erano vaccini emulsionati, preparati da ceppi di virus adattati, rispettivamente, all'uovo ed al lopo. Un quarto vaccino contro il virus B (ceppo di Lec) fu usato come controllo. Nel 1955-56 nuove ricerche cliniche c sierologiche furono condotte con due vaccini salini, uno monovalente preparato dal ceppo A/ England/I9/55, l'altro, polivalente, prepararo dai ceppi P.R.8, F.M.1 e Swine;. un terzo vaccino, preparato dal virus B (ceppo ùi Lee) fu usato come controllo. elle ricerche sierologiche condotte ~el 1954 - 55 la punta massima del tasso degli anticorpi fu raggiunta io un mese con il vaccino salino, in tre mesi con i due vaccini emulsionati. Il vaccino emulsionato adattato al topo elette un tasso di anticorpi più basso rispetto a quello adattato all'uovo. Con tutti i vaccini i livelli di anticorpi dopo u n anno erano ancora sostan:dalmente più alti di quello che non fossero prima dell'inoculazione. Nel L955 - s6 le ricerche sierologiche portarono alle seguenti conclusioni : il vaccino monov~lente produceva un aumento degli anticorpi fino ad urt livello uniforme contro tutti i virus usati, ad eccezione del c<ppo 1956; il vaccino polivalcnre aveva l'effetto di rinforzare i livelli di anticorpi presenti prima dell 'inoculazione. Nell'i,!Verno 1954 - 55 quattro vaccini furono sperimentati su 14-7o8 volontari, lavoratori dell'industria. L 'incidenza dell'influenza in questo gruppo fu molto bassa; si ebbero in prevalenza casi di i..efluenza B. Le assenze dal lavoro non differivano in rappor:o al vaccino usato. 12.890 dei soggetti già esaminati furono di nuovo oggetto di indagine nell'inverno successivo: le assenze dal lavoro dovute ad influenza furono nuovamente basse, c non si riscontrarono differenze fra i quattro gruppi. Nell'i nverno 1955- ;6 un nuovo esperimento con tre vaccini fu efTettuaro su 7·495 lavoratori dell'industria e su 5.288 appartenenti alla R.A.F. T vaccinati con due vaccini A presentarono una media di assenu dal lavoro notevolmente più bassa dei 4 vaccinati con un vaccino B di controllo.

I vantaggi dei vaccini A sul vaccino B furono molto più evidenti nel periodo in cui l'influenza A era prevalente. La protezione data dal vaccino monovalentc preparato dal virus A era dello s:esso ordine di quella data dal vaccino poli valente. Nel 1954- 55 il vaccino salino del virus A causò un numero di reazioni generali r locali molto elevato in paragone agli altri tipi di vaccino. Con i vaccini emulsionati si ebbe solo un piccolo numero di reazioni locali intense e talvolta ritardate (o,2% con il tipo adattato all'uovo c o,5% con il tipo adattato al topo). Ricerche ulreriori non hanno chiarito la causa di queste intense reazioni. Nelle esperienze condoue nel 1955 - 56 i vaccini salini provocarono reazioni generali c locali analoghe per tipo e per numero a quelle manifestatesi con i vaccini salini nell'inverno precedente. PROCACCI

Medicina.

J. P.: Hipcrtension and tubcrcolous rcnal lcsions. - British Med. J., 5029, 25 maggio 1957, pag. 122x.

LAvENDER

L'A. rileva che, nonostante il gran nurr:ero di studi sull'ipertensione di origine renate, la letteratura sui rappo rti (ra tubercolosi renale cd ipertensione è sorprendentt>mente scarsa. Ciò è senza dubbio dovuto alla rarità di questa associazione morbosa, di cui sono stati in tutto descritti 23 casi. Di fronte all'incertezza patogenetica sull'ipertensione renale, incertezza che tutt'oggi sussiste, un pu nto fermo sarebbe rappresentato, secondo l'A., dal fatto che la semplice distruzione della sostanza renaie non può e~serc correlata con la patogenesi dell'ipertensione, come è dimostrato dalla sua bassa incidenza nelle lesioni tubercolari. Nei 23 casi riportati nella letteratura, dopo nefrectomia, in 15 si ebbe un ritorno della pressione sanguigna al li\el·

k normale, mentre in 6 non SI constatarono modificazion i pressorie. Si deve, quindi, pensare ad altri fanori, non identificabili con le comuni lesioni tubercolari renali, per spiegare la patogenesi di tale forma. Si tratta, probabilmente, afferma l'A., degli stessi fattori che provocano l'ipertensione renale nelle malattie non tubercolari. In alcuni casi della leneratura, ed in uno personale dell'A., in cui dopo la nefrectornia si era avuto un ritorno a valori pressori normali, erano C\ identi lesioni renali (pielonefriti, arteriolonecrosi) che si sommavano a quelle tubercolari. Queste alterazioni morbose concomitanti possono essere un fattore, e forse il più importante, nel causare i rari casi di ipertensione associata a tubercolosi renate. L'A. fa rilevare che la nefrectomia, in caso di ipertensione renale di origine tubercolare, può essere attuata non solo se le lesioni sono monolaterali ma anche quando siano bilaterali. Conclude rib·ando che la nefrectomia, in questi pazienti, dà in complesso risultati comparabili, e forse anche migliori, di quelli che si ottengono con il medesimo intervento nelle nefropatie non specifiche; infatti in una larga percentuale dci casi, da un terzo alb metà, i valori pressori ritornano alla norma. PROCACCI

prednisolone acetato, succinato, butilacetato terziario e trìmetilacetato; come farmaco comparativo hanno scelto l'ìdrocortisone acetato perchè più largamente sperimentato. Questi steroidi sono stati iniettati sempre direttamente nell'interno dell'articolazione o nella zona pcriarticolarc, in caso dì periartrite. E' stato preferito iniettare dosi massimali di 5-6 cc., che si sono rivelate ottime per la completezza e la durata dci risultati raggiunti. La tolleranza è stata buona, specie nell'iniezione in tra articolare; in quella periarticolare si è avuta, a volte, una reazione dolorosa. 1 clla conclusione gli AA. fanno rilevare l:t P-etta superiorità tcrapeutica del! 'idrocortisone acetato sul cortisone acetato: infatti, 25 mg. di idrocortisone acetato hanno dimostrato una efficacia terapeutic:J superiore a quella di 100 mg. di cortisone acetato. Solo il prednisolone ed alcuni suoi èerivati uguagliano l'azione locale esercitata dall'idrocortisonc acetato. L'unico steroide che supera nettamente l'azione farmacoterapica locale dell'idrocortisone acet2to è il prednisolone butilacetato terziario, poichè è stato rotato che 10 mg. di <:sso hanno un risultato terapeutico superiore a quello ottenuto da 20 mg. di idrocortisone acetaro. SPARANO

M.: La malattia atomica di Hiroshima. - Symposium Ciba, vol. 4• n. 5, pagg. 138 - 143·

HACHIYA

A., DANEO V.: Osservazioni cliniche comparative sull'azione dei differenti derivati cortisonici utilizzati per trattamenti locali intra- e peri - articolari. Minen·a Medica, n. 50, 1957, pagi-

RoaECCHI

na 2203. Gli AA. fanno uno studio comparativo sull'azione di alcuni steroidi, oggi usati in campo reumatologico, per il trattamento locale intra - e periarticolare. Essi hanno preso in esame il cortisone acetato; l'idrocortisone acetato; il prednisone; il

L'A. traccia un quadro degli effetti sull'organismo umano, conseguent\ alla famosa esplosione atomica del 6 agosto 1945, mettendo soprattutto in rilievo gli esiti dellr lesioni a distanza di oltre un decennio, e portando alcuni elementi nuovi o poco noti nella clinica delle lesioni stesse. Per quanto concerne le lesioni traumatiche, l'A. riferisce che la caratteristica di ogni ferita era quella di sanguinare abbondantemente, in maniera talora incocrcibile, e di guarire spesso in modo sorprenden-

',) '

379 temente bre\'e per un 'attivissima granul~ Radiologia. zione. Fra le lesioni termiche, l'A. :Jtln· butsce la maggior percentuale d'inciden- PIRASTt: F., BuCAMIKI O.: Contributo raza a quelle dirette; le ustioni av~vano una diologico allo studio del. pro~asso d~/la tendenza spiccatamente emorragtca ed una mucosa gastrica. - Radtolog•a Pratica, rip:~razione veloce con cic:~trici ifertrofiVII, n. 1, febbraio ' 957· che. Tali cheloidi, però, hanno subtto, con j1 passar del tempo, un progressivo appiaPer prolasso della mucosa gastrica si innamento, sì che oggi è raro trovarne an- tende lo scivolamento della mucosa e sotcora; quelli rimasti sono soprattut~o a ca~ tomucosa dello stomaco nel piloro. Discusrico delle superfici flesso · estensone degli s:~ e sconosciuta ne è la etiologia. La paroarti. genesi si fonda su due elementi sinergiInteress:Jnte è la classificazione che l'A. ci nel produrre l'e\ento morboso: u~o anafa delle lesioni uirette da irradi:~zione. In tomico rappresentato da alteraZJOOI str~t un primo gruppo egli classifica ~e forme turali delle tuniche gastriche, l'altro fisioacuu:, cioè quelle a decorso rapt~a~en~e logico, dovuto ad iperperistalsi dello stomortale. Tale gruppo viene suddtvlso tn maco; questi due fanori hanno per sfo~ tre sottogruppi: un primo sottogruppo è do una componente infiammatona g~str~ caratteri7,zato da una sindrome nettamen- ca. La patogenesi del prolas~o tr~spt~on te dissenteriforme, il secondo da una si n- co è simile a quella della •nvag•r:aztone drome mista dissenterico- emorragica, il intestinale. terzo da una sindrome cerebrale essenzialI sintomi clinici comistono in disturbi mente psichica. Nel secondo gruppo ven- dispeptici, senso di ripienezza con nausea, gono comprese le forme subacu~e ma se~ pirosi, \Omito post- pran.diale; talv.olt~ pre con evoluzion~ in ~tu~, ~·a pur d•f- ematemesi. Raramente la smtomatolog•a e fcrito (in genere di 10 gwrm ). e. prece?uto gra,·e come nella invaginazione i~te~tina da un fittizio periodo di remtsstone Sloto- le. La diagr:osi del prolasso transpllonco. è m:nologica. Nel terzo gruppo vengon? di esclusiva competenza della rad10log•a. comprese infine le forme subacute ad. est- Il quadro radiologico tipico consiste in un lO favorevole. Le prime due forme SI ve:~spetto arcu:'lto e c~~cavo ?ella base d~l rificarono in individui sorpresi in un rag- bulbo che ricorda l1mmagme a tenagha gio di 1300 m. dal P.O.; l'al~a ~orma, in della invaginnionc intestinale c gastroquelli situati fino ad u~ raggto dt ~ooo m. gastrica. Alla base del bulb~ si apprezza L· A. ritiene responsabile della smdrome un difetto di riempimento ptccolo, centrada irradi:12ione la grave alterazione del le; il canale pilorico può presentarsi risistema emopoietico. stretto o allungato ed allargato. In genere Vengono, infine, dati cenni. sull'ir~adia si ha ipercinesia gastrica. zione secondaria, riscontrata m parucolar La diagrosi differenziale va posta con modo, ad Hiroshima, fra i soggetti che l'ulcera duodenale. la duodenite bulbare, avevano rovistato fra le macerie a scopo il polipo peduncol:lto dello stomaco, ccc. di soccorso o di ordine pubblico; i dati Segue la descrizione di un ~aso di .prodelle perdite per tale irradiazione seconlasso transpilorico, presentatost con smt~ daria, finora riferiti, sembrano essere esami clinici subocclusivi, che ha avuto tl gerati. controllo operatorio. Asportato il pezzo con L'A. conclude affermando che, tranne resezione gastroduodenal~, dimostra ne~to rare eccezioni, a distanz:t di un decennio il prolasso di un tratto d• mucosa ~astn~a dall'esplosione di Hiroshima, tutti i so- attraverso l'anello pilorico, che s1 lasc1a pravvissuti hanno recuperato in pieno la facilmente ridurre in cavità gastrica. Il deloro salute. corso post . operatorio è stato buono e si PuLCIKELLI

è avuta guarigione.

Gli AA. corclu<.lono affermando che il prolasso transpilorico è un fenomeno funzionale fugacissimo, che interessa tratti circoscritti di mucosa prepilorica, in rapporto a spine irritati\e riflesse, ''icine c lontane, da ulcera, colelitiasi, nefrolitiasi, appendicite. Accanto a questi casi, che sono i più numerosi, in cui il prolasso è secondario ad altre lesioni, vi sor.o le forme di prolasso transpilorico della mucosa gastrica idiopatiche. nelle quali l'affezione costituisce una entit!i morbosa a sè stante. In questa categoria può farsi rientrare l'osservazione illustrata dagli AA. Nel testO sono riportati due radiogrammi e la fotografia del pezzo anatomico asporta~o . SALSANO

BRACALI

G., PERILLI L.: Cisti dd pericar-

dio. -

Annali di Radiologia Diagnostica, vol. XXX, fase. II, anno 1957. Dopo un breve cenno ai precedenti lavori sulle cisti del pericardio, gli AA. propongono una propria classifica, che divide le cisti pericardiche in cisti proprie e improprie. Le cisti proprie comprer.dono lr cisti celomatiche e mesoteliali del pericardio, le cisti infiammatorie e le cisti post- traumatiche: tutte ripetono la normale architettura morfologica della membrana pericardica. Le cisti improprie comprendono formazioni cistiche che si discostano molto dalla morfologia del pericardio, e si possono dividere in cisti disontogenctiche comprendenti le cisti epidermoidi, le dermoidi c i teratomi cistici; cisti tumorali (linfangiomi cistici e cisti derivanti dn degenerazione secondaria di un tumort solido); cisti parassitarie (cisti da echirococco). 'el la,oro gli AA. si occupano <.Ielle ci~ti pericar<.liocelomatiche. Queste presentano forma rotondeggiante od ovalare, superficie liscia, parete sottile; sono costituite da una unica cavità ripiena di liquido incolore o g iallo citrino, limpido, fluido, trasudato; la sede di predilezione è l'angolo costofrenomediastinico anteriore de-

stro; la grandezza varia da un mandarino ad un 'arar.cia c può arrivare ad una testa di feto. Presentano due casi, il primo rcl:Jtivo a donna <.li 48 arni, che ha avuto il controllo operatorio; il secondo ad un uomo di 39 anni che ha rifiutato l'operazione. Nel primo caso la formazione radiopaca nell'angolo cardiofrenico anteriore presentava tutte le caratteristiche morfologiche e funzionali tipiche delle cisti del pericardio. Ma gli AA. per risolvere al completo il quesito diagro~tico hanno prati· cato il pneumoperitolleo, che ha dimostra· to la sede endotoracica della formazione, riposante sulla cupola diaframmatica isolata dal gas peritoneale; ed hanno praticato la broncografia, per studiare bene i nessi esistenti tra neoformazione riscontrata e la sezione bronchiale della regione interessata. Sono riusciti così a dimostrar~ che la massa opaca è estrinseca al tessuto polmoPare e ricaccia semplicemente in alto il sistema bronchiale tributario della zona assieme al lembo polmonare interessato. Radiologicamente la massa non mostra segni di comunicazione col pericardio. La diagnosi differenziale va posta con il tcratoma, la cisti broncogena, il diverticolo del pericardio. Nel secondo caso l'esame radiografico e strarigrafico del torace hanno dimostrato formazione cistica in sede sopradiaframmatica paracardiaca destra, nettamente anteriore cd essendo presenti tutti gli altri dati clinici c radiologici, è stata emessa l'ipotesi diagnostica di cisti celomatica del mediastino. A conclusione del loro interessante lavoro, che è una buona messa a punto dell'argomento, gli AA. affermano che è necessaria stretta collaborazione tra studio clinico - anatomico- operatorio delle cisti e studio radiologico, eseguito anche con pneumoperitoneo e broncografia: ~olo in tal modo si può giungere ad una esatta diagnosi preoperatoria. L'ultima parola sulla natura spetta aLI'istologo. Numerose le figure illustrative nel testo e ricca la bibliogr::~fìa di 73 lavori citati. SALSANO

A., Gwi''TA F.: Su di un caso di bi/~ calcar~a. - Radiologia Pratica, VII, n . r, gennaio - febbraio ' 957·

P!sACA.'IF.

Breve riassunto della letteratura su que particolare forma morbosa caratterizzata da contenuto abnormemente ricco di sali di calcio nelle vie biliari. Per spiegare il meccanismo patogenetico della bile calcarea, bisogna prendere in considerazior.e la presenza quasi costante di un calcolo incuneato nel dotto cistico. La forma morbosa è più frequente nella donna ed è spesso riconosciuta per caso in radiografie eseguite per all"; scopi. Può essere considerata come la espressione di una tendenz~ alla guarigione spontanea di una colecistite calcolosa. La colecisti con bile calcarea si rende visibile all'esame diretto come ombra più o meno uniforme, a contorni netti e di opacità più intensa della cistifellea norma k iniettata di mezzo di contrasto. All'e~a me anatomopatologico la colecisti è retratta, talvolta con segni di flogosi cronica. Tuttavia si può riscontrare bile calcarea anche in colecisti esenti da ogni segno di infiammazione. In quasi tutti i casi si è notata ipertrofia dello strato muscolare. Il contenuto può essere fluido, ma più spesso è denso, fino a consistenza poltacea o cremosa; il colorito varia dal bianco giallognolo ?l bruno scuro. All'analisi chimica si nota grande quantit.ì di calcio, per il 95% formato da carbonato di calcio, in minima parte da fosfato. Di solito nel contenuto poltaceo si riscontrano uno o più calcoli di colesterina o di colesterina e pigmenà o di carbonato di calcio. Il cistico è stato trovato nella maggior pane dei casi occluso da calcolo. Segue la illustrazione del caso capit::no alla osservazione degli AA. e operato. All'esame radiografico diretto si è avuto il quadro caratteristico della forma morbosa (' si è evidenziato anche un piccolo calcolo incuneato nel cistico. La colecistografia non ha modificato il reperto; solo dopo 24 ore h cistifellea è apparsa più allungata e ristretta, dimostrando una residua funzion::dit:ì contrattile dell'organo e una plasti~ta

6. - M.

cità dd suo contenuto. La colecisti asportata era piccola e conteneva sostanza di consistenza cremosa, bianco - giallognola; istologicamente si sono riscontrate alterazioni di ordine regressivo e infiammatorio. Il quadro clinico della bile calcarea è il più spesso povero o del rutto aspecifico. Per quanto riguarda il meccanismo patogenetico, agli AA. sembra dover dare maggior valore alla teoria secondo cui il fattore da prendere maggiormente in considerazione sia quello flogistico con conseguente formazione del calcolo e produzione di essudato ricco di sali di calcio. che, non drenato attraverso il cistico occluso, ristagna ed è in parte riassorbito. Nel testo sono riportati tre radiogrammi ,. la radiografia della cistifellea asportata. SALSANO

Tisiologia. ANGELA

c., RAPf.LLINl M., GRtLLONE

W . : Osservazioni istologìche sull' ~Oetto

del cortison~ mll' accr~scim~nto di Mycobact~rium tub~rculosis var. hominis JU membrana corioallantoidea di ~mbrion~ di oca. - Minerva Medica, 6s - 66, 195i• pag. 2625. Gli AA., dopo una rapida rassegna della letteratura esistente sull'argomento, riferiscono i motivi che li hanno indotti a scegliere la membrana corioallantoidea come mezzo di studio. L'embrione di oca al I2° giorno di svil~ppo presenta, infatti, minime possibilità dì difesa, per cui è possibile studiare, senza alcuna inter(erenza da parte dell'ospite, le reali modificazioni del decorso dell'infezione, che gli effetti metabolici del cortisone determinano sulle cellule dell' ospite stesso. In IO uova, trattate 24 ore prima con cortisone (mg. 0,5 nel sacco allantoideo), vennero inoculati mg. 0,2 di Mycobacterium tuberculosis pro capite; altre 10 uova vennero trattate solo con Mycobacterìum.

Dopo una settimana gli embrioni vennero uccisi mediante esposizione aJ freddo, le UO\'a aperte, le membrane corioal lantoidee asportate, fissate in formalina, ~ezionate c colorate con ematossilina di Harris e Orange G. I risultati misero in evidenza la netta azione favorevole del cortisone sulla dif. fusione del Mycobacterium tuberculosis nei tessuti, con netta predominanza di le· sioni vasculitiche e assenza di ,·eri e propri granulomi caratteristici. Gli AA. attribuirono tali ri~ultati alle modificazioni metaboliche che il cortisone induce soprattutto sull'equilibrio idrosalino con conseguenti alterazioni delle caratteristiche di permeabilità cellulare. Ciò spiegherebbe. inoltre, la patogenc~i della gravità che quasi sempre assume l'an damento della tubercolosi nei soggetti che abbiano subito ,·iolente e prolungate sollecitazioni dell'asse ipofisi- surrene (v. fa tiche e strapazzi prolungati, stress troppo intensi, crisi puberali, ecc.). TACCOCNA

quattro dosi equidistanti. Con tali dosi di mantenimento, secondo gli AA., il trattamento può durare alcuni mesi, con qualche periodo di intervallo. A tale trattnmento antireattivo fu associata una terapia antibatterica. I risultati furoro molto favorevoli e immediati, specie per quanto riguardava lo stato soggettivo. Non altrett<Jnto deciso, anzi quasi nullo, fu il miglioramento radiografico. Non furono mai notate notevoli modifiche del ricambio idrico - sal ino. In due casi il trattamento dovette essere interrotto per la comparsa <li febbre e malessere generale. Per ora, conclude I' A., si può ottenere solo una sospensione del processo evolutivo, non una soppressione di esso. Quanto alla lesione silicotica già costituita, il trattamento cortisonico ha una azione nulla. T ACCOCNA

Urofogia. BoRGI'\0 M., MAROcco N.: Contributo casistico allo studio dei co.-iddetti cc piccoli

reni"· -

M., PAOL1 G., CosTA G.: Il tralta mento antircattivo della silicosi associata a tubercolosi. - Minerva Medie::~,

RF.ALE

n. 45, 1957, pag. 1998. Secondo l'A. il tratt:.lmento antireattivo della silicotubercolosi è stato finor:.1 trascu rato per la generale diffiderza ad usare il cortisone, ritenuto protubercolare, in ta le malattia. Dopo avere riferito sull'azione antisili cotica del cortisone nella fase e,·olutiva del processo, negli animali, l'A. parla delle esperienze personali riguardanti 10 casi di silicotubercolosi, tutti in fase molto avanzata e attiva, con e~pettorato positi,·o al micobanerio. Tutti erano stati già trattati, <· lo erano ancora, con antibatterici. Il do snggio iniziale fu di 30 mg. di prednisolone in sei dosi di 5 mg. ciascunn pro die. Dopo I)- 20 giorni, persistendo l'effetto terapeutico positivo, 1:.1 dose veniva ridotta a ro- I) mg. pro die, ripartita in tre -

Minerva Urologica, aPno IX, pag. 59-71, 1957·

Gli AA. dividono i reni piccoli in: reni ipoplasici o nani o fetali e reni atrofici o ipotrofìci (congeniti o acquisiti). Dopo aver riportato 8 casi ben documentati sui 17 osstrvati negli ultimi 10 anni, giungono alle seguemi conclusioni: con i mezzi attuali di indagine è relativamente facile fare la diagnosi di un rene « piccolo». Più difficile invece è distinguere i reni nani congeniti da quelli atrofici acquisiti. Dal punto di 'iqa clinico però tale distinzione ha ura importanza relativa, in quanto si tratta di reni ipofunzionanti, che molte volte rimangono siL<-nti per tutta la vita. Acquistano interesse ~olo quando vanno incontro a processi patologici. A !l ora, siano essi ipopl:t,ici o atrofici, l'importante è farne la diagnosi generica in quanto la cura è comune e consiste nell'intervento chiru rgico d emolitore.

J.: Quelques réflextOn sur le um en fer à cheval et sa Chirurgie. journal d'Ur., vol. 63, pag. 59 70, HJ57·

Dt.RM"TAs

Dopo brevi cenni ~ull'anatomia pat~lo gica, sulla sintomatologi~ c le comphca: ;doni del rene a ferro dt cavallo, nonche wi moderri mçzzi di indagine diagnosti ca che fanno da guida sicura nel trau::tmento chirurgico di tale infermità, l'A. riferisce su 7 casi curati d::tl suo maestro Luis Michon, allo scopo di insistere sui . ,cguenti concetti : 1" - rispettare il rene a ferro dt cavallo non complicato e non. doloroso; 2" - utilità della sezione dell'isuno tn alcuui reni a ferro di cavallo dolorosi; 3" • facilità della estrazione. di calcoli piclici, in quanto il baciPetto st olTre ~l l'operatore in corrispondenza della faceta anteriore del rene malformato; 4" assoluta necessità di un e~a_mc prcoperatorio il più completo posstbtle, con urografìa, pielografia, ane:iowati~ c_ retro: pncumoperitoneo, in t~tu t cast _•n cu1 ~i pre,ede dover esegutre una emtnefrcctomia. D. S"LSMo<O

C.~IIA!'t~

G.: L'uretrotomie interne, iÌ proJour. d'Ur., pos dc 286 interventions. vol. 63, pag. I- 25, •957·

E' un rapporto particolareggiato ,ui risultati ottenuti in 286 iP-tcrYenti di uretrotomia interna, praticati nell'ospecblc- di T;tngeri, servendosi dell'uretrotomo di Mai-

sonneu,·e- 'icolich. Le conclusioni cui l'A. giunge sono le ,egucnti: l'uretrotomia interna è indicata nelle stenosi consecuti\·e alle uretriti barali ed è possibile anche nellr stenosi complicate. Le periuretriti fistolizzate e le vaste lesioni perirenali sderosuppurate della p:1tologi:1 nortl-africana costituiscono una indicazione maggiore. Anatomopatologicamentc il restringimento interessa solo una zona interna dell'uretra spugnosa. rispettando la elasticità delle zone esterne e ddl'in' iluppo fibroso. Le stesse periuretriti comportano solo una perforazione in genere unica e non sclerotica dell'uretra. L 'uretrotomia deve essere sempre eseguita con la grande lama dell'urctrotomo di Maisonncuve - Nicolich. L'al tezza di tale lama de\C essere ùi mm. 8,5. La sonda a dimora post · operatoria non è una necessità assoluta: può essere omessa senza pericolo di complicazioni perìuretrali. L'intcnento ~ molto benigno. Gli incidenti oper:1tori r,ono quasi inesistenti: le complicazioni post - operatorie rare e in genere benigne. Si è avuto un solo decesso che sembra però non imputabile all'intervento; un flemmone dello spazio ischiorettale e le ~uppurazioni periuretrali benigne. Nell:t grande maggioranza dei casi operativi il calibro dcll'uretra, in poche sedute, ha permesso il passaggio di Beniqué n. 50-52. Eccezioralmente si ~o no osservate stenosi rimaste dure o intol leranti. Le resezioni uretrali o le autoplastiche sono sempre inutili; l'uretrectomia parcelJare le sostituisce più semplicemente.

D. SALSANO

ATTUALITÀ

- - -!1 - -SPUN TI DI CLINICA E TERAPJA. UN NUOVO FATTORE !POGLICEMIZZANTE è stato estratto dal pancreas, e riuscirebbe efficace anche per via orale. E' stato, per ora, sperimentato sugli animali. E. Ellenbogen, dell'Università di Pittsburg, ha fatto tale importante scoperta. (Deut. Med. Wochen, 9, 333, 1957). LA TRIPSINA NEL TRATTAMENTO DELLE SINDROMI TROMBOTICHE. Bernardi, Vergani e Gaido hanno confermato l'efficacia della tripsina intramuscolare nel trattamento delle tromboflebiti acute, croniche e recidivanti, anche se in forma di una certa gravità o resistenti a precedenti trattamenti terapeutici. I risultati più favorevoli sono stati ottenuti nelle forme infiammatorie di tipo acuto e cronico; anche le forme con scarsi segni infia mmatori e prevalenza delle turbe meccaniche del circolo locale hanno risentito favorevolmente della terapia tripsinica. Meno soddisfacenti i risultati ottenuti nelle trombosi retiniche, forse per la difficoltà di un trattamento precoce di tali forme; favorevole invece la risposta conseguita nelle manifestazioni emorragiche dell'occhio. (Minerva Medica, n. 55 dell'n luglio 1957). UN CASO DI AVVELENAMENTO DA BARBITURICI TRATTATO CON L'EMODIALISI è riferito da J. C. Pender e coli. Trattasi di w1a donna che, avendo ingerito una fortissima dose di barbiturici, fu ricoverata in ospedalt: in stato comatoso. Cura: un apparecchio a pressione positiva, azionato ad intermittenza, provvedeva alla funzione respiratoria; analettici per via venosa prevenivano il collasso cardiocircolatorio; surrenalici venivano impiegati per innalzare la pressione; il trattamento con il rene artificiale ebbe inizio 6 ore dopo l'ingresso in ospedale della paziente. Dopo 90 minuti dall'inizio della dialisi, nella p. cominciava la respirazione toracica e i toni cardiaci potevano essere ascoltati. A 19 ore dal ricovero la paziente era guarita. Secondo gli AA. l'uso del rene artificiale nelle intossicazioni da barbiturici riduce for temente la mortalità degli avvelenaci. (Ann. Intern. Medicine, 46, 997, 1957). LA PIPERAZINA COME VERMICIDA. Bumbalo e Plummer hanno impiegato la piperazina contro gli ossiuri e gli as::aridi ottenendo il IOoo/o di guarigioni. Schema di cura : 150 mg. per kg. di peso corporeo in una sola volta al giorno per periodi di 2 settimane, senza superare mai la dose massima giornaliera di 3 gr. E' coetroindicata nei portatori di vermi che soffrono di nefropatie. (The Medicai Clinics of N. America, 575, marzo 1957). IL CORTISONE NEUA POLINEURJTE ACUTA è stato impiegato da Graveson con risultati soddisfacenti. Sei pazienti, su sette, trattati con il cortisone guarirono completamente in circa due settimane. Il dosaggio medio fu di 100 me-r. pro die per due giorni e 50 mgr. per ro giorni. (T he Lancet, -6964, 340, 1957). UN CASO DI CISTI DA ECHINOCOCCO NEL MUSCOLO BICIPITE è r iferito da Meossi in « Gazzetta Intern. di Medicina c Chirurgia » (r8o7, n. r4, T95J). La d iagnosi iniziale fu di mixolipoma in fase di colliquazione; soltanto al tavolo operatorio si potè addivenire alla giusta diagnosi. La sede muscolare della cisti da echinococco non è molto frequente.

GU ANDROGENI NELLA CURA DI ALCUNE FORME DI EPILESSIA con iperfollicolismo o con ipoandrogenia sarebbero stati sperimentati favorevolmente da Copelm:~n in 44 c:~si. (Re\'. Path. Génér., r. 683, 1956). LA CARCINOFIUNA è un nuovo antibiotico, in corso di esperimento d:~ parte di studiosi giapponesi, che :~vrebbe iJ potere di combattere il cancro. (Shimad3 e H ata: Tnst. Méd., n. 19S7)·

LA CLOROPROMAZINA NELLA TERAPIA DEL LICIJEN RUBER ?LANUS è stata impiegata da Tinozzi con esito soddisfacente. Nel giro di uno - due mesi 15 pazienti trattati con detto medicamento hanno ottenuto una completa guarigione: prima, scomparsa dei fenomeni generali, e poi guarigione delle lesioni cutanee. (Dermat., vol. vn. n. s. 1956). LE URETRITI NON GONOCOCCICHE sono state trattate da Allegra con una associazione di streptomicina e cloramfenicolo. Su 2S casi, 21 hanno av uto repentini e felici risultati; in quattro casi la simomatologia è rimasta invariata. (Derma t., fascicolo 2°, 1957). LA D/ETA N ELL'OBESIT A'. Un metodo di cura riducente che ha avuto molto successo nell'Istituto Rockefcllcr è il seguente: mettere 6 cucchiai da tavola di destrosio o di cercolosio in un recipiente, aggiungere 2 cucchiai da tavolo di olio, agitare bene 6no a completa mescolanza usando un frullino da UO\'a. Aggiungere 240 gr. di acqua e 300 gr. di lane, sbattendo fino a che si ottiene una fine emulsione. T ale emulsione costituisce il pasto per 24 ore. Può essere conservata in luogo fresco e presa suddivisa in 4 -6 volte durante la giornata. Quando il miscuglio è stato conservato per qualche ora, sbattere di nuovo prima dell'uso. Il tè leggero e il caffè non hanno valore calorico e si possono prendere come si vuole. Si beva acqua comune a volontà. Non è permesso alcun altro cibo o bevanda. La dieta descritta forn isce le proteine, i grassi e i carboidrati giornalieri necessari. I sali e le vitamine devono essere prescritti dal medico in dosi supplementari. (Mary T. Cotter: La Rassegna di Cl in. e T erapia e Scienze Affini, fase. Il , aprile - maggio- giugno 1957). UN CASO DI SARCOMA MI EL OBLASTICO PRIMITIVO trasformatosi, 10 mesi dopo la sua comparsa, in leucemia mieloide, è riportato d:1 Gras, Fruhling e Keiling in « Presse Médicale >> (64, 167o, 1956). Sembra che sia il primo caso descritto in letteratura. IL BZ55 SULFAMIDICO IPOGL!CEMIZZANTE ha subito una battuta di arresto nella somministrazione negli U.S.A. perchè sembra che esso produca, col tempo, lesioni gravi a carico del fegato. (De Castro: Nouveautés Méd., n. 1, 1957). ~A. ST REPTO V ARICINA è un nuovo antibiotico contro il B. di Kock, scoperto da. ~tm t noff e coli., la cui efficacia sarebbe 10 volte maggiore di quella della streptom•ctna e 100 volte superiore a quella del PAS. Buona la tolleranza. (Presse Médicale, 35, maggio 1957).

LA DIETA IPOLIPIDJCA NELLA SCLEROSI A PLACCJ-JE, secondo i risultati riferiù da Roy L. Swank, ha consentito, in 153 paz ienti studiati, di ottenere un miglioramento di una certa durata in u n buon numero di casi. (Annales of lnt. Mcd., n. 5, no\'embre 1956). IL VIRUS DELL'ITTERIZIA CONTAGIOSA è stato scoperto nella seconda clinica medica dell' Università di Vienna, diretta dal prof. Fellinger. La dott.ssa Pa-

kesch e coli. sono riusciti :1d individuare col microscopio elettronico tale virus che h:1 una form:1 sferica del diametro di 500 angstroem. QuestO virus è stato riscontrato soltaf!to nel fegato di per~one ammalate di itterizia. (ANSA, n. 57 de l 17 luglio 1957).

IDROCORTISONE E PREDNJSOLONE PER VIA TOP/CA NELLA TERAPIA DEl VERSA,\IENTI PLEURICI. Miglio e Mori, sulla base di una casistica di una ventina di casi di versamento pleurico di cui metà trattati con idrocortisone e metà con prednisoloJJe, hanno tratto la convinzione che il p rednisolonc per uso topico ag isce più rapidamente e a dosi minori dcll'idrocortisonc; ricordando che il prednisolone dà un minor numero di effetti collaterali e che per la >Ua rapida azione allontana il pericolo di trasformazioni empicmatiche dei ''ersamenti, ne raccomandano l'mo non solo nei versamenti in ano, ma ar.che durante tutti gli interventi che ne possano pro\'Ocarc l'insorgenza. (H Policlinico, n. 27 dell'8 luglio 1957).

LA PENICILLINA cc V >> NELL'URETR/TE GONOCOCCICA per via orale h:1 dato favorevoli risultati. Su quindici ammalati, 14 guariti. Dose 200.000 U. ogni 4 ore. ( Lancelloui: Dermat., 7• 2, 245, 1956). IL CLORIDRATO DI BUCLJZINA NEL VOMITO GRAVIDICO è stato utilizzato dn Durham con successo in 36 pazienti. Ha ottenuto il 53'ì•• di guarig ioni, il 14°~ di netti miglioramenti cd il t9"{, di semplici miglioramenti. (Brit. Mcd. J., 1276, I n dicembre 1956). L' IDROCORTISONE NELLA COLITE ULCEROSA è stato impiegato per via renale dn Truelove. 17 casi di colite ulcerosa di media gravità tr:ltl:ni con soluzion• di idrocorrisone otternero, nella maggior parte, un rapido miglioramento della sintornarologi:~ clinica (Brit. Mcd. J., r267, I - 12, r957). PAPAINA E PENICILLINA NELLE ULCERE DELLA GA.\IRA sono stare impiegate da Ravin e Wengcr con note,·ole successo. Gli AA. hanno applicato compresse imbevute di soluzione di papaina e penicillina su vecchie ulcere della gamba, ottenendo la guarigione di ulcere resistenti ad altre terapie. (Presse Méd icalc, n. 23, 1957). UN CASO D I PERICARDITE ACUTA BENIGNA simulante, all'inizio, un infarto del miocardio è descritto da D'Ambrosia ed Eli~co. Trattasi di un soggetto di 24 anni che presentava una flogo~i primiti,·a del miocardio di probabile natura ,·irale ad esordio acuto e decorso caratterizzato da riacccnsioni e remi~sioni, solo secondariamente interessante il pericarclio, evolvente spontaneamente a guarigione. (La Riforma Medica, n. 30, 27·7, 1957). UN NUOVO METODO PER LA CONSERVAZIONE DELLA CORNEA è stato ideato da J. H. King, consulente per l'oftalmologia del Direttore generale della sanità degli U.S.A. Il metodo, che consente di conservare fino a due anni la cornea desùn:1ta ai trapianti, consiste nel disidratare b cornea e conservarla poi, a temperatura ambiente, in glicerina.

NOTIZIE. LA NOMINA DEL Té"N. GEN. MED ICO PROF. GUIDO FeRRi A PRESIDENTE DELLA CROCE ROSSA ITALIANA è morivo della più viva soddìsfazione per il Corpo Sanitario Militare che vede riconosciuta c premiata l'opera svolta dnl gen. Ferri nei 7 anni in cui fu a Capo della Sanil~ Militare. Il gen. Ferri ha Ul':l

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particolare competenza nel campo dell'organizzazione della C. R. ai cui problemi si è sempre attivamente interessato; egli, inoltre, ha partecipato a varie riunioni internazionali per la revisioce delle Convenzioni di Ginevra quale delegato dell'Italia. La scelta del Governo non poteva, perciò, essere più fe lice e il tt Giornale di Medicina Militare», facendos i interprete delle fe licitazioni di rutto il Corpo Sanitario, porge al suo indimenticabile Direttore i migliori auguri di buon lavoro.

!L MAGGIORE MEDICO DAVID C. SIMONS, adde tto al Laboratorio di biologia spaziale dell'Aeronautica americana, trentacinquenne, ha raggiumo, a scopo di studio, con un pallone di plastica del diametro di 6r metri, la fantastica altezza di 36.ooo metri, rimanendovi per 32 ore. Sarà interessante conoscere le osservazioni ed i rilievi scaturiti da tale interessantissima esperienza. L'ON. PROF. RAFFAELE CAPORALI, decano del Senato, è deceduto a Roma. AveYa tenuto la Cattedra di Patologia Medica nell'Università di Napoli e per breve periodo fu Sottosegretario alla Pubblica Istruzione. Filantropo per natura, fu un grande benefattore del suo Abruzzo. IL PROF. MARINO BIOGLIO. pioniere della radioterapia, è morto a Roma all'età di 76 anni. Discepolo di Maria Curie, il suo nome si aggiunge alla schiera delle vittime del radium: aveva subito di recente il sesto intervento chirurgico. IL PROF. SILVESTRO BAGUONI, emerito di fìsiologia umana dell'Università di Roma, è deceduto a Roma all'età di 8r anni, il 30 luglio c. a. UN TRENO SCHERMOGRAFICO, formato di due carrozze e realizzato dalle Ferrovie italiane, è stato messo in attività nella sede della stazione ferroviaria di S. Lucia in Venezia. Il complesso sanitario è a disposizione dei ferrovieri per i quali è stato reso obbligatorio l'esame schermografico. LA MAGGIOR CAUSA DI DECESSI IN U.S.A. è costituita da malattie del cuore e del sistema circolatorio: 826.890 americani sono morti nel 1955 per queste malattie. IL PROF. M A RCOZZZ, aiuto del proL Valdoni, è stato nominato titolare della Cauedra di patologia chirurgica dell'Università d i Perugia.

TN INGHILTERRA C'E' DEFICIENZA Dl DONATORI DI SANGUE. L 'ha dichiarato iJ Ministro della sanità in una conferenza tenuta al « National Blood Transfusion Service >>. Al momento i donatori inglesi sono circa 643000, mentre ne occorrono almero 750.ooo. UN CENTRO DI MEDICINA NUCLEARe è stato inaugurato a Roma: ha sede presso l'Istituto di radiologia dell'Università diretto dal prof. Turano. IL PREMIO « N. CASTELLINO » è stato assegnato al dott. Jurg Mormet, di nazionalità svizzera e residente in Australia. LA << GIORNATA MEDICA DELLA SANITA' MILITARE MARITTIMA »

è stat~ celebrata iJ r6 giugno scorso a Napoli. La seduta scientifica si è svolta nel magn•fìco salone dei Congressi della Mostra d'Oltremare. Al tavolo della presidenza: il prof. Paolucci, medaglia d'oro al V. M. della Marina, l'ammiragl io Francesco Ruta, il ten. gen. med. Rutoli, direttore generale della sanità M. M., il generale Greco, il gen. Rallo, il prof. Alonzo.

Il col. medico della Marina Cozza ha svolto il tema: «Esplosioni atomiche sperimentali e loro influenza sulla salute umana ». Ne è seguita una interessante discussione cui ha partecipato il prof. Turano, direttore dell'Istituto di radiologia dell'Uni versit:\ di Roma. Il rituale pranzo offerto ai congressisti ha avuto luogo in un ristorante dell'incan tcvole «Borgo Marinaro >l . Una gita nel Golfo e ad Ischia hanno completato la bella Giornata che fra due anni si ripeter3 in sede da stabilirsi.

LE GIORNATE INTERNAZIONAU DI UROLOG!A. - T orino, 6, 7 e 8 giu gno 1957· Le Riunioni internazionali di urologia, tenutcsi a Torino nei giorni 6, 7 c 8 giugno 1957, si sono aperte con un Simposio sull'arteriografia renalc:

a) De Nunno ha esposto la '' Tecnica dell'a. sclcuiva per via tramomerale ,, <. Ch iaudano e Malan hanno mostrato ottimi angiogrammi sclettivi in varie lesioni re· nali. Invece, le immagini flebografichc, ottenute da Pcttinari a mezzo di catetere intro· dotto per via retrograda, sono risultate molto sfum:nc. b) La dis:ussionc si ~ imperniata sul ''Valore rispettivo dell'aortografia e dcll'ar teriografia selettiva >>. Sono caratteristiche dell'aortografia: •" - tecnica più semplice; in evidenza cor.temporanea dei due reni; 3" - migliore dimostrazione di vasi anomali; 4• • maggiore diluizione del mezzo di contrasto. Sono caratteristiche dell'arteriografia selettiva: 1• - immagini più precise, fatto importante nel caso di malattia renale (tbc.); 2" esposizione per almeno 30' al passaggio dei raggi; 3" - minore quantità e minore concentrazione del mezzo di contrasto. 2" - me1.sa

c) L 'aortografia e la arteriografia seleniva sono praticamente innocue. d) li confronto delle immagini date dall'aortografia, dall'ar teriografia selettiva. dalla pielografia, cd cvcntualmcmc dal pezzo operatorio, risente dell'esperienza dci vari t\A.

e) Le indicazioni dell'angiografia rcnale, universalmente accettate, sono : 1" - i tumori renali, ed in genere retroperitoneali; 2" le malformazioni del rene e le cisti sierose solitarie del rerc; 3"' - il rene escluso; 4• la tbc. renale, permettendo di sostituire ali:l nefrectomia la resez10nc seletti\·a del rene.

f) Meno interessanti le deduzioni permesse dall'angiografia ne1 riguardi della fisiologia c della fisiopatologia del rene. g) Chauvin ricordava tuttavia i vantaggi, m complesso, della lombotomia esplorati,•a, semplice e spesso decisamente sicura.

Prima relazione (prof. Truc : «Le prostatique à travers l'age»). a) Il tipo di operazione dovrebbe essere adattato al tipo dell'adenoma ed alle condizioni generali del p. Ma poichè è ben difficile che un urologo abbia equivalente.: esperienza nei vari tipi di prostatectomia è giusto che ogni chirurgo cerchi di risolvere tutte le situazioni col tipo di intervento in cui si ~ente sicuro. I n Italia, ed ancor più in Francia, l'operazione di scelta è la transvescicale, in due o ir. un tempo. La variante

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di Hynschrank, la coagulazione di Mingazzini, il catetere di foley, il tamponamento con Sorbacel sono accettati da tutti ma la tecnica di Freyer rimane basilare. b) La benignità dell'inter,ento permette la prostatectomia preventiva. c) I limiti di operabilità riguardo all'età sono ~tati ulteriormente allargati: mortali d post- operatoria dell'r% tra gli So cd i 91 anni. d) La terapia medica dell'ipertrofi::t prostatica va eseguita mediante estrogeni; dell'azione tonica del testosterone sul detrusore si deve fare a meno.

Seconda relazione (pro f. Puygven Gorro: << La cirurgia del ureter bajo , ). a) La chirurgia dell'uretcre basso è stata resa possibile dalla via di aggressione pararettale di Quenu; ed è basata da un lato sul concetto che l'uretere non è un tubo passivo, ma un organo attivo; dall'altro, sullo studio del comportamemo della parete malata ureterale. b) Il trattamento logico delle allezioni mantenute dall'alterazione cronica della parete dell'uretere basso è la resezione della parte terminale dell'uretere ed il suo reimpianto in vescica, inten·ento che si esegue per via endo- od extra 'escicale, utilizzando in tale caso il metodo di Boari, oppure il tubulo ve~cicale. 1'erza relazione (pro f. Kuss: « La rcsection dc l'uretére >> ). a) L'uretere ~i presta bene alla plastica, poichè abbisogna di quanma mmune di sangue. Nel tratto lombare, si possono superare difetti di 5 cm.; nel pelvico, il tubulo ,-escicale supplisce aii::J relativa fissità dell'organo. Il tubulo ,-escicale è la tecnica di scelta per il reimpianto vescicale dell'uretcrc. b) Kuss ha eseguito, anche in reni unici, preparati con ncfrostomia, triplici rese· zioni dell'uretere, sempre con sutura termino - termirale. c) Nel caso di idronefrosi, Kuss pratica sistematicamente la resezione del giunto pieloureterale; la semplice sezione d i un vaso anomnlo modifica la idronefrosi in senso peggiorativo, se non è accoppiata dalla resezione pieloureterale.

Primo Simposio: u Stato attuale dell::t terapia medica della tbc. urogenitale )). Contro la concezione unitaria di Couvclaire, è prevalsa quella di E. Chauvin di separare del tutto la tbc. renale e quella genitale. Praticamente, il Simposio si è disin· teressato della rbc. genitale, limitandosi a definire l'epididimectomia operazione inutile, perfettamente sostituibile con infiltrazioni alla streptomicina. Tuuavia, la sclerosi terapeutica così determinata potrà portare alla obliterazione di piccole caverne, ma determira fatalmente l'occlusione della via discendente, equivalendo in pratico ad una amputazione. l risultati del trattamento medico della tbc. renale sono scoraggianti: anche dopo 350 gr. di streptomicina, si sono os~crvate operatoriamente lesioni della cui estensione e gravid non si poteva sospettare; e che ~i obbiettivavano solo con un modesto punto doloroso, qualche leuco::ita in una urina costantemente acida; la prova della cavia sembra essere molto più indicati,•a che la ricerca del germe di Koch o della velocità di sedimentazione. In molti casi, il solo \ero ausilio diagnostico è l'angiogramma. D'altra parte, che le piccole lesioni tbc. del rene non possano guarire col trattamento medico è spiegato dall::t struttura vascolare del rene. Nella migliore delle ipotesi, il trartamento antibiotico bloc;;a l'evoluzione delle lesioni, la cui potenzialità rimane ibernante, ma non diminuita. Il trattamento medico va inteso come una copertura al trattamento chirurgico, non rappresentato dalla nefrectomia massiva, ma dalla resezione renale, regolata dall'angiogramma.

Secondo Stmposio: cc Stato attuale della terapia endoscopica transuretrale nelle ostruzioni del collo vescicale u. La resezione transuretrale della prestata non ha avuto fortuna nei Paesi latini. Comunque, in Europa si pratica essenzialmente una coagulazione della parte ostruente, mentre i resezionisti americani usano ~o l o resettori tagliemi. E' una operazione difficile: una specialità nella ~pecialità. E' operazione pericolo~a. comporta rischi notevoli di idezione c di emorragia. ·on è tecnica applicabile in tutti i casi: spesso il rese ttore non può pa~sare ; comunque non dispensa affatto dalla vasotomia. Per quello che riguarda la ipertrofia prostatica, la resezione transuretrale è operazione da respingere: 1" - è una resezionc, non una enucleazione, ed espone quindi a recidive; 2° - è operazione più grave della enucleazione. Le indicazioni universalmente accettate sono: 1 ~ - la piccola ipenrofia del lobo medio della pro)Lata, per quanto sia ben difficile \'aiutare pre - operatoriameme, con la sola palpazionc, la grandezza reale della ghiandola; 2 • - il cancro infiltrante del trigono ed il cancro ostruente: la resezione è una bruua operazione, ma permene certo d i parare alla ostruzione; 3• - la sclerosi del collo: il pericolo è rappresentato dalla lesione operatoria dello sfintere, la cui integrità è legata ::tlla sensibilità individuale dell'operatore. :--Jella donna ~i hanno egualmerte buoni risultati, se si tratta di \'era sclerosi del collo; pessimi, iO\ece, se 1.i tratta di una \'escica atonica neurogena. Nel bambino, risultati egualmente buoni si hanno con la elettrocoagulazione della barra. In complesso le discussioni apcrtesi alle Riunioni internazionali di urologia hanno dimostrata la identità di vedute delle Scuole urologiche italiana c france~e.

A. GIUSTI

IL XUl CONGRESSO ITALIANO DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA avrà luogo a Roma nei giorni 28, 29 e 30 ottobre p. v. Temi di relazione: " I distacchi ipofisari traumatici »; " Le fratture mctafisarie nell'infanzia c nell'adolescen;ta , , Per informazioni rivolgersi alla Segreteria, presso la Clinica ortopedica dcll'Univer.,ità di Roma. IL XXX CONGReSSO ITALIANO DJ UROLOG/11 sad tenuto a Napoli nei giorni 19, 20 e 21 ottobre p. v. Per informazioni: prof. Michelangelo SGrrentino, S. Lu· eia n. 15 - Napoli. /Il CONGRESSO DELLA SOCIETA' INTERNAZIONALE DI ANGIOLOGIA: a Città del Messico, dal 29 ottobre al 2 novembre 1957· Segreteria: Dr. H. Haimovici - 105 East 9oth Street - New York, 28 N. Y.

XVII CONGRESSO DELL/1 SOCIETA' INTERNAZIONALE DI CHIR U I~GIA : a Città del Messico, dal 27 ottobre al 2 no\·embre 1957. Segreteria: Or. L. Dejardin - 151, rue Belliard - Bruxelles. XXX CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITALUN.1 IJI UROLOGIA: a Napoli, dal 19 al 21 ottobre, presso l'Ospedale Cardarelli. La relazione ufficiale verterà su lle malattie ci~tiche del rene (proff. M:trini, di Cremona, e Cacchi di Firenze). Seguirà un simposio sulla patologia dell'urctere basso. Per informazioni: Prof. Michelangelo Sorrentiro - S. Lucia, 15 - Napoli. \

"-' (

39 1 NOTIZIE MILIT ARI. PR0.\.10ZIONI NEl VARI GRADI DEL SERVIZIO SANITARIO MILITARE ESERCITO: UFF ICIALI

MEDICI

Da T rm:nte Colonnello a Colonnello: ZECCA Cosimo BA RI LE T ommaso ~ - SCADUTO Pasquale 1 -

2 -

4 ROSI Vittorio 5 - PA RENTT Ugo

Da Alaggiore a Tenente Colonnello: 1 - AMMENDOLA Gaetano Andrea 3 - DE CR IST OFARO Pietro 4 - ZOLLO Mario 5 - CAPPELLI Michele 6- T ALAMO Giovanni 7 - PACITTJ Angelo 8 - T ANCREDI Seba\tiano 9 - ASTORE Paolo ro - SEMPRONI Ezio 2- CANNELLA

P IZZIGALLO Guglielmo T ANJ0l l Pericle 1 ~ - PARISI Alfonso 14 MICALIZZI Filippo 15 - SANTORELLI Mario 16 DE LJLLO Bruno '7 - FUSCO Raffaele 18 D'AMICO Roberto HJ- FARINi\ Angelo 20 GEMMELLA RO Antonino 11 -

Da Capllano a .\lagg1ore: REGINAT O Enrico Eduarùo ~ - VERARDI Anconio 4 - SA~TELLA Igino 5 - MARCH IANO' G::~etano 6- C IRR! NCTONE Antoniro 7 - MALLEO Giu~eppc 8 - BOZZA Luigi 1 -

2- FA BI ANO

9 · ST UT O Pietro ZACCARIA Francesco 11 - RANALLETTA Gustam 12 MARI 'l Annibale 1.) · PINNA Francesco 14 LlGUOR I Ameùeo 15 - MER LO Antonio 10

Da Tenente a Capituno: t -

LIVERAN J Giacomo UFFICIAli CHIMICI FAR\IAC!STI

Da Maggiore a Tenente Colonnello: 1 - .\10RO~I

Giuseppe

2 -

CURCI Raffaele

Du 1" Capitano u Maggiore: 1 -

CRUPI \'incenzo

Il cc G iornale di Medicina Militare,, im·ia ai neo- promos~1 le felicita710m e gli :ruguri m igliori.

39 2 VINCITORI DEL CONCORSO PER IL RECLUTAMENTO DI 6o TENENTI .\ fEDICI IN S.P.E. SONO RISULTATI: LA VIANO Francesco RITELLI Dino 3 - CHIARUGI Corrado 4 - BERRETTI Mario 5 - TRIPOOI CUTRI ' Giu~eppe 6 - CI ABATII L ucio 7 - COLLETTI Pellegrino 8 - BONOI' Pasquale 9 - RISALITI Gualberto 10 - SALVATI Franco n - URCIUOLO Ottavio 12 - MELIGRANA Francesco 13 - RUGGIERO Giuseppe 14 - PUSINO Guido 15 T ARANTINJ Pasquale t6 - PRENCJPE Leonardo 17 ALONCI F rancesco 18 - CALDARELLA 19 DE BELLIS Domenico 20 - BRUNI Giuseppe 21 - D'AUTILIA Giuseppe 22 - JJ'ALOYA 23 - Fl 1A Gaetano 24 - PASQU INO Armando 25 - FORNABAIO Domenico 26 - GRAZIAOEI Giuseppe 27 - CENTORE Nicola 28 - MARI T ANO Franco 29 - BENDINI Nazareno 30 - ORDINE Filippo 31 - RICUPERO Salvatore 1 -

p - VITALE Antonio 3.3 - COLLETTA Vincenzo 34 D'ANJERI Danilo 35 - PLESCIA Michele 36 DI PAOLO Andrea 37 - GARELLI Rodolfo 38 - RESTA Marco 39 - TRUNCIALI Michele 40 - C01 TINO Arturo 41 - MAZZOLA Antonio 42 - PIGNATO Salvatore 43 - PRIVITELLI Giuseppe 44 - LO rASO SERRADIFALCO Angelo Domen ico 45 - OLIVIERI Eraclio 46 - MERELLO Gio Batta 47 - LAZZARJ Gianfranco 4!l - PETRO :ELLI Roberto 49 - GUAST ADISEGNI Gaetano so - ALBERTI Lorenzo 51 - RIDOLFI Eligio 52 - PO, TILLO Mario 53 - GIARDULLO Elio 54 TAGLIALATELA Giuseppe 55 - DE ROBERTJS Giuseppe 56 - FANTINI Giancarlo 57 - VERME Giorgio 58 - STANCO Alvaro 59 - D'AMBROSIO Marino 6o - MAZZOLI Romano

CONCORSO PER LA NOMINA DI 12 TENP.NTI MEDICI NEL CORPO SAN/T A RIO DELLA M ARIN A. Il Ministero della Difesa - Marina ha bandito un concorso per esami e per titoli per la nomina di 12 tenenti medici in s.p.e. Potr:lnno parteciparvi i cittadini italiani laureati in medicina e chiruriga che abbiano ottenuto l'abilitazione all'esercizio professionale a norma delle vigenti disposizioni. Le norme del corcorso sono riportate nella Gazzma Ufficial~ n. 185 del 26 luglio '57· l NOSTRI MORTI. IL MAGGIOR GENERALE MEDICO (RIS.) OOTT. IGINO FORTI si è spemo a Roma il I 0 agosto. racque a Palombara Sabina il 21 maggio 1881, \i laureò in medicica e chirurgia presso l'Università di Roma nel 1907, vinse il co~corso per ufficiale medico in s.p.e. l'anno successivo. Appena agli inizi della carriera ri,·elò le sue briUanti qualità di ufficiale medico nel campo profe~sionale c in quello organizzativo: dopo due anni di servizio vinse

/.~ (

393 il concorso per assistente militare r.egli Ospedali Riuniti di Roma e fu chiamato dalla Direzione Generale della Sanità Pubblica a partecipare alla campagna antimalarica nelle province di Roma, di Campobasso e di Sondrio. Per la sua fattiva opera fu premiato con una medaglia di bronzo di benemerenza della salute pubblica. Partecipò alla guerra italo- turca con un reggimento di fanteria, meritandosi una medaglia d'argento al v. m. con una ~plendida moti\'azione. Durante la prima guerra mondiale, nonostante una mutilazione del piede sinistro, restò quasi sempre nella zona di operazioni. Nell'ultimo conflitto fu direttore di Sanità d'Intendenza in A&ica Settentrionale. In tale importante, delicato incarico rifulsero ancora le sue doti di medico. di organizzatore e di soldato tanto che fu decorato con un:t medaglia di bronzo al "· m. Fu ufficiale di elevatissimi sentimenti patriottici, professionista di non comune valore per cultur:t, esperienza, acume clinico e appassionato amore all'esercizio pratico della medicina interna; sempre costante nel rendimento, ebbe il pieno riconoscimento delle sue elette qualità da pane di tutti i superiori che durante la sua lunga carriera lo giudicarono. Giungano at suoi congiunti le condoglianze più vi' e da parte del " Giornale di Medicina Militare n. IL MAGG. GENERALE CHIMICO FARMACISTA (RIS.) DOTT. CARLO MOZZANA si è spento il 29 giugno in Pom Canavese. Nato a Bologna il 25 gennaio r884, laureato in chimica e farmacia in Torino (1908). Entrò nel corpo ufficiali chimici - farmacisti nel r900 assegnato all'Istituto chimico farmaceutico militare dove, di 8Jado in grado, tranne una parentesi nel Seni zio osser\'atori industriali ( 1923- 29), giunse alla direzione dello stabilimento di Firenze da lui progettato. Posto nella riserva nel maggio 1942, l'evento ron ne troncò l'attività tecnica. Fu persona di sorprendente attività, un tecnico dalle in fin ite risorse, largo con tutti della sua esperienza e donrin:t. Aff:tbile di modi, schivo di onori. Lascia anche pregevoli ricerche sul trattamento, valutazione tecnica, riconoscimento delle fibre tessili per impiego sanitario. Di lui rimane il ricordo di tecnico acuto, di esemplare rettitudine, di un:t vita intera dedicata senza riserve ed ostentazione al servizio della Nazione. Ai famigliari, le condoglianze più sentite.

LIBRI, RIVIST E, GIORNALI. DI GUGLIELMO L., PIGORINI L., CJTRONI G. A.: LA BRONCOGRAFIA. Editore « Il Pensiero Scientifico », Roma, 1957· L'introduzione, nella indagine broncogralica, di migliorati mezzi tecntct, permettendo di ottenere, con il minimo nocumento del malato, i massimi risultati dal metodo, ha esteso, in campo brorcografico, l'ind:tgine ad innumerevoli condizioni, anche delicate, considerate un tempo controindicazioni assolute, ampliando così notevolmente le indicazioni della broncografia, sia negli stati patologici propri dei bronchi, che nelle alterazioni secondarie a processi mediastinici, ed a numerosi stati patologici bronchiali \econdari ad affeziori polmonari, associati spesso gli uni agli altri in complesse sindromi morbose. La broncografla è ven uta, in tale materia, assumendo una notevole importanza ed una parte individu:tta nel campo della broncologia, con sue proprie caratteristiche semeiologiche e diagnostiche.

394 Mança,·a, nella rrauausuca radiologica, un'opera che raccogliesse, in una organica ,intesi, le \'arie innumerevoli nozioni con~cgnate alla letteratura, separando con serena critica le acquisizioni di sicura validità, ed inquadrandolc alla luce delle moderne concezioni della fisiopatologia bronchiale. A tale compito gli AA. hanno brillantemente adempiuto, arricchendo c valorizzando, anzi, numerosi argomenti con l'apporto di pregevoli c0ntriburi originali, così per lo studio delle bronchiti con turbe della \'enùlazione, per la semeiotica bronchiale, per la patologia delle linfoghiandole tracheo - bronchiali, e contribuendo in maniera apprezzabile alla definizione di argomenti ancora male conosciuti dal lato broncogratìco. L'opera è nata dalla collaborazione di due radiologi, noti per i contributi nel campo della anatomia radiologica dell'albero bronchiaJc c per la profonda preparaz ione scientifica e clinica nel campo r::~diologico dell'apparato respiratorio, e da un otol::~ringoiatra che fattivi a.pporti ha dato nel campo della broncoscopia. Ne è risultata una trattazione equilibrata ed armonica, cui particolare valore dà la ricchezza e la 'arietà del materiale iconografico raccolto, che, per la sua ''arietà e chiarezza, le conferisce anche un indubbio valore didattico (621 illustrazioni, in nero e a colori). Il ,·olume, in grande formato su carta parinata, si prc'>enta in una ''este che {a onore all'editori:! medica italiana.

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GIORNALE DI

MEDICINA FONDATO NEL f85t DA ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMlNISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICI N A MILITARE MINISTI.RO DELLA DIFESA- ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO LA ROCC.-\ · Studto comparaU\o sul potere dts~nfctQntc d t van salt 'JUatcrnan d'ammonio • Pag. 39$" S \~'Til.LO: Contriuuto allo studio dcllc OSl.ilicazioni muscolari po!<t·traumarìchc ~O l AMATO, GARA \'1:\'1: C'.ontribuw allo studto delle: rotture: dell'uretra posteriore: e loro tUttam~nto 4U KOSI, ALTISSI~II: l meprobamati quali fannad scdativt pre e po>t-operatori • 434 M.\STRORILLI: ,\ppcmhntc c mesenterium commune. Contributo clinico 439 \'OX: Sport c uwliuasì . . . • . 444 MAGGIOREI.ll: I>ctcrmm.tz!one dd ptpcronilbutossJdo. Analisi spcttrofotometrica del pirenonc c Jcgli insctticidt a b:~'c di ptrcnont' 451 1\UGGIERI: ni alcuni derivati dc:ll'ac'ido nicotiniro ad ai.Ù'mc: ipntt"nsi\a e \a'IO· dilararricc: • -t6o l'l CCI OLI: ~fa$sim:u io di casistica e dNermin.tzioni eli medicina legai t 463 SICA • Arrualc sistema pcnsionistico dd la p:nologia civile, militare c d t gucrr.t 47 1 p !'-:cl pnrno cnllcnari.. della nascita di l.orcnrn Bonomo 487 )i\' C(lngrcssu tntcrnazion .. Je dt Medicina e Parm:tcia milit.tri. (Belgraclo, 29 ~ct tcmbrc 3 onob;c 1957) • 4~9 » li.ASSl!'Gl\'A DELf.A ST·I\fPA MEmr...f 493 tTTU,1f.IT.i' W3

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NORMç PER l COLLABORATORI La collaborazione è lil'><'rJ, m~ IJ Dorezione $Ì riserva il giudizio ndla scelta dd lavort 1~nza essere tenuta a rendere conto delle eventuali non acceuaztoni. Le opinioni manifc:smc dagli autori non impegnano la rcsponsabilttà del periodico. Tutti i bvori inviati per la pubblicazione devono essere inediti e devono pervenire alla redazione nel testo definitivo, correno, firman dall'autore; devono inoltre essere datrilogra fati o scritti con orattere facilmente legJ:ibilc. Ad ogni lavoro è concesso un massimo di ro pagine d t swnpa; per !a pubblicnioo~ dci lavori che superino le 10 raginc gli aut >rt sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (escluse rc(cnsiMi, notizie e sommari) mno offerti gratuitamente lO ratratti con copertina, !Tontespizio, imp.1~inarun c numerazione <pccial.,, Per stampa ami· rìpata degli estratti c per un ma~~ior numer:> di cosi la 'l>c:<a rcl.ltiva viene addebitata agli •utori a prezzo di costo. l.c •FeSe per dichés c tavole fuori testo sono • carico degli auton. Le bibliografie annCJ<c ai lavori originali, pcrche siano pubHicate, devono essere brevi • redatte corcctt.unc >e Ciascun lavoro dcv" cs•erc s"auiro dJ un breve nanunto (nun più oh t'j nghe). l manoscritti non vcn~tooo r"<tituiti, goche ~ fton puhblicati.

Servirsi, per i versamenti, del conto corrente postale I J8551 intestato ai Giornal(.' di Medrcina Militare Mimstero DifeJ·a-Esercìto - Roma Per la rubhlicità: SAPU- Piazza Libertà, TO- Roma- Tel. 361.920

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nato sono assai vaste c comprrndono i più diversi campi specialistici. Esse pos· sono schematicamente riassumcrsi in locali e generali. Per t•ia generale essa può essere usata intramuscolo, c in casi particolari endo. \"Cna, a sostituzione della terapia cloro· amfenicolica per via orale o reuale specialmente nelle gravi infezioni gene· ralizzate (tifo, setticemie, ecc.). Per uso locale, a varie concentrazioni, è indicata in chirurgia addominale, to· racica, urologica, ginecologica, ecc. non· chè per aerosolte rapia e per istillazioni endo-bronchiali in otorinolaringologia.

XII

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Anno 107°- FASC. 5

SETTEMBRE-OTTOBRE 1'157

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILIT ARB

MI.NISTERO DI:.LLA DIFESA - ESERCITO

DIREZIONF <;F.~ERALE DI S.\NITi\' MILITi\RF.

DIVISIONE T. S.

STUDIO COMPARATIVO SUL POTERE DISINFETTANTE DI VARI SALI QUATERNARI D'AMMONIO Magg. Med. Dott. Vincenzo La Rocca capo sezione igiene

I saJi quaternari d'ammonio appartengono al gruppo dei cosiddetti «saponi invertiti » unitamente ad altri composti chimici analoghi. Il nome di saponi invertiti deriva daJ fatto che questi composti chimici mantengono la loro caratteristica di saponi, cioè la capacità di formare schium a, anche in soluzion i di acidi minerali, contrariamente ai saponi comuni. Ciò avviene perchè nei « saponi invertiti >> la parte della molecola legata al residuo alchilico non possiede una carica elettrica negativa, come nei sali degli acidi grassi, bensì una carica elettrica positiva. A tale gruppo di sostanze, dette << saponi cationici od invertiti » appartengono i composti delle seguenti formule:

R "' R2 R "' /2

N !

/~R3

P+

SALI D'AM M ON I O QUATERNAR I

SAL I 0 1 F'OSFO NIO

/ R 1

R~~2 x-

/"" As•

SALI 01 ARSON I O

R-S +

SALI 01 SOLFONIO

(N. B. - In queste formule R rappresenta un compo>to dì c.1rhcmio a lunga catena cd X un r.1th cale acido inorganico, per esempio: un alogeno).

396 TABELLA N. 1.

SALI QUATERXARI (sosTANZE PURE). EFFETTO BATTERIOSTATICO.

MINIMA CONCENTRAZIONE DI INIBIZIONE IN BRODO CONTENENTE IL 10°~ DI SIERO Quantità

2 3 5

Sta. 6

Sta. B1

Sta. Il

20.000

25 000 35.000 25.000 25.000 25.000

25.000

15.000 25.000 20.000

6 8 9

IO Il 12

20.000 20.000

25.000 7.500 20.000 35.000 15.000 15.000 20.000

25.000

2.500 25.000

5.000 25.000

20.000 25.000 20.000

Pyoc. 3

Coli

1.000

2.500 7.500 5.000

1.000 1.000 500

500

1.000 1.000

15.000

500 500 2.500 2.500 1.000 2.500

20.000

'2.500

2.500 500 IO 000 5.000 2.500 5.000 5.000

25.000

1.000 7.500

1.000 15.000

15.000 25.000

H, R. v.

1.000

7.500

10.000 1.000

5.000

SPIECAZIO~I:

a) Tt:mica sperimf!llllllt:: l'azione baucriosratica dci « quats » è stata dctcrmin:ua in brodo contenente il t o% di siero dopo 3 x 24 ore d 'incubazione J 370C; il numero indicato nella rabt:lla è il dcno minatore dì una frazione con numcra1ore r, la quale rappresenta la minima concenrrazìonc del sale quarernario m esame, che inibisce permanentemente lo sviluppo de1 gcrm1. b) Abbrt:viazioni: Sta. 6 = Staphylococcus pyogencs aureus, sensibile aU 'az•one della penicillina. Sta. Bt = Staphyl. pyog. aur. perucillinoresisteote. • Sta. Il = Staphyl. pyog. aur. penicillinoresisteme. Pyoc. 3 == pscudomonas aeruginosa (B. pyocyaneum da ustioni di 3u grado). Coli = n. coli com. cl3 feci umane. H37 R.v. = Bact. tubcdcolosì$, ceppo R.v.; - ==nessun esame.

l sali d'ammonio quaternari, indicati nella letteratura internazionale con la sigla « quats » (r) sotto forma di diversi composti chimici vengono usati come disinfettanti per uso esterno ed hanno sempre dimostrato una attività più o meno spiccata a secondo del preparato sperimentato. In commercio ne esistono vari tipi, protetti, ognuno, da un nome brevettato e si è sperimentato su larga scala circa il loro uso nel campo della chirurgia, dell'igiene alimentare, come deodoranti. Inoltre si è cercato con scarso successo di estendere la loro applicazione nella potabilizzazione delle acque, nella purificazione della linfa vaccinica ed infine nella disinfezione delle piscine e per inibire, in queste, lo sviluppo delle alghe. Scopo del presente studio è stato quello di valutare, comparativamenre, dal punto di vista della loro attività anti~atterica, una parte di questi composti esistenti in commercio, che, sia detto subito, hanno tutti coefficiente fenolico superiore all'unità (2). Sono stati presi in esame 14 diversi « quats >l (1) Quaternary Ammonium Compounds. (2) Per la determinazione del coefficiente fenolico, oltre la tecnica originale di Rideal e Walker, si è seguita anche quella consigliata da Reddish.

397 T ABELLA N. 2. SALI QUATERNARt (sosTANZE PURE). EFFErro FLOCCULANTE. CoNCENTRAZIONE MINIMA CON AZIONE FLOCCULANTE IN BRODO CONTENENTE IL JOu., DI SIERO.

Quantità N.

Concentraz ione

Intensità

110.000 15.000 15 000 20.000 15.000 20.000

5.000 10.000 15.000 20.000

5.000 10.()1)0

1.000 5.000 20.000 25.000

•

10.000 15.000

5.000 7.000

10.000 15.000

15.000 20.000

2.500 5.000

20.000 25.000

+ +

++ ±

SPIFt;.\ZIO'I:

~) T~cnica sperimmtal~: L 'effetto nocculame dej ~ali quatcrnari c stato determinato nel brodo 'tcrile contenente il to% di siero dopo 3 x 24 ore di incubazione a 37oc. Nella tabella la minima con· ccntra:z.ione molare di flocculazione per 2 intcn;it~ Ji flocculazione è indicnta con due numeri che sono denominatori di una frazione con numeratore t. b) Spiegaziom: dei segni: + + + massima intensità di floccub7tonc; + = tracce di floccula· zione; = nessuna flocculazione.

ciascuno distinto da un nome brevettato, ma a composizione chimica a volte del tutto identica. Preliminarmente si è studiato l'effetto che una variazione del ph, un aumento di temperatura od invecchiamento delle soluzioni da esaminare potesse avere sul loro potere disinfettante.

T ABELLA N. 3· MANIFESTAZIONI DI ALTERAZIONE OEL SANGUE AD OPERA DI ALCUNI « QUATS ». EMOLISI PER CONTATTO E PER DIFFUSIONE OTTENUTA CON SOL UZIONI ACQUOSE l j ) 000 COL TEST DELLE PIASTRE DI AGAR-SANGUE. E ffetto

em o litico

Q uanti tà N.

Contatto di retto

Diffusione verso la zona periferica

-----------------11+ + + + 6

•

+ + ~

+ +

.t :!:

:!:

S PIECi\ZJOSI :

a) T umca spuimentale: Le rnJnifcstazioni eh alterazione (dcnatura:Lione) dd sJngue sono md1cat~ come aztone esercitata per contatto e per diffusione periferica dì 0,2 cc. dì deposito in cilindretti di penicillina delle di,erse soluzioni acquose su piastre di agar-sa ngue al t o%; contemporaneamente alla emolisi per contatto è stato mi~ura to anche il raggao di diffusione dell'emolisi (e dell'alone d i dìtf"Usione). b) Spiegazione dei segni : + = intensità dci i 'emolisi; - = nessuna emolisi.

Si è potuto assodare che mentre lo spostamento del ph verso l'alcalinità e l'aumento di qualche grado di temperatura potenziano l'attività dei disinfettanti a base di sali quaternari d'ammonio, nessuna influenza favorevole o sfavorevole viene esercìtata dall'invecchiamento dei prodotti puri o delle soluzioni di essi. I risultati delle prove batteriologiche eseguite con i suddetti composti d'ammonio quaternari sono riportati nella tabella 1. Contemporaneamente è stata esaminata l'azione flocculante degli stessi « quats >> nel brodo con l'aggiunta di siero. Altro criterio per un giudizio su di un disinfettante per uso esterno è quello di valutarne il comportamento alla cutireazione. Per un periodo di 8-10 giorni la pelle rasata della nuca di alcuni conigli è stata strofinata con soluzioni acquose (o,5%o) dei diversi « quats ». E' stato poi eseguito un continuo controllo per rilevare eventuali manifestazioni di necrosi od iperemia, ma si è constatato che le diluizioni suddette, pur conservando ancora una buona azione disinfettante, non hanno alcuna azione irritante per la cute.

399 Inoltre è stata esaminata anche l'azione emolitica dei sali d'ammonio quatcrnari su piastre di agar~sangue, ed i risultati, per alcuni di essi, sono stati riportati nella tabella 3· RISULTATO DELLE RICERCHE.

1 risultati delle ricerche, quali essi appaiono anche dalle tabelle, hanno dimostrato: ~ che i diversi composti d'ammonio quatcrnari sono tutti degli at~ tivi batteriostatici, almeno verso i germi gram~positivi, c ciò corrisponde a tutto quanto è riportato nella letteratura scientifica. Delle differenze, a volte anche notevoli, esistono invece per ciò che riguarda l'azione antibatterica contro i germi gram-negativi, e ciò forse in parte dipende dalla loro diversa struttura chimica; I

2° ~ che

l'azione flocculante nei confronti del siero di sangue umano

è notevolml!nte differente tra i vari prodotti esaminati in dipendenza della loro diversa struttura chimica;

3o ~ che i sali d'ammonio quatcrnari, a concentrazioni possedenti ancora azione antibatterica mancano di azione caustica o comunque irritativa, mentre hanno tutti un'azione più o meno emolitica, più evidente per quei « quats » che hanno natura di saponi; 4o ~ che i saponi, e specie i saponi invertiti, reagiscono con le proteine cellulari e con quelle del corpo batterico e possono provocare delle precipi~ tazioni reversibili ed irreversibili. Secondo il grado della irreversibilità si ma~ 1ùfesta una alterazione (denaturazione) delle proteine cellulari e batteriche c ciò ne pregiudica la vitalità almeno per quanto riguarda i batteri; 5, ~ che essi possono senz'altro essere consigliati per l'uso pratico (utilizzando i vari preparati galenici reperibili in commercio) quali disinfettanti e deodoranti in soluzioni idonee) che possono andare secondo gli AA. ameri~ cani da r: 1000 a 1:5000, mentre l'uso di diluizioni più alte dovrebbe essere riservato ad altre speciali applicazioni, quali la depurazione dell'acqua per uso potabile dei polli, mantenimento di condizioni igieniche buone dei tini per la produzione industriale di vini, birra ecc., tenendo presente che la loro azione si svolge prevalentemente a carico dei germi gram~positivi; 6° ~ che variazioni notevoli si possono verificare nel potere disinfet~ tante delle soluzioni dei sali d'ammonio quaternari in dipendenza di vari fattori chimici e fisici. Si è visto infatti che uno spostamento del ph verso la alcalinità od un aumento di temperatura potenziano l'attività battericida di questi composti. Al contrario si consiglia il preventivo allontanamento, daJ materiale da sottoporre all'azione disi nfettante dei « quats », di qualunque 2. -

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sostanza proteica o di grassi, di saponi o di altri detergenti che potrebbero disturbare l'azione;

7" ~ che nessuna diminuizione dell'azione disinfettante si ha per cf~ fctto dell'invecchiamento dei prodotti esaminati come sostanze pure, nè essi risentono delle variazioni climatiche stagionali; 8" ~ che di essi può prevalersi un impiego molto esteso cd in differenti applicazioni. RrASSUNTo. - Vengono valutati dal punto di vista della loro attività antibatterica 14 diversi sali guaternari (quats) attualmente in commercio, con composizione chimica quasi identica, analizzandone anche l'azione irritante e guella emolitica. Si conclude che i diversi componenti quaternari di ammonio sono degli attivi bat teriostatici e quindi possono essere impiegati quali disinfettanti, a diluizione di 1: rooo r :5000, ve rso i germi gram - positi\·i, m entre esistono delle differenze circa la lo·o azione Yerso i germi gram - negativi.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI NAPOLI Direttore: Col. Mcd. Dott. T. SANTILlO

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DELLE OSSIFICAZIONI MUSCOLARI POST-TRAUMATICHE Col. Med. Dott. T. Santillo

Tra le varie forme di ossilìcazioni eterotipiche quella più studiata in questo ultimo trentennio è l'ossificazione muscolare circoscritta consecutiva a trauma che rappre~enta, nonostante i numerosi studi finora compiuti, sempre una questione di attualità. Molti lavori, infatti, furono pubblicati in passato per stabilire la genesi di questa peculiare forma di ossifìcazione eterotipica e molte ricerche, non meno interessami, sono state compiute anche in questi ultimi anni, sia nel campo anatomo-clinico, come in quello sperimentale, per risolvere alcuni punti tanto dibattuti della questione patogenetica, non essendo tutti gli autori completamente d'accordo sul suo meccanismo di produzione. Senza entrare in dettagliati particolari storici, ricord~si solamente che l'ossilìcazione muscolare in genere era nota fin dai tempi remoti. Furono infatti per il passato descritti casi di ossificazione del diaframma (Lieutand), dell'utero (Lee), del cuore e di altri muscoli, in maggior parte trovati all'autopsia (Colombo, Bonnet, Boerhave, Morgagni, ecc.). TI primo che invece richiamò l'attenzione sull'ossificazione muscolare circoscritta <:onsecutiva a trauma fu il Billroth, che nel 1855 illustrò un caso di ossificazione museo· !are del grande adduttore ad un vecchio ufficiale di cavalleria. Seguirono poi i lavori di Josephson (1874), Kundrant (r88z), Rasmussen (1883), Astegiano (1886), Oricns (1887), Làscgue, Orlow (r888) e di altri che descrissero casi clinici di ossilìcazioni muscolari o in cavalleggeri o in soggetti sottoposti a speciali esercizi muscolari, oppure consecutivi per lo più a lussazione del gomito (Salmann, De l o~me, Virchow, Hansell). I primi studi, però, sulla genesi di questa ossificazione muscolare post-traumatica si ebbero solamente alla fine del secolo scorso e da quell'epoca essi andarono aumentando sempre di più con ricerche anatomo cliniche confortate da reperti istologici di tali ossifìcazioni nelle varie epoche della loro evoluzione anatomica nei muscoli colpiti, portando effettivamente una prima luce rischiaratrice nel buio della patogenesi delle ossificazioni muscolari da trauma. Certamente di grande aiuto fu al principio del secolo in corso lo sviluppo dell'indagine radiografica che, oltre a mettere in evidenza anche le più piccole produzioni di ossifìcazioni endomuscolari, non sempre diagnosticabili clinicamente, permise di studiarne un numero maggio:c, di precisarne la sede, l'estensione, l'eventuale rapporto con lo scheletro e nello stesso tempo di seguirne l'evoluzione sia progressiva che regressiva (Machol, Krenboch, Dabou, Takata, Frank, Ewald, Grassuer, Giriber, Odd, Steinert, Roth, Welte). Giova però ricordare che per quanto i risultati delle ricerche istologiche fossero abbastanza dimostrativi per indicare alcune fasi evolutive delle neoformazioni ossee endomuscolari, mettendo specialmente in rilievo le modificazioni che in tale forma morbosa subisce in sito il tessuto connettivo, tuttavia i reperti istologici non furoP.o da soli sem-

pre sufficienti per stabilirne il vero determinismo patogenetico del guale sfuggiva in molti casi l'intimo meccanismo, in quamo tali ossifìcazioni eterotipichc a volte seguono il ritmo dcll'osteogenesi normale, altre volte si allontanano dal tipo regolare per battere la via dell'evoluzione patologica così come si verifica nelle riparazioni del tessuto osseo (Vulpius, Poscharissky, Strassberg, Schultz, Schwartz Deiva!, Dalla \' edova, Donati, Weindereich, Ferrarini, Sccliger). Nè d'altra parte furono molto più fortunati i tentativi delle ricerche sperimentali compiuti in quest'ultimo trentennio per stuùiare il destino dei vari tessuti freschi o fis sati, compreso quello osseo, innestati in varie sedi ùel corpo degli animali da esperì mento allo scopo di studiare l'origine delle ossifìcazioni eterotipiche, specie in alcuni organi alterati, e di seguire l'evoluzione del connetti\·o nella sua reazione locale rispetto specialmente al tessuto osseo o cartilagineo innestato (Sacerdoti e Frattini, Morpurgo e Martini, Poscharissky, Ropke, Asami e Dock, Neuhof, Nageotte, Polettini, Andrei, Leriche e Policard, Clemente). I risultati furono infatti molto contraddittori, poichè se ad alcuni sperimentatori fu possibile ottenere l'ossificazione solamente nel sottocutaneo di alcune determinate sedi (Polettini) oppure in alcuni organi, che in genere, anche per altre cause patologiche, sono più colpiti da calcificazioni anche nell'uomo (Andrei), la sorte dell'innesto osseo o cartilagineo nel sottocutanco di altre sedi del corpo o in mezzo ad organi parenchi matosi (Morpurgo c Martini, Donati e Martini) o direttamente nei muscoli (Clemente), fu completamente negativa senza neanche poter notare in questo ultimo caso speciali •< formazioni che potessero essere interpretate come stadi iniziali dell'osso neo-formato ». In base a ciò, se per poco consideriamo da una parte le diverse ed incostanti fasi dell'evoluzione anatomica dell'ossi1ìcazione post-traum:nica, in cui a volte manca ogni rapporto con l'osso o col pcriostio, e d'altra parte si esaminino i disparati e contraddit· cori risultati delle ricerche sperimentali dell'ossificazione etcrotipica, è facile comprendere come a queste speciali ossificazioni muscolari circoscritte post-traumatiche siano state date fino ad oggi tante svariate denominazioni ciascuna delle quali J.ta, per l'appunto, ad indicare l'importanza data da ciascun autore a questo o a quel tessuto, a questo o a quel tipo di connettivo più o meno differenziato e più o meno ossificabile. Da qui le diverse teorie patogenctiche che furono invocate per stabilire la genesi di questa ossificazione eterotipica, che secondo alcuni trarrebbe la sua origine ùal tessuto osseo o dal periostio, secondo altri daJia cartilagine, oppure dalla metaplasia del connettivo del muscolo, dai tendini c via di seguito (Bernat, Konig, Poscharissky, Ewald, Volter, Pochhammer, Baitzener, Gruber, Calamida, Ferrarini, Blencke). Infatti dando uno sguardo alla vasta letteratura noi vediamo tale ossificazione muscolare indicata col nome di cc osteoma muscolare traumatico » da Vircow, Berthier, Chabrol, Menod, Cornile, Caudray. Gillet, Mouchet, Ombrcdanne, Terracol, Schmidt; di « rniosteoma muscolare traumatico >> da Cahcn, Lapointe, Sencert; di « osteoma traumatico >> da Auvray; di « ossificazione muscolare traumatica >> da Calamida; di «miosiris ossilicans traumatica >> da Cahen, Volter, Schultz. Kuttner, Machol, Bode, Anschutz, Hcine, Lewis, Lcxer, Mariotti-Bianchi, Haga-Fuji, Calamida, Dalla Vedova, Mura, Ropke, Roskowski, Overmann, Dums, Volkmann, Blencke; di «ematoma ossificans >> da Arsdale, Voltcr, Berndt, Stone, Faivre; di << ossificazione da trauma>> da Dalla Vedova, Ferrarini; di « ossi1ìcazione muscolo-tendinea di origine traumatica >> da Remy; di « miositis ossificans neurotica >> ùa Tsrael e Laux. Di tutte le teorie quella che ha meno resistito alla critica è la teoria neoplastica sostenuta da Ziegler, Birch Hirschfeld, Cahcn, Van der Brille, Grumbaum. Più tardi 111sieme a questa teoria patogenetica cadde anche l'ipotesi conciliativa secondo la quale queste neoformazioni cterotipiche stessero a rappresentare una forma di passaggio fra il neoplasma cd il processo irritativo flogistico (Volter, Lexer, Strauss, Ribbcrt).

Maggior fonuna, Ìn\'Cce. ebbero due teorie, ctoe: quella della ectopizzazione periòstale (Schultz, Rasmussen, Schnek, Catrier, Chamber, Hansell, Pochhammer, Delorme, Berthier, Regnier, Schmidt, Bernot, Neugarten, Kolb. Korner, Wirtz, Hilgenreiner, Blencke) e quella sostenuta dal maggior numero di autori, della cosiddetta « miosite ossificante » (Petzoldt, Haga-Fujimura, Eichorn, Graf, Cahier, Grawitz, Calamida, Volkmann, Denis, Favier, Schmidt, Dalla Vedova). Certo le ricerche nel campo clell'istologia aprirono indubbiamente un più ampio vnrco nella muraglia in cui era rinchiusa l'osteogenesi in genere. Alcuni autori, infatti, pnrtendo da una più precisa valutazione dei vari tipi evolutivi del tessuto connettivo poterono meglio stabilire che questo, per alcuni suoi speciali adattamenti e per un mcc canismo poco conosciuto, può al suo stato di tessuto connettivo non differenziato specializzarsi in tipi strutturali di vario ordine fra cui quello di tessuto osseo tipico (Leriche c Policard). Attraverso a questa moderna interpretazione della metaplasia ossea dd tessuto connettivo fu possibile gettare le basi del complesso problema della forma zione ossea nella evoluzione normale e quindi servire di guida nell'interpretazione pa togenerica delle ossificazioni endo-muscolari. Oggi però da soli questi concetti patogenetici, fondati sullo stato istologico del tessuto connettivo destinato alla formazione del futuro tessuto osseo, secondo alcuni non sono sufficienti a dimostrare tutto il complesso fenomeno dell'ossificazione normale e tanto meno quello dei cosjddetti processi riparativi semplici e patologici dell'osso; perchè secondo loro, con la semplice teoria della metaplasia conneuivale non si riesce a stabilire che una parte delle tappe della evoluzione ossea. Occorrerebbe ancora conoscere il determinismo delle condizioni fisico-chimiche relative all'impregnazione calcarea del tessuto connettivo che solo in determinate circo' stanze conduce alla formazione dd nuovo tessuto osseo. Così vediamo chiamare in causa le moderne ricerche sull'equilibrio acido-basico del sangue che secondo alcuni è parte integrante della soluzione dell'oscuro problema fisicochimico della formazione dei depositi di calcio in alcuni punti dell'organismo, in cui, rotto l'equilibrio umorale c sanguigno (Blum, L oriche e Policard), si creerebbe, sotto alcuni stimoli locali <': generali, il materiale di cementazione del connettivo embrionario a seconda del suo nuovo adattnmento nell'economia funzionale. E' facile perciò comprendere che se è vero che il problema dell'ossificazione etero tipica va rischiarandosi in alcuni punti, diventa attraverso le conoscenze della chimica fisiologica molto più complesso di quello finora rilevato. Un'osservazione importante non trascurabile della questione è quella che non è raro trovare, in alcuni casi, che solamente depositi di calcio io sede di trauma. Altro rilievo importante è quello della calcificazione sperimentale in alcuni organi in seguito a disturbi artificiali di circolo (Sacerdoti c Frattini). In molti casi fu possibile, anzi, stabilire che molto spesso i depositi di calcio precedono l'ossificazione nella sede del trauma c la calcificazione circoscritta è più ancora evidente quando esiste un versamento sanguigno. Del resto occorre ricordare che per il passato era nota la partecipazione della calcificazione distrofica nella trasformazione del connettivo giovane nella nuova forma zione ossea. Molto interessanti a tale proposito furon le ricerche sperimentali e cliniche di Poscharisski, Pochbammcr, Pollak, Ropke, Liek, Schiynicoff, Ramsted, Vulpius, Voelker, Volkmano, Gruber sulla calcificazione circoscritta dei tessuti e negli organi più o meno alterati. In questi ultimi anni la questione delJa calcificazione circoscriua dei muscoli in seguito a trauma è stata maggiormente accreditata dopo le ricerche biochimiche di Haberland e Von Gaza i cui risultati confermati poi da Eden e da Erika-Ermann sono stati molto più ampiamente dimostrati nel 1927 da Seeliger, il quale ha potuto dimostrare sia con ricerche nell'uomo che con esperienze sugli animali non solo la relazione che

possono avere i prodotti di disintegrazione delle albumine dei muscoli alterati dal trauma con i sali di calcio, specie in presenza di versamento ematico, ma anche quali sono i componenti chimici dei vari tessuti colpiti, specie dei muscoli, che partecipano direttamente alla calcificazione e da questa indirettamente all'ossifìcazione, chiamando in causa non solo i caratteri di ambiente ma anche quelli di indole generale per cui i sali' di calcio possono presumibilmente predisporre o preparare il substrato chimico-fisiologico ali' ossificazione eterotipica circoscritta. Da quanto ho .finora esposto risulta chiaramente che la questione della genesi delle ossificazioni eterotipiche è ancora in alcuni punti rimasta insoluta ed i moderni studi, sia nel campo anatomo-clinico che nella biochimica, mettono in evidenza i vari punti ancora oscuri del complesso e intricato meccanismo patogenetico della formaz ione del tessuto osseo nei muscoli sottoposti ad un trauma, sia esso violento che piccolo e con. tinuo. Per tali ragioni ho creduto utile riportare alcuni casi di ossificazione e calcificazione endo-muscolari circoscritte consecutive a trauma, in cui, oltre ai rilievi anatomo-clinici, mi è stato possibile, mediante l'esame istopatologico di un caso di ossilìcazione endclmuscolare post-traumatica della regione del gomito, portare un contributo alla patoge· nesi di queste speciali ossificazioni eterotipiche.

OSSéRVAZIONI CLINICHE OssERVAZIONE I. N. Egisto di anni 49, da Sambuca Pistoiese. Il 27 marzo 1951, mentre lavorava in una cava di pietra, nel sollevare un grosso sasso cadde in avanti battendo la mano sinistra sul teneno. Nella caduta non avvertl alcun dolore, ma notò subito una deformazione del gomito corrispondente accompagnato da impossibilità a compiere i movimenti di estensione dell'avambraccio. Visitato da un sanitario dell'Ospedale di Bagni della Porretta gli fu da questi riscontrata una lussazione del gomito. Ridotta la lussazione ritornò in casa tenendo fisso l'avambraccio flesso sul braccio quasi ad angolo retto mediante una ferula d i cartone. Dopo 8 giorni gli fu rimossa l'immobilizzazione, ma notò, oltre una tumefazione alla piega del gomito, che non poteva estendere l'avambraccio senza vivo dolore. Nei giorni successivi cercò di mobilizzare l'avambraccio, ma l'estensione diven ne sempre più limitata fino a determinarsi una contrattura dell'avambraccio al grado tale da !imitargli l'uso dell'arto. Persistendo tali disturbi dopo circa 6o giorni dal trauma fu dalla Cassa Nazionale Infortuni inviato all'Istituto Ortopedico Toscano, dove all'atto del ricovero fu riscontrato che i contorni anatomici della regione articolare del gomito sinistro erano normali, si notava, però, una discreta ipotrofia ed ipotonia muscolare del braccio e dell'avambraccio. Inoltre alla palpazione si rilevava che, mentre i rapporti dei capi articolari, specie posteriormente erano normali, nella parte anteriore del gomito invece esisteva, al lato interno del bicipite, un ispessimento di consistenza ossea, fisso al dava nti dell'apofisi coronoide. Flesso-estensione, sia attiva che passiva, da 6o 0 a r3o". Pronazione e supinazione normali. Mobilità del polso e della mano integra. La misurazione comparativa, presa al braccio a 12 cm. e quella dell'avambraccio a 8 cm. dall'epicondilo, dava una differenza di circa 2 cm. in meno rispetto all'arto superiore destro. L'esame radiografico eseguito in proiezione latero laterale fa rilevare una ossificazione della regione anteriore del gomito in via di evoluzione di forma triangolare con l'apice rivolto verso l'apofisi coronoide della grandezza approssimativa di mezza nocciola. Rapporti dei capi articolari normali.

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Rivisto dopo alcuni mesi, il reperto radiografico era invariato. Flessione passiva da 55" a 125° e attiva da 6s" a 12o•. La limitazione della funzione dell'avambraccio era leggermente diminuita, mentre l'ipotonia era rimasta pressochè la stessa. La tumefazione alla parte anteriore era leggermente diminuita. Da quell'epoca non fu possibile rivedere l'infortunato. OssERVAZIO:-òE Il. G. Livia, di anni 24, da Prato (Firenze). Nulla d'importante al gentilizio; d:-d lato personale risultava di aver sofferto morbillo a 5 anni, la scarlattina a 6 c la spagnola a r6. Dopo era stata sempre bene. Il 28 agosto 1952, mentre coglieva dei fichi da un albero, le si spezzò un ramo su cui pog· giava i piedi e cadde di fianco battendo la mano a terra. A vvertl subito dolore vivo al gomito che apparve contemporaneamente modificato nella sua forma. Trasportata all'Ospedale Civile fu tentata due volte la riduzione di una lussazione al gomito sempre inutilmente; souoposta a narcosi la riduzione fu completa. Applicato un appparecchio gessato fu rimosso dopo 15 giorni facendo seguire una cura di bagni caldi, di massaggi e di mobilizzazione attiva. Da principio si giovò di tale cura, ma dopo circa un mese la funzione del gomito andò man mano limitandosi sia nei movimenti di estensione che di flessione dell'avambraccio sul braccio, accompagnata da dolore specie nei movimenti passivi. Il 15 no,embre 1953 perdurando tali disturbi, ricoverò nell'Istituto Ortopedico Toscano. All'atto del suo ricovero in ospedale non si notava alcuna modificazione della forma del gomito destro. Dal lato funzionale invece si rilevava una lirrijtazione dell'avambraccio sul braccio, con un massimo 55°; al di là di tale limite, e cioè verso il 6o 0 , essa era fortemente dolorosa. Anche l'estensione era limitata; essa raggiungeva al massimo i 150°, però incominciava ad essere dolorosa dopo i 140°. Alla palpazione alla piega del gomito si rile\ ava una piccola massa dura dd la grandezza di una piccola noc'ciola a margini non netti e che sembrava facesse corpo con il muscolo brachiale anteriore. Non versamento articolare, nè scricchiolio.

L'esame radiografico, eseguito il 24 d icembre 1952 cioè dopo circa 4 mesi dal trauma, faceva rilevare nella proiezione antera-posteriore un'ombra della grandezza di un pisello sovrapposta al condilo esterno dell'omero a livello ed un poco all'esterno della fossa coronoidea c due piccole ombre lateralmente al condilo interno lungo il liga· mento latero-interno del gomito. Nella proiezione laterale si rilevava un'ombra della forma di un fagiolo situata poco al di sopra della troclea omerale con una direzione obliqua dall'alto in basso, con un polo rotondo rivolto in alto e separata dall'omcro da uno spazio dj pochi mm. e con un polo più sottile rivolto in basso. La superficie pitJ regolare e convessa sulla faccia an· tero-superiore è leggermente sfumata e quasi orizzontale nella fac.cia postcro-inferiore. Essa ha tutti i caratteri di una vera e propria ossificazionc. Ritenendo questa come causa della limitata funzionalità del gomito fu sottoposta ad atto operativo, in cui fu possibile rilevare che sotto la narcosi la flessione era possibile fino ad un angolo pressochè normale. Attraverso un piccolo occhiello capsulare si riscontrarono normali per forma e rapporto la troclea e l'apofisi coronoide. Non fu possibile però intracciare la supposta ossificazione muscolare. Sutura della capsula e parti molli seguita da immobilizzazione del gomito ad angolo retto. Decorso post-operativo regolare. La flessione massima rimane di 50°.

OssERVAZIONE III. F. Pietro, di anni 21, soldato del 47" artiglieria. Nulla di importante nel gentilizio; anamnesi personale negativa. Riferisce che il 18 luglio 1952 cadde riportando una lussazione del gomito destro che gli fu ridotta dal medico di guardia dell'ospedale. Dopo due giorni, poco al di sopra della piega del gomito, comparve un ematoma della grandezza di un uovo che nei giorni successivi diventò di consistenza sempre più dura. Rimase degente nell'ospe dale per 20 giorni facendo come cura consecutiva oltre a bagni caldi, massaggio e mobi lizzazioni e fu dimesso con una licenza di convalescenza di 40 giorni, senza però che la tumefazione dell'ematoma, per quanto ridotta, fosse scomparsa. All'uscita dal luogo di cura era residuata un 'incompleta estensione dell'avambraccio. A casa continuò la cura dei movimenti passivi aggiungendo quelli attivi, però avvertiva sempre una certa limitazione dei movimenti di estensione c flessione del gomito. Dopo circa 40 giorni venne ricoverato nuovamente in ospedale perchè persistevano i disturbi sopra accennati. Erano trascorsi dal trauma poco più di 2 mesi. All'atto del suo ricovero presentava un aumento di volume alla piega del gomito destro c propriamente poco al di sopra della linea articolare. L'arto era in atteggiamento di semiflessione, piuttosto ipotrofico, ma non presentava alterazioni infiammatorie loc:.tli. Le spor genze ossee nella regione posteriore erano in sede normale. Invitando l'infermo a compiere i movimemi di flessione c di estensione dell'avam braccio si avverti\·a sotto le dita nella regione flessoria del gomito, una tumefazione della grandezza di una m:.tndorla che sembrava facesse corpo con la m:.tssa muscola re ma che non avesse rapporto diretto con lo scheletro. La tumefazione, infatti, a muscolo rilasciato era più mobile che a muscolo esteso. Si avvertiva con la pressione digitale e con i movimenti estensori lieve senso di scroscio in sede della tumefazione. La flessione superava di poco l'angolo retto e l'estensione raggiungeva i 170°. Quasi completi erano i movimenti di rotazione interna cd esterna dell'avambraccio.

Esame radiografico. Nella proiezione antero-posteriore si nota poco al di sopra dell'apofisi coronoide del cubito e propriamente in corrispondenza della fossa coronoidea dell'omero una massa della grandezza di una piccola mandorla che ha l'aspetto di una calcificazione che si SO\'rappone al piano scheletrico. Altre piccole calcificazioni si trovano al di sopra del condilo interno. Nella proiezione latcro-laterale si vede molto nettamente distinta un'ombra ovale della forma e grandezza di una mandorla nella fossa coronoidea dell'omero ben distinta e ben isolata dall'osso disposta con il polo inferiore nella direzione dell'apice dell'apofisi coronoide del cubito, con la quale non esiste rapporto di continuità. Tale ombra ha i caratteri di una calcificazione circoscritta in via di ossi!icazione localizzata nel punto più basso del brachiale anteriore sia per il reperto radiografico quanto per l'esame clinico che si completano a vicenda per la diagnosi. OssERVAZIONE IV. D. P. Francesco, di anni 21, soldato del 21 ° fanteria, da Brusciano (Napoli). Nulla di importante nell'anamnesi fami liare. Dal lato personale risulta, a quanto riferisce l'infermo, che ha sofferto di ulcere veneree. Nega luc. Nel luglio del 1953 cadde battendo il gomito sini~tro. Ricoverato nell'Ospedale Mi litare di Livorno venne diagnosticata una contusione del gomito senza lesione di con

tinuo a carico dello scheletro; dopo due giorni comparve una tumefazione a rutto il gomito, specie lateralmeme, accompagnata da limitazione della funzione flesso-estensoria dell'a,·ambraccio. Rimase degente per 68 giorni in quell'ospedale e poi fu dimesso con 90 giorni di convalescenza. Al termine di questa accusava ancora limitazione dei mo' i menti del gomito e dolore alla pressione ai condili omerali. Il 10 gennaio 1954 di nuovo ricoverato nell'ospedale per i disturbi accennati, venne a sua volta inviato in cura all'Ospedale Militare di Firenze il 14 dello stesso mese. Esame obbiettivo : presentava avambraccio sinistro a circa 100° quasi fisso, che nei movimenti di estensione passiva raggiungeva i 125°. Anche la flessione era alquanto limitata insieme e per un certo grado alla supinazione c pronazione. Le prominenze ossee della regione posteriore erano in sede anatomica e normali. Non scricchiolio, ne! movimenti anormali dello scheletro del gomito. Trofismo poco conservato. All'esame radiografico: in proiezione latero-lateralc nulla dì obbiettivo a carico del l'articolazione e della superficie ossea della regione. All'esame invece in proiezione antera-posteriore si nota presenza di depositi calci ficati al disotto dell'epitroclea che vanno diminuendo dall'alto in basso, cd in com spondenza dell'epicondilo omerale un'ombra della grandezza di un fagiolo diretta dnl l'alto in basso che ha i caratteri di una calcificazione in via di ossifìcazione. Nessun rapporto con i capi artkolari che sono regolari.

OsSERVAZIONE V.

R. Pietro, di anni rg, da Chieti, carrettiere. Si tratta di un giovane piuttosto robusto senza precedenti ereditari e personali degni di nota. Il 2 giugno del 1954 cadde battendo il gomito sinistro sul selciato. Trasportato all'Ospedale Civile fu riscontrata una contusione al gomito che fu curata con immobilizzazione. Ne residuò una limitazione dell'estensione del gomito, men· tre la flessione era quasi tutta conservata. Il 13 agosto 1954 venne indirizzato all'Istituto Ortopedico Toscano per la cura mobilizzante. All'esame obbiettivo presentava il gomito sinistro morfologìcarnente non molto modificato, però nella regione flessoria del gomito si notava una tumefazione lungo la por zionc inferiore del bicipite. Alla palpazione si confermava la presenza di una massa che più che nel ventre del bicipite era situata nel piano muscolare sottostante a questo. Tale massa era poco spostabile e si estendeva in alto per circa 5 cm. ed in basso terminava poco al di sopra della troclea. l movimenti flessori del gomito raggiungevano l'angolo acuto. L'estensione era limitata ed al massimo raggiungeva i 115°. L't>same radiografico faceva osservare nella proiezione laterale un'ossificazione lun ga 6 cm. formando quasi un ponte sulla faccia anteriore ed inferiore dell'omero nello spessore del muscolo brachiale anteriore. Tale ossifìcazione faceva vedere un'ombra più carica nella porzione inferiore ovc sì notava una vera impalcatura trabecolare. Fu sottoposto a cure meccaniche dato che nulla di importante esisteva a car1co de• capi articolari come era stato possibile osservare nella radiografia in proiezione antero posteriore. Fu dimesso molto migliorato.

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OssERVAZIONE VI. M. Clara, di anni 40, da S. Gimignano. Nulla di particolare nel gentilizio e nell'anamnesi remota; sobmcnte da qualche tempo incidentalmente aveva riscontrato la presenza di una certa quantità di zucchero nelle urine. Riferisce che il 30 novembre 1954 cadde accidentalmente da una scala battendo col braccio e col gomito destro a terra producendosi una frattura della spalla destra ed una lussazione del gomito corrispondente con versamento ematico, lesioni che furono curate a domicilio, a suo dire, con l'applicazione di un apparecchio amovibile in abduzione dell'arto ed estensione completa del gomito. Dopo 24 giorni d'immobilizzazione le fu tolto l'apparecchio e furono iniziati massaggi e movimenti pa~si\ i. Il gomito turtavia tendeva progressivamente alla rigidità finchè si era poi fissato in attitudine di angolo retto restando l'avambraccio in posizione intermedia fra la supinazione e la pronazione. Persistendo tali disturbi continuò a fare massaggi e movimenti attivi sperando con questo trattamento di rimuovere l'atteggiamento del gomito dalla posizione viziosa che aveva assunta; al contrario vide sempre più aggravarsi il suo stato, anzi peggiorare, finchè il 4 aprile '955 si fece ricoverare nell'Istituto Otropedico Toscano. All'atto del suo ricovero più che la lesione alla spalla appariva di principale importanza, come esito del prcgresso trauma, lo stato del gomito destro. Nell'assenza di ogni spostamento dei punti di repere fondamentali del gomito, questo si presentava un po' tumcfatto in flessione ad angolo retto. L'avambraccio era in posizione intermedia fra la supinazione e la pronazione; i movimenti del gomito erano aboliti e la pronazione e supinazionc non erano complete. Alla palpazionc si notava al 3° inferiore del braccio sino alla piega del gomito una massa di consistenza dura lunga circa 5 cm. e spessa circa 3 cm. piuttosto schiacciata in senso antera-posteriore con un piccolo scalino in corrispondenza dell'articolazione. La radiografia eseguita nello stesso giorno del suo ricovero e cioè dopo 5 mesi dal trauma, faceva rilevare nella proiezione latero-laterale davanti all'ombra dell'omero dal 3" inferiore in giù, un 'altra ombra corrispondente alla massa muscolare del brachiale anteriore, meno opaca dell'ombra dell'omero, dal quale era separata da uno sp:~zio più chiaro per tutta la sua lunghezza ad eccezione dell'estremo inferiore dove l'ombra era più saliente a form:l di scalino c sembrava avesse in qualche punto rapporto con l'omcro arrestandosi quasi al livello della fossa coronoidea senza però a,·ere alcun rapporto con l'olecrano. Applicazione di un apparecchio gessato con trazione per circa 25 giorni; dopo le fu applicata una trazione a peso. Ripetuta la radiogra~a dopo circa un mese fu riscontrata una ben netta zona eli ossifìcazione nello spessore del brachiale anteriore del braccio destro corrispondente alla massa palpabile in detta sede, e di un'altra ossifìcazione in corrispondenza della regione olccranica facente ponte tra l'omero e l'olecrano. in modo da stabilire la rigidità del gomito. In ciascuna di queste ossicafìzioni si notano, tra le trabecole ossee, delle zone meno trasparenti, in cui l'ossifìcazione è meno sviluppata. Tra l'apofisi coronoide del cubito e la massa di ossificazione anteriore non esiste rapporto di continuità.

OssERVAZIONE VII.

L. Giuseppe di anni 25, allievo ufficiale medico nella Scuola di Sanità Militare. Il 3 febbraio '954 cadde sul palmo della mano sinistra ad avambraccio esteso producendosi una lussazione posteriore del gomito che subito dal sanitario della Scuola

venne ridotta senza narcosi. Dopo alcune ore dal trauma rutta la regione del gomito era tumcfatta accompagnata da dolore vivo e da limitata flessa-estensione dell'avambraccio leso. Tali fatti si accentuarono nel giorno successivo in modo più spiccalO per cui nel dubbio che vi fosse una concomitante lesione dello scheletro del gomito fu inviato in cura all'ospedale in 3A giornata. All'ano dd suo ricovero presentava un aumento di volume del gomitO sinistro quasi Jcl doppio del normale, per la presenza di un cospicuo versamento ematico specialmente rilevabilc sono forma di bozza prominente della parre flessoria poco al di sopra della piega del gomito. Le sporgenze ossee della faccia posteriore del gomito erano scomparse per il notevole versamento. Un'ecchimosi abbastanza estesa occupava la faccia anteriore dei due terzi superiori dall'avambraccio, e la porzione inferiore del braccio. L'arto leso, a livello del gomito, si presentava rigido, fisso in una posizione dì circa 120°. La flessione passiva, dolorosa, non permette\'a di sorpassare 55°. L'avambraccio che era in semi-pronazione poteva essere messo in supinazione passiva procurando però vivo dolore in corrispondenza della testa del rad io. Praticato un esame radiografico in 4'" giornata nelle due proiezioni, non fu riscontrata nessuna lesione ossea nello scheletro del gomito. Solamente nella proiezione laterolaterale in corrìspondcm~a della testa del radio e dal lato interno del bicipite brachiale si notava un'ombra della grandezza di una grossa nocciuola a limiti indecisi. Dopo una settimana dal trauma la tumefazione del gomito era diminuita, ma poco al di sotto dcll'interlinea articolare si notava nettamente una massa piuttosto dura della grandezza di un uovo di colombo nello spessore dei muscoli cpicondicoidei. Ripetuto l'esame radiografico si rilevava, nella proiezione latero-laterale, che l'ombra notata nel primo esame era più densa e presentava tutti i caratteri di un ematoma in \"ia di calcificazione. lniziata una cura di bagni caldi e mobilizzazionc passiva, l'arto riacquistò la mobilità del gomito, ma rimaneva sempre limitata la flesso-estensione dell'avambraccio ed una posizione intermedia tra la supinazione e la pronazione. Migliorato venne dimesso dall"ospedale dopo T5 giorni. Il paziente continuò per circa due mesi dopo ad avvertire difficoltà nella funzione del gomito, ma pian piano riadattò il braccio a tutti gli sforzi pur risentendo sempre dolore nei movimenti di estensione dell'avambraccio. Rh•idi il paziente nel maggio del 1955, cioè dopo circa 15 mesi. L 'arto era ritornato in buone condizioni di trofismo, ma persisteva un lieve grado di limitazione della flessione dell'avambraccio insieme :.td una non completa prono-supinazione. Inoltre alla piega del gomito nello spessore del muscolo brachiale anteriore si notava una massa dura piuttosto allungata spostabile ed indolente. Ripetuto l'c~ame radiografico veniva rilevata nella proiezione latero laterale, a gomito flesso, un'ombra a forma di clava lunga 5 cm. estendentesi dal basso in alto, dalla testa del radio a circa 6 cm. al di sopra dell'epicondilo dell'omero e formando con questo angolo acuto Detta ombra nel suo estremo superiore più larga e terminante a cuneo era meno opaca della parte inferiore più stretta c più densa. La sua struttura areolare in alto aveva tutti i caratteri del tessuto spugnoso mentre in basso aveva caratteri di un vero tessuto osseo compatto. Tale formazione si estendeva all'interno del bicipite brachiale, e mentre in alto era nettamente distaccata dall'omero, in basso presentava qualche propaggine che sembrava partire dalla testa del radio. Nella posizione a braccio esteso c sempre in posizione latero-laterale la radiografia metteva in rilievo gli stessi caratteri di forma e di struttura già descritti, però il polo superiore si distanziava di più dall'omero. Inoltre appariva una piccola ombra ben isolata della grandezza di un pisello al di sotto della formazione ossea descritta cd al livello della linea interarticolare senza alcun rapporto di continuità sia con i condili omerali che con il cubito ed il radio.

Nella radiografia in pr01eztone anterO-posteriore invece si notava una piccola ombra isolata della grandezza di un pisello al di sotto e laLeralmcnte all'cpitroclea, e 4 piccole ombre della grandezza di un grano eli miglio situate al lato esterno dell'articolazione al di sotto dell'epicondilo.

OssERVAZIONE VIII. C. Demostenc, di anni 19 da Cori, studente di liceo, allievo sottufficiale carabiniere. Nessun precedente morboso sia ereditario che personale degno di nota. Veniva ricoverato nell'Ospedale Militare di Firenze il giorno 8 gennaio 1954, pc! contusione al gomito sinistro. Riferì che giorni avanti era caduto da cavallo battendo il gomito sinistro sul terreno. Ebbe la sensazione, subito dopo il trauma, che si trattasse di una lussazione posteriore, poichè dopo che alcuni compagni gli esercitarono una estensione dell'avambraccio, vide scomparire la deformità al gomito e ritornare la funzione di flessione dell'avambraccio. Il giorno successivo notò una tumefazione circo· scritta sopra la piega del gomito. Iniziò subito una cura di massaggio, ma ciò nono· stante la tumefazione rimase stazionaria e la difficoltà nell'estendere l'avambraccio andò aumentando nei giorni seguenti.

Esame obbiettivo: all'atto del suo ricovero, si rilevava un atteggiamento obbligato dell'avambraccio in flessione insieme ::~d un aumento di volume del gomito in corrispondenza della regione Clessoria. Alla palpazione si notava medialmente al bicipite una massa ovoidaJe della grandezza di un mandarino che si estendeva in alto sino a 3 dita trasverse al di sopra dello piega del gomito ed in basso sino all'attacco inferiore del muscolo brachiale anteriore, con cui la massa faceva corpo. La superficie era irregolare rugosa quasi bernoccoluta; la consistenza era dura, elastica. Non senso di fluttuazione profonda; poco dolente alla pressione si rendeva leggermcme sposLabile a muscoli flessori rilasciati. I movimenti del gomito permettevano una Hessione dell'avambraccio sul braccio di 45° ed una estensione di 140". Wassermann, Meinike = negative. Esame radiografico: nella pr01ez•one laterO-Iaterale dimostrava un'ombra di grossezza di un piccolo uovo di gallina disposto col suo asse longitudinale davanti e obliquamente all'epifisi distale dell'omero. Il polo inferiore meno netto si dipartiva quasi dall'altezza dell'apofisi coronoide del cubito e senza alcun rapporto di continuità con questa da cui era bene isolato c distaccato. Tale ombra presentava tutti i caratteri di una calcificazione in cui si notava una striscia più oscura alla periferia dello spessore di circa I cm. Era da notare il carattere moriforme dell'ombra che dava l'impressione di piccoli c vari depositi di calcificazione più marcati alla periferia lasciando quasi uno spazio ovolare nel centro meno scuro. Nella posizione antero-posteriore appariva la stessa ombro che conservava gli stessi caratteri radiografici di forma c di estensione descritti nella proiezione laterO-Iate•ale; solamente si vedeva più nettamente indicata la sua sede nella porzione laterale interna del gomito e precisamente in avanti del condilo interno dell'omero c l'apofisi coronoide del cubito. Anche in questa proiezione nell'interno della massa si notavano piccoli depositi di calcio in modo di acquistare un carattere moriforme nell'insieme. In base a tali reperti fu farra diagnosi di calcificnione circoscritta post-traumatica del gomito localizzata nello spessore del muscolo brachiale anteriore, consecutiva a lussazione posteriore Gli (u consigliato di sospendere i massaggi e di iniziare una cura di riposo e di bagni caldi. Dopo 22 giorni venne dimesso dall'ospedale.

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Il paziente però continuò a compiere ogm upo di eserciZIO militare e poichè i disturbi persistevano si presentò a visita il 21 febbraio 1954· Presentava alla regione anteriore del gomito la stessa tumefazione sopra descritta leggermente diminuiLa di volume ma più Jura, più bernoccoluta e più spostabile. Il paziente mi chiese di essere operato per essere liberato dalla massa dura alla piega del gomito e quindi riacquistare la normale funzione del gomito. Gli consigliai di attendere facendogli comprendere la possibilità di una scomparsa col tempo della tumefazione. Infatti fu dimesso dall'ospedale dopo pochi gio· ni. Il 21 aprile 1954, cioè dopo più di 5 mesi dal trauma si presentò per la terza volta all'ospedale chiedendo di essere operato. Decisi allora di intervenire, prima però feci ripetere l'esame radiografico il quale rivelò nella proiezione latero laterale che l'ombra sopradescritla alla piega del gomito era meno voluminosa, più allungata; però mentre il centro appariva più trasparente alla sua periferia si notava una zona di vero e proprio tessuto osseo a carattere trabecolare. Questi dati radiologici venivano confermati dall'esame clinico. La tumefazione infatti era diventata più allungata e meno bernoccoluta, ma di consistenza dura lapidea conservando come sede la parte inferiore del muscolo brachiale anteriore con cui faceva corpo.

Atto operativo: 24 maggio I954· Narcosi morfo-eterea. Incisione alla piega del gomito lungo il solco bicipitale interno della lunghezza di circa ro cm. Incisa l'aponeuro~i brachiale e spostato lateralmente il bicipite si cade in pieno sulla massa che trovasi nel muscolo brachiale anteriore. Dissociate le fibre superficiali di questo, appare la neoformazione ossea rinchiusa come in una nicchia muscolare. Isolato il polo superiore e trovato il piano di scorrimento riesco in brevissimo tempo ad isolare dalla cavità muscolare facilmente tutta la neoproduzione ossea fino al polo inferiore, dove trovo maggiore resistenza ma senza notare ·nessun rapporto di continuità dell'ossificazione con l'apice dell'apofisi coronoide del cubito. Ricostruzione a ptani in cargut ed emostasi accurata. Piccolo drenaggio in crine di Firenze. Sutura cutanea con lo stesso crine. In terza giornata si toglie il piccolo drenaggio ed in settimo giorno i punti cutanei. Guarigione per primam. Decorso post-operativo regolare. Trascorsi alcuni giorni s'inizia la mobilizzazione attiva, graduale e i bagni caldi. Dopo 12 giorni vien dimesso dall'ospedale. Rivisto dopo un mese era completamente guarito. Dopo tre mesi ritornato al Corpo, ,·enivo informato rhe ìl paziente aveva riacquistato completamente la funzione normale del gomito sinistro e che non si era riprodotta la neoformazione ossea. Esame macroscopico. Il pezzo asportato ha la forma di una grossa castagna schiacciata, lunga 6 cm. alta 4· Il suo spessore è di circa 2 cm., la superficie è rugosa trabecolare ed ha i caraueri del tessuto osseo spugnoso. Di consistenza dura in quasi tutta la sua superficie presenta sulla faccia anteriore delle piccole Jiscontinuità ovalari simili al nido di api. Verso il margine mediano esiste una piccola fessura che immette nell'interno del pezzo che, costituito all'esterno da un guscio osseo, presenta al centro una cavità, in cui si trova un nucleo centrale costituito da una massa amorfa, grigiastra, molle, elastica in parte aderente alla parete ossea del pezzo. La faccia posteriore è più regolare e più uniforme dell'anteriore ed anche più spianata. Inoltre il tessuto è per due terzi compatto e per un terzo spugnoso areolare con dei piccoli forami, che attraversano il guscio osseo e comunicano con la cavità del pezzo asportato. I margini superiori e laterali sono spessi e rugosi, il polo superiore più rotondo e più spesso, quello inferiore

p1ù acuminato c frastagliato. La parte centrale non ha caratteri speciali; è ristretta, molle, elastica e distaccata dal guscio osseo esterno solo dalla faccia anteriore. Esam~ microscopico. Il pezzo fu diviso con una sega secondo un piano longitudinale antcro-posteriore e corrispondente nella posizione che aveva nello spessore del mu· scolo brachiale anteriore. Si otteneva così contemporaneamente un esame del guscio osseo e del contenuto molle situato nella sua cavità. Fissazione in formalina e decalcificazione con acido nitrico al 6%. Inclusione in paraffina; colorazione: ematossilina ed cosina. (V. Gieson, Gallego). Alla periferia del pezzo si notano lamelle osseo neoformate bene conformate che costituiscono, salvo piccoli intervalli, uno strato continuo periferico. Intorno c lungo il margine della neoformazione notasi uno strato di tessuto fibroso ricco di vasi elementari. Più verso !"interno dello strato esterno della neoformazionc si notano strie di connettivo lasso con vasi piccoli elementari c scaglie tipicamente ossee, in alcuni delle quali si osserva la formazione tipica dci canali di Havers. Molto intercssamc è il reperto istologico in alcuni punti del preparato dove sono evidenti punti di ossificazionc diretta iniziale. Infatti in mezzo al conncLtivo nel quale si notano elementi a caratteri embrionali sono chiaramente visibili aggruppamenti di ostcoblasti che circondano una lamella ossea neoformata nell'interno della quale c'è una cellula ossea. Nelle zone p iù evolute di ossificazione le lamelle si presentano formate da strati concentrici di tessuto osseo a struttura non perfettamente regolare a lamine non concentriche, ma sovrapposte. In altri punti si nota nello spessore delle lamelle numerosi corpi cellulari con nucleo piccolo intorno al quale si vede una zona ovol:lre chiara. Non si riscontrano diramazioni canalicolari. Andando verso il centro del pezzo si nota scarso tt.ssuto osseo e le trabecole sono piuttosto sottili e sempre più rare fìnchè si arriva ad una zona di tessuto, dove esso manca completamente mentre si notano solo grossi vasi molto dilatati immersi in una massa di tessuto fibrillare con i caratteri di tessuto connettivo giovane. Nel mezzo di questa massa vi sono numerosi fasci muscolari in gran parte ·atrofici in via di degenerazione, dei quali difficilmente si riconosce la normale struttura. f singoli fascetti hanno decorso ondulato. Più si va verso la parte centrale del pezzo e più si osserva solo connettivo fascicolare con vasi a parete più spessa senza alcuna traccia di tessuto osteoide cd os~eo. Alla periferia della zona di connettivo giovane si notano numerosi istiociti carichi di pigmento ematico. In conclusione si vede nettamente alla periferia uno strato di giovane tessuto osseo il quale man mano che si va verso il centro va diminuendo c si rende manifestamente chiara la presenza di un tessuto connettivo ricco di elementi a carattere embrionale dove sono visibili punti di ossificazione diretta iniziale fino a giungere nella parte centr:lle del pezzo, in cui si nota solo connettivo fascicolare c residui muscolari in via di degenerazione ed elementi sanguigni.

Oss&RVAZIONE IX. D. Pasquale, di anni 21, soldato del CAR T.C. di Avellino. Gentilizio c anamnesi remota personale: negativi. rcga lue cd altre malattie veneree. Il 28 febbraio 1954 veniva ricoverato all'Ospedale Militare per una contusione alla coscia destra. Riferiva che venti giorni avanti nel fare il governo dei quadrupedi venne colpito violentemente da un c3lcio di cavallo alla regione antera-esterna della coscta destra.

Avvertì subito dolore ed impossibilità di camminare, ma dopo qualche ora il dolo:e diminuiva c si andava invece formando una tumefazione circoscritta nella sede del trauma. Continuò a fare servizio ma si accorse che la massa aumentava e gli procurava molto dolore insieme a difficoltà a flettere la gamba per una resistenza muscolare in corrispondenza della regione colpita della coscia. Fece dei massaggi che gli giovarono pochissimo, anzi, a suo dire, con tale cura aumentarono i disturbi locali.

All'esame obbiettivo sì rilevava in corrispondenza del 3° medio della coscia destra una tumefazione del volume di un limone, localizzata più precisamente nello spessore del muscolo vasto esterno con cui faceva quasi corpo. La superficie era uniforme, b consistenza era dura elastica, poco spostabile, indolente non presentava alcun caratte:e di pr,pcesso infiammarorio acuto. L'esame radiografico fa rilevare un'ombra non molto opaca a forma di un uovo sul lato esterno della coscia che ha i caraneri di un versamento ematico con un inizio di calcificazione. Nulla allo scheletro sottostante. Furono iniziati i bagni caldi e mantenuto a riposo il paziente. L a massa andò sempre più indurendosi e circoscrivendosi in modo da diventare quasi immobile e !apidea. n 29 marzo 1954· cioè dopo so giorni, fu ripetuto l'esame radiografico, il quale rilevava la presenza di un'ossificazione a ponte nella sede della tumefazione della coscia, molto evidente per la sua struttura trabecolare nella proiezione latero-laterale della COSCi a.

Modicamente dolente alla palpazione non dava disturbi notevoli alla deambulazione. Per quanto la massa, in seguito, diminuisse di volume si rese sempre più fissa e più dura fino a diventare quasi stabile. Venne dimesso dopo circa 8o giorni senza che la neoformazione ossea fosse scomparsa.

OSSERVAZIONE

B. Fosco, di anni 23, soldato di artiglieria a Firenze. Nulla nel gentilizio degno di nota. Dal lato personale risultava di aver sofferto di pleurite destra alcuni anni prima. Non lue, nè altre malattie importanti a carico di organi interni. Il ro giugno 1954 a Civitavecchia, nel fare gli esefCIZJ ginnastici cadde riportando una lussazione posteriore dci gomito destro. Fu ricoverato in quell'Ospeda~ Civile, dove, dopo la riduzione della lussazione, rimase per 18 giorni e poi dimesso con una licenza di convalescenza. Il r0 agosto dello stesso anno fu ricoverato nell'Ospedale Militare di Firenze perchè aveva notato una tumefazione alla piega del gomito destro con una limitazione della flesso- estensione de li 'avambraccio.

L'esame obbiettivo faceva, infatti, rilevare, subito al di sopra della piega del gomito, una tumefazione della forma e grandezza di un piccolo limone che faceva co~po col muscolo brachiale anteriore. Indolente, poco spostabile era di consistenza dura, a superficie irregolare, rugosa. Nessun cara.Ltere infiammatorio locale. I movimenti del gomito erano molto ridotti. Apertura massima di 135°; chiusura di 8o0 • Pronazionc e supinazione conservate. Trofì.smo poco modificato. Esame radiografico : nella proiezione latero-laterale si nota un'ombra di forma ovalarc, con il polo più piccolo, quasi assonigliaw, rivolto in basso. Somiglia, vista di lato, ad una grossa mandorla che si estende dalla fossa coronoidea dell'omero da circa due

cm. al disotto della linea articolare del gomito. E' formata di un guscio sottile periferico e di una zona più chiara mammellonata all'interno. Il guscio esterno appare formato di tessuto più compatto ed ha tutti i caratteri di una neoformazione ossea. La zona interna sembra costituita di semplici depositi calcarei. Per sede corrisponde al muscolo brachiale anteriore. Gli furono consigliati il riposo assoluto dell'arto superiore e bagni caldi in attesa dell'evoluzione del processo ossificante endomuscolare. Rivisit:ti il paziente dopo quattro mesi, il quale si era scrupolosamente attenuto alla cura suggeritagli durante tale periodo di tempo c potei osservare mediante nuovo esame radiografico che la neoformazione endomuscolare era per circa tre qu:~rti scomparsa; rimaneva solamente una piccola parte della sua faccia posteriore. Dal lato funzionale era molto miglior:Jto, poichè poteva benissimo raggiungere senza sforzo attivamente ur."estensione dell'avambraccio fino ad un angolo di 175°. Trofi~mo molto migliorato. Rivisto dopo un anno residuavano solamente piccoli depositi calcificati nei legamenti later:~li dell'articolazione del ~omito. OssERVAZIONl! XI. G. Tullio, di anni 20, aviere di governo. Il 15 ottobre 1954 fu ricoverato nell'Ospedale Militare di Firenze per una contusione alla coscia destra. Riferiva che tredici giorni avanti, mentre in bicicletta si rec:l.Va a Crispino, in una curva s'incontrò con una automobile che veniva in senso inverso. Nell'urto fu gettato violentemente a terra b:~ttendo il gomito e la coscia destra sul selciato. Fu ricoverato nell'Ospedale di Marradi, dove ebbe le prime cure. Dopo qualche giorno notò tumefazione alla coscia destra e propriamente sulla faccia esterna del terzo inferiore.

Esame obbiettivo: all'atto del suo ricovero nell'Osped:~le Militare si notava sulLa faccia esterna del terzo inferiore della coscia destra a quattro dita trasverse al di sopra della base della rotula un ingrossamento globoso senza nessuna modificazione di colorito della cute, nè fatti infiammatori locali. La pelle scorreva liberamente al di sopra di una massa di consistenza dura ed elastica, irregolare, piuttosto profonda, di forma allungata, a limiti poco precisi, situati lateralmente all'asse della coscia per l'estensione di circa 6 cm. In posizione di riposo era più evidente Facendo invece contrarre il quadricipite scompariva in parte. Imprimendo dci movimenti alla massa si avvertiva una sensazione come rumore di cuoio ripiegato. Per la sede corrispondeva al vasto esterno. Esame radiogmfico: nella proiezione latero-lateralc si rilevava un'ombra :1 guisa di ponte della lunghezza di 7 cm. e larga 3 disposta sulla faccia esterna del femore in corrispondenza del terzo inferiore del vasto esterno del quadricipite femorale. Nessuna lesione ossea a carico del femore. Allo scopo di stabilire quali vantaggi si potevano ottenere con la massoterapia, furono fatti praticare i massaggi alla coscia destra sitematicamente tutti i giorni. L:1 tumefazione non scompariva anzi aumcmava a colpo d'occhio e si rendeva sempre più dura. Ripetuto l'esame radiografico dopo un mese si constatava nella proiezione latero-laterale che l'ombra già notata nel primo esame era più oscura e più netta, con caratteri di una vera e propria calcificazione. Ri visitai l'aviere.. dopo tre mesi e notai che la massa er:1 rimasta immutata, ma era aumentata enormemente di consistenza. Ripetuto un terzo esame radiografico si notava un'ossificazione muscolare nella sede del trauma a carico del muscolo quadricipitc della

cosc1a c propriamente del terzo inferiore del vasto esterno sono forma di tessuto osseo Jamellarc a guisa di ponte lateralmente al femore. OSSERVAZIONE XII.

S. Corrado, di anni 21, soldato di artiglieria. Nulla nel gentilizio. Negativa \'nnamnesi personale remota c prossima. Il 16 maggio 1954 mentre in scudcrin attendeva alla pulizia dei quadrupedi veniva Improvvisamente colpito da un calcio di cavallo alla coscia destra. Accusò vivo dolore c impotenza funzionale dell'arto per cui fu ricoverato in questa infermeria. Comparve dopo alcuni giorni una tumefazione nella sede del trauma per cui fu ricoverato nell'Ospedale .Militare di Firen7.e dopo 10 giorni. All't>same obbiettivo si notava in corrispondenza del terzo medio col terzo inferiore della faccia esterna della coscia destra una tumefazione che faceva corpo con la massa muscolare. Piuttosto dolente, era <.li forma allungata, circa 12 cm., di consistenza dura, a limiti non precisi e situata nello spessore del vasto esterno. La deambulazione era inceppata. Nulla all'articolazione del ginocchio. Praticato un esame radiogrnfico il 5 giugno 1954, dopo, cioè, 26 giorni dal trauma ~i notava nella proiezione latero-laternle addossata quasi alla faccia esterna del femore la presenza di una calcificazione a doppio strato sovrapposto lunga circa ro cm. c alta 2 verso il polo inferiore; il polo superiore era assottigliato e allungato. Nessuna lesione a carico del femore. Rivisto dopo due mesi dal trauma la tumefazione era nmasta in,·ariata e la censi stenza era diventata più dura. I disturbi a carico della deambulazione erano diminuiti. OssERVAZIONE XIII.

O. Giuseppe, di an m 21, soldato nel 231" fanteria a Napoli, da. Bolzano. Nulla nel gentilizio. Ha sempre goduto ottima salute, nè ha sofferto lue c altre malaHie veneree. Il 2 giugno 1954 nel fare esercizi di ginnastica di lotta giapponese c propriamente nel fare il «braccio girato >> riportava una lussazione posteriore del gomito sinistro. Inviato subito all'ospedale gli fu ridotta la lussazione ~otto narcosi senza alcuna manovra di forza. A lussazione ridotta però già compariva una tumefazione molle eia stica poco al di sopra della piega del gomito ed una difficoltà nell'estensione dell'avam· braccio. Tale tumefazione nei giorni successivi diventò più circoscritfa, della forma d1 un arancio di consistenza più dura e localizzata nella porzione inferiore del brachiale anteriore senza alcun carattere infiammatorio locale. In t' giornata dal trauma, nonostante la cura di bagni caldi c di riposo con immo bilizzazior.e provvisoria, all'esame radiogra.fico già appariva un'ombra della grandezza di un uovo di gallina situata anteriormente all'epifisi inferiore dcll'omero sinistro. Jn 15" giornata, venne ripetuto l'esame r:Jdiografìco io posizione latcro-latcrale, che rilevava un vasto ematoma della grandezza di un mandarino al davanti dell'articolazione del gomito senza nessun rapporto con lo scheletro e con evidenti depositi di calcio più netti verso la periferia. Clinicamente nei giorni successivi si nota,·a medialmeme all'attacco del tendine inferiore del bicipite brachiale una lUmefazione della grandezza di un piccolo limone, fìs so, indolente, duro, a superficie scabrosa. La pelle sovrastante era normale, spostabile. In 30" giornata viene praticato un terzo esame radiografico, da cui si vede un 'o m bra più netta, più scura con i caratteri di una vera calcificazione corrispondente alla

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massa esistente alla piega del gomito sinistro. Di forma ovoidale e situata nello spessore del brachiale anteriore lascia vedere un addensamento dell'ombra alla sua periferia come un guscio che riveste una cavità io cui la calcificazione non è uniforme, ma disposta a grani piccoli rotoncleggianti lasciando fra loro piccoli spazi più chiari. Dal lato clinico dopo un mese si notava una limitazione dei movimenti dell'avambraccio che al massimo poteva dare un'apertura di 125° ed una chiusura di 70°. La pronazione e la supinazione erano ben conservate. OssEr<vAZtONE

XIV.

G. Valente, di anni 20, soldato nel CAH T.C. di Milano. Nulla nel gentilizio e dal lato personale degno di nota. Il 6 giugno 1954 nel fare un salto cadde malamente riportando una forte contusione alla faccia anteriore della coscia destra. L'ufficiale medico del corpo, che ebbe a visitarlo ti giorno dopo, notò che la coscia era aumentata di volume in tutta la sua estensione, ma più accentuato l'ingrossamento dell'arto appariva lungo la faccia anteriore, dove era comparsa una tumefazione a carattere molle elastico, fluttuante c propriamente per circa i due quarti medi del muscolo retto anteriore della coscia. La deambulazione era impedita. Dopo due giorni la tumefazione era aumentata ancora di più c siccome si era resa anco~a più fluttuante praticò una pumura esplorati,•a che diede esito a liquido ematico. Fece subito un'estrazione di circa JOO cm. di sangue e dopo aver fatto una fasciatura piuttos:o compressiva immobilizzò tutto l'arco inferiore con una stecca allo scopo di ottenere un riposo assoluto. Dopo due giorni il liquido si era riprodotto ed il perimetro della coscia era aumentato lungo tutto il quadricipite estensore. Furono estr:mi altri 56 eme. di liquido ematico e ripetuta la fasciatura compressiva insieme all'immobilizza7ione provvisoria del! 'arto inferiore. Trascorsi quattro giorni si notava una diminuzione della tumefazione, però era aumentata la consistenza e propriamente lungo i due terzi superiori del muscolo retto anteriore della coscia. Tale indurimento nei giorni successivi andò sempre aumentando ed estendendosi anche in basso sempre solamente nello spessore del muscolo retto fino ad acquistare il caraltere di una massa fibrosa, spostabile coi movimenti laterali del muscolo stesso. I movimenti della coscia erano più possibili e la deambulazione più libera. Gli fu allora iniziato presso l'infermeria del corpo una cura di massaggio alla co scia, però con poco risultato; anzi la tumefazione lungo il retto anteriore della coscia non solo rimase stazionaria, ma aumentò sensibilmetlle di consistenza fino a diventare lapidca. Nella radiografia praticata dopo 20 giorni si rileva un'ombra sottile dell'inizio dell'ossificazione lunga circa 20 cm. Inviato dal medico del corpo al mio reparto dopo 20 gio:ni dal trauma rilevai quanto segue: Esam~ obbi~ttzvo: soggetto robusto in buono stato di nulrizione e sanguificazione con masse muscolari bene sviluppate. Presentava alla regione anteriore della coscia destra una tumefazione circoscritta che occupava l'asse mediano della coscia e si estendeva in alto fino a tre dita trasversc al di sotto della spina iliaca anteriore superiore cd in basso a circa ro cm. al di sopra della base della rotula. Nessuna modificazione del colorito della cute ed assenza completa di ogni carattere infiammatorio acuto localmente. Alla palpazione si rilevava una massa che occupava quasi tutto il ventre del mu scolo retto anteriore deHa coscia per un'estensione di circa 25 cm. e larga circa 6 cm., in corrispondenza del terzo medio, dove era più largo. Di consistenza dura, quasi la pidea per tutta la sua lunghezza, presentava una superficie piana, ma rugosa. Il margine

mcdiale era arrotondato uniforme; quello laterale invece più sottile e presentava uo'incisura al terzo medio_ Ad un esame accurato si notava che la massa occupava gli strati superficiali dci muscolo e non prendeva nessun rapporto in alto col sartoria, il quale nella flessione c rotazione esterna della coscia si distaccava nettamente dalla massa che gli passa va di sot:o e lateralmente_ Tutta la massa si spostava lateralmente, specie a muscolo rilasciato, e nella forte contrazione si riduceva parzialmente. Nessun disturbo funzionale a carico dell'articolazione dell'anca e del ginocchio. T movimenti della coscia e della gamba erano liberi ed indolenti. Esame radiografico: praticato dopo 32 giorni dal trauma. Nella proiezione anteroposteriore si nota un addensamento dell'ombra del femore per tutti i suoi due terzi superiori rispetto al lato sinistro per una sovrapposizione di un'altra ombra superficiale. Nella proiezione latera-laterale si rileva una grande ombra allungata come di un grosso e largo nastro lungo 20 cm. e spesso 3,5 situato anteriormente al femore c poco al di sotto della cute della regione anteriore della coscia. P iuttosto ondulata la superficie anteriore e posteriore termina quasi ad angolo acuto sia al polo superiore che inferiore. Presenta inoltre uno strato esterno costituito di un guscio a ombra più oscura ed u na zona interna che dà l'impressione come se esistesse una cavità nell'interno della massa dove sono visibili depositi di calcio. Verso gli strati più esterni si vedono inizi di trabecolatura. Evidentemente trattasi di un'estesa calcificazione post-traumatica del mus:olo retto anterio:e della coscia con inizio di ossificazionc della superficie esterna. Rivisitato dopo 20 giorni si notava una massa dura lapidea lungo il retto anteriore per una estensione di 25 cm. spostabile lateralmente. Presentava una superficie più uniforme e margini più netti. Nessun disturbo alla deambulazione. Solamente esisteva una limitata flessione della gamba. Un ulteriore esame radiografico dopo 42 giorni faceva rilevare una estesa ossificazione lungo quasi tutto il retto anteriore della coscia.

r casi da me illustrati offrono campo ad alcune considerazioni sia dal lato ctiopatoger.etico che anatomo- clinico che vale la pena di esaminare specialmente in rapporto a quanto finora è stato detto a proposito della genesi dell'ossifìcazione muscolare circoscritta consecutiva a trauma. EnoLoGIA. Prima di ogni altra considerazione occorre osservare che il concetto della famosa rarità di questa lesione oggi è caduto sotto la crescente statistica dei casi che si verificano piuttosto spesso in pratica chirurgica specialmente ove è maggiore occasione di curare traumatizzati. Oggi è il caso d i riconoscere le ossificazioni muscolari post - traumatiche come lesioni più frequenti di quanto non si credesse fino a pochi anni fa e ciÒ non solo per l'aumentato numero dei traumatizzati, dovuto alle condizioni di vita che espongono maggiormente ai traumi, ma principalmenre perchè l'esame radiografico ha permesso di rendere evidenti anche le più piccole forme di ossificazionc seguendone lo sviluppo fin dalle sue prime fasi. F ra le varie cause predisponenti non fu esclusa da qualche autore l' ipotesi dell'ereditarietà, almeno per alcuni casi. Ludlotf, infatti, segnala un caso della stessa ossificazione nel padre e nel figliCJ_ Heine parla di una « disposizione embronaria JJ come causa fondamentale dell'ossifìcazione eterotipica, com prese quelle endomuscolari.

Han·ath ritiene che esista m alcuni >oggetti una \'era e propria " dispo.,iziore congenita 11 . Grad pensa che si tratti molte volte tli una diatesi congenita ossifìcan~, in cui il connettivo reagis::e al trauma, in alcuni soggetti, nello stesso modo come il periostio: cioè esso per speciale prctlisposizionc acqui~tcrebbe i car:llteri del connettivo pcriostale. Della stessa opinione sono Busse, Becher, Koster, Reklingausen. Altri AA., imece, pensano ad una tliscrasia calcica in rapporto ad un fatto costituzionale e dipentlente da disfunzione entlocrinica. Nowitzki vetle la causa delle ossificazioni eterotipiche in un aumento del calc10 nel s:tngue specialmente in determin:tti periodi in rapporto a particolari contingenze discr:tsiche. Sudck nega la predisposizione cosiddetta individuale cd ammette invece soltanto « una predisposizione :tnacomica 1>. Circa le forme morbose che possono predisporre alle o~silìcazioni sono state chiamate in causa alcune malattie del si~tcma nen·oso, tra cui : la tabe, la siringomielia, la demenza paralitica. Però queste :tffezioni morbose danr.o luogo più facilmente ad ossifìcazioni a carattere progressivo che ad ossificazioni eterotipiche circoscritte (Israel, Stcinert, Blencke). In realtà in nessuno dei nostri casi è stato possibile rintracciare un eventuale r:tpporto tra la neoformazione ossea c qualche fattore etiologico ereditario o costilUzionale, nè tampoco con malattie di origine rervosa o discrasiche. In merito alla loro frequenza rispetto all'età si è potuto rilevare una differenza in meno molto sensibile nei bambini e nei vecchi e una maggior frequenza nei giovani e negli adulti. Infatti, nelle statistiche più ricche risulta che le ossificazioni sono rarissime nell'infanz i:t, rare nella vecchiaia e frequenti invece nei giovani c negli adulti, nei quali, in linea di massima si riscontra dai 20 ai 35 anni. Nei casi da noi riportati questi dati trovano la loro conferma, poichè su 14 casi solamente in due osservazioni (I e VI) si ebbe a verificare un'ossificazione in soggetto rispettivamente di 40 c 49 anni; negli altri 12 casi l'età oscilla da un minimo di 19 ad un massimo di 33 anni. Per quanto riguarda il sesso, bisogna riconoscere che sono più frequenti nell'uomo che nella donna e ciò si comprende facilmer. te per il {atto che, trattandosi di un 'affezione su basi traumatiche, ne vanno soggetti più facilmente gli uomini, perchè più esposti ai traumi, che le don ne c anche pcrchè alcune ossificazioni muscolari sono legate a particolari condizioni di vita, di professione, di mestiere, in cui sono impiegati in genere gli uomini. ~elle nostre osservazioni si ebbero due ossificazioni in due donne adulte rispettivamente di 49 e 40 anni (oss. I e VI) e le altre 12 in uomini dai 19 ai 33 anni. Circa le ossifieazioni muscolari di origir.e professionale, esse furono riscontrate specialmente in quelli che montano a cavallo nei muscoli adduttori della coscia (osteoma dei cavallerizzi di Billiroth, Orlow), negli scaricatori di botti di birra nel quadricipite femorale (H auber) e nei giocatori di foot - bali, in alcuni ginnasti o in gioc:ttori d i forza, in cui facilmente si possono a\·ere o piccole o continue distrazioni o una forte e brusca distensiore dei muscoli oppure una \'era e propria lacerazione muscolare come ad esempio in alcune lussazioni del gomito in cui uno dei capi articolari penetra nel ventre di uno dei muscoli circostanti. Tra i nostri casi è da segnalare un'ossificazione del gomiro non comune (oss. VIII) verificatasi in un giovane di r9 anni nel fare « un braccio girato " durante alcuni esercizi di lotta giapponese.

l)a quanto abbiamo finora esposto nei riguardi dell"etiologia dell'ossifica7ione muscolare si può dedurre che fra tune le cause il trauma è l'ordinario fattore determinante e necessario, cioè esso è il vero momctllo ctiolngico che turba l'equilibrio anatomico del tessuto muscolare creando quel com plesso d i alterazioni circoscritte nel focolaio traumatico. cui, come vedremo, reagisce il tessuto connettivo opponendo tutte le sue peculiari alli\ ità di difesa e di ripara7iorc a quanto è stato prodotto dal trauma. Certo non è pos~ibile stabilire fino a quale grado, massimo o minimo, il trauma può determinare una semplice calcihcazione oppure una \era e propria ossilìcazione. Infatti, moderne ncerchc istochimiche hanno messo in luce un fatto molto importante c cioè che a volte non si tratti di un'ossificazione vera c propria, ma solamente, almero in un primo tempo, come meglio vedremo in appresso, d i semplici depositi di calce in un versamento ematico (Seeligcr). Ad ogni modo, sia per queste forme di calcificazioni che per le vere ossificazioni endomuscolari, il trauma resta il fattore fondamentale nella formazione di queste ossifi· cazioni eteroripiche circo~crittc nel tessuto m uscolare. Il trauma può essere diretto c irdiretto, unico e 'iolcnto o piccolo c ripetuto. Molte volte, però il grado di contusione o di lacerazione non è tanto in rapporto col corpo contundente quanto alla resistenza che offre lo scheletro sottostantc ai muscoli colpiti. Questo fatto spiegherebbe la maggiore frequenza di ossificazioni muscolari alla coscia, alla spa lla, al gomito appunto per la resistenza opposta rispettivamente dal femore, dalla troclca c dalla testa dcll'omero su cui si schiacciano e si contundono le fibre muscolari. ei casi da no• nportati, solamente in 4 soggetti (28',.,) vi fu trauma diretto sui muscoli della coscia (oss. IX, Xl, Xli, XIV) c in 10 (71 ' ) trauma indiretto per lu,sazione e caduta sul gomito (oss. I, II, lll, IV, V. VI, VII , VIII, X, XIII). Occorre, inoltre, osservare che il trauma unico iniziale da solo non determina sempre un'ossificazione nel muscolo colpito, questa viene costituendosi invece rnan mano per i piccoli traumi successivi e continui che addizionati al primo raggiungono quel grado di alterazione del muscolo per cui ha luogo il processo ossificante. Fra questi traumi secondari successi'i a quello principale occorre annoverare l'azione dannosa delle manone di forza impiegate per ridurre scn7a narcosi alcune lussazioni che in primo tempo non hanno prodotto gravi lacerazioni muscolari come in genere avviene in alcuni ca~ i di lussazioni del gomito ( Kuttner, Hammcr, Schcnk, Konig, Aizncr, Machol, Tilmann). Qualche autore l'ha chiamato per l'appunto « trauma d i ridu zione » (Blenckc). Altre cause traumatiche che concorrono alla formazione delle ossificazioni muscolari sono le manowe meccaniche impiegate in talune lesioni a scopo curativo. Voglio alludere alla ma~sotuapia e meccanotcrapia quando 'engono impiegate prematuramente c con criteri non razionali (Batut, Rioblanc, Costarct, Schulz, Boeler, Loison, Hochvegg, Sieur, Salle, LudlorT, Berndt, Dalla Vedova, Kuttner, Schcnk. Scholz, Ferrarini, Blcncke). Tale rilie vo trova conferma in alcuni casi da noi riportati, in cui dal sanitario curante fu praticata la riduzione della lussazione del gomito con manovra di forza seguita subito dopo dal massaggio e mobilizzazione precoce. Questo fatto è stato possibile dimostrarlo meglio facendo praticare il massaggio sistematicamente, ogri giorno fin dall'inizio, alla coscia di un giovane che aveva ripo~ tato un trauma con formazione di un piccolo ematoma. ~c seguì una ossificazione completa ad evoluzione molto rapida in confronto agli altri casi studiati come potei rilevare con ripetuti esami radiografici c radioscopici a breve distanza fra loro (os~erv. XI). Del resto è nota l'influenza dci piccoli traumatism i mu ltipli e ripetuti nella formazione dell'edema duro del tipo di Sccretan non solo rei cellulare sottocutaneo, come si verifica spesso negli au tolesi, ma anche negli strati molli, profondi, e sottostanti come

ad esempio nelle borse mucose, nei muscoli in v1cmanza delle sporgenze ossee (Vullict, Bochard, Patry, Rieskc, Sand, Pietrzikwki, Becker, Grumbaum, Ramm, Lati!, Thicm, Mori, Levi, Bianchir.i, Biondi, Bcrnacchi, Ferrarini). Essi si possono rassomigliare per la loro etiologia alle ossificazioni e calcificazioni che si verificano in alcune sedi del corpo su cui agiscono, per ragioni di mestiere o di professione, dci traumi piccoli e continui come ad esempio negli arrotatori di vetro al 3° posteriore dell'avambraccio, nei sellai, calzolai, fucilieri, cavallerizzi, ecc., nei quali il trauma continuo produce in miniatura le stesse alterazioni dei tessuti consistenti in modificazioni anawmiche degli elementi cellulari, alterazioni di vasi con piccole fuoruscite di sangue e conseguente disfunzione locale (Mori, Bernacchi, Remy, Bianchini). Per quanto riguarda la sede delle ossificazioni muscolari dirò che per un tempo si è voluto ammettere quasi una speci.fìcità anatomo • topografica dei muscoli colpiti. La vasta conoscerza di queste alterazioni c la numerosa casistica oggi ci permettono di escludere questa specificità nel senso assoluto. Quindi non è esatto affermare che la lesione sia esclusiva della regione del gomito in seguito a lussazioni, poichè anche in altri traumi ed in altre sedi del corpo danno luogo a calcificazioni in primo tempo, seguite poi da ossificazioni sia nella massa muscolare come fuori del muscolo, in vicinar.za di tendini, di legamenti, intorno alle articol:!zioni, al di sotto delle guaine aponeurotiche (Ferrarini). Certo più frequenti tali ossificazioni eterotipiche sono negli arti e di questi più in quello superiore, in cui primeggia per sede la regione del gomito in seguito a lus sazione posteriore (Cahier, Frangenheim, Schulz, Machol, Dupan, Vanden, Sudek, Jardry, Zimmermann, Zondek, Calamida, Wctte, Dalla Vedova, Ferrarini, Costantini, Agrifoglio, Blencke). Cahier infatti, rile\'Ò la presenza di ossificazioni muscolari nel 53~0 dei casi con lussazione del gomito. Nella statistica di Machol per la stessa lesione si giunge alla cifra del 90% ed in quella di Wendt dell'So%. Nelle nostre osservazioni sopra riportate si ebbe una frequenza di ossifieazioni alla regione del gomito nella proporzione del i5% e alla coscia del 28,s%. Per quanto riguarda la lussazione posteriore del gomito essa occupa l'Ci nostri casi il primo posto e cioè nella proporzione del 51% poco più della cifra riportata dal Cahier. Sebbene non si possa negare una certa frequenza in alcuni muscoli che, a mio parere, è piuuosto in rapporto ad alcuni traumi che si verificano in genere più facilmente in determinate sedi, tuttavia non mi sembra che questa asserzior.e possa avere un valore assoluto. Ad ogni modo ricorderò che fra i muscoli degli arti superiore in ordine di frequenza sono state segnalate ossificazioni nel braccio a carico: del brachiale anteriore da Strauss, Frangenheim, Schulz, Cahier, Machol, Dupan, Wette, Vanden, Jardry, Rasmusten, Zimmcrmar.n, Rocher, Calamida, Mariotti- Bianchi, Dalla Vedova, Ferrarini, Agrifoglio, Hertel, Arnell e Ruben; del tricipite da Masart, Strauss, Strassberg, Barbilian; del bicipite da Cahier; del coraco - brachiale da Tilmann. Meno frequentemente colpiti sono i muscoli dell'avambraccio. Agri(oglio però illustrò, nel 1929, un caso di ossificazione muscolare, senza individuare il muscolo colpito, nella regione volare dell'avambraccio destro al confine fra il 3° medio col 3° sup. Relativamente freque!'li sono le ossificazioni 11ei muscoli della spalla (Regnier, Goebel, Schulz, Grune, Sccliger). Tra questi sono da segnalare i casi di ossificazione nel deltoide studiati da Driens e Seeliger e quelli nel sottoscapolare e sopraspinoso verificatisi in seguito a frattura del collo della scapola (Bolher, Schenk, Wette). Negli arti inferiori invece le ossificazioni post • trnumatiche sono più frequenti nei muscoli della coscia ed in ordine di precedenza prima nel quadricipite femorale (Pezoldt, Rocher, De Sarlo, Schmidt, Terracol, Ferrarini) e più particolarmente sotto forma

)

circoscritta o solamente nel vasto interno (Dabout) o nel retto anteriore (Demmler, Crempe, Patry, Yersen) o nel vasto esterno (Orion), poi negli adduttori e particolarmente nel medio (Cordillot), nel grande adduttore (Tilmann, Josephson, Philarden e Popons - Khan) cd infine nei muscoli glutei c pettineo (Bolhcr, Schcnk, Wette). Strauss su 127 casi di ossificazioni post - traumatiche trovò che 64 volte erano colpiti i muscoli flessori del braccio, 43 volte il quadricipitc femorale e 13 volte gli adduttori. Nci nostri casi si sono avute 4 ossifìcazioni del quadricipite, di cui 3 localizzate nel vasto esterno, e una ad evoluzione rapida nel retto anteriore. Quest'ultima occupava in lunghezza un'estensione di circa 25 cm. ed impegnava tutto lo spessore del muscolo (oss. XIV). All'addome, a parte le ossificazioni riscontrate .P.ei muscoli retti in seguito a laparatomia (Didier, Benelli, Hamres, Jura, Fichtner, Seeliger), altri casi furono trovati a carico del muscolo iliaco (Auvray, Rocher) e del quadrato dei lombi (Sencert). A carico del torace sono da ricordare le ossifìcaziooi del piccolo pettorale (Guareschi) in seguito a lussazione dell'omero (Gruber), dd muscolo succlavio in seguito a Jussazionc acromion- davicolare (Strauss). Al capo sono molto rare; tuttavia la letteratura segnala alcuni casi a carico del temporale (Calamida) e del massetere (Borchard, Partsch, Uffreduzzi). Anche relativamente rare sono le ossifìcazioni post - traumatiche alla regione del polso e al collo del piede e anche dei muscoli della gamba.

(Continua)

OSPEDALe ~ULIT \RE PRI"'CIPAL[. E CE"'TRO <;l UDI D[.LLA SA'-:ITA'

~ILLITARI·

- ROMA

Direnorc: Col. Mcd. Prof. Dott. F. jADEVAr.'

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DELLE ROTTURE DELL'URETRA POSTERIORE E LORO TRATTAMENTO A. Amato, assistente

A. Garavini, assistente

Il problema delle rotture dell'uretra maschile è da consiJerare uno dei più impo ·tanti nella chirurgia dell'apparato urioario dell'uomo. Esso racchiude in sè una discreta quantità di elementi etiopatogcnetici, anatomopatologici e terapeutici sì da poterYi ravvisare uno dci capitoli di maggiore interesse della chirurgia urinaria di urgenza, che deve mirare sempre alla ricostruzione anatomica ed alla ripresa funzionale di gucsto importantissimo segmento dell'::~pparato urinario. I traumi dell'uretra sono stati variamente classificali in relazione alla causa, alla sede ed al sesso; ci sembra assai utile riportare la classificazione adottata da De Gironcoli, la gualc ci appare compktn e nello stesso tempo schemntica e quindi mnernonicamente più favorevole. Secondo l't\. sopracitato i trnumi dcll'uretrn si possono così classificare: r 0 - ferite (cla punta, da taglio, da arma da fuoco); 2" - rotture; 3" - lesioni dovute a strumenti chirurgici introdotti n scopo diagnostico o terapeutico (false strade, decubiti); 4" - lesioni dovute a corpi estranei; 5° lesioni dovute ad ustioni (introduzione di medicamenti in soluzioni inadc guate); 6" · lesioni da scoppio provocate dalla distensione esagerata delle pareti uretrali. normali o ristrette, da parte sia di uno strumento troppo voluminoso, sia di una iniezione di liquido spinto ad eccessiva pressione nel canale urctrale); 7° - nella donna, lesioni dipendenti dal travaglio del p:u-to c sue complicazioni. L'uretra maschile è più esposta e quindi più frequentemente colpita da tutti i traumi in senso lato. Sorvoliamo ~u ricordi anche brevi delle false strade, lesioni chimiche o da corpo estraneo ed altre similari; ci limiteremo solo a brevi accenni sulle lesioni traumatiche più importanti, per fissare poi alcuni concetti inerenti alle rotture dcll'urctra per traumi del bacino o del peri neo: sono soltanto le gravi lesioni traumatiche dell'uretra posteriore quelle che creano le maggiori difficoltà terapeutiche ed impongono al chirurgo il serio problema della loro riparazione. Tra le lesioni traumatiche accidentali dell'uretra assumono maggiore importanza le ferite c le rotture; entrambe possono riscontrarsi a carico del segmento anteriore, mentrt' il tratto posteriore è particolarmente interessato dopo traumi chiusi.

·P3 Le ferite possono es~ere di' i~e 1n: 1" - ferite da punta; 2° - ferite da taglio; 3" - ferite da arma da fuoco. Le ferite da punta hanno scarsa importanza, le ferite d'arma da taglio possono e& sere trasversali, oblique e longitudinali. Per la terapia bisogna ricorrere alla disinfezione .: sutura in catgut accompagn:tte da cistostomia eli derivazione per assicurare l'attecchimento clelia sutura con successiv:t cicatrizzazione «per primam ». Le ferite d'arma da fuoco sono generalmente complesse cd impongono una pulizia :tccurata con scrupolosa toilette chirurgica senza sutura e la cistostomia ipogastrica di dcri,·azione; in seguito ci si occuperà della fistola o della stenosi residuata. Accenniamo solo brevemente alle rotture dell'urctra anteriore per interessarci maggiormente di quelle dcll'uretra posteriore. L'uretra peniena si rompe tJuasi esclusivamente in erezione, sia in un passo falso del coito (Guyon), sia durante una blenorragia acutissima, poichè la flogosi non permelle all'uretra di seguire i corpi cavernosi in erezione e per conseguenza si incurva e successivamente si rompe. Oggi però queste flogosi gravi, dopo l'avvento degli antibiotici, sono quasi scomparse. La rouura dell'urctra perinco-bu lbare avviene per contusioni clirette (calci sul perineo, caduta a cavalcioni su di una tmve, ecc.), oppure indirettamente per cause che fa voriscono lo schiacciarnento e la sezione contro il legamento sottopubico o anche, quando esistono fratture delle ossa del bacino, da frammenti ossei mobilizzati dal trauma. l sintomi, di intensità variabile, che si associano sempre in queste rotture, sono il dolore, l'uretrorragia, la tumefazione perineale, la riten7ione delle urine. Il dolore perineale si attenua ben presto sostituito da una sensazione di distensione provocata dallo stravaso sanguigno. L'uretrorragia è costante, eccettuati i casi rarissimi in cui la rottura non raggiunge la mucosa. L'ematoma perineale può mancare quando la guaina fibrosa dell'uretra bulbare ~ intatta; si osserva allora un gonfiore doloroso del pcrineo. L'ematoma si costituisce in breve tempo quando la rottura è totale. La ritcnzione dcll'urin:t è di origine riflessa; :tpparc sia nei casi in cui la rottura è mir1ima, come in quelli in cui si sono verificati schiacciamenti completi. Essa ha un" importanza favorevole perchè evita la penetrazione dell'urina nel focolaio che queste fatalmente infetterebbero. La diagnosi è fondamentalmente basata su l'uretrorragia, la disuria, la tumefazione perincale; più scabrosa risulta invece la diagnosi quando l'uretrorragia sia minima o assente, quando manchi la disuria, quando infine difetùno completamente sia la tumefazione che le ecchimosi. Per ovviare a tale evenienza cù allo scopo di ricavare contemporaneamente sicure indicazioni circa la sede e l'entità delle lesioni, Sabatini ha proposto di ricorrere all'uretrografia iniettando dolcemente nel canale uretralc 20/25 cc. ùi una soluzione di lipiodol al 40% diluita ad un terzo in olio gomcnolato sterile al to%. L'A. riferisce di avere così studiato con ottimo risultato 105 rotture dell'uretra senza incorrere mai in alcuna delle tanto temute complicazioni di carattere infettivo, embolico o setticemico. PolJastri propone in,·ece di sostituire la soluzione radio-opaca oleosa con un prepa rato idrosolubile più facilmente riassorbibile, eventualmente addizionato ad antibiotici o a chemio-terapici. E' stato descritto qualche caso di morte in seguito ad uretrografìa praticata con solfato di bario immesso nel circolo ematico da una delle tante boccucce vascolari apertesi

dopo il trauma nella zona colpita. Per questo appare più logico adoperare soluzioni radio-opache idrosolubili, come suggerisce Pollastri, a preferenza di soluzioni oleose come afferma il Sabatini. Per quanto riguarda l'uretra posteriore bisogna innanzi tutto ricordare che in essa la panicolare sede anatomica e la debole struttura delle pareti spiega perchè la rottura sia sempre totale e completa. Inaccessibile ai colpi diretti, )'uretra posteriore si rompe in tre circostanze : Ia - frattura del bacino; 2• - lussazione della sinfisi pubica; 3• - cadute sulle natiche da grandi altezze, probabilmente per disgiunzione mo menta rea della sinfisi (Lcgueu). In tali casi siamo indotti ad affermare a seguito della nostra esperienza che l'urc. trografia immediata dopo il trauma è senz'altro superflua specie se si tiene conto del trattamento da noi effettuato che mira alla pronta ricanalizzazione dell'uretra c non alla semplice epicistostomia praticata come intervento di urgenza e seguita poi, dopo un tempo variabile (durante il quale vengono eseguite tutte le ricerche del caso), dall'intervento definitivo. Negli ultimi tre anni abbiamo avuto occasione di esaminare c trattare chirurgica mente nel nostro ospedale n. 6 casi di rottura dell'uretra posteriore in soggetti grave· mente traumatizzati con contemporanea frattura delle ossa del bacino. Riteniamo opportuno in questo lavoro affrontare l'argomento delle fratture dell'u retra posteriore in relazione principalmente al loro trattamento. I nostri pazienti sono stati trattati tutti con lo stesso metodo e pertanto ci sembra utile riferirne i risultati. Descriviamo brevemente i nostri casi. Gli interventi sono stati praticati dal col. med. Jadevaia ad eccezione del paziente n. 4 che è stato operato dal tcn. col. mcd. Rosi. CAso N. I. Car. D. F. L., di anni 23. Mentre assisteva alla manovra di un camion che procedendo a marcia indietro cer cava di entrare nell'autorimessa, rimaneva tamponato contro il muro. Prontamente SOC· corso veniva ricoverato di urgenza nel nostro ospedale. All'ingresso presentava stato di shock gravissimo, modica uretrorragia. Dolore vivo al basso ventre ed al perineo. Vescica distesa. L'esame radiologico prontamente eseguito mise in evidenza una grave frattura del bacino (branche ileo ed ischio-pubiche) mentre un cateterismo eseguito con cautela non consentì di penetrare in vescica ma provocò un aumento dell'uretrorragia. Superato lo shock con terapia adeguata, il paziente venne sottoposto ad intervento chirurgico. Anestesia generale per in tubazione endotracheale. Cistotomia soprapubica. I ntrodu zione di una Beniqué dal mcato uretrale esterno e di una seconda Beniqué dal meato uretrale interno. Avvertito il contatto fra le due sonde, sulla guida di queUa superiore si fa procedere l'inferiore che viene anche seguita a mezzo di riscontro rettale. Sulla punta della Beniqué anteriore, penetrata in tal modo in vescica, si assicura un catetere semirigido n. 18 che segue la sonda metallica nel movimento retrogrado e rimane poi in situ per assicurare la canalizzazione dell'urctra nel segmento interrotto. Pezzer a di mora in vescica. Chiusura della parete. Durante il decorso post operatorio è stata cambiata frequentemente la sonda ure trale, non avendo allora a disposizione sondc di plastica. In uno dei tanti sondaggi è stata creata una falsa strada che si è successivamente organizzata, e che ci è stata mess:J

Fig. 1.

Fig. 2.

.p6 in evidenza dalla uretrografia di controllo eseguita prima della dimissione del paziente dall'ospedale. (Cfr. figura 1). Il malato è stato dimesso guarito dopo circa 8 mesi dall'intervento. Esaminato di recente, si presenta in ottime condizioni generali; localmente il sondaggio deli'uretra fa apprezzare una modica stenosi cicatriziale del tratto membranoso. La minzione si compie regolarmente, le funzioni sessuali sono normali.

rl) 1)

CASO N. 2.

Car. P. S., di anni 25. Mentre al galoppatoio di Vilb Borghese eseguiva esercitazioni di equitazione, durante un salto all'ostacolo cadeva da cavallo rimanendo poi imprigionato sotto il quadrupede. Subito soccorso veniva immediatamente ricoverato in ospedale. All'ingresso si presentava in condizioni generali discrete. Facies sofferente, pallore diffuso, respiro superficiale, polso piccolo, di frequenza 96. Press. art. I 10/6o. Decubito orizzontale, cosce flesse sul bacino. Ogni piccolo movimento provocava vivaci dolori in corrispondenza dell'addome, del bacino e del perioeo. Uretrorragia modesta. Si tenta un cateterismo dell'uretra che non ottiene esito favorevole. La sonda si arresta in corrispondenza del segmento posteriore. L'esame radiologico mette in evidenza una frattura della branca ischio-pubica di destra. Intervento: in anestesia generale si pratica cistotomia soprapubica. Poi si introduce in vescica dal meato uretrale esterno una Beniqué controllata dal retto e sulla guida di altra Beniqué introdotta ncll'uretra posteriore dal meato interno. Si pratica cateterismo retrogrado con sonda semirigida assicurata alla Beniqué anteriore che viene ritirata. Pezzer a dimora in vescica. Chiusura della parete. li paziente è stato dimesso guarito dopo 91 giorni dall'intervento. L'uretra è rimasta leggermente stenotica nel segmento posteriore. La minzione si compie regolarmente. TI paziente è stato esaminato recentemente. Si presenta in buone condizioni generali, uretra pervia a candeletta n. x8, minzionc regolare. CASO N. 3·

Sold. T. A., di anni 24. In seguito al ribaltameoto di un camion, su cui viaggiava nei pre~si di Mogadiscio, riportò trauma violento per cui fu ricoverato all'Ospedale militare di Mogadiscio. In tale sede fu accertata frattura del bacino c dell'uretra posterio:c e pertanto il paziente fu sottoposto a cpicistostomia di urgenza. Successivamente, dopo circa due settimane. venne trasferito per via aerea nel nostro ospedale. Dopo qualche giorno, il sopraggiungere di uno stato altamente febbrile con brividi, compromissione dello stato generale a tipo settico come da sepsi urinosa, ci ha fatto dilazionare il trattamento chirurgico ed istituire imcce energica terapia antibiotica. Superato l'episodio sopr:~descritto il paziente dopo quaranta giorni dal suo arrivo nel nostro ospedale è stato sottoposto ad intervento chirurgico. Ci è stato possibile, nel frattempo, eseguire una cistografia ed uretrografia anterograda che mise in evidenza l'in· terruzione dell'uretra all'altezza del segmento bulbare. (Cfr. figura 3). Intervento: anestesia generale per imubazione endotracheale. Escissione delb vecchia cicatrice in corrispondenza della regione ipogastrica. Introdotto un dito in \'escica e forzato il collo si apprezza uno sfondato cieco in corrispondenza del primo tratto della uretra prossimale. Introduzione di una Beniqué n. 20 dal meato uretrale esterno. La sonda si arresta a circa tre centimetri dall'orilicio interno dell'uretra e si riesce ad apprezzarla con il dito posto in vescica. Forzando sulla Beniqué guidata anche da un

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Fig. 3·

dito introdotto nel retto, la punta della sonda, superato l'ostacolo situato nell'uretra prossimale, si affaccia in vescica. Si annoda una semirigida n. 19 Ch. alla punta della Beniqu~, che viene poi ritirata con cautela. Si lascia così la semirigida fuoruscire dal meato esterno; all'altro estremo si assicura un filo di seta che fuoriesce dalla breccia operatoria e servirà per il successivo cateterismo retrogrado « a rimorchio >> al momento della .sostituzione della sonda. Pezzer a dimora in vescica. Sutura della parete. paziente è stato dimesso dopo sei mesi dall'intervento. E' stato necessario reintervenire per chiudere la fistola ipogastrica che non si era chiusa spontaneamente. Durante il decorso post-operatorio ha praticato alcuni cicli di dilatazioni progressive con candelette c sondc di Beniqué.

CAso N. 4· Sold. A. R., di anni 22. Menlre viaggiava nel cassone di un camion militare, in seguito a tamponamento da parte di un altro autocarro, cadeva a terra e rimaneva sotto una ruota anteriore dell'automezzo investitore. Prontamente soccorso veniva ricoverato immediatamente nel nostro ospedale. All'ingresso le condizioni generali apparivano assai gravi. Cute e mucose visibili pallide. Sudorazione profusa. Polso impercettibile, ipotermia. Press. art. Mx 8o, Mn. non apprezzabile. Addome globoso nei quadranti inferiori con marcata difesa della parete. Presenza di · uretrorragia che si accentua dopo un tentativo di cateterismo urctrale che fa apprezzare interruzione dell'uretra posteriore. Dopo abbondante trasfusione di sangue in toto (cc. 1500) lo shock permane assai grave. Si decide pertanto l'intervento nonostante che il paziente sia praticamente senza polso.

Fig. 4

Intervento: incisione ombclico-pubica. Imponente ematoma che ingloba la cupola ed il corpo della vescica, cistotomia. Dall'orificio uretrale interno si introduce una Beoiqué che fa apprezzare l'interruzione dell'uretra a circa 3 cm. lnlroduzione di altra Beniqué dall'orificio esterno, la quale sulla guida della precedente e seguita anche con un dito nel retto, penetra io vescica; ad essa si assicura una semirigida di politene n. 19 che per via retrograda, ritirando la Beniqué, fuoriesce dal meato esterno. All'estremo che resta in vescica si assicura un filo che servirà per il cateterismo retrogrado quando si dovrà cambiare la sonda. Pezzer a dimora in vescica. Drenaggio tubolare nello spazio retropubico. Il paziente è stato dimesso guarito dopo circa sei mesi (178 giorni) dall'inte-vento. Una cistografia con uretrografia eseguita due mesi prima della dimissione rivelava perfetta ricanalizzazione dell'uretra con stenosi del segmento posteriore. (Cfr. figura 4). Con successive dilatazioni al momento della dimissione, l'uretra era pervia a candeletta n. 20. CASO:-<. 5·

Sold. M. A., di anni 22. Alla stazione Ostiense, mentre era intento a scaricare materiali del genio da un carro ferroviario, rimaneva colpito da una pesante cassa che lo abbatteva al suolo. Soccorso dagli altri soldati presenti veniva subito ricoverato nel nostro ospedale. All'ingresso le condizioni gene-ali apparivano particolarmente gravi. Profondo stato di shock. Pallore intensissimo. Sudorazionc profusa. Polso quasi impercettibile. Press. art. Max. 70, Mn. non registrabile. Segni clinici di addome acuro. Uretrorragia, interruzione dell'uretra posteriore. Dopo adeguata terapia di rianimazione, c sotto doppia trasfusione alla omcrale eò alla pedidia, si procede all'intervento di urgenza.

Intervento: anestesia generale per in tubazione endotracheale. Incisione ombdicopubica. Apertura del peritoneo che non rivela lesioni degli organi endoperitoneali. Su tura del peritonco. Vasto ematoma perivescicale e presenza di grosse schegge ossee nello spazio retropubico. Alcune di esse, completamente mobilizzate, vengono asportate. Cistotomia. Applicazione di sor.da di politene n. 20 per via retrograda sulla guida di una Beniqué introdotta come nei casi precedenti. Pezzer a dimora in vescica. Drenaggio tubolare nello spazio rctropubico. Il malato è stato dimesso esattamente dopo 7 mesi dall'intervento, guarito con mo· dica stenosi dell'uretra posteriore. CASO N. 6.

S. Ten. C. C., di anni 26. Durante una esercitazione esterna del reggimento con mezzi blindati, per l'improv viso scoppio di un pneumatico dello scout sul quale viaggiava, l'automezzo si capovolgeva dopo breve sbandamento ed egli, caduto al suolo, veniva parzialmente incastrato tra l'automezzo stesso e la strada. Prontamente soccorso veniva ricoverato nel nostro ospedale. All'ingresso si presentava in condizioni generali assai gravi. Pallore estremo della cute e delle mucose visibili, polso aritmico, piccolissimo, di frequenza r6o, pressione arteriosa Mx. 65, Mn. non registrabile. Addome teso con presenza di globo ipogastrico. Vasto ematoma con ecchimosi cutanea alla regione inguino-cruzale sinistra. Presenza di uretrorragia. Il sondaggio dell'uretra fa apprezzare una interruzione del segmento posteriore a pochi centimetri dallo sbocco in vescica. Nonostante le condizioni di estrema gravità si decide l'intervento di urgenza che appare indilazionabile. Si applica t. asfusione di sangue (durante l'intervento il paziente riceve cc. 3000 di sangue gruppo A, Rh positivo). Intervento: anestesia generale per intubazione endotracheale. T aglio ombelico-pu· bico. Presenza di grosso ematoma che avvolge completamente la cupola ed il corpo della vescica. Si esplora accuratamente lo spazio retropubico e si rileva f: attura comminuta delle branche ileo-pubiche bilateralmente e lacerazione dci tessuti molli circostanti dai quali si alimenta una cospicua emorragia. L'uretra posteriore appare totalmente sezionata a circa 3 cm . dall'orillcio interno con notevole disa_ssamento dci monconi. Si introduce una Beniqué dall'orillcio uretrale esterno e si fa affiorare in corrispondenza del tratto uretrale interrotto. Dall'orilìcio interno previa cistotomia si irtroduce una sonda di politene che giunta a contatto della Beniqué viene fissata ad essa e poi introdotta per via retrograda nell'uretra anteriore. Drenaggio tubolare nello spazio retropubico. Pezzer a dimora in vescica. Chiusura della parete. L 'esame radiologico eseguito nei giorni successivi ha dimostrato la frattura delle branche ileo ed ischio-pubiche bilateralmente. Le condizioni generali del paziente sono rapidamente migliorate; il malato è tuttora degente. (Cfr. figura 5). Come risulta dalle nostre osservazioni ed in accordo a quanto stabilito da numerosi AA. che hanno trattato questo argomento, nella rottura dell'uretra posteziore ha grande importanza la condotta terapcutica in quanto solo da un razionale e tempestivo intervento chirurgico può derivare una soddisfacente ricostruzione anatomica con rip~esa funzionale. Il problema della terapia delle rotture dell'uretra posteriore e l'adozione di un inter· vento più o meno immediato rappresentano uno dei compiti più delicati della chirurgia urologica.

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FiJ:. 5·

Siamo d'avviso che esiste in questi casi una indicazione chirurgica di urgenza, perchè solo trattando i pazienti immediatamente dopo il trauma si possono ottenere 1 n sultati migliori. Quando giunge alla nostra osservazione un traumatizzato dell' uretra posteriore, debbono essere valutati attentamente la sede e l'entità del danno locale, la concomitanza o meno di lesioni schdetriche o di altri organi, le condizioni generali dell'infortunato. E' regola imponantissima invitare il traumatizzato ad astenersi dall'orinare, ricorrendo eventualmente ad un tentativo di cateterismo oppure ad una epicistocentesi qualora il primo dovesse fallire; ogni manovra dovrà essere eseguita con la massima deli catezz:t e con la maggior cautela, ricorrendo ad una generosa somministrazione di antibiotici. Nelle rotture dell'uretra posteriore, posta la diagnosi di sede ed attuate tutte le misure dirette a combattere lo stato di shock, si affaccia il problema della ricostruzione chirurgica del segmento interrotto. Per quanto riguarda la ricostruzione dell'uretra si può dire che le direttive, già fonte di accese discussioni tra coloro che propendono per una ricostruzione immediata e coloro che preferiscono invece inten·enire in un secondo tempo, dopo la scomparsa dei fatti acuti, siano andate assolutamente modificandosi con l'avvento degli antibiotici, con l'uso di nuovi e sempre più efficaci mezzi per combattere o prevenire lo shock, con la scoperta infine di sostanze plastiche che ci consentono, oggi, di usufruire di sonde ure trali dotate di grandissima tollerabilità.

Fig. 6.

Altualmente si può affe rmare (Pollastri) che l'immediata ricanalizzazione dell'uretra realizzabile con un cateterismo anterogrado od eventualmente retrogrado, rappresenti il mezzo più semplice per ridare all'organo una soddisfacente integrità sia anatomica che funzionale. Qualora il disassamento dei monconi dovesse essere tale da frustrare qualsiasi tentativo di cateterismo tanto per via ascendente qu:tnto per via discendente, si potrà vantaggiosamente tentare la via combinata manovrando simultaneamente due Benigu ~ introdotte l'una attraverso l'uretra e l'altra attraverso la vescica. Stabilito il contatto tra la punta dei due strumenti, sulla guida di quello superiore si fa rapidamente progredire quello inferiore, fino a farlo penetrare in vescica. Nei nostri casi è stato sempre effettuato tale trattamento che ci ha confermato, con i buoni risultati ottenuti, che questa è una manovra terapeutica appre7.zabile che merita di essere tentata in ogni modo. Nei casi in cui la manovra si presenta più indaginosa, è buona regola seguire la sonda inferiore con contemporaneo riscontro rettale; comunque anche se la sonda inferiore non penetra in vescica attraverso l'orificio uretrale interno, si può ottenere una soddisfacente guarigione con ripristino funzionale ad opera di un segmento uretrale neo-formato. Pollastri al Convegno tosco-emiliano di urologia a Bologna (30 gennaio 1955) ha presentato tra l'altro un caso cosl trattato in cui si è avuta la neoformazione di un tratto di uretra che sboccava in vescica, nella regione del collo, al davanti dell'orificio uretrale interno e che non presentava manifestazioni di incontinenza o di ritenzione. (Cfr.

figura 6). Anche noi in un caso (esattamente il primo della serie), dopo avere ottenuto la cana· lizzazione col metodo sopra esposto, in seguito ad un cateterismo abbiamo determinato una falsa strada che ha prodotto la neoformazione di un tratto di uretra posteriore che

4· - M.

43 2 si diparte dalla vescica anteriormente all'orificio uretrale interno e che probabilmente si oblitererà considerando che Jtcl!c dilatazioni periodiche le sonde imboccano sempre l'uretra posteriore normale. (Cfr. figura 2). Una volta penetrati in vescica con la Beniqué inferiore noi abbiamo nei nostri casi applicato per via retrograda un catetere di plastica di calibro in genere 11on inferiore al 18 Ch. ancorato sulla punta della sonda metallica che veniva successivamente rimossa; questa nostra mano,·ra ci è sempre perfettamente riuscita. Alcuni AA. preferiscono invece avvitare alla Beniqué una minugia sulla guida della quale introducono nell'uretra un catetere di calibro maggiore. Alcuni AA. sostengono la necessità assoluta di intervenire più o mero rapidamente per realizzare una urctrorafìa per via perineale, perchè considerano questo intervento il più ra7ionale ed il più adatto per la buona ricostruzione dell'uretra e per la preven zionc degl i esiti a distanzn (in genere srenosi). E' chiaro che questo trattamento, che anche noi consideriamo come il più elegante cd il più chirurgico, in pratica può talvolta fallire per l'assoluta impossibilità di anastomizlarc monconi fortemente retratti e lontani fra loro, e che, specie quando l'intervento non è immediato, possono non essere repertati anche se l'apertura del perineo è stata ampia e praticata da mani esperte in ambiente adatto. In più le gra\i condizioni di questi soggetti, affetti quasi sempre da fratture del ba cino talvolta comminute che controindicano la po~izione pcrineale, impongono un inter· vento rapido per ,·ia addominale, e sconsigliano a nostro avviso il tentativo di una uretrorafia peri11eale che il più delle volte, a causa della notevole retrazione dei monconi, è destinaro a rimanere sterile. Nei nostri casi giudichiamo ci sarebbe stato impossibile effettua~c una uretrorafia per via perineale. In essi le condizioni dei monconi erano tali da rendere vano qualsiasi eventuale tentativo di sutura. Nell'immediato decorso postoperatorio dei primi due casi abbiamo riscontrato fuoruscita di discreta quantità di uri. na dalla ferita, nonost::~ntc il buon funzionamento della Pezzer e della sonda uretrale. l due pazienti sono rimasti per lunghi giorni infastiditi da questa fuoruscita di urina che è cessata spontaneamente ad onta di tutti i nostri tentativi rivolti alla eliminazione di questo inconveniente. Lo abbiamo evitato però nei ca~i successi,·i, applicando alla fine dell'intervento un drenaggio tubolare nello spazio retropubico che ha derivato all'esterno l'urina che fil. trava dai monconi uretrali e che abbiamo rimosso allorchè, non derivando più urina al. l'esterno, ci ha confermato la cicatrizzazione dell' uretra nel punto della rottura. La guarigione completa dci nostri pazienti anche se disturbata successivamente da stenosi (peraltro facilmente modificabile con pochi, saltuari passaggi di candelette), ci induce a ritenere soddisfacente il metodo adouato e a preferirlo nel trauamento immediato nei gravi traumatizzati del bacino con rottura dell'uretra posteriore. RIASSU:-rTo. - Gli AA. descri,·ono le principali lesioni deU'uretra soffermando.~i particolarmente sulle rotture del segmento posteriore. P resentano la loro .:asistica esaminata e trattata nell'ultimo triennio nell 'Ospedale Militare Principale di Roma e concludono raccomandando il trattamento da loro adottato con successo.

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SCUOLA DI PE.RFEZlONAME~TO IN ANESTESIOLOGIA DELL'UNIVERSITA' DI ROMA Direttore: Prof. R. PAOJ..I!CCI 01 V•L~HCCIORf OSPEDALE MTLIT1\RE PRrNCTPALE E CE~TRO STUDI DEL!,,\ SANITA ' ;\ULITARI· DI RO;\L\ Dircuorc: Col. Med. Prof. FRA:<C I >co jADEVMI

I MEPROBAMATI QUALI FARMACI SEDATIVI PRE E POST~OPERATORI Col. Mcd. Dott. Vittorio Emanuele Rosi, caporeparto I chirurgia Cap. Mcd. Carlo Altissimi, anestesista

Il malato chirurgico vede i presupposti della propria idoneità al buon esito dell'in· tervento nel modo col quale l'affronta. All'équipe costituita da chirurgo e anestesista spetta il compito di valorizzare tali presupposti: compito che epiloga nell'ottenere sul tavolo operatorio un individuo sedato e sereno. fn pratica clinica, costante è stata nel tempo la ricerca di farmaci che consentissero di risolvere il problema dell'ansia, della tensione nervosa e del dominio dell'insonnia. Le tappe di tale ricerca si registrano attraverso la paraldeide, il cloralio idrato, i barbi turici, la cloropromazina, la reserpina, la mefenesina ed i prodotti di esterificazione del gruppo ossidrilico di quest'ultima. Fra tali prodotti, oltre 1200, sono emersi i dicarbamati del propandiolo. T ra questi, Ludwig e Piech nel 1950 hanno messo in evidenza un'attività più elevala nel 2-metil-2-N-propiJ-I,3-propaodiolo dicarbamato o meprobamato, di cui ottennero la sintesi chimica. Questo ritrovato, 5 volte più attivo della mefenesina e di durata d'azio ne anche dodici volte maggiore, si è dimostrato utile negli stati di tensione, di ansietà, di paura, nella insonnia, nelle cefalee, ecc. n meprobamato ha la seguente formula di struttura:

o Il O CNH2

O CNH Il

Si presenta come polvere bianca cristallina, di gusto amaro, di odore sgradevole, non viene decomposto dal succo gastrico o intestinale cd è poco idrosolubile; questo u!Limo carattere ne ha ritardato finora la preparazione iniettabile o per suppositori ad La pubblicazione spetta in parò uguali ai due AA.

}

435 uso clinico. La tossicità del 2-metil-2-N-propil-I,3-propandiolo dicarbamato sia acuta che cronica si è rivelata molto bassa. Non genera assuefazioni ed in rarissimi casi ha dato esito a fenomeni allergici. Contrariamente ai barbiturici non dà la breve fase iniziale di eccitamento. E' già stato usato con vantaggio in psichiatria, medicina interna, chirurgia e ginecolog ia.

Azione sul S.N.C. Agisce isolando i centri superiori con particolare riguardo alia corteccia cerebrale. Ha azione inibente sulla conduttività a livello delle sinapsi intcrneuroniche, in ispecie ipotalamichc. E' dotato di proprietà tranquillanti, sedative ed anticonvulsivanti. Il meccanismo di azione del meprobamato è solo in parte conosciuto. Ad una attività sul Diencefalo sembra, da alcuni aucori, far risalire u11a certa azione ipotensiva c raUeotatrice del Metabolismo Basale. Azione sulla muscolatura: il meprobamato produce una paralisi reversibile dei muscoli volontari. Animali trattati còn dosi paralizzanti (4oo-6oo mg. per kg. di peso) incorrono in una paralisi flaccida della durata di 7-8 ore senza disturbo delle funzioni autonome (cuore, respiro, ecc.). Tale paralisi termina senza segni d'eccitamento od altre conseguenze dannose. Detossificazione: avviene nell'organismo, nell'ambito epatico, attraverso la coniugazione con l'acido glicuronico. PRE-ANESTESIA.

Chiunque abbia pratica di narcosi conosce l'importanza dei soggetti resistenti alla assunzione degli anestetici, quelli cioè ad << induzione agitata », che abbisognano più degli altri di una sedazione ottimale la vigilia dell'intervento: sedazione che costituisce sempre la piattaforma per una premedicazionc ben valida. Alla sedazione preancstetica con barbiturici ad azione lenta, oggi si tende a sostituire una sedazione con farmaci che diano cal ma e tranquillità e che non interferiscano sulla funziona lità epatica. In una parola oggi si tende a completare quel capitolo della Preanestesia Generale che va etichettato sotto la diziore di Preanestesia Psichica e che era fino a poco tempo or sono ristretto all'ipnosi e alla suggestione.

EJperienze cliniche: abbiamo trattato preoperatoriamentt: 200 soggetti po,i sottoposti a interventi di chirurgia generale, in prevalenza addominale (resezioni gastriche, enteroanastomosi, appendicecwmia, erniotomie, nefrectomie, ureterotomie, cistotomie; interventi endoscopici sulla vescica e sul retto, tiroidectomie, ecc.). I soggetti trattati erano per lo più individui giovani ad intenso eretismo neuromuscolare, di età oscillante tra i 18 ed i so anni. E' stato usato il meprobamato (Perequil della Ditta Lepetit) in compresse da 400 mg. in vario dosaggio: 100 casi sono stati trattati con una dose giornaliera di 1200 mg. il giorno precedente l'intervento (cioè 3 compresse distribuite una la mattina, e due la sera). Un gruppo di 50 casi è stato trattato con 2 compresse al dì la sera prima dell'operazione, mentre altri 47 casi hanno ricevuto per i 2 giorni precedenti 3 compresse g iornaliere, 3 soggetti inoltre sono stati trattati per 5 giorni con una dose pro die di 1200 mg. di meprobamato. Un gruppo di controllo per un raffwnto clinico, di 200 casi, è stato trattato come d'ordinario nella nostra routine, e cioè con Luminal o Nembutal (g. o, Io- 0,20 per os la sera priola del'atto operatorio). Il dosaggio più rispondente ci è sembrato quello di 1200 mg. giornalieri di meprobamato d istribuiti nel seguente modo : x compressa da 400 mg. la mattina e 2 compresse da 400 mg. la sera della vigilia dell'operazione.

Effetti del meprobamato sul poho: la frequenza del polso, controllata prima della somministrazione e prima della premedicazione, ha mostrato di risentire scarsa influenza. Non si è registrata una riduzione effettiva. Effetti sulla pressione arteriosa: i livelli pressori a termine di sommini~trazione hanno mo~trato nel 40% dci soggetti trauati una riduzione dei valori dal I0° 1 al 15"(, di quelli iniziali. Effetti sul respiro: non si è notato alcun sintomo clinico rela tivo a depressione della funzione respiratoria sia prima che durante la narcosi da addebitare all'uso del meprobamato. Effetti sul metabolismo basale: il metabol ismo basale determinato con apparecchio Metabulator (Sanbom) prima c dopo la somministrazione del meprobamato ha lasciato osservare una riduzione dal 10 /o al 20 o dci valori iniziali. Nei soggetti trattati più a lungo prcopcratoriamcntc i livelli si sono abbassati maggiormente. Effetti sul sistema nervoso: tutti i soggetti trattati, tranne cinque casi (2,5 ~0), hanno mostrato g ià dopo le prime compresse uno stato di distensione psichicn c di cn lma. :"-!egli individui più eretistici l; subentrnto un senso di tranquillità c di rilnsciamcnto che ha conciliato un benefico sonno ristoratore. Oltre l'indagine obbiettiva da noi sYiluppata sugli operandi, sono state raccolte le considerazioni personali degli stessi sin prima di iniziare l'intenento che successivamente al risveglio. [ malati affermavano di essersi sentiti più sereni, di avere avuto favorito il riposo ed in oltre il 6o% dei casi è stata raccolta l'affermazione che la paura ddla pros~ima operazione si era dissipata c che un :.enso di calma indifferente era ~ubentrato. Effetti del meprobamato sulla premedicazione : 111 venti casi (10 o della nostra statistica) abbiamo pro\·ato a ridurre le dosi medie dei farmaci da noi usati per prcmcdicazione nella proporzione del 30·50'"/o (ordinariamente le no~trc dosi sono le seguenti: clorid rato di morfina ctg. o,s - 1; mepcridina cLg. 5 - 10; sol(nto di atropina mg. 0,5 1). I pazienti ci sono apparsi all'induzione sullo stesso piano di sedazione di quelli in cui le dosi dei preanestetici non erano state ridotte. Effetti del meprobamato sull'induzione: una riduzione dei farmaci da noi usati per l'induzione dell'anestesia (ipnotici c miorilassanti) non ci è apparsa evidente, confrontando i casi tranquillizzati con quelli souoposti alla normale routinc prcoperatoria. Le nostre dosi che variano da ctg. 35-50 di tiobarbiturico (Pentothal) in soluzione al 2,5-5 ; da mg. 24-30 di cloridrato di D /T ubocurarina; da mg. IOo-120 di sincurarina; da mg. 50 100 di ioduro o cloruro di succinilcol ina si sono mantenute invariate anche nei soggetti trattati con meprobamato. Effetti del meprobamato sul mantenimento: l'entità di erogazione degli analgesici di mantenimento (N20 - T rilenc- Etere- Mepcridina) non è mutata molto. fn vari casi però, e soprattutto negli interventi andati al di là dell'ora di durata, i pazienti ci sono apparsi maggiormente sccvri cb quei riflessi ad impronta neuro-vegctativa, facili a scatenarsi in narcosi superficializzata e che portano ad aumentare la protezione analgesica. In tutti i casi si è notato poi un risparmio evidente nel bisogno di ulteriori dosi frazio. nate eli miorilassanti. Un confron to con il gruppo di controllo non meprohamatizzato ci ha dato una riduzione di tali dosi superiore anche al 70°/ . RrSULTATI eOM t>ARATtVI ()F.I CASI TRATIATT PRE·OPERATOR IAMENTE CON MEPROBAMA1"0.

Risultati ottimi: n. 130 (presenza di un grado onimale di sedazione, con elevato rilascia me nto psichico, qlma, sonno f:!cilitato ). J

437 Risultati buoni: n. 6s (minore grado di rilasciamento psichico, ma sempre soddisfacente tranquillizzazione). Risultati scarsi: n. 5 (assenza quasi completa di un apprezzabile grado di scdazione). Questo gruppo comprendeva 3 soggetti ad eb•ata iperemotività e con aumentato Mecaboli,mo di Base.

P ERIODO I'OST-OPERATOIUO.

Abbiamo \'aiuto prO\'are ad inserire il meprobamato nell'armamentario dei sussidi terapeutin da usare nel periodo post-operatorio in cas1 di stati di eccitamento e di agita zione con~cguenti al ri~'eglio ed in alcune \'ere e proprie sindromi dolorose post analgesiche. Il primo tentativo, da noi eseguito, in un caso di notevole agitazione in sog getto operato all'ano, a costituzione ncurolabile, è stato lusinghiero e ci ha spinti ad estendere tale tipo di trattamento anche in casi a sintomatologia meno eclatante. :--lei soggetto predetto, lo stato di tensione nen·osa si è ridotto già dopo le prime compresse (3 al dì da 400 m g. per tre giorni) in maniera notevole: l'insonnia che angosciava il malato e che costituiva per questo un incubo è stata debellata, ed il cambiamento di umore è stato ri levato subito sia dai san itari di reparto che dagli altri degenti in corsia. Abbiamo trattato in tutto 30 casi di agitazione po5t-operatoria comprendenti sopr:ntutto indi\ 1dui che a\'<.\·ano subìto intcn·cnti allo stomaco. ai reni, al perineo, ccc. Il dosaggio che ci ha dato l'optimum di effetto è stato, anche qui, quello di r2oo mg. giornalieri di meprobamato per un periodo di somministrazione però di almeno ~-5 giorni . Al termi ne del trattamento (ncs~un caso ha risposto negativamente) tutti i malati ci sono apparsi psichicamente trasformati. Non abbiamo mai registrato fenomeni tossici od allergici anche nelle somministrazioni prolungate sia in questo gruppo di malati che in quelli tranati pre-operatoriamente. CoNsii>ERA:t.J o:-~r.

A corollario delle applicazioni cliniche da noi effettuate col mcprobamato, po~~ia mo obbictti\'amente concludere che tale farmaco tranquillizzame appare come un nuovo utile mezzo a disposizione dei terapisti del dolore c delle sindromi ansiose nella sedazione pre e pose-operatoria. I soggetti tratta ti pre-operatoriamcntc, confrontati con il gruppo di controllo ci sono sembra ti intensamente p iù sereni, alie ni da cc a nsie chi rurgiche , c quasi, oseremmo dire, scevri dalla prcoccupa:t.ione dell'immediatezza dell'intervento. Questi ristùtati, anche se poco apprezzabili circa gli effetti sull'induzione ed il mantenimento dell'anestesin, vanno maggiormente apprezzati da chi si trovi a trattare giornalmente con soggetti prevalentemente giovani, sempre cretistici c a volte con mnnifestazioni a fondo isteroide e per i qunli i giorni che precedono l'atto chirm gico sono fonte di preoccupazione c di sovraeccitazione. La sedazione post-operatoria con meprobamato ci è sembrata parimenti feconda di risultati positivi, data l'influenza sicura ~ui centri ner\'osi dell'individuo: centri spesso sottoposti, al termi ne della narcosi chirurgica, ad un bombardamento di stimoli periferici ed eccitazioni sensoria]i tali da mante nerli a lu ngo in sovratensione. La possibilità di favorire il riposo degl i operati, ri poso che ristabilisce le resistenze individuali e l'equilibrio organico, è uno dei pregi di questo medicamento: è ormai risaputo che più ore di « calma provocata •• si riesce ad interporre tra la fine dell'intervento, con rccupero

pieno della coscienza, e la cessazione della sindrome dolorosa post-analge~ica e più acqua beneflca viene portata sul (uO(:O dei riflessi scatenati dall'ano operatorio. La realizzazione della forma iniettabile, ottenuta in questi giorni, consentirà di estendere le indicazioni del meprobamato in quei casi in cui la via per os non è possibile e di poter aggiungere, senza rischio, l'effetto di tale rimedio anti-ansioso immediatamente prima od in unione alla premedicazione anestetica. In definitiva riteniamo che un'altra pietra policroma sia ven uta ad aggiungersi al mosaico sempre più perfetto, ma ancora incompleto, della perfetta preparazione all'inter vento chirurgico e della sedazione post-operatoria, e siamo certi che, come quelle che più brillano, servirà a dare serenità a chi si affida al bisturi per risolvere i propri mali e a dare fiducia a colui che nella gamma dei prodotti a sua disposizione ha la prerogativa e la responsabilità della scelta.

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OSPEDALI MILITARE " L. BONOMO " • B \RI

Dircuore : Col. Med. Prof. EDO.\RDO ZHttR•> UV\1\TO CIUIIXRGI\

Caporcp.mu: l c n. Col. McJ. Dotl.

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APPENDICITE E MESENTERIUM COMMUNE CONTRIBUTO CLINICO

Cap. Med. Dott. Adamo Mastrorilli assistente di reparto · specialista

Nell'attività di un reparto chirurgico, l'appendicite, nelle sue classiche tre forme cliniche c con la sua proteiforrne sintornatologia, costituisce for~c l'entità nosologica più rappresentata. Alcune volte però essa è accompagnata da alterazioni congenite ùcl tubo intestinale che o ricevono un maggiore impulso ~intomatologico da essa o ad essa stessa lo danno. Tra le alterazioni congenite frequenti i diverticoli di Meckel, più rari i casi di Mesen· t~mm Commune (M. C.). E' capitato a noi di vedere appunto nel nostro reparto un caso di M. C. accompagnato da sindrome appenùicolarc, che passiamo a de~ri,crc per :tpportare un ulteriore contributo clinico all'argomento. CASO CLINICO.

Ag. P. S.: B. L., cl. 1922: D. M. Catanzaro, effettivo al Gruppo Guardie di P. S. di Bari. Alle armi dall'8 aprile 1948. Entrato in reparto il 21 ~cncmhrc '954·

A. F.: H.iferita negativa . ..J. P. R.: A 13 anni soffersc di malaria mai recidi,ata. A. P. P.: Da circa una diecina di giorni prima del ricovero a' 'ertiva dolori diffusi a tutto l'addome con saltuarie accentuazioni all'emiaddome di sn. Il giorno prima in· vece il ùolore si era localizzato alla fossa iliaca di ds. accompagn:no da conati di vomito e d:t lieve rialzo termico, per cui vi~itato dal sanitario del Corpo, veniva ricoverato con diagnosi di « colica appendicolare >>.

E. O. C.: Normotipo in huone cond izioni di nutrizione c sangui6cazione; cute c mucose di colorito roseo norm:~ l e; pannicolo adiposo discreto; muscoli beo sviluppati tonici c trofici. Cuore nei limiti con toni netti su tutti i focolai di ascoltazione. Torace cilindrico-conico con F. V .T . normotra~messo su tutto l'ambito respiratorio. Senso· io integro; psiche normale. Nulla a carico delle stazioni linfoghianùol:tri più importanti. E. O. L.: Addome di forma e 'olume normale con cicatrice ombcllicale normoin· troflcssa, trattabile su tutti i quadranti. La palpazione era dolente ~olo in sede mediana, quasi alla regione so,•rapubica con irradiazione verso la fo~sa iliaca sn.; la pressione sul punto di Mac Burney e di Lanz pro,·oca\·a lieve dolenzia che si ripercuoteva più accentuata a sn.

l Alla percussione modico-mctcorismo localizzato più nei quadranti di sn. Aia epatica e splcnica conservate nei limiti fisiologici. Alvo piutlo5to irregolare, diuresi normale. Nulla a carico degli altri appar:Hi organici. Urine: normali. Ce~s:na !:t \Ìntom:llologia dolorosa, dopo qualche giorno dal ricovero, (u e~eguito l'esame x logico rhe mise in e'·idenza: « .Vulla a canco dello stomaco; anomali<I congenita del tenue che appal'e tutto dislocato a ds., mentre tutto il colon è situato nell'emiaddome s11. (il <.JUadro Rx è tipico per una forma di M. C.)».

Esame emorromo c formula: Hb. 9 ; G.R. 4-500.000; G.B. !!.ooo; Vgl. I n. 72; L. 24; M. 5; E. t % ; S.R. normale. Con diagnosi preoperatoria di « appendicopatia crontca in soggetto portatore dt M. C. " il paziente il 20 ottobre 1954 venne sottoposto al seguente intervento (operatore te n. col. med. Pctrucciani): Rachianestesia novocainica -"-caffeina ; laparotomia ombellico-pubica; aperto il perito neo si reperta tutto il grosso intestino dislocato nella fossa iliaca sn.; il colon discendente cd il traverso sono legati tra loro da tenaci briglie adercnziali cd assumono la posizione quasi a canna di fucile; il discendente ed il sigma risulrano tenacemente saldati al peritonco posteriore; mentre l'eplipoon inguaina il colon ascendcrue. Il cieco è situato medialmente cd è libero con appendice edemawsa, rosea, inserita anteriormente, anch'essa ricoperta da membrane velamentose di fibrina c con modica iniezione vasale specie alla punta. Si pratic:~ :~ccurat:J cmost:1si, si libera il colon ascendente dall:l guaina epiploica con resczione parziale di essa, ~i isol:1 l'appendice che 'iene asportata. Sutura a strati in catgut; cute in seta. Il decorso postopcr:Horio fu normale e la ferita operatori:! guarì per prima cd il paziente venne dimesso guarito dopo venti giorni circa dall'intervento. Drscus~IO"ff. DEL CASO.

I l .M. C. t: da considerarsi una evenienza piuttosto rara nella p:1tologia addom inale c fra le malformazioni congenite dell'intestino (o,o6"' sec. Fcldmann cit. Warmoes). E' un'anomalia congenita c:1usata da un'incompleta torsione dell'ansa intestin:~le primitiva intorno all'asse dell'art. mescrnerica superiore. L:1 torsione normale di 270" dovrebbe portare il tenue a sn. e il cieco a ds. nell'addome insieme col colon traverso. Quando la torsione è di yo0 tutto il tenue è a ds. ed il colon è spostato a sn. (Warmocs). Il M. C. è da considerarsi dunque una anomalia della dinamica dello sviluppo ddl'ansa media di Todt particolarmente legata ad alterazione del secondo ~tadio di rotazione, quando, cioè, l'ansa ritorna nella cavità celomatica. Molti AA. si sono occupati dell'argomento sotto i vari aspetti che esso presenta; embriologico, anatomico, radioiOgico e clinico (Muller, Meckcl, Toldt, Treitz, Chiarugi, Comolli. ecc.) per cui esso può consider:1rsi ormai ben chiarito. Credo comunque utile ricordare brc,·i cenni embriologici per poter meglio comprendere quanto diremo in appresso. Il canale alimentare primitivo verso la SA settimana di vita feta le è disposto sulla linea sagittale mediana e consta di tre parti: l) una p:1ne supt:~·iore a convessità anteriore fornita di un meso, la quale darà origine all'ansa d uoden:1le; II) una parte media più voluminosa anch'essa a convessità anteriore, che formerà l'ansa ombellic:rle o intestinale situat:J in questo periodo fuori dcll':~ddomc; dalla parte

44 l più ~porgente di questa ansa si originerà il canale \ itellino il quale con la branca discendente formerà la prima porzione del tenue, col suo tratto ascei1dente imecc l'ultimo ~egmento del tenue cd il grosso intestino fino all'angolo colico ds. Queste due porzioni dell'ansa media sono riunite da un meso detto appunto '' Mesenterium commune )l che (: fissato posteriormente alla parete posteriore dell'addome in due punti corrispondenti alla papilla di Vater ed all'angolo colico ds. e che formano così ravvicinati l'istmo duodeno-colico. :-.ìcllo spessore del M. C. decorre l'art. me~en tc.nca ~upcriore; III) infine, una parte infenore rettilinea che darà origine al resw del gros~o intestino (Via). Verso la sesta settimana di vita fetale iniziano i movimenti di riposizione dell'ansa media estroflessa, allo scopo di riportare i vari segmenti intestinali alla loro posizione definitiva: il primo a rientrare è il tratto discendente dell'ansa « preartcrioso ,, perchè situato anteriormente alla mesentcrica ~uperiore; mentre il ~egmento u retroarterioso >> rientra per ultimo nell'addome. Contemporaneamente iniziano anche in questo periodo i mo' i menti di rotazione della ~tessa ·ama intorno all'asse co~tituito dall'art. me~nterica superiore e con direzione antioraria. Tali movimenti di rotazione, più interessami per il caso in esame, vengono variamente spiegati dagli AA. (peso del fegato, sec. Bromann; accrescimento del pancreas e del meso dell'intestino terminale, sec. Dott ed altri autori inglesi; ristrettczz:J del l'anello ombellicale sec. Rus~olillo, di\'er~a direzione di sviluppo del duodeno e dell'intestino terminale per cui l'ansa ombellicale girerebbe su se stessa; ecccsi\'a intimità di rapporti mesenterici tra colon c porzione iniziale duodenale sec. Toldt). Tutte queste teorie sono però senza alcuna conferma pratica. Glt AA. inglesi hanno ~chematizzato queste anomalie di rotazione in: l. - Anomalie del decorso del duodeno o «duodeno mobile)>.

II. - Fissazione della prima por:~:ione duodenale fino alla papilla e poi anomala direzione della seconda e terza porzione \'erso destra con eliminazione dell'::~ngolo duodeno-digiunale; o 11 duodeno libero )), III. - Persistenza del ,\1.esentenum commune ileocolico con mancata rotaztone dell'ansa ombellicalc, per cui duodeno c tenue sono a destra, grosso intestino a sinistra, cieco, appendice vah·ola ileocecale al centro con sbocco della \·ah·ola a sini\tra, o Afe. senterium comnwne. IV. - Rotazioni in senso orario, per cui duodeno e colon si trovano nella solita posizione con colon retroposto al duodeno ed ai vasi mesenterici, o rotazione invertita; V. - Rotazione normale di tutto il tubo intestinale con arresto solo del cieco in posizione sottoepatica, o cieco invertito. Infine per l'assenza dei mo\'imenti di riposizione e di rotazione si può a\·ere la permanenza fuori della ca\·iti\ celomatica dell'ansa media, o extroversio cloacae, incompatibile con la vita. La III anomalia è quella che ci interessa per lo studio attuale. Il M. C. è quasi sempre un occasionate referto xlogico e autoptico e non dà generalmente alcuna sintomatologia clinica. L'anamnesi, per quanto accuratamente •accolta, non può indirizzare Yerso questa aJlOmalia, e di que~to parere sono gli AA. t he si sono occupati dell'argomento. Tutti infatti sono giunti alla conclusione che non si può parlare di una Yera e propria figura clinica del M. C., ma di un complesso e di una \'ariecà di sintomi, che trovano giustificazione solo dopo che un atto operatorio, reso necessario da una sindrome acuta o un esame radiologico completo del digerente, eseguito per altra causa, non abbia fatto scoprire casualmente la distopia anatomica. Schiassi ha tentato di riunire in due g randi gruppi la complessa sintomatologia. Questi due gruppi

costituiscono due sindromi, che pur non portanJo ad una diagno~i di prec•s•onc possono, se bene interpretate, condurre al sospetto della presenza di tale anomalia e far esegtJire gli opportuni esami chiarificatori. Al primo gruppo appartiene la << sindrome vegetativa » carauerizzata da disturbi similari a forme dispeptiche, colecistiche, duodenitichc c periduodenitiche. Al secondo gruppo appartiene la «sindrome della fossa iliaca ds. » che si manifesta con disturbi cronicizzatisi, con senso di peso, con dolenzia vaga, turbe colitiche, che spesso oriemano verso una appendicopatia cronica c portano ad interventi, nel quale il chirurgo si trova di fronte alla cosiddetta appendice difficile e il paziente sebbene operato non cessa di soffrire. A questo secondo gruppo appartengono le << appendicopatie in M. C. n, che sono state descritte in letteratura e che giustificano la modica e vaga sintomatologia clinica riferibiJe a rapporti di continuità abnormi dell'appendice coi visceri viciniori anche essi in sede distopica. L'appendicite associata al M. C. non è molto frequente. Nella revisione di circa 36oo casi di appendicite, operati nel nostro reparto dal 1947 a tutt'oggi, abbiamo ri~con trato solo il caso innanzi descritto. Non possiamo considerare casi clinici ben definiti quelli nei quali il M. C. si associa a fatti acuti ( occlusione, volvolo, torsione, invaginazione, ecc.) che pure sono stati descritti da vari AA. Al massimo si potrà dare al M. C. in tali casi la qualifica di causa predisponente o complicante del fatto acuto stesso. Il nostro malato lo possiamo catalogare fra quelli appartenenti aJ Il gruppo di Schiassi. Infatti egli non ha mai sofferto antecedentemente disturbi addominali con decisa caratteristica appendicolare. Ha avuto solo 10 giorni prima del ricovero una acutizzazione di piccoli disturbi a cui forse non aveva dato eccessivo peso prima, ed anche durante questa manifestazione la siJttomatologia è stata piuttosto vaga, tanto da non farci intervenire subito e da farci praticare a qualche giorno di distanza l'tsame xlogico rivelatore della distopia intestinale. Di fronte a tale situazione si è ritenuto utile intervenire lo stesso, non tanto per correggere il M. C., ma per poter togliere una appendice sofrerente che a lungo andare avrebbe finito per accenllo~are i suoi disturbi, data la sua anomala posizione. Ed infatti all'intervento è stata riscontrata una appendicite con periviscerite che possono essere messe in rapporto con il M. C. nel senso che questo, per le particolari condizioni anatomiche dell'intestino, ha facilitato l'insorgenza sia dell'infiammazione cronica dell'appendice che della estesa sindrome adesiva. In definitiva, quindi, non avendosi un vero e proprio quadro clinico tipico del M. C., e sovrapponendosi ad esso, come abbiamo visto, anche nel nostro paziente, una sintomatologia addominale vaga, ci corre l'obbligo di comiderare e segnalare l'opportunità del sistematico esame radiologico del tubo djgerente in tutte le sindromi dispeptiche e dolorose a carattere molto vago che tanto superficialmente molte volte vengono classificate di natura appendicolari, laddove in effetti l'appendice non ha altra colpa all'infuori di quella di essere stata sistemata da madre natura in sede diversa d::tlla normale. Si eviteranno così quelle inutili appendicectomie che non liberano il paziente dai suoi disturbi e fanno tribolare il chirurgo, durante l'intervento, alla disperata ricerca di una appendice innocente, aumentando il rischio operatorio normale mentre si potr3 invece studiare l'utilità e l'opportunità di eYentuali possibili correzioni chirurgiche deHa d isto pia riscontrata. RlASSl'NTO. L 'A. descrive un caso di appendicite in portatore di Mesenterium commune, capitato alla sua osservazione, e, dopo aver ricordato le origin i embriologi-

-).

443 che della distopia, discute, attraverso una disamina clinica, il rapporto tra M. C. e appendicite e l'opportunità di un evenmale intervento correttivo nel M. C. ove venga diagnosticato.

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OSPEDALE MILITARE 1)1 BARI Dircnore: Col. Med. Prof. Dott. Eoouro L\ H IlO

SPORT E UROLITIASI Ten. Med. Dott. Carmine Antonio Vox

l. - INTRODl.'ZlO:-IE. La pratica sempre più estesa dci \·ari sport a tipo agomsuco motiva rutta una fìsiopatologia da sport ancora in via di sviluppo e profila conseguentemente problemi medico-legali di alto interesse sociale, assicurativo e pensionistico. Mi è sembrato alquanto ~ignificath·o il caso clinico occorsomi dur~wte i Criteria 11azionali militari di atletica leggera e di pugilato svoltisi a Bari dal 4 al 7 novembre 1955. In tale assise agonistica, preparata nei minimi particolari, si rilevarono rarissimi inconvenienti grazie alla diligente organizzazione di tutti i settori assistenziali e, per la parte sanitaria, alla dovizie di mezzi e di medici impegnati nel controllo e nell'assistenza degli atleti. Indipendentemente quindi dall'organizza7ione c dalla volomà generosa degli atleti nella seconda giornata ~i lamentò il caso che mi accingo a descrivere per i molteplici problemi che pone sia in campo strettamente eticpatologico, sia in sede medico-legale c civile e militare, sia in campo psicosomatico. La letteratura opporrunamerte comultata non riporta ancora nessun caso del genere nè la medicina legale sportiva ha affrontato i rapporti di causa ad effetto tra sport e urolitiasi. Mi rifarò nella discussione non solo a quanto risulta gin nel campo del le malattie da sport, ma anche alla classica etiologia del trauma nelle malattie renali, tenendo presente che nello sport ci può essere un solo episodio traumatico come pure ripetuti traumi o la subcntranza di microtraumi, la cui sommaziore non è certo uguale all'entità di un solo, ma di gran lunga superiore, se si tien cnnto inoltre della componente psicosomatica io continua dinamica. Riporto la cartella clinica così come fu compilata all'atto del ricovero d'urgenza nell'Ospedale Militare:

Cartella clinica. Reparto chirurgia: dat::t di entrata 5-1r-1955; data di uscita 8-1 H955· Diagnosi: Calcolo uretrale incureato (estrazione). Sold. S. Donato di F. r di Rom. Cat., nato il HHO-t93I, ad Amendolara (Cosenza), arruolato il 26-7-1955, appartenente al 62° reggimento fanteria, studente. Proviene dal campo sportivo ove travasi per partecipare alle gare di atletica leggera. A.F. Riferita negativa. A.P.R. Riferi~ce i comuni esentcmi dell'infanzia. Circa cinque o sei anni fa fu colpito da dolori al fianco destro irradiantisi in avanti che regredivano spontaneamente: posta la diagnosi di appendicite, fu operato per appendicectomia e guarì bene. Pratica atletica leggera da quattro anni. A.P.P. Questa mattina, mentre stava per salire sul quadrato per iniziare un IOcontro di pugilato, si accingeva ad urinare. H a notato improvvisamente che l'urina 10-

445 contraYa difficoltà notevole a fuoriuscire dall'uretra e con sforzo emetteva solo qualche goccia con bruciore e dolore. Si è rivolto all'ufficiale medico di servizio che lo ha ricoverato d'urgenza in ospedale. E.O.G. Normotipo in ottime condizioni generali di nutrizione e di sanguificazione. Cute e mucose visibili rosee. Pannicolo adiposo ben rappresentato. Muscolatura ben tonico-trofica. Il paziente ha faccia sofferente. L'esame clinico dei vari organi, apparati c sistemi non mette in evidenza segni patologici. Alla fossa iliaca destra si notano esiti cicatriz iali ben consolidati di pregressa appendicectomia. E.O.L. Addome di forma e volume normali con cicatrice ombellicaJe normointroAessa, trattabile in tutti i quadranti e lievemente dolente in toto. Manovra di Giordano lievemente positiva a destra. Punti costovertt:brali e costomuscolari lievemente dolenti a destra. Punto p ielico lievemente dolente a destra. Punti ureterali medi indolenti. Punto ureterale inferiore destro lievemente dolente. La percussione della vescica mette in evidenza globo vcscicalc fino a due dita trasverse al disopra della sinfisi pubica. L'ispezione del pene fa notare in corrispondenza della fossetta navicolare un corpo estraneo di consistenza dura a bordi netti, a superficie irregolare, la cui palpazione risveglia vivissimo dolore. Al meato si nota iperemia. Con la specillazione dell'uretra si apprezza presenza di formazione calcoloLica alla fossetta navicolare. s-I 1-1955: Con anestesia generale con pentothal si provvede alla dilatazione delf'uretra; poichè l'estrazione del calcolo intero riesce laboriosa, si procede alla frantumazione e all'asportazione dei frammenti . Dopo il risveglio il paziente urina spontaneamente. 6-11-1955: Le condizioni del paziente sono migliorate. 7-1I-I955: Guarito. 8-II-I955: Al Corpo non abbisognevole di cure ospedaliere. Esame urine: Negativo per elementi patologici chimici c m icroscopici. Grafia diretta delJ'apparato urinario: negativa per presenza di ombre da calcoli. Esame chimico dei frammenti del calcolo: frammenti di colorito terroso che. polverizzati, si sciolgono in acido cloridrico diluito. 2. -

DrscussiONE DEL cAso.

Il caso sovra esposto duf'que presenta molti la.ti interessanti per la discussione di natura particolare c d i natura generale, e cioè: I 0 - l'origine della calcolosi (nefrogena od autoctona dell'uretere o della vescica); 2° - meccanismo di discesa e progressione del calcolo e il valore del fattore emotivo; 3° - la calcolosi è anteriore o posteriore ai traumi sportivi del periodo di allenamento. E' più agevole liberarsi prima di guanto è più facilmente demolibile grazie ai dati anamnestici raccolti e ai poch i segn i clinici rilevati all'atto del ricovero ·e registrati nella cartella clinica. E' più attendibile che la litiasi sia stata di natura ndrogena destra o quanto meno dell'ureterc e non già autoctona della vescica. Infatti, al momento del ricovero, la manovra di Giordano era lievemente positiva solo a destra, il punto pielico era dolente a destra e il punto ureterale inferiore destro era anch'esso lievemente dolente. A questi rilievi semeiologici si aggiunge un dato anamnestico d i grande valore, se preso nella più esatta valutazione in una discussione a posteriori. Quegli episodi do-

lorosi, avvertiti dal militare cinque o sei a11ni prima al fianco destro con irradiazioni in avaNi, che regredi,•ano spontaneamente, possono interpretarsi meglio dopo questo episodio. Durante una crisi dolorosa gli fu posta diagnosi di appendicite e operato in tal senso. Era quella sintomatologia der i\ ante da appendicopatia essenziale o era espressione di una sindrome dolorosa addominale destra in cui era compresa la litiasi del rene o già dcll'ureterc destro? o erano quelle crisi dolorose solo coliche più o meno larv:ne per la progressione del calcolo? Sono dubbi di graPde 'alore al momento della valutazione etiopatogenctica ai fini medico-legali. Si potrebbe ritenere che la litiasi nel caso in esame era di provenienza renalc e che molro probabilmente rimonta n quei cinque o sei anni prima, quando compan·ero i primi dolori nei quadranti addominali di destra; infatti l'intervento di appendicectomia non influenzò minimamente la sintomatologia n~ si notarono altri disturbi a carico dell'apparato digerente. Nel contempo il giovane si è dedicato all'atletica leggera con i continui allenamenti di prcatletica c finalmente di pugilato: è ovvio pensare che al fine di perfezionare l'abilità allo scatto muscolare abbia curato il particolare addestramento dei muscoli degli arri inferiori con saltellio incalzante per esercitarsi sul pallone. Questo movimento continuo provoca un fenomeno di succussione degli appar:Hi cndoaddominali e dell'apparato uropoietico e le conseguenze si possono anche prevedere nella graduale evoluzione, quando il soggetto ha già questi pre:edenti. Potrei quindi concludere questa prima parte dicendo che il calcolo è progredito dal rene destro o dall'ureterc e che, per il tempo necessario per costituirsi e svilupparsi, deve rimontare ad alcuni anni fa, durante i quali è potuto rimanere anche allo stato sileNe senza provocare turbe renali ed ureterali. Ma, ammesso ciò, non si spiega facilmente come nel giro di pochi minuti abbia percorso il tratto ureterale e la vescica e si sia incuneato nell'uretra, dove ha provocato l'ostacolo alla minzione ed ha fatto notare la sua presenza con l'ostruzione meccanica. Nei due giorni precedenti l'atleta era stato sottoposto a visita medica per il controllo delle condizioni generali, cardiocircolatorie, della pressione arteriosa e del peso e non aveva accusato alcun disturbo. ella mattinata dell'incidente gli fu praticato un controllo medico sommario ed egli non accusò il ben che minimo fastidio. La discesa del calcolo è stata quanto mai precipitosa attraverso uretere, vescica e parte dell'uretra: rutti questi segmenti si sono trovati dilatati per lasciar passare il calcolo, senza che l'atleta abbia percepito il minimo trauma per il suo rapido passaggio. Taddei sosteneva che la progre~sione di un calcolo provoca abitualmente un dolore lungo il decorso dcll'uretere per lo più con irradiazioni e il dolore può essere continuo o a crisi: tanto è vero che detto dolore viene confuso facilmente con dolori di origine cecale, appendicolare, sigmoidea o genitale interna. Nei casi in cui manca il dolore ureteralc la sintomatologia dolorosa rimane unicamente a carico della vescica. 'el nostro caso non si è avuto alcun sintomo doloroso, se non quando l'ostruzione meccanica ha ostacolato la minzione, la quale non è stata provocata da un fenomeno riflesso per il passaggio del calcolo ma da un bisogno abituale eli vuotare la vescica prima di salire sul quadrato: quindi l'atleta non aveva percepito alcun segPo di quanto era a\vcnuto nelle sue vie urinarie ed è rimasto vivamente abbattuto, quando ha notato di non poter mingere e contemporaneamente ha avvertito il dolore naturale per la dilatazione forzata dell'uretra. La progressione del calcolo in maniera silente e rapida deve attribuirsi ad un fenomeno di natura psicosomatica, in cui i fattori emotivi agonistici

447 hanno giuocato un ruolo importante nel rilassamento della muscolatura uretcrale e vescicale nonchè degli sfinteri vescicali. Recentemente Pctrirati e Rubino hanno sostenuto che le situazioni di temione psichica sono capaci di determinare, probabilmente attraverso un meccanismo corticoipotalamo-ipofìsario, una scarica di ormoni cortico-surrenalici, tipo cortisolo c aldostcrone. Il calcolo quindi può considerarsi preesistente sicuramente all'inizio della prestazione: gli allenamenti particolari per il pugilato, provocando dei macrotraurni e microtraumi subentranti, hanno slatentizzato il calcolo e ne hnnno provocato la progressione nella ''escica e da questa nell'uretra. L'assenza di crisi dolorosa, la fulmineità con cu i il calcolo ha progredito in ambiente suscettibile di dilatazione devono attribuirsi unicamente ai fattori emotivi psicomatici, che hanno favorito riflessi vis::ero-viscerali tali da attenuare la sensazione dolorosa e da dilatare consensualmente tutto l'ureterc, la. vescica con i suoi sfinteri c far giungere il calcolo in sede meno influenzabile da dilatazione, data la struttura anatomo-fisiologica dell'uretra, prevalentemente dominata da muscolatura e innervazione volontarie.

3· . L 'UROUTIASI IN GENERALE. Ma il caso esaminato oltre ad una discussione particolare suscita una discussiof'e d'interesse generale, che tende ad affrontare una soluzione alla terza ipotesi rifcrentcsi all'inizio della calcolosi. La urolitiasi è reperto clinico e medico-legale alquamo frequente nei militari di leva e soprattutto di carriera. Finora la dimostrazione di una dipendenza da causa di servizio è stata abitualmecte negata in quanto non si è potuto ravvisare nel servizio militare un nesso di causalità nè una concausa prcponderante che abbia potuto abbattere la classica convinzione della diatesi lirogena o precipitogena connessa con la costituzione individuale. Riterrei che il problema debba essere revisionato c, pur lasciando un ruolo, però sempre meno importarte, alla diatesi tradizionale, è opportuno valorizzare tutti quegli elementi nuovi di etiologia, patogencsi, biochimica, che ogni giorno emergono dalle osservazioni c dalla sperimcntazione clinica. A tutti questi contributi clinico-sperimentali si aggiungano le conoscenze di patologia da sport, che aprono nuovi orientamePti alla patologia ed alla stessa medicina legale militare, in quanto i militari durante la prestazione di servizio eseguono più o meno esplicitamente dello sport in condizioni psico-fisiche non sempre ideali. In questi ultimi anni i militari, opportunamente scelti, si dedicano all'atletica leggera e pesaNe anche per campionati nazionali ed internazionali. Pertanto un nuovo gruppo di lesioni o malattie da sport affiora nei reparti di cura e nelle Commissioni medico-ospedalicre per gli accertamenti medico-legali di dipendenza da causa di servizio c per la valutazione pensionistica dei reliquati. Prima di sintetizzare le opinioni di vari autori, riterrei opportuno spiegare pcrchè preferisco parlare di urolitiasi c non di nefrolitiasi. Per nefrolitiasi t: stata sempre intesa la calcolosi originaria solo del rene; se Pon che la calcolosi può realizzarsi in altri segmenti dell'apparato urina rio: infatti la concrezione del calcolo si può primitivamente determinare nel parenchirna renate come può iniziarsi nei bacinetti, nelle pelvi, nelle varie porzioni dcll'uretcre e, finalmente, nella ''escica con un eguale meccanismo di produzione per i vari segmenti. Pertanto è più logico parlare di uroliuasi in linea generale.

5· . :\1.

E' optmone confermata da tutti gli studiosi dell'argomento che la formazione del calcolo inizia sicuramente attorno ad un nucleo centrale, il più spesso un coagulo sanguigno, intorno a cui opera quel quid organico cementante, atto a costituire una sorta di armatura di sostegno, senza della quale non sarebbe possibile il raggruppamento dei granellini di sostanze cristalloidj in un ammasso solido. Poichè urologi quali Taddei, Nisio c gli autori da questi citaù e medici legali quali Diez sono concordi che primum movens di una calcolosi è un coagulo sanguigno, è importante indagare quando questo coagulo può formarsi sia in seguito ad una maero che ad una micro ematuria. In aiuto ci vengono le indagini cliniche di Anular, il quale nel 1954 ha ripreso lo studio del comportamento delle urine in una serie di pugili. Nelle urine di 103 aùcti, prelevate subito dopo un combattimento, ha riscontrato nel 68% presenza di albuminuria, nel 73% anche ematuria e nel 26", presenza di cilindri ialini ograPulosi. E, ancora più recentemente, Gardner ha confermato la presenza di ematuria, albuminuria, cilindruria in soggetti sottoposti a serio sforzo fisico. Questo autore ritiene trattarsi di una affezione a carattere temporaneo e legato al fattore sforzo, per cui preferisce parlare di u pseudonefrite degli atleti >> arzichè di nefrite. Comunque queste constatazioni già ci delineano la facilità con cui si può formare un coagulo sanguigno nelle vie urinarie. Se poi ricordiamo che Barella e Chiaudano, citati da Diez, ritengono che piccole scosse e vibrazioni ripetute per un lungo periodo possono essere causa di piccoli traumi renali accompagnati da lievi emorragie, la formazioPe del coagulo nelle vie renali risulta ancor più facile. Per giunta i traumi vibratori sarebbero anche responsabili di fenomeni parctici del bacinetto con conseguente ristagno urinario, i quali favorirebbero la calcolosi. Non è il caso quindi di andare alla ricerca anamnestica del trauma diretto, unico sulla regione rer>alc, per appellarsi all'infortunio vero e proprio al fine di ricostruire la sindrome a ponte che un bel giorno sì delinea con l'effetto calcolotico.

l. l{ '

4· . CONCl.USIONI. l traumi indiretti anzi i microtraumi ripetuti, le contrazioni brusche c violente delle masse muscolari para vertebra! i sono inevitabili nella vita di chi si dedica allo sport: da ciò alla produzione di coagulo sanguigno o di fìbrina o alla presenza di frammento di tessuto rePale o di epitelio rcnale necrosato il passo potrebbe essere breve. Se nel contempo sì determina un fenomeno paretico nell'escrezione dell'urina questa stazionerà quanto basta per infettarsi e favorire in pieno gli elementi basilari per quello che sarà un calcolo anche a distanza di anni. Tutte le teorie che inrerprctaco l'ulteriore etiopatogenesi della calcolosi potrebbero trovare attecchimento su questi primi punti di partenza. Al fattore causale preesistente o determinismo essenzinle o diatesi litogcna, che da sola rimarrebbe inoperantc, è necessario si apponga un fattore causale determinante che muova tutta la sequela di fenomeni per giungere alla concrezione del calcolo. rella prestazione militare ron si può mai escludere l'esistenza di un trauma o di microtraumi riperuti diretti o indiretti, scheletrici o muscolari, che in un qualunque modo provochino una sofferenza funzionale dell'apparato secretore urinario. Nell'attività sportiv:~., come abbiamo visto, non mancano le occasioni perchè si dctermini il necessario fattore causale, su cui si stratificano altri fattori, che acquistano un ruolo di cor.causa effìcicnte. Tra questi fattori secondari non va sottovalutata la perturbazione biochimica, anche nei limiti fisiologici estremi, dell'equilibrio colloidi-

•

449 cristalloidi, qual~ la mobilitazione dci sali di calcio che si può determinare durante un allenamento atletico. Bruno G., studiando la calcolosi delle vie urinarie nell'infanzia, mette in evidenza un fattore che possiamo valorizzare per gli atleti e cioè la esposizione eccessiva ai raggi solari. Infatti gli atleti, oltre ad alleramenti in palestre chiuse, sono costretti a stare esposti ai raggi solari per molte ore in stadi o in palestre scoperre. E' ovvio però che i dati anamnestici, saggiamente raccolti, potrebbero escludere un rapporto eli causalità o di concausalità con la natura del servizio e dimostrare una litiasi precsistente e slatentizzatasi solo in occasione di servizio. Ugualmente l'esame clinico, integrato da esami radiografici con contrasto, o eventualmente il reperto operatorio escluderanno una preesistente malformazione congenita dei vari segmenti anatomo-fisiologici dell'apparato urinario, che da sola può essere causa della sta.si urinaria, della conseguente infezione dell'urina, dell'alterazione biochimica dell'equilibrio colloidi-cristalloidi e relative alterazioni metaboliche fino a favorire la concrezione calcolotica. Allo scetticismo che finora ha predominato nell'atto d'individuare un nesso di causalità tra urolitiasi c natura del servizio prestato sarebbe ora che si sostituisca la convinzione che, al lume dei nuovi contributi clinici e di laboratorio, ritenga molto aderente alla realtà una lesione urinaria anche temporanea, tipo la pseudone.Erite degli atleti, per favorire quel corteo di sintomi che gradualmente può portare alla formazione del calcolo urinario.

RIAssUNTo. - La urolitiasi è argomento abbastanza interessante in campo medicolegale militare in quanto è ancora controverso il giudizio di dipendenza da causa di serv1z10. L'esposizione di un caso occorso all'osservazione personale dell'autore, mentre assicurava l'assistenza medica ai Criteria nazionali di atletica leggera in Bari nel novembre r955, dà occasione di rivedere la etiopatogenesi dell'urolitiasi al lume anche delle nuove cognizioni di patologia sportiva. Un atleta di pugilato pochi minuti prima di salire sul quadrato notò disuria, stranguria per la presenza eli un calcolo urinario, arrivalo silentemente nella fossetta navicolare dell'uretra. Ricoverato d'urgenza nell'Ospedale Militare di Bari gli fu estratto il calcolo, previa triturazione, senza ulteriori conseguenze. L'urolitiasi potrebbe ormai riterersi una facile conseguenza di macrotraumi diretti o indiretti delle logge renali come di microtraumi subentranti in chi si dedica allo sport, in quanto gli atleti si trovano nelle condizioni precarie più facilmente favorenti la formazione di un calcolo urinario.

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ISTITUTO CHIMICO l ARMACEUTICO MILITARE - FffiENZE Direuore: Mallll· Gcn. Chtm. Farm. Don. R-\FFULE Dr Br..,EDICTJS

DETERMINAZIONE DEL PIPERONILBUTOSSIDO. ANALISI SPETTROFOTOMETRICA D EL PIRENONE E DEGLI INSETTICIDI A BASE DI PIRENONE

Magg. Chim. Fann. Dott. Enzo Maggiorelli caporeparto analisi, studi ed esperienze

Come è noto, la lotta contro gli insetti, e in modo particolare contro la mosca domestica, fu basata un tempo sull'azione di prodotti vegetali, nicotina, rotenone, derris, e in particolare piretrine. Solo alcuni prodotti sintetici furono introdotti nell'uso, ma sen7.a che si afferma~ero per risultati cospicui (per es. il DNOC: 3,5 dinitro. ortocresolo; il karathane: 2,4 dinitro 6-metileptil fenil crotonmo; la fenotiazina: Cull9NS; i lethane, derivati tiocianici, ecc.), nonostante si fossero sintetizzate nell'intervallo tra le due guerre mondiali migliaia di sostanze. Nel 1939 H . Martin e W. Stammbach produssero il DDT, che fu conosciuto in America nel 1941, in Inghilterra nel 1942, e raggiunse in breve una produzione mondiale di 30.000 tonnellate annue. La sua azione fu sorprendente nella lotta contro le mosche e le zanzare, portò praticamente alla scomparsa della malaria, consentì di domi nare epidemie che si affacciarono nel dopoguerra, e generò la persuasione ottimistica che il problema degli insetti fosse definitivamente risolto. Le prime segnalazioni di mo sche DDT resistenti furono accolte con incredulità; in Italia si osservò ben presto che nella pro\'incia di Latina le mosche erano diventate numerose come prima del tratta mento con DDT, e constatazioni analoghe si dovettero fare ovunque. Si riconobbe così con certezza la resistenza al DDT acquisita dalle mosche, e si studiò il rimedio. Risultati inefficaci i prodotti chimicamente analoghi al DDT, si ricorse a nuove sostanze sintetiche, come la thanite (isobornil-riocianacetato), il clordano (octaclor o velsicol-2, 3, 4, 5, 6, 7• 8, 8 octacloro--2, 3, 3a, 4, 7, 7a, esaidro, 4,7-metan inrlano), e simili, ai quali dopo un paio di anni di impiego le mosche divennero resistenti (Sardegna, Latina), e il gamma-esano tecnico, che non trovò impiego a causa dell'odore di muffa, finchè non si trovò il modo di isolarne industrialmente l'isomero gamma puro, introdotto col nome di lindane sopra tutto in agricoltura. Grande importanza in agricoltura assunsero gli esteri fosforici, qualcuno dei quali ( dition: o,o--dietil-o--3.4 tetrametil-encumari1 7-tio-fosfato; tliazinone: o,o--dietil-o,2-isopropil-4 meti1 pirimidil-6 tiofosfato) fu impiegato contro le mosche. Nella lotta contro le mosche si ritornò pure all'estratto di piretro, e si riuscì a potenziare l'azione delle piretrine con prodotti naturali (olio di sesamo, sesamina) o sintetici (p iperonilciclonene, piperonilbutossido).

Il piperonilbutossido, etere 3,4 metilendiossi-6 propilbenzil-butildietilenglicol, comsponde alla formula:

Esso si affermò largamente nell'uso per il notevole sinergismo che presenta unito alle piretrine nell'azione insetticida, e per la scarsa tossicità per l'uomo c per gli animali a sangue caldo. Si trova in commercio insieme alle piretrine in soluzione petrolica denominata pirenone, che ha la composizione seguente: piperonilbutossido: gr. 25 ca. per cc. roo; piretrir.e: 3 ca. per cc. roo. L'Istituto chimico farmaceutico militare produce, col nome di Liquido moschicida al pirenone, una soluzione all'1% di pirenone in petrolio, che viene pertanto a contenere gr. 0,25 ca. di p.p.b. e gr. o,03 ca. di piretrine per 100 cc. Il Laboratorio a11alisi, studi ed esperienze dell'Istituto si trova nella necessità di analizzare frequentemente il pirenone acquistato dal commercio, e il liquido moschicida con esso ottenuto nell'Istituto in sede di collaudo delle preparazioni. Di conseguenza si è voluto mettere a punto un metodo analitico che consentisse di ottenere la necessaria esattezza nelle determinazioni, e che fosse anche per quanto possibile rapido e semplice. Per le piretrine i diversi metodi riferiti dalla letteratura furono presi in esame, e, trovato tra essi un metodo semplice cd esatto, lo si adottò senz'altro. Per il piperonilbutossido, i metodi controllati non dettero risultati soddisfacenti, specialmente dal punto di vista della praticità e semplicità, e pertanto si studiarono le caratteristiche del p.p.b. tecnico, le sue proprietà fisiche, chimiche e spettrofotometriche, e si trovò una reazione semplice, non influenzata dalla presenza delle piretrine, concretando un metodo analitico che verrà riferito nella parte sperimentale del presente lavoro. DETERMINAZIOI\'ll DELLE I.'IRETRINE.

I primi metodi di determinazione delle piretrine furono pubblicati da Staudinger <: Harder nel 1927, e furono basati sulla qualità di esteri delle piretrine, e sulla loro proprietà di formare semicarbazoni insolubili. Il metodo di Staudinger fu perfezionato da Tattersfìeld (1929), mentre Gnadinger e Cori (1929) introdussero un procedimento rapido basato sulla riduzione di una soluzione alcalina di rame, che fu adattato alla an a-. lisi di prodotti contenenti piccole quantità di piretrine da Martin e Tattersfìeld (1931). Seguirono il metodo dì Scil, ancora basato sulla saponifìcazione degli esteri (1934), quello di Ripert (1935), di Haller Aeree, ecc. I procedimenti e le modifiche anche in seguito proposti furono numerosi, il che prova che nessuno di essi fu considerato defi nitivo.

453 Tra i vari metodi studiati, questo laboratorio prescelse quello adottato dall'Associazione dei chimici dell'agricoltura degli Stati Uniti d'America, che permette di stabilire la concentrazione della piretrina I e della piretrina II per saponificazione dell'estratto di piretro con idrato sodico alcoolico 0,5 N., estrazione della piretrina I e sua titola zione finale con iodato potassico, estrazione della piretrina TT e sua titolazione con idrato sodico 0,02 N. Il metodo, cosl schematizzato, dà buoni risultati, ma è molto lungo e indaginoso, per cui in seguito si cercò nella letteratura un procedimento che all'esattezza unisse rapidità e semplicità. Si presero in considerazione diversi metodi, come la determinazione spcttrofotomerrica dopo separazione cromatografica, la determinazione con 2,4 dinitrofenilidrazina, con etìlendiamìna, con solfuro dì sodio. Sì è trovato conveniente, c si è adot(ato per la sua semplicità e rapidità di esecuzione unite a sufficiente esattezza, il metodo proposto da Luis W. Levy e Raul Estrada, che dà buoni risultati anche in presenza di p.p.b., e può perciò essere applicato all'analisi del pirenonc e delle sue soluzioni all'I%. Il procedimento è basato sul colore rosso che si ottiene dalle pirctrine per aggiunta di soluzione di solfo in potassa alcoolica, e permette la determinazione delle piretrinc totali fino ad una concentrazione di ca. mg. 0,04 per cc. cc. r di soluzione pctrolica di piretrine si addiziona di cc. 3 di soluzione di solfo in tetracloruro di carbonio al 2,5 per mille, e di cc. 3 di soluzione allo 0,25 per mille di solfo in soluzione di potassa o, T N. in alcool assoluto, si tiene a b.m. a 30° per 73 minuti, si filtra, e al 75" minuto si determina con spettrofotometro l'estinzione alla lunghezza d'onda di s6o milimìcron, contro bianco ottenuto trattando nella stessa maniera con gli stessi reattivi cc. 1 di petrolio al posto della soluzione di piretrine. Il diagramma concentrazione-assorbimento è una retta fino a 1,6 mgr. di piretrine per cc.; tuttavia, poichè l'assorbimento è influenzato sensibilmente da variazioni anche piccole Jd tempo e della temperatura di reazione, occorre mettere insieme al bianco e alla prova in esame un testimonio, costituito da cc. 1 di una soluzione petrolica esattamente titolata di piretrine (ottenuta diluendo un estratto di pi retro esattamente titolato col metodo A.O.A.C. dell'Associazione dei chimici dell'agricoltura degli Stati Uniti) addizionato delle stesse quantità degli stessi reattivi. Sul valore dell'estinzione determinato su questo testimonio si calcola con una semplice proporzione la quantità di piretrine esistenti nel campione in esame. Si è visto praticamente che i risultati migliori si hanno usando un testimonio la cui concentrazione in piretrine sia vicina a quella che si ha nella soluzione in esame. CARATIERl E DETERM!N.~ZIONE DEL PIPERONILBUTOSSIDO.

Come si è detro, il p.p.b. è l'etere (3,4 metilendiossi-6 propilbenzil) (butildietilenglicol); esso fu posto in commercio in America nel 1948, in soluzione petrolica contenente anche piretrinc, con nome di pirenone, dalla U. S. Industriai Chemrcals Inc. di New York. Il p.p.b. si ottiene dal safrolo, che per idrogenazione c trattamento con acido cloridrico e aldeide formica dà clorometildiidrosafrolo. Questo reagisce facilmente con amine, sali alcalini dei fenoli, tiofenoli, mercaptani, acidi organici, danJo prodotti ad azione spiccatamente sinergica con quella delle piretrine. Il clorometil-dudrosafrolo, trattato con buti! carbitolo (C 4H Q·O-CH,CH.-0 -CH 1 CH 2 0H), etere monobutil-dietilenglicol, dà il P:p.b. Quando l'impiego di questa sostanza come insetticida si fu affermato, si ricercò un metodo che ne consentisse la determinazione quantitativa. Il primo metodo che risulta comparso nella letteratura in ordine eli tempo fu quello di Jones, Ackermann e Webster; l

454 questi AA., riprendendo una reazione qualitaùva descritta da Labat nel 1933, basata sulla colorazione verde data dai composti contenenti il gruppo metilendiossifenilico con acido gallico ed acido solforico, esaminarono diversi altri acidi e fenoli, e ritennero vantaggioso l'impiego dell'acido tannico, che dà una colorazione azzurra con il p.p.b. in presenza di acido solforico e fosforico in appropriate condizioni. Il metodo, giunto a questo laboratorio in una nota della U .S. Industriai Chemicals l ne., non fu potuto sperimentare, perchè non si potè preparare un reattivo della composizione indicata da Jones, per quanto si provassero vari tipi anche purissimi di acido tannico. Nella monografia pubblicata nel 1952 da Jones e coli., viene rilevato questo inconveniente, proposto un procedimento di purifìcazione dell'acido tannico, e modificata la composizione del reattivo. TI metodo, basato sulla lettura spettrofotometrica dell'assorbimento a 625 millimicron del prodotto della reazione del p.p.b. con acido tannico in soluzione in acido fosfo. rico e solforico, rispetto ad una scala preparata con un p.p.b. purificato per distinazione frazionata a pressione ridotta, è assai delicato, e i valori dell'estinzione sono influenzati dalla presenza di piretrine. Per ovviare a questo inconveniente, sono state proposte modifiche, che rendono il metodo più indaginoso. Un altro metodo fu pubblicato da Morton Beroza nel 1954, e si basa sulla reazione delle sostanze contenemi il gruppo metilendiossifenilico con acido cromotropico in presenza di acido solforico, mentre il metodo proposto da Murray S. Blum nel 1955 utilizza la reazione di Labat con l'acido gallico. Tutti questi metodi sono piuttosto lunghi e delicati nella loro esecuzione. Si è voluto perciò studiare un procedimento che consenta di effettuare la determinazione del p.p.b., sia nel pirenone che negli insetticidi contenenti l'x% di pirenone, con esattezza, ma anche con rapidità e semplicità. Si è operato su campioni di p.p.b. tecnico di varia provenienza, di cui si sono esaminate le caratteristiche, e stabilito lo spettro, che non ci risulta riportato nella .letteratura. Dopo aver studiato diverse reazioni del p.p.b., se ne è trovata una, adatta alla determinazione spettrofotometrica, basata sulla lettura dell'estinzione a 400 millimicron, dopo uattamento del p.p.b. con steridrolo in soluzione acetica, che si è sfruttata nel metodo che verrà descritto.

PARTE SPERIMENTALE CARAITERISTICHE DEL l'II'ERONTLBUTOSSI DO TECNICO.

Il p.p.b. tecnico è un liquido limpido, di colore giallo bruno chiaro, di odore debole caratteristico; non è volatile in corrente di vapore, e bolle per circa l'So% tra 175° e 188" alla pressione di o,6 mm.

Solubilità: è miscibile con acetone, alcool metilico, alcool etilico, alcool amilico, benzolo, cloroformio, tetracloruro di carbonio, essenza di tremenùna, etere di petrolio, etere etilico, toluolo, xilolo.

D, 5 = x,o6. = 1,50.

11 20

REAZIONI DI RICONOSCI MENTO.

I. - cc. 5 di soluzione o,I% in acido acetico con.to, dà con acido solforico con.to colorazione rossa con fluorescenza bleu. 2. - A cc. 5 di soluzione 1% in acido acetico si aggiunge una traccia di acido tannico, e cc. 2 di acido solforico con.to, goccia a goccia e agitando. Si ha inizialmente colorazione verde, che passa al rosso, e cJi,·icnc di nuovo verde per riscaldamento a b.m.

455 Usando, invece dell'acido solforico, cc. 2 di una miscela di acido acetico e acido solforico a parti uguali, si ha quasi subito colorazione verde smeraldo. 3. - cc. 5 di soluzione all' r% in acido acetico stratificata sopra una miscela a parti uguali di acido acetico e acido solforico, dà anello azzurro inferiormente, rosso superiormente. 4· - cc. 5 di soluzione r% in acido acetico, per aggiunta di mg. 5 di resorcina e cc. r di miscela a parti uguali di acido solforico e acido acetico dà colorazione rossa. Usando il fenolo invece della resorcina, la colorazione è rosso-violetta; con idrochi· none non si ha colorazione a freddo, ma col tempo si ha colorazione giallo-chiaro; mentre a b.m. bollente si h::t colorazione gialla, che passa all'arancione e al rosso; con floroglucina si ha a fredd·J colorazione rossa, che si incupisce a b.m., acquistando fluorescenza giallo-verde. 5· - cc. 5 di soluzione 1% in acido acetico, per aggiunta di due gocce di ~olu:rione di cloro in tetracloruro di carbonio d~ colorazione gialla, che diminuisce di intensità rapidamente. Con perossido di sodio o perossido d'idrogeno in soluzione acetica, la colorazione gialla si forma riscaldando a b.m., ed è stabile. Con soluzione acetica di steridrolo la colorazione gialla compare lentamente a freddo, raggiunge un massimo, ed è: assai stabile. SPJ:.TTRO DEL J>IPERONILBUTOSSIDO.

Lo spenro del p.p.b. (figura 1, linea intera) fu determinato nel 1951 in soluzione contenente 50 gamma per cc. in alcool assoluto, e presenta due massimi, uno per À- 238 millimicron, ed uno per ). = 290 millimicron, cd un minimo per 26o millimicron. Sf' tdlro del f';P· '-· tf J'fl;ur u. in akrJ<JI oiSS. 18-S· l!lSf l · 4-· f9.fB

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La curva spettrofotometrica del p.p.b. è assai stabile nd tempo; la linea tratteggiata della figura 1 riporta lo spettro dello stesso campione quale si presenta nel 1956. A distanza di cinque anni non si ha varia1.ione per ), = 290 millimicron e per ), = 26o millimicron, e solo una leggera diminuzione si nota nel valore dell'estinzione per ), = 238 millimicron. Un campione di produzione 1956 presenta una curva praticamente uguale a quella della linea intera della figura r.

LA DE'l"ERMINAZIONE SPETIROFOTOMETRICA DEL P.P.B. Si è visto che il p.p.b. in soluzione acetica dà con soluzione acetica di steridrolo una colorazione gialla che raggiunge la massima intensità in 20'-3o'; si è constatato inoltre che a questo punto la colorazioee è stabile, e che si ha proprozionalità tra estin zione c concentrazione. Allo scopo di controllare che la reazione dello steridrolo fosse effettivamente dovuta al p.p.b., si è provveduto a distillare (razionatamente a pressione ridotta cc. 200 del prodotto tecnico usato nelle ricerche, c si è constatato che nelle varie frazioni mentre l'in dice di rifrazione aumenta con l'aumento della temperatura di distillazione, la somma delle concentrazioni in p.p.b. determinate nelle varie frazioni con il metodo dello steriJrolo ci d~ praticamente un totale del xoo'l'o di p.p.b. rispetto allo stesso prodotto tecnico preso come unità di misura. R~attivi. 1° - Steridrolo per uso chirurgico: come è noto, esso è costituito da cloramina T, sale sedico dell'acido p.toluensolfamide monocloruro. 2° - Acido acetico con.to R. 3° - Soluzione x% di steridrolo in ac. acetico con.to puro.

Proc~dimento.

Si scioglie il p.p.b. in acido acetico con.to, nella concentrazione di roo-8oo gamma per cc. A cc. IO di questa soluzione si aggiunge cc. 5 di soluzione di steridrolo atl'r o~ s.f~l/r(J ~ ""'' so/. Cri/'JIMI'nll' l''""' ol'f>:f'·D ~"r. C'C·

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Fig. 2.

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457 in acido acetico; si usa come liquido di confronto una soluzione ottenuta aggiungendo cc. 5 di soluzione 1% di stcridrolo in a c. acetico a cc. 10 di acido acetico glaciale. La lettura spettroforometrica si fa dopo 30' dall'aggiunta della soluzione di steridolo. La figc,ra 2 riporta lo spettro ottenuto con una soluzione contenente 400 gamma di p.p.b. per cc.; esso presenta un minimo per ),=335 millimicron, e un massimo per À=400 millimicron. La figura 3 rappresenta il diagramma della estinzione in funzione della concentrazione alla lunghezza d'onda di 400 millimicron; come si vede, per concentrazioni tra too e 8oo gamma per cc. si ha proporzionalità perfetta. Il diagramma costiruisce la curva di taratura.

J]iogramm"' concPnlrazt'onP- l!slinr/onP 0.8

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D~terminazion~ dd p.p.b. nel pirenonc. Il pircnone è intensamente colorato dall'estratto di piretro in giallo bruno, e gialle sono le soluzioni anche Jiluite nei diversi solventi. Tuttavia, se a cc. 10 di soluzione di pirenone in acido acetico si aggiunge cc. 5 della soluzione di steridrolo in acido acetico, si ha immediata decolorazione, come avviene anche per la soluzione di estratto di piretro in acido acetico, per la quale l'esame spettrofotometrico ha dimostrato che l'asso: bi mento tra 300 e 1400 millimicron è nullo dopo trattamento con sreridrolo. 1el caso del pirenore, la soluzione decolorata assume lentamente colorazione gialla, che raggiunge il suo massimo in zo'-30', presentando lo spettro riportato nella figura 2. Perciò per determinare la concentrazione del p.p.b. basta pesare esattamente una certa quantità di pirenone (circa gr. o,10), e discioglierla io una quantità di acido ace rico da avere 2000 gamma di pirenone per cc. Si preleva cc. to di questa soluzione, e vi ~i aggiunge cc. 5 di soluzione di steridrolo in acido acetico.

Dopo 30' si fa la lettura dell'estinzione a 400 millimicron, da cui, per mezzo della curva di caratura, si deduce la concentrazione del p.p.b. per cc., c da questa si calcola il contenuto di p.p.b. in gr. 100 o in cc. 100 di pircnone.

~))

Determinazione del p.p.b. nell'insetticida all'1 % di pirenone in petrolio. Il metodo è applicabile anche alla determinazione del p.p.b. nelle soluzioni petrolichc di pirenone usualmente impiegate nella lotta contro gli insetti. In genere queste soluzioni contengono l'r% di pirenone, pari a o,2s% circa di p.p.b. Di conseguenza una soluzione in acido acetico che contenga una quantità determinabile di pirenone per cc. viene a contenere anche una quantità rilevante di petrolio. Si è visto praticamente che il petrolio usato nelle preparazioni contiene una quan tità notevole di sostanze riducenti, che agiscono sullo steridrolo, e impediscono la reazione del p.p.b. Si è dovuto perciò introdurre qualche modifica nel modo di operare nel caso delle soluzioni petroliche, per le quali il metodo si è così stabilito: cc. s dell'insetticida si diluiscono a cc. so con acido acetico glaciale. Si preleva cc. IO di questa soluzione, che si mette in cilindro a tappo smerigliato da cc. so, insieme a cc. s di acido acetico. In cilindro uguale al precedente si prepara la soluzione di confronto, portando a cc. IS approssimativamente la stessa quantità di petrolio contenuta nella prova in esame, con acido acetico. In un terzo cilindro si porta a cc. 15 con acido acetico approssimativamente la stessa quantità di petrolio contenuta nella prova in esame, più una quantità esattamente nota di ca. gr. 0,0025 di p.p.b. Alle tre soluzioni si aggiunge gr. 0,2 di steridrolo in polvere e si dibatte per un mi. nuto. Dopo ro minuti si aggiunge di nuovo gr. o,2 di steridrolo, e si agita per poc-hi secondi. Dopo 30 minuti dalla prima aggiunta di steridrolo, si aggiunge ad ogni cilindro un coadiuvante di filtrazione cellulosico come il Solka-floc, nella quantità di circa un grammo, c si filtra per carta Whatman n. I. Dopo 45 minuti dalla prima aggiunta di steridrolo si effettua la lettura spettro fotometrica, a 400 millimicron; dal valore della estinzione rispetto alla soluzione di confronto, usando la curva di taratura del p.p.b., e apportando la correzione che si può rendere necessaria per maggiore esattezza in base al valore dell'estinzione trovato per la soluzione contenente la quantità esattamente nota di p.p.b. di circa o,oo25 gr. in cc. 1S, si calcola la quantità di p.p.b. contenuta nella diluizione della soluzione in esame. e da questa la quantità contenuta nella soluzione stessa, in peso o in volume. RrASSUN'!'O. - Dopo un rapido esame del problema degli insetticidi, si rife: iscono i metodi di analisi del p.p.b. e delle piretrine riportati dalla letteratura, e i risultati delle ricerche effettuate nel Laboratorio analisi studi ed esperienze dell'I.C.F.M., che hanno portato a stabilire un metodo semplice e rapido per la determinazione del pipcronilbutossido nel pirenone, e nell'insetticida pctrolico all'r% di pirenone.

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ISTITUTO Cl-liMICO FARMACEUTICO MI LITARE - riRENZE

Direttore: Magg. Geo. Clùm. Farrn. Dott.

RAFFAJU.E DE B~osroJnJs

DI ALCUNI DERIVATI DELL'ACIDO NICOTINICO AD AZIONE IPOTENSIVA E VASODILATATRICE Capit. Chim. Farro. Dott. Ruggero Ruggieri capo reparto iniezioni e materiali da sutura

L'acido nicotinico (I) possiede collateralmente un'azione vasodilatatrice periferica ed ipotensiva, comune all'alcool nicotinilico (II), usato quest'ultimo sono forma di tartrato idrosolubile in angiopatie, turbe circolatorie, nell'ipertensione e nella sindrome dd Menièrc. Continuando la serie degli ipotensivi ( 1l, abbiamo ritenuto utile unire l'azione periferica dell'(I) con quella centrale delle ldrazinoftalazine [21, allo scopo di ottenere nei nicotinati delle Idrazinoftalazine una gradualità ed una progressività di azione tipiche delle stesse. U ncndolo alla Diamrninotriazina, nuovo diuretico di pronta e sicura risposta, ab biamo voluto far convergere nel nicotinato di Diarnminotriazina un'azione ipotensiva e diuretica. Da ultimo ritenendo riunite nel nicotinato di nicotinile le caratteristiche dell'(!) e del (II) e del nicotinato di fenile, abbiamo confrontato l'azione vasodilatatrice locale del nicotinato di oicotinile, preparato secondo l3, 4, 5l, con il nicotinato di fenile, ambedue liposolubili, eseguendo le prove di cutireazione con dosi progressive e per tempi sempre maggiori. Abbiamo constatato che il nicotinato di fenile ha un'azione più pronta e superiore nella norma del 25% c che il nicotinato di nicotinile è più duraturo e dà con più frequenza eritemi indotti. Il radicale nicotinico, deputandosi evidenremente solo ad esso l'azione farmacologica citata, è pertanto meno attivo nell'estere nicotinilico e non improbabilmente in quest'ultimo il legame estere è più forte che nell'estere fenilico. Una volta però rotto il legame si libera nel nicotinato di nicotinile un radicale nicotinile che è trasformato lentamente dalle ossidasi cellulari nel radicale nicotinico. Ne risulta logica l'azione protratta dell'estere nicotini!ico ed anche la maggior incidenza di eritemi indotti. PARTE SPER IMENTALI;.

1-Nicotinilidrazinoftalazina. Gr. 1,96 (o,oi mol.) di idrazinoftalazina cl. si sospendono in mi. 6 di piridina anidra e vengono addizionati a piccole porzioni in apparecchio a reazione munito di agitatore c refrigerante a ricadere di gr. 1,8 (o,or mol.) di cloridrato del cloruro dell'(l), innescando la reazione con mite riscaldamento e continuando ad agitare per 1 hr. Dopo riposo di una notte si riprende con H 2 0, si pone in frigor, si raccolgono i cristalli, si cristallizza dall'alcool: cristaiJi aciculari finissimi giallo bruni, pf. 21D-II 0 • per

N trov. 26,ro"'o

l IA·Bisnicotinilididrazinoftalazina. Gr. 1,3 (o,oos mol.) di didrazìnoftalazioa cl., gr. r,8 (o,or mol.) di cloridrato del cloruro dell'(!), piridina an. mi. 6, operando come sopra. Cristalli giallo-bruni, pf. 266-8". per 2,4-Bisnicotinilamido,s-triazina

Gr. 2,2 (o,o2 mol.) di diamminotriazina, gr. 7,12 (o,o4 mol.), piridina an. ml. 12, operando come sopra. Liquido giallo bruno che col tempo lascia separare cristalli che sciolti in HCl e riprecipitati con NH 3 dil. hanno l'aspetto di formelle magnifiche, pf. 204-tper Nicotinato di nicotinile Gr. 10,9 o, t mol.) di (II), pirìdina an. mi. 6o, gr. 17,8 (o,t mol.) di cloridrato del cloruro dell'(I). Si continua l'agitazione per 2 hr c dopo 24 hrs di riposo si distilla via la maggior parte del solvente. Si lava con NaHC03 20% e si estrae più volte con etere: si evapora a vuoto l'etere, si ripren9c con alcool e si chiarifica con carbone. Frazionando a vuoto si raccoglie un olio paglierioo che trattato con soluzione alcolica di acido picrico e ricristallizzato da un picraro sono forma di aghi bellissimi, di colore giallo, pf. r4tper PROVE DI CUTIREAZIONE.

Sono state allestite soluzioni alcooliche scalari di nicotinato di nicotinile (N) e di nicotinato di fenile (F) ed è stata saggiata la sensibilità cutanea nella parte interna dell'avambraccio, applicandovi una goccia di soluzione cd evaporando il solvente. Si segnava il tempo in cui appariva un edema di data intensità. Diamo nella seguente tabella i dati conclusivi.

dopo 15' Soggetto

dopo 30'

dopo 1.1 /2 br.

f 3,750fo

N 50fo

F 3,750fo

N 5"/o

f 3,750fo

N 5°/0

(+)

-'-

+ +-l

+ + (+)

(+)

(-)

Leggenda: + reazione positiva . + + reazione molto evidente (soggeuo con fondo allergico). ( +) reazione ridotta del 25%. (-) reazione appena cvideotc, eritema apparso solo ai follicoli dci peli.

E' chiara l'azione ridotta del 25% c1rca del nicotinato di oicotinilc, tardiva ma protratta.

RIASSUNTo. Si descrivono alcuni derivati a profilo ipotensivo dell'acido nicotinico con le idrazinoftalazine e con b diamminotriazina: dell'estere nicotinilico, identificato come picrato, si compara la cutireazione con l'estere fenilico.

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Metansulfonati delle Idrazinoftalazine, Giornale di Medicina Militare,

n. 3• 1 957·

2. O. PicCINELLI: Il Farmaco, ed. se., VIII, 294-301, 1953. 3· F. HoFBIA"', LA RocHE: Swiss, 251.023, 251.025, 251.026. 4· FROMBERG c coli.: Helv. phisiol. acta, 6, .p, 1948. 5· A. CALÒ: J1 Farmaco, ed. se., X, 755-9, 1955·

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DIREZIONE GENERALE DI SANITA' MILITARE - COLLEGIO MEDICO-LEGALE Presidente: Gen. Med. Dott. ERMENECU. DO PJcCJOLr

MASSIMARIO DI CASISTICA E DETERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE (C<mtinuazione)

Magg. Gen. Med. D ott. E. Piccioli

8I. - PARERE PER IL DEFUNTO l. G. Verbale n. 1751 / 55 del 29 agosto 1956: « Dipendenza, o meno, da causa di servizio ordinario dell'infermità letale "peritonite diffusa appendicolare e miocardite tossica" ». NOTIZIE ANAMNESTICHE.

TI nominato in oggetto, arruolatosi nella P. S. il 4 febbraio 1948, effettuò nel gennaio r95r cure domiciliari per un ascesso dentario da disodontiasi e successivamente fu degente dal 7 luglio al 14 luglio 1952 all'O. M. di B. affetto da lieve enterite, venendo dimesso guarito con 5 gg. di riposo. Nella notte dal 27 al 28 ottobre 1952, mentre era accasermato, veniva colto da forti dolori all'addome, che continuarono invariati, con alvo chiuso ai gas e alle feci, fino alla mattina del giorno 29, allorchè fu sottoposto a visita dal sanitario del Corpo e nelle ore pomeridiane ricoverato all'O. M. di B. dove fu all'indomani sottoposto ad intervento chirurgico che evidenziò una appendicite rctrocecale, gangrenata, con intensa reazione infiammatoria dell'epiploon e presenza di pus nel peritoneo. Nonostante l'apparente normale decorso post-operatorio il soprascritto venne a morte cinque giorni dopo (4 novembre r952) per cc peritonite diffusa appendicolare e miocard ite tossica >> . Il 27 marzo 1954 la C.M.O . di B., in disaccordo col parere espresso dal Comando del Corpo, giudicava la suddetta infermità non dipendente da c. s.; parere confermato il 7 aprile 1954 dalla C.M. di z• istanza. Sono agli atti: - un fascicolo amministrativo ed un fogl io di informazioni del Prefetto di B. tn data 24 maggio 1956. PARERE MEDICO · LEGALE.

Premesso che un processo appendicitico acuto è Ln genere condizionato da due fattori: la virulentazione dei germi ospiti abituali dell'appendice normale ed una maggiore vulnerabilità dell'organo per cause varie, anatomiche o funzionali, ovvero di ordine tossico od allergico; e che nel caso in esame si trattò di appendicite gangrenosa, da riferire all'azione patogena associata di germi piogeni ed anaerobici; di una varietà cioè particolarmente grave, sia per la tendenza al rapido decorso e alla diffusione della flo gosi al peritoneo, come per una più accentuata impronta tossica, va innanzi tutto preG. -M.

cisato come nel caso in esame non risultino eventi di servizio da invocare quali fattori causali, o concausali, dell'insorgenza di un processo appendicitico, in quanto alle circostanze menzionate nei rapporti informativi (disagi, sovraffaticamento, incongrua alimentazione cui l'L si sarebbe in precedenza esposto peraltro irrilevanti cd inefficienti), non può attribuirsi alcun ruolo etiopatogenetico nel senso già detto c ciò vale anche nei confronti del lieve processo enteritico dal militare sofferto vari mesi prima, e di nessuna importanza clinica, per cui questo Collegio non può che rispondere negativamente al quesito po~to da cotesto on. Comitato; non potersi cioè ravvisare alcun rapporto di interdipendenza fra eventi di servizio e l'episodio appendicolare, acuto, del soprascritto. E' tuttavia necessario ricordare come nelle flogosi acute appendicolari un inte;vento eseguito entro le prime 48 ore porti quasi sempre a guarigione una malattia che può altrimenti essere mortale, non esistendo criteri di certezza in base ai quali prevedere l'esito di un attacco appendicolare sorpreso all'inizio, potendosi trattare di forme a decorso rapido, nelle quali la risoluzione favorevole dipende esclusivamente dalla tempestività dell'intervento; è infatti prassi costante che, di fronte a sindromi dolorose addominali acute, nelle quali può sospeuarsi la possibilità di una flogosi appendicitica, il malato debba, senza indugio, essere sottoposto all'osservazione medica non solo per il giudizio diagnostico, ma soprattutto per la condotta terapeutica, in vista di un eventuale intervento operatorio. Orbene, nella fattispecie è accertato: - che l'T., colto da « colica ::tddominale » nella notte dal 27 al 28 ottobre 1952 mentre trovavasi accasermato pres~o il Raggruppamento Guardie di P. S. di B., fu sot toposto all'osservazione del sanit::trio del Corpo soltanto la m::tttina del 29; - che, ricoverato nelle prime ore del pomeriggio di quello stesso gio: no nel locale ospedale militare, furono al suddetto accertati i segni indubbi di una flogosi appendicolare ::tcuta e quelli di una reazione peritoneale in atto, come rilevasi dalla cartella clinica; - che il paziente fu « preparato ll per l'intervento, che (u, però, praticato soltanto all'indomani (30 ottobre) c che dimostrò la esistenza di una appendice retrocer:tle gangrcnata e di una peritonite purulcnta; - che, di conseguenza, il suddetto venne a morte cinque giorni dopo (4 novcm bre 1952) per « miocardite tossica H . Non v'è pertanto dubbio, a giudi7io di questo Collegio, che l'iresplicabile ritardo col quale il sanitario visitò il paziente, 34 ore dopo la comparsa delle prime manifesta. zioni dolorose e quello, in verità insolito, col quale egli fu sottoposto soltanto all'indo mani all'intervento chirurgico, abbiano sfavorevolmente influenzato il decorso della flogosi appendicolare, determinandone la diffusione al peritoneo con conseguente stato tossiemico e poichè non può escludersi che una diversa condotta assistenziale, più adeguata alla gravità del caso, avrebbe potuto probabilmente salvare la vira del paziente, questo C.M.L. sarebbe portato ad ammettere che il servizio, dilazionando oltremodo la terapia d'urgenza, abbia influito sul decorso della malattia mortale in senso aggravativo. Qui però sorge la questione di carattere generale e cioè - esclusa la colpa grave del medico c quindi dell'Amministra:>.ione - si può riconoscere egualmente la dipendenza da causa di servizio? Da un punto di vista rigorosamente logico dovrebbe venire esclusa la dipendenz:l in quanto si tratterebbe di un evento dannoso analogo al fortuito, all'accidemale. Ma la questione è puramente giuridica, poichè non può disconoscersi il rapporto causale, si deve precisare soltanto se tale accidentalità realizza egualmente la «causa di servizio ,. tenuto conto che quella della vita militare è una prestazione obbligatoria.

In scdt: civilt:, esclusa la colpa, va t:scluso il risarcirnt:nto, in quanto non si può rispondere civilmente di un atto che non si può considerare illecito c cioè contra ius.

•lJ )

Ciò premesso e considerato il Collegio, dopo a'·er segnalato i moti\'i che provano il rapporto causale in senso aggravarivo, rimette alla competenza del Magistrato di decidere se - anche in assenza di colpa - gli estremi giuridici della « causa di servizio " si debbano, nella specie, ritenere realizzati e se, quindi, vada ammessa la dipenden7a. N, B. - Paren: del Comitato per le penszoni privilegiate ordinarie .. . Omissi$ ... Il Collegio medico legale si pone la questione « se, esclusa la colpa grave dell'Amministrazione, possono ugualmente ritenersi realizzati nella specie gli estremi giuridici della causa di servizio >>. In proposito, è noto che la invalidità o morte in dipendenza da eventi di servizio sono fatti le cui conseguenze sono diseiplinate dalle leggi sulle pensioni, in modo autonomo e obbiettivo, in base cioè a criteri diversi da quelli relativi al risarcimento in sede civile, facendo cioè completa astrazione dall'eventuale colposità della causa originaria del danno c assicurando lo stesso trattamento, \'i sia o non vi sia stata colpa dell'Amministrazione o di estranei o, entro certi limiti (Culpa levis), dello stt:sso danneggiato. Ciò premesso, occorre tener preseme che il fatto, la qualificazione di esso come fatto di servizio e il nesso necessario di causalità tra il medesimo e l'evento dannoso (minorazione fisica nella sua entità o mone del soggetto) rappresentano i vari momenti sui quali vcrte l'indagine dell'Amministrazione ( e della Corte dci Conti, in sede conten ziosa), ai lini del giudizio relativo ~1lla sussistenza del diritto a trauamento di privilegio. Il C.M.L. è chiamato ad esprimere il suo parere sul terzo e ultimo punto: se esista il nesso necessario di causalità (o concausalità) tra il fatto qualificato di servizio e la mone o la minorazione fisica e se questa sia tale da dover essere comp~esa in una delle categorie (e in quale di esse) che diano luogo a trattamento (cfr. art. 34 e art. 44 c segg. del regol. approvato con R. D. , • settembre 189;, n. 6o3 e arr. 12 della legge 11 marzo '924• n. 416). Nella specie, il C.M.L. ammette che vi sia stato un ritardo da pane deli'Amminiwazione militare nell'apprestamento dei necessari mezzi terapcutici e che quel ritardo ahbia influito in senso aggravativo sul decorso della malattia mortale: però dubita se si tratti di un fatto di servizio o « di un evento dannoso analogo al fortuito >l. Ora, a prescindere (come si deve, in questa sede) da un eventuale comportamento colposo dell'Amministrazione, quell'inutile trascorrere del tempo (ritardo) va configurato non comc un evento casuale o fortuito, ma come un vero e proprio fatto (omissivo) di servizio, stante l'urgente necessità in cui l'agente si trovava di essere curato c l'obbligo giuridico, cui l'Amministrazione era astretta, di sottoporre il proprio dipendente a tempestiva ed appropriata terapia. Per le considerazioni su esposte, non può disconoscersi la dipendenza della morte dell'agente da causa di servizio; e poichè si verificano gli altri requisiti di legge, il Comitato esprime parere favo~evolc, in difformità delle proposte dell'Amministrazione, al riconoscimento del diritto di A.A. ved. l. alla pensione privilegiata indiretta, nella misura di legge, a decorrere dal 25 novembre 1952 e da durare linchè è vedova.

82. - PARERE PER L'INFORTUNATA CIVILI:. R. T. Verbale n. 3752/55 del 20 giugno 1956: «Dipendenza, o meno, da evento bellico dellu infermità "amputazione coscia destra per carcinoma" ''· 'onZIE ASAMNf.STICHJ;.

l CC. di U. in data 7 dicembre '949 hanno comunicato che la B., nel giugno 1944, mentre correva per sottrarsi ad un bombardamento aereo, cadde producendosi una fe-

rita all:l coscia destra. Quanto sopra è stato attestato da quattro testimoni, 10 un atto notorio del Municipio di U., in d:na 7 ottobre 1949. Il 10 settembre 1948 fu rico,·erata nella Clinica chirurgica dell'Università di P. per " carcinoma della coscia destra >•, per cui fu sottoposta ad amputazione della coscia stessa, al terzo sup. e fu dimessa il 5 ottobre 1948. All'atto del ricovero dichiarò in anamnesi che all'età di 10 anni aveva riportato una ferita lacero-contusa in corrispondenza della faccia esterna del terzo superiore della gamba, del ginocchio e del ter70 inferiore della coscia destra, curata adeguatamente e cicatrizzata regolarmente; che nel 1942, in seguito ad eccessivo lavoro, aveva notata una piccola lesione in corrispondenza << della faccia laterale dell'articolazione» che con l'andare del tempo si era estesa, ribelle a qualsiasi trattamento, tanto da richiedere il ricovero. Nessun cenno fu fatto dell'tpisodio bellico. Il dott. R. B., in un certificato medico del 4 ottobre 1949 con firma autenticata 1'8 successivo, ha affermato di aver curato la B. nei primi di giugno del 1944 per una ferita lacero della faccia latero-esteroa della coscia destra. Tale ferita non cicatrizzò e assunse un aspetto encefaloide, fino a trasformarsi in una forma neoplastica spinocellulare, per cui fu necessario ricorrere all'amputazione che, per la ritrosia della paziente, fu rimandata fino al settembre 1948. La C.M.P.G. di P., nella visita del 5 maggio 1950, riscontrò <<amputazione della coscia destra al terzo superiore»; per cui propose la Il categoria a vita. La C.M.S., in data r3 aprile 1951, espresse parere che la mutilazione dell'interessata non fosse in relazione con l'allegato trauma bellico del giugno 1944.

PARER t \lEDI CO - LEGALE.

L'esistenza di un nesso causale fra l'evento di guerra c l'infermità che portò alla amputazione dell'arto può essere senz'altro esclusa per diversi ordini di considerazioni. L'insorgenza diretta di eteroplasia carcinomatosa in corrispondenza di una soluzione di continuo recente, o relativamente recente, è infatti evento eccezionale. Sicchè ben difficilmente si potrebbe ammettere che l'ulcera neoplastica riscontrata dal dott. B. nel giugno 1944 potrebbe ripetere la sua genesi in una lesione traumatica riportata qualche giorno prima. Da tali perplessità è evidentemente informato il certificato di detto sanitario il quale parla di ferita « curata dopo un bombardamento aereo " e non « riportata in bombardamento aereo». Di fatti le sole neoplasie carcinomatose che possano manifestarsi nella sede di che si tratta (epiteliomi) insorgono per lo più su antiche cicatrici o su ulcere da tempo cicatrizzate, delle quali le turbe biologiche degli elementi epiteliali, caratteristica esclusi va delle vecchie ulcere croniche, possono sconfinare in metaplasia cancerosa. Che eventi del genere si siano verificati anche nel caso in e~ame, è dimostrato in modo incontrovcnibilc, dalla cartella clinica dell'Istituto universitario ove la B. venne operata, in base alle stesse dichiarazioni dell'interessata. Riferì infatti, quest'ultima, in quell'epoca non sospetta, di a\·er riportato all'età di ro anni ferita lacera nella regione ovc poi si sviluppò il tumore; e successivamente ~i a\·er notato, due anni prima dell'allegato fatto di guerra, il manifestarsi nella sede !>tessa di una soluzione di continuo successi,•amente evoluta e dimostratasi ribelle a cure. Esistevano in altri termini, per fatto ed in epoca indipendentemente dalla guerra, le condizioni più idonee all'impianto del carcinoma.

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Nessun .:enno fu fatto 10 Clinica ad interferenza di fatti di guerra; e que; ta ~ola circostanza sarebbe di per sè sufficiente a dimostrare artefatta la versione successivamente esposta dalla parte. Per tutte le considerazioni esposte, la risposta al quesito è completamente negativa.

!l3.

PARI>RE PER IL DEFUNTO C.

Verbale n. 3610/ 56 del 2 ottobre 1956: «Dipendenza, o meno, da causo o da concausa necessaria e preponderante di st:rvizio ordi11ario dell'infermità letale "atrofia gialloamta del fegato" , _ NOTIZIE ANAMNESTICHE.

Ricoverato il 18 febbraio 1955 all'Ospedale Civile di A. P., cessò ivi di vivere il giorno successivo per cc atrofia giallo-acuta del fegato e coma epatico JJ. Il 7 marzo 1955 la vedova D'A. l. avanzò istanza pcrchè l'infermità (epatite catar ralc itterigena) fosse riconosciuta contratta in servizio e per causa di questo. La C.M.O. di C., in difformità con parere espresso dal Comandante di Corpo, giudicava detta infermità non dipendente da causa di servizio e la C.M. di Il istanza confermava tale giudizio negativo. PAREIU. ~fEDI CO- LEGALE.

Per atrofia giallo-acuta, o nccrosi acuta diffusa, del fegato s'intende indicare, allo stato delle odierne conoscenze, un:t non frequente e gra\c sindrome mo~bosa, ad esito per lo più letale, caratterizzata da rapida distruzione del parcnchima funzionante epa tico, riduzione di volume dell'organo e, clinicamente, da ittero, dolori epigastrici, vo mito, delirio e stato comatoso terminale per insufficienza epatica acuta. Tale complesso sintomatologico, favorito da carenza c.li aminoacidi e che riconosce fattori causali tossici (fosforo, cloroformio, sulfamidici, ecc.) od infettivi (ittero epidc mico o spìrochetosico), si osserva spesso nel decorso della cosidctta epatite da virus. Nella fattispecie si rileva dalla cartella clinica ospedaliera che l'infermità mortale del C. ebbe inizio cìngue giorni prima del ricovero con febbre preceduta da brivido, conati di \'omito, subittero e dolori addominali; tale stato durò circa due giorni e fu seguito da profonda prostrazione; il fegato apparve notevolmente ridotto di volume. Escluso il concorso di fattori tossici, che non risuhano presenti e tenuto conto del decorso assai rapido c .del complcs~o sintomatologico dell'infermità, è verosimile presu mcre che siasi trattato di epatite infettiva, probabilmente da virus, alla cu i particolare malignità sono da riferire il quadro clinico dell'atrofia giallo acuta ed il conseguente esito letale. Ciò premesso è evidente come nessun rapporto di causalità diretta, etiopatogcnctica. possa sussistere tra eventi di servizio, comunque configurati, c l'infermità che trasse a morte il C. D'altra parte non è neppure provato l'assunto della vedova, secondo cui il coniuge avrebbe due mesi prima accusato dolori ali"addome, essendo invece acce. tato che egli prestò sempre il normale servizio di istituto (polizia stradale) fino al momento in cui SI conclamò, pressochè all'improvviso, la sua grave infermità; cd anche ammesso, come riferito dal dott. S. e come si rileva dal rapporto informativo del Comando della Se zione, che le prime manifestazioni morbose siano state dal C. accusate durante il di~im

pegno del servizio in una giornata fredda e nevosa. la circostanza, del tutto eccezionale, non potrebbe certo assurgere a concausa preponderante nel determinismo di un processo infettivo di natura virale; ov,•cro del suo rapido decorso e del letale esito, essenzialmcntc legati alla virulenza dell'agente patogeno, da una parte, e alla recetti\'ità organica del soggetto dall'altra. Pertanto guesto C.M.L esprime il parere che l'infermità (atrofia giallo-acuta del fegato), che trasse a morte il soprascritto, non possa considerarsi dipendente da causa, o d:t concausa necessaria e preponclcrante di servizio.

)

84- - PARERE PER IL DEFlJNTO CIVILE B. L. Verbale r. 4525/ 53 del •3 ottobre 1954: « Dipendenza, o meno, da causa di servizio dell'infermità renale letale e se la medesima può essere considerata come malattia professionale >>. DAI

OOCUMENTT RISULTA:

Il B., 1° Ispettore delle Imposte <.li Consumo, prestava servizio dal 12 maggio 1945 al 6 ottobre 1946 presso il settore cc Stadera » di Napoli. Durante tale periodo, oltre alle sue ordinarie mansioni, era incaricato a ritirare giornalmente le somme riscosse da due dipendenti sezioni (M.I.S. c Piscitelli) ed a versare le somme stesse al più vicino Istituto bancario, distante 4 km. dalla sede. A causa della deficienza dei mezzi di trasporto, fu costretto guasi sempre a percorre:e a piedi tale distanza; precisamente le sezioni M.LS. c Piscitelli distavano fra loro ci:ca un guarto d'ora di cammino, mentre entrambe erano distanti circa mezz'ora dall'Ufficio principale Stadera. Inoltre, dovevano Yenire percorsi a piedi i 4 km. intercorrenti tra tali sedi e l'Istituto bancario (Banca Commerciale sita a V.) di cui si è detto. Risulta anche che l'ufficio cc Stadera 11 « non era perfettamente asciutto», che, nell'espletare le mansioni sopra indicate, il B. venne esposto all'azione sfavorevole di agenti atmosferici avversi e sottoposto ad una attività di lavoro definita gravosa. Il dott. S. certifica, il 22 settembre 1952, a complemento di un precedente attestato del I3 dicembre r947, di aver curato il B. nel 1945 per affezioni catarrali delle prime vie respiratorie e dagli ultimi mesi del 1946 fino all'epoca del decesso per l'affezione renale, che, complicatasi ad uremia, doveva condurre a morte il so!!gctto. Un esame delle urine eseguito il 28 agosto 1946 (la data non risulta legalizzata) metteva in evidenza, fra l'altro, un p. s. di 1012 e << tracce note,·oli di albumina (spiccato dcalbamemo con Ac. T ricl.co) "• «parecchi leucociti alterati», H as~nza di cilindri renali n, tenue quantità di urato acido di sodio, rari e piccoli cristalli di ossalato di calcio, fosfato bicalcico, urea (gr. o,()s per mille), elementi inor~anici normali, diminuzione dei cloruri (gr. 3,75 per mille). L'A.C.J.S., sulla base di tale esame delle urine, esprimeva il parere che la malattia renale fosse cronica e pree~istente al servizio indicato, perchè in atto dal 1945, ed aggravata dagli strapazzi inerenti il servizio stesso. Aggravamento, però, considerato conseguenza di un rischio di carattere generico. Il 29 luglio 1947 il B. decedeva; dalla scheda di morte ~i de~ume la diagnosi di <c nefritc interstiziale », << intossicazione uricemica n. PAI<I:.RE MlOICO- LEGALE.

Va innanzi tutto messo in evidenza come non si possa ritenere provato che nel 1945 e nel 1946 il B. sia stato affetto da una malattia renale.

f•

, Infatti, la relazione analitica riguardante l'esame delle urine che sarebbe stata effettuata dal dott. D. S. il 29 agosw 1946 non mette in evidenza reperti patognornonici di un processo nefritico; anzi viene speciiìcamente segnalata l'assenza di cilindri renali e di emazie, mentre la presenza di leucociti alterati e di tracce di albumina potrebbe dcporre 't?ersino per alterazioni extrarenali. Inoltre, la data di tale relazione non appare ufficialmente convalidata per cui la relazione stessa va considerata come un attestato di parte. Un esame comparativo dci documenti in atti consente di rilevare altresì una discordanza di notevole rilievo tra la diagnosi clinica espressa dal dott. L. nel dicembre d'el 1947 e quella dello stesso sanitario del 1952 e della scheda di morte. Infatti, nel 1947 viene riferito di una « nefrosi azotemica con ipertensione arteriosa 11 ; sulla scheda di morte risulta indicata una « nefrite interstiziale »; nel certiiìcato del 1952 si parla di una c<nefrite cronica a carattere evolutivo con uremia secondaria >> . Da quanto precede appare evidente, quindi, non soltanto che non risulta provata l'esistenza di una forma rcnale nel 1945-46, ma anche che non è accertato con chiarezza il tipo e la natura del processo morboso letale. Lo stesso sanitario curante enuncia, in epoche diverse, la diversa diagnosi di << nefrosi » e di « nefrite cronica l>, mentre nella scheda di morte viene segnalata quella di « nefrite interstiziale >>. E' evidente come una precisazione diagnostica non si possa ritenere indifferente ai fini del giudizio medico-legale; un'affezione nefritica potrebbe essere insorta anche dopo i fatti in esame e, in rapida evoluzione, aver determinata la morte in fase acuta. Ipotesi. questa, la quale prende vita dalla considerazione che non soltanto mancano le prove di un preesistente processo renale nel 1945-1946, bensì i documenti addotti dalla parte medesima (analisi delle urine) depongono contro l'esistenza del processo medesimo. Ciò premesso, tenuto conto delle considerazioni sopra esposte e considerata la etiopatogenesi delle forme nefrotiche ed altresì di quelle nefritiche, non si può ammettere che l'ipotetico esercizio di microtraumi - specie dovuti al cammino su di un fondo stradale accidentato ed irregolare - possa aver agito quale fattore concausale e per di più con i requisiti della concausa necessaria e preponderante nel determinismo della malattia letale, probabilmente postuma. Per quanto concerne, poi, il quesito circa il carattere di « malattia professionale » , va ricordato come si considera determinata unicamente dalle funzioni inerenti al proprio impiego la malattia che sia diretta conseguenza dei soli fattori obbiettivi di servizio aventi per se stessi la capacità di produrre lo stato morboso, a prescindere da ogni elemento occasionate e con esclusione di ogni elemento concausale o coadiuvante di fattori estranei al servizio o di condizioni subbiettive predisponenti. E' necessario cioè che il fattore etiologico della malattia medesima sia insito nell'attività lavorativa, costituendone un elemento imprescindibile, costante, connaturato nell'attività stessa, caratterizzato da una immutabile attività specifica a dare vita ad un determinato processo morboso. Intesa, così, da un punto di vista rcstrittivo - poichè tale sembra quello indicato in sede giurisprudenziale - la « malattia professionale », appare evidente come nella specie non si sia concretizzata tale considerazione giuridica, in quanto gli antecedenti concausali in esame non si possono ritenere dei fattori costitutivi dell'attività lavorativa di cui si discute, e per di più dotati di una specifica idoneità morbi gena. In tal modo, si dovranno considerare <<malattia professionale >> quelle alterazioni derivanti, ad esempio, dall'inalazione di ossido di carbonio prodotto nel corso di quelle particolari lavorazioni in cui tale gas suole prodursi, poichè in tal caso il fattore causale specifico si deve ritenere elemento costitutivo della lavorazione stessa e di per sè idoneo a dar vita alle alterazioni in questione. Non realizzeranno, invece, la nozione giuridica in esame quegli stati morbosi determinati da agenti morbigeni i quali, come si è detto,

47° non rappresentano parte costitutiva di una determinata attività di lavoro ma un ele mento occasionale e quindi non costante e non specifico. Questo Collegio esprime pertanto il parere che l'esistenza di microtraumi è del tutto ipotetica e presumiva non essendo dimostrata da alcun elemento di fatto e, co munque, tale da non poter aggravare, come concausa necessaria e prepondcrante, una allegata precsistente nefrite cd avere accelerato l'evento letale e che la infermità in esa me non può assume~e il carattere di malattia professionale.

85.

PARERE PER rL soLDATo

Jl)

o. G.

Verbale n. 1136/55 del 30 giugno 1956: <<Dipendenza od aggravamento d (l causa di m · vizio di guerra dell'infermità " tromboangioite obliterante giovanile (morbo di Leo Bilrger) con amputaziane coscia sinistra e segni di patimento circolatorio dell'arto inferiore destro" >>. PARERE MEIJlCO- LEf.ALE.

TI complesso delle r.sultan7.e documentarie induce a ritenere che la malattia attuale avesse effettivamente avuto il suo inizio durante la prigionia. A parte infatti le testi monianze postume dei commilitoni, sta il fatto che, in p:igionia, il D. G. a\·eva effetti vamente subito ricoveri ospedalieri, di motivazione non bene chiara (una pseudo in(e zione digitale può essere il primo segno di un morbo di Bi.irger); e che, all'atto del rimpatrio accusò parestesie ag!i arti inferiori (segno questo di tromboaugioite), la eu~ importanza fu allora esclusa, ma la cui realtà non può oggi essere sottovalutata. Ciò premesso resta da stabilire se le vicende della prigionia possano in qualche modo aver influito sull'insorgenza di una malattia che durante la prigionia stessa sembra aver dato i primi segni di sè. Com'è noto, il mo rbo di Bi.irger è infermità di origine ancora incerta, ricollcgata da alcuni a fattori endocrini (ipcrsurrenalismo midollare), da altri a [:lttori neurove getativi, infettivi, discrasici, ecc. E' ce:to che fattori ad azione angiospastica, come il fumo, ne aggravano il decorso; ed è indubbio che un "azione simile possa essere riconosciuta a tutte quelle condizioni che comportano un perturbamento dell'equilibrio biologico c di quello psicofisico. Sotto questo aspetto non possono essere sottovalutate le inevitabili turbe emotive legate prima alla cattura e poi alla prolungata prigionia (5 gennaio 1941 - 5 febbraio 1947); le turbe del ricambio derivanti dal cambiamento di clima o dal lungo. soggiorno in zona tropicale; i disagi c la gra\"osità del primo pe iodo di captività, trascorso in India ove, notoriamente, la \ita dei nostri prigionieri fu tun'altro che agevole. Per tutte queste considerazioni non si può negare che la tromboangioite, manifeslatasi dopo un lungo periodo di captivit..1 nelle condizioni sopraricordate, sin stata favorita ed aggravata dalle condizioni legate alla captività stessa e la cui azione si protrasse per un periodo così notevole. Si ritiene pertanto che la malattia dì che ~i tratta possa considerarsi aggravata d tl causa di servizio di guerra.

(Cominua)

l '

ATTUALE SISTEMA PENSIONISTICO DELLA PATOLOGIA CIVILE, MILITARE E DI GUERRA (Continuazione)

Dott. Salvatore Sica

CAP.

IX.

LA TUBERCOLOSI A) PoLMONARE. Per la tubercolosi polmonare bilaterale si è ripetuto che, in una ir.fezione tuber· colare preesistente nello stato di latenza, i fattori che si accompagnano al servizio militare (cambiamento di clima, abitudini, disciplina, ecc.) costituiscono un elemento concausale decisivo per trasformarli in una forma attiva evolutiva. Si è pertanto accolto il ricorso (7227, 17 novembre 1954, III Sez. C.C.). Per la tubercolosi polmonare si è tenuto conto di una affezione pleuro- polmonarc di natura certamente tubercolare (da cui il mi litare era affetto e per la guale era stato dichiarato inabile per 6 mesi, periodo non ir.teramcnte trascorso, perchè il militare era stato nuovamente chiamato alle armi) e del fatto che il servizio faticoso, prestato per circa un mese, aveva impresso all'infermità polmonarc, già in arto, una più rapida e grave evoluzione. Si è pertanto riconosciuta la dipendenza da causa d i servizio (7150, 29 sette.mbre 1954, III Sez. C.C.). Per il soldato (tubercolosi polmonare manifestatasi in forma di disseminazione ematogena a distanza di 27 mesi dalla cessaziore t!d servizio) si considerò che costui, appartenente ad una fam iglia predisposta alla tubercolosi (due sorelle risultavano decedute per tale malattia ed un frate llo affetto dalla stessa), era stato assoggettato, durante il serviz io militare a servizio di guardia in località particolarmente esposta alle intemperie e che si era rilevato assai gravoso per lui, tanto che più volte il militare aveva dovuto essere sostituito durante il turno; inoltre du rante un ricovero ospedaliero erano stati osservati deperimento organico e respiro aspro nelle due basi polmor.ari; si era poi passati al congedo dopo periodi di licenza di convalescenza; fu ammessa la vera e propria causa di se:·vizio ordinario (?305, 22 dicembre I954· m Sez. C.C .). Per il marinaio (tubercolosi polmonare cronica) si disse, per la negativa, che durante il servizio non fossero state accusate malattie a carico dell'apparato respiratorio, che non vi furono fattori influenti nocivamerte, e che la malattia si era manifestata a distanza di circa tre ann i dal congedo (Com., 22 novembre 1955). Per il marinaio (tubercolosi polmonare) si disse, per la negativa, non risultare soEfert:l od accusata nessuna malattia a carico dell'apparato respiratorio durante il servizio nè che l'interessato fosse stato sottoposto ad cveeti comunque capaci d'influire sull'insorgenza della tubercolosi polmonare manifestatasi a d istanza di oltre sette mesi dalla cessazione dal serv izio (Com., 22 novembre 1955~ -

Per l'aviere (tubercolosi ulccro · caseosa) si concesse l'assegno rinnovabilc Ji r• ca tegoria per anni tre oltre i benefici (Com., 19 dicembre 1956). Per l'aviere (processo nodulo fibrotico bilaterale di natura tubercolare in soggetto modicamente nutrito) si corcesse l'assegno rinnovabile di 5• categoria per anni quattro oltre quello di cura (Com., 19 dicembre 1956). Per l'aviere (esiti di tubercolosi fibronodularc al lobo superiore sinistro; adenopatia ilare) si concesse l'assegno rinnovabile di 2"' categoria per anni due oltre quello di cur::1 (Com., 28 novembre 1956). Per il brigadiere (tubercolosi polmonare ukerosa degli apici) si concesse alla vedova pensione privilegiata ordinaria indiretta (Com., 13 ottobre 1956). Per il carabiniere (tubercolosi polmonare; infiltraziore essudativa ulcerativa; fibratorace sinistro con sclerosi sottapicale omolateralc) si concesse l'assegno rinnovabile di 3• categoria per anni due oltre quello di cura (Com., 5 giugno 1956). Per il carabiniere (tubercolosi polmonare sinistra) si è concesso l'assegno rinnovabile di t• categoria per anni due oltre i becefici (Com., 26 giugno 1956). Per l'aviere (angina lacunare; laringite; tubercolosi polmonare destra) si concesse l'assegno rinnovabile di 1" categoria per anni due oltre i benefici (Com., 25 maggio 1956). Per l'aviere (pleurite essudativa; oblitcrazione dei seno costo frenico destro; tubercolosi polmonare sinistra) si è concesso infirc l'assegno rinnovabilc di 1" categoria per anni tre oltre i benefici (Com., 19 dicembre 1956). Per l'aviere (tubercolosi polmonare ulcerata destra in trattamento pneumotoracico; tubercolosi infiltrativa del lobo polmonare superiore sinistra sospetta ulcerata) si è concesso l'assegno rinnovabile di 1• categoria per anni due oltre i benefici (Com., 19 dicembre 1956). Per l'aviere (tubercolosi polmorare nodulare ulcerosa con pneumotorace terapeutico destro in atto e non efficiente) si è concesso l'assegno rinnovabilc di t• categoria per anni due oltre i benefici (Com., 29 dicembre 1956). Per l'aviere (tubercolosi polmonare bilaterale) si è detto per la negativa che durante il servizio l'interessato non avesse sofferto di affezioni a carico dell'apparato respiratorio nè che fosse stato sottoposto a particolari disagi od a fattori comunque capaci d'influire cocivamcnte sull'insorgenza o sul decorso della tubercolosi polmonare, manifestatasi ed accertata a distanza di oltre un anno e mezzo dalla cessazione dal servizio (Com., t9 dicembre 1956). Per la tubercolosi polmonarc (infiltrazione essudativa ulccrosa polmonare) (marinaio addetto a turni di guardia al Quirinale, a Montecitorio ed al Milite Ignoto, ed in seguito addetto alla sartoria della Caserma) la Corte, sulla scorta del parere del Collegio medico· legale, ha ritenuto si possa ammettere che anche il cosiddetto servizio normale, se esplicato per un periodo piuttosto lungo (20 mesi), può agire in modo dannoso su alcuni organismi provocando una notevole diminuzione delle difese organiche con il conseguente manifestarsi di forme tubercolari, e si è esclusa la possibilità di un semplice rapporto cronologico tra la manifestazione della malattia cd il servizio. Si è corccsso il trattamento (7064, 23 giugno T954• III Scz. C.C.). Per la tubercolosi polmonarc (capitano dì complemento) la Corte ha affermato che sono irrilevanti l'eventuale predisposizione organica del soggetto, la brevità del servizio militare (nella specie durato 19 giorni) e la mancanza di speciali disagi o fatiche dal momento che le circostanze obbiettive c subbiettivc in cui si sia verificata la prestazione del servizio possono aver influito sullo sviluppo letale della tbc. polmonarc come fattore necessario e preponderante. Si è accolto il ricorso (7075, 30 giugno 1954, III Scz. C.C.).

l )

473 Per la tubercolosi polmonare SI e riconosciuto che il serv1z1o militare influì in modo dannoso e determinante sulla già tarata costituzione fisica del militare (7575, 4 maggio 1955, III Sez. C.C.). Per la tubercolosi polmonare a ùpo micronodulare la Corte ha riaffermato il proprio orientamento giurisprudenziale dicendo che se organismi sani possono soppor· tare bene le fatiche di un addestramento in un reparto volante, con conseguenti disagi qunli il cambiamento di clima, di alimentazione, di vita, altrettanto non succede per organismi predisposti alle malattie polmonari, sui quali invece col'lribuisce a turbare quello stato di equilibrio tra organismo ed infezione specilica (7708, 22 giugno 1955, III Sez. C.C.). Per l'apicite bilaterale della guardia di finanza si disse trattarsi di un processo 'peeifico iniziale, che non poteva ricollegarsi con un nesso di causalità o concausalità al servizio (7894. 26 ottobre 1955, III Sez. C.C.). Per la tubercolosi polmonare del marinaio si tenne conto degli strapazzi e disagi c delle condizioci di vita del servizio militare in un individuo già fortemente depauperato (8157, 21 marzo 1956, m Sez. C.C.). Si tenne conto altresì, in altro caso simile per il soldato, dei lavori pesanti per il carico di piroscafi per l'A. O. con materiale bellico (8161, 21 marzo 1956, Tli Sez. C.C.). Per l'emottisi del carabi11iere defunto fu riconosciuta la causa di servizio (Com., 15 gennaio 1957). Per il carabiniere (scissurite destra) si è concesso l'assegno temporaneo di 9" categoria per anni quattro (Com., 3 agosto 1956). Per i postumi di scissurite medio - toracica destra si è detto, per il complesso di fattori sfavorevoli che il ser\'izio militare di prima istruzione importa (brusco cambiamento di clima, alimentazione, ambiente, abitudini, ecc.) che si possa fondata· mente presumere che il servizio, anche se di breve durata, possa aver influito comunque sull'irsorgenza della malattia tubercolare, specie se il soggetto fosse portatore di una infezione specifica latente prima della chiamata. Si è accolto il ricorso (7341, 26 gennnio r956, III Sez. C.C.). La tubercolosi polmonarc che provocò la morte nel 1942 non fu messa in alcunn relazione di causa ed effetto, nè con il servizio nè con la lesione traumatica riportata nel 1932, neppure facendo risalire l'insorgena della malattin al 1938. (6561, 25 novembre 1953, TIT Sez. C.C.). Per il motorista navale (tbc. acino- nodosa del }1 superiore destro) si sono ammessi come motivi di profonde alterazioni fisiche capaci di riattivare processi tubercolari latenti (che presumibilmente non si sarebbero riaperti nelle ordinarie condizioni ùi vita civile) i disagi del primo periodo di addestramento, e cioè il brusco cambiamento di ambiente, di abitudini c di alimentazione. Si è pertanto concesso il trattamento (6Jo4, IO febbraio 1954, Sez. C.C.). Per la tubercolosi polmonarc bilntcrale si è tenuto conto del fatto che il reparto al c1uale apparteneva il militare fu sottoposto a lunghe mnrcc, anche notturne, a fre· quenti esercizi ginnici che si svolgevano molto spesso in proibitive condizioni metereologiche e si è detto che il servizio prestato in condizioni fisiche mirorate, sia pure per breve tempo, può influire in modo preponderante sull'ulteriore e più grave decorso dell'affezione tubercolare che altrimenti sarebbe rimasta probabilmente allo staro latente (6753, 3 marzo 1954, I1T Sez. C.C.). Per il tenente CEMM (decesso per tubercolosi polmonare) si è concessa la pensione privilegiata ordinaria indiretta alla \edova (Com., 10 dicembre 1956~ . Per il fuochista (tubercolosi polmonare inattiva) si è concesso l'assegno rinn. di 5• categoria per anni tre oltre quello di cura (Com., IO dicembre 1954~ -

Per il trombettiere (tubercolosi polmomue), si è concesso l'assegno rinn. di x• categoria per anni due oltre i benefici, nella considerazione che il servizio di cinque mesi con i disagi c gli strapazzi fisici ineren ti aveva minorato le difese orgar. iche del soggetto, influendo in misu ra preponderante e necessaria sull'insorgenza o sul risveglio di un vecchio processo specifico latente, accertato già in piena evoluzione all'atto del primo ricovero ospeda.liero (Koch positivo), onde l'invalidità poteva attribuirsi al ser. vizio (Com., 4 dicembre 1954). Per il soldato (tubercolosi polmonare unilaterale) si è concessa la pensione privilegiata ordinaria di 1<> categoria a vita oltre i benefici (Com., 4 luglio 1956). Per il caporale (tubercolosi polmonare; caduta in caserma con idrarto al ginocchio; servizio gravoso di ritorno dalla convalescenza) si è concesso l'assegno rinnovabile di 2 " categoria per anni quattro oltre quello di cura (Com., 4 dicembre 1956). Per il soldato (tubercolosi polmonare e peritonite specifica allo stato eli fibrosi in tercleidoilare) si è concesso, in conside razione dei disagi, strapazzi e cause preponderanti, l'assegno rinnovabile di 4" categoria per anni tre oltre quello eli cura (Com., 25 settembre 1956). Per il .soldato (tubercolosi polmonare bilaterale a tipo ulcera- caseoso in soggetto deperito) si disse, per respingere l'istanza, che duran te il servizio l'interessato avesse chiesto una volta sola visita ed avesse avuto due giorn i di riposo per iperidrosi ; furono esclusi disagi e fatiche apprezzabili (Com., 25 settembre 1956). Per il soldato (tubercolosi polmonare) si disse, per la negativa, non risultare che Jurar.te il servizio l'interessato avesse sofferto di affezione a carico dell'apparato respira torio, nè che fosse stato sottoposto a particolari disagi od a fattori comunque capaci d 'influire nocivamente sull'insorgenza e sul decorso della tubercolosi; questa si era evidenziata a distanza di cinque anni dal congedo a seguito di riforma per sindrome depressiva ed era da attribuirsi ai comun i agenti morbigeni a cui si era andato incontro nella vita civile (Com., 30 giugno 1956). Per il soldato (tubercolosi cavitaria bilaterale), in considerazione del clima umido e freddo in cui si svolse il campo estivo, è stato concesso l'assegno r innovabile di r" categoria per due anni oltre i benefici (Com., 23 maggio 1956). Per il brigadiete (tubercolosi polmonare) si è concesso l'assegno di r• categoria per anni due oltre i benefici (Com., 6 settembre 1956). Per il carabinie1·e (tubercolosi ulcera- cavitaria) è stato coPcesso l'assegno r innovabile eli r" categoria per anni due oltre i benefici (Com., 20 aprile 1956). Per il soldato (infil trazione tu bercolare bilaterale ed esiti di pleurite ba.sale destra) si è concesso l'assegno ri nnovabile di 2 " categoria oltre quello di cura (Com., ) O ottobre 1956). Per il carabiniere (tubercolosi polmonarc) si è concesso l'assegno rinnovabile di ra categoria per anni due oltre i benefici (Com., r r aprile 1956). Per il carabinie1·e (tubercolosi polmonare) si è concesso l'assegno rinnovabile di t • categoria per anni due oltre i benefici (Com., 23 agosto 1956). Per l'allievo carabiniere (tubercolosi pleuro - polmonare destra) si è concesso l'assegno rinnovabile di 4" categoria per anni cinque oltre quello di cura (Com., 3 luglio 1956). Per il vice brigadiere (processo ulceroso bilaterale di sospetta natura tubercolare ed esiti di pleurite essudativa sinistra) in considerazione del servizio di notte cd in locali umidi, si è concesso, in parziale difformità, l'assegno rinnovabile di 1a categoria oltre i benefici (Com., 21 novembre 1956). Per il caporale (tubercolosi polmonare bilaterale ulccrata.) si è concesso l'assegno rinnovabile di x" categoria per anni tre oltre i benefici (Com., r6 novembre 1956). Per il soldato (tubercolosi polmonare ulcera- caseosa) si disse che nessuna relazione avrebbe potuto ravvisarsi tra il servizio prestato e l'infermità in g uanto durante tale

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475 periodo non risultava che l'interessato avesse sofferto o accusato malattie a carico dell'apparato respiratorio, nè che fosse sottoposto a fattori comunque capaci d'influire sull'insorgenza della tubercolosi polmonare letale manifestatasi circa due anni dopo la cessazione del servizio; venne pertanto negato il trattamento alla ,·edova (Com., r8 otmbre 1956). Per l'aviere (tubercolosi polmonare cavitaria) si concesse l'assegno rineovabile di , ~ categoria per anni due oltre i benefici (Com., 17 luglio 1956). Per il primo aviere (tubercolosi polmonare bilaterale) si è concesso alla vedova la pensione privilegiata ordinaria (Com., 12 dicembre 1956). Per il primo aviere (tubercolo~i polmonare bilaterale a carattere essudativo; già esiti pleurite sinistra, cisti del cordone spermatico destro, cpididimite sinistra eli so~petta natura tubercolare; già infiltrato tisiogeno lobo superiore destro cd all'emitorace sinistro) si cor•cesse l'assegno rinnovabile di r" categoria per anni due oltre i benefici (Com., 25 marzo 1956). Per il marinaio (tubercolol>i polmonare bilaterale in soggetto portatore di esiti di toracoplastica parziale superiore sinistra e eli idropneuma extraplcura ed esiti di pleurite fibrosa bilaterale) si è concesso l'assegno rinnovabile di r" categoria (Com., 8 luglio r955). Per il marinaio (fibrosi tubercolare, poi aggravatasi in sanatorio), in relazione al '>Crvizio gravoso di sette mesi nd « Battaglione S. Marco)), si è concesso l'assegno rinnovabilc di 1• categoria per tre al'ni (Com., 23 settembre 1955). Per il marinaio (fibrosclcro~i biapicale; tubercolosi nodulare atti\ a escavata bi api .:aie) è ~tato concesso l'assegno di r• categoria per tre anni oltre i benefici (Com., 10 novembre 1955). Per il funere (tubercolosi polmonarc unilaterale) è stato concesso l'assegno rinno'abile di t• categoria per un anno oltre i benefici (Com., 8 luglio 1955). Per il meccanico navale (tubercolosi polmorare allo stato fibrotico a destra; trattamento pneumotoracico a sinistra) si è concessa la pensione privilegiata di t• categoria oltre i benefì.cì (Com., 15 luglio 1955). Per il nocchiero (tubercolosi polmonare) si è concesso l'assegno rin novabile di r• categoria per anni tre oltre i bcnclìci (Com., 23 novembre 1955). Per il furiere (tubercolosi polrnonare apico- sottoclaveare destra fibro essudati va con escavazioee) è stato concesso l'assegno di Ia categoria con assegno di superinvalidità (Com., 15 ottobre 1955).

H) MtNlNGIH TUBERCOLARE. Per il soldato (meningite lUbcrcolarc) si esclusero speciali disagi, fatiche, cause perfrigeranti od altri e,·enti lesivi (Com., 28 aprile 1955). Per il soldato (meningite tubercolare) si è concesso ass. rinn. di t• categoria per due anni oltre i benefici (Com., r7 agosto r955). Per la mcningite tubercolare del soldato si concesse assegno rinnovabile d i 2" categoria per tre anni oltre quello di cura (Com .. 20 marzo 1956). Per la menirgite tubercolare si ammise la causa di servizio (Com., 2 maggio 1956). Per la meningite specifica (in ~oggetto già riformato c portatore di un focolaio polmonare specifico in latenza di 5intomi) si è tenuto conto drl servizio particolarmente gravoso ed anche notturno cui era ~tato sottoposto il sottufficiale addetto ai collegamenti telefonici e si è riafTermato il principio secondo il quale il servizio militare. per le sue particolari esigenze, non compatibili con un organismo minorato, agisce come f:lttore decisivo sulla manifestazione e sviluppo dei processi tubercolari latenti. Si è pertante riconosciuta la causa di servi'lio (6716, 17 febbraio 1954· II I Sez. C.C.).

Per la meningitc basilare tubercolare si è tenuto conto del servizio (durato un anno) che, sebbene reso in un reparto distrettuale, non può riter.ersi scevro dai normali disagi, i quali, per costante giurisprudenza, quando si tratta di un servizio di una certa durata sono stati sempre ritenuti influenti suJI'ir~sorgenza o sul più grave decorso di una affezione polmonare, specie se manifestata in costanza di servizio. Si è quindi r1tenuto che un servizio normale, durato oltre un anno, può aver decisivamente concorso come azione di indebolimento e pertanto la Corte ha riconosciuto la dipendenza da causa di servizio (7248, 24 novembre 1954, III Sez. C.C.).

C) L... COXITE. Per la coxite di natura tubercolare si esclusero, per la negativa, disagi particolari, fatiche od altri fattori nocivi (Com., 3 gennaio 1957). Per gli esiti di coxite sinistra di probabile natura specifica fu concessa pensione privilegiata di 2" categoria a vita oltre assegno di cura (Com., 13 dicemb re 1955). Per la coxite di natura tbc., la Corte ha di nuovo ammesso che anche il servizio ordinario può costituire un'azione debilitante su di un soggetto già privo di capacità di resistenza alle malattie, tanto più se è portawre di una lesior.e tubercolare in atto (8199, xr aprile 1956, III Sez. C.C.). Per il capoml maggiore (coxite specifica) si è concesso l'assegno rinnovabile di 2a categoria per anni tre oltre quello di cura (Com., 14 giugno 1956). D) MoRBO or PoTT .E Sl'ONDJLITE. Per il morbo di Pott cervico- dorsale, si è tenuto conto che il milùm·e, quando fu richiamato alle armi, era già affetto da osteo- artrite iniziale di natura tubercolare c che l'infermità non era stata correttamente diagnosticata. Si è detto che tale infermità, di subdola insorgenza, di lento sviluppo e progressiva estensione aveva indubbiamente avuto un reale peggioramento durante il servizio e si è riaffermato che un servizio, se pur ordinario ma reso in condizioni fisiche minorate (nella specie un viaggio di andata e ritorno su nave da trasporto in Africa Settentrionale) può dare impulso ad una più decisa e rapida evoluzione del processo osteoarticolare, diagnosticato in quell'epoca come fenomeni di costituzione isteroide. Si è giunti all'accoglimento del ricorso (7360, 9 gennaio 1955, III Sez. C.C.). Per il soldato (morbo di Pott dorsale) si è concesso l'assegno rinnovabile di 2~ categoria per anni otto (2 periodi) oltre quello di cura (Com., 15 aprile 1955). Per il carabiniere (morbo di Pott lombare) si è concesso assegno rinnovabile di 6a categoria per tre anni oltre quello di cura (Com., 14 luglio 1956). Per la spondilite lombare tbc. si è detto che essendo l'infermità apparsa soltanto in occasione del brevissimo periodo (40 giorni) di richiamo alle armi (dopo una perma nenza in congedo di circa dieci anni), senza che in tale momento risultasse essersi verificato alcun evento specifico idoneo a far ritenere illSorta od aggravata la malattia ~ causa del servizio, l'infermità stessa si sarebbe sviluppata egualmente in ogr.i altra condizione di vita od ambiente. Si è respinto il ricorso (7515, 13 aprile 1955, III Sezione C.C.)Per il soldato (esiti di fìbrotorace destro e di spondilite tubercolare lombare) è stata concessa la pensione privilegiata di ra categoria oltre i benefici (Com., 24 ottobre 1956). E) P OLIS1EROS1TE,

PERITONlTE,

EPIDID1M1TE.

Per la polisierosite con deperimento organico, si è r icollegata la malattia con il risveglio di una infezione tubercolare primaria sofferta verosimilmente nella primn

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477 cw c passata poi in latcnza. Conseguentemente la Corte ha deciso che non è di ostacolo aJ riconos: imento della dipendenza dell'infermità da causa di servizio militare il fatto che il militare stesso abbia ~'oh o le mansioni di anendente perchè queste, se meno gravose di quelle prestate presso i reparti, ron sono tuttavia nè facili nè comode, talchè può ammettersi che con lo strapazzo delle prime e più gravo~ e~ercitazioni di addestramento possono aver agito da concausa efficiente e determinante dell'affezione letale. Si è accolto il ricorso (7368, 9 (ebbraio 1955, III Sez. C.C.). Per g li esiti di polisierosite, la Corte ha respinto il ricorso del P. G. contro il provvedimento dell'Amministrazione sostenendo che gli strapazzi, le privazioni, il cambiamento di regime alimentare cd in genere i disagi cot'nessi con la prestazione del bervizio militare avessero influito sull'aggravamento o sull'insorgenza di un processo specifico piuttosto che riportarsi (come sulla richiesta del P.G.) ad un improvviso squihbrio allergico immunitario, non prcsentatosi durante iJ tempo in cui potevano agire fattori favorevoli ad esso ma 'erifìcatosi dopo il ritorno alla famiglia e la restituzione alle normali condiziori di vita nel paese natio (7696, 15 giugno 1955, Ili Sez. C.C.). Per la polisierosite del soldato si concesse assegno rinnovabile di s• categoria oltre quello di cura (Com., 3 luglio 1956). Per il marinaio (esiti di peritonitc c di infiltrazione polmonarc specifica; fibrosclerosi apicale destra) è stato concesso l'assegno rinnovabilc di 7.. categoria per anni quattro oltre l'assegno di cura (Com., 4 agosto 1955). Per il soldato (peritonite tubercolare) si è detto, per la negativa, che l'interessato, già ~offererte di malaria, blenorragia c colecistite prima dell'arruolamento, aveva prestato un solo mese di servizio effenivo e che l'infermità era dovuta all'azione dei comuni agenti morbigeni, costituzionali e a rara ereditaria (genitore ricoverato per tubercolosi polmonare) (Com., 8 settembre 1955). Per il soldato (peritonite specifica) si è concesso ass. rinn. ~ categoria per 5 anni oltre quello di cura (Com., 10 aprile 1957). Venne riconosciuta la complicazione tubercolare didirno - epidid imaria e si anrmise il ritegno insito nell'individuo di porre in evidenza una menomazior.e dell'apparato genito urinario se non costrettovi dalla gravità del male stesso. Fu ammt:sso pertanto l'aggravamento dell'affezione polmonare e genitale (7327, 19 gennaio 1955, Il] Sez. C.C.). Per l'epididimite tubercolare del sergente si conresse assegno rinnovabìle di 5.. categoria per quattro anni (Com., 1 r apnle 1956). Per il palombaro (esiti di orchiepididimite sinistra di sospetta ratura tubercolare) si è concesso per aggravamento (emicastrazione sinistra con asportazione dell'epididimo; esiti dì nefrectomia destra) l'assegno rinnovabile di 5.. categoria per anni due oltre quello di cura (Com .. 23 giugno 1954).

F) ALTRF. FORME. Per l'avie,·e scelto (tubercolosi polmonare e laringite tubercolare ~ronica) SI concesse l'assegno rinnovabile d i 2" categoria per ar.ni due oltre quello di cura (Com., 5 dicembre 1956). Per l'elettricista di Marina (laringite tubercolare; tubercolosi polmonare) si è con cessa la pensione privilegiata di 1" categoria a vita (Com., 25 giugno 1954). Per il carabiniere (catarro apicale destro di sospetta natura tubercolare) è stata riconosciuta la generica durezza del servizio nell'Arma dei carabinieri ed in panicolare sì è considerato come determirante l'aver partecipato a gravosi c rischiosi ser vizi di ordine pubblico, si sono tenuti presenti le perfrigerazioni ed il servizio prestato in numerose battute dei monti per la repressione del brigantaggio. Il ricorso venne a:colto dalla Sezione (6712, 24 febbraio 1954. Ili Sez. C.C.).

Per il soldato (infiltrazione Lubercolare a pico - sottoclaveare destra in fase fibrotica; ulcero - fibrosi a pico claveare sinistra tubercolare; notevoli esiti di pleurite basale sinistra parapneumotoracica) si è concessa infine la pensione privilegiala di r• categoria a vita oltre i benefici (Com., 21 novembre 1956). Per l'aviere scelto (esiti fibronodulari di processo parenchimale tubercolare bilaterale; minorazione dell'So%) si concesse l'assegno rinnovabile di 4a categoria per anni due oltre quello di cura (Com., 5 dicembre 1956~ . Per la tubercolosi fibrosa apico- sottoapicale destra (pregressa pielite tubercolare sinistra e fistola perianale di natura tubercolare) la Corte, in contrasto col Collegio medico -legale, ha riaffermato la sua giurisprudenza secondo la quale un servizio ordinario e breve è idoneo, se prestato in condizioni di particolare disagio e di minorata efficienza fisica (era stato riconosciuto dal Collegio medico -legale che il soggetto fosse particolarmente c costituzionalmente recettivo alla malattia tubercolare) ad aggravare l'infermità, in quanto ne determina la sua più rapida evoluzione. Ciò è particolarmente vero quando il servizio è compiuto in cor.dizioni particolarmente disagiate con ore extra- ufficio e notturne e quando si tratta di quei soggetti che per minorata capacità di resistenza organica non offrono sufficienti poteri di reazione all'attecchimento ed allo sviluppo delle inferm ità latenti (7209, 10 novembre 1954, III Sez. C.C.). Si ~ quindi accolto il ricorso. Ciò è stato riaffermato (pleurite secca sinistra con infìltrazio.r.e polmonare bilaterale di natura tbc., fistola perianale) dalla Corte (7237, 24 novembre 1954, III Sez. C.C.). Per il marinaio (tubercolosi fibronulare apicale ed esiti di pleurite omolaterale) si è concesso l'assegno rinnovabile di 2" categoria per anni tre oltre assegni di cura (Com., 10 novembre 1955). Per il marinaio (postumi d'infiltrato specifico basale destro e pleurite basale ornolaterale) è stato concesso l'assegr.o rinnovabile di t categoria per anni quattro oltr<. l'assegno di cura (Com., 23 novembre 1955). Per l'aviere (postumi di pleurite essudativa di sospetta natura tubercolare in sog· getto in buone condizioni di difesa organica) si concesse l'assegno rinnovabile di 8" categoria per anni quattro oltre l'assegno di cura (Com., 5 dicembre 1956). Per l'aviere (pleurite essudativa bilaterale di sospetta natura tubercolare; appendicite acuta; reazione adçnopatica omolaterale in fase di riassorbimento) addetto al servizio di trombettiere, si è concesso l'assegno rinnovabilc di i categoria per anni cinque oltre quello di cura (Com., 19 dicembre 1956). Per la pleurite e successiva tubercolosi la Corte ha riaffermato i principi della sua costante giurisprudenza, secondo la quale anche un servizio militare ordinario breve, in condizioni di evidente minorata efficienza fisica cd in particolari condizioni di disagio (forte affluenza di militari che costrinse di conseguenza molti militari ad adattarsi a dormire per terra su pagliericci) è idoneo ad aggravare l'infermità in quanto ne determina una più rapida evoluzione (7201, 3 novembre 1954, III Sez. C.C.). Si è detto che il servizio avesse decisamente agito in rapporto almeno concausale sulla bronco- alveolite tubercolare, in quanto l'interessato (marinaio) aveva prestato servizio, seppure breve, in minorate condizioni fisiche. Era infatti portatore insciente di una malattia, rivelatasi con improvvisa emoftoe in navigazione (7955, 23 novembre 1955, III Sez. C.C.). Per la tbc. acinodosa sinistra (inserviente alla mensa. ufficiali) la Corte, opponendosi al parere del Collegio medico - legale, che non riconosceva la causa o concausa preponderantc o necessaria nel servizio di breve durata e senza particolari disagi, ha riaffermato il suo principio giurisprudenziale secondo il quale anche un servizio ordinario e breve è idoneo, se prestato in condizioni di evidente minorata efficienza fisica o gravoso, ad aggravare la infermità, in quanto ne determina la sua più grave e rapida

~ l

479 evoluzione. E' stata riconosciuta la <<gravosità >> det serVIZlO nel nuovo geeere di lavoro della recluta, nel cambiamento di vita, ambiente ed alimentazione e si è accolto il ricorso (6578, 9 dicembre 1953, III Sez. C.C.). Per il soldato (esiti tubercolari cheratite, V = 1/26 non migliorabile) si è concesso assegno rinnovabile di 7" categoria per cinque anni (Com., 2r dicembre 1956). Per la idropisia del sergente si concesse assegno rinnovabile 1 .. categoria per due anni oltre i benefici (Com., 6 aprile 1956). Per la tubercolosi renale destra della guardia di finanza si concesse assegno ri.noovabile di I" categoria per anni due oltre i benefici (Com., 3 marzo 1956). Per l'infermità tubercolare dell'allievo motorista navale si tenne conto degli strapazzi fisici e disagi nei primi mesi del servizio, specie per la categoria a cui l'interessato apparteneva, in dipendenza della quale il militare in navigazione era sottoposto a strapazzi sia per i turni di guardia ristretti sia per i locali poco aereati e surriscaldati (7941, 23 nO\'embre 1955, fii Sez. C.C.). Per l'ittero catarrale del soldato si tenne conto del primo periodo di servizio militare, il quale rappresenta un momento particolarmente delicato di adattamento per tutti i giqvani e principalmente per guelli che si trovano in uno instabile equilibrio rispeuo ad una tubercolosi latente, trattandosi dì un brusco passaggio di consuetudin i inveterate di vita, eli ambiente, di clima, di alimer.razione, dì lavoro, ecc., le quali mutano improvvisamente con l'inizio del servizio; si ritenr.e che la somma di tali circostanze aveSSt' determinato il crollo delle difese del soggetto al baci!Jo di Koch c la consecutiva localizzazione polmonarc (8138, 14 marzo 1956, lil Sez. C.C.). Per gli eSJCi cicatriziali di linfoadeoite tubercolare fistolizzata e eli ascesso freddo al torace, la Corte, seguendo una linea giurisprudenziale ben segnata, ha ritenuto che il servizio prestato dal militare (per 7 mesi) in fanteria, nella stagione umida, fredd:t ed anche estiva, come recluta con conseguenti istruzioni lunghe e faticose, turni di sentinella invernale, marce di allenamento primaverile e poi campo estivo, se influisce di molto sulle condizioni fisiche del cittadino perfettamente sano, può svolgere un ruolo veramente dominante nel preparare le condizioni necessarie ad un grave squilibrio delle resistenze di difesa generale e conseguente risveglio tubercolare in un organismo già minorato da un focolaio latente tubercolare c eli cui non si poteva evidenziare la entità all'atto dell'arruolamento. Pertanto la Corte ha riconosciuto nel servizio la concausa efficiente e determinante della infermità cd ha accolto il ricorso (7452, 23 m:trzo 1955, l rr Sez. C.C.). Per il soldato (artrite tubercolare spalla destra) si concesse assegno rinnovabile di 4' categoria per 5 anni oltre quello di cura (Com., 21 dicembre 1955). Per l'aviere (processo fibrosclerotico e micronodulare basale destro di natura tubercolare in soggetto portatore di pneurnotorace poco efficiente ed in mediocri condizioni di difesa organica) si è concessa la pensione privilegiata di 2~ categoria a vita (a112.ichè assegno rinnovabilc per due anni) oltre l'assegno di cura (Com., 5 dicembre 1956).

CAP.

MALATTIE DEL FEGATO Per l'epatite itterica sì è detto che questa è legata essenzialmente a squilibri biochimici del fegato, dell'intestino e a disturbi tossici della circolazione sanguigna su cui un servizio breve e normale non può esercitare alcuna influenza nociva (Com .. 24 gennaio r956).

) 7·- M.

Per l'epatite cronica con grave deperimento organico del st:rgente' ~i concesse assegno di terza categoria per quattro anni (Com., 7 giugno 1956). Per l'epatite cronica del tenente' dei carabinieri si concesse la pensione privilegiata indiretta alla vedova (Com., 12 m<1ggio 1956). Per l'epatite acuta benigna dell'aviere si ammise la dipendenza, si escluse la valutazione (Com., 29 maggio 1956). Per il soldato (itterizia) si concesse agli eredi il rateo del trattamento privilegiato di settima categoria (Com., 25 ottobre 1955). Per l'epatite acuta (atrofia gi::tlla del fegato) del marinaio si dis~e dal Collegio medico legale che tale malattia avesse dovuto essere mes~a in relazione con l'affezione gastroenterica sofferta dal marinaio quattro mesi prima del suo richiamo alle armi, escludendo la causa e la concausa efficiente; la Corte, partendo dalla considerazione che il servizio, anche se bre,·e, fu cerro assai gra,·oso e non privo di disagi (mancanza eli appropriato vestiario e di coperta, inadatta alimentazione, non immediata diagnosi e conseguente ritardo nell'inizio delle cure) agendo su di un organismo menomato da una grave affezione epatica, rimasta qualche tempo ignorata, per quanto già in evoluzione, ammise che il servizio stesso avesse costituito un impulso ad un p·iù rapido evolversi della malattia, accelerandone così il naturale e fatale decorso (8013, 4 gennaio 1956, III Sez. C .C.). Per la pregressa epatite acuta benigna del cannoniere si è concesso assegno di settima categoria per anni tre oltre assegni di cura (Com., 22 febbraio 1956). Per l'epatite tossica con blocco renale si è esclusa qualsiasi relazione con la pleurite di cui l'interessato era pensionato (Com., 20 giugno 1956). Per l'epatite tossica acuta del maresciallo sottoposto a ser\'lzi gra,·osi e disagiati si conces~e pensione privilegiata indirena alla vedova (Com., 29 rovembre 1956). Per l'epatite ed insufficienza epatica dell'aviere ~i conce)se assegno rinnovabile di ottava categoria per quattro anni (Com., 27 ottobre 1956). Per la epatosplenomegalia del marinaio non si riscontrarono fattori nocivi del servizio (Com., r2 gennaio 1957). Per la modica epatosplenomegalia del soldato si concesse indennità una volta tanto in tre annualità di pensione di ottava categoria (Com., 25 gennaio 1956). Per la modica epatosplenomegalia del soldato non si rinvennero panicolari disagi, disordini dietetici ed altri fattori roci' i (Com., 6 dicembre 1955). Per la epatosplenomegalia po)t- malarica si ammise la dipendenza, si escluse la valutazione (Com., 19 giugno 1956). Per la guardia di finanza (come epatico da cirrosi) si ammise la causa di servizio e si negò il trattamento al padre per altri motivi (Com., 24 ottobre 1956). Per la cirrosi epatica del carabiniere si concesse pensione privilegiata indiretta alla vedO\·a (Com., 28 dicembre 1956). Per I:J cirrosi epatica del carabiniere si concesse pensione privilegiata indiretta a vila (Com., 13 luglio 1955). Per l'epatocolecistite del sottowpo di nwrina si è concesso assegno rinnovabile di ottava categoria per quattro anni (Com., 27 luglio 1956). Per l'epatocolecistite cronica del carabiniere si conce~~ as~gno rinno,·abile di ottava categoria per due anni (Com., 11 aprile 1956). Per l'epatocolccistite cronica dell'appuntato si concesse assegno nn no\ abile di otta\ a categoria per tre anni (Com., 4 dicembre 1956). Pc.:r l'epatomegalia dell'aviere si è concessa indernità una volta tanto in due anni di pensione di otlaYa categoria (Com., 15 aprile 1957).

CAP. Xl. ~IALA TTIE

DEl RENI E DELLE V IE GENJTO · URINARIE

Per l:l glomerulonefritc dell'avi~r~ si è concessa inlìne pensione privilegiata di quint:l categoria a vita (Com., 28 maggio 1955). Per la ncfrite subacuta con tonsillite dell'aviere si è concesso assegno rinnovabilc di onava categoria per anni quattro (Com., 14 aprile 1956). Per la ncfrite cronica dell'appuntato si è concesso assegno di seconda categoria per tre anni (Com., 27 novembre I956). Per la ncfrite cronica con ipertensione dell'aviere si è concesso assegno rinoovabile di quinta categoria per quattro nnni (Com., 10 giugno 1955). Per gli esiti d i nefrite dell'd~ttricista d~lla marina si è detto non risultare dal brc' i\~Ìmo seni zio di un mc~ fattori causali e concausali (Com., .~I luglio 1956). Per la nefrite cronica della guardia di finanza ~i è concessa infine pensione privilegiatn a vita (Com., 8 maggio I956). Per il maggiore (nefrite acuta) si è detto per l'esclusione che nessuna relazione passasM: fra la nefrite acuta con lieve albuminuria residua sofferta nel 1920 e la nefrite diagnosticata 34 anni dopo, riferibilc ad una condizione di ipertensione essenziale con patimento renale secondario e scnzn segni di insufficienza renate, la cui patogenesi nsiedeva in fattori endogeni costituzionali di alterato equilibrio ncuro ·endocrino (Com., I"

~cncmbrc

1956).

Per la nefrite emorragica del marinaio si tenne conto del non breve servizio prestato a bordo di na,·e e dei disagi della lunga navigazione; si concesse assegno rinnovabile di ottava categoria per quattro anni (Com., 12 gennaio 1957). Per la nefrite acuta del carabimere si concesse assegno rinnovabile di settima categoria per anni quattro (Com., 28 giugno 1956). Per l'aviere ( nefrite cronica; ipertensione arteriosa da prcgrcssa glomerulo. nefrite) ~i è concessa in fine la pensione privilegiata a vita di quinta categoria (Com., 28 no vembrc 1956). Per il carabiniere (nefrite; distu rbi f unzionali cardiaci; enterocol ite cronica con conseguente insufficienza epatica) ~i concesse l'assegno rinnovabilc di ottava categoria per ann i otto (due periodi) (Com., 10 ottobre 1956). Per l'avier~ (nefrite cronica; glomcrulonefrite a focolaio) 'i concesse la pensione pri' ilegiata indiretta all'orfano linchè minorenne (Com., 13 novembre 1956). Per la nefrite cronic::~, ri,alente ad epoca anteriore alla chiamata alle armi, si è ammesso che, anche in assenza di eventi di particolari rilic\O durante il breve servizio militare, il servizio faùcoso ed intenso dell'addestramento (svoltosi spesso in condizioni climatiche avverse) c il hrusco mutamento di abitudini, di ambiente e di congrua alimentazione ~bbiano favorito lo svilu ppo cd il più grave decorso della malattia, in un soggetto dalle condizion i di mino~~lla resistenza organ ica. Si è così riconosciuta la dipendenza (8474, r8 luglio 1956, 111 Sez. C.C.). Per la glomerulonefrirc in focolaio emorragico del rene sin istro c nefrectomia dcstra, la Corte ha escluso che il militare fosse portatore di wmori dalla vita civile, wme presumeva il Collegio medico legale, ma ha ritenuto l'efficacia causale di un trauma (militare caduto per le scale c violcmo urto con il fianco destro su uno scalino) nell'insorgenza e nella C\oluzione della infermità im·alidante. <ii è: accoho il ricorso (738), 2 marzo 1955. lll Se:r. C.C.). Per la nefrite cronica del Jo!dato non si accertarono infermità a cui potesse coUegàrsi la malattia. dovuta in,·ecc ai comuni fattori morhigcni della \Ìta ci' ile dopo il congedo (Com .. 28 febbraio It/56).

La glomeruloncCrite del fuochista non fu riconosciuta in quanto nei pochi giorni di servizio sempre a terra non erano risultati fattori influenti (Com., 7 dicembre 1956). Per la nefrite cronica del soldato si concesse assegno rinnovabile d' terza categoria per anni tre (Com., 10 maggio 1955). Per la glomerulonefrite parcellare del sottotenente si concesse assegno rinnovabilc di ottava categoria per tre anni (Com., 8 novembre 1955). Per rene mobile di guardia di finanza si esclusero, per la negativa, i particolari disagi (Com., 28 luglio 1956). Per il coma uremico del marinaio, già sofferente di disturbi prima dell'arruolamento, si ammise che il servizio sia pure di un mese con partecipazione alle esercitazioni di addestramento, avesse influito sino all'esito letale della nefrite accertata in forma grave e si concesse pensione privilegiata indiretta alla vedova (Com., 9 giugno 1956). Per il carabiniere (nefrectomia sinistra per tubercolosi renale) si è concesso assegno rinnovabilc di terza categoria (Com., 17 ottobre 1955). Per l'aviere (nefrectomizzato per wbercolosi renalc) si concesse, per aggravamento, pensione privilegiata di seconda categoria a vita oltre assegno di cura e quello per cumulo (Com., 12 luglio 1956). Per la pregressa nefrectomia sinistra da calcolosi renale si attribuì la malattia a fattori costituzionali (Com., 7 dicembre 1956). Per l'uremia del colonnello si concesse pensione privilegiata ordinaria inJiretta alla vedova (Com., 9 gennaio 1957). Per il decesso del carabiniere per emoglobinuria e blocco renale si d isse trattarsi di forma febbrile rossinfettiva ad etiologia e decorso acutissimo senza rapporto nè con la malaria contratta rei 1916 nè col reumatismo articolare sofferto nel r949 e tanto meno col normale servizio (Com., 15 febbraio 1956). Per il decesso per blocco renale dell'appuntato si concesse pensione privilegiata or<linaria indiretta alla vedova (Com., 24 aprile 1956). Per il coma uremico con blocco renale del brigadiere si concesse pensione ordinaria indiretta alla vedova (Com., 29 novembre 1956). Per la sclerosi renale del soldato si ammise la dipendenza (Com., 22 maggio 1956). Per la camicia rzera scelta si è concesso alla vedova, in relazione al decesso avvenuto per morbo di Addison, la pensione privilegiata ordinaria indiretta (Com., 26 giugno 1956). Per il soldato (orchiepididimite traumatica) si è concesso assegno di otta,·a categoria per cinque anni (Com., 21 giugno 1955). Per il bubbone inguinale del carabiniere non si rinvenne la sintomatologia caratteristica dell'ernia traumatica o da sforzo (Com., 6 dicembre 1955).

't.

CA1•. Xfl. APPARATO DIGERENTE

A) Avvt-:NDICE. Per il soldato (cicatrici d::t appendicite operata) si disse, per la negativa, che la flogosi appendicolare fosse legata all'azione dei comuni agenti morbigeni in individuo predisposto (Com., 21 dicembre 1956). Per un laparocele postumo ad imen·ento chirurgico per pcritonite purulenta da appendicite perforante, si è tenuto conto del fatto che la ritardata diagnosi ed il con-

~ l

..eguente ritardato intervento chirurgico incisero notevolmente e sfa\ ore\ olmeme sulla mfermità iniziale e pro\ oca cono complicanze che molto probabilmente, in diverse con dizioni, non si sarebbero 'erificatc. In queste circo~tanzc la Corte ha ra,·visato l'in fluenzn causale del servizio militnre, anche se svolto in condl7loni normali ed in man sioni di carattere sedentario, ~ulb infermità inYnlidnntc, cd h.1 pertanto accolto il ncorso (8497, 4 agosto 1956, III Sez. C.C.). Per il carabiniere (appenùkitc cronica, gastroduodenite) si disse::, per !"esclusione che le infermità fossero legate a fattori costituzionali (Com., 4 maggio 1956). Per l'appendicite acuta c pcritonitc si disse che si trattasse di forme di natura endogena e costituzionale (Com .• 21 marzo 1957). Per l'appendicite cronica con pcritonite diffusa del brigadiere car. ~i concesse alla vedova pensione privilegiata indirclla (Com., 16 maggio 1956). Per gli esiti di appendicite acut:t perforata dell'aviere si diede importanza per l'c~clusione ::~Ila predisposizione (Com., 12 maggio 1956). Per l'aviere (appePdicitc cromca nacutizzata) si è concc~sa indennità una volta tanto in due annate di pensione ordinaria di ottava categoria (Com., 27 aprile 1957). Per l'appendicite cronica si è detto che le affezioni appendicolari hanno una etiologia spesso non facilmente determinabile ma che è sempre di natura intrinseca e ad essa sono ~otroposti anche coloro che godono di una alimcnla7.ionc bene regolata, raz.ionn lc c sana. Solo una alimentazione veramente incongrua ~ono ogni pu nto di vista c disagi potratti per lungo tempo possono avere una relazione conc:IUsalc necessaria e prcpondcrante con J"affezionc, ma tali condizioni non possono riconoscersi in un <,ervizio di appena 2 mesi in tempo di pace ed in guarnigione con alimentazione neces sari:tmcntt razionale e ~ana. Si è pertanto respinto il ricor'o (!!w6. 16 maggio 1956, III Scz. C.C.).

fl) Ul.t-I:.RA DUODI:.NALJ::, ULChRA GASTRICA, PTO~J GASTRICA. Per l'elettricista di marina (ulcera duodenale in periodo di cm•. gastroresezione con anastomosi ben funzionante in deperito ed oligoemico) s1 è concesso l'assegno d i settima categoria (Com., 10 novembre 1955). Per il sottocapo di marina (ulccr:t duodenale; pregressa ep:ttitc acuta benigna) si è detto che l'infermità è legata fontlamcntalmente a disordini di natura armonica e neuro vegetativa in organismo predisposto, sul cui determinismo c tlccono nessuna nocÌ\'a influenza avesse potuto esercitare il senizio prestato in condi:lioni normali di ambiente e di la,·oro, si è negato il tr:tttamento (Com .. 27 aprile 1956). Per l'ulcera duodenale del soldato si negò perchè non ri~uhavano fattori comunque inOuenti (Com., 30 aprile 1957). Per il brigadiere (ulcera duodenale perforata) si è concessa pensione privilegiata ordinaria indiretta alb vedova (Com., 21 ottobre 1955). Per l'allievo elettricista di mm·ina (ulcera duodenale, nd1opatia 1>ubacuta da focu' tonsillare) si è imputato la malau ia a disordini di natura ormonica c neurovegetativ:1 in organismo predisposto (Com., Jo maggio 1956). La duodenite bulbare del marinaio si rapportò a disordini di natura ormonic:1 e neurovegetativa in organismo predisposto (Com., q dicembre 1956). Per l'ulcera duodenale dell'aviere si sono richiamati i disordini ormonici e neuro· vegetati\ i in organismo predisposto (Com., 15 aprile 1957). Per l'aviere si riportò, per b negativa del trattamento. l'ulcera duodenalt· ali:! na tura costituzionale (Com .. 27 aprile 1957). • Per il maresciallo maggiore d~i carabinieri (r~ezione gaMn,a da ulcera duodenale) si è concesso !"assegno di '>e~ta cat~:goria per anni quattro (Com., 10 noYembre HJS6).

Per l'appuntato (ulcera duodenale) si concesse l'assegno rinnovabile per quattro anni (Com., 5 gennaio 1957). Per l'ulcera duodenale si è tenuto conto della nociva influenza del vi~to che, se sufficiente, sano e razionale per un organismo normale, non può essere che incongruo per un organismo debilitato da una infermità gastrointestinale, e della somministrazione di viveri a secco o di fortuna per un periodo di otto giorni, e poco rempo prima che l'affezione, dopo un più breve decorso, richiedesse il ricovero in ospedale; si è pertanto riconosciuta la causa di servizio (8513, 26 settembre 1956, lll Sez. C.C.). Per il sergente (resezione gastrica per ulcera duodenale) si è concesso l'assegno rinnovabile tli settima categoria per quattro anni (Com., r6 marzo 1955). Per il maresciallo (ulcera gastrica con trasformazione epitcliomatosa) si è concessa pensione ordinaria indiretta (Com., 27 apri1e 1957). Per la ptosi gastrica del soldato si escluse la causa di servizio (Com., 12 dicembre 1956). La ptosi gastrica tlel furiere è stata riferita alla natura costituzionale (Com., 7 dicembre 1956). Per il sergente (esiti di gastroresezione media con gastro- anastomosi) è stata concessa la pensione privilegiata di ottava categoria a vita (Com., 21 giugno 1956). Per la cangrena intestinale del maresciallo si disse, per la negativa, essere questa dovuta ad endoarterite obliterante od infettiva od ateromatosa (Com., 8 novembre 1955)Per il maresciallo della guardia di finanza (occlusione intestinale pre - operativa; ilite ulcerosa con pcritonite adesiva e perforazione di ulcera dell'ileo), si è concessa pensione privilegiata alla vedova (Com., 16 luglio 1955). Per il marinaio (dispepsia da ectasia gastrica con conseguente gastro - duodenite) si sono richiamati i disordini di natura ormonica c neurovegctativa in organismo predisposto (Com., 30 maggio 1956). Per il brigadiere (pregressa duodenite bulbare; distonia neurovegetativa; prcgressa pleurite basale destra) si è concesso l'assegno rinnovabile di ottava categoria per quattro anni (Com., I] ottobre 1956). Per il sergente (duodenite bulbare) si è detto che la malattia fosse legata a disordini di natura ormonica e neuro - vegetati va in organismo predisposto (Com., 28 dicembre I956)Per la duodenite ulcerosa del carabiniere si concesse assegno rinnovabile di sesta categoria per quattro anni (Com., 6 dicembre 1955). Per la gastroduodenite in soggetto deperito si è detto che particolari disagi (militare costretto per lungo tempo a consumare il rancio freddo e scotto; lavoro in condizioni di tempo e di alimentazioni precarie), aggravati inoltre dalle esigenze della stessa vita militare, possono esercitare una certa influenza sui poteri di resistenza di un organismo di gracile costituzione e concorrere ad evider.ziare l'infermità. Si è così concesso il trattamento (7649, I 0 giugno 1955, III Sez. C.C.). Per la gastroduodenite bulbare si tenne conto della natura eccezionale del servizio prestato in località malariche, delle lunghe soste e pernottamenti richiesti dagli appostamenti contro i fuorilegge in località impervie ed intransitabili e si riconobbe il nesso coocausale (7908, 9 novembre 1955, III Sez. C.C.). Per la gastroduodeoite del maresciallo si esclusero, per la negativa, fattori che avessero potuto influenzare l'infermità (Com., 13 marzo 1957)Pcr il carabiniere (gastt-o- duodenite ulcerosa) si è concesso l 'assegno rinnovabile di ottav:l categoria per anni due in considerazione a.nche che l'imeressato era stato costretto a bere acqua di cisterna salmastra (Com., TT r.ovembre 1955).

Per il carabiniere (esiti pregressa enterocolite; duodenite cronica) si è concesso l'assegno rinnovabile di ottava categoria per anni tre (Com., 2 marzo r956).

C) DUODENITE, GASTRITE, COLITE, ENTERITE ED ALTRE FORME llELLt; MALATTII:. I)ELL'APPARATO DIGERENTE. -

LA PANCREATITE.

Per il capo meccanico (gastrite c colite da pregressa amebiasi) si è concesso l'assegno rinnovabile di ottava categoria per cinque aeni (Com., IO novembre 1955). Per il soldato (gastrite e colite spastica) si è detto che tali affezioni fossero riferìbili. per loro natura, a fattori costituzionali, sul cui determinismo e decorso nessuna nociva influerza avrebbe potuto esercitare il breve effettivo e saltuario servizio prestato in normali condizioni di ambiente, di lavoro ed alimentari (Com., 14 novembre 1956). Per l'appuntato (gastrite) si è concesso l'assegno rinnovabile Ji settima categoria per anni cinque (Com .. 24 aprile 1956). Per il motorista navale (note di gastrite ipertrofica.; deperimento organico) si concesse l'assegno di decima categoria pari a due annualità di ottava da corrispondere in una sola volta, in considerazione che l'interessato era sta.to esposto per oltre 16 mesi agli inevitabili disag1 di ordine igienico e dietetico inerenti alla vita di bordo (Com., 22 novembre 1955). Per il carabiniere (note di gastrite e colite spastica) si è detto, per la negativa. che l'infermità fosse ascrivibi le a, dis(unzione del sistema neurovegetativo su base costituzionale (Com., 2I dicembre 1956). Per il furiere (gastrite con deperimento) si è concesso l'assegno rinoovabile di ottava categoria per anni tre (Com., 15 ottobre 1955). Per il soldato (enterite cronica) si disse, per la negativa conforme, che non risultanno rapporti tra particolari disa.gi d'ordine fisico, ambientale ed atmosferico e la malattia che aveva portato al decesso quando l'interessato si trovava da 7 anni ricoverato in ospedale psichiatrico per distimia costituzionale (Com., 6 settembre 1956). Per il maresciallo (colecistite e deperimento organico) si è concesso agli eredi il rateo di trattamento privilegiato di settima categoria (Com., I I novembre 1955). Per l'aviere (colecistite cronica con epatomegalia e lievi disturbi cardiaci) si è concesso, per aggravan1ento, l'assegno rinnovabile di settima categoria (Com., IO giugno 1955)Per la colite spastica e la colecistite cronica del soldato si è concesso assegno nnnovabile di ortava categoria per anni cinque (Com., 28 aprile 1955). Per il maresciallo (colecistite cronica) si concesse assegno di ottava categoria per cinque anni (Com., 4 gennaio I957)Per il marinaio si riportò la colite amebica e la tonsillite cronica ipertrofìca a fattori costituzionali (Com., 30 magg1o 1956). Per il soldato (colite spastica) si fece riferimento a fattori predisponenti costituzionali per squilibrio neurovegetativo (Com., 3 gennaio 1957). Per la enterocolite - ptosi gastrica non sì è fatta risalire l'infermità al servizio prestato, ma al mestiere di tipografo del soldato (imossica·zione saturnina) (Com., 11 n1aggio 1957). La distonia colica è stata ritenuta legata a fattori costituzionali ed esclusa dal trattamento (Com., 19 gennaio 1957). Per la colite amebìca dell'aviere si concesse assegno rinnovabile di ottava categoria (Com., 12 maggio 1956). Per la colite dell'aviere SI esclusero, per la negativa, disagi fisici o dietetici (Com., l) aprile 1957).

Per l'appuntato (colite cronica spastica) 'i conces.-e a~segno rinnovabile di ottava categoria per anni quattro (Com., 4 luglio 1956). Per l'aviere (sindrome depressiva, già con colite e sospetta amebiasi e note di dispepsia gastrica e di epatite) si è deno per la negativa che la sindrome depressiva insorge c si evolve in organismi costituzionalmente predisposti indipendentemente da qualsiasi fattore esogeno, sul cui determinismo o decorso non poteva influire il breve servizio trascorso in condizioni normali di ambiente e di lavoro e privo dì qualsiasi evento danno..,o (Com., 17 luglio 1956). Per l'enterocolite cronica dell'aviere si è concessa infine pensione pri,·ilegiata di sesta categoria a vita (Com., 2 marzo 1956). In assenza di fatti od eventi di tale im[,ùrtanza da fare assurgere il servizio a fattore causale o concausale nel determinismo della malattia (ecta~ia gastrica di modico grado) si è esclusa la dipendenza, ricollegandola a fanì di natura costituzionale (distonia neurovegetativa) (Com., 4 gennaio 1957). Per la peritiflite dell'appuntato si è ammessa la dipenùenza ma si è escluso il u·arramento per altri motivi (Com., lO gennaio 1957). Per l'intossicazione gastroenterica, atrofia giallo - acuta del fegato, coma epatico, tenuto conto della natura e della etiopatologia della malattia letale, si è riconosciuto efficacia di causa alle manife~te condizioni fisiche minorate in cui il militare prestò servizio ed alle inevitabili deficienze di ordine igienico, alimentare, ecc. «sempre facilmente \'erificabili nell'ambiente di una caserma'' (specie io tempo di guerra) in cui il servizio stesso fu prestato (7594, I I maggio 1955, Hl Sez. C.C.). Per l'ulcera digiunale in ~romaco resccato del cannoniere fu riconosciuto tratta· mento privilegiato ordinario (Com., 30 maggio 1956). Per l'appuntato della guardia di finanza (pancreatirc acuta emorragica; appendicite e colecistite cronica) in servizio nelle fabbriche di l>pirito per vigilanza; perlustrazioni ed appostamenri diurni c notturni lungo la costa. si è concessa alla \'Cdova pen sione privilegiata indiretta (Com., 17 novembre 1954). (Continua)

NEL PRIMO CENTENARIO DELLA NASCITA DI LORENZO BONOMO

Il 4 onobre Andria, l'industre cittadina pugliese. ha solenncrneme celebrato il centenario della nascita del grande suo figlio gen. mcd . prof. Lorenzo Bonomo (r857- 1926). Ne hanno rievocato l'indimenticabile figura Pasguale Cafaro, il geo. mcd. Caldarola e il sen. Jannuzzi, presidente della Giunta del Senato per il Mezzogiorno, mettendone in luce le preclari doti nel campo scientifico, militare, umano. La cerimonia, cui hanno presenziato le più alte autori tà civili, ecclesiastiche e militari della provincia - il gen. med. Santucci rappresemava la nostra Direzione Generale di Sanità - si è conclusa cou l'inaugurazione di un moderno padiglione pediatrico nell'Ospedale civile <( Lorenzo Bonomo >• e con la posa della prima pietra del Ricreatorio per l' infa nzia « Magda Bonon.o Dalena » . Andria non dimentica che il generale Bonomo portò sempre un grande amore alla sua città natale e che ne sollecitò tutte le opere tendenti a un fine umanitario o all'elevazione sociale dei cittadini. Tale trad iz ione ha un continuatore appassionato nel figliuolo, prof. Vincenzo, anch'egli valoroso chirurgo e sempre panecipe di tutti i problemi riguardanti il benessere di Andria. Per il Corpo Sanitario Militare il gen. Bonomo è rimasto una delle figure più complete c di luminoso esempio a tutti i med ici militari perchè seppe fondere l'amore - e la pratica - per la scienza con le virtù più elette dell'uomo e del soldato. Attraverso una carriera delle più brillanti - una promozione a scelta, una a scelta eccezionale, una per merito di guerra - egli raggiunse il massimo grado di generale ispettore capo, c una scorsa al suo libretto personale, ai giudizi dati dai suoi superiori, agli elogi e ricompense meritati in pace e in guerra dà la misura delle sue eccezionali doti. Allievo prediletto del Durante, formò, sotto la guida del grande chirurgo, la sua \·asta preparazione scientifica. anatomica e clinica che ebbe modo eli esplicare soprattmto come insegnante di chirurgia di guerra e medicina operatoria, per circa un decennio, nella Scuola di Sanità Militare di Firenze e quale insegnante all'Università Castrense di S. Giorgio di Nogaro. Egli fu un innovatore dell'indirizzo chirurgico con i suoi genial i metodi di topografia cranio · cerebrale, d i cura dell'ernia crurale ed epigasuica, di laminectomia laterale, con gli originali studi sull'azione tlei proiettili di fucile, sulle lesioni del cranio e dell'encefalo, su lle ferite da arma da fuoco penetranti dell'addome, sulla commozione cerebrospinale, sulla patogencsi vasale delle lesioni da congelamento. A lui si deve l'iniziativa della costituzione alla Scuola di Sanità Militare di un Museo scientifico che riunisse tutti gli elementi storici, tecnici e statistici sull'organizzazione e sul funzionamento c.lei servizi sanitari mobilitati, c una raccolta di materiale anatomico, racliologico, traumatologico, balistico, medico - legale, epidemiologico e logistico. Durante la prima guerra mondiale, consulente di armata per la chirurgia di guerra, generale medico ispettore capo dci serviz i mobilitati e alto consulente dell'Intendenza Generale, dette le migliori prove delle sue capacità organizzative tanto da meritare la promozione per merito di guerra a maggior generale, su proposta del comandante I0

la 3' arm:na Emanuele Filiberto di Savoia, e l'ordine militare di Sa,·oia con la seguente motivazione: •• 'ella carica di ispettore generale medico dell'Esercito mobilitato e di consulente dell'Imendenza Generale, come nell'opera svolta quale delegato italiano alle Conferenze iNeralleate di chirurgia di guerra di Parigi, e quale presidente della Commissione sanitaria ispettiva per la profilassi dell'Esercito, accrebbe di nuovi tiwli le larghe benemerenze acquistate nell'organizzazione dei servizi sanitari c chirurgici da campo c nella profilassi contro le malattie infettive presso le grandi unità mobilitate. In ogni funzione diede prova di competenza, di alto intelletto, di geniali iniziative, di valore, di serena abnegazione, aggiungeuc.lo alla sua chiara fama scientifica il merito di preziosissimi servizi resi alrEscrcito » . Partecipò attivamente a molti Congressi scienùfici nazionali e internazionali e a Conferenzc interalleate quale delegato ufficiale italiano. Numerosissime le sue pubblicazioni scientifiche, molte delle quali sul nostro Giornale di cui fu un -prezioso, assiduo collaboratore. L'ultimo suo articolo porta la data del 1920: " Il Corpo sanitario e le sue benemerenze » e può dirsi il saluto di addio al noHro Corpo sanitario. Nel 1921, infatti, dopo due anni dalla nomina a generale medico ispettore capo, lasciò a domanda il servizio attivo. Fu l'ultimo ispettore capo della Sanità Militare. La sua morte - 22 gennaio 1926 - segnò un lutto non solo per la famiglia mi litare ma anche per la chirurgia italiana: negli ultimi anni di vita era stato chia mato con voto unanime della Facoltà ::Jlla Cattedra c.li chirurgia dell'Ateneo di Bari. Il compianto fu quanto mai sentito e unanime. S. M. il Re fu fra i primi a far pervenire alla famiglia l'espressione del suo corcloglio e il Direttore Generale di Sanità Militare emanò un nobilissimo, commosso ordir.e del giorno.

A. C.

L'ECO DELLA STAMPA UFFICIO DI RITAGLI DA GIORNALI E RIVISTE Di rettore: Umberto Frugiuele. Condirettore: Ignazio Frugiuele. Milano

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XV CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA E FARMACIA MILITARI (Belgrado, 29 settembre ~ 3 ottobre 195 7).

Con la partecipazione di oltre 200 delegati, rappresentanti 40 Nazioni c numerose OrganiZ7.azioni internazionali, c di varie centinaia di medici civili e militari jugoslavi. si è s,·olto a Belgrado il XV Congresso internazionale di medicina e farmacia militari, sotto l'alto patronato del Maresciallo Tito. Presidente della Repubblica Popolare Fede rativa di Jugoslavia. La seduta inaugurale ~ stata tenuta nel salone delle feste della Casa dei Sìndac:Hi, presenti il vicepresidente del Comiglio esecutivo federale di Jugoslavia, il generale d'armata J. Gosnjak, Ministro della difesa nazionale, membri del Corpo diplomatico e rappresentanze della vita pubblica e culturale del Paese. Il presidei!te uscente del C.l.M.F.M., maggiore medico P. Feltcn (Lussemburgo). ha aperto la serie dei discorsi leggendo un cordiale messaggio del Presidente Tito, ac colto con un vivo applauso d:u congressisti. Hanno quindi preso la parola il dottor P. Grcgorìc a nome del Consiglio esecuti,·o federale, il gcn. Voncken, segretario gene rale del C.I.M.F.M., c il dott. K. Todorovic per i medici jugos)a,ì. Infine il generale Nikolìs, presidente del Congresso, ha ribadito la necessità dì una sincera cooperazione fra tutti i medici militari, dopo dì che il Ministro della difesa, generale Gosnjak, ha dichiarato aperto il Congresso. TI primo tema all'ordine del giorno <(Organizzazione del ~ervazao sanitario nelle operazioni delle truppe motorizzare e blindate>> è stato trattato dal generale medico Alvin Gorby (U.S.A.) che ha sottolineato la necessità di rapidità di movimento e di azione del servi7jo sanitario in diretto rapporto con le grandi distanze che un:1 divisione blindata può coprire c con la relativa libertà di azione e, in vista di una guerr:1 atomica. l'O. ha messo in evidenza le difficoltà ancora maggiori cui il servizio stesso andrà incontro. Secondo relatore, il capo del Scnìzio sanitario dell'Esercito neo- zelantlcse: la re !azione, lena dal sig. Brenner flarmish, ha riferito le esperien7.c dell'Esercito della Nuo,.a Zclanda nelle campagne di Africa c d'Italia durante l'ultimo conflitto mondiale. Numerosi delegati hanno preso parte alla discussione che è seguita: capitano medico M. Kusic (Jugoslavia), gen. med. H. Glorieux (Belgio), gcn. mcd. A. Reilengcr (Francia), gcn. mcd. B. Tugan (Turchia), ten. col. mcd. A. Stergar, magg. med. Zvonimir Fridric, i colonnelli medici O. Dragic, S. Stajner e la dott.ssa ten. col. Zora Goldsmit- Stajner (Jugosla"ia). Presicde\'a la scdut:l il generale medico Sir Alexander Drummond, capo del Ser\'izio di sanità britannico.

Il ~econdo tema t< La lotta contro il rumore nelle Forze armate)) ha 3\'Uto come relatori il col. mcd. P. Grognot c il magg. mcd. A. Gilbert (Francia) e il magg. mcd. L. Holmgren (Svezia).

La relazione del col. Grognot e del magg. Gilben ha esaurientemente trattato l'argomento partendo dallo studio delle vibrazioni nelle varie armi, dagli effetti fisiopatologici dei rumori - vie di penetrazione delle vibrazioni attraverso l'organismo, modo di azione - agli effetti fisiopatologici sull'orecchio e sull'organismo in generale, alle possibilità di protezione: selezione all'atto dell'arruolamemo, accurata sorveglianza medico- fisiologica, protezione collettiva e individuale nelle varie armi e servizi. Fra le cause di pericolo riscontrate nell'ambiente militare bisogna porre le vibrazioni sonore. Le frequenze basse e medie, che rappresentano l'ambiente sonoro delle Forze armate, intervenendo improvvisamente ed essendo d'intensità notevole. sono quelle più da temere. Esse provocano delle reazioni fisiopatologiche a livello dell'orecchio e nell'organismo tutto intero, soprattutto negli individui predisposti, per la loro costituzione, a presentare delle turbe in seguito al particolare tipo di aggressione. Attraverso la selezione durante l'arruolamcmo e il controllo medico - fisiologico e, in seguito, con la protez.ione collettiva e individuale si arriverà :J costituire delle formazioni i cui ele· mcrrti, così selezionati c controllati, mamerranHo, nell'azione, tutto il loro potenziale effettivo. Il dott. L. Holmgren ha, fra l'altro, messo in evidenza l'aspetto psicologico del problema del rumore e accennato alle misure di protezione adottate dall'Esercito sveùese che hanno già dato buoni risultati. (( La difesa contro le radiazioni in meJicina militare >> è stata l'oggetto della terza relazione ed ha suscitato le più appassionate discussioni. Presiedeva la scdula il gen. mcd. L. Samet (Polonia). Relatore il gen. med. P. Cooney che, accennato :Ji nuovi problemi sanitari imposti dalle radiazioni delle nuove armi nucleari, si è diffuso sul meccanismo delle radiazioni in guerra, delle loro proporzioni e delle loro conseguerze. Egli ha riEerito sui mezzi per proteggersi cd evitare le zone divenute rad ioattive, sulle misure da prendere per evitare la contaminazione dei sold:Jti, dei magazzini, delle località. Infine ha parlato dei sintomi delle malattie da radiazioni e dei metodi terapeutici più recenti. Hanno preso la parola sull'argomento il gen. Meuli (Svizzera) per ~lire quanlo scarse siano le possibilità della medicina c per accennare ai gravi effetti psicologici dell'uso delle radiazioni, addirittura manifestazioni di panico che bisognerebbe evitare a qualunque costo. Il magg. mcd. S. Marinko (Jugoslavia) ha riferito su :1lcuni suoi lavori sperimentali circa la cura dei colpiti da radioattività. Il gen. mcd. R. J-ovanovic (Jugoslavia) ha presentato una interessante comunicazione su (< Il servizio di sanità militare e la guerra atomica>>. Egli ha insistito sul Eatto che i medici hanno il dovere di richiamare l'attenzione degli organi responsabili sulle inimmaginabili conseguenze per l'umanità di una guerra atomica. Il Congresso dovrebbe indirizzare a tutti i Governi una raccomandazione comune per esprimere le sue preoccupazioni in rapporto alle prospettive della medicina. al servizio di san ità militare e alle regole umanitarie in una guerra atomka. Raccomandazione uguale ha fatto il chirurgo greco colom1ello G . Cordellis. 1l gen. mcd. G. Goker (Turchia) ha espresso la convinzione del proprio Paese sulla necessità di proibire l'uso delle armi atomiche. I colonnelli medici B. Damjanovic e S. Hajdukovic (Jugoslavia) hanno deno dei favorevoli risultati ottenuti sinora dalla scienza in questo campo. Il generale medico Sir A. Drummond è intervenuto nella discussione per manifestare il suo disaccordo su alcune dichiarazioni degli oratori che sembravano poter sconfinare nella politica. Egli ba detto che come soldato non poteva entrare in un campo che sapeva di politica. Il medico militare ha una funzione stabilita e deve fare tutto il

49 1 possibile per essere preposto a qualunque tipo dl guerra. Può e deve augurarsi che non sopravvenga una guerra nucleare o termonuclearc ma guai se il Congrsso dovesse trasformarsi in una piattaforma politica. Il presidente del Congresso, gen. Nikolis, a sua volta ha preso la parola per dire che, pur condividendo l'opinione di Sir A. Drummond, di fronte alla scarsissima o nessuna efficacia dei mezzi di protezione verso gli effetti delle radiazioni, di fronte alla grave responsabilità del medico militare per la cura degli uomini a lui affidati, non gli sembrava inopportuno mettere in guardia i politici, tutti i politici del mondo, comro l'uso delle armi atomiche che, distruttive per eccellenza, non ci consentono ancora misure adeguate di dif<:sa: così come ci sentiamo in dovere di avvisarli del pericolo di una epidemia e della necessità di prendere le misure adatte a prevenirla o a !imitarla. Tema molto interessante c di :mualità scottante, era prevcdibile che le ùiscussioci fossero così appassionale. Alla fine della seduta, in base al rapporto del gen. Cooney e alle comunic::~zioni dci generali Mculi c jovanovic, sono state redatte opportune conclusioni che riassumiamo: visto le scarse conoscenze generali sulla protezione contro le radia:t.iOJ~i c sulle misure tcrapeurichc relative è desiderabile che una delle organizzazioni internazionali pubblichi periodicamente le realizzazioni nel campo della prevenzione e del trattamento c.lelle malattie da radiazioni. Per raggiungere tale scopo il congresso si rivolge all'OMS pregandola di assumere la funzione di editrice su prevista. T servizi di sanità di tutte le Nazioni sono invitati a studiare a fondo i vari problemi e a comunicare i risultati delle loro ricerche. TI quarto ed ultimo tema: <<Relazioni [ra i comandi di truppa c servizi sanitari » è stato trattato dal generale medico Sir A. Drummond (Inghilterra.), dal generale medico B. Tugan e magg. med. A. Yeseren (Turchia), dal col. mcd. Dj. Dragic (Jugoslavia). E' stata ribadita la necessità di una stretta cooperazione [ra comandi e dirigenti dei servizi sanitari. Il medico militare deve prevenire k: malattie, consigliare i propri comandanti sulle questioni relative al servizio sanitario e guac.lagnarne la fiducia. li comandante deve, a sua volw, stimolare c dare tutto l'aiuto ai servizi sanitari: la comprensione reciproca è garanzia del mantenimento di un buono stato di salute dell'Esercito. Ove manchi tale cooperazione - c gli esempi delle guerre passate sono eloquenti al riguardo - le conseguenze saranno sempre funeste. Ancora più stretta e fattiva dovrl essere la collaborazione in tempo di guerra. I dirigenti dei servizi sanitari dovranno mantenersi sempre in stretto contatto con i comandi, il loro posto dovrebbe essere nello stato maggiore dd comando. 1L servizio sanilario deve tendere ir.lìne a migliorare continuamente il livello delle cognizioni professionali del suo personale e a garantire il buon funzionamento del servizio delle forni ture del materiale sanitario. U soldato deve essere convinto che il comandante delle truppe e il capo del SerVJZIO di sanità militare fanno tutto ciò che è in loro potere per mantenere in ottimo stato di salute il combattente. Contemporaneamente ai lavori del Congresso le Sezioni di farmacia e di odontostomatologia hanno tenuto le loro riunioni trattanc.lo i seguenti temi: a) «Organizzazione e attribuzioni dei corpi farmaceutici militari e istruzione del personale di riserva >l (rclatori il ten. col. farmacista M . Barreto, Brasile, e il col. farmacista A. Katalinic e il ten. col. farmacista M. Kovacevic, Jugoslavia); b) « Studio dell'internazionalizzazione della nomenclatura dei medicamenti in uso nelle Forze armate e d'un formulario farmaceutico militare internazionale » (rclatore il col. farmacisw B. Casardo, Spagna).

492 Per l'odontostomatologia: a) <( Necessità dì un buono stato della dentatura. per l'idoneità al servizio militare. Organizzazione della cura deptaria per le reclute prima e dopo l'inèorporazione » (relatori: S. Ben Shuskan e Z. Rittermann, Israele; B. Korthais, Polonia; magg. N. Bisdorff, Lussemburgo; col. S. Latifec, Jugoslavia). Un Simposio sull'ipotermia è stato tenuto contemporaneamente a Belgrado ed ha affiancato le sedute del Congresso di medicina militare. I temi all'ordine del giorno riguardavano la fisiologia., le applicazioni cliniche dell'ipotermia, la rianimazione ncll'ipotermia e sono stati svolti dai fisiologi Adolph di Rochester, Fontainc di Parigi, Komarov di Mosca, Slonime dell'Istituto Paulov di Leningrado, Holobut di Lublino, Thauer di Bard- Nauheim, e dai clinici Laborit di Parigi, Delorme di Edimburgo, Di Macco di Roma che parlò sul (( Test ipotermico della reattività neurovegetatìva adrenergica » e fu chiamato a presiedere una seduta. Comunicazioni interessanti di altri italiani presenti furono quelle di Paoletti e Montini, di Genova. Il prof. Papo, chirurgo dell'Accademia medica militare di Belgrado, riferì sull'importanza dell'ipotermia nella chirurgia militare. Organizzatore e presidente del Simposio il fisiologo jugoslavo lvan Gjaja, profondo conoscitore della materia, che una cruda fatalità ha improvvisamente stroncato il giorno successivo all'inaugurazione dei lavori, per una grave affezione cardiaca. Profondo il lutto della Nazione per la perdita dell'illustre scienziato e solenni le onoranze alla salma. Alla XIX Sessione dell'U!ficio internazionale di documentazione di medicina militare, svoltasi contemporareamentc al Congresso sotto la presidenza del gen. mcd. Nikolis, è stata rilevata l'importanza dei lavori del Simposio sull'ipotcrmia i cui risultati potranno rivestire una particolare importanza per la medicina militare. Il gen. med. Voncken, segretario generale del C.I.M.P.M., ha riferito sull'esito dell'inchiesta promossa dal Comitato stesso e dal Comitato internazioJJale della C.R. e dall'Associazione medica mondiale (A. M.M.) su: a) (( Progetto di regole di deontologia durante i confhtti armati »; b) « Progetto di regole che dovranno assicurare i soccorsi e le cure a feriti c malati soprattutto in tempo di conflitti armati » . Il magg. med. Belvaux (Belgio) ha parlato sull 'insegnamento di deontologia nelle Scuole del Servizio di sanità; il magg. mcd. E. Evrard (Belgio) sulla crisi di reclutamento nei Servizi di sanità nelle Forze armate; il col. med. Dj. Dragic sulle esperienze jugoslave nello sgombero dei feriti nelle condizioni della lona di liberazione nazionale; il col. med. S. Steir.er e il ten. col. med. Z. Goldschmidt - Steioer (Jugoslavia) sulle caratteristiche delle malattie interne nella guerra di liberazione. Dai generali Voncken e J'ovanovic, infine, è stato discusso il tema sulla « Possibilità di controllo delle convenzioni umanitarie» c dal dott. B. Jakovljevic e dal comandante T. Patrnogic sono stati passati in rassegna i " Problemi del diritto medico internazionale». L 'organizzazione del Congresso è stata perfetta c signorile. Accamo alle sedute di lavoro il Comitato ha offerto ai congressisti una serie di manifestazioni mondane e turistiche riuscitissime c molto apprezzate e gradite. TI XVI Congresso internazionale di medicina e farmacia militari sarà tenuto a Caracas (Venczuela) nel 1959.

A. C.

BA..SSEGNA DELLA STAMPA BEDI(JA

Chirur,qia. B OLLJNA

A.: Riantmazione tn traumatolo

gia. - Min. Chi r.. 1956, 15, 730 · 34· L 'A. prende in considerazione tutti que1 casi di morte apparente, conseguenti ad una temporanea soppressione del le funzio ni vegetative fondamentali, per affermare l'importanza della rianimazione quale mezzo coadiu\·ante indispensabile del trat tamento chirurgico. Dopo una òisaminn e tiop:nogenetica c fisiopatologica di questi casi clinici da causa vioknta, l'A. mcue in rilievo i danni che M \'Crifìcnno a carico dei parenchim1 mobili c del tes~uto nervoso in particolare e sostiene la n ecc~sit:l della immediatezza del ~occorso di llUCMi traumatizzati per e\·itarc che il danno stesso diventi irre\·ersibi!e con la cor\C.gucnza di sequele neu ropsichiatriche. quando non interviene l:t morle. Prende poi in ~:~ame un'altra indicazione inderogabile alla rianimazionc, lo shock. e ne discute le c:1use ed il circolo vizio~o fisiopato logico. L 'A. si sofferma, quindi, a rias~umerc i mezzi a disposiztone del rianimatore, pn: cisando le indic:u.iof'i eletti\·e della respiraziOne artificiale c della tra~fusionc ti i sangue, plasma. ~ostituti del pi:Jsma e li quiòi fisiologici. nonchè di turte le pra tiche coadiuvanti (intubazione. tracheoto mia, ossigenazione, medicamenti parentl' rali stimolanti i centri bulbari e peri ferici). Conclude soste••entlo, in b:~se a considcraziont di fisiopatologia, !:1 necessità dt iniziare la rianimazione &Jà ~ul posto dell'infortunio e di protrarla, a mezzo di ade gua.ta attrezzatura, per tutto il tempo de l trasporto del ferito al centro ùi cura. Inststc ~ulla necessità di i\tnme adegua tamentc 1 portafernt sulla respirazione ar tificiale. ~ulla opportunità di dot:~rc le auto-

/1--

ambulanze di un apparecchio per ossigeno· terapia ed i centri rianimatori di pvl mone d'acciaio. Auspica che il funzionamen to di q uesti centri sia eHiciente anche nel campo trasfusionalc, mediante una di'ponibilid adeguata di liquidi trasfusionali. Solo così, conclude l'A ., il servizio di rianimazionc sarà in grado di recuperare gran parte d i quei casi estremamente gravi e di rendere più agevole e più efficace la successiva opera chirurgico· onopetlica.

F. REGINA

E., ScAKAJ-.;O M.: Valore della prov11 di Rehn nei traumatizzati cranici. Min. Chir.. 1l)56, 12, 372 · 376.

GrANI

Dopo ;t\Cr ricordato che le formazioni il sistema nen·oso vegetativo si raggruppano in alcuni centri a livello del tronco encefalico, a costituire il cosiddetta ,, cen·ello ·\'iscerale "• gli AA. ~ottolineano come tali centri siano costantemente interessati in ogf'i trauma cranico e come un:J delle più comuni <:~pressioni dell:t loro le 'tcne sia co~tituita tl:lllc ,·ari:J7ÌOni della pressiont arteriosa. Gli AA. discutono le interpretaziOni ùa te a quc~tc variazioni prc;,sorie che, di volta in volta, possono nssumcre valori più alti o più bassi rispetto alla norma e con eludono che, 1.e una ipertensione arteriosa rappre~enra, dopo un trauma cra!'ìco, un elemento prognostico ~r:~vorevole, non me no pericoloso si dimostr:t uf'o 't:JtO di ipo tensione. Quest'ultima cond1;r.10ne ind1c:J, infatti, l'instaurar~i di uno shock c sconstglia ogni intervento cruento. Ed essendo diflicilissimo, in lluesti cast di ipotcnsione come m ogni tr-.uma cranico, emetrere un giudizio prognostico generico o d ire quel\::1 che sarà 1:1 rc~i,ten z:J co~tituenti

494 Jel ;oggetto all'intervento, gli AA. consigliano di ricorrere alla prova di Rehn che, sfrurtando l'azione farmacologica Jel Verito!, è in grado, quando è positiva, di provoca re un aumento pressorio, indice del la. reversibilità della vasopara li ~i periferica in ano. Gli AA. hanno ~lpplicato la prova di Rehn a xS craniolesi di \'aria gravità, pra ticando una iniezione di rng o,o2 di Verito! e , reg~stra~do la pressione arteriosa dopo 5 , 10, 20. Gli Al\., riportando i risultati ottenuti nei loro pazienti, corcludono attribuendo una notevole imporl<lllZa alla prova di Rehn la quale. a seconda della sua posiri nd o negath·iù, ci permette di e\primen: un giudizio prognostico, rispettivamente faYo revole o sfavorevole.

l'ipotermia ambiente sia stata mantenuta al disotto o al disopra di o°C. ì'\el quarto lotto, infine, in cui sono state sfruttate emrambe le condizioni di immobilizzazione e di ipos~ia, la temperatura rettale di 22"C è stata raggiunta in un tempo più breve: di 5 o di 3 ore circa, a seconda che la temperatura ambiente sia stata mantenuta al disopra di o°C o spima al disotto di guesto livello. Dai risultati su esposti è apparso evidente che l'immobilizzazione e. in grado anche maggiore, l'ipos;Ja aumentano e accelerano notevolmente l'ipotermia rettalc raggiungibile mediante la perfrigerazione. Gli AA. concludono con alcune considerazioni sulle cause di morte di queMi :mimali, deceduti tutti, quando l'ipotermia rettale era ~t~lla spinta :1! d i sotto dei 22°C, nel periodo ucl successi\'0 e graduale riscaldamento, per insufficienza cardiocircolatoria acuta.

F. RF.GIKA

G., PRIORESCHJ P., S li. I NI G., ME rALLI P.: Studio sull'tpotermia tpossica nel coniglio. - Min. Chir., HJ56. 18, 874.

ARENZIO

Riprendendo :maloghe ricerche e;eguite ~ul ratto, gli AA. hanno voluto studiare il comportamento ddla temperatura renak del coniglio sottoposto ad ipotermia associata ad ipossia ed Immobilità muscolare. Le esperienze sono state condotte su quattro Ioni di animali in condiz.ioni diverse: 1° - liberi in ambieme normale; 2 ° - liberi in condizioni di ipo,sia; 3° - immobilizzati in ambiente normale; 4° immobilizzati 10 condizioni di .lnOSSJa. Nel primo lotto di animali, con ipotermia ambiente spinta lino a - 10°C, la temperatura. rettale ha dimo~trato un modesti~ simo abbassamemo. mai superiore a 1"C. Nel secondo lotto, imece, l'ipossia, associata all'ipotermia, l: riuscita a portare g li animali lino a temper:11ure renali di 24"C. 1.o"C cd anche 18"C nel giro di 4 1 .. - 5 ore. • el terzo lotto di :mimali si l: ottenma ugualmente una tcmperatur:l rcuale di 22"C nel giro di 5 7 ore, :1 ~cconda che

Farmacologia b,oc!timica e Terapta. GARROD

L. P.: The erythromycin group

of antibiotics. (Gli antibiotici del gruppo dell'eritromicina). 1957· 5036, 57-

Brir. Mcd. J.,

L'A. prende in esame gli antibiotici cbe hanno uno streno rapporto con l'eritromicina, e che ~ono stati recentemente immessi in commercio: la carbornicina, l'oleandomicina, la spiramicina. La carbomicina presenta scarso interesse, es~ndo molto meno attiva dell'eritromicina. c non raggiungendo che basse concentrazioni ematiche. L'alli\'ità in vitro dell'oleandomicina è risu ltata lievemente minore di quella dell'eritromicina. L'A. prende in esame le proprietà ùcll'oleandomicina e della spiramicina, concludendo che nessuno di questi antibiotici ha mostrato di essere terapeuticamente superiore all'eritromicina: sembra probabile che le conclu:;ioni sull'attività in vitro si possano e\tendere all'azione dei preparati sul ma l:tto. l

-195 L',\., sulla scorta di dati forniti da n pctutc csperien7e, non concorda con quan ti affermano che l'associazione di tetracicl ina c oleandomicina eserciti un'nzionc ~incrgica in \'Ìtro. Gli srudi sulla resi'>tcnza crociata fm g li antibiotici del gruppo dell'eritromicina hanno portato .~11:~ conclusione che, mcn tre nei ceppi di '>t<tlìlococchi abituati in vitro la resistenza crociata è totale e com plcta. nei ceppi di stafilococchi eritromicina- resistenti isolati dai pazienti, la re~i~tenza all'oleandomicina ed alla spiramicina si \'eri6ca solo in una parte dei casi. Gli sforzi per determinare il tipo di re~i '>tenza che si wiluppa non hanno finora portato a rbultall posi ti\ i. P. PROCt\CCl

,\l\RJ:-:o:-:1 lJ.: Sul/t' possib1/ità diagnomche

d t'Ilo ]Odio radJotlltJvo ( 'Jtl) nella riurca del tt'ssuto tiro1dt'o aberrante od ectopica. - Arch. lt. Otol.. Rinol., Larin gologia, 1957, LXVTlJ, 2, 190-I9H. L'A. illustra alcuni casi nei quali la so m ministrazione di radiojodio ha trovato precisa indicazione allo scopo di localizzare non solo l'e,•entu:~le presenza di tessuto ti· roideo in sede anomala, ma anche l'e,·er tuale permanenza della ghiandola in sede normale. Tale precisazione è importanti~ '>Ìma :~i fini chirurgici, perchè, ove non \enga dimostrata. contemporaneamente al l'ubicazione anomala, una normale situa zioPe del tessuto tiroidco nelb sede normale, la prolifera7ionc ecLOpica non de,·e e~serc asportata, tranne che non si pro\ \'CÙa ad un par::lllclo innesto di tessuto tiroideo in altra sede esteticamente o funzionalmente neutra. Ciò, onde evitare che l'asportazione della massa aberrante rischi di pro\ ocare l 'imorgenza successi\ a di fe Pomeni di ipotiroidismo. Il tracciato jodico può, secondo l'A., rendere como altre,l, per quanto non in scn'o assoluto, delb \'it:tlirà dell'eventuale re innesw tiroideo, quando esso venga sottoposto a regolari eJ atteme misurazion i.

)

S. - M.

Infine . l'A. 3\an.~:a alcune 1potes1 \ulla difettosa tìssazione di radiojodio da. parte di isole tiroidee aberranti. Ciò potrebbe significare, infatti, o scarsità di vero tessuto ghiandolare, o degenerazione neoplastica, o un errore diagnostico. Tali ipotesi sono confortate da alcuni casi succmtameme riponati nel testo. :\L P ULC:ISEI.L!

H. R., MoRCAN E. H..: Absorption and t'XCretion of 17,21 • Dihydroxy - 20Ketosteroids in dogs. - Clinica! Chemistry. giugno 1956, 2 - 3· 170 - 174.

StLBER

Gli A,\. considerano il metaboli,mo di alcuni steroHli surrenalici più comunemente impiegati in terapia. La tecnica consiste nella somministrazione per os. intr:lmuscolo, ed endovena di quantità \tandard di ormoni, e nella loro determina7.ione urinaria, sotto forma di '7 - chetosteroid1. E' stato dimo~trato che l'e!Jminazione urinaria tlel pretlnisooe, prednisolone, e 9- alfa - Fluoridro - cortisone, sia liberi che coniugati sotto forma di sali dcll'acitlo glicuronico, è note\olmente inferiore rispetto a quella degli altri omologhi della serie. Ciò sembra do,·uto alla introdu?ionc nella molecola del doppio legame in posizione delta e dell'atomo del fluoro. Tali variazioni chimiche inibirebbero la riduzione dell'anello A c, rallentando il catabolismo, determinerebbero un ritardo Pella escrezione. Ciò potrebbe spiegare la maggiore azione biologica degli steroidi sopra considerati.

P. F. :\lt.•OIAlONI HotMF~

R., R o \IIN> E. L.: The revasal by oximes of nt'uromuscolar block produced b) tllllicho/inesterllus. - British Journal of Pharmacology. 1956, 20.

Gli AA. prendono in considerazione la capacit3 di riatti,·azione da ossime della trasmissione ncuromuscolare, bloccata in vi,·o cd in vitro da a12ticolinoe~tcra~ici.

In vitro, nel preparato frenico - dia ram ma alla Buelbring, il blocco indotto da D.F.P., T.E.P.P. e Sarin, è rapidamente abolito dal diisonitrosoacetone e dal monoisonitrosoacetone. Un altro composto della serie, la piridin - 2 - aldossima.. presenta una caratteristica azione difasica: competitrice a basse concentrazioni, sirergica ad alte concentrazioni. In vivo, il blocco neuro - muscolare nel tibiale anteriore di gatto, conseguente alla iniezione endovenosa od in tra- arteriosa. di D.F.P., è lentamente eliminato dalla inie zione endovenosa di ossime. I composti della serie ossimica dimostrano, ad elevate concentrazioni, azione tos sica sul muscolo, rivelata da una diminuita energia. di contrazione. Gli AA. concludono che la reversionc del blocco neuro - muscolare appare dovtlta a riaruvazione delle colino- esterasi. Infatti, i blocchi mio- neurali da destrotubocurarina, decametonio e succinil - colina non risultano influenzati dalla iniezione di composti de11a serie ossimica.

P. F. MANNAIONl

Medicina. V IOLIONE F.: Considerazioni diagnostiche sul carcinoma bronchiale. - Minerva Medica, 1957, 63- 64, 2575·

CoLOMBO C.,

Gli AA., attraverso un'accurata disamina sulla diagnostica differenziale delle: a.f. fezioni bronco - polmonari, riferiscono su 50 casi di carcinoma bronchiale periferico, seguiti fino all'intervento chirurgico, per ribadire il concetto dell'estrema difficoltà che si incontra, alle volte, nel porre una diagnosi preopcratoria di certezza, ad onta della presenza di segni clinici, di quadri radiologici c di rilievi broncoscopici, broncografici e di laboratorio, generalmente caratteristici di questa o di quella :~f fez ione.

Più so\·ente la tubercolosi polmonarc simula il cancro, e, se nel maggior numero di forme della malattia, ripetuti esami, unitamente alla valutazione del decorso clinico e della terapia ex juvantibus, consentono, entro un certo tempo, di dirimere il dubbio, vi è una forma, il tubercoloma (divel!uto, peraltro, frequentissimo in seguito all'avvento della terapia chemioantibiorica), per il quale le possibilità di di!Terenziazione dal cancro sono durevolmente assai scarse. La cisti idatidea cd alcune forme di cisti disembriogenctichc, l'ascesso polmonare, la stessa sindrome di Pancoast ed il cancro metastatico possono, sebbene molto più raramente, indurre all'errore. Mancando, spesso, al cancro quella evoluzione rapidamel'le progressiva, che si è soliti attribuirgli, e potendo, viceversa., presentare lunghissimi periodi di relativa stazionarietà (anche l'ombra radiologica può attenuarsi nella sua intensità e ridursi di volume in seguito all'aereazione di tessuto atelectasico e alla diminuzione di fenomeni infettivi concomitanti), gli AA. suggeriscono di fare ricorso, senza lunghe esitazioni e sempre che non vi siano controindicazioni, alla toracotornia. Essi ribadiscono l'utilità di tale metodo, che, senza arrestarsi ad una finalità puramente diagnostica, ha il più delle volte azione curativa anche per quelle affezioni, quali il tubercoloma, le cisti e la suppurazione cronica, che più frequentemente simulano il cancro e per le quali l'exeresi trova ugualmente netta indicazione. La diagnosi del cancro bronchiale alla toracotomia è, in genere, agevole: consistenza della massa, ombelicatura della superficie pleurica soprastante, presenza di adenopatia dura c di eventuali disseminazioni pleuriche o di invasioni parietali. Esami istologici su prelievi da linforodi o dalla stessa massa tumorale possono essere di grande ausilio. Rimanendo, alle volte, ancora incerta la diagnosi, il chirurgo deciderà sulle modalità dell'intervento in base alla propria esperienza sulla valutazione della benignità o malignità del male; oppure, eseguita una resezione limitata (come consiglia Valdoni), attenderà la dia-

497 grosi dell'esame istologico estemporaneo sul pezzo asportato per procedere alla rec:e-~ione più ampia in caso di cancro.

G. SPARANO

La terapia dell'asma bronchiale con gatJglioplcgici associati ad antistaminici di sintc.ri. - Il Policlinico, 1957, 3, 74·

Ghi.ATO D., BoSSI G.:

Dopo una breve rassegna della letteratura attuale sulla terapia dell'asma bronchiale, con particolare riferimento al curaro wmministrato a dosi « neurovegetativc >>, gli AA . propongono una nuova terapia basata sulla associazione di antistaminici c ganglioplegici. T ale associazione di farmaci ~ stata resa necessaria dalla multiforme etiopatogcnesi dell'asma bronchiale. Gli antistaminici, dotati di azione desensibilizzante specifica e generica, avrebbero anche una azione normoregolatrice sulla pcrmeabilità e sulla eccitabilità cellulare. Ad alcuni di tali farmaci è stata rico nosciuta, perfino, un'azione adrerergica. L'indicazione dei ganglioplegici nell'attacco di asma è da riporta rsi alle propriel:\ a ntitrasuda ti zia e broncodilatatrice, proprie d i mli farmaci. Inoltre, questi, esplicherebbero attività preventiva sull'attacco di asma, pcrchè bloccherebbero l'insorgere di un eventuale ipertono del sistema neurO\'egetativo, senza del quale non potrebbe scatenarsi l'attacco asmatico; avrebbero, pertanto, la proprietà di mantenere lo sta to asmatico in condizioni di l:!tenza. Gli AA. hanno sperimentato un prepa rato contenente mg 10 di dietil - amino ossi - etil stilbene (ganglioplegico); mg 20 di dibenzo- p- tiazina- N- metil - et il- amina cloridrato (antistaminico); mg lOO di ascorbato di magnesio (farmaco dotato di attività desensibilizzante generica). T ale preparato è stato usato per via intramuscolo e per via aerosolica, a clo,i oscillanti da un massimo di 4 fiale al dì (2 per aerosol c 2 intramuscolo) a un minimo di 2 fiale. La via aerosolica è stata usata nei

casi io cut erJ nccc~saria un'azione ptu rapida. Da notare che l'introduzioce aero solica t1i un ganglioplcgico non era mai stata usata prima d'ora in terapia. T ale associazione si è dimostrata particolarmente efficace nei casi di asma bronchiale tipico, in cui prevalgono la componente spastica ed allergica. Nelle forme di bronchite asmatica l'azio ne è stata meno pronta, sebbene sempre efficace, mentre non è stata affatto apprezzabile per le forme di bronchiti croniche con enfisema, ipertensione, alterazioni epatiche e cardiache.

F. T ACCOGNA

MELcm oNDA E., BRUNI'.TTJ M.: Rilievi clinici, radiologici ed clettrocardiografici nel gozzo semplice. - Riv. Med., Bologna, 1957, 3, 64t.

E' stato eseguito uno studio clinico, elet trocardiografico e radiologico in 143 soggetti maschili dai 20 ai 23 anni, in prevalenza della regione emiliana, affetti da gozzo semplice. E' risultato che si tratta\'a in gran parte di gozzi colloidi ed in piccola parte d i gozzi parenchimatosi iperplastici e di gozzi m ono- nodulari. Non è m ai stato osservato il classico gozzo endemico voluminoso. Il tipo più frequente di questi giovani gonuti è dato da un sog getto bradicardico, ~enza particolari deficienze dello sviluppo somato- psichico, con M.B. aumentato, modestameote iperte~o. con ipertrofia ventricolare sinistra. Non so ro state rare alcune alterazioni scheletriche dei polsi, spesso coesistenti: metaboliche (decalcifìc:~zione), dello sviluppo (persistenza della cartilagine di coniugazione, ipoplasia dei nuclei di ossificazione) e traumatiche (dist3cchi dell'apofisi stiloide dell'ulna), queste ultime asintomatiche e con anamnesi negati,·a (microtraumi?). Viene st:tbilito che la ipertrofia ventri colare sinistra è secondaria alla ipertensione arteriosa e viene e~cluso che questa c l'aumerto del M .B. possano essere effetto di un ipertiroidi~mo. Viene imece a\'30zata l'ipotesi che si tratti, io questi casi,

piuttosto di una polidisendocrinia, respon sabile a sua volta delle alterazioni scheletriche e della ipocalcia tissulare denunziata dall'esame radiologico e dali 'allungamento dell'inten·allo QT.

A. C.

E., UMBANELLI LJ.: Il comportamento della bilimbinuria saggiata con il test del bleu di metilene ed i suoi rapporti con la bilirubinemia nella epatite infettiva acuta itterigena. - Riv. Med.,

~IELCHIONI>A

Bologna, •957· 3, 785. In 17 soggetti maschi, m maggioranza di 22 - 23 anni, affetti da epatite acuta inIeui,·a iuerigena, t- stata molata, con il metodo del bleu di metilene, la bilirubinuria (Brbu.) e, con il metodo di Gambigliani Zoccoli (modif. Len7i), la bilirubinemia (Brbc.) diretta ed intliretta. Mentre la Brbu. presenta sempre, a distanze varie dall'inizio della malattia. una caduta cri tica, la Brbc. diretta, invece, a.ssume a volte un andamento critico, a volte un :melamento litico, a volte un andamento misto; .'>t!mpre è presente una iper- Brbe. residua. Inquadrate queste tre forme nei tre tipi " biliare "· « epatitico n, << misto» descritti da Sotgiu, ed impostata una interpretazione della Rrbe. residua come dovuta al pas~aggio in circolo della Brbu. tissulare, vie· ne sottolinema l'importanza della titolazione della Brbu. nei riguardi della diagnosi. della prognosi e della terapia.

.\1.: Allenamento sportivo, adattamento e attività elettrica corticale. -

PATTI

Annali di Medicina ~avale e Tropicale,

'957· LXTT, V. L'A., che in precedenti ricerche cliniche, biochimiche, elettrocardiografiche ed elettrocncefalogralìche in sporti\ i nuotatori subacquei aveva ri levato come l'allenamento razionalmente condono ed efficacemente protratto determini uno >lato di riequi-

librio psicofisico, per cui le altera~ioni, che erano state pro"ocate dagli stressors in primo tempo, vanno scomparendo con l'ada.ttamento, ha esteso le sue indagini a ventot to sog~ctti praticanti sports diversi, per ~tudiarne le conùizioni di equilibrio nei meccani~mi elettrici cerebrali. In base alle ulteriori esperienze ha potuto osservare che i giovani dilettanti prc sentano durante l'allenamento modifìcazioni del tracciato elettroencefalografico assai simile a quelle che dimostrano 1 soggetti ansio~i. iperemotivi, !abili neurovegetativi, alterazioni che si riscontrano egualmente in alta percentuale nei giovani militari alle armi, fìsican1entc sani, nel periodo inizia· le dell'addestramento; al contrario ha tro· 'ato che i tracciati eseguiti negli atleti per· fettamente allenati, in piena forma sportiva, mantengono il carattere dci ritmi nor mali classici. L'A. conclude che l'indagine sulla ekt trocorticogenesi negli sportÌ\'Ì è di impor ranza fondamentale per la ,·alutazione del grado di allenamento raggiunto e delle po' sibilit?ì di successo in campo agonistico. (. \l'TORI \\SI ' '\TO)

E.: Psiconevrosi respiro- eu colatoria e tubercolosi. - Riv. Mcd., Ro-

\h.LCIIIO,DA

logn:J, 1 957• 3, 571. Premessa la definizione di psiconcvros1 respiro - circolatoria (p.r.c.) e di nevrosi cardiaca, stabilito che la tubercolosi, come malattia infettiva altamente debilitante, non può essere considerata la causa prima del l'esplosione di una p.r.c., ma può agire 'olo come causa rivelatrice di essa, e stabi lito che la p.r.c. non può essere considerata come una causa di maggiore morbi lità per tubercolosi, ci si domanda se in \ 'CCC postumi di una mediastinite tubercolare (:tderenzc pleuropericardichc) non possano essere la causa di una ,·era ne\·ro'i cardiaca, isolata od associata ad una p.r.c. E' stata studiat:t in 50 soggetti maschili gio,·ani (20- 25 anni), affetti da p.r.c.. la "situazione >> tubercolare, con l'aimo del ·

)

J'c~ame r<lÙIOiogico (seopico C grafico) del torace c ùci dati biologici risu ltanti dalla intradermorenionc alla Mantoux e d:illa misuraziont: della eritroM:dimcntazionc. l risult:lll non permettono di concludere che la tubercolosi toracica, con i ~uoi posto mi aderenziali, giochi una. parte nella p.r.c nè nella ncvro~i cardiJca vera.

A. C.

Medicina legale. TunEJ. H. W., GtHORil l l.: Erroneous blood alcohol findings al autopsy. (Erronei reperti di alcool nel sanguc al l'autop~ia). J.A.M.A., 1957, 164, 10,

1077· 1'-:el cor\o di 75 Jutop~ie giudiziarie, d fettuate a San Francisco, gli AA. hanno prele,·ato campioni dt sangue dalla ''ena femorale e dal cuore per rilevare l'eventuale prescnza di alcool. In 24 c:tsi l'alcool non fu trovato nd sangue femorale nè in quello cardiaco. Ciò porta a concludere che l'aui\·ità microbica o l'autolisi post- mortale non producono alcool. L'alcool si trovò nel s:1ngue di 51 catb veri ed in 35 di essi il sangue cardiaco aveva un contenuto alcoolico più alto di quello femorale. Tale differcrza era nott 'l.olmente superiore al margine di errore compatibile con la tecnica usata. G li AA. fanno rilevare che i T ribun;ili americani hanno stabilito che un'alcoole mia dello o,150" è indice di ubriacheua o. comunque, di un 'ebbrezza tale da im pedire al soggetto di guidare un'automobile con sicurezza. La differenza media fra i livelli alcool ici ùcl sangue carùi:tco e di quello femorale era in media dello o,oog'\ ,; in alcuni casi però essa fu molto più rile\'arte, fino ad un mas~imo dello u,oqo' , . Tali differenze possono indurre il perito a. dichiarnre che un:t persona sia morta in stato di ubrinchczza sulla base dei reperti del sangue cardiaco. cd escludere, invece, tale stato ~ulla base dei reperti del 'angue femorale.

Gli AA. hanno o~~en·aro che se l'alcool ~· presente nello stomaco, pcrchè ingerito

poco prim<l della morte, ~i diffonde attra\'erso la p<H<.:tc di quc\t'organo nelle strut· ture vicine raggiungendo anche il cuore. Ciò spiega i più alti livelli alcoolici riscon trati nel ~anguc cardiaco. Allo scopo di e\·itarc gravi errori in pc rizie medico legali. gli /\A. raccomanda no che i campioni di 'angue per determinare l'alcoolemia nel cada\'ere siano sem pre prelevati dalle \'Cnc femorali e non dal cuore. Tale prelievo può essere cffct· tuato nell'autopsia immediatamente dopo l'apertura dell'addome. Attraverso il cui di sacco pch ico si introduce nella vena femorale una pipetta pa,s:Uldo sotto il li gamento iPguinale. Sollevando un poco la gamba del cadavere e rinforzando l'effeno di gra\'ità con un lieve ma~saggio, si ot tiene facilmente un adeguaro campione dt Slnguc per l'analisi. P. PROCACCI

Radiologia. \V EJSS!IIAN S. L : Les bunites calcairu d~ la hanch~. - Journ. dc Had. et d'Éiectr.,

1957· 38, l

La bor~ite o tendinite calcarea dell'anc<l relati\'amenre rara, \C confrontata con quella della spalla. Bi,ogna però acche ad essa pensare discutendo della diagnosi dii fcrenzialc dcgl i stati dolorosi della regione dell'anca. L'A. ha ritenuto utile ripor mre 5 o'stnazioni c riassumere le cono ~cenze attuali su questa entità anatomo clinica. Calcifìcal'ioni si possono tro1are in pros s i mit~l di llltle le articolazioni del corpo ed hanno ,cdc nello 'pe"ore stesso delle trserztont tcndinec para articolari o dc1 legamenti o delle capsuk ;trticolari. Trai tasi prob:1hilmcnte di moditìcazioni localt J carattere <.legeneratil o con necrosi loca lizzate nella sostanza dt:i tendini c dci legamenti para · articola n. La precipita7io ne dei sali di calcio ,. produce a causa dt una rea7ionc alcalina ~,i,tc..ntc nelle eone.. t:

so o necrotiche. Queste calcificazioni si produ cono nello spessore dei tendini e solo se· condariamente penetrano nelle borse. Più spesso si producono aderenze profonde dolorose e il deposito calcareo non si riassorbe completamente e possono manifestarsi attacchi dolorosi ricorrenti. La sintomalOiogia della. borsite calcare:! dell'anca è \'ariabilc, dalle forme asinto maùche a quelle subacute e acute. Questa ultima è caratterizzata da inizio bru sco, dolori violenti, brucianti, incessanti; la sintomatologia compare senza causa ap parente o dopo sforzo minimo. Esiste netta limitazione dei movimenti dell'anca in tutte le direzioni. Radiologicamente si nota presenza di ombre calcificate, arroton date od ovalari, di dimensioni ed opacit.ì diverse, site nelle immediate vicinanze dell'anca. Du~: sono le localizzazioni prev:~ lenti nei radiogrammi: un gruppo più nu meroso è in 'icinanza del grande trocantere e un altro in prossimità del bordo co tiloideo superiore. gruppo peritrocante rico corrisponde alle localizzazioni nei ten clini del medio e piccolo gluteo c nella borsa interpo~ta tra tendine del medio gluteo e grande trocantere. Il gruppo iuxtacotiloideo comprende i depositi calcarei localizzati alla faccia inferiore del medio gltl· teo o nello spessore della capsula articolare. Le immagini radiografiche delle borsiti calcaree possono scomparire o persistere ed essere compatibili con assenza di ogni manifestazione clinica. La diagnosi clinica delle borsiti acute è facile. Più difficile quella delle forme ero niche. Dal punto di vista della tecnica radiodiagnostica tener presente che essendo le calcifica7ioni di tenue densità e localizzate talvolta eccentricamente in rapporto all'anca, bisogna ricorrere ad incidenze di profilo od oblique c adoperare raggi molli, per metterle in evidenza. Se la calcifi cazione ~i trova nella regione del grande trocantere, ne è facile la corretta interpretazione; se invece si trova vicino al bordo cotiloideo, bisognerà porre la diagnosi differenziale tra. borsite o tendinite calcarea e presenza ui un (( os acetabuli », che rap presenta un cenrro di ossificazione aher-

rante: arrotondato o triangolare, di varie dimensioni, è caratterizzato da una larga superficie di apposizione eorrispondemc al bordo cotiloidco cd è frequentemente bilaterale. La bon,ite evolve in genere verso il rias sorbimento c la guarigione è spontanea. Se la sintomatologia persiste, sarà utile la roentgenterapia; potranno essere tentate anche le iniezioni locali di novocaina con o senza idroeonisone. Nei casi ad evoluzione cronica, resistenti aJie cure, si impone l'intervento chirurgico con asportazione della calcificazione. In conclusione la bor site o tendinite calcarea dell'anca merita di essere meglio conosciuta per l'esatta dia gnosi degli stati doloro~i della regione dell'anca.

P. SALSANO

CHIRO~I P.:

Un raro caso di frattura dd/t: apofisi trasverse lombari. - Radio!. Pratica, maggio· giugno 1957, VII, 3.

Dopo aver passato in rassegna la letteratura sulle fratture delle apofisi trasver:.c lombari, l'A. illustra un caso a lui presentatosi relativo ad un operaio di 59 anni, che per caduta dall'altezza di tre metri aveva riportato un trauma violento direno alla regione lombare dc~tra. L'esame radiografico ha dimostrato frattura di tUt'' le apofisi tra,,crse lombari di destra e della dodicesima dorsale lombarizzata. Le fratture delle apofisi trasverse lombari si risconLrano di preferenza nell'età dai 30 ai 6o anni c sono molto più frequen ti delle corri~pondenti fratture delle \"Cr tebre cerncali e dorsali. La frattura può avvenire con meccanismo diretto, indiretto o associaLO. Le fratture con meccanismo indiretto si hanno per brusca contrazione del muscolo quadrato dei lombi e dell'ileo psoas. La maggiore frequenza di queste: fratture a livello del tratto lombare è spie· gabile con la sede anatomica e la con formazione e con la grande mobilità del rachidc lombare. Più colpito è il lato de stro e più frequentemente interessate sono le apofisi trawerse delle vertebre interme

sor die (il, Ili, IV, L); meno frequenti sono le fratture bilaterali. La linea di frattura può essere obliqua, verticale, leggermente curva; la sede è di solito a. livello del collo dell'apofisi. Lo spostamento dei frammenti avviene più spesso verso l'alto per le prime due vertebre e verso il basso per le ultime tre. Clinicamente si ha dolore e impotenza funz ionale. Il caso presentato dall'A. non è stato sinora mai descritto nella letteratura e si è verificato sicuramente con meccaJlismo diretto.

P. SALSANO

DE BRUYN P., T oRNOVA - SVEHLIK M.: Quantitative aspects of the effects of X rays on lymphatic tissue. - Radiation Research, 1957, 6, 573-584. L'A. ha intrapreso uno studio sulle relazioni tra le dosi di raggi X ed i fenomeni di distruzione e di rigenerazione del tessuto linfatico. La principale difficoltà in questo studio consiste nella diversa quantità di tessuto Hnfatico esistente nei vari organi, donde la impossibilità di poter calcolare l'eventuale diminuzione di questa dopo una certa irradiazione. Questa difficoltà viene superata coll'adoz ione di un metodo già descritto da H ellmano, che si basa sull'osservazione secondo cui la quantità di tessuto linfatico nell'appendice del coniglio è in relazione sufficientemente costante con la grossezza di questo organo. Ora, poichè è possibile determinare in vivo il volume dell'appendice, e quindi anche, con sufficiente approssimazione, la quantità di tessuto !infatico contenutovi, dopo aver sottoposto l'animale ad irradiazione totale lo si sacrifica. Si misura poi l'appendice e si paragonano i valori ottenuti dopo diverse dosi di irradiazione a quelli ottenuti prima dell'esperimento: si possono così ottenere dati quantitativi sugli effetti delle ra,d iazioni sul tessuto linfatico contenutovi. L'A. ha così osservato che:

- immediatamente dopo l'irradiazione si ha una riduzione relativamente piccola della quantità di tessuto linfatico dell'appendice. Si può osservare una certa correlazione tra la dose somministrata e l'entità della diminuzione; - dopo 6- 8 ore dall'irradiazione si nota una notevole diminuzione del volume del tessuto linfatico, dovuta alla eliminazione, per fagocitosi, dei detriti dei linfociti distrutti; - segue un periodo in cui il tessuto linfatico tocca i valori più bassi. La durata di questo periodo di massimo danno dipende direttamente dalla dose somministrata. Per una. dose di 6oo R. la durata è di circa 24 giorni, mentre per 100 R. bastano 3 o 4 giorni. Inoltre, per 6oo R., la quantità di linfocìti, pur cominciando ad aumentare dopo 24 giorni, resta per 84 giorni inferiore a quella di prima dell'irradiazione. Per 400 R. i valori restano al disotto della norma per più di 6o giorni.

s. GIUDICE U·ologia.

F., 0LtvJERo S., MARGAGLIA F.: Studio degli effetti secondari dell'arteriografia renale selettiva sulla funzionalità delt·ene con particolare riguardo alle vat'iazioni dell'azotemia. - Minerva Ur., 1957, IX, 7r · 77·

MoRINO

Gli AA. espongono sinteticamente e commentano i risultati di indagini eseguite con l'intento di accertare le eventuali ripercussioni dell'arteriografia renate selettiva sulla funzione del rene. Le indagini hanno avuto come obbiettivo: a) di valutare il comportamento della pressione arteriosa periferica; b) di controllare la diuresi; c) di mettere in evidenza l'evemuaJe comparsa nell'orina di componenti patologici non p re- esistenti; d) di seguire i movimenti delle cun·e azotemiche.

)02

Nel comples~o si pronunziano a fa\ore di una buona tollerabilità locale del metodo, mettendo tuttavia in evidenza come ~olo nei nefropatici \Ottopo.,ti ad arteriografia ren:tle bilaterale, siano frcquenri i ~cgni di un lieve ri.,entimento funzionale del tutto temporaneo.

GovAt:RT~

A., LAMllf.RT P. P.: Le traitément des ncphropathies glomérulaires. - Journal d'lir., 1957, 63, 214 - 226.

Gli AA. passano successi' amente in rassegna la cura della nefrite acuta emorragica, della sindrome ncfrosica e della nefrite cronica giunta allo stadio della sclerosi rerale gr a\ e. Nella glomerulo- ndrite acuta emorragica il trattamento penicillinico ha sicuri vantaggi, ma anche degli inconvenienti: mentre Jiminuisce il rischio dello ~tabi lizzarsi della nefrite se applicato precocemente (azione preventiva), impedisce lo sviluppo tli una immunità protenrice contro lo streptococco A r2. • on modifica il decorso di una nefrite già in ano, mentre ~i impone nei pazienti con una nefrite latente o evoluti\a. Anche J'amigdalectomia non modilìca il corso di una ncfrite in atto; essa può essere indicata a scopo prolil:mico in pazienti con albuminuria residua, se v~1nno soggetti ad argine ripetute. Antistaminici, ACTH c cortisone sono ~lati somministrati in pazicmi affetti da nefrite :tcuta :ùlo scopo di ridurre la glomerulitc. La sindrome nefrosica si giova di un trattamento ormonico con ACT H t' corti~one che agiscono riducendo tempo-

raneam~ontc l'albuminuria ed elc\·ano la ~o glia di dimirazione della ~iero- :Jibumina. Gli AA. prendono poi in con-,iùcra7ione l'azione dei din:r~i antidiuretici, del1:1 dict:l alimentare. dando consigli sul loro u~o e sulle loro indicazioni. Xell'insufficicnza rcnale cronica da nefro- sclero~i ~i associerà un regime ipoproteico, po\'ero di sodio. con medicamenti sintomatici sì da poter mantenere l'ure mia quanto più bassa ~ possibile c d:J poter correggere le turbe degli elenroliti.

D. SAL!>ANO

H.~RlJERA

G.: Sui rapporti fra occlusione temporanea e ripewta di un m·etere e _.·istema neurovegetativo. - .\1inerva Ur .. 1957·

IX. 5 ~ - 58.

Sono \tate studiate ~pnimenwlmentc, su conigli, le modilicazioni prodotte dalla ~amministrazione di ganglioplegici (Largactil e Antipar) sulh: altcra7.ioni circolatorie causate dalla occlusione temporarea c ripetuta di un uretere. Nei conigli sottoposti ad occlusioni temporanee e ripetute di un uretere, nei quali si è somministrato contemporaneamente Largactil o A ntipar, non sono state osscr\·ate le modificazioni del regime circolatorio (ischemia della corticale c congestione della midollarc), osservate invece in quelli nei qu:~li non era ~t;HO somministrato il ganglioplcgico. L'A. cerca di dare una ~picgazione dci risultati ottenuti e a\anza delle ipotesi sul meccamsmo di :.1zione dei farmaci adoperati.

C I B A

Serpasil il medicamento per la terapia di base dell'ipertensione lpotensivo Calmante Distensivo

Adelfan nei casi di ipertensione che non reagiscono con un sufficiente abbassamento presso rio al Serpasil

L' Adelfan• contiene 0 ,1 mg di Serpasil: ~ 10 mg di 1,4 -diidrazinoftalazina • N ome deposi tato

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VI l A MINI:: AMINOACIDI

insufficienza epatica

disturbi nervosi e nel ciclo mestruale (ttlolto, yttliqini, •bnormt, sens1biliti 11 nunon. n•usr•)

éfrresto della crescita- negativ ità bilancio azotat o

ipospermia

ipoproteinemia ritardo nella crescita ~- ----

cataréftta- anemta ipoproteinemia negatività bilancio azotato

incoordinazione motori a dimagrimento

anemia negatività bilancio azotato

ENDAMINA VITAMINICA fiale endovena

SUPPOSTC fiale endomuscolo

COMPOSIZIONE

MODO D'IMPIEGO

Tutte le vitamine ri conosciute del complesso B allo s tato puro in una soluzione di idrolizzato proteico contenente tutti gli aminoacidi fisiologici.

Fiale 1-2 al giorno Supposte 1-2 al giorno Le fiale possono essere somministrate Jnche per via orale.

INDICAZIONI

CONFEZIONAMENTO

Terapia di stimolo del metabol' ->1110 proteico e e del trofismo cellulare; crescenza. gravidanza, allattamento, .:onvalescenza, deperimento organico, affaticamento fisico o mentale, stati di avita minosi.

Fiale per endomuscolo da 2 e da 5 cc. Fiale per endovena da 10 cc. Supposte per adulti e per bambini.

Istitut o

.. . . - - -

ATTUALI T

--Il--

SPUNTI DI CLINICA E TERA PIA. UNA PROVA PER LA DETERMINAZIONE DELLA RESISTENZA FISICA

è stata proposta da Feletin. Essa consiste nella determinazione del numero delle emazie, dei leucociti e del valore globulare. Cinque milioni di emazie, I di valore globulare, 7000 lcucociti costituiscono l'optimum per un atleta a riposo. Una diminuzione dei globuli rossi, un aumento dci leucociti ed una diminuzione del valore globulare fanno pensare ad una scarsa resistenza dell'atleta. Cosicchè, ricercando i predetti dati fra i vari concorrenti ad una gara, si può presumere il rendimento di ciascun concorrente. (Pres~e Médicale, 58, 1340, 1937).

NOVOCAINA E VECCHIAIA. Secondo una comunicazione di A. Aslan di Bu carcst, iniezioni intramuscolari di cc 5 di novocaina al 2~(, a ph 4,2- 5, tre volte la seuimana, circa 12 in un mese (ciclo da ripetersi più volte con intervallo di IO giorni) darebbero, nei vecchi, risultati veramente eccezionali: repigmentazione dei capelli, miglioramento delle funzioni psichiche, della forza muscolare, ccc. (Méd. et Hyg., n. 370, agosto 1957). L'INAMICINA NELLE INFEZIONI URINARIE DA PROTEO E DA ENTEROCOCCO è stata impiegata da Baucr con soddisfacenti risultati nella dose di 1-2 gr al giorno per os, per 5- ro giorni (Dtsch. Mcd. Wschr., 82, 957• 1957). UN RARO CASO DI << DIPHALLUS T OT ALIS )> in cluplicitas verticalis, associato a rudimentale poliorchidia, è clcscrino da Ferulano e Alfano in « Riforma Medica'' (n. 41, ottobre 1957). Trauasi di un bambino di nove mesi che all'esame obbiettivo presentava: pene mediano senza irregolarità, pene accessorio inferiore e laterale rispetto a quello mediano, di dimensioni più piccole, con glande ricoperto dal prepuzio, con regolare meato urctrale esterno attraverso il quale una minugia penetra per 12 mm. Pen·ia ~oltanto l'uretra del pene normale. Sottoposto ad inter\'ento operatorio il piccolo paziente guariva per primam. ARTRITE SETTICA COME EFFETTO COLLATERALE DEGLI STERO!Dl. OILrc :~ Ile note .complicazioni, come il mo• ' di Cushing, la ritenzionc del sodio e dell'acqua ed i disordini mentali, che possor( seguire all'impiego di cortisone e di ACT H, è stato segnalato, da Milis c coli., un alt effetto collaterale da stcroide; l'artrite settica. Gli AA. hanno riscontrato questa infer nà in due casi. Il primo riguarda una donna di 34 anni che era stata trattata per molto tempo con cortisone, idrocortisone e predni~one e nella quale l'artrite settica colpì il ginocchio sinistro; il secondo, che aveva subito lo stesso trattamento per una dermatite esfoliativa, fu colpito dall'artrite settica in un ginocchio, alle mani e in altre piccole articolazioni. In entrambi i casi vi fu a~cnza di dolore e di febbre. Gli AA. raccomandano una grande oculatezza nell'impiego degli steroidi. (J.A.M.A., 164, 12, luglio 1957). (

LA TETRACICLJNA NELLA GANGRENA GASSOSA. De Angelis c Crupi hanno trattato due casi di gangrena gasso~a, vcrilìcatis• in 'oggetti di età :l\'anzata, con tetraciclina in dosi varianti da mg Hoo a I gr pro clic, ottenendo la guarigione clinica dell'infermità. Ottima è ~tata la tolleranza dell'antibiotico da parte dci due ammalati. (L:1 Rif. Mcd .• 6 luglio 1957). UN CASO DI ENCEFALOMALAC/.1 ,/SSOCIATA A FENOMENI ARTERIOSCLEROTICI DEl T' ASI CliRERRALI, ,·erificatosi in una giovane òi 28 anni, è descritto da Beli. Il soggetto, morto 3 giorni dopo la comparsa dci fenomeni emiplegici, all'autopsia presentava un 'estesa encefalomalacia dei nuclei della base e del lobo parietale destro susseguenti ad emorragia per una lesione arteriosclerotica dell'arteria cerebrale mcòiana destra con conseguente trombosi. L'encefalomalacia da :lrteriosclerosi dei vasi cerebrali costituisce un'evenienza molto rara in soggetti al di sotto dei 40 anni. (A.M.A. Arch. Tnt. Mcd., 99· 481, 1957). LA RESERPII\'A NEL DELIRIUM TREM.é.'NS è ~tata •mpiegata Ja Lereboullet e coli. in un centil'aio di casi, con buoni rbultati. Il farmaco fu somministrato alla dose di 2,5 mg, più ,·olte al giorno fino a un massimo di mg 17,5; nello stesso tempo furono praticate per via endovena iniezioni di 100 - 150 eme Ji soluzione glucosata di alcool al 25"., ed inoltre completarono la cura dosi quotidi:me generose di Vit. B,, (rooo mgr) e di Vit. B, (xoo mg) c stricnina. I focolai infettivi eventuali furoPo pre'cnuti con antibiotici (Hull. Mém. Soc. Méd. Hop. Pari~. rH rç, 529, HJ57)· L'ACEFRO,\,f AZ/N A O t 522 C. R. è uu nuovo derivato neuroplcg•co, prep:~rato eia Schmith Mercier c coli. che, sperimentalmente, esercita ~ul sistema nen·o~o centrale un'azione depressiva. Detto farmaco, oltre ad es~ere adrenolitico, :mriemetico ed ipotermizzantc, riesce :t potenziare l'azione della morfina, dei barbiturici. della nO\ocaina e dell'etere. (M. Roman: •· Hruxclles Médical ~> , n. 37· 1957). UN CASO DI RECIDIVA TETANICA NELL'INFANZIA~ Mato segnalato, per l'eccezionale rarità, da Mcnghi c Fantuzzi. T rattasi di una bambina di 4 •mni ricoverata in Clinica pediatrica una prima \'Oita per infezione tetanica c dimessa, dopo un me~e di dcgerza, clinicamente guarita. Dopo 3 mesi di henes~re la paziente fu nuo,·ameme ricoverata per la ricomparsa del tetano. Si ebbe la guarigione in 3 ~cttimnne. (MinCr\'a Pcdiatrica, n. 35 - }6. 1957). UN CUORE IN PLASTICA. pre~cntato al LIX Congn.: ~so di chirurgia francese da tre medici di Dukar, R. Lctac, G . Hcnoit e S. Letal, è st<tto sperimentato con successo sui cani. Il cuore artificiale presenta tulle le caratteristichee di un cuore \'Ìvente: consta di 2 orccchiette c di due venuicoli, le une e gli altri l>Cparati da una. membrana in plastica ed ogni « mezzo cuore » è rinchiuso in un in\'Oiucro messo in comunicaziOne, tramite un tubo, con una pompa cilindrica che as~icur:1 i battiti. (ANSA, 19 ottobre 1957). LE INDICAZIONI E LE CONTROINDICAZIONI DELLI TERAPIA CO.\' RADIO/OD/O NELLE TIREOPATJE sono analizzate in uno studio del dr. I. Baschieri dell'Istituto di patologia medica di Pisa. La cura con radioiodio può essere estesa a tutti gli ipertireosici dai 30 · 35 anni in ~u c ciò per evirare po~sibili danni a distanza. La cura è controindicata: nella gravidanza, nell'allattamento ed in quegli

infenni che, per una precedente terapia iodica, dimostrino scarsa fissazione tiroidea del radìoalogeno. (ANSA, 2 novembre 1957).

UN CASO DI A'flXOMA DELL'ATRIO SINISTRO è descriuo da Lekisch. La diagnosi, come nella quasi totalità dei casi, fu fatta post - mortem. La difficoltà non lieve di porre simile diagnosi è data dal fatto che il mixoma del cuore viene confuso con la stenosi mitralica. L'A. ritiene che si sarebbe potuto arrivare all'accertamento dell'infermità con l'aiuto dell'angiocardiogralia e che l'infermo avrebbe avuto buone speranze di sah-ezza se sottoposto ad inten·ento chirurgico. (Ann. Jnt. Med., 46,

g82, 1957)· LA STREPTO VARIC!N A è un nuovo antibiotico - Dalacin - particolarmente attivo comro numerosi batteri e funghi. Presenta azior.e spiccata verso il bacillo della tubercolosi e potenzia l'azione tubercolostatica dell'isoniazide. Il Dalacin è stato realizzato nei l:tborarori della Società americana Upjohn e Co. SINDROME NEVRALGICA CERV!CO- OCC!PITALE PERSISTENTE, da rara anomalia morfologica dell'atlante, simulame artropatia Yertebrale. All'XI Congresso na7.ion::tle di medicina sportiva (Napoli- Torino, 29 maggio- 4 giugno 1957) il ten. col. mcd. M. Patti ha riferito di un caso di tale non frequente anomalia, riscontrata in un giovane che praticava lo judo dopo qualche mese dall'inizio dell'attività sportiva. La sindrome fu diagnosticata dopo un attento esame radiografico della colonna cervicale. Era stata inutilmente curata con le terapie più varie antireumatiche. L'A., pertanto, insiste sulla necessità di non trascurare mai un esatto esame radiologico ai fini diagnostici, terapeutici ed, anche, medico -legali in quanto tali forme non sempre hanno etiologia da lavoro sportivo ma riposano, invece, su preesi~tenti alterazioni congenite sfuggite ali 'esame clinico. UN CASO DI PA!UL/Sl ISOLATA PERSISTENTE DEL V/l da scarica elettrica atmosferica. è riportato da M. Patti negli << Annali di Medicina Navale e Tropicale >l (LXII, fase. V, 1957). Caso molto raro nella letteratura per l'eccezionale meccanismo di produzione, esso dà moti,·o all'A. di commentare le varie teorie sulla etiopatogenesi clellt: lesi o n i da folgorazione.

NOTIZIE. CENTRI DI STUDIO nEL C.N.R. Fra il Cocsiglio naz.ionale delle ricerche e le Università di Milano, Pavia, Pisa e Bologna è stata convenuta l'istituzione di speciali centri di studi, e precis1tmente: presso l'Universid di Milano (Istituto di patologia generale) il Centro di studio di patologia cellulare « Pietro Rondoni >> (oltre l'Uni,·crsità, alla convenzione partecipa anche la « Montec:ttini >>) e il Centro di studio per le ossidoriduzioni dei vegetali (Istituto botanico); presso l'Università di Pavia (fstituto di anatomia comparat:~) il Centro di studio per l'istochimica; presso quelle di Pisa e di Bologna una sezione del Centro per la neuropsicologia. PREMIO PJWF. P. !WNDONI PER LA CANCEROLOGIA. La Fondazione Domen ico Ganassini, per ororare la memoria di Pietro Rondoni, ha messo a disposizione della Lega iraliann contro i tumori la somma di un milione di lire per l'istitu-

zione di un «Premio P. Rondoni per la cancerologia.» che sarà aggiudicato a un lavoro monogralìco d i ricerche original i e inedite, sperimentali, biologiche o cliniche, con riferimento alla diagnosi precoce e alle terapie antitumorali. Al concorso possono partecipare tutti i medici laureati da almeno 5 anni c appartenenti a Cliniche e Istituti universitari o ad Ospedali civili. Per informazioni: Segreteria della Lega italiana contro i tumori - Piazza Mincio, n. 1 -Roma.

LE SCUOLE DI PERFEZIONAMENTO IN MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONi E IN MEDICINA DEL LAVORO, dell'Università di Roma, entrambe dirette dal prof. A. Gerin, hanno pubblicato il rispettivo programma per l'anno 1957- 1958. I due corsi sono biennali e le lezioni - tenute da chiari docenti - saranno integrate da dimostrazioni pratiche, da esercitazioni e da \'isite a stabilimenti industriali, organizzazioni sindacali, istituti di prevenzione e di pena, ecc. Alle scuole possono accedere tanto i laureati in medicina c chirurgia quanto quelli in giurisprudenza. IL IX CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITALIANA PER LO STUDIO DElLE MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARJE si terrà a Taormina dal 5 all'8 dicembre t957· Saranno trattati i seguenti temi: « L a difesa specifica dell'organismo verso gli agenti microbici di malattia>> (relatore L. Michelazzi, Genova); « Micosi da antibiotici>> (relatori: R. Ciferri, Pavia; G. Mazzetti, Firenze; G . Giunchi, Roma); « Polmoniti plasmacellulari dell'infanzia » (relatorc G. Salvioli, Bologna). Segreteria presso la Clinica delle malattie infettive e tropicali - Ospedale Piemonte Messina. CONCORSO «CIBA FOUNDATION » PER IL 1958. Anche per il 1958 la «Ciba», allo scopo d i favorire la cooperazione internazionale nel campo della ricerca medica, ha bandito un concorso sul tema « Ricerche sperimentali relative ai problemi fondamental i dell'invecchiamento». I lavori devono essere inviati entro il 1° gennaio 1958 a « The Director, the Ciba Foundation, 41, Portland Piace - London W. r ». Sono stanziati cinque premi di c1rca 300 sterline ognuno. I risultati del concorso saranno resi noti nel luglio 1958. E' DECEDUTO IL PR OF. MARIO BERTOLOTTI, altro pioniere della radiologia, già titolare deli'Universit.~ di Napoli. IL CONGRESSO EUROPEO DEU'INTERNATIONAL COLLEGE OF SURGEONS si svolgerà a Bruxelles dal 15 al 18 maggio 1958 e coinciderà con la Grande Esposizione Universale che si terrà in quella città. Nella seduta inaugurale sarà trattato il tema « Relazioni morali fra malato e chirurgo ». Altri temi di relazione saranno: 1) «Le cosiddette malattie della civilizzazione ed il ruolo della chirurgia nel loro trattamento,,; 2) «Le malattie di origine atomica dal punto di vista dell'internista e del chirurgo>>; 3) «La patologia della papilla di Water )); 4) «Le difficoltà del trattamento delle fratture dell'arto superiore»; 5) «Chirurgi:~ del simpatico genito- urinario ». UN CORSO INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO SULLA PROTEZ IONE CONTRO LE RADIAZIONI ba avuto inizio il 30 settembre a Mol (Belgio) sotto gli auspici dell'OMS e del Governo belga, presso il « Centre d'études pour les applications de l'énergie nuclèaire ». E' diretto dal dott. Elda E. Anderson dell'Oak Ridge National Laboratory (U.S.A.). E' in programma un secondo corso, sempre a Mol.

IL PROF. ALESSANDRO A RLOTTA , direttore della Clinica odor.toiatrica dell'Università di Milano, vice presidente dell'Associazione medici dentisti italiani, è decedUlo a Milano. L'« AUTOCLUB MEDICO D'ITALIA » è stato co~tnuito a Genova. Aderente ;JIIa cc Union lnternationale cles Automobiles Club Médicaux », ha lo scopo di realizzare notevoli vantaggi per la classe medica per la quale l'automobile costituisce ormai uno strumemo professionale. IL PROF. ENRICO GREPPI è ~tato nominato presidente dell'Associazione internazionale di gerontologia. li pro f. Greppi è presidente dell'Associazione italiana di gerontologia. IL GEN. MED. PROF. T. LOMONACO, direttore del Centro studi e ricerche di medicira aeronautica di Roma, ha parlato alla T.V. sul « Miglioramento della resistenza lisio - psichica e del rendimento dell'uomo in volo >>. 1/.. PROF. E. C. VJGL/AN I, direttore della Clinica del lavoro dell'Università di Milano è stato eletto segretario generale della Commissione internazionaic permanente di medicina del lavoro. La nomina è avvenuta in occasione del XfT Congresso internazionale tenuto a Helsinki. AL PROF. A. M. DOGUOTTI è stata conferita la medaglia d'oro al merito dell'istruzione con deliberazione del Presidente della Repubblica. IL PROF. A. OMODEI -ZORINI, partecipante al Congresso di tisiologia svoltosi a Mosca, ha parlato sulla chemioprofilassi antitubercolare con isoniazide e sul contributo dell'Istituto C . Forlanini allo studio dci nuovi chemioantibiotici antitubercolari. IL PROF. CESARE CORUZZI è stato nominato presidente dell'Unione europea di medicina sociale. IL CENTRO MEDICO PARLAMENTARE, procedendo alla rinnovazione delle cariche, ha confermato, all'unanimit.ì, alla presider!za l'on. prof. G. Caronia. L'ISTITUTO ITALIANO PER LE PROFESSIONI NUOVE, cosotuno a Torino il 30 giugno 1957, trae le origini e continua l'attività della cc Scuola italiana di pubblicità>> ed ha lo scopo di ottenere, attraverso lo svolgimento di corsi scolastici, la formazione scientifica e pratica di esperti nel campo della pubblicità, della propaganda, della distribuzione e nelle discipline che diano adito a nuove specializzazioni in affini rami di attività. Fra le va rie scuole dipendenti, d i particolare interesse per le attivit~ sanitarie è la cc Scuola italiana di propaganda medica >l su due corsi biennali uno per «tecnico di propaganda medica», l'altro per «agente di propaganda medica>>. Per informazioni sulle modalità di iscrizioce e frequenza dei corsi, rivolgersi a: cc Istituto italiano per le professioni nuove ,, - Via Assarotti, 15 - Torino. III SETTIMANA MEDICA DEGLI OSPEDALI. E' in avanzata fase di organizza?ione la III Settimana medica degli ospedali che si svolge per iniziativa della Scuola medica ospedaliera di Roma, con la collaborazione della Sovr:tintendenza sanitaria del Pio Istituto di Santo Spirito cd 00. RR.

soR Il tema base della «Settimana>> sarà <<La patologia del fegato"· Come nelle precedenti edizioni, sarà ~' olta una serie di conferenze Ji aggiornamento sul tema dal punto di vi~ta medico, chirurgo c specialistico. Sedute di eliercirazioni nei vari ospedali completeranno le lezioni, che ~aranno impront:.tte a s.:opi did:.tttici prevalentemente pratici. La «Settimana» conta sulla collaborazione delle Scuole mediche ospedalicre italiane ed è diretta ai medici pratici, ospedalicri. condotti, mutualisti, ecc. A\'fà luogo dal zo al 27 aprile 1958 c la sua Segreteria .~ in fu nzione a Roma, via de' Penitenzicri n. 13 · Tel. 564.09<).

CENTENARIO DELLA .VASCITA DI JfEDICT ILLUSTRI. Nel 1957 ricorre il centenario della nascita di C. Sherrington ( 1857 · 1952). fìsiologo del sistema ncn·o,o c storico della medicina; di J. Babin~ki (1857 · 1932), che legò il suo nome a molti lavori nel campo della neurologia; di W. Von Jaurcgg (1857- 1940), premio :-.;'obel per la scoperta. della terapia malarica della paralisi progressiva; di Murphy ( 1857 - HJl)), che apportò un grande contributo al trattamento delle peritoniti. l L DOTT. RU DOLF .\fAT.JS, chirurgo di fama intcrna7ionalc, particolarmente noto per il contributo alla chi rurgia \'ascolarc. è deceduto a Tauro (Louisiana) all'età di 97 anni. LUTTI DELLA NHUROPSJCHIATRIA ITALIANA: a distanza di pochi mcsi sono deceduti i proff. .\ Coppola c L. De Lisi, rispetlÌ\'amente direttori della Clinica delle malattie nervose c mentali delle Uni\'crsità di Palermo c di Genova. IL «PREMIO MARZOTTO l> PER LA MeDICINA, di 4 milioni, è stato ripartito ex aequo fra i proff. Michele Arslan, \'ittorio Erspamer. Ezio Silvcstroni e Ida .Bianco, Luigi Villa. Quattro premi di selezione di 250.000 lire ciascuno sono 'tati assegnati a Carlo Cacciari con Emilio Pisi e Giancarlo Cavalli, Lucio di Guglielmo con Luigi Pigorini c Giovanni Citroni. Renato Pachiol con Enrico Cheli, ed Edoardo Storti. DANIELH BOVET, PREMIO NOBEL PER LA MEDICINA PER IL '957· S'·izzero di nascita, di madre francese, affermatosi a Parigi nell'Istituto Pasteur do\'C lavorò a fianco del compianto Federico Nitti, il prof. Bovct nel 1947 venne in Italia e vinse il concorso quale direttore del laboratorio di chimica terapeutica deii'Istituw superiore di sanità. Aveva sposato nel 1931, a Parigi, la dott.ssa Filomena 1 itti. figlia dello statista Francc~co e sorella di Federico, che lavora\'a con lui nell'Istituto Pasteur e che è rimasta la sua collaboratrict: più vicina cd attiva. In Italia chiese cd ottenne la cittadinanza italiana e nell'Istituto ~uperio re di sanità si ritrovò accanto a un altro premio Nobel. il prof. Chain. I lavori e le ricerche che hanno dato fama internazionale al prof. Bo\'Ct riguarcbr.o principalmente i su lf~1midici. gli antistaminici, i curari di ~intesi. Daniele Bo\'Ct partecipò con la famigli::1 alla resistenza francese, di cui Federico Nitti era stato uno dci maggiori esponenti. La sua vita si svolge tra laboratorio - è nato per il labor::1torio. egli dice - c la famiglia. La\'oratorc infaticabile, silenzioso c modesto, ha ben meritato il Premio Nobel cJ il «Giornale di Medicin:.t Militare " è licro di ricordare che in occasione del suo centenario di fondazione (1951) il prof. Bo\'et collaborò con un interessantissimo arti-

colo «I curari come coadlu\'anti dell'anestesia chirurgica n al numero unico celebrativo dell'avvenimento. Alle felicitazioni e agli auguri più vivi per il prof. Bo\·et uniamo i rallegramenti per l'Istituto superiore di sanità che accoglie così due Premi 'obel.

IL PROF. GIUSEPPE LA CAVA ha ~volto al recente Congresso medico - sportivo eh Amburgo una relazione sulle << Lesioni muscolo - tendinee n. Il prof. La Cava ha colto l'occasione per \·isit:lre le principali istituzioni sportive della Germania. L'ELJ!.MENTO t< 102 •• è l'ultima scoperta nel campo degli atomi radioattivi ed è stata annunciata dall'Ente atomico britannico. Le ricerche relative sono state compiute <.la scienziati degli Stati Uniti d'America, dell'Inghilterra e della Svezia. E' stato ottenuto bombardando il curium - elemento <;6 - con ioni di carbonio accelerati nel ciclotrone dell'Istituto di Stoccolma.

IL l CONGRESSO NAZIONALE DELL.-1 SOCIETA' ITALIANA DI MEDI C INA E IGIENE DELLA SCUOLA si terrà a Milano, dal 3 al 5 novembre 1957, presso il Museo nazionale della scienza e della tecnica << L. da Vinci>> - Piazz~1 S. Vit tore, n. 21. SESSIONE 1957 PER LE LIBEI?E DOCENZI::.": è st:llo protratto al 30 novembre p . v. il termine utile per la presentazione delle domande e delle pubblicazioni. UN CONVEGNO DI ELETTROENCEFALOGRAFIA APPLICATA ALLO SPORT, organizzato dal Centro medico spartivo di Firenze, _con la collaborazione della Scuola di sanità marittima - Accademia 1 avalc - e del Comitato provinciale F.M.S.l. di Livorro, si è svolto in questa città il t3 ottobre u. s. nell'Aula Magna dell'Accademia Navale. Al Convegno hanno partecipato numerosi ufficiali medici dell:. M:.rina e dell'Esercito. Alla seduta inaugurale erano presenti oltre il comandante dell'Accademia, ammiraglio Pesci, il Prereuo, il Questore, il Preside dell'Amministrazione provinciale, il Pro curatore della Repubblica e il medico provinciale. 11 benvenuto ai congressi~u è stato dato dal col. Troilo a nome del Comando dell'Accademia. Hanno parlato il dott. Marcatti, per il Comitato medico sportivo di Livorno, e il dott. Borghi, presidente del Centro medico sportivo di Firenze e vicepresidente dell:J Federaziore medico sportiva italiana, il quale affidava la prc.-sidenza dei lavori al ten. col. med. della Marina dott. Tatarelli. Le due relazioni discusse vertevano su « L'elettroencefalografia nella medicina sporti\·a preventiva e valut:.tiva: orientamenti e prospctti,·e '' (rclatore il dott. R. Sferlazzo) e su: '' L'esame elettroencefalografico come mezzo di valutazione attitudinale e del grado di allenamento sportivo» (relatore il tcn. col. mcd. dott. M. Patti, della Marina). Sono seguite varie comunicazioni dei dottori Cannizzari, Devoto, Fossi, Parrir.i e Menchi. Gli atti del Convegno saranno pubblicati a cura del Centro medico ~portivo di F irenze. Fin d'ora si può affermare che la riunione ha posto le basi per l'applicazione della elettroencefalografia :.llo sport. l CONGRESS! NAZI ONALI DI MEDICINA E CHIRURGIA. Con la consuct:~ affluenza di medici da tutte le parti d'Itali:., si sono svolti 3 Roma dal 5 al 7 ottobre, nel Palazzo dei Congressi :.ll'EUR, il LVIII Congresso della Società italiana di medi cina interna e il LlX Congresso della Societ3 italiana di ch irurgia. Alla sedura inau

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gurale, comune per i due Convegni, il prof. Frugoni ha aperto i lavori mettendo in luce l'importanza della prognosi, di cui ha rifatto la storia attraver~o i secoli, soprattutto nell'attuale evolve:si uclle scienze mediche. Il rema u Le malattie dell'esofago», in comune con le due società, è stato esaurientemente sviluppato dal prof. Arullari, di Roma, per la parte medtca, dal prof. L. T urano, di Roma, per la parte radiologica c dal prof. Lanzara, di l':apoli, per la parte chirurgica. E' stata sviscerata la p;,tologia dell'esofago c sono stati messi a fuoco i grandi contributi apportati dai sussidi radiologici c chirurgici. Molto interessaP-te un film proiettato dal prof. Turano a dimostrazione della posstbilità odierna di ottenere una visione cinematografica dell'esofago. Gli altri temi in discussione sono stati, per la Societ~ di medicina: << Aspetti di patologia muscolare " {rclatori i proff. Antognetti, Scopinaro c Zinolli, di Genova), e '' Problema etiopatogenetico della apoplessta cerebrale» S\Oiro dal prof. Lunedei, di Firenze. Per la Società di çhi rurgia: << Il gozzo tndotoracico 11 (relatori il prof. Valdoni, di Roma e il prof. T orelli, t! i Perugia) e ''Sindromi occlusi ve intestinali c loro trattamento 11 . La Società di medicina interna ha concluso le sue giornale con una larga discus sionc sull'attuale forma di insegnamento medico universitario, e quella di chirurgia con un interessante simposio sui '' Tumori e chirurgia delle ghiandole endocrine» cui hanno partecipato esponenti delle maggiori scuole chirurgiche italiane. Il professar A. M. Dogliotti è stato il coordinatore delle varie relazioni al simposio. Presente, come sempre, ai due Congres~i << .Minerva Medica "• rappresentata dal prof. T. Oliaro, che aveva Jedicato un suo fascicolo speciale al tema dell'apoplessia cerebrale, distribuito a tutti i congressisti, c che hn p ~esentato al Congresso di chirurgia l'ultima delle sue " Minerve ''• la u .Minerva ~eurochirurgica ''• organo ufficiale della Società italiana di neurochirurgia.

IL li/ CONGRESSO DELL'UNIONE INTERNAZIONALE DELLA STAMPA MEDICA si è tenuto a Lond ra, in settembre, sotto gli auspici della Briti~h Medicai Association, nella cui sede si sono svolti i lavori. Presidente del Congresso il dott. H. C leggs, redattore capo del Brilish Medicai Journal. Assente per mal:nua il prof. M. Loeper, presidente dell'Unione internazior.ale della stampa medica, rappresentato dal dott. A . Plichet, di Parigi. I temi trattati riguardavano argomenti d i viva attualità: rapporti fra stampa e medicina (rclatori i dottori Plichet di Parigi; Gilder di T oronto; Josef di Vienna; Rodcwald di Colonia); rapporti fra direttori responsabili e autori (dottori Croke di Oxford, Doolin di Dublino, Braum di Budapest); le illustraz ioni nelle riviste di medicina (douori Guillemin di Parigi; Justin - Besançon di Parigi; Mac Millan di Edimburgo; Grosset di Parigi); la normalizzazione dei formati e delle citazioni bibliografiche (dottori Bonnevie di Copenhagcn e Prakten di Amsterdam). E' stato anche trattato l'argomento della responsabilità della redazione per gli ann unci pubblicitari (dottori Garland di Boston, Fox di Londra, Cardia di Lisbona) e infìre sulle recensioni e riassunti hanno parlato i dottori Bjornhoe di Osio, Crowther e Vilcoks d i Londra c, sul ruolo della rivista specializzata nella letteratura medica, i dottori CampbeU di Londra e Mazanek di Vienna. L'importante problema della necessità dei riassunti almeno bilingue dei lavo ri originali in tutte le riviste mediche, tesi sostenuta dal prof. Oliaro già nel precedente Congresso di Parigi e approvata in linea di massima, è stato ripreso e dibattuto a fondo dallo stesso prof. Oliaro, dal dott. Mayer di Bruxelles e dal dottor Grabam di Londra. Nuovi Paesi hanno chiesto l'ammissione all'Unione internazionale della stampa medica, così l'associazione della stampa medica austriaca, quella della Cina nazionale e quella della Romania. Le tre associazioni sono state ammesse all'unanimità.

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n [\' CongrcS\0 dell'Unione avrà luogo a Colonia nel •959 mentre nel '958 ;arà tenuta una riunione congiunta con l'Assemblea generale dcii Associazione mondiale della sanità in occ:lsione del Congresso arnuale di quest ulum:~. AL Xli CONGRESSO MONDTAI l:.' DI ODONTOSTOMATOLOGJA woiLosi a Roma dal 7 a1 14 settembre hanno partecipato 9870 medici dentisti di tutte le Nazioni. Le delegazioni militari sono state 28 con cir::a 500 ufficiali medici. l la,ori della sezione militare sono stati inaugurati il giorno 9 nell'Aula Mag na del Palazzo de• Congressi ali'EUR alla presenza dell'an. Eo,ctti, sottosegretario alla Difesa. Al tavolo della presidenza, col sen. dott. Benedetti, presidente del Congresso, sedevano il dott. A. Joachim, presidente della Federazione dentaria internazionale, il ten gen. med. dott. R. Squillacioti, direttore generale della Sanitù Militare - Esercito, il prof. Boursier, presidente della Commissione scn izi dentari della F.D.I., il gen. Fox, capo della delegazione militare inviata dal Pentagono (U.S.t\.), il prof. Qulllta:clli, presidente del Comitato militare del Corgresso, il magg. Stock (Olanda) e il ten. col. prof. Corradi, segretario del Comitato FF. AA. Dopo i ringraziamenti del sen. Benedetti aJJ'on. Bovcni e il caloroso saluto di questi ai congressisti, il prof. P. Budin (F~ancia) ha letto la sua relazione " La Commissione delle Forze armate della Federnione dentaria internazionale: la sua attività negli ultimi 5 anni c il suo avvenire>>. Il prof. Budin è stato per molti a1wi presidente della Commissione permanente dei servizi odontoiatrici nelle Forze armate della F.D.I. c la sua esposiziOne si è basata pertanto sul frutto di Jlna lunga esperiemw. " La moderna organizzazione dei servizi dentari nelle Forze armate dci diversi Paesi 11 , sccord::~ relazione, è stata svolta dal dott. Van der Vocrd (Olanda) che da alcuni anni aveva rivolto un preciso questionario al riguardo a tutti i Mini~tcri della difesa delle varie Nazioni, raccogliendo una vasta Jocumentnione. Sull'argomento hanno preso la parola il magg. gen. J. M. Epperly (U.S.A.), il dott. Korbcr che ha letto la comunicazione del ten. col. Chcmin (Francia) forzatamente assel'tc, e il ten. col. mcd. Rocco i quali hanno riferito rispettivamente sui servizi dentari dell'Esercito statunitense, francese e italiano. Il terzo tema cc Aerodontalgia n è stato trattato dal ten. col. \V. 1'\ordenmark (Svezia) che ha presentato un riassunto delle risposte pervenutcgli dai vari Ministeri della difesa interrogati in proposito. Sull'argomento si sono avute interessanti comunicazioni del comandante di squadra aerea D. C. P::~lcy Ballersea (Inghi lterra), del prof. J·. Boursier (Francia) e del m::~ggiore dell'Aeronautica italiana A. Zolese. Alla dis·ussionc ha partecipato il magg. gen. med. prof. Lomonaco, direttore del Certro studi c ricerche dell'Aeronautica, con un 'acuta disamina dell'argomento che ha riscosso il 'i,·o plauso del \'ice .\larcsciallo dell'aria Pigotl. Il 12 settembre l'Ospedale militare di Roma e Centro studi della Sanità militare ha accolto i congressisti per la quarta seduta scientifica che si è svolta nella S~tla delle Conferenze sotto la presidenza del proC. G. Sanvenero Rossclli, direttore del padiglione mutilati del viso di Milano. li ten. gcn. mcd. Squillacioti, direttore generale della Sanità militare, ha dato, con un forbitissimo discorso, il benvenuto ai presenti, dopo di che il prof. Sanvcncro ha illustrato gli argomenti all'ordine del giorno e ha ringraziato la Sanità militare per la perfetta organizzazione della Sezione militare del Congresso. Il tema di relazione «Compiti dell'ufficiale medico dentista nel campo della chirurgia maxillo - facciale» ha avuto per esauriente espositore il prof. N. C::~labrò, direttore della Sezione chirurgica dell'Istituto clinico ma lauie della bocca di Bologna. TI col. Becchcr Dierdoff (U.S.A.) ha trattato la « Cura chirurgica irizialc delle

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ferite del viso ». Due films sulla chirurgia orale hanno completato la seduta antimeridiana, uno del col. N. Kephart (U.S.A.), l'altro, a colori, del prof. Sanvenero. Nel pomeriggio il ten. col. ). de Fooz (Belgio) ha illustrato « La missione dell'ufficiale mcdico dentista in caso di guerra indiscriminata ''i è seguita la relazione del ten. col. Chem in su « Il trattamento dei feriti maxillo- facciali in zona avanzata», frutto di una larga esperierza personale. ]nfinc l'Oberfeldartz dott. O. Apffelstaedt, direttore del Servizio odontoiatrico dell'E~ercito tedesco, ha riferito su « La via che deve seguire il ferito al 'iso dal primo posto di medicazione al suo definitivo ricovero ospedaliero ». Sono state proiettate interessanti diapositive, in tema di chirurgia orale, illustrate dal prof. G. Turio. I congressisti hanno visitato con molto interesse i vari reparti, gabinetti c laboratori dell'Ospedale rimanendo ammirati dalla perfetta organizzazione e dalla modernità degli impianti e attrezzature dì questo nostro magnifico stabilimcrLO sanitario militare. Nell'ultima seduta, te nuta al Palazzo dei Congressi, il relatore dott. J. P. Schoenholzen, membro del Comitato giuridico della C. R. internazionale di Ginevra, ha svolto il tema: « l diritti c i doveri degli ufficiali medici dentisti di fronte alle ultime Convenzioni approvate a Ginevra 11 . L 'O. ha illustrato, con la sua competenza in materia, i vari aspetti del problema riportandosi soprattutto alle Convenzioni di Ginevra del 12 agosto 1949 c a quelle recentemente approvate dal Comitato giuridico della C.R.I. Il col. med. T suneo H osaka (Giappone) ha fatto una comunicazione sulla « identificazione personale a mezzo dei denti 11. Il Comitato aveva allestito due grandi espostztoni sanitarie: una preselllava prevalentemente servizi automontati (autoambulanze odontoiatriche, radiologiche, schermografiche, nuclei chirurgici, centri maxillo facciali) nonchè tende della C. R., centri di trasfusione, emoteche, bagni, elicotteri, ecc.; l'altra, materiale odontoiatrico fisso inviato, oltre che dall'Italia, dall' Inghilterra, Norvegia, Stati Uniti, Olanda, Svezia, S.M.O.M. Le due mostre sono state ammirate oltre che dai congressisti, da numeroso pubblico. I congressisti, guidati dall'on. Bovetti, Sottosegretario alla Difesa, hanno depo~to, il mattino del 13, una corona d'alloro sulla T omba del Milite Ignoto. Nello stesso giorno il Ministro della Difesa ha offerto una colazioce alle 28 Delegazioni militari.

l CONGRESSO NAZIONALE DJ SCHERMOCRAFIA. Promosso dall'Associazione italiana c internazionale di schermografia, si svolgerà a Roma nei giorni t8 e 19 gennaio 1958. T emi di relazione saranno: « Alterazioni endocrine e schermografia » (relatore prof. N. Pende); « La schermografia dell'apparato locomotore » (relatore prof. S. Attilj, correlatore dott. A. D'Agostino); «Patologia tubercolare dello scheletro nell'indagine schermografica » (relatore prof. G. Babolini, correlatori prof. P. Marconi, professar D. Pacini, dott. E . Prozzo); « Particolari aspetti dci servizi schermografici periferici » (relatore don. S. Puntillo). Per informazioni: Segretario generale del Congresso: dott. A. Mai sani - Via omentana, 216 - Roma. PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO MILITARE. l tenenti colonnelli medici dott. Guido Rogni, oculista, e do tt. Aldo Giusti, chirurgo, sono stati promossi colonnelli. Ai due valorosi colleghi le più vtve felicitazioni c gli auguri migliori.

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LffiRI, RIVISTE, GIORNALI. ~1ELCHfO ' DA E.: LA PSICONEVROSI RESPIRO -CIRCOLATORIA . - Ed. Minerva Medica, Torino, 1957, pagg. 211.

«La psiconevrosi respiro - circolatori:~ (p.r.c.) è :~i margini della cardiologia. In realtà essa non è afTatto un capitolo Jella cardiologia, ma della psichiatria. L':~pparec cbio cardio-circolatorio è anatomicamente indenne ed è solo succube di una alterata impo~tazione della psiche che scarica la sua ansia sul vegetacivo del corpo. Purturtavia la p.r.c. è e deve rimanere ancora una malattia di pertinenza del medico internista c del cardiologo in specie, non per un male inteso prestigio, ma perchè sarà sempre l'internbta od il cardiologo che l'ammalato si deciderà a consultare per i primi, convinto come è che il ~uo corpo, e specialmente il suo cuore, sia ammalato». La terminologia di <• psiconevrosi respiro - circol:uoria » viene proposta per le seguenti ragioni: x• - il cuore non è affauo responsabile della malattia; esso non può essere nè « irritabile >> nè « nevrotico >>. La << nevrosi cardiaca >> vera foru esiste, ma non ha nulla a vedere con questa forma morbosa; 2• - lo sforzo non è la causa, in quanto i sintomi da esso prodotti nel soggetto normale sono bene differemi da quelli che presentaro questi pazienti. Quando compare nell'anamnesi, il che non è costante, esso agisce come momento rivelatore di una psiconevrosi latente e non come agente etiologico vero; 3• - se i sintomi ed i segni neurovegetativi presentati dal pniente sono i più app:lriscenti, ed a volte quelli che lo spingono a consultare un medico, la sua non è una << nevrosi », ma una « psiconevrosi », in quanto è la sua turbata psiche che lo fa soffrire e che è la causa unica della sua sofferenza; 4• - assieme alle sofferenze, che fanno localizzare l'attePzione ad una alterata fun zione cardiaca, presenti sempre sono, e non di secondaria importanza, i disturbi del cuore periferico e quindi l'aggettivo c< cardiaco >> deve essere dilatato in «circolatorio >1; 5a - assieme alle sofferenze dell 'app:~ recchio cardiovascolare, non bisogn:~ mettere in secondo piano le alterazioni della funzione respiratoria, le quali sono sempre presenti e sono cert:~mente responsabili di una parte del quadro morboso presentato dal paziente. Ciò spiega il doppio aggetti\'O « respiro- circolatorio»; 6• - la precedenza data all'aggettivo (< respiratorio » su quello <<circolatorio » è giustificata da un concetto ~quisitamente psieoterapico, perchè punteggiare sulla cattiva respirazione come causa dei disturbi crea un transfert del paziente dell'apparato cardiovascolare a quello respiratorio, ottenuto il quale, sarà più facile per il paziente modificare volontariamente il suo tipo di respiro, unico atto vegetati,•o che è semi- automatico: quello che naturalmente non potrà mai fare per la frequenza cardiaca; 7" - infine, la p.r.c. non è una sindrome, ma una malattia con un quadro clinico bene cara tterizzato, anche se suscettibile di un certo numero di varietà secondo la personalità psicofisica di ogni soggetto, e soprattutto con una etiologia bene definita, le emozioni e, precisamente, la paura, come effetto di un trauma psichico sofferto nell'epoca di «fragilità psichica >> dell'uomo; ogni altra causa, ritenuta imputabile dal paziente e perfino apparentemente definita nell'anamresi, agisce o come causa t·it~ela trice di una psiconcvrosi latente, oppure crea uno stato di astenia neurocircolatoria sintomatica, acuta, abbastanza facilmente curabile, che è bene distinguere dalla vera p.r.c. che è fondamentalmente cronica e di difficile trattamento.

A. C.

CARDONA F.: LA NEVRASTEN!A. - Ed. Sansoni, Firenze, pag. 235, L. r.2oo. Per la Collana di Anualit?! di Medicina Pratica, diretta dal prof. Frugoni ed edita da Sansoni, il prof. l:"ilippo Cardona, cattedratico di neuropsichiatria a Firenze, ha affronmto il delicato ed impegnativo argomento della ncvrastenia allo scopo di offrire al medico pratico una visione sintetica sulle varie questioni nosografiche, cliniche e terapeutiche relative alle nevrosi in genere. [r effcui le :~cute rifle~sioni dell'A. sui problemi nosografici r:~ppresentano un signilìcati,·o contributo alla comprensione c inquadramento della vasta categoria dei mabu di nevrastenia, utile non solo al medico pratico ma anche allo specialista. Particolnrmente interessanti sono a riguardo le conclusioni del capitolo sulla nosografia riassunte nella classificazione delle costituzioni nevrosiclle. L'A. divide il nevrosico sem· plice, o neuropatico larYato, che << scompensandosi ,. può avere una ne\Tastenia, dal nevrosico a~tcnico o nevraw·nico costituzionale in senso stretto e da quello depressoide o disforico costituzionale. Accanto a questi neHosici pone la nevra~tenia, nell'ambito della quale distingue la ne,·rosi d'astenia e la neuosi depressiva o d'ansia. Alt;cuanto acuta ed equilibrata è la disamina delle questioni di etiopatogencsi che conduce l'A. a sostenere la fondatezza delle ipotesi etiologiche diencefaliche. A questa causa somatica egli affianca « una mentalità che con ha ~aputo o potuto (per scarsa intelligenza) compensarsi, cioè in definitiva sopportare i propri m:1lesscri >1. Completa ed e~aurientc è l'elencazione dei sintomi e ricca dell'esperienza e del buonsenso dell'A. la trattazione della prognosi e della terapia, organica e psicologica, della nevrastenia. L'A. indica eella associazione di cure medicamentose sintomatiche ad una psicoterapi:~ di direzione c di comprensione la migliore via da seguire nel trattamento di que~u malati. Interessante infine l'appendice sulla nevrastenia traumatica: L'A. afferma che il nevrosico 1raumatico è sempre un << antecedente>> nevrosico compensato, che si scompcnsa per il trauma encefalico, per la rivendicazione infortunistica, per il rifugio nella valorizzazione di sè. In conclu!>ione una trattazione interessante e densa di irsegnamento su un argomento di enorme importanza, qualora si consideri che, secondo una statistic:J riportata dal Cardona, il so", delle ,•isite di un medico pratico riguarda soggetti nevrotici.

A. C. LA << RIVISTA DI MEDICINA AERONAU1'ICA >> annunzi:~ la pubblicazione di un numero urico dedicato alla << Medicina dello spazio)), che verrà messo in vendita al prezzo di L. 700 per l'Italia e di L. 1.200 per l'estero. Il fascicolo verrà im·iato solamente dietro richiesta e mediante il pagamento della somma suddetta sul cfc postale n. l/ 1886o. Esso contiene i seguenti articoli: Srrughold H.: << L'ecosfera del sistem:J planetario solare (Elio - ecosfera)"· Gerathcwohl S. J.: <<Sensazioni soggettive durante brevi periodi di assenza di peso, riferite da sedici soggetti». Simons D. G.: « Effetti biologici delle radiazioni cosmiche primarie >>. Lomonaco T., Strollo M., Fabris L.: « Sulla fisiopatologia durante il volo nello spazio. ComportamcNo della coordinazione motoria in soggetti sottoposti a valori di accelerazione variante da 3 a zero g n. « MEDICINA Y CIRUGI A DE GUERRA )) , nv1sta del Corpo di Sanità militare spagnolo: il fase. n. 8 • 9 di agosto settembre 1957 è dedicato esclusivamente a laYori sulla trasfusione del sangue realizzati da un gruppo di medici militari.

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« CANADIAN JOURNAL OF SURCERY )), pubblicato nelle due lingue ufficiali del Canadà, inglese e francese, dall'Associazione medica canadese. « ARTHI?ITIS AND RHEUMATISM ,, vedrà prossimamente la luce a cura dell'American Rheumatism Association. Tratterà tutte le affezioni reumatiche. Direttore il dott. William S. Clark. << MINERVA NEUROCIIIRURCICA », sotto l'egida della Società italiana di neurochirurgia, verrà fra breve ad arricchire il gruppo delle Riviste edite da « Mirerva Medica >>. Inizialmente comparirà come supplemento alla rivista quindicinale << Minerva Chirurgica » e verrà inviata a tutti gli abbonati al periodico.

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NOVEMBRE- DICEMBRE 1957

GIORNALE t

MEDICINA MILITARE FONDATO NEL l85l DA ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CUR.A. DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA-ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO CORRE.:•.n l, D'A'ITILlO: La distribuzione della 5tatura, del perimetro toracico 10 correlazione con le: Mature: c <lc:l peso in correlazione: con le stature cd i perimetri toradci nc:J vcntc::ull delle singole provtncc della Sicilia • ' • • Pag. 517 IMPALLOME.l'H: L'organizzaziOne del scrviz.io schermognfico nell'Esercito 540 J.A ROCCA: Le trasfusioni di sangue: e d1 plaslll:l e loro p:uucolare importanza in campo m1hure • 557 SA!':TlLLO: Contnbuto allo studio delle: 05~ificazionì muscolan post-traumatiche (Coni. e /iM) . 569 MA1E~7.A: Una nuova tecnica rapida e semplice per la dctc:nninnione dd cole· sterolo totale: e di quello esterific::~to nel 1iero • • . . • . . "' 591 RUGGIERI: Alcuni derivati dell'acido feniletilacetico " 597 PICCIOLI. Ma~mario di c::~sistica c dc:temunazioru di medicina legale (Cont.) • 6o1 SI CA: Attuale: sutema pennonistico della patologi..l civile, m ili tue c di gucrr:a (Cont. e fine) . 6o9

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, • 621

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

•

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6Jl

. 6J8

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NOVEMBRE - DICBMBRE 1957

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

ISTITUTO DI ANTROPOLOGIA DELL"UNJVERSI1A ' DI PALERMO Direuore: J>rof. Dou. V""XEH~"DO Coaat-<TI DIREZIO:-IE DI SA..,'ITA' - Vlll CO.MA:-:00 ~IILI1ARF TERRITORL\1.1-. DELLA REG!ONE CENTR.\LE - R0\1.\ Direttore: Col. Mcd. J)mc. En"XoRo D' .\1111. 1n

LA DISTRIBUZIONE DELLA STA TURA, DEL PERIMETRO TORACICO IN CORRELAZIONE CON LE STATURE E DEL PESO IN CORRELAZIONE CON LE STATURE ED l PERIMETRI TORACICI NEI VENTENNI DELLE SINGOLE PROVINCE DELLA SICILIA V. Correnti

E. D'Attilio

PREMESSA.

La monumcntale opera di Antropometria militare pubblicata mezzo secolo fa da Ridolfo Livi aveva portato un contributo molto pregevole alla conoscenza dell'Antropologia dell'Italia ed è stata una ricca fonte di riferimenti, specie nel campo delle applicazioni degli studi antropologici cd antropometrici, ai problemi del reclutamento dell'esercito. Ma i dati antropologici ed antropometrici che si riferiscono al vivente esigono, come è ovvio, un periodico aggiornamento il quale, a sua volta, richiede che l'elaborazione dei dati sia impostata e condotta in modo da tener conto del progresso delle conoscenze c da fornire risultati che rappresentino un evidente perfezionamento cd un ulteriore approfondimento ai fini in primo luogo dell'importanza scientifica dell'indagine e, conseguentemente, dell'applicabilità pratica delle deduzioni. Volendo in questo lavoro fare riferimento al giudizio di idoneità al servizio militare, ricordiamo che, come è noto, esso è fondato, da l punto di vista antropometrico, sui valori individuali di tre caratteri: la statura, il perimetro toracico ed il peso. Detti tre caratteri sono infatti, da tempo, i più tradizjonalmcntc c più frequentemente rilevati nelle indagini antropometriche per avere utili elementi dt giudizio sulle dimensioni e sulle proporzioni del soma, dimensioni c proporzioni somatiche che rappresentano uno degli aspetti più importanti per identificare le somiglianze c le differenze tra le varie collettività e tra i singoli individui.

Da ciò emerge, quindi, l'interesse scientifico e pratico che, nei riguardi delle collettività studiate, viene ad assumere dai punti di vista antropologico, clinico, militare, sociale, ecc., un'indagine analitica delle variazioni correlate della statura, del perimetro toracico e del peso. L'importanza di una tale indagine appare subito evidente, se si considt·ra la diversa rappresentatività dei valori medi: infatti, rilevando i detti tre caratteri m un gruppo molto numeroso di coetanei dello stesso sesso, è ch1aro che per il perimetro toracico, ad es., il valore medio calcolato su tutto il gruppo è meno aderente alla realtà e quindi meno rappresentativo dei diversi valori medi di perimetro calcolati su sottogruppi di soggetti distinti in base a progressivi valori di statura. Analogamente, la rappresentatività del valore medio del peso è ben diversa secondo che si elaborino i valori individuali di tutto il gruppo, oppure quelli dei sottogruppi corrispondenti ai vari valori di statura, oppure quelli dei sottogruppi corrispondenti ai vari valori di perimetro toracico, oppure - ancor più idoneamente - quelli corrispondenti alle varie possibili combinazioni di valori di statura e di perimetro toracico, cioè ai vari tipi di architettura corporea. Gli errori di valutazione (tanto più sensibili quanto più il soggetto presenta valori lontani dalla media), ai quali si va incontro quando si trascura la correlazione tra i vari caratteri, sono dimostrati dal seguente esempio tratto dai dati dei ventenni palermitani, già studiati da uno di noi (1): si tratti cii valutare un ventenne palermitano avente una statura di cm 182,5, un perimetro toracico di cm 85,2 ed un peso di kg 6r ,7. Rispetto alle medie dei palermitani ventenni (medie di ciascun carattere studiato stnza alcun riferimento agli altri due) la sua statura risulta molto alta (media: cm 167,8), il suo perimetro toracico risulta molto vicino alla media (media: cm 87,1) ed il suo peso risulta piuttosto abbondante (media: kg 59,148); in effetti, però, il suo perimetro toracico non è vicino alla media bensì è deficiente (perchè il perimetro toracico medio dei pa le1 mitani ventenni alti cm 182,5 non è di cm 87,1 ma di cm 91 ,6) ed il suo peso non è piuttosto abbondante, ma è medio (perchè il peso medio dei palermitani ventenni alti cm 182,5 ed aventi un perimetro toracico di cm 85,2 non è di kg 59,T48 ma di kg 62,1). Una indagine condotta con i suddetti criteri, cioè - esprimendoci in linguaggio statistico - secondo le correlazioni tra i caratteri, viene ad analizzare le variazioni del perimetro toracico rispetto a quelle della statura (correlazione tra due caratteri) e le variazioni del peso rispetto alle combinazioni delle variazioni della statura c del perimetro toracico (correlazione tra tre caratteri). Ora, mentre lo studio delle correlazioni tra due caratteri non presenta notevoli difficoltà di realizzazione, lo studio della correlazione tra (t) CoRRENTI V.: Studio della distribuzirme del peso in correlazione con le statUI'e ed i perimetri toracici nei ventenni della provincia di Palermo, Rivista di Antropologia. \'OI. XLIIJ. 1956.

:ff:)

tre caratteri esige di disporre di dati eccezionalmente numerosi, in modo da garantire una sufficiente consistenza numerica ai vari sottogruppi che debbono essere formati per condurre a termine l'indagine la quale, a sua volta, risulta iunga c particolarmente laboriosa. Nella letteratura, infatti, di fronte al notevole numero di studi sulla correlazione tra due caratteri fa contrasto il molto esiguo numero di studi sulla correlazione fra tre caratteri. Quali esempi di questi ultimi possono essere ricordate le ricerche di H. Rautmann (1921) (1); K. Deckner (1928) (2) e, recentissima mente, di V. Correnti (1956) (3), alle quali seguono quelle esposte in questo lavoro. SOGGE1TI STUDIATI ED ELABORAZIONE DEl DATI.

l soggetti da noi studiati sono i giovani di leva ventenni della classe 1930 appartenenti a tutte le province siciliane, esclusa Palermo; i soggetti della provincia di Palermo sono stati studiati da uno di noi (3), dal cui lavoro riteniamo di riportare alcuni risultati per offrire un quadro completo di tutta la Sicilia. I nostri gruppi, dai quali sono esclusi i rivcdibili appartenenti a precedenti classi di leva, comprendono anche tutti gli inabili ed i rivedibili appartenenti alla stessa classe del 1930; in tal modo i gruppi esaminati, costituiti dalla totalhà della popolazione ventenne, sono veramente rappresentativi delle popolazioni viventi nelle rispettive province, a di(ferenza dei gruppi del Li vi i quali, essendo formati, com 'è noto, dai soggetti dichiarati idonei, sono da considerare gruppi selezionati e quindi meno rappresentativi dei nostri. Net soggetti studiati sono state prese in esame le variazioni della statura, del perimetro toracico e del peso, secondo i valori rilevati alla visita di leva. Per quanto concerne Ia formazione dei gruppi dei nostri soggetti, abbiamo ritenuto necessario, nonostante la mole del lavoro da affrontare, di mantenere distinti i raggruppamenti provinciali, piuttosto che formare un unico gruppo regionale. Ciò abbiamo fatto allo scopo di condurre l'indagine nel modo più analitico, non soltanto per poter cogliere e documentare le eventuali differenze e somiglianze, {Ila anche per facilitare la realizzazione degli eventuali provvedimenti di ordine organizzativo che, in base ai risultati ottenuti, sarebbero apparsi opportuni nei riguardi del reclutamento c della assegnazione alle varie specialità. (t) lùUTMAt-1' 11.: U ntermchungen ii ber die N01 m. 1hre Bedeutung und Bestim mung, Jena, G. Fischer 1921. (2) DECKN~R K.: Ueber dic iJeziehungen zwischen l Jaar- und Augenfarbe und Konstitution, Zeitschr. Konstit. lehrc, 13, 1928. (3) CoRRENTI V.: Lavoro citato.

Per ciascun carattere e per ciascuna provincia tutti i valori individuali sono stati distribuiti in classi: per la statura, avendo scelto un modulo di cm 5, i valori centrali delle classi variano da cm I 37,5 a cm 192,5 (la prima classe ~i estende da cm 135 a cm 139'9' la seconda da cm 140 a cm 144'9' ccc.): per il perimetro toracico i valori centrali delle classi, con modulo di cm 3, variano da cm 71,5 a cm 101,5 (la prima classe si estende da cm 70 a cm 72,9, la seconda da cm 73 a cm 75,9, ecc.); per il peso, con modulo di kg 5, i valori centrali delle classi variano da kg 35,5 a kg 100,5 (la prima classe si estende da kg 33 a kg 37,999, la seconda da kg 38 a kg 42,999, ecc.). Le frequenze percentuali delle distribuzioni dci tre caratteri, considerati ciascuno in forma autonoma (cioè senza far ri(crimento agli altri due), sono riportate nella tabella l , nella quale sono anche riportati i valori delle medie ponderate c dei sigma (cr). Con i valori dei sigma della statura abbiamo stabilito i limiti delle categorie sigmatiche (1) della statura, le quali sono riportate nelle tabelle delle rispettive province. (l) E' noto che per classificare il grado di deviazione, in eccesso o in difetlO, di tutti quei possibili ,·alari individuali di un dato carattere, i quali non coincidono con il valore medio, sono stati proposti diversi criteri, di cui i più obietti\ i sono basati sul grado di probabilità che un dato valore inùi,·iduale ha di verifirarsi. Poichè in una seriazione gaussiana di grandezze (ad es., valori di statura, di perimetro toracico, ecc.) il grado di probabilità di \Crificarsi va progressivamente c simmetricamente diminuendo dal valore medio (che è il più frequente) ai ,·alori estremi (ri~peui ... amentc il più bas~o ed il più alto), il grado di deviazione può essere riferito a una data percentuale di soggetti, i cui valori si distribuiscono attorno al ,·alore medio del gruppo. Per stabilire il valore di detta percentuale, i ,·ari AA. si sono seni ti della \Carto quaclr:nico medio o sigma (con i suoi multipli e souomultipli) oppure di altre misure di dispen.ione, quali i quanili, i sestili, i dcciii, i centili: è noto, infatti, che tra± 1 sigma dal valore medio è compreso il 68,26/o dei soggetri del gruppo; tra ± }{ sigma è compreso il 38,29°. ; un quartile corrisponde al 25" , un decile al 10" , ecc. La scelta dei limiti per classificare il grado di de,·iazione di un dato ,·alore indi' iduale, cioè per graduare la normalità, è affidata comunque a.lla esperienza e dipende anche dagli obiettivi che ogni studioso si propone e per i quali può essere opportuno suddividere il gruppo in categorie più o meno ampie. Con il nome di cat~gorie sigmatiche, già adottate anche nello studio sui Yentenni palermitani, sono state indicate quelle categorie i cui limiti - espressi si::t in termini sigm::ttici che in termini percentilici - sono stati, secondo Correnti, st::tbiliti nel modo seguente: ( .ArPOORit.

caugoria caf,goria valori ••alari ultramitllmi mìllinti

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valori l millori

categoria valori rnttii

cal,goria valori maggiori

categona l categoria valon valori l massimi 111tramassimi

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Quindi abbiamo proceduto a distribuire per ciascuna provincia, nelle classi del perimetro toracico, i rispettivi valori individuali osservati nell'ambito di ciascuna classe di statura. In base alle distribuzioni così ottenute, aubiamo calcolato le medie ed i sigma (medie e sigma grezzi) del perimetro toracico corrispondenti a ciascuna classe di statura; ottenuti i valori delle medie e dei sigma grezzi, abbiamo proceduto alla loro perequazione. Sulla opportunità della perequazione ricordiamo anzitutto che, come ha già scritto uno di noi, il suo scopo è quello di eliminare le oscillazioni casuali; pertanto, essa diviene necessaria quando i risultati ottenuti da un campione di soggetti, esaminati e suddivisi in una serie di gruppi in corrispondenza alle classi di uno o più caratteri, debbono servire da termine di paragone per valutare soggetti che, pur essendo omogenei con quelli del campione, tuttavia non ap· partengono a ctuesto. E' evidente, infatti , che un termine di paragone deve essere costituito dagli elementi caratteristici del gruppo cui si deve far riferimento, ma di questo non può mantene"i-e le eventuali casuali oscillazioni dovute ad irregolarità accidentali. I valori, sia grezzi che perequati, delle medie e dei sigma del perimetro toracico corrispondenti a ciascuna classe di statura, sono riportati nella ta-

bella Il. Con i valori perequati dei sigma del perimetro toracico per classi di statura abbiamo stabilito i limiti delle rispetti ve categorie sigmatiche che sono riportate nelle tabelle riguardanti le singole province. Infine, abbiamo proceduto a distribuire i valori individuali del peso nell'ambito di ciascuna combinazione di classi di statura e eli perimetro toracico comprese entro i limiti delle categorie sigmatiche sia della statura che del perimetro toracico; in base alle distribuzioni ottenute, abbiamo calcolato per ciascuna delle suddette combinazioni i valori medi ed i sigma (valori medi e sigrna grezzi) del peso. Si è quindi proceduto alla loro perequazione (1). (1) Per la pcrequazione dci valo;i medi del peso si è proced uto nel seguente modo, già indicato nel lavoro sui ventenni palermitani: nella rappresentazione geometrica in cui sull'asse delle x è riportata la scala delle stature e sull 'asse delle y la scala dci pesi, i punti che, per una stessa classe di perimetro toracico, rappresentano i pesi medi in corrispondenza delle diverse statme, si dispongono, con sufficiente approssimazione, lungo una retta uscente dall'origine degli assi cartesiani . Pertanto, è stata fatt.,'l la loro perequazione mediante una retta, uscente dall'origine, orientata in modo che la metà dei punti relativi ai dati grezzi venga a trovarsi al d i sopra di essa e l'altra metà al di sono. Invece, nella rappresentazione geometrica in cui sull'asse delle x sono indicali i perimetri toracici e sull'asse delle y sono indicati i pesi, i punti che, per ogni classe di statura, si riferiscono ai pesi medi corrispondenri ai diversi perimetri toracici, si dispongono lungo una curva che presenta la sua concavità verso l'alto. Si è provveduto pertanto ad una pereguazionc grafica mediante una curl'a ad anclamento regolare che, scostandosi il meno possibile dai dati grezzi, procede in modo che i punti acl essi relativi l'cngano a trova rsi metà al Ji sopra e metà al di sotto.

Nelle tabelLe (dalla ZII alla Xl) sono quindi per ogni singola provrncw riportati: - i valori mcdi ed i s1gma dci tre caratteri considerati in forma autonoma; le categorie sigmatiche della statura (escluse le categorie estreme dei valori ultraminimi cd ultramassimi rappresentate dai valori inferiori al più basso dei valori minimi e, rispettivamente, da quelli superiori al più alto dei valori massimi); - lP. categorie sigmatiche del perimetro toracico per classi di statura, costituite in base alle medie cd ai sign1a pere<.Juati (escluse, come per la statura, le categorie estreme); - i valori mcdi ed i sigma, grezzi c perequati, dei pesi corrispondenti a ciascuna combinazione di classi di statura e di perimetro torac1co; per le combinazioni estreme rappresentate da pochi soggetti si danno soltanto i sigma perequati ottenuti per estrapolazione. EsPOSIZIONE F. COMMENTO DEI RISULTATI.

I risultati da noi ottenuti sono riportati nelle tabelle le quali con l'obiettivo linguaggio delle cifre ci esimono dal dilungarci nella loro descrizione. Riteniamo però opportuno di fare qualche bre\·e commento per sottolineare alcuni aspetti più particolari ed alcune deduzioni tratte dal confronto con i dati del Livi. Per quanto concerne le distribuzioni dei valt•ri dei tre caratteri studiati, considerati ciascuno in forma autonoma, (v. tabella I), richiamiamo l'attenzione sui fatto che le frequenze percentuali corrispondenti alle si ngole classi dei tre caratteri, pur mostrando la tendenza acl addensarsi, per le varie pro\'ince, nelle stesse classi, presentano nelle modalità della loro distribuzione alcune differenze che confermano l'utilità di avere elaborato i dati distintamente per le singole province di cui, in tal modo, si sono potute mettere meglio in evidenza le caratteristiche. I valori medi ed i sigma calcolati sui dati compìcssivi di tutte le no,·e province sono i seguenti: Sta tu r a

media cm 16-1,89 Pe r lm . to r aclco

rn~dia cm 86 ,43

Peso

~ media kg- S8,0ì2

7,11 [] valore medio della statura da noi ottenuto, rispetto a quello dei ventenni siciliani del Li vi (cm 163,7), risulta superiore di cm r ,2 e rispetto a quello dei ventenni siciliani nati nel 1927 (cm 164,67 secondo l'estratto pubblicato dall'Istituto Centrale di Statistica) risulta superiore di cm 0,22. E' da avvertire come ha già fatto rilevare uno di noi (r) - che i si~ma cm

6,61

sigmacm

4,19

s igrna kg

( r) D'A-n·tLro E. : Oemografiu cd E>ercito, Suppl. fase. \'. settembre ottobre 1954 del " Giornale di Medicina Militare "·

dati del Livi, riferendosi soltanto ai militari incorporati, non possono essere considerati rappresentativi di tutta la popolazione. Tuttavia, se eseguiamo il confronto con i dati del Livi per singola provincia, otteniamo i risultati che riportiamo nella seguente tabella A. T.o~.:BULA

SUCCESSIONE DELLE PROVINCE SECONDO I VALORI CRESCENTI DELLA

Province

Valori medi (Uv i)

Valori medi (Correnti e D'Attilio)

cm 162,7

Enna. Caltanissetta Agrigento. Ragusa Siracusa Taapani Catania Messina Palermo

cm 162,5

. .

162,6

163,5 163,8 163,5 163,9 164,1

. . . .

. . .

STATURA.

Dilfer~nze

162,8

+ cm 0,3

163,3

164,0

. + . + .

164,0 164,1 164,7 165,3 167,8

+ +

. >

0.7

0.5 0,3 1,2 1,4 3,7

Nei dali del Uvi le province di Caltanissetta e di Siracusa erano comprensive rispettivamente dei circondari di Enna e di Ragusa.

Dall'esame delle cifre surriportate è interessante rilevare che mentre per i valori medi di tutta la Sicilia, si è osservato un aumento di cm r,2, per 1 valori medi delle singole province l'aumento è trascurabile in alcune ed evidente, invece, in altre (addirittura cospicuo per Palermo), nelle quali, verosimilmente, si è potuta diffondere l'abitudine ad un tenore di vita più progredito come aveva già fatto rilevare uno di noi (r). Un'altra interessante constatazione riguarda la successione delle province ordinate, in base ai nostri dati, secondo crescenti valori medi di statura: tale successione non è sostanzialmente mutata dall'epoca del Livi ad oggi. Per quanto concerne il perimetro toracico osserviamo che il valore medio da noi ottenuto per tutta la Sicilia (cm 86,43), rispetto a quello dei ventenni siciliani del Livi (cm 86,5), risulta inferiore di cm o,o7. Tale assenza di aumento tra i nostri dati e quelli del Livi può essere interpret~ta considerando che nei ventenni del Livi, a differenza dei nostri, non erano compresi i soggetti dichiarati non idonei per deficienza del perimetro toracico o per debolezza di costituzione o per infermità debilitanti. (r) D'Arrruo E.: Lavoro citato.

Più significativo risulterebbe il confronto se fosse possibile estenderlo ai valori medi riguardanti le singole province, valori medi che non sono stati riferiti dal Livi. Tuttavia, dalle carte dell'atlante, nelle quali il Livi aveva riportato per le singole province le percentuali dei toraci ampi (superiori a cm 90) e dci toraci stretti (inferiori a cm 85) per i soggetti con statura tra cm r6o e cm r65, abbiamo potuto dedurre, solo a titolo di orientamento, una successione delle province secondo i valori crescenti del perimetro tora~ico; il confronto tra tale successione e quella risultante dai valori medi da noi ottenuti (v. tabella l) è riportato nella seguente tabella B. TAHEL!_A

SUCCESSIONE DELLE PROVINCE SECONDO l VALORI CRESCENTI DEL

PERIMETRO TORACICO Successione in base alle carte del Li••i

Succ~ssione in bas~ al

valori medi di Correnti e D'A Ililio

Messina

Caltanissetta

(cm 85,4)

Catania

Messina

( . 85,6)

Agrigento

Agri~tento

( • 86.1)

Caltanissetta

Ragu<a

(- 86,5)

Siracusa

Trapani

( • 86,5)

Palermo

Siracusa

( • 86,7)

Trapani

Catania

( • 86,8)

Enna

( • 87,0)

Palermo

( • 87.1)

Le differenze che si riscontrano tra le due successioni ci sembra possano essere verosimilmente interpretate considerando le relazioni tra perimetro toracico e statura, nel senso cioè di riscontrare oggi i perimetri toracici più alti in quelle province in cui (eccettuata Messina) più cospicuo è stato l'aumento di statura (Catania, Palermo); la provincia di Trapani, nella quale l'aumento della statura è stato minimo, è regredita nella nostra successione. Nella tabella TI sono stati riportati, per ciascuna provincia, i valori (grezzi e pereyuati) delle medie e dei sigma del perimetro toracico in corrispondenza di ciascuna classe di statura. Dal loro esame risulta il di verso comportamento delle varie province, comportamento che è tanto più degno di interesse in lJUanto le proporzioni tra la statura ed il perimetro toracico indicano con sufficiente approssimazione il tipo morfologico individuale. Riportando graficamente su coordinate cartesiane (v. fig. 1a) i valori medi grezzi della statura e del perimetro toracico corrispondenti alle singole pro-

S l ATU~A

PE RIMf.TRO TOAACICO cm.

cm.

-90-

168

- 89-

1b7

- &8-

165

l 166

·, l

~,,:·

•

..........~. /

- &7 -

- 8& -

164

-115-

16}

-84-

1&2 .l...__.L,..,):--'.,-'-'-'-...__._.

- 83 --'--!,--'--'-'-'-.._L_.._

'ò-~~ ~ ~-~ ·~ ·~ ~ ~~:'f~~i ~ ·~~~

-.;~~~~~0~~

-medie grem st~tura . b)ec) {-limlt.i '(ategoria valori medi,,pe:im. toracico a) ---medie grme penm. toramo ..... med1e grezze penme tro toraw o

Fig. 1. - a) Diagramma delle medie grezze della statura e del perimetro toracico nelle 9 province ordinate per valori crescenti di statura. b) e c) Diagrammi delle medie grezze del perimetro toracico c limiti della «categoria sigmatica dei valo ri medi >> (secondo i dati perequati) del perimetro toracico, per le classi di statura di cm 162,5 (b) e di cm 115J.5 (c).

vince ordinate per valore crescente di statura, si osserva una certa qual concordanza nell'andamento dei valori medi dei due caratteri per tutte le province, eccettuate Trapani, Enna e Messina_ In queste due ultime i valori medi presentano un comportamento antitetico: per Enna il più basso valore m edio di statura si associa al più alto (dopo Palermo) valore medio di perimetro toracico> denotando un'architettura corporea di tipo brachimorfo; per Messina ad un alto valore della statura si associa il più basso (dopo Caltanissetta) valore di perimetro toracico, denotando un'architettura somatica di tipo leptomorfo. Queste considerazioni sono confermate se si esaminano, per le varie province e per le due classi più numerose di statura (la classe con valore centrale di cm 162,5 e quella con valore centrale di cm 167,5), sia i valori medi grezzi del perimetro toracico, sia i valori che, rientrando nei limiti di ± ~ sigma dalla media, sono compresi nella << categoria dei valori medi )) del perimetro toracico corrispondentemente alle due suddette classi di statura (v. figure rb e Ic). Il diagramma, infatti, mostra chiaramente che, a pm-ità di statura, il perimetro toracico dei ventenni della provincia di Enna è il più alto e guello della provincia di Messina è il più basso tra i valori riguardanti tutte le altre province siciliane.

Un'architettura somatica leptomorfa si ri~contra anche nei \'entenni della provincia di Palermo. Tra i fattori cui attribuire le più evidenti differenze riscontrate, ci sembra debbano comprendersi anche i diversi fattori condizionanti ambientali quali la posizione geografica, l'alimentazione, il tipo di attività lavorativa prevalente, ecc. Per quanto concerne il peso osserviamo che il valore medio da noi ottenuto per tutta l'isola (kg s8,op), rispetto a quello dei ventenni siciliani del Livi (kg 58,9oo), risulta inferiore di kg o,828, differenza che può essere attribuita, come per il perimetro toracico, alla selezione operata tra i ventenni del L ivi dal già espresso giudizio di idoneità alle armi. Non abbiamo potuto procedere al confronto tra i valori medi riguardanti le singole province, perchè tali valori non sono stati riportati dal Livi. Una considerazione che ci sembra degna di interesse è quella che si riferisce ai valori medi grezzi e perequati del peso in corrispondenza delle combinazioni delle classi di statura e di perimetro toracico (v. tabelle III-Xl). Dal loro esame risulta che, entro certi limiti, per gruppi piuttosto omog~nei, i valori medi del peso non presentano grandi oscillazioni, confermando così le strette relazioni esistenti tra peso e tipo di architettura scheletrica, quale risulta espresso dalle combinazioni dei valori di statura e di perimetro toracico e dimostrando, conseguentemente, la necessità di valutare il peso corporeo individuale in riferimento al tipo morfologico del soggetto. CoNcLUSIONI RI ASSUNTIVE.

L'indagine particolarmente analitica condotta sui ventenni nati nel 1930 cd appartenenti alle varie province della Sicilia ci ha permesso di fornire per ciascuna provincia dati aggiornati riguardanti i valori medi, i sigma e le distribuzioni sia della statura, sia del perimetro toracico, sia del peso (vedi tabella I); i valori medi cd i sigma del perimetro toracico in funzione di ogni classe di statura (v. tabella Il) ; i valori medi ed i sigma del pe~o in funzione delle combinazioni delle classi di statura e di perimetro toracico

(v. tabelle III-XI). Inoltre, allo scopo di rendere possibile una valutazione obiettiva dei vari valori individuali osservabili nella realtà, abbiamo adottato il criterio delle « categorie sigmatiche )) ' già precedentemente proposte da uno di noi, le quali consentono di qualificare il grado di normalità dei valori individuali di un carattere conoscendo il valore del sigma; per la statura e per il perimetro toracico, corrispondentemente a ciascuna provincia, abbiamo anche calcolato i limiti delle suddette categorie (v. tabelle III-X[). I multati ottenuti hanno messo in evidenza: a) la di versa entità nelle varie province degli aumenti di statura riìevati dal confronto con i dati del Livi;

b) le differenze nel tipo di architettura corporea esistenti tra le diverse province, nell'ambito delle quali si distinguono Enna per una più marcata brachimorfìa c Messi na per una più marcata leptomorfìa; c) la necessità di riferire la valutazione del peso al tipo morfologico del soggetto. Per quanto concerne le applicazioni dei risultati della presente indagine nel campo del reclutamento dell'Esercito ci riserviamo di tornare sull 'argomento più ampiamente.

RisuMÉ. - L'cnquete particulièrement analytique menée sur Ics indi,·idus dc vingt am nés en 1930 cl appartenant aux diHérentes provinces dc la Sicile a permis aux Au teurs de fournir, pour chaque province, des données mises à jour et regardant Ics va· leurs moyennes, Ics ~ cl la distribution de la taille, du périmetre thoracique Cl du poids (,·oir le tableau /); Ics valeurs moyennes et Ics 11 du périmètre thoracique par rapport ~ chaque classe dc ta ìlk (v. le tableau Il); Ics valeurs moyenncs et Ics 'I Ju poids par rappon aux combina isons dcs classes de taille et dc périmètre thoracique (voir les tableaux l/l-Xi). En outre, dam le but de rendre objcctive l'évalualion dcs diverscs valeurs individucllcs possibles, ~uscepùblcs d'etre observées dans la réalilé, on donne Ics limite~ des " catégories sigmaliques >• déjà précédemment propos!es par l'un des Autelm et qui permettem de qualifier le degré de normalité des valeur> individuelles ('oir les tableaux

111-Xl). Les résult:Hs obtenu~ ont mis en évidencc : a) la mcsure diff~rcntc dans Ics J iverses provinces cles accroisscmcnts de taille con&tatés cn compa1aison avec Ics donnécs dc Livi ; b) lcs \'ariations dc.:s lypes morphologiques constatées (l:!ns Ics diff:!rentcs provinces, parmi lesquelles Enna se distingue par une brachimorphic plus marquée et Messinc par une leptomorphie plus marquée; c) la néccssité de rapporter l'é' aluation du poids au type morphologiquc du sujet.

SuMMARY. Thc particubrly an:tlytical survey which was carried o ut on lwenty year olds born in 1930 and belonging lo the different provinces of Sicily has enablcd the authors to supply up to date statistics for every province on the average valucs, r; and dislribution of stature, chcst circumfcrence and weight (see table I); rhe avcragc chest circumferencc values and 5 in function o( cach dass of stature (sce table Il ); the a,·erage values and 5 of the weight in relation lo the combinations of the classes of stature anJ chest circumfcrence (see tables Il/ X). Furthermore, with a view to making thc evaluation of the Jifferent po>'>ible indi· viclual measurcmcnlS which ca n be obscrvcd in reality, more objectivc, thcy g ivc thc: limits of the « sigma categories >l, which havc already been proposed prcviously by one of the authors, and which enable the dcgrcc of normalcy of the individuai 'alucs to be graded (see tables l/l-XI). The results obtained have emphasized: a) the differenl proportion in the dtfferent provinccs of the inuease of stature shown in comparison with the data of Lt\ i; b) the variations of the type body build cncountered in the different provinces, among which Enna is distinguishcd by a more marked brachymorphia and Messina by a more markcd leptomorphia; c) the necd to rcl:ne tbc weig ht cvaluation to the morphological t ype of the subject.

Zt:SA~IMENFASSUNC. Dic bcsondcrs eingehcnde Untersuchung der 1930 gcborenen Zwanzigjiihrigen in den verschiedenen Provinzen Siziliens hat den Verfas,ern die Moglichkeit gegebcn, fiir die einzelncn Provinzen genauc und auf dcn heutigcn Stanti gcbrachte Angaben w bringen iibcr; a) Jie Durchschnittswerte, dic -:r und die Verteilung der korpergrosse, c.les Bru~tumfangs und dcs Korpergewichts (vgl. tab~lle l); b) die Durchschnittswerte und Jic -:r des Brustumfangs in Funktion der einzelnen Gròssengruppe (vgl. tabelle II); c) die Durchschnittswcrte und die 11 des Gewichts in funktion der Zusammenstcllungen von Grosscngruppcn und Brusrumfangsgruppcn (vgl. tabe/1~ l/1-Xl). Ferncr, um clic Bewcrtung der vcrschicclcnen in der Wirk lichkcit :mftretcnden individudlen \Verte und Grossen objckti\·cr 7.ll gcstalten. werden die Gren7werte der :.chon fruher \'On einem der Verfasser \orgeschlagenen (( Sigma Kategorien » angcgeben, die die Bestimmung des l':ormalitiitsgrads der inJividuellcn Werte jedcr der drei o. a. Mcrkmale (vgl. tabe/1~ lll-Xl) ermoglichen. Die erzielten Resultate hebcn folgcndes hervor: a) Das \·erschiedene Mass der Gros senzunahmcn in den cinzclnen Provinzen, wie es sich aus dcm Vergleich mit c.len Angabcn des Livi ergibt; b) clic Veranc.lcrung der Korperstruktur, wie sie in den \'Crschie denen Pro\ inzen bcobachtct wurde, woruntcr sich Enna wegen einer st~irkercn Brachymorphic und Me~~ina wegcn einer stiirkercn Leptomorphie auszeichncn; c) clic Notwen digke it, d i ~: Korpergewichtsbewertung auf dcn morphologischcn Typus dcs fndi viduums w beziehcn.

TARlòLLI\

Frequenze percentuali. Medie e Sigma della statura, del- perimetro tora eleo e del peso nei ventenni Siciliani distinti per Provincia STATU~A

C lassi cm. _,.

137,5

142,5

-~- 147,5

152,5

157,5

162,5

167,5

Agri~ento.

0,05 o, 12 0,06 0, 12 0,02

0,24 0,28 0,16 0,28 0, 18 0,10 0,18 0,23 0, 16

1,24 1,58 1,12 1,51 0,99 0,52 1,24 1,34 1,00

7,10 7,28 4,66 8,01 4,62 2,39 5,76 6,02 5,24

21,08 23,28 15,59 22,29 14,25 7,45 17,18 18,45 17,34

30,97 32,79 31,18 33,18 27,31 17.97 32,20 29.64 31,07

25,26 23,00 27,73 22,65 29,96 38,18 27,81 27.63 27,27

Caltanissetta Catania Enna Messina Palermo Ragusa Siracusa Trapani

Classi cm. + Agrigento Caltanissetta CAtan ia Enna Messina Palermo Ragusa Siracusa Trapani

0,04 0,04 0,03

71,5 0,06 0,27 0,07 0,20 0,12 0,06 0,13 0,08 0,05

P E

E T

~~~ ~~~

74,5 0,65 1, 10 0,51 0.80 1,05 0,15

2,28 2.79 2,70 2,27 2,62 1,35 2,74 1,78 1,61

0,66 0.27 0,28

16,63 15,59 10,56 10,09 17,85 10,75 11,16 10,88 10,18

19,42 26,22 18,57 16,07 22,80 19,32 18,60 18,72 22,27

l l l

~~-1 11,26 8,92 14,28 9,73 16,40 20,97 11,82 12,04 12,73

177,5

2,79 2,23 4,36 1,87 5.16 10,12 3,23 3,78 4,46

182,5

,~l

192,5

0,02 0,43 0,71 0,28 0,99 2,03 0,44 0.69 0,58

0,06 0,10 0,04 o, 12 0,21 0,09 0,11 0, 11

00,3 0,05 0,02 -

l -

Media cm. , Sigma cm. 163,30 162,77 164,69 162,73 165,29 167,78 164,00 164,04 164,09

6,29 6,39 6,47 6,28 6.62 6,39 6,31 6,58 6,54

T O R A C I CO

R O 86,5

89,5

92,5

95,5

98,5

101,5

104,5

28,64 29,20 30,1 l 28,76 26,00 26,18 31,05 3 1,88 33,81

20,81 17,05 23.75 26,76 22,38 26,33 24,31 24,08 19,94

8,12 5,64 9,33 9,69 4,89 9,71 8,29 7,22 8,10

2,76 1,21 3,29 4,27 1,56 4.85 2, 17 4,09 2.86

0,48 0,74 0,87 0.80 0.60 0.70 0,65 0,77 0,69

0,11 0.19 0,16 0,24 O. IO 0,35 0,18 0,19 0,16

0,02 0,04 0,04 0,02 0,19(') 0,04 0.04 0,03

Media cm . l Sigma cm. 86,07 85,44 86,77 80,99 85,57 87, 10 86,46 86,73 86,54

l 4,14 4,30 4,29 4,36 4,21 4,31 4,25 4, 15 4,20

P E S O Classi Kg. + Agrigento Caltanissetta CAtania Enna Messina Palermo Ragusa Siracusa Trapani

35,5

40,5

45,5

50,5

4,84 5,27 4,45 5,18 5,73 3,06 2,96 3,94 3,-14

19,97 20,00 17,43 20,02 16,90 13,88 14,74 14,47 15,37

0,15 0,38

1,07 1.54

0,07

0,95

0,36

1,47

0,25

1,01

0,10 0,17 O, l l

0,70

1 11,93 0,97

0.08

0,75

l 55,5 l 60,5 ~ ~ ~

l 32,33 31,41

31,72 32,87 28,62 28,07 29,32 30.41 29,10

25,26 24,49 25,98 23,85 27,64 1 28,26 28,12 28,98 26,91

l 1,92 10,26 12,19 11 ,09 12,84 15,85 15,45 13,16 16,03

3,36 3,69 4,49 3,95 4,76 6,78 5,75 5,32

5,68

(*) Per ragioni dì spazio non abbiamo riportato la frequenza di 0,05 % per la classe 107,5,

75,5 1,30 1,05 1,75 0,88 1,26 2,22 1,37 1,58 1,44

80,5 0,57

0,53 0,49 0,24 0,60 0,49 l 0,57 0,54 0,64

l 85,5 ~~~ 100,5 O, l l 0,15 0,25 0,08 0,15 0,32 0,31

0,23 0,39

0,02 0,15 0,14

g;l~

0,20 0 ,14

0,12 0,05 0,08 0,08 0,04 0,08

O,o3

0,03 0,01

0,0-1

Media kg. l Sigma kg. 57,239 56,870 57,846

l 6,88 7,G3

56,858 57,808

6,64

59, 148 58,722 5~,404 58,688

6,74

------------~------

7,16 7,19 7,04 7,02 7,03 V1

t-.1 'Cl

TABELLA

Medie (M) e Sigma (a) - Grezzi (0) e Perequali (P) • del perimetro toraclco per classi d i slalura ne i ventenni Siciliani d istinti per Provincia. PRO_v_rN _c_E_ICiassi di statura cm

72,5 , 177,51 182,5 · ~~~~2,5~~~~~~·5 l l----- --

Peri m. toraclco

M. cm.

M. cm,

M. cm.

M. cm .

M. cm.

Agrigento

Caltanissetta

•

80,15 3,84

83,35 3, 70

84,62 3,92

8().01 3,86

87,08 4,06

88,31 3,96

89,64

79,8 3,70

82,5 3,76

84,5 3,84

86,0 3,92

87,3 4,02

88,6 4,12

89,9 4,22

85,56 84,061 3,45 3,57

86,57 3,77

88,10 3,96

89,67 3,96

80,12 1 82,44 3,29 3.50

85,6 3,60

87,0 3,72

88,4 3,8()

89,6 4,00

83,00 4,08

84,90 3,97

8(),30 3,88

87,60 3,95

88,25 4,01

89,60 4,48

80,7 3,90

83,0 3,95

84 ,9 4.00

86,5 4,05

87,6 4,10

88,6 4,15

89,6

•

80,62 4,46

83,66 4,33

85,75 3,93

87, IO 3,69

88,42 3,84

89,53 4,04

91.09 5,02

1'.

M. cm. o •

80,5 3,60

83,4 3,68

85,5 3,76

87, 1 3,85

88,4 3.95

89,7 4,05

91,0 4,15

M. cm.

78,60 2,91

81,92 4,07

83,32 3,64

8~,03

3,12

86,34 3,69

87,39 3,68

8S.61 4,01

M. cm.

78,4 3,20

81 ,0 3,30

83.2 3,40

85,0 3,52

8(), 4 3,65

87,7 3,79

88,9 3.95

M. cm.

79,93 1 81,87 3,61 3,36

83,88 3,42

85,66 3,77

86,91 3,75

88,o7 3,79

90,06 3,87

91,30 3,92

M. cm.

79,6 3,19

81,6 3,29

83,6 3,42

85,6 3,54

87,1 3,67

88,6 3,79

90.1 3,93

91,6 4,08

M. cm.

79,30 2,61

83,54 3,60

85,14 3,74

86,20 3,83

87,23 3,75

88,43 4,05

90,20 3,74

M. cm.

79,5 3,10

82.9 3,22

84,9 3.35

86,4 3,50

87,7 3,65

89,0 3,80

90,2 3,95

M. cm.

81,43 3,10

83, l 7 3,59

85,02 3,67

86,81 3,71

87,69 3,77

88,59 4,08

88,98 4,04

M. cm.

81,0 3,16

83,4 3,28

85,2 3,41

86,8 3,55

87,8 3,69

88,7 3,84

89,4

80,50 3,66

83,17 3,18

84.83 3,17

86,26 3,67

87,27 3,72

88,44 3,76

89, 13

80.2 3,20

83,0 3,28

84,8 3,38

86,2 3,50

87,4 3,62

88,4 3,74

89,3 3,86

Catania

Enna

Messina

Palermo

Raausa

Siracusa

a o

a a

a o

•

• ~

• •

•

M. cm.

Trapani

•

82,1 3,38

81,40 5,03

1 84,0 3,48

79,7 3,30

4,04

4 20

4,00

4,30

5F T A BELLA II T.

PROVINCIA DI AGRIGENTO ~ media cm. 163,30

Statura

1sìgma cm.

Perlm. toraclco

6, 29

S ~edia cm. M,0 7

Peso

1s1gma cn1. 4,30

~ n:edia kg. 57,239

1s1gma kg. 6, 74

Categorie sigmatiche della statura Valori medi Valori maggiori Valori massmu Valori numm1 valori minori da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... 147,5 - 153,7

166,5 . 172,7

160, l - 166,4

153,8 - 160,0

172,8. 179,0

Categorie sigmatiche del perimetro toraci co per classi di statura

Valori centrali e limiti Valori minimi Valori mi nori 1 Valori medi Valori maggiori Valori massimi delle classi dì statura cm. da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da c:n .. a cm ... da cm ... a cm... 147,5 152,5 157,5 162,5 167,5 172,5 177,5

(145 - 149,9) (150 - 154,9) (155 - 159,9) (160 - 164,9) (165 - 169,9) ( 170 . 174,9) (175 - 179,9)

70,6

- 74,2

73,1 74,9 76,2 77,3 78,3

76,8 78,7 80,0

79,4

- 81 ,2

- 82,3 - 83,5

74,3 - 77,9 76,9 80,5 78,8 82,5 80,1 83,9 81 ,3 85,2 86,4 1!2,4

83,6

87,7

78,0 - 81 ,6 80,6 - 84 ,3 82,6 - 86,3 87,9 84.0 85,3 89,2 86,5 90,6 87,8 91,9

81 ,7 84,4 86,4 88,0 89,3 90,7 92,0

85,3

- 88,0 90,1 - 91,8

93,2 94,7 96, 1

85,4

89,0 88,1 - 91,9 90.2 94,1 95,8 91,9 97,3 93,3

94,8 - 98,9 96,2 . 100,4

Medie <M) e Sigma (a) - Grezzi (0) e Perequati ( P) - del peso secondo le combinazioni delle classi di statura e di perimetro toracico

~ di statura cm.

•

147,5

Classi di perimetro toracico cm. +

Peso

89,5

92,5

95,5

98,5

- - - --- - - - - - - - - - - - --- --51,25

M. kg.

f a •

42,85 3,43

44,95 3,49

47,15 3,55

•19,45 3,61

51,80 3,68

kg. o. [ M. a •

43,92

46,07 3,33

48,18 2,91

51,03 3,53

53,71 4,66

55,50 3, 17

M. kg.

( a •

44,25

46,45 3,56

48 ,75 3,(>3

51,15 3,70

53,60 3,77

56, 10 3,84

M. kg.

45,62

50,27 3,58

53,52 3,88

55,32 3,61

57,!'>2 3,77

58,95 3,26

64,66

•

47,94 5,31

f M.o kg.•

45,65 3,57

47,95 3,64

50,35 3,71

52,85 3,78

55,40 3,85

58,00 3,92

60,65 3,9~

64,75 4,0()

kg. o. [ M. o

49,84 6,11

51,57 4,01

54,29 3,31

56,77 3,55

60,06 3,82

62,09 3,74

67,16 4,41

kg. [ M. o •

49,50 3,74

5'!,00 3,81

54,55

~.sa

57,15 3,95

59,80 4,02

62,55 4,09

66,75 4,16

o. [ M. kg.

50,93

53,89 3,89

55,97 3,84

59,01 4,26

61,61 3,92

63,95 3,78

69,63 5,30

73,07 4,29

kg. [ M, o

5 1,10 3,86

53,65 3,93

56,25 4,00

58,90 4,07

61,65 4,14

6-l ,50 4,21

68,80 4,29

73,20 4,37

kg. o. [ M. o •

53,50

56,18 4,22

58,27 4,81

61,10 4,02

63,88 4,27

67,11 4,88

73,83 4,78

[ M.o kg.

52.70 3,99

55,30 4,07

57,95 4,15

60,70 4,23

63,55 4,3 1

66,50 4,39

70,90 4,47

75,40 4,55

55,22

60,50 4,82

61,96 3,92

65,50 4,22

68,50 5,02

74,02 4,87

76,86 4,42

56,95 4,21

59,65 4,32

62,50 4,40

65,45 4,49

68.50 4,58

73,00 4,66

77,60 4,75

o. ( a

P. 177,5

86,5

49,65 -44.50- -- - -

P. 172,5

83,5

167,5

80, 5

42,67

P. 162,5

77,5

157,5

74,5

kg. o. [ M. a

152,5

o. [ P,

. .

M. kg. o M. kg.

•

3,49

47,21

75,55

TABELLA

IV.

PROVINCIA DI CALTANISSETTA Statura } ~cdia: cm. 162,77 s1gma: cm. 6,39

Perlm. to r aclco \ media: cm. 85 •44 sigma: cm. 4,14

Categorie sigmatiche della statura

P e so

J media kg. 56,870

?sigma kg. 6,88

Valorì minimi Valori minori Valori medi Valori maggiori Valori massimi da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cn1. . a cm ... da cm ... a cm... da cm ... a cm .. 146,8 -

153, l

153,2 - 150,5

159,6 - 165,9

l 166,0 - 172,3 1 172,4 - 178,7

Categorie sigmatiche del perimetro toracico per classi di statura Valori centrali e limiti delle dassi di statu ra cm. 1-17,5 152,5 157,5 162,5 167,5

{1 45 - 149,9) (150 - 154,9) (155 - 159,9) (160 - 164,9) (165 - 169,9)

172,5 177,5

(170 - 174,9) (175 - 179,9)

Valori minimi Valori maggiori Valori massimi Valori medi Valori minori da cm ... a cm ... da cm ... a cm... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ...

71,5 74,7 73,6 76,9 75,3 78,7 76,6 80,1 77,7 81.3 78,8 82,6 79,6 - 83.5

74,8 - 78,0 77,0 80,3 78,8 82,2

80,2 81,4 82,7 83.6

- 83,7

85,0 86,4 87,5

---

78,1

- 81,2

80.4 82 3 83,8 85,1 86,5 87,6

- !'13,7

- 85,6 - 87,3 -- 88,8 90,2 - 91,5

81,3 84,5 83,8 - 87,1 85,7 89,1 87,4 90,9 b8,9 92,5

90,3 - 94,0 91,6 - 95,5

84,6 - 87,9 87,2 - 90,6 89,2 - 02,7 91,0 94,6 92,6 - 96,3 91, l 98,0 95,6 99,6

•

Medie (M) e Sigma (o) - Grezzi (G) e Ferequ·a·ti (P) - del peso secondo le combinazioni delle classi d i statura e di peri metro toracico

Classi di perimetro toracico cm. ~

di statura

cm. t 147,5

Peso

89,5

92,5

98,5

95,5

---

----

47,51 3,49

r M.o kg. •

42.10 3,33

44,50 3,35

47,00 3,37

49,60 3,40

52,30 3,43

kg. o. [ M. c

~6,32

49,16 3,30

51,18 3,04

53,64 3,18

[ M. kg. " •

43,50 3.41

46,00 3,H

48/ 0 3.47

51,30 3,50

54,t:l 3 53

57,()() 3,56

kg. o. r M. o

45,62

47.15 3,89

49,87 3,26

53,07 3,21

56,47 3,88

58,20 3,60

61,75 3,61

[ M. kg.

44,90 3,51

47,50 3,54

50,20 3,57

53.00 3,60

55,90 3,63

58,90 3.66

62,00 3,70

49,18

51,84 4, 12

54,56 3,01

57,34 3,30

60,14 3,43

63,33 3,57

67.37 3,81

49,00 3,65

51,80 3,69

54,70 3,73

57,70 3,77

6!1,80 3,81

64,00 3,85

67,50 3.89

-49,97-

53,71 4,92

57,53 4,80

59,72 4,61

62,37 4,16

65,5 3,79

70,95 5,42

50,51) 3,77

53,40 3 ,81

56,40 3.85

59.50 3,89

62,70 3,93

66,00 3.97

69,60 4,02

54,87 3,37

57,83 3.60

61,96 4,43

65,11 4,38

68,47 4,31

71,41 4,17

76,08 4,95

55,00 3,93

58,10 3,97

61 ,3') 4,01

64,60 4,05

68,00 4,09

71,70 4,15

76,50 4,21

58,50

62.77 5, 79

l 63.00 3,82

6'ì,83 3,86

69.43 4,30

70,50 4,25

56,60 4,05

59,50 4,1 1

63,10 4,17

66.50 4,23

70,00 4,29

73,80 4,35

43,74

•

. .

r o kg• . P. l M. k;. o. l oM. kg. . P.

177,5

-- -

44,52 3,72

172,5

86,5

-12,35

167,5

83,5

- -

162,5

80,5

•

157,5

77,5

---

o. l M. kg. P.

152,5

7-1,5

M. kg.

r c •

fo . P. l M.o kg. •

M. kg.

kg. o. [ M. 'j

r. [ M. kg. '1

•

48,32

51,87

57,23

79,36 4,82 78,80 4,42

)

533 TABELLA

PROVINCIA DI CATANIA Stature

\ media cm. 164.69

? sigma cm.

6,~7

Perlm. toreclco

~ media cm. 86•77

mcd•• kg. 57,846 sigma kg. 7,03

Peso

l sigma cm. 4,29

Categorie sigmetìche delle statura

Valori minimi Valori minori Valori medi Valori mngiiorl l Valori massimi da cm ... a cm ... ~a cm .•• a cm .. da cm •.. a cm ..:.:_ da cm ... a cm... da cm .. a cm ... 148,5 -

154,9 lt55,0 - 161,4

161 ,5 -

167,9

168,0 -

174 ,4

174,5 -

180,9

Categorie sigmelic he del perimetro toracico per elessi d i steture Valori centrali e limiti 1 Valori minimi Valori minori Valori mcdi 1Valori ma&giori Valori massimi delle classi di statura cm. da cm .. a cm ... da cm ... a cm .•. da cm ... a cm.. da cm ... a cm .. da cm ..• a cm ... 147,5

(145 - 149,9)

152,5 157,5 162,5 167,5 172,5 171,5

(150 - 154,9) (155 - 159,9) (160 - 164,9) (165 - 169,9) (170- 174,9) (175 - 179,9)

70,9 - 7 1,7 73,1 - 77,0 74,9 - 78,8 76,4 - 80.4 77,4 - 81,4 78,2 - 82,3 79,1 - 83,2

74,8 - 78,6 77.1 - 80,9 78,9 - 82,8

78,7 - 82,5 81,0 - 84,9 82,9 86,8

80,5 - 8t,4 81,5 - 85,5 82,4 - 86,4

84,5 - 88,4

83,3 - 87.4

85,6 - 89,5 86,5 - 90,6 87,5 - 91,6

82,b - 8b.4 85,0 88,8

86,5 88,9 90,9 92,6

86,9 90.8 88,5 92,5 89,6 - 93,6 90,7 - 94,7

90,4 92,9 94,9 96,6

93,7 - 97,8 94,8 99,0 95,9 - 100, l

91,7 - 95.8

Medie (M) e Sigme (~) - Grezzi (0) e Pereque li (P) - del peso seco ndo le combinazioni delle elessi di slelure e di peri metro to recico Oassi di perime~o toracico cm. ....

74,5

Classi"-.....- - -- - - di statura cm. ~

Peso

89,5

95,5

92.5

41,78 2,77

46,22

48,35

~1.73

54,52

ra •

M. kg.

12,00 3,13

41,20 3,22

46,50 3,31

48,90 3,40

51,35 3,49

53,90 3,58

l a •

M. kg.

43,12

·14,87 2,60

48,35 3,79

50,74 2,96

53,16 3,72

55,50 3,16

60,00

l 98,5

M. kg.

43,40 3,23

45,70 1.32

48,10 3,41

50,60 3,50

53,10 3,59

55,70 3.68

58,50 3,71

[

~'· kg.

44,92

49.S3 3,49

51,96 3,19

54,62 3,27

57,31 3,83

60,50 3,59

65,50

r ~-

45.69 3,5J

44,80 3,34

47,20 3,44

4~.70

3,54

52,30 3,64

54,85 3,75

57,50 3,86

60,45 3,97

64,85 4,08

o. r M. kg.

18,42 7,74

51,35 3,17

54,06 3,41

56,53 3,81

59.19 3,68

63,23 4,52

65,07 5,12

P. [ ~· kg.

48,75

3,511

51,30 3,69

53,95 3,81

51\,60 3,93

59,30 4,06

62,40 4,19

66,90 4,32

48,68 4,11

52,70 3,99

56,34 4,08

58,14 3,85

61,32 4,00

63,27 4,66

68,84 5, 87

74,00 7,26

50,30 3,74

52,90 3,86

61, 15 4,27

64,35 4,41

68,95 4,55

74,05 4,69

o. [ M. kg.

50.25

55,74 4,49

58,35 4,13 3,99 1 57,40 60,02 3,79 4,21

63,68 4,27

65,84 5,54

71.22 4,52

78,16 6,55

51,85 3,91

54,50 4,05

57,25 4,19

60,10 4,34

63,00 4,4Y

66,30 4,64

71,05 4,79

76,25 4,94

55,95 4,02

to0,35 4,71

61,55 5,44

65,08 5,52

69,65 3,81

75,23 5,57

80,37 6,75

56,10

58,90 4,41

61,85 4,56

64,90 68,25 1,71 l 4,86

157,5

kg.

o. 167,5

172,5

M . kg.

l " kg. M.

l ~1."

kg.

o. l ·~'· kg. 177,5

86,5

42,15

o •

152.5

2.-

83,5

O. { M. kg.

147,5

162,5

"·' l "·'-1

M. kg. ~

4,26

55,60

l 73,15 1 5,01

78,50

5,20

534 TABELLA

VI.

))

PROVINCIA DI ENNA Stature

~ media cm. 162,73

l sigma cm .

Perl m . toreclco

6,28

~ media cm . 86,99

Peso

1sigma cm. 4,3b

~ media kg 56,858

l sigma kg. 6,64

_ _C _ ategorie sigmatiche dell& s tatura

Categorie sigm&tiche del perime tro toraclco per elusi di st&lura

Valori minimi "VIìorT centrali e limiti Valori minori \'alori medi Valori maggiori 1 Valori massimi delle classi di statura cm. da cm ... a cm ... 1da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... •da cm. a cm ..• 147,5 152,5 157,5 162,5 167,5 172,5 177,5

(145 - 149,9) (150 - 154,9) (155 - 159,9) (160 - 164,9) 065 - 169,9) (170 - 174,9) (175 - 179.9)

71,5 74,2 76,1 77,5 78,5 79,6 80,6

• 75,0 • 77,8 • 79,8 81 ,3 • 82,4 83,6 . 84,7

75,1 • 78,6 77,9 8 1,s 79,9 83,5 81,4 85,1 82,5 86,3 83,7 87,6 84.8 88,8

l 78,7 • 82,2 l 82,3 • 85,8 1 85,9 • 89,5 81,6 • 85, l 83,6 87,3 85,2 88,9 86,4 • 90,3 87,7 91,6 88,9 93,0

85,2 88,8 87,4 • 91,0 89,0 • 92,7 90,4 94,2 91,7 95,6 93,1 97,1

88,9 • 92,6 91,1 • 94,9 92,8 96,7 94,3 98,3 95,7 99,8 97,2 • 101,4

Medie (M) e Sigma (a) • Grerzi (O) e Perequali (P) - del peso secondo le combinazioni delle classi di statura e d i perimetro toracico

Classi di perimetro loracico cm. ->-

7~, 5

l 77,5 l 80.5 l 83,5 l 86,5 l 89,5 ~---~ -95,5 92.5 l 98,5

__ ___

,__

Classi -.........- - --

di statura cm.

147,5

Peso 41,93

43,92

45,90

48,11

50,59

52,95

M. kg.

41,60 2,67

43,80 2, 76

46,10 2,85

48,50 2,94

50,95 3,03

53,45 3,12

o. f M. kg.

43,21

45,55 3,07

47,31 2,90

50,21 2,69

52,12 2,60

54,70 2, 71

58,50

P. [ M. kg.

43,00 2,80

45,30 2,89

47,70 2,98

50,20 3,07

52,75 3,17

55,35

58,00 3,37

o. [ ·~· kg .

46,93 3,07

48,91 2,82

52,18 2,83

53,80 3,26

P. [ ·~· kg.

46,80 3,02

49,30 3, Il

5i,90 3,20

54,50 3,30

56,76 3,26 57,15 3,40

59,90 3,50

63,00 3,60

o. [ ·~· kg.

48,00

50,82 2,83

53,78 3,23

56,20 3,51

58,47 3,30

61,19 3,71

65,32 3,19

48,30 3,15

50,90 3,24

53,55 3,34

56,25 3,44

58,95 3,55

61,80 3,66

65,00 3,78

49,10

52,79 3,22

55,92 4,00

58,00 3,64

61,05 3,75

63,93 3,95

66,78 4,20

69,07

49,80 3,27

52,50 3,38

55,20 3,49

58,00 3,60

60,75 3,71

63,70 3,82

67.00 3,93

71,15

55,50 2,87

57,10 2,91

60,40 3,90

63,61 4,75

66,44

3,77

69,96 4,50

74,58

54,10 3,56

56,85 3,68

59,75 3,80

62,60 3,92

65,65 4,04

09,00 4,16

73,30 4,28

152,5

157,5

162,5

o\1. kg .

o. [ ·~· k&:". 167, 5 P.

r ~-

kg .

o. [ ~1. kg. 172,5

kg. o. [ M. a

r ~- kg-.

3,27

59,89

63,65

3,84

4,04

(. r "'· 0

kg.

58,00

65,04 3,96

66,75 3,53

69,87 4,64

76,22

r ·;·

61 ,61 3,93

kg.

58,50 3,88

61,50 4,02

64,50 4,16

67,60 4,30

71,10 4,44

75,50 4,58

177,5

535 TABELLA

VII.

PROVINCIA DI MESSINA Statura ~

Pe rim. torac:lc:o ~

media cm . 165,29

P eso ~

·~edia cm. 85•57

1 stgma cm. 4,21

1 sigma c m. 6, 62

media kg. 57.808

1 sigma kg. 7. 16

Categorie sigmetiche delle statura

Valori maggiori Valori massì mi Valori minimi Valori minori Valori medi da cm ... a cm ... da cm~. da cm ... a cm... da cm ... a cm... da cm ... a cm ... 148,7

- 155.2 155,3 - 161,9

162,0 -

168,6

168,7

- 175,2

175, 3

- 181,8

Categorie sigmatiche del peri""etro tora ci co per classi di statura Valori minimi

Valori centrali e limiti delle classi dJ statura cm. 147,5 152,5 157,5 162,5 167,5 172,5 177,5

Valori minori

da cm ... a cm ... da cm ... a cm.. .

70,4 72,8 74,7 76,2 77,3 78,2 79,0 -

(145 - 149,9) (150 - 154,9) (155 - 159,9) (1 60 - 164,9) (165 - 169,9) (170 - 174,9) (175 - 179,9)

73,5

- 76,0 78,0 79,6 80,9 81 ,9 82,9

76,7 73,6 76,1 - 79,3 78,1 - 81 ,4 79,7 83,1 81,0 8-!,5 82,0 85,7 83,0 86,8

Valori medi Valori maggiori Valori massimi da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... 76,8 79,4 81,5 83,2 84,6

85,8 86,9

- 79,9 - 82,5

- 84,8

- 8ò,7 - 88,1 - 89,5 - 90,8

83,2 - 86,4 85,9 89,2 88,3 91 ,7 93,8 90,3

94,8

80,0 83,1 82,6 - 85,8 84,9 - 88,2 86,8 90,2 88,2 - 91,7 89,6 93,3 90,9 94,7

91,8 - 95,5 93,4

- 97,2 - 98,8

Medie (M) e Sigme (o) - Grezzi (0) e Perequeti ( P) del peso secondo le combinazioni delle elessi di stature e di perimetro torecico

-~ Classi ~i perimetro

l M.o kg.•

42,60 2,99

44,80 3,10

47,10 3,21

49,50 3,32

52,00 3,43

kg. [ M. o •

4.3,67

45, 81 3,33

48,45 3,29

51 ,24 3,66

53,19 3,55

55,85 2,97

44,00 3,08

46,30 3,20

48,70 3,32

51,20 3,44

53 ,80 3,56

56,50 3,68

45,25

47,86 3,61

49,42 3, 10

52,86 3,57

55,60 3,47

58,75 3,79

59,35 2,88

45,40 3,19

47,80 3,32

50,30 3,45

52,90 3,58

55,60 3,71

58,40 3,84

61,30 3,97

kg. o. r M. o :t

48,93 3,22

51,79 3.66

54,98 3,78

57,16 3,50

60,34 3.97

63,35 4,52

r M. •

kg,

49,30 3,46

51,90 3,60

54,60 3,74

57,40 3,88

l 60,30 4,02

63,30 4,16

k,:. o. [ M. o

50,50 3,82

53,47 4,17

56,43 3,64

59,11 3,80

62,56 4,48

64,99 3,79

69,05 5,41

kg. [ M. o

50.80 3,62

53,50 3,77

56,30 3,92

59,20 4,07

62,20 4,22

65, 30 4,37

69,30 4,52

kg. o. ( M. :J •

55,05 4,37

56,01 4,87

58,52 4,56

61,33 3,68

64,82 4,63

67,13 5.18

71,90 6,08

77,02 4,97

52,30 3,80

55,10 3,96

58,00 4,12

61,00 4,28

64,10 4,44 ·

67,30 4.61

71,40 4,78

76,55 4,95

60,03 3,26

62,96 4,21

67,67 5,06

69,80 4,00

73,44 4,89

80,35 4,89

59,70 4,34

62,80 4,51

66,00 4,69

69,30 4,87

73,50 5,05

78,80 5,23

P. 157,5

P. 177,5

•

kg. [ M. o

•

P. 172,5

•

P. 167.5

[ M. kg. • 'J

o. r M, kg. »

M. kg, 'J

)

92,5

95,5

98,5

-- ---

44,9~

M. kg.

kg. o. [ M. a P.

162,5

74,5

[ o •

•

147,5

152,5

89,5 83,5 86,5 l 77-,5 l 80,5 l- -l l 47,29 18,77 53,10 l -12,47 -- -- - - -- --

toractco cm. + Class• -di statura Peso cm. o. M. kg.

•

T AllEl.I..A vnr.

PROVINCIA DI PA LERMO

l media cm. 167.7d l si~tma cm. 6,39

Statura

l media Cm. 87• 1

P erim. toraclco

/ sigma cm. 4,31

Peso \ media kg. 59.1-lb ~ s igma kg. 7,189

Categorie sigmetiche delle statura Valori minimi Valori minori l Valori medi l Valori mal(giori Valori massimi da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm... da cm ... a cm ... , da cm ... a cm ... 151,8 -

158, 1

158,2 • 16.4.5 l •o~.()

. 17o.9 m:o -117.3 m.• =-t83,7

Cetegorìe sigmetiche del perime tro toracico per classi di steture Valori minorlValori medi Valori maggiori Valori massimi da cm .. :....!:.:m.. da~. a cn1. .. , da~ ...~m.. da cm ... a cm . ..

Valori centrali e limiti · Valori minimi delle classi di stAiura cm da~.. a cm... 1 152,5 157,5 162,5 167,5 172,5 177,5

(150 • 154,4) (155- 159,9) (160- 164,9) (165- 169,9) (170- 174,9) (175 • 179,9)

73,4 75, 1 76,7 78,0 79, 1 80.3

• • . • -

182,5

(180 - 184,9)

81,4 -

76,6 78,4 80,2 81 ,5 82,8 ~.l

7b,7 78,5 80,3 81,6 82,9 84,2

85, 4

85.5

• • -

79,9 81,8 83.7 85,2 86,6 88,0

80,0 81,9 8'}.8 85,3 86,7 88. l

- 83,2 - 85,3 • 87,3 88,9 - 90,5 • 92,0

83,3 85,4 87,4 89.0 90,6 92,1

89,5

89,6

• 93,6

93,7

• • -

86,5 88,7 90,9 92,6 94,3 • 95,9

86,6 - 89,8 R8,8 - 92,1 9 1,0 • 9~ .5 92,7 • 96,2 9~,4 - 98,1 96,0 - 99.9 ~7,6

97,7

- 101 ,8

Medie (M) e Sigma (a) • Grezzi (0 ) e Perequati (P) del peso secondo le combinazioni delle classi di statura e di perimetro toracico

~ ~· -~ Classi di statura cm. t

Classi .w twrimelro ' 74,5 toraCJco c m .... 1

Peso

o. [ Mo. kg.

152,5

157,5

•

[

•

M. kg.

P. ( (J,

162.5

M. kg.

., .

M kg.

M. kg. 'j

r M.a kg.• o. r M. kg. r. r M. kg. o. r M.,. kg. . l'.

1675

172,5

P. [ 182,5

•

f a kg.• o. l M. kg.

1'.

177,5

M. kg. 'j

o. [ M., kg. P. [

M. kg.

77,5

80,5

l 83,5

86,5

89~

l 42,65 l 45,2,5216 1,92

46,39 2,09

49,06 2,66

52.33 2,73

55,06 3,82

51 ,70 3,125

54,60 57,60 3,312 1 3,500

60,75 3,687

53,0/l

l 3,72

59,43

62,17 4,59

59 45 3,687

62,65 66,00 3,875 1 4,062 64,35 4,42

67,81 4,15

68,57 4,14 68,35 4,437

4,02 l 72,20

44,80 47,35 2,56:3 1 2,750

44,12

45,72

44,05 2,562

46,25 2,750 18, 10 3,48 47,75 2,937

48,95 2,937

l ~.29 1

95,5

98.5

52,80 l 55,80 l 50,00 3,312 2,937 3, 125 49,74 l 52,95 l 55,73 l 58,16 l 60,50 3,11 2,88 3,84 3,61 2,93

42,75 2,375

l 2,71 l 2,47

92,5

2,86

2,85

50,50 3,125

53,45 3,312

56,61 3,30 56,30 3,500

52,48 3,49

55,11 3,39

57,93 3,43

61,1 6 3,75

l 3,500 3,312 l 52,00

65,17 4,27

l l

61,30 64,60 l 68,00 l 58,10 3,697 3,875 4,062 4,250 56,45 60,27 53,97 63,34 l 66,29 l 70,84 l 79,32 2,31 3,91 3,82 3.65 4.33 5,44 8.06 56,60 66,45 53,50 59.85 l 63,10 70,10 l 74,45 4,062 3,687 3,875 4,437 4,625 4,250 3,500 55,00

55,81 3,02

58,03 3,19

61,98 3,07

64,98 4,29

55,00 3,687

58,20 3,875

61,50 4,062

64,90 4,250

72,20 4,625

78,71 5,64 76,80 4,812

l 62.38 79,87 67,50 70,62 l 74,78 3,91 3,84 4,01 4,71 5,25 74,30 l 79,2'i 59,85 l 63,25 l 66,70 l 70,20 4,062 4,437 4,625 4,81 2 5,00 60,51 3,81

4,250

537 TABELLA

IX.

PROVINCIA DI RAGUSA

! mrdia cm. 164,0 l sigma cm. 6,11

St•tur•

Perlm. lor•clco

! mrdia rm. 86,46 1 sigma cm. 4,25

Peso

! mr dia cm. 58,722 l slgma cm. 7,04

Categorie sigmetiche delle statura Valori minimi

Va lori mi nor i

Valori medi

Va lori maggioli

Vnlori massim i

da cm .. . a cm ... da cm ... a cm ... d3 cm ... a cm .. . da cm ... a cm ... dn cm ... a cm ... 148.2 - 154,4 154.5 - 160,7 160,8 - 167,0 167,1 - 173,4 173.~ - 179,7

Categorie sigmetiche del perimetro toracico per elessi di stoturo Valori centrali e limiti delle classi di statura cm.

Valori minimi da cm ... a cm..

147,5 (145 - 149,9) 152,5 (150 - 154,9)

71,8 - 71,8 74,9 - 78,0 76,5 - 79,8

157,5 162,5 167,5 172,5 177,5

(155 - 159,9) (160 - 164,9) (165 - 169,9) (170 - 174,9) (175 - 179,9)

77,7 - 80,1 78,0 82,1 79,5 - 83,2 80,3 - 84,2

Valori minori \'alori medr Valori maggiori """'\"'a"lo"'r"'i--,m""a=-=-ss~i""m'i da cm ... a cm... da cm .. , a cm ... da cm ... a cm... da cm ... a cm ... 74,9 - 77,9 78,1 81,2 79,9 83,1 81,2 - 84,6 82,2 - 85,8 83,3 - 87.0 84,3 88,1

78,0 81,3 83,2 84,7 85,9

80,9 84,4 86,5 88,0 89,4

87,1 - 90,8 88,2 92.1

81,0 - 84,0 84,5 - 87,6 86,6 - 89,8 88,1 91,5 89,5 - 93,1 90.9 - 94,6 92,2 - 96,0

84,1 - 87,1 87,7 - 90,9 89,9 - 93,3 91,6 - 95,1 93,2 - 96,8 94,7 96,1

- 98,5 - 100,1

Medio (M) e Sigmo (o) - Grezzi (0 ) e Pereque ti (P) · del Peso secondo le combinazioni delle elessi d i stature e d i perimetro torocico Classi di pcrimrtro loracico cm. + Classi di statura cm.

•

147,5

92,5

53,78 2,72

57,83

60,50

51,60 3,22

54,30 3,35

57,30 3,49

60,70 3,62

157,5

50,50 3,30

52,81 3,07

55.54 3,54

58,48 3,23

62,00 3,20

48,60 3,05

50,80 3,18

53,30 3,31

56,10 1,44

59,20 3,58

62,70 3,72

50,50

52,75 4, IO

57,80 3,43

60,63 4.01

64,73 3,84

68.91

2,98

50,15 3,16

52,40 3,29

55,00 3,42

57,90 3.55

61,10

64,70 3,83

68,80 3.97

51,65 4,87

l 53,87 3,18

56,78 3, 18

59,80 3,57

63,04

66,58 4,68

70,14

3,67

3,42

56,75 3,56

59,70 3,70

63,00 3,84

66.75 3.98

70,95 4.12

o. [ M. kg.

57,04 5,33

59,53 3,49

62,30 3,47

65,90 3,34

69.11 5.36

73,16 1 78,00 4.02

M. kg.

55,70 3,56

58,50 3,70

61,50 3,85

64,90 4,00

68.80 4.15

73.10 l 77.60 4.30 4-45

60,50

63,36

68,43 3,60

71,93 6,39

75,50

60.20 3,85

63,25 4,00

b6,7S 4,15

70,80 4.30

75.20 4.45

•

)

;;

M. kg. 'j

))

)

172.5 P.

177,5

r M. kg. o. l M. kg. ' M. kg. P. l , .. 1'.

167,5

80,5

83,5

86.5

43,55

45,80

47,58

49,35

52,61

43,70 2,73

·15,50 2 86

47,60 2,99

49,90 3,12

52,50 3,2')

44,96

46,97

48,78 3,37

51,62 2,37

45,10 2,82

47,05 2,95

49,20 3,08

47,98

95.5

98,5

G. [ Hl2,5

77,5

Peso

r M. kg» "· r ""·o kg. • .( l M. kg. "'. r M. kg. o. l M. kg. M. kg. P. l o.

152,5

l 89,5

74,5

". r

M. kg. 'j

~4,05

•

M. kg. :j

51,70 3,28

3,69

so.so 79,80 4.60

T~BFLL ...

PROVINCIA DI SIRACUSA ~ ~edìa cm. 164,04

S ta t u r a

1s1gma cm.

Peri m. to r aci co \ media cm. 86,73 sigma cm. 4,15

li,SS

____s:e tegorie sig meliche delle s ta tura

Peso media kg. 58,404 sigma kg. 7,02

- -

Valon minimi \'alori minori Valori medi Valori maggiori Valori massimi da cm ... a cm .. da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... 147,6

- 154,1

154,2

- 100,6

160,7

- 167,2 167,3 . 173,8 173,9 .- 180,5 --

Ceteqorie sigmetiche del p e rim e tro toraclco per elessi di sleture Valori centrali e limiti delle classi di statura cm. 147,5

(1 45 - 149,9)

152, ~

(ISO - 154,9) (155 - 159,9) (160 - 164,9) (165 - 169,9)

!57,5 162,5 1117,5 172,5 177,5

Valori minimi Va lori minori 1 Valori med1 1 Valori maniori Valori massimi da cm ... a cm ... dA cm ... a cm ... da cm ... a c~ da cm ... n cm ... da c~ ... 73.1 75,2 76,7 77,9

76,2 78.4 80,0 81,4

78,6 - 82,2 79,1 - 82,9

(170 - 174,9) (175 - 179,9)

79,4 - 83,3

76,3 • 79,3 78,5 . 81,7 80,( . 83.1

79,4 - 82,5 81,8 . 84,9 83,5 • 86,8

81,5 - 84,9 82.3 - 85,9 83,0 - 86,7 83,4 !17,3

85.0 - 88,5 86,0 - !!9,5 86,8 - 90,5 87,4 . 91,3

82.6 • 85,6 85,0 - 88,2 86,9 90,2

85,7

• 88,9

l 88,3 - 91,6 90,3 . 93,7

88,6 . 92,0 89,6 - 93,2 90,6 . 94,3 9 1,4 95,3

92,1 93,3 94,4 95,4

. -

95,7 97,0 98,3 99,4

Medie (M) e Sigme (o) - Grezzi (0) e Perequeli (P) - del p eso secondo le combinezioni delle elessi di sleture e di perimetro torecico ; : - - --

...~

C lassi di statura

Class_i di perimetro

147,5

83,5

86,5

4), 72

46.67

50,03

51,50

41,30 2,9:

43,80 3,01

~.:0 3,12

49,10 3,24

51,90 3,36

M. kg.

42,92

45,12

47,88

51,47 2,96

l M.o kg. •

42,70 2,95

15,30 3,07

48,0 3,20

50,80 3,32

46,71

49,48 2,53

46,80 3,14

41,21

r. r M. kR.

l o •

f M. kg.

O. [

•

M. kg.

157,5 P.

l ~1.

92,5

53,26 3.38

56,33 4,00

60,50

53,70 3,44

56,70 3,56 58,42 3,39

6::: l 4,63

64.72 1

49,60 3,26

52,73 55,68 3,02 1 2,95 55,50 52,50 3,50 3,38

58,60 3,63

61,80 3,75

65,10 3,88

98,5

• kg.

. .

;,~ l

-l8,41

" P. [ M. kg. "

51,83 3,44

54,29 1 57,27 2,62 3,16

60,76 3,40

()3,83 1 66,50 4,16 4,08

48,30 3,22

51,20 3,34

54,20 3,47

57,30 3,60

60,50 3,73

63,80 3,86

67,20 4,00

M. kg.

411,62

52,66

55,88 3,35

58,51 3,05

62,07 3,51

65,57 4,21

69,16 4,14

73,91

3,40

M. kg.

52,80 3,46

55,90 3,60

59,10 3,74

62.40 3,88

65,80 4,02

69,30 4,16

74,10 4,30

M. kl/.

5'1,50

58,64

61,16 3,59

6-1,72

67,50 4,76

70,07 4,44

75,50

4,12

M. kg.

54,.0

57,60

3,58

3,73

60,90 3,88

64,30 4,03

67,80 4,18

71.40 4,34

76,30 4,50

M. kg.

56,05

58,62 4,63

64,94 4,97

67,12 5,24

69,87 4,96

74, 13 'i.28

/9,00

M. k~t.

56,00 3,'14

59,30 3,92

62,70 4,10

66,20 4.28

69.80 4,46

73,50

78,50 4,82

O. [

167,5

172,5

l~5,5

89,5

Peso

152,5

162,5

80 ,5

77,5

-- --

cm.

74,5

torac1co cm.

177.5

M . kg.

:1 :1

.,.

))

49.80

3.32

~.83

4,M

539 TABELLA

XI.

PROVINCIA DI TRAPANI Steture \ media cm. 16-1,09 l si~tma cm. 6,54

Perlm. toreclco

l media cm. 86•:.4

l sigma cm. 4,20

Peso ~ media kg. 58,ò88 l sigma kg. 7,03

Categorie sigmatiche della s tatura

Valori minimi Valori minori Valori medi Valori maggiori Valori massimi da cm ... a crn ... dn cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da crn ... a cm ... da cm ... a cm... 147,7- 154,2

154,3- 160,7

160,8 • 167,3

167,4 - 173,8

173,9- 180,4

Categorie sigmatiche del p e rimetro toracico per classi di statura

Valori centrali e limi li Valori minimi Valori minori Valori medi 1 Valori maggiori Valori massimi delle classi di statura cm. 'd_!3m ... a~ da cm ... a cm ... lo!a cm ... a cm ... da cm ... a cm ... da cm ... a cm ... 147,5 152,5 157,5 162,5 167,5 172,~

177,5

(145 - 149,9) (ISO- 154,9) (155 - 159,9) (160 - 164,9) (165- 169,9) (170 - 174,9) (175- 179,9)

72,2 75,3 74,8 - 78,0 76,3 79,6 77,5 80,9 78,4 81,9 79,0 - 82,7 79,7 8l,4

75,4 78.5 78,1 81 .3 83,0 79,7 81,0 - 84,4 82,0 - 85,5 82,8 86, 4 83,5 87,3

78,6 81 ,7 81,4 84,5 83,1 86,4 84,5 87,8 85,6 89,1 86,5 - 90,2 87,4 91,1

81,8 84,()

84,9 87,8 86.~ 89,8 87,9 91,3 89,2 - 92,7 90,3 93,9 91,2 - 95.0

85,0 - 88,2 87,9 - 91,2 89,9 93,3 91,4 94,9 92,8 96,4 94,0 97,8 95,1 - 98,9

Medie (M) e Sigma (aì - Grezzi (0) e Perequati (P) - del peso secondo le combinazioni delle c lassi di statura e di perimetro torecico Classi di perimetro toracico cm. Cl usi ...... di statura cm.

o. [ M. kg.

41,09

14,01

kg. [ M. a •

41,20 3,11

86.5

89,5

92,5

95,5

l 98,5

kg. o. l M. a M. kg.

43,80 3,21

46,50 3,31

49,30 3,42

52,25 3,53

43,18

44,98 3,12

l 47,30 4,09

51,43 2,96

54,55 3,13

56,86 3,75

59,78

42,60 3,21

45,30 3.32

48,10 3,43

51,00 3,54

54,05 3,65

57,25 3,78

60,60 3,91

47,07 3,83 46,80 3,44

49,46 3,80

53,53 3,38

56,20 3,20

59,62 4,10

61,12 5,56 l

49,70 3,55

52,70 3,66

55,85 3,77

59,15 3,88

62,60 3,99

48,15 3,91

51,62 3,12

5-1,82 3,57

57,7<1 3,59

61,23 4,05

64,32 4,12

68,75 4,92

r 111. kg.

48,30 3,56

51,30 3,67

54,40 3,78

57,65 3,89

61,05 4,01

64,60 4,13

68,50 4,25

kg. o. [ M. o

49,50 3,83

52,69 3,73

55,76 3,67

59,54 3,64

63,04 4,02

66,51 3,95

69,21 4,57

kg. [ M. a

49,80 3.68

52,90 3,80

56,10 3,92

59,45 4,04

62,95 4,16

66,60 4,28

70,60 4,40

kg. o. l M. o

54,25 4,84

57,73 3,73

61,77 3,6J

65,23 4,24

68,50 5,17

72,74 4,69

76,21

r M." kg. o. l M. kg. " kg, f M.

54,50 3,93

57,80 4,05

61,25 4,17

64,85 4,30

68,60 4,43

72,70

4,56

77,35 4,70

55,92

58,45 4,68

62,05 4,15

67,41 4,70

611,53 4,69

77,16 5,06

80,50

56,10 4,06

59,50 4,19

63,05 4,32

66,75 4,46

70,60 4,60

74,85 4,74

79,65 4,89

1'.

r o

r .\\. kg. ~

M. kg.

r o kg. o. [ M. o 1'.

•

177,5

83,5

51,12

172,5

50,12 2,37

157,5

167,5

80,5

41,07 3,41

162,5

77,5

--- - -- --- --- --·--- - --

Peso

147,5

152,5

74,5

('.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE E CENTRO STUDI SANITA' MILITARE - RmiA Direttor~:

Col. :\led. Prof. F. JmtVAJA

L ' OR G A NI Z ZAZ ION E DEL SERVIZIO SCHERMOGRAFICO NELL'ESERCIT O (*) Ten. Col. Med. Dott. Sebasùano Impallomeni caporeparto radiologia

Il progresso tecnico della schermografia, brillantemente illustrato dal prof. Fossati, dimostra l'entusiasmo destato da un metodo che permette la esecuzione dell'esame radiologico del torace nelle masse con poca spesa, rapidità, precisione tecnica e con risultati sorprendenti. Universale è il riconoscimento dell'importanza dell'indagine schermografica nelle collettività, cd in particolare in quelle militari, cosicchè sin dal 1936, anno in cui è stato istituito il primo servizio schermografico con int<::n· climento profilattico in Brasile, per merito del tisiologo Manoel de Abrcu, le Autorità civili e militari dei vari paesi ne hanno studiato le possibilità tecniche di realizzazione. In Italia, come in tutte le Nazioni progredite, la schermografia ha opc· rato in tutti i settori delle Forze armate e delle popolazioni civili, con risul tati meritevoli di considerazione e di citazione; cd è merito dell'Alto Commissariato per l'igiene e la sanità pubblica se l'ltalia ha un perfetto servizio schermogranco, organizzato e realizzato dal dott. A. Maisani, capo dell'Ufficio speciale schermografico delrACIS, che si è affermato anche in campo internazionale, come è stato documentato dal successo ottenuto dai numerosi studiosi italiani al II Congresso internazionale di Parigi, nel 1956. L'organizzazione del servizio schermografico nelle varie collettività delle Forze armate dell'Esercito, della Marina, dell'Aviazione, delle Guardie di Finanza, della Polizia, ha avuto pure uno sviluppo progressivo, parallelamente allo sviluppo nell'ambiente civile. Mi propongo ora di riferire, nella maniera più sintetica, per non superare il tempo concessomi, sull'organizzazione del servizio schermografico nel nostro Esercito, per illustrare i risultati conseguiti e per dimostrare quanta importanza essa riveste ai fini igienico-profilattici, terapeutici e medico-legali. (•) Relazione alle (t Giornate Mediche della Sanità Militare - Roma, 11 - 12 maggio Militare di Roma.

H)57 " · o~pcdalc Militare Principale e Centro Studi S:~nità

(L SERVIZIO SCHERMOGRAFICO NELL'ESERCITO DAL

1939 Al. 1943·

Credo doveroso anzitutto ricordare quanto è stato realizzato nel nostro Esercito dal 1939 al 1943, per un giusto riconoscimento agli organizzatori che, con mezzi inadeguati, hanno dato al servizio schermografico quella importanza, prima discussa e messa in dubbio, e oggi universalmente riconosciuta. L'indagine schermografica in quel periodo venne praticata negli ospedali militari più importanti, con apparecchi « Micrograf >> della Rangoni e Puricelli, e non solo alle reclute, ma, dmantc la guerra, anche ai richianuti alle armi. In quell'epoca fu anche compiuto, con ottimi risultati, il primo esperimento di totale esame schermografìco di una collettività militare, proprio in questo Ospedale, su tutta la guarnigione di Roma, e con un ritmo di 200 esami al giorno. l'ORGANIZZAZIONE nEL SERVIZIO SCHERMOGRAFICO ATTUALE NELL'ESERCITO.

Nel 1949 ha inizio nel nostro Esercito il nuovo servizio schermografilO, su basi concrete, che rapidamente e con sviluppo notevole ha raggiuP.to oggi un'attuazione pratica rispondente ai presupposti teorici in misura mo'to elevata. Non sto a rievocarne le fasi dello sviluppo. La realizzazione attuale del servizio schermografico nell'Esercito si propone: 1"- raggiungere un'accurata selezione fisica dci civili che debbono essere immessi nella collettività militare; 2° - controllare periodicamente lo stato di salute del personale in serVIZIO permanente; con ciò 3° - contribuire alla profilassi sociale del Paese c 4° - realizzare un vantaggio economico-finanziario a favore del bilancio dello Stato. E' qui sufficiente ricordare che solo il metodo d'indagine schermografico può realizzare quella sicurezza di giudizio clinico, che nessuna visita medica, per quanto accurata, può formulare in sede di Consiglio di leva, o presso i Corpi, ai fi ni di una precoce individuazione del le [orme morbose a car1co degli organi del torace. A tale riguardo è significativo che nel H Congresso internazionale di radiofotografia medica tenutosi a Parigi nell'aprile r956, i professori Babolini e Marconi abbiano ribadito l'esistenza di <• entità morbose che si instaurano nel silenzio clinico e che si accompagnano solo con sindrome incerta ai margini tra la fisiologia e la patologia. Nei confronti di tali affezioni la schcrmografia assume un alto significato diagnostico dimostrandosi in grado.

54 2 di rilevare l'esistenza di processi morbosi iniziali, pur non po~endo sempre differenziarli nei loro attributi qualitativi ». L 'ES!Utt SCHERMOGRAFlCO NELLE VARIE COLLETTIVITÀ DELL'ESERCITO.

L 'esame schcmografico nell'Esercito attualmente viene praticato: r ' - nell'arruolamento ordinario e volontario per selezionare i 11 pre~unti sani »; 2 ° - nel controllo periodico dei militari di carriera per selezionare {( sospetti non sani 11 ; 3° - nell'ausilio al servizio radiologico degli ospedali militari. I. -

La schermografia nell'arruolamento ordinario e volontario.

Nell'arruolamento ordinario in quale sede è preferibile praticare la schermografia dei presunti sani ? Questa è la prima difficoltà superata dalla nostra organizzazione Non si è ritenuto attuabile il metodo nella prima visita di leva perchè gli iscritti sono numerosissimi e sparsi in località varie dove si recano le Commissioni mobili di leva. Decisamente più opportuna è stata la scelta della seconda visita, che è detta di selezione attitudinale, perchè viene fatta dai « Gruppi selettori )) , composti di ufficiali medici e d'arma i quali espletano l'esame dal punto di vista fisico c psicotecnico. L'esame schermografico in sede di selezione attitudinale viene praticato, non alla classe intera, ma a scaglioni di quadrimestri ed in epoca molto vicina alla chiamata alle armi, ovviando in tal modo anche alla possibilità che un lungo intervallo, che prima era di ci rca un anno, intercorrente tra visita di selezione e chiamata alle armi, possa modificare le indicazioni selcttive ed i risultati dell'esame schermografico; soprattutto per la considerazione che in organismi in fase di sviluppo, si possono avere modificazioni professionali, psico-fisiche anche di notevole entità, in tempo relativamente breve, come è stato possibile rilevare in un'alta percentuale negli accertamenti schermografici eseguiti di recente nei Centri addestramento alle reclute appena incorporate. Debbo qui accennare, ai fini che si propongono le modifiche dell'organizzazione del servi zio schermografico ne!l'arruolamento orci inario nell' Esercito, che prossimamente saranno attuati sostanziali perfezionamenti nei servizi di leva e di selezione. Sarà realizzata l'unificazione delle due visite, con abolizione delle Commissioni mobili di leva, cosicchè tutti gli iscritti affluiramzo, per la visita e la schermografia, ai Consigli di leva, che da provinciali diventeranno distrettuali, nelle sedi cioè dei Distretti militari, il cui numero sarà ridotto. Con queste modifiche il servizio schermografico dell'Esercito acquisterà una fisionomia diversa: sarà possibile accentrare ed esaminare nel

543 Consiglio di leva distrettuale tutta la popolazione maschile all'età della leva. I risultati ottenuti dalla completa indagine schermografìca serviranno per la seìezione fisica dei cittadini che debbono servire in armi la Patria, e per contribuire alla profilassi sociale del Paese. I dati schcrmogralici rilevati da tale organizzazione saranno cli ausilio alle Autorità civili, per l'attuazione delle provvidenze sociali; e perciò la nostra opera dovrà essere affiancata alle organizzazioni civili con le quali la Sanità militare ha avuto sempre rapporti attivi e proficui. La schermografia viene praticata inoltre a tutti gli aspiranti all'arruolamento volontario che non abbiano mai eseguito tale indagine o che vi siano stati sottoposti da oltre quattro mesi, in considerazione che tali elementi sono per lo più di giovanissima età e quindi meno resistenti alle cause morbose ed aspirano a servizi di spccializzazione di lunga durata e di grande importanza per l 'Esercito. 2 . - La schermografia nei militari di carriera.

L'esame schermografico per il controllo periodico del personale pennanente dei corpi e servizi dell'Esercito viene auuato parzialmente, ma è importante, come vedremo dai risultati ottenuti, che presto venga realizzato in maniera totale. Nell'Arma dei carabinieri questa indagine periodica viene fatta al totaie degli effettivi.

3· - La schermografia 11egli ospedali militari. Molti ospedali militari oggi dispongono della sezione schermografica, organizzata per la relativa schedatura nell'arruolamento c per il controllo periodico del personale di carriera, civile e militare, in servizio nell'Esercito. Le sezioni schermografichc, nei grandi ospedali, servono anche come ausilio del lavoro radiologico ospedaliero, e sono organizzate dallo stesso personale tecnico impegnato nel gravoso servizio radiologico normale o da personale tecnico convenzionato. E' noto che la schermograiìa, per dare buoni risultati: 1° - deve essere eset:,TUita con tecnica perfetta; 2 n - le attrez2'.ature schermografiche debbono essere adoperate da tecnici competenti; 3° - gli schermogranuni debbono essere interpretati da radiologi esperti in schermografia e che dispongono del tempo necessario per la esatta lettura, che, secondo le concezioni attuali, deve essere fatta due volte e possibilmente da due radiologi. Pertanto le sezioni schermograliche dei grandi ospedali militari, pur essendo alle dipendenze del direttore del servizio radiologico, sono affidate a radiologi ed a tecnici esperti, spesso civili convenzionati ma che diano il massimo affidamento. Non è possibile distogliere il personale addetto al normale servizio radiologico, perchè questo deve svolgere un compito gra-

544 voso, difficile c. . . pericoloso, sempre in continuo aumento e sempre di maggiore responsabilità. Il servizio schermografìco negli ospedali militari trova la prima applicazione nell'esame sistematico di tzmi gli ammalati all'atto del ricovero, come già viene realizzato con brillanti risultati in alcuni ospedali civili in Italia e all'estero. E' noto che dal gennaio 1956 presso il Nuovo Ospedale Maggiore di Milano è in funzione una stazione schermografìca destinata all'esame sistematico di tutti i pazienti che si presentano per ricovero (limitatamente a quelli che possono essere esaminati senza danno in piedi o seduti). Nell'ausilio al normale servizio radiologico ospedaliero, poi, fa realizzare vantaggi notevoli sia nel controllo periodico dei militari in cura, sia in sostituzione della radioscopia ai numerosissimi militari ambulatoriamente inviati dai Corpi. L'esame schermografìco i n sostituzione della radioscopia dà vantaggi economici e tecnici perchè: 1' - risparmia al radiologo il danno delle radiazioni X; i' - fornisce al radiologo, specie per i malati in cura, il documento schermografico che può consultare in qualsiasi momento; 3o - ottiene risultati più precisi, come è stato dimostrato sperimen talmente da alcuni autori (Axén-Schapper) rispetto alla radioscopia che è " circa venti volte più lenta della schermografia )), Dice infatti il Fossati che (( un 'indagine radioscopica ad una grande collettività, dovendosi protrarre a lungo nel tempo, finisce col diventare più costosa della stessa indagine schermografica >l . Sempre in rapporto a questa azione complementare del normale lavoro radiologico ospedaliero che può fornire la sezione schermografica, debbo accennare alle possibilità dell'esame schermografico del tubo-digerente c dello scheletro. Preciso anzitutto che l'esame schermografìco del tubo digerente deve intendersi, per ora, non come indagine sostitutiva del mezzo radiologico normale, ma come controllo di diagnosi precedenti e come completamento dell'indagine normale, specie per quanto riguarda lo svuotamento gastrico c intestinale, che può essere eseguito meglio e con poca spesa mediante schermogrammi praticati a distanze varie di tempo. La schermografìa del tubo digerente, poi, riuscendo ad identi fica re dterazioni importanti, può trovare utile applicazione in alcune categorie di lavoratori e di ammalati nei quali sono frequenti alterazioni del tubo digerente causate dal lavoro e dalla malattia: preziosi risultati per esempio può dare questa indagine nei tubercolotici ncoverati nei Sanatori che hanno a disposizione l'attrezzatura schermografica. L'indagine schermografica del tubo digerente nella sezione schermografica di questo Ospedale è stata praticata, in due anni di attività, a ben s.8o4 pazienti.

545 L'esame è stato espletato sempre nei soggetti mvtatt per l'esame radiologico a scopo medico-legale, limitatamente però ai controlli di diagnosi radiologiche precedenti o di esiti di interventi operatori e ad integrazione della normale indagine radiologica praticata a breve distanza di tempo. E' stato accertato, dai controlli radiografici eseguiti, che i rilievi schermografìci, in quasi tutti i casi, hanno permesso di dare dati sufficienti per il giudizio medico-legale; si ritiene di potere affermare che il metodo merita ancora di essere perfezionato. Difatti le attrezzature schermografiche modernissime, fornite di « Sistema Rapidix Odelca, di cassetta con scbermogrammi unici, a cascata, di camere a specchio del formato 100 x Ioo, di trocoscopio ribaltabile », ci permettono eli ottenere schcrmogrammi più perfetti. L'adozione poi degli schermi fluorescenti sottoposti ad un campo elettrico, dal che ne aumenta considerevolmente la luminiscenza, apre nuovi orizzonti all'avvenire della schermografìa (Mattler) (1). Sulle possibilità dell'esame schermografico dello scheletro hanno trattato i professori Pende ed Attili nel ll Congresso internazionale di schermografia a Parigi; in questo Ospedale è stato adoperato il metodo schermografico, specie per quanto riguarda l'esame del cranio, che permette numerosi rilievi, come lo studio della sella turcica, dei seni paranasali, delle calcificazioni endocraniche (pineale). E' stata anche sperimentata la possibilità del rilievo schermogralìco dei dati antropometrici del torace, utili in medicina-legale militare, specie per il giudizio sulla costituzione del soggetto. Questo metodo è ancora allo studio c ci auguriamo di potere presentare una esauriente documentazione nelle prossime riunioni alle Giornate mediche di Torino. L'ATTREZZATURA ED IL PERSONALE TECNICO PER LA SCHERMOGRAFIA NELL'ESERCTTO .

L'organizzazione del servizio schermografico dell'Esercito dispone di una attrezzatura che oggi risponde alle esigenze più importanti. L'attrezzatura è costituita da 28 unità, che entro quest'anno diventeranno 37, perchè entreranno in funzione otto moderne stazioni trasportabili per gli ospedali e distretti militari e una stazione automontata per i carabinieri. Sono a disposizione dell'Arma dei carabinieri per l'indagine sistematica e periodica a tutto il contingente da arruolare ed in servizio, tre stazioni fisse dislocate nelle scuole di Roma, Torino e Firenze, e tre automontate, impie• gate dai Comandi di legione di Roma, Milano e Napoli. Le stazioni fisse che espletano la schedatura schermograiìca per l'arruolamento nell'Esercito e per il controllo periodico del personale di carriera, ( 1) Mattler (Fr::tncia): Il Congresso internazionale di schermografìa.

sono dislocate: 13 in ospedali militari (Alessandria, Brescia, Verona, Pado\a, Ucline, Firenze, Roma, Bari, Napoli, Caserta, Palermo, Messina e Cagliari), 4 in Distretti militari (Genova, Milano, Bologna e Roma) c una all'Accademia militare di Modena. Le stazioni automontate sono 4 e messe a disposizione dei Direttori di sanità dei Comiliter di Torino, Padova, Roma c Napoli, per l'impiego, secondo le esigenze, nei Distretti militari, al seguito dei Gruppi selettori, nei vari Centri addestramento reclute, ecc. Le attrezzature schermografiche in dotazione all'Esercito sono in massima parte modernissime, con camere a specchio da 45 e da 70 mm, cellula fotoelettrica ed orologeria elettronica, generatori di buona potenza, raddnz. zatori a 4 valvole in olio, tubi radiogeni ad anodo rotante, ccc. Alcune stazioni però che presentano delle deficienze, ma che vengono usate perchè danno ancora un soddisfacente rendimento, saranno presto rimodernate su richiesta dei radiologi. • Le proposte avanzate dai radiolqgi addetti ai servizi schermografici si riferiscono specie alle stazioni automontate e soprattutto alla protezione del personale dall'azione dannosa dei raggi X e ad alcune difficoltà dovute alla mancanza dell'ambiente spogliatoio. Per la protezione bisogna tener conto: che l'intensità della radiazione diffusa che può colpire l'operatore in schcrmografia è sempre superiore a quella della radiazione nell'esame normale, perchè la tècnica schermografica richiede l'erogazione al tubo radiogeno di una potenza elevata; perchè il tecnico deve eseguire, durante il giorno ed in poche ore, un numero elevato di schermogrammi (anche 400 !) ; perchè i dispositivi di protezione spesso, per ragioni ·di spazio, sono ridotti o sistemati irrazionalmente. Poichè la dose assorbita (anche se piccola e nei limiti della dose di tolleranza) è contimta nel tempo e la efficienza dei dispositivi di protezione non è sempre certa, bisogna rigorosamente applicare le prescritte norme per la protezione del personale che può essere esposto ai pericolosissimi sopradosaggi. A mio parere i radiologi responsabili del servizio schermografico debbono attuare le seguenti prescrizioni: 0 I - la dotazione di dosimetri tascabili (microcamere di ionizzazione) o uso del piccolo film da portarsi nel camice e da sviluppare settimanalmente per valutare, dal grado di annerimento, la dose assorbita; 2" - la dotazione dei grembiuli antix; 3o - la sistemazione in sede adeguata di pareti di protezione antix con sufficiente spessore di piombo; 4° - il controllo della planimetria ambiente attorno al tubo radiogeno per la sistemazione degli operatori nella zona più protetta (la cosidetta zona d'ombra); 5° - visite mediche semestrali con particolare riguardo all'esame ematologico.

547 11 personale tecnico addetto al serv1z10 schermografico viene tratto• in.

·r gran parte dalle organizzazioni dei servizi radiologici militari.

Poichè la disponibilità di tecnici specializzati deve essere proporzionata alle esigenze del servizio radiologico e del servizio schermografico, servizi in continuo sviluppo per il progresso tecnico costruttivo delle attrezzature (stratigrafie, schermografie, ecc.), si ritiene opportuno prevedere che il personale tecnico disponibile potrebbe subire il grave logoramento dovuto· all'inevitabile maggiore esposizione alle radiazioni X. E' da ricordare pure che l'attrezzatura scbermografica non può essere affidata a personale avventizio o incompetente che può danneggiare i preziosi apparecchi e provocare disservizio schermografico. Molto opportunamente perciò la Direzione generale di sanità ha fatto svolgere in questo Ospedale vari corsi per aiuto radiologi fra i militari di leva ed i sottuffìciali di carriera che mirano all'aggiornamento dell'organico del personale tecnico, proporzionato alle esigenze della specialità. Circa le difficoltà riscontrate nell'uso delle stazioni automontate sono stati adottati rimedi per ovviare ad alcuni inconvenienti come per es. mancanza dell'ambiente spogliatoio. Per rendere possibile l'uso delle stazioni automontate, nella stagione fredda, quando non si trova un grande ambiente chiuso c riscaldato, nelle nostre ultime stazioni automontate è stata data in dotazione la tenda aggiuntiva laterale, ed è stata data anche la possibilità di scarrare con facilità il complesso schermografico, per l'uso in ambienti chiusi, in analogia a quanto è stato realizzato nelle nostre autoambulanze radiologiche. Si impone ora la necessità di dotare il servizio schermografico dell'Esercito anche di attrezzature leggere e trasportabili, in previsione anche della unificazione delle visite di leva e di selezione, che raddoppiano quasi il contingente da schermografare; sono del parere che bisogna prendere in considerazione i tipi di stazione traspottabile in uso nel servizio schemografico della Marina. Queste unità trasportabili hanno il complesso radiologico con manoblocco (Gilardoni), sono perciò leggere e meno ingombranti, costano molto meno delle autoambulanze, che hanno bisogno anche di costosi e pesanti gruppi elettrogenj, richiedono piccolo assorbimento di rete, e allargano la possibilità dell'indagine schermografìca anche a luoghi aventi a disposizione scarsa potenza elettrica di rete. ScHEDA SCHER.~OGRt\FJCA.

CLASSIFICAZIONE E

NOMENCLATURA DELLE ALTERA-

ZIONI.

La classificazione e la nomenclatura delle varie alterazioni rilevate nella schermografìa del torace è stata unificata nei servizi schermografici dell'Esercito con circolare del!' ottobre 1956; le alterazioni vengono raggruppate in

quindici voci, per ognuna delle quali viene segnato anche il provvedimento medico-legale e la percentuale riscontrata nel contingente schermografato. (Come è mostrato nello specchio allegato 5). L'argc mento della unificazione della classificazione c nomenclatura è ancora oggetto di studi sia in campo nazional e che internazionale, c a nche nel recente II Congresso di schermografia di Parigi sono state avanzate varie proposte. Ancora oggi le diverse Nazioni ed i vari servizi schermografici civili e militari adottano nomenclature e classificazioni diverse a secondo delle finalità che si pone l'indagine nei diversi casi. La classificazione e la nomenclatura adottate dai servizi scbermografici dell'Esercito (che saranno prossimamente perfezionate) mirano ad evitare reperti aventi scarsa importanza per l'idoneità militare o dal lato clinico, oltre -c he ai fini statistici, per una rilevazionc di dati più precisi c più utili ad eventuali studi o deduzioni pratiche. Tenuto conto che il referto schermografico solo non può sempre formulare una diagnosi dettagliata e non può dare un orientamento diagnosttco in tutti i campi della patologia toracica, come per esempio nella distinzione tra tubercolosi attiva c inattiva e nella diagnosi di cardiopatie, i referti schermografici dovrebbero essere classificati solo dopo la conferma della radiografia e della diagnosi clinica. Questo è possibile realizzare nella nostra organizzazione perchè tutti i soggetti che, nell'indagine schermografica, presentano alterazioni di dubbia interpretazione o che si presume comportino un provvedimento m e·dico-legalc, vengono sempre inviati in osservazione negli ospedali militari per le ulteriori indagini clinico-radiologiche e per il provvedimento. Anche per quanto riguarda la scheda (mod. Sf A 6), adottata dal nostro .servizio schermografico, sono allo studio dei perfezionamenti per l'indicazione della classifica, del risultato dc.>ll'esame radiografico c del provveoimento adottato.

CHE RISULTATI HA AVUTO L INDAGINE SCHERMOGRAF!CA NELLE VARIE COLLETTIVITÀ MILITARI DELL'ESERCITO?

L 'attività delle nostre unità schcrmografìchc, con l'ausilio delle unità schermografìche dell' ACIS, è stata sintetizzata nelle seguenti tabelle, che illustrano il rendimento ottenuto, nelle varie collettività dell'Esercito, in otto anni di attività. Sento il dovere di dare atto e riconoscimento del notevole ausilio dato alla nostra organizzazione dalle Unità schermografiche d eli' ACIS. Nella tabella 1 sono riportati i ri sultati in sede di arruolamento dei giovaiÙ di leva.

549 T ABELL.~ N. I

LA SCHERMOGRAFIA IN SEDE Dl SELEZIONE ATTITUDINALE DAL 1949 AL 1956. Sottoposti a scbermogr.

Esiti positivi

19 29

7.218

1.104

15,29

131.179

1950

1930

12.444

1.012

8,1 2

313.725

1951

1931

31.450

3.508

Il , 15

'!20.550

1952

1932

56.996

8.779

15,42

265.752

1953

1933

61.184

8.990

14,69

320.000

1954

1934 {l)

f>9.443

5.737

8,02

325.000

1955

1934 (2}

34.031

3.018

8,86

53.513

1956

1935 (3)

127.459

9.756

7,65

140.833

Totali

400.225

41.904

10.47

1.870.552

Anno

Classe

1949

Stazioni schermogr.

Oistretti

l' l

Totale

ercenua~ _s_ei_ez_io_n_a_ti - l

(l ) Dati del contingente della classe 1934.

(2) Dati dei residui del contingente della classe 193~. (3) Dali dei due primi quactnmestri della classe 1935 .

Il rilievo più importante è rappresentato dalla cifra: 400.225 giovani schermografati, di cui il 10,47% presentava alterazioni. La schedatura schcrmografìca nel 1956 è stata estesa al continente di ben 59 Distretti militari ed a quasi la totalità dei selezionati: difatti, su 66.999 giovani solo 4.702 sono stati inviati ai Centri di addestramento senza· scheda schermografìca. Nella tabella 2 sono riportate le alterazioni riscontrate in tre contingenti di arruolandi (ben 230.933 giovani) tra i quali si ha un'alta percentual e di alterazioni pleuriche · (6050 pari al 2,62'Y.,), di tubercolosi attiva (744 pari allo 0,32% ), di tubercolosi inattiva (2.346 pari all'r % ), e di alterazioni cardio vascolari (r.221 pari allo 0,52% ). Nelh~ tabelle 3 e 4 sono riportate le percentuali degli esiti schermografici positivi nell'esame alle reclute all'atto dell'arrivo ai Centri di addestramento dei vari Comiliter. Tra le reclute si è rilevata una percentuale ·di casi positi vi ridotta al 2,4n;,,, con le maggiori percentuali sempre relative agli esiti di pleurite e con 3· - M.

55° TABELLA N. 2

ALTERAZIONI RISCONTRATE NELLE SCHERMOGRAFIE DEL TORACE NELLA SELEZIONE ATTITUDINALE.

l Percen· tua! i

195~

1955

1956

(l)

(2)

(3)

Anomalie~scheletro-toraciche •

270

191

497

958

0.40

cons:enite polmonari

113

0,04

cardio-vascolari

180

0,07

Alterazioni cardio-vascolari acquisite

269

280

672

1.221

0,52

Affezioni bronchiali

392

121

397

910

0,39

1.921

927

3.202

6.050

2,62

Versamenti pleurici

140

0,06

P. N. X.

137

0,06

Alterazioni ila.ri: lperplasie

514

197

950

1.661

0,71

1.22~

560

1.762

3.546

1,53

Neoforma7ioni intratoraciche.

105

148

0,06

Esiti processi polmonari acuti

134

170

357

0,15

T. B. C. polmonare sclero·fibrosa

572

399

1.375

2.346

1,00

attiva non cavilaria

224

131

271

626

0,27

cavilari a

118

0,05

Totali positivi .

5.737

3 .008

9.756

18.511

8,01

Totali negativi

63.706

31.013

117.703

212.422

91,9

Tot111i scltermografati

69.4-43

34.021

l 127.459

230.933

Alterazioni

Esiti di pleurite

Calcificazioni

(l) Dati del contingent~ della classe 1934 (2) Dati dci residui del contingente della classe 1934. (3) Dati dei due primi qu1drimestri della cla,se 1915.

Totali

ssr TABELLA ~-

)

L.\ SCHER.\fOGR\FI.\ DEL TORACE ALLE RECLuTE PRESSO I C.A.R. (Dati relativi al f quadrimestre del 1934 e al J u quadrimestre del 1935) Classe 1934 Comìliter

Classe 1935

Schermogra· fati

Positivi

9.121

Milano J>ado,·a

Torino

Bolzano

Percentuali

Schermogrnfnti

Positi\'i

157

2.8~4

1,75

3.808

198

1.339

l 520

1.327

2,9

4.245

150

1.700

3.3

6.077

0.9.5

Firenze

7.675

Roma

5.925

203

3 997

13t!

3,4

Napoli.

8.554

219

6.521

Palermo

5.448

173

1.986

101

3,7

1.207

25.801

587

2,4

Totali

46.296

numerosi casi di tubercolosi polmonare attiva e inattiva. Molte altre considerazioni, su cui non possiamo soffermarci, si potrebbero dedurre dai diversi risultati ottenuti nei vari Comiliter. Nella tabella 5 sono riassunti i dati dell'esame schermografico praticato n eli' Arma dei carabinieri, forniti mi dal consulente sanitario del Comando generale, ten. col. med. Grande, al quale va il merito della perfetta organizzazione schermografica nell'Arma. I risultati sono molto interessanti e dimostrano non solo la necessità dell'indagine nell'arruolamento di giovani robusti tra i quali si è rilevata all'esame schermografico una percentuale del 4,52% di non idonei, ma soprattutto nel controllo periodico del personale in servizio permanente. Al controllo schermografico questo personale presentava l'alta percentuale di alteraziom del 6.94%· Le alterazioni più importanti sono: ancora quelle relative agli esiti di pleurite che anche in questa categoria sono in percentuale molto elevata (3,27°~ ); le forme tubercolari nella proporzione dello 0.36% l'attiva e dell'I ,58";, la non attiva, tutte inabilitanti e pensionabili.

55 2 TAilhl.l.A

ALTERAZIONI SC HERMOGRAFICHE RILEVATE NELLE RECLUTE NEI COMILITER DI

\ \)

ToRrNo, NAPOLI E RoMA (C.A.R.) NEL 1956. (Dati relatiui al marzo 1934 e al gennaio '9 35) Alterazioni

Torino

Napoli

Percent.

0.08

Roma

Percent.

O,Ob

0,56

0,11

0,04

Cardio vascolari acqui site

0,05

Affezioni bronchiali .

0.02

0,23

0,036

Esiti pleurite

o..w

11 5

1,60

0,56

o 16

0,20

1,17

0,90

0,07

AJtomalie scheletriche polmon. con~:.

lpnplasie ilari . Calcìfica1ioni ilari

Neoformazioni intratoraciche

0,30 0,04

Esiti proc. polm. acuti

0,03

T. B. C . sclero- fibrosa .

0,51

(},34

0,21

0,25

0,12

0,1-l

0,03

0,12

Totali positivi

173

1,82

280

3,90

Totali n'gativi

9,355

6.891

5.358

Tot111i scltermografnli

9,528

7.173

5.508

attiva non cavitaria . cavitaria

0,001

ISO

2,71

Nella tabella 6 sono messi a confronto i risultati della schermografia nelle varie collettività dell'Esercito. Si tratta dell e due categorie di presunti sani c di sospetti non sani. Prendendo in considerazione solo le alterazioni relati\'e alle pleuriti, alla tubercolosi e il sistema cardio-vascolare, si rileva che la maggior percentuale in tutte le categorie è data dagli esiti di pleurite tutti inabilitanti e pcnsionabili. Le forme tubercolari sono più frequenti nei militari di carnera per quanto riguarda gli esiti (r ,58 % ) e nelle giovani reclute per le forme attive

. ('

553 TABELLA ~.

ALTERAZION I RISCONTRATE NELLE SCHE RMOGRAF IE DEL TORACE NELL ARMA DE I CARABINI ERI, PRATICATE DAL

Alterazioni

I949 AL MARZO 1957·

lpennanente Personale Percentuali

Aspiranti

Percentuali

Cardio-1·ascolari

105

0,80

642

0 ,69

747

Pleuriche .

197

1,53

3.037

3 ,27

3.234

Da T. l:l. C. polm. atiiva

0,58

3~ 1

0,36

415

1,17

1.470

0,42

961

. . .

inattiva

150

Non tubercolari

Totali alterazioni

580

Reputi negativi

12.252

Tota.li schermografati

12.832

6,94

86.393

l 620

1,03

6.451

1,58

4,52

Tobli

1.015

l l l

7.031 98.645

92.844

105.676

TAsEt.LA ~. r,

ALT.ERAZIONl

SCHERMOGRAFICHE RILEVA'rE

DAL

A lter a zìoni

NELLE COLLETT'IV ITÀ

DELL ESERC1TO

1949 AL 1956.

Reclute Giovan i ai Percent. selez. Percent. C.A . R.

Carab. Aspi r. Percent. in carab. Percent.

carriera

--- -0,52

0 , 18

105

0,81

642

0,68

2,62

184

0 ,83

197

1,53

3.037

3.26

744

0,32

0,23

0,58

341

0,36

2.346

0,39

150

1,1 7

1.470

1,58

8.151

3,54

242

1,09

54 1

0,4?

961

1,01

Totali positivi

18.512

8,00

605

2,72

580

4,51

6.451

6,89

Totali negativi

212.422

21.60ò

12.252

Totali scltermografafi.

230.934

22.211

12.832

Cardio-vascolari

1.221

Pleuriche .

6.050

Da T. B. C. attiva .

. .

inattiva

Non T. f3. C.

l 86.393

92.844

554 (o,58'Y., ). Le alterazioni cardiovascolari sono in percentuali pressoche uguali nelle varie collettività. Il rilievo di un'alta percentuale dei militari di carriera affetti da tubercolosi polmonare, (1,58 % ), richiede che venga con urgenza studiato il problema assistenziale e pensionistico. Non basta allontanare dalla collettività i pericolosi disseminatori deJl'mfezione tubercolare, nè scoprire in tempo le forme iniziali per il recupcro di elementi spesso preziosi, ma occorre migliorare le provvidenze per i pensionati guariti, che hanno servito la Patria con fedeltà e onore. l risultati ottenuti dall'indagine schermografica nell'Esercito dimostrano anche che la spesa dell'organizzazione viene compensata dall'economia che si realizza evitando un numero elevatissimo di pensioni. Per raggiungere tuttavia il massimo rendimento dai mezzi e dal penonaie specializzato di cui dispongono tutti i servizi schermcgrafici della Nazione occorre una maggiore intesa e collaborazione tra i Centri direttivi schermografici nelle varie collettività militari e di questi con il Centro schermografico nazionale, ai fini di una coordinazione degli scopi e delle attività sul piano civile e su quello militare, e per unificare nella sede che sarà ritenuta più adatta le importantissime acquisizioni di ordine statistico e tenninologico. A questo proposito il dott. Maisani, al recente II Congresso di schermografia di Parigi, ha affermato che «si deve dare un collegamento c coordinamento dei Servizi schermografìci mediante un Servizio centrale che faccia parte integrante dei Servizi della sanità pubblica, tenendo conto delle possibilità economiche della Nazione, limitando al minimo i costi mercè un'oculata proporzione fra le varie voci di spese ed il rendimento delle unità >>. Alla Direzione generale di sanità dell'Esercito, e soprattutto al Direttore generale ten. gen. Squillacioti, spetta il merito di avere perfezionato l'organizzazione, superando le tante difficoltà specie di indole economica con vero successo e raggiungendo gli scopi proposti. Ora è doveroso proseguire nel perfezionamento e nel potenziamento di questa preziosa indagine che bisogna considerare, anche per l 'Esercito, come la definisce il prof. Cramarossa, « l'arma pit't efficace per il co11trollo integrale della salute )) c aggiungerei per la difesa dell'economia della Nazione. Al fine di un'utilità pratica del presente Convegno propongo ai colleghi che si occupano del servizio schermografico nelle varie collettività militari di voler collaborare nella stesura di un promemoria che chiarisca i punti più salienti che meritano la particolare attenzione delle Autorità sanitarie delle Forze armate per l'uniformità di tutte le norme e procedure che regolano j] servizio schermografico. Ci deve spronare nel prossimo cammino il pensiero che la possibilità di passare al vaglio di questa indagine preziosamente discriminativa tutta la nostra gioventù maschile, nel periodo più delicato di quella stupenda età che

•

•r'

~, ALLEGATO

CoMANDO MrLITARE TERRITORIALE

5·

DATI SCHERMOGRAFICI RELATIVJ AI GIOVANI SELEZIONATI DEL PRESSO IL DISTRETTO MILITARE DI .

Idonei

REPERTI

1'emporaneamente non idonei

R. A. M.

Riformati

Totale

o/u (l)

No t e

Anomalie scheletro-toraciche

Anomalie congenite polmonari . Anomalie congenite cardiovascolari Alterazioni cardiovascolari acquisile .1\ffetioni bronchiali .

Esiti di pleuriti

Versamenti pleurici .

P. N. X.

Alterazioni ilari-iperplasie. Alterazioni itari-<:alcificazioni Neoformazioni intratoraciche Esili di processi polmonari acuti . T. B. C. potmonare sclero-librosa. T. B. C. polmonarc attiva- non ca· vitaria .

T. B. C. polmonare atliva-cavitaria Totali. Giovani sottoposti all'esame schennografico N.

Data

......

.. . ........ .... Vl

(l) Riferita, per ciascuna alterazione, al numero complessivo dei giovani sottoposti ad esame schermografico.

Ul Ul

è la giovinezza, ci ha permesso di rendere un grande serviZIO al Paese che sulla integrità fisica dei suoi figli più giovani fonda le sue aspirazioni e la 41 possibiliLà di rcalizzarle. RIASSUNTO. L'O., dopo aver ricordato le prime applicazioni dclb schermografia in ambiente militare, già realizzate prima della seconda guerra mondiale, ha illustrato i criteri che guidano tale indagine e i risultati conseguiti nell'ambito del nostro Esercito. Al momento attuale l'esame schermografìco viene praticato nell'arruolamento ordì nario e volontario per selezionare i presunti sani; nel controllo periodico dei militari di carriera per selezionare << so'peni non ~ani u ; come ausilio del servizio radiologico degli ospedali militari. [n sede d i arruolamento l'indagine schermografica viene eseguita al momenLO della vbita di H ~elezione attitudinale " ~u scaglioni di quadri mestre, in epoca molto 'icina alla chiamata alle armi. E' in fase d i real izzazione una modific:J di tale procedirm:nto: l'esame schcrrnogra fico verrà praticato al momento in cui gli iscritti afflui~ono ai Consigli di IC\ a distret· tualc, per cui tutta la popolazione maschile in età di leva verrà sottopoMa a tale indagine. Ciò rappresenter~ un formidabile mezw ùi selezione per le Forze armate c consentirà precisi cd amplis,imi contributi alla profilassi sociale del Paese. Il controllo schcrmografico periodico dci militari di carriera è attualmente pa. zialc ma è della massima importanza che esso venga realizzato in modo totale. Quanto poi a l servizio schcrmografico negli ospedali militari, questo si è di1no~trato di grandisMmo \'alare come ausilio al normale sen·izio radiologico permettendo la riduzione dei numero~ i esami ~copici richiesti c un controllo documentato delle condizioni degli ammalati nel corso della degen7.a. Buoni risultati sono stati ottenuti anche nell'esamc schermografìco del tubo digerente e dello scheletro e difatti in due anni di auività la sezione schermografìca dell'Ospedale militare di Roma ha sottoposto ad esame dell'apparato ùigerentc ben 5804 pazienti. L'O. ha illustrato le condizioni tecniche in cui ~i svolge il lavoro scherrnografico: 18 sl3zioni fisse e 4 mobili ;;ono in dotazione all'Esercito; si tratta di attrezzature in massima pane delle più moderne. L'O. ha infine ill ustrato dettagliatamente con tabelle alcuni ri~ultati comeguiti da cui scaturisce l'importanza assunta da un controllo sehermografìco accurato ed esteso al massimo numero possibile di indi\ idui.

•

~llNISTERO

)

DIFESA-ESERCITO - D IREZIO~E GENERALE DI SANITA' MILIT1\RE Oireuore generale: Ten. Gen. Med. R. SQt' tlL\Ct01 t

LE TRASFUSIONI DI SANGUE E DI PLASMA E LORO PARTICOLARE IMPORTANZA IN CAMPO MILITARE Magg. Med. Dott. Vincenzo La Rocca, capo sezione igiene

Quali rapidi progressi ha conseguito .la trasfusione del sangue in questi ultimi anni, dopo l'introduzione del metodo indiretto chiuso con sangue stabilizzato e conservato! Tale moderno mezzo di cura fa ormai parte dell'abituale pratica medica e chirurgica, mentre prima della guerra 1940-45 e del conflitto coreano non costituiva di certo, nella maggior parte del mondo, un intervento terapeutico di esteso impiego. In tutto il mondo si è imposta la pratica della trasfusione indirttta e si può anzi affermare che è superfluo discutere sui molteplici vantaggi che tale metodo di trasfusione offre attualmente. Anche nei casi in cui cccorre sangue fresco, freschissimo, biologicamente più attivo, si può usare sangue prelevato da non più di tre giorni, con efficacia terapeutica pari a quella del sangue puro, e che presenta, di contro, i non lievi vantaggi di una trasfusione lenta, facile e regolabile a piacere e dell'e!>ecuzione preventiva di. tutte le necessarie prove di laboratorio. Sono stati i grandiosi e brillanti risultati ottenuti durante gli uitimi conflitti, specie nelle emorragie acute e nei vari tipi di shok, che hanno contribuito, in modo precipuo, ad accelerare lo sviluppo della terapia trasfusionale, per le cui esigenze occorrono oggi emodonatori in numero imponente. Negli Stati Uniti d'America recenti valutazioni fatte per posto-letto - e che forse peccano in difetto - hanno indicato una media annua minima di cinque donatori per gli ospedali generali ed un fabbisogno di almeno dodici unità di sangue per il Bryn Mawr Hospital Ji Filadelfia (Strumia e Mc Graw). E' sorta così e viene sempre più sentita la necessità per tutti gli Stati moderni di organizzare e di disciplinare su piano nazionale questo importante servizio in modo da unificare i metodi di prelievo, conservazione e distribuzione del sangue e dei suoi derivati, e raggiungere nel tempo futuro un numero sempre più elevato di donatori volontari con una propaganda estesa, persuasiva e coordinata. Il problema dei servizi trasfusionali diventa poi di importanza fondamentale in caso deprecato di una guerra, particolarmente per le FF. AA. ~ ma riguarda da vicino anche la collettività civile e quindi tutta la Nazione.

Basti considerare, solo dal punto di vista quantitativo, quali ingenti .disponibilità di sangue e di plasma occorrono ad un esercito per il solo trattamento dei feriti, con emorragie acute od in stato di shok, e dei colpiti dagli effetti di esplosioni atomiche o termonucleari! Alle Sanità militari spetta dunque il delicato compito di addestrare il personale e di apprcntare il materiale - invero assai nobile e delicato - per il funzionamento di questo delicato settore della medicina castrense, lasciando alle Autorità sanitarie civili di prevedere e provvedere agli eventuali bisogni della popolazione civile. Tali problemi non si presentano davvero di facile soluzione ed a me sembra indispensabile, innanzi tutto, che ogni Ufficiale medico acquisti una sicura competenza in campo emotrasfusionale in modo che si possa sempre contare su un numero cospicuo di sanitari bene addestrati per la pratica attuazione del cosideno « Servizio delle trasfusioni e della rianimazione ». Tenendo presente questo concetto, ritengo che possa riuscire utile iudicarc, in sintesi, quanto deve conoscere un medico trasfusore, da un punto <li vista generale della clinica e della tecnica, riferendo infine su quello che, a mio avviso, potrebbe essere uno schema di organizzazione trasfusionale per un esercito in pace ed in guerra.

GRUPPI SANGUIGNI.

Com'è ben noto, esistono quattro gruppi sanguigni fondamentali, che possono venire differenziati attraverso la cosidetta determinazione del gruppo sanguigno. Per maggiore chiarezza riporto la seguente tabella: CLASSIFICAZIONE DEI GRUPPI SA NGUIGNI.

~~~~~~:~~~~:~~ ,_J_a•_~s-ky- _ _M_o_ss _l ~-~f_•:_,~_;oe_l _ _ _ cara_' _'e-ri-stiche_ _ o

Ili

A Il

An!i·A (a) l ' globuli rossi non sono agglutinati da nessun plasma (o siero). Il plasma (o .e Anh-B (~) siero) agglulina i globuli rossi A, 8 Anti-B (~l

e A B.

~·requen za

Ofo

globuli rossi sono agglutinati dal plasma (o siero) O e B. Il plasma (o siero) 1 anlutina i .:tobuli rossi B e AB.

l ·"•li-A (a) l l globuli rossi sono agglulinati dal pia- l

sma (o siero) O ed A. Il plasma (o ~e~~) agglutina i globuli rossi A e

Nessuna

l globuli rossi sono agglutinali dal plasma (o siero) O, A e B. Il pla;,ma (o 1 siero) non agglutina nessun globulo rosso.

N. B. - Il globulo rosso può essere considerato un 1ero mosaico di sostan1.e dotate di potere antigenico

~oche per tutti gli nltri agglutinogeni (o antigeni o fattori) scoperti in questi

ultimi tempi.

}

1-)

559 )

Nella pratica trasfusionale bisogna tener presenti le seguenti nozioni: -la trasfusione è arruabile se il plasma (o siero) del soggetto rice\ente non agglutina le emazie del donatore; - gli appartenenti al gruppo O, cosidetti donatori universali, hanno un sangue che può venire trasfuso a soggetti di qualsiasi gruppo, in quanto le emazie dei soggetti di gruppo O non contengono agglutinogeni e quindi non possono essere agglutinate dal siero dei soggetti appartenenti ai rimanenti gruppi. Il siero dei soggetti di gruppo O contiene però le agglutinine anti-A ed anti-B e così gli appartenenti al gruppo O possono ricevere sangue solo da donatori dello stesso gruppo; - gli appartenenti al gruppo A hanno nelle loro emazie l'agglutinogeno A per cui esse vengono agglutinate dal siero dei soggetti di gruppo O e B. Il sangue dei donatori di questo gruppo può perciò essere trasfuso solo a soggetti dello stesso gruppo o del gruppo AB. Così potranno ricevere, in caso di necessità trasfusionali, solo sangue dell'omogruppo o di gruppo O; - gli appartenenti al gruppo B hanno emazie con l'agglutinogeno B per cui queste vengono agglutinate dal siero di sangue dei soggetti <.li gruppo O ed A. Quindi il sangue dei soggetti appartenenti a questo gruppo può essere trasfuso solo a pazienti dello stesso gruppo o del gruppo AB. E, dato che il siero di sangue di tali soggetti contiene l'agglutinina anti-A, essi ~ssono ricevere il sangue solo da soggetti dello stesso gruppo o di gruppo O; - gli appartenenti al gruppo AB hanno emazie con entrambi gli agglutinogeni, che, perciò, vengono agglutinate dai sieri di tutti i precedenti gruppi; il loro sangue può essere trasfuso solo a soggetti dello stesso gruppo. Inoltre poichè il loro siero non contiene alcuna agglutinina, essi possono ricevere sangue di gruppo O, A, B ed è perciò detto gruppo dei ricevitori universali. Nella pratica trasfusionalc può verificarsi il caso di agglutinazioni ati· piche dei globuli rossi, dovute ai cosidetti sottogruppi, che possono portare a 9 combinazioni diverse, non costituenti però altrettanti gruppi, perchè non differiscono come agglutinogeno - fattore principale, individuale, ereditario, invariabile del sangue - ma solo per presunta scarsezza od assenza in essi delle agglutinine, non svelabili con i comuni, attuali mezzi d'indagine, o per variazioni del potere agglutinogeno dei globuli rossi (Lattes). Da tener presente che il potere agglutinante (dovuto alla variazione quantitativa delle agglutinine) varia con l'età. Da nullo o quasi alla nascita, aumenta fino alla pubertà, raggiungendo l'acme tra i 20 ed i 30 anni, per poi successivamente scemare, tanto che alcuni AA. parlano d'involuzione sierologica senile. In questi ultimi tempi è stata anche descritta una forma incompleta di agglutinine anti-A ed anti-B. Gli agglutinogeni, invece, a differenza delle agglutinine, compaiono precocemente nelle emazie e già al 37" giorno della vita fetale può essere determinato senz'altro il gruppo sanguigno, adoperando sieri fortemente attivi.

Variazioni quantitative momentanee degli agglutinogenì possono verificarsi per vari processi morbosi, per fatica, per interventi chirurgici, farmaci vagotonici (Introzzi). I gruppi sanguigni non sono unitari ed in essi possono distingueni: sottogruppi A ,, A~, A ~, ecc., da tener presenti nelle determinazioni emogruppali. Anche questi ultimi sono ereditari e possono servire per la ricerca o l'esclusione della paternità. Accenno poi alle sostanze gruppo-specifiche (Witebsky e coll.), che sono dei speciali inibitori a composizione polisaccaride, presenti nelle cellule e liquidi organici. A secondo che queste sostanze vengono o no secrete dall'organismo i soggetti possono distinguersi in secretori (85% circa) e non secretori (15 % circa). Tale proprietà costituisce carattere dominante nell'eteditarietà. Le sostanze gruppo-specifiche hanno importanza per il ruolo che giuocano nella neutralizzazione dell'alto titolo di agglutinine a volte presenti nel siero dci donatori di gruppo O (cosidetti donatori universali pericolosi). Sono stati descritti i n oltre vari altri ti pi sanguigni, caratterizzati dalla presenza nelle loro emazie di altri agglutinogeni (M, N, P,), oltre quelli fondamentali caratteristici dei gruppi, ma tralascio di illustrarli poichè essi nella pratica trasfusionale attuale non hanno grande importanza. In definitiva, dal lato pratico e come regola generale si deve tener presente che, nelle comuni trasfusioni, donatore e ricevitore devono appartenere, più che possibile, allo stesso gruppo sanguigno e relativo fattore Rh. Qualora sì dovesse, per necessità far ricorso ai donatori universali (O) si scelgano quelli a basso titolo di agglutinine, la cui determinazione dovrébbc essere sempre effettuata. Se il ricevente, di gruppo diverso da quello del donatore O, ha notevole anemia o diminuzione di massa circolante (per emorragia, ecc.) oppure presenta fragilità globulare, è preferibile far uso delle sostanze gruppo-specifiche (sangue O condizionato) e la trasfusione deve C)>~ere ienta e prudente. A volte si ricorre anche alla concentrazione del sangue di gruppo O da trasfondere, asportando buona parte del plasma, allo scopo di allontanare, per quanto possibile, le agglutinine, le emolisi ne ed altri anticorpi. La determinazione dei gruppi sanguigni ha ormai una tecnica ben definita e conosciuta dai laboratoristi e dai medici in genere. E' importante anche la determinazione del fattore Rh e degli anticorpi Rh, ricerca che 11on sempre viene richiesta od eseguita, ma che, a volte, è l 'unica che può renderei ragione di sindromi e quadri clinici con l'impronta di incidenti post-trasfusionali. Tale ricerca bisognerebbe venisse sistematicamente effettuata, quando il sesso, l'età o le possibili reazioni post-trasfusionali lo consiglino! Ricordarsi di eseguire sempre la prova crociata all'inizio di una trasfusione, anche quando si è preventivamente proceduto alla determinazione del gruppo sanguigno. Altra prova riconosciuta assai utile è quella di Ochlecker in vivo che, nel ricevente sveglio, può svelare eventuali incompatibilità. Si

tratta cioè di trasfondere i pnm1 5-10 cc di sangue ed aspettare 2'-3', osservando il soggetto ricevente per scorgere la comparsa di algie precordiali, lombari, dispnea, cianosi, malessere, ecc. Se all'in izio compaiono brividi (da distinguersi dai brividi per accessi febbrili da 11 sostanze pirogene ))) ed altri disturbi, che saranno descritti a proposito delle reazioni emolitiche, è da ritenersi, in linea di massima, che vi possa essere in formaz10ne una 11 isosensibilizzazionc '' del soggetto ricevente. Tale si ntomatologia, sempre muta per i soggetti trasfusi durante la narcosi, può anche regredire, senza raggiungere una l< fase " spettacolare, sì da condurre all'exitus. Da tener presente infine che, a volte, un'emolisi lieve può anche decorrere senza reazione apprezzabile. EMOI>ONATORI.

Le donazioni di sangue, in genere, devono essere fatte.: da datori \Olontari reclutati in tutti i reparti militari, a mezzo di un'attiva propaganda, tendente ad educare il soldato ed a fargli comprendere l'importanza del suo nobile wntributo, inteso come donazione di sangue per almeno una volta durante il suo servizio militare, in modo da renderlo consapevole partecipe di quest'atto di alta solidarietà umana e sociale. Soltanto in tempo di guerra e per eccezionali esigenze, si potrà ricorrere a prelievi coercitivi in quei reparti non direttamente impegnati, o tra i civili della zona. Il perfetto stato di salute dei soggetti donatori va accertato con accurata anamnesi e con rigorosi esami clinici e di laboratorio, in modo da escl udere malattie trasmissibili con speciale riguardo alla sifilide, malaria, epatite epidemica virale, ccc. Si scarteranno anche gli ipotesi, i soggetti emotivi con note di distonia neurovcgetativa, gli immunizzati con vaccini a base di virus vivi od attenuati da meno di 50-60 giorni , i portatori di uno stato allergico evidente, coloro che abbiano comunque subito di recente iniezioni di sieri omologhi od eterologhi. Norme per il prelievo del sangue. E' buona regola praticare il salasso al mattino cd a digiuno. In caso di emergenza non vi sono controindicazioni assolute per qualsiasi altro momento della giornata. La quantità di sangue da estrarsi non deve superare, di norma, i 300 cc, ma si può arrivare anche a 500 cc, compatibilmente con le condizioni del donatore. I prelievi, se periodici, abbisognano di intervalli non inferiori a tre mesi, eccetto che si ricorra alla plasmaferesi. Sono consigliati controlli precauzionali prima, durante e dopo il salasse. Per lutta la durala del prelievo, il donatore deve stare ben disteso, con il capo allo stesso livello del corpo o su un leggero cuscino e si sorveglierà attentamente ii ritmo di uscita del sangue dalla vena, affinchè non sia troppo \eloce. A prelevamcnto avvenuto si rende necessario un brev~ periodo di ri·

•

poso (15'-3o') in posizione sdraiata c poi seduta, durante il quale si sommini streranno al donatore liquidi refrigeranti e possibilmente una merenda. N ei giorni successivi (2-3) si consiglierà la somministrazione di un vitto più sostanzioso del normale, specie come contenuto proteico, ed a tal uopo è prevista la apposita integrazione vitto per militari donatori di sangue, comprendente uova, carne, burro, marsala e zucchero. Raramente si verificano degli accidenti in diretto rapporto con l'estrazione del sangue, se la scelta dei donatori viene fatta con gli accorgimenti di cui innanzi. Il disturbo più freCJuente, specie al primo prelievo, è la lipotimia causata da transitoria anemia cerebrale per ipotensione. 11 fattore emotivo riveste grande importanza nel determinismo di CJUesto incidente, che può avere fasi diverse, fino ad arrivare, raramente alla perdita di coscienza con convulsioni. Particolare attenzione va posta agli ipotesi ed agli arteriosclerotici, data la possibilità di complicanze vasali, come la comparsa di un'emiplegia per sopraggiunta trombosi cerebrale. Per gravi errori di tecnica si possono verificare casi di embolia gassosa e, per non perfetta sterilizzazione del materiale da prelievo, casi di tromboflebite. Questo per quanto riguarda gli accidenti più comuni che possono presentarsi durante i prelievi. Passo ora a considerare brevemente quanto pnò accadere nel corso di una trasfusione. Le principali reazioni post-trasfusionali, immediate o tardive possono distinguersi in:

Reazioni da pirogeni, che sono di gran lunga le più frequenti, dovute a sostanze che possono trovarsi nell'acqua non bene distillata, nelle sostanze chimiche impiegate nella preparazione delle soluzioni conservatrici e stabilizzatrici, nelle parti d1 vetro, metallo, gomma o plastica degli apparati usati, perchè non perfettamente lavati, preparati e sterilizzati. Il trattamento di tali reazioni è essenzialmente profìlattico (nel senso che si deve cercare di eliminare, nell'allestimento dell'unità di sangue o di plasma e relativo << set », tutte le sostanze ad azione pirogena), ed anche sintomatico. Alcuni AA. raccomandano gli oppiacei per via endovenosa pçr reprimere il brivido, ed altri hanno ottenuto una sicura azione profilattica e curativa dall'uso degli antistaminici. Reazioni emolitiche con emoglobinuria, oliguria, anuria, ccc. Esse sono attribuibili a trasfusioni di globuli rossi che vengono emolizzati dal ricevente soprattutto per incompatibilità di gruppo del sistema ABO, a trasfusioni di sangue di donatori di gruppo O, cosidetti pericolosi per alto contenuto di agglutinine anti-A ed anti-B nel loro plasma, ed infine a trasfusioni di globuli rossi emolizzati o parzialmente emolizzabili. Per tali reazioni viene indicata una cura sintomatica con iniezioni di sedativi ed antispastici nella fase iniziale ed, in caso di shok grave, trasfusione

di plasma od anche di sangue intero omogruppo. Nella ulteriore evoluzione di esse, nella cosidetta fase della nefropatia, è molto importante il tratta) mento dell'oliguria o dell'anuria, occorrendo regolare attentamente il bilancio dei liquidi e dei sali , in quanto sovente i soggetti presentano un aumento del volume del sangue anche con una rdativa riduzione di apporto idrosalino, ed è perciò facile che si ecceda nd concederli, anzichè nel !imitarli. In generale la somministrazione dei liquidi deve essere guidata dalla valutazione delle condizioni generali, delle condizioni del circolo e da frequenti determinazioni della cloruremia, dell'azotemia e delJa proteinemia. Come regola la quantità di acqua da concedere pro die, per via orale od endovenosa, non deve superare la quantità di urina eliminata, aumentata di soorooo cc. per la « perspiratio insensibilis ». Il cloruro di sodio si darà solo quando la sua concentrazione nel sangue è bassa. In questi casi è stata consigliata anche l'alcalinizzazione, la decapsulazione renale, l'irrigazione peritoneale od il lavaggio intestinale continuo ed infine l'exanguino-trasfusione con sangue perfettamente compatibile. E' di particolare importanza stabilire una diagnosi differenziale fra le reazioni emolitiche e quelle da pirogeni, date le gravi conseguenze che possono derivare dalle prime. Raramente però, almeno nella fase iniziale, i due tipi di reazioni presentano caratteristiche precise, per cui occorre valutare attentamente la sintomatologia clinica obbìettiva ed eseguire numerosi accertamenti di laboratorio. Un rossore diffuso intenso e rapido al viso del pazientt:, un senso di costrizione toracica e di oppressione precordiale (quando il soggetto è cosciente), agitazione, tachicardia, ecc. fanno sospettare una reazione emolitica. Poter dimostrare, con prove di laboratorio, assenza di emoglobina libera e valori normali dì bilirubina sul siero del ricevente significa poter provare che la reazione non è a carattere emolitico. Reazioni vasomotorie, come vampe, edema al viso, ecc. dovute per lo più alla introduzione in ven(l di soluzioni proteiche umane, sottoposte a parziale degradazione (aminoacidi, globina umana, ecc.) specie quando vengono trasfuse un po' rapidamente (più di 6oo cc. all'ora). Reazioni allergiche come orticaria (la più frequente), edemi angioneuro-

tici, asma, ecc. riferibili presumibilmente alla introduzione, con il sangue del donatore, di qualche allergene verso cui il ricevente sia sensibilizzato. Trattamento a base di antistaminici e di adrenalina.

Reazioni da sovraccarico circolatot·io per trasfusioni di forti quantità di sangue, di plasma o di succedanei o per eccessiva rapidità di introduzione che possono portare alla congestione ed anche :1ll'edema polmonare. In genere la velocità di trasfusione di 20-25 cc. al minuto primo è nei soggetti con cuore sano bene sopportata.

Nei casi gravi di shok in cui necessita rapidità di soccorso trasfusionale :si possono introdurre i primi 500 cc. in 10' e poi rallentare tale velocità. Come soccorso d'urgenza nel sovraccarico circolatorio si può provocare la stasi venosa con laccio alla radice dci quattro arti, eseguendo poi un congruo salassa. Reazioni emboliche per introduzione di aria in circolo dovuta ad imperfetta eliminazione di essa dall'apparato di trasfusione prima d'inserire l'ago in vena, o per la presenza nel sangue o nel plasma trasfuso di coaguli non trattenuti per deficiente fu nzionamento dci filtri relativi. Reazioni locali con trombosi distrettuali per introduzione endovena di soluzioni irritanti ipertoniche oppure per ripetute iniezioni di soluzioni isotoniche nella stessa sede. Tali trombosi non raramente determinano una complicazione flcbitica. Si può poi gi ungere alla nccrosi dei tessuti per fuoriuscita delle soluzioni ipertoniche dalle vene. Reazioni per effePti tossici da citrato di sodio nell e trasfusioni cluantitativamente rilevanti eseguite in tempi molto ravvicinati. Tale tipo di reazione non (; accettato da molti AA .

Con le trasfusioni di sangue o eli plasma, come innanzi accennato, è possibile trasmettere alcune malattie quali l'epatite, la malaria, la sifilide. Soprattutto l'epati te da trasfusione desta crescenti preoccupazioni. Si tratta di una virosi assai simile, per il suo quadro clinico, all'epatite infettiva. rl periodo d'incubazione è più lungo nella prima forma (50-150 giorni) rispetto alla seconda (r5-35 giorni). La sua diffusione può raggiungere percentuali tutt'altro che ba~se specie nell'impiego trasfusionale di plasma miscelato. Un'inchiesta a carattere nazionale eseguita negli U.S.A. fra tutti coloro che avevano impiegato plasma preparato per le FF. AA. (miscugli costituiti da 20-25 unità) dette una percentuale di epatite del 4•5 'V., . Casistiche inglesi, dove i « pools » di plasma contengono un numero maggiore di unità danno una percentuale del 7,7% (Strumia c Mc Graw). La sterilizzazione del sangue c del plasma, che potrebbe garantire dal le temibili evenienze di cui sopra, è un problema di non facile soluzione in quanto non si è riuscito ancora .a trovare mezzi chimici od altri accorgimenti capaci di distruggere sicuramente il virus, senza dannegg iare peraltro i globuli rossi. Per il plasma si è fatto ricorso a raggi ultravioletti, sebbene i risultati vengono riferiti abbastanza discordanti. Nel nostro servizio trasfusionalc.: si ricorre all'accorgimento di f:tre <• pools >> di poche unità (ro-I2) di plasma da liofilizzare il che mette maggiormente al riparo da eventuali sorprese c rischi. A volte si è anche tentata una leggera formali zzazione del plasma liquido.

)

Riferirò ora, a grandi hnee, sull'organizzazione emotrasfusionale dell'Esercito italiano, sia in pace che in guerra. Ogni Ospedale militare principale territoriale ha impiantato un'emoteca bene attrezzata per fronteggiare le esigenze derivanti dalle richie!>te dei propri reparti di cura c per le donazioni volontarie di sangue si fa ricorso ai soldati di sanità od ai militari appartenenti a reparti del Presidio. Va notato che per quegli ospedali, in cui ha sede anche quakhe Banca del Sangue civile od organizzazione similare, il fabbisogno in sangue od in plasma viene fornito dall'Ente civile per effetto delle apposite convenzioni stipulate. Inoltre a Roma, a Verona ed a Palermo sono impiantate tre emoteche principali che dispongono di attrezzatura scientifica e di laboratorio più rilevanti c, specie a Roma, è prevista anche la preparazione di plasma umano universale liquido o congelato. Anche presso altri Ospedali militari non principali il servizio emotrasfusionale viene assicurato con proprie emoteche od attraverso l'organizzazione civile. Inoltre è in corso di costituzione, presso ogni stabilimento sanitario, una congrua scorta di plasma umano universale liofìlizzato, che offre ottime possibilità d'impiego in terapia, con risultati assai simili all'impiego di sangue umano intero, mancando, rispetto a quest'ultimo, soltanto della parte corpuscolata. Infine presso l'Istituto Chimico Farmaceutico Militare di Firenze è impiantata ed attivamente funzionante una Banca Militare del Sangue che è attrezzata ottimamente e che costituisce un modello di organizzazione <! di funzionalità anche rispetto a istituzioni similari civili. Per quanto si riferisce all'organizzazione ernotrasfusionale in guerra, va subito detto che il problema si presenta assai complesso e gravoso perchè :1on può assolutamente prevedersi, sia pure con logica approssimazione, quali esigenze bisognerà fronteggiare. Ed in tale deprecata evenienza si presenta il duplice problema dei rifornimenti di sangue, di plasma e di succed3nci, nonchè quello del personale che sia tecnicamente preparato e pratico di trasfusioni . Quindi bisognerà tendere ad addestrare su larga scala medici, infermieri ed anche militari particolarmente versati ed appassionati al problema, perchè di tutti si potrà aver bisogno ed allora non basterà l'opera dei soli medici per quanto volenterosi, generosi c dinamici siano! Al massimo il medico potrà indicare, iniziare e guidare una trasfusione sia essa di sangue, di plasma o di un succedaneo, ma egli dovrà essere affiancato da personale tecnicamente addestrato e capace di continuare la trasfusione e di portarla a termi ne o di intcrromperl3 in caso di necessità. Sono già previsti degli appositi nuclei di rianimazione e trasfusione, con a capo un ufficiale medico e con personale di sanità vario, dotati di apparecchiature per la rianimazione e di unità di plasma umano liofilizzato universalmente trasfondibile, e di succedanei del plasma umano. La loro assegnazione è prevista presso le Sezioni di Sanità, pur non .escludendosi la possibilità che la prestazione possa essere estesa fino ai posti di medicazione di bat4· - .\{.

5 66 taglionc o reparto equivalente, qualora k condizioni operative ed ambientali lo permettano. Tutti gli ospedali da campo hanno in dotazione appositi ccfani del servizio trasfusionale e sono altresì attrezzati di tutto il necessario per eseguire trasfusioni di sangue umano intero che possono procurarsi direttamente attraverso donatori occasionali, oppure riceverlo, attraverso il trasporto effettuato da apposite autoemoteche, dal previsto centro trasfusionale di intendenza, di cui è allo studio la costituzione e l 'impianto anche su autofurgoni, il che permetterebbe in definitiva un'autonomia di funzionamento ed una rapida dislocazione nei posti di prevedibile maggior lavoro o dove se ne potesse ottenere una migliore utilizzazione.

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RtAssu~ro. Vengono compendi:ui i più importanti aspetti tecnico- professionali cJ organizzativi che possono interessare il medico militare per quanto riguarda le trasfusioni di sangue c di plasma umano. Viene inoltre pre~entata una breve \intesi dell'organizza7ionc trasfusionale dell'Esercito italiano.

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po~talc 1 1 18317-

\'ia XX Settembre n. 11 -Roma.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI :-JJ\POLI Direnorc: Col. Mcd. Don. T. s. ,:<nLLO

CONTRIB U TO ALLO STUDIO DELLE OSSIFICAZIONI MUSCOLARI POST~TRAUMATICH E

(Continuazione e fine)

Col. Med. Dott. T . Santillo

ANATOMIA PATOLOGICA.

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Non è possibile uno studio del meccanisn10 di produzione del!' ossifìcazione muscolare post - traumatica senza possedere una esatta conoscenza delle alterazioni anatomiche finora acquisite che vengono a costituirsi nel focolaio traumatico a mano a mano che il processo di ossi.ficazione va evolvendosi. Per una più precisa valutazione dei peculiari caratteri anatomopatologici dell'ossificazione muscolare post- traumatica è necessario distinguere due periodi del suo svil uppo: a) il primo riguarda le alterazioni che si vanno determinando nel focolaio traumatico all'inizio dell'.evoluzione anatomica in seguito ad un complesso di modifìcazioni iswchimiche da cui si origina il primo stadio di quell'intricato meccanismo, non ancora molto chiaro, che è base dell'ossificaziooe eterotipica endomuscolare; b) il secondo riguarda lo stato già evoluto delle ossifìcazioni muscolari e corrispondente a quel periodo a\'anzato delle modifìcazioni anatOmiche che da alcuni AA. viene indicato anche col nome di cc stato di maturità ,, deU'ossi.ficazione endomuscolare. Dei due periodi dell'evoluziol'e anatomica delle ossi.ficazioni endomuscolari da trauma, il più importante, per guanto sempre discusso, è il primo: quello, cioè, corrispondente alle prime modificazioni non tanto macroscopicbe, quanto microscopiche in seno al tessuto muscolare alterato, che cerca di reagire a tutto ciò che come corpo estraneo è andato costituendosi nel focolaio trauma tico. Le alterazioni macroscopiche Jel primo periodo sono rappresentate da una parte dalla lesione delle fibre muscolari che possono essere o una contusione o una lacerazione parziale o uno spappolamento del muscolo, e dal l'altra da una lesione dei vasi io sede del focolaio traumatico accompagnata molte volte da interessamento di terminazioni nervose. Per la lesione dei vasi sia intra che pcrimuscolari ne consegue un versamento ematico che si raccoglie io sito sotto forma di un ematoma più o meno grande a seconda dell'estensione e del grado della lesione del muscolo e dei vasi interessati dal trauma. E' un carattere comune, infatti, a tutte le ossifìcazioni traumatiche la presenza di un versamento ematico all'inizio della sua evoluzione anatomica. A volte questo ematoma raggiunge proporzioni notevoli, in altri casi è molto piccolo e non è apprez-

570 zabik clinicamente. In uno ùci no~tri casi (oss. Xl\') in ~eguito aù un trauma alla coscia comparve ùopo poche ore un imponente ematoma lungo il vcmrc del retto anteriore, c andò sempre pilì crescendo IÌno al giorno succcs~iv o in cui furono estratti 100 eme. di sangue non coagulato. Uno ~tudio yeramente interessante di questo primo periodo ùclle ossifìcazioni muscolari nell'uomo è quello dell'esame istopatologico delle prime modificazioni anatomiche della neo produzione ossea nel muscolo. Esso permette d i renderei conto delle diverse interpretazioni patogenctichc lìnora emesse molto di piLl di quanto non si riesce a stabilire con le ricerche ~pcrimcntal i. Occorre però osservare che in realtà i veri reperti istopatologici, nell'uomo, delle primissime fasi iniziali delle neoforma7ioni ossee nei muscoli traumatizzati sono molto sc:1rs1, poichè in genere tali ossificazioni vengono esaminate quando esse sono già apprenabili clinicamente, il che 'uol dire che sono già nel periodo a,·anzato della loro c,·oluzìonc anatomica. Così, quale sia il destino del \Crsamento ematico fin dall'im7io c quale influenza possa esercitare sul tessuto muscolare non è ancora stato ben dc..fi nito. Sono noti a tale proposito gli stuùi fatti non solo con ricerche istologiche, ma anche biochimiche all'inizio del processo evolutivo di queste ncoformazioni ossee per scrutare nell'intimo meccanismo di ciò che avviene nel sangu<.: versatosi e della sua influenza sul muscolo trau matizzato. (Lcxcr, Aron, Fokkcr, Pribr:un, Gcrlach, Drechsd, Wells, Pauli e Samec, Hofmeister e Tanaka, K lotz, 1\schoff, Von Kossa, Freudenberg, Gyorgy c Rabl, Graf, Neubcrg. Von Gaza e Erika Hermann). ~olro interessanti sono a tale propo~ito gli studi di Sccligcr. il quale nel 1927 pubblicò per l'appunto i risultati delle sue nuo,·e ricerche ' sulla sorte dei Yersamemi di sangue nei vari tessuti compreso quello muscolare in rapporto alla questione del l'ossificazione ». Egli, infatti, condusse nell'uomo alcune indagini istologithc cscguite su versamenti Ji sangue sia nel sottocutaneo che nei muscoli, nelle cavità sierosc c nel cervello, prodottisi poco ùopo l'atto operati' o e rei fratturati distinguendo in tali ricerche l'esame dci versamenti senza formazione;' ossea da quelli con formazione di tessuto osseo. Al l'esame di un versamento ematico nella coscia, in seguito a caduta senza ossifi cazionc, notò che già dopo 4 giorni nei muscoli colpiti si tro\ :l\'::1 oltre ad una rete di fibrina con globuli rossi parzialmente modificati, la presenza di un tessuto conr.ettivo gio,·:mc che s'insinuava tra le fibre muscolari di,·aricandole. Esi,tono in questo periodo nel focolaio traumatico fibroblasti, linfociti, lcucociti con distruzioni parziali del nucleo. I n un caso di un \"a sto ematoma, per taglio dei gastrocnemi, pure senza ossificazione, notò, dopo 21 giorni, un tessuto giovane di granulaZ!OlK nei suoi strati periferici pro,·cnicnte dal perimisio interno, che. facendosi strada tra le fibre muscolari in \'Ìa di atrofia, circondava perifericamente l'ematoma. In un altro caso di ematoma per una lesione del deltoide, in periodo pilì avanzato (7 scttimane), potè rilevare, sia all'esame clinico che istologico, depositi d i sali di calcio <.: la presenza di un connettivo gio\'ane rassomigl iante a quello del tessuto di granulazione con numerosi capillari ad endoteli in via di pro l iferazionc c circondali da infiltra7ione cellulare. Le fìbr(' muscolari di,·aricate presentavano un protoplasma rigonfio mentre le linee tras\ er,ali erano eliminate. ·elle cellule si trO\·ano ematoidina cd cmo~idcrina. In altre ricerche su venamc.:nu c.:matici con ossifìcazione, dopo lì giorni dal trauma (ematoma del gomito) trO\'Ò una fitta rete di fibrina ricca di elementi sanguigni. la quale pa~sa,·a ininterrottamente in un tessuto di granulazione ricco di cellule e di fibrille connetti\':~li, in cui si notava in alcuni punti il passaggio direuamente in tcs~uto carti·

571 lagineo ed ir altri in tessuto osteoide. In altri punti non mancavano trabecole ossee sviluppatesi senza alcun intervento di un 1< componente cartilagineo>> eJ elementi cel· lulari del ripo di osteobbsti. In tale periodo evolutivo già si vedevano depositi dì calcio. Nelle zone di passaggio del muscolo col connettivo differenziato si trovavano fifm: muscolari atrofiche con intensa prolifcrazionc dci nuclei. Invece, in altre osservazioni corrispondenti a periodi più avanzati, vennero trovati nel nuovo connettivo elementi cartilaginei, osteoblasti e residui di fibre muscolari tmpregnate da sali di calcio. I \'asi, molto dilatati c numerosi, erano circondati da infiltrazione cellulare. Seeligcr ammette che, a causa delle alterazioni che subiscono le fibre muscolari col trauma, in presenza del versamento ematico si abbia un'infiammazione produttiva tlel connettivo che dà luogo ad un'ossifìcazione eterotipica di origine metaplnstica. Repeni anatomo - patologici di stadi iniziali nell'uomo furono descritti ar.che da Cahen, Rathke e altri, ma riguardano un'epoca più avanzata del processo neofonnatìvo. Tuttavia oltre alla presenza di residui eli fibre muscolari in via di disfacimento furono rinvenuti in tale periodo anche elementi di tessuto osseo spugnoso (Cahen) insieme a tessuto cartilagineo (Arion, Rathke, Calamida). Ma tra i reperti di stadi precoci delle ossificazioni sono degni di nota quelli di Salman (1899) che sono i più antichi, ma effettivamentt: i più classici. Come Bcrthier egli aveva notato un'ipertrofia del tessuto connettivo interstiziale con tendenza al tipo embrionario c che la. neoformazione ossea deriva dal tessuto connettivo oppure dagli osteoblasti. Infine notò che la degenerazione granulare delle fibre muscolari è accompagnata dalla calcificazione dei fasci già alterati. Ancora più importanti sono i reperti istologici di un caso studiato dal Calamida ( 1905) che sono da considerarsi come quelli di un periodo più precoce di ossificazione, fino a quell'epoca conosciuti, essendo stato asportato il pezzo in esame dopo 23 giorni dal trauma. Egli notò in tale periodo eli evoluzione una proliferazìone del connettivo intramuscolare, il quale, aumentando di volume, divarica i frammenti muscolari stessi. Tale connettivo ha i caratteri dì quello giovane e dimostra la presenza di elementi cellulari in vari sradi di evoluzione graduale con nucleo voluminoso fino a raggiungere i caratteri morfologici di osteoblasta. Alcune di queste cellule, non numerose, « aumentano di volume, si circondano di una capsula e diventano cartilaginee ». La sostanza fondamentale diventa omogenea. Nella pane centrale si vedono delle trahecolature ossee che riunendosi fra di loro costituiscono degli spazi ch iari dove compaiono vasi elementari. In merito poi alle ricerche sperimentali occorre ricordare che esse vennero faue fin dall'inizio del secolo in corso alto scopo dì stabilire principalmente ·se il tessuto osseo nel muscolo si origini a spese del tessuto connettivo, secoedo la vecchia opinione, oppure a spese delle fibre muscolari. Corni[ e Coudray nel 1907 per avvalorare la questione fecero delle esperienze introducendo nei muscoli di cani pezzetti dì periostio. Essi praticarono per l'appunto esami istologici fin dai primi giorni del l'evoluzione del processo c poterono osservare che intorno al pezzetto di periostio dopo il secondo giorno si nota: fibrina, globuli bianchi mono e polinucleati c cellule connettivali iperrrofiche. Da parte del muscolo si rilevano fibre rnuscolari atrofizzate o in via dì degent:razione con nuclei del sarcolemma in prolilerazione. Dopo 4 gioroni i fenomeni infiamm:J.tori del connettivo si attenuano; la fibrina scompare. Dopo () giorni compa iono le cellule giganti. All'ottavo giorno si vede comparire la neoformazione ossea, che si origina dal tessuto connettivo aumentata del nume ro delle grandi cellule che si trovano intorno all'innesto di perioslio. Le cellule

57 2 os~ee

appariscono derivate dalle cellule del tessuto connettivo. Solo al 10° giorno compaiono gli osteoblasti e le cellule cartilaginee. Dopo 15 giorni i fa<;<:i muscolari sono ~parati dalla neoformazionc os1oca per mezzo di tessuto connettivo e tutto l'« osteoma » è circondato da una capsula fibrosa che è in connessione col tessuto muscolare circostante. Gli elementi cartilaginei più addensati verso la periferia sono disposti a serie secondo la direzione delle fibre connettivali e si prolungano nelle zone di tessuto osseo neoformato. Nelle ricerche di Corni) c Coudray, come in quelle degli altri AA., fonda te sui reperti istopatologici di fratture sperimemali, le ossificazioni muscolari non possono esser prese in considerazione in senso assoluto, poichè in esse si viene già ad ammettere la presenza del periostio innestato oppure capitato nel secondo caso accidentalmente nel fo..:olaio di frattura. Alcuni esclusero rinfluenza che possono aYcrc i depositi di calcio sull'ossificazione (Corni!); altri l'ammisero e studiarono la questione delle calcificazioni in rapporto alle reazioni chimiche nei tessuti alterati, specie nei muscoli (Aron, Fokkcr, Wells, Pauli, Samec, Hofmeister e Tanaka). Rcccmcmente, infatti, Seeligcr a proposito della questione della calcificazione dei venamcnti sanguigni, notò in alcune esperienze nei topi bianchi e nei conigli, che con una certa regolarità <• lungo la rete di fibrina in cui è trattenu to il versamento di sangue si nota una neoformazione di vasi in mezzo a un tessuto connettivo compatto e nei punti in cui i m uscoli si trovano in via di degenerazione, a causa del trauma, si osservano dei depositi isolati di calcio sia nelle nbrc in Yia di dissoluzione che intorno ad e~se "· Questi reperti di depositi di calcio nei versamenti ematici, ~ia negli animali che nell'uomo. prima ancora della formazione del tessuto osseo o all'inizio del processo di o~~ificazione, mettono in Yalore secondo Sceliger, almeno in molti casi, il fenomeno della calcificazione nei focolai traumatici con lesioni mu~colari. Nel secondo periodo di C\oluzionc quello, cioè, che, come abbiamo detto, alcuni chiamano ((periodo di maturità>> dell'ossificaziom: muscolare, dobbiamo distinguere alcuni caratteri macroscopici e morfologici delle neoproduzioni ossee prima di accennare alle particolarità dei reperti istologici. Queste ossificazioni possono essere un iche o multi ple nello stesso sito di formazione. Tn genere sono uniche, ma non mancano delle osservazioni cliniche in cui è citata la presenza di un gruppo di neoformazioni ossee isolate o riunite fra loro nello stesso focolaio tr:~umatico. In genere sono di color grigio (Cahcn) ma a ,·olte ~i presentano di un colore giallastro (Salman) o grigio pallido (Calamida). Nel nostro caso (oss. Vlll) il pezzo asportato era di color grigio chiaro alla faccia posteriore c grigio scuro alla faccia al'teriorc. Le dimensioni dei ,·ari pezzi riportati in letteratura variano sia per la lunghezza che per lo spessore. Nella maggior parte dei casi oscillano fra un minimo da 2 a Io cm. d i lunghezza c da 2 a 8 di spessore; in alcune osservazioni taJ i cifre sono quasi raddoppi::ne. In uno dei nostri casi infatti (oss. XIV) la neo(ormazione ossea occupava quasi tutta la lunghezza del muscolo reno anteriore della coscia per un'estensione di circa 25 cm. ed aveva uno spessore di circa 4 cm. Anche la forma non è sempre eguale: a volte la neoformazione ossea rassomiglia a un pisello oppure ad una piccola nocciola, altre ,-olte ha la (orma di un uovo di gallina o di un piccolo limone. La superficie nel periodo avanzato di ossifìcazione è piuttosto irregolare. In qualche caso è abbastanza liscia, in ahri è rugosa oppure esiste ura differenza tra le due bcce corrispondenti alla superficie muscolare che l'ossificazione circonda.

573 Nel pezzo da noi asportato (oss. VIli) la faccia anteriore era irregolare, rugosa; la posteriore era uniforme, lis9a e corrispondeva al piano di scorrimento trovato durante l'asportazione del muscolo. La consistenza negli stadi avanzati delle ossificazioni muscolari è per lo più dura. In alcuni casi esiste uno strato più compatto all'esterno ed un nucleo di consistenza molle el:.tstica all'interno in modo da acquistare i caratteri del tipo cistico o con una cavità (Schulz, Ramstedt, Vulpius, Berndt, Wolter, Strauss, Corni! e Coudray, Calamida) o con più cavità (Mariotti- Bianchi). Nel nostro caso (oss. VITI) esisteva un guscio e\tcrno duro, a tipo spugnoso, ed una cavità con un nocciolo centrale di color grigio chiaro di consistenza molle elastica nell'interno. l reperti istologici di que~to periodo avanzato dcll'ossificazione sono stati descritti da molti AA. ciascuno dei quali ha portato un contributo alla questione della parogenesi delle neoformazioni o~see circoscritte nei muscoli in seguito a trauma. Cahen infatti parla di prolifcrazione del connettivo intramuscolarc c del suo passaggio in osso direttamente. Ramstedt segnala la stessa proliferazione connettivale come origine ùcl tessuto osseo nel muscolo, ma è meno esclusivista di Cahen. Bochard afferma di aver osservato nei suoi casi una prolifcrazione del connettivo intramuscolare quale origine dcll'ossificazione del muscolo traumatizzaro. Haga c Fujimura escludono ogni partecipazione del periostio c mettono in eviden'la l'origine ossea del connettivo endomuscolare. Grawitz e Bremig parlano di una trasformazione del tessuto muscolare in tante fibrille che danno luogo a tessuto fibroso in cui si ha poi la trasformazione ossea. Salman e Durante segnalarono una degenerazione del tessuto muscolare le cui fibre, spezzettandosi, costituiscono delle cellule monucleari o a tipo gigante che secernerebbcro una sostanza ossea donde la formazione anche delle cellule ossee. Calamida in << ossificazione ad evoluzione ava11zata " trovò all'esame microscopico nello strato muscolare intorno a\l'ossificaziooe un ispessimento dei tramezzi dd connettivo dei fasci muscolari sotto forma di larghe strisce biancastre a tipo fibro~o c potè identificare l'evoluzione del tessuto spugnoso da una diretta metaplasia dei tramezzi imermuscolari. Mancava in qualche caso la presenza di clementi cartilaginei. Le trabecolature co· stituivano degli spazi m idollari ampi e circondati da numerosi osteoblasti; le cellule ossee erano piuttosto grosse cd avevano molti prolungamenti. TI midollo osseo era ben conservato. In altri casi trovò abbondante cartilagine ialina 111 alcuni punti in via di assorbimento e in altri in via di ossificazione. Corni) e Coudray all'esame di un 'o~silìcazione a\ anzata, estirpata dagli adduttori di un uomo, trovarono un primo strato esterno dei fasci muscolari periferici in via di degenerazione vitrea, un secondo strato costituito ùa fasci muscolari atrofici, ma con striature longitudioali c trasversali ben conservate. T ra il muscolo c l'osso uno strato di tessuto connettivo areolato attraversato da vasi. In alcuni punti l'osso si presentava con delle travatc ricche di osteobla~ti, ed in altri era evidente la presenza di cellule cartilaginee allo stato di ancro~tazionc calcarea. Mariotti - Bianchi in un caso di ossificazione del gomito trovò all'esame btologico una ncop roduzione ùi tessuto osseo in forma la.mcll::lre, senza traccia di sistemi haversiani, ma con veri corpuscoli ossei. Tale ossificazione traeva origine in alcuni punti sia da fibroblasti, sia con l'intermezzo o di osteoblasti o di cellule cartilaginee. E' importante il rilievo fatto dal Mariotti- Bianchi a proposito delle varie pani evolutive del connettivo intermuscolare, che a mano :l mano che si avvicina alla pro-

574 duzionc ossea aumcma e s'arricchi~cc di va~i con pareti 1spessitc cc.l infìltratc con carat· teri c.li vere arteriti mentre le fibre muscolari sono frammentate dal connettivo neoformatosi, il quale, anicinandosi alla neoformazione ossea, si arricchisce di fìbrobla,ti più caratteristici e più adulti che in alcuni punti circondano le l:lmellc os~ee le quali secondo l'A. <c aumentano di volume per sovrapposizionc successiva di nuove cellule cooncnivali >>. ,\ fianco a queste lamelle di origine connettivale esistono delle zone cartilaginee nelle quali è C\ idente il passaggio in tessuto osseo ~ccondo il tipo encondrale. Egli melle in speciale rilievo le successive trasformazioni dci fibroblasti in ostcobla!>ti ed esclude ogni partecipazione del res~uto muscolare alla formazione ossea. Policard e Desplas nelle loro ricerche non hanno mai rimenuto una tra,formazione delle f1bre muscolari in tessuto osseo. Nel r927 Seel iger, all'esame di alcuni preparati di ossificazioni avanzate, trovò che verso l'esterno si osservavano delle fibre muscolari ben conservate e parte in da di degenerazione. Il connettivo circondava i residui di queste fibre muscolari, quasi scomparse, impregnate di sali calcarei. In alcuni punti si \Cdeva evidente il passaggio del tessuto conoetti\o in quello cartilagineo. Più all'interno esisteva un ,·ero tessuto lame!Lare e tra le trabecole ossee si tro' ava un tessuto midollare ricco di elementi s:-~nguigni cd intorno a tali spazi isole cartilaginee e isole di tessuti in via di calcificazione. Anche Seeliger come il Marioui - Bianchi mette in evidenza una dilatazione dei v:1si del tcs~uto conncrti\O insieme ad un'mfiltrazione cellulare. 11 reperto i~tologico del pezzo da noi asportato (oss. Vlll) può riport:lrsi ad uno degli stadi av:-~nzati delb evoluzione dell'ossificazionc endomuscolare rimontando 1:1 sua comparsa a circa 5 mesi avanti. In essa si vede intorno al pezzo una zon:l di tessuto fibroso che circonda uno strato di lamelle ossee. In qualche punto è visibile il passaggio del connettivo a quello osteoid<: e a quello osseo. Ma ciò che è imporrante nel reperto istologico è la evidente evolu zione di cellule connettivali a carattere embrionale in o~teoblasti dai quali direnamemc si costituiscono lamelle ossee. Infatti, in mezzo al conncui\o si notano punri di ossifi cazione diretta iniziale in cui è chi~1ramen te visibile un aggruppamento di osteoblasti che circondano b lamell:1 ossea neoformata nell'i nterno della quale c'è una cellula ossea. E' evidente pure in altri punti la formazione di tip1ci canali di H avers. Nello strato immcdi:namcntc a quello esterno, pur rimanendo visibile lo strato osseo, vanno a m:-~no a mano scomp:-~rcndo i ca ratteri del tc~su to osseo e si pa~sa a quello del tessuto con nettivo fascicolato. i'Jelb parte centrale del pezzo corri.,pondcnte :-~l contenuto cistico si nOt:l tessuto connetti'o giovane, ,·asi a p:-~rete spes~a e in qualche punro residuo muscolare.

PATOCJ;.:-.oESI.

L:1 question<.: della genesi dcll'ossifìcazione muscoi:Jrc post · tra umatica rappresenta un problema molto complesso cd è cosa non f:-~cile oggi trovare la soluzione di alcuni punti controversi e sempre oscuri dell'intimo determinbmo di questa ossificazione, specie dopo le recenti vedute sulla osteogenesi. Fino a pochi anni f:1 si è voluto mantenere :1ncor~1 viva la discussione \C queste ossificnioni dipendessero dalla partecipazione o meno del periostio, donde le due grandt teorie patogenctiche: dell'origine periostale e muscolare. Di fronte alle numerose osservazioni cliniche, in cui le ossificazioni er:Jno in sedt' ben lontana dallo scheletro, in modo da potersi escludere la possibilità di un trasporto

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di piccoli Ji~t:tcchi di pcriostio nel focobio traumatico, e di (ronte ai ri~ulrati delle ricerche sperimentali di ossificazioni eterotipiche nei muscoli, co~ì come in altri organi, l'ipotesi di una origin<. periostalc andò sempre più allontanando~i dalla questiom: per cedere il po~to alla reona dell'origine mu~colare che ebbe non pochi fautori (Berndt, Schulz, Ramstedt, Borchard, ll:lg::~ e Fujimura, Gravitz e Bremig, C::.hier, Corni! c Coudry. Calamida, l\briotu- Bianchi, Aschoff, Dali:~ VedO\•a, rerrarinì. Seeligcr). ~ono~tantc ciò, anche recentemente, alcuni AA. hanro rachiamato di nuO\·o in cau~a la teoria periostiogena concentrando le loro obbiczioni sulle ossilìcazioni a sede c a carattere anatomo patologici del tuHf> particolan, in cui non vedono come fattore patogenetico che solamente la partecipazione del periostio come ad esempio relle lesion t os~ee in \icinanza di arricolaztoni, tra cui primeggia quella del gomito (Blencke). Che possano sorgere delle os~ificazioni nei muscoli in dipendenza o con la p;mecipazione del periostio in quei ca'1 in cui il trauma abbia determinato distacchi più o meno estesi del periostio o meglio lembi pedurcolati ostco- periostci, che, trasportati dal muscolo, si e\·olvono traendo la loro origine dalla matrice degli elementi dcll'os~o e del periostio, è un fatto non solo possibile, ma anche ammi~~ibile tenendo conw di tuuo ciò che oggi si conosce del fenomeno osteogcnctico del processo di riparazione del tessuto osM:o (Orlow, Benhier, Reynier, IJepage, C:ùamida). Anzi dirò che su lla ~corta di questi casi, in cui l: evidente ura parziale partecipnione del periostio nel proccs'o tli ossifìcazione, ::~lcuni AA. (IJolter, Caugele, WLbcr) si sono messi a ca\·aliere delle due teorie ammettendo delle forme mi,re, e cioè: che es1stc una partecipazione all'o~tcogenesi non ~olo da parte del periostio, ma anche del mu~ colo. Mn il fatto 'tesso che in ques t'ultimo caso viene nmmcssa, sebbene p:~rzi::ll mente. la partecipazione del muscolo ali::. neoformazioee msca non esclude che in questo non ri\leda un 'atti\ ità m.tcogenetica. Egualmente guesto stesso fatto non b escludere l'ipotesi che anche in questi ~tessi ca,i di origine cosiddetta mist:J molto probabilmente la maggior parte della neo{ormazione ossea spetta agli elementi del connetti\·o del muscolo e molto meno agli elementi del pcriostio, poichè l'e\ llltualc trasporto degli elementi osteo genetici dell'osso c de l periostio de l muscolo non è una condizione, come vedremo, indispensabile cd aswluta per l'o~sificazionc <.terotipica nel muS<:olo (Dalla Vedova, Ferrarini). Del resto, a scuotere l'assolutismo dell'origine periostale nelle neoformazioni ossee endo muscol::tri, basterebbero le t>sservazioni dei casi di ossificaziooi nello spessore del retto anteriore della coscia, lontano uagli att:tcchi rcndinei, come si è vcrilìc:Ho in uno dci nosui casi (oss. XlV) e di tutte quelle osservazioni. in cui non solo l'esame radiografico, ma anche l'esame diretto all'ano operativo, fa escludere ogni rapporto con lo scheletro. Ma la teoria della genesi mu,colare, gi~1 spuntar:~ dal Berndt nel HJ02 (il quale, pur ritenendo che quasi tutte le ossificazioni mu~colari traggono la loro origine dal pcriostio, non ammette\ a che fosse indispensabile all:l loro produzione un distacco di un lembo d i fl<.:riostio), arnrnes~a in seguito, prim::t da Schulz e, per quanto in forma meno esclusi\·a, da R:~m~ted e Borchard c poi da Schmidt, Ovcrmann, Schiz, Rotlhhild, Gr:~vitz e Brcmig fu messa a g10rno molto chiaramente dal Calamida, che nel 1905. (ì,saudo i termini della questione, assegnò al mus olo la su;t piena partecipazione alla nco form::tzione ossea. Questo concetto ebbe la 'ua confcrmn nel H.J07 da Corni[ e Coudray, i qua li, a proposito di alcune ricerche spertmentali di innesto dt perioscio nel mu,colo concludevano che senza dubbio l'innesco di perio~tio ~itu:no in mezzo al mu~colo "i produce un osteoma. ma è abusi,·o servirsi di questo fam1 sperimentale per app licare al gruppo intero e complesso dci miostcomi traummici la teoria generale dcl!'ithemenz::.mento

periostco per cui la mtostte ossifìcantc, bench~ manchi di base sperimentale, è la sola teoria che possa spiegare i miosteomi veri, cioè, nati e sviluppati in mezzo al muscolo. Mariotti · Bianchi nello stesso anno a proposito di un caso da lui studiato istologicamente si esprimeva nello stesso senso del Calamida, escludendo un'o rigine periostale ed ammettendo unicamente quella muscolare. Dalla Vedova nel 19II, a proposito delle ossificazioni del trauma, primitivamente aderenti allo scheletro, asseriva che a fìanco del fattore bstcogenetico periosta lc non può essere trascurato il fattore genetico miositico. Ferrarini nel 1922 esclude recisamente ogni partecipazione del periostio e riconosce l:l genesi della formazione del tessuto osseo 11el muscolo mediante un processo di ossilicazione metaplastica o di ossificazionc cncondrale. Sarebbe superfluo rievocare ancora tutti i dati bibliografici di coloro che si sono accintt 111 quest'ultimo trentennio alle ricerche delle origini di queste ossificazioni muscolari. Ormai quasi tutti sono d'accordo nel convenire che l'ossificazione endomuscolare da trauma non è legata ad una assoluta necessità della formazione di elementi del periostio, ma che all'ossilìcazione eterotipica rispondono direttamente od indirettamente gli elementi del muscolo colpito dal trauma. Una volta ammessa l'origine muscolare era necessario ~apere se il tessuto osseo nascesse dal tessuto connettivo oppure dalla fibra mu~colare alterata. Per Grawitz c Bremig l'osteomn si originerebbe dalla fibra muscolare, la quale, alterata dal trauma, darebbe luogo ad uno sfioccamcnto in lìbrille che per ulteriori modifìcazioni si trasformerebbero in tessuto fibroso, sede dell'ossificazione. Una partecipazione diretta delle fibre muscolari all'ossificazione viene ammessa anche da Salmann e Durante secondo i quali l'ossificazionc sarebbe il prodotto della secrezione di una sostanza ossen elabornta da parte di cellule muscolari (mononucleari e cellule giganti) derivanti dalla degenerazione delle fibre muscolari stesse. In realt3 la teoria dell'origine della neoproduzione ossea dalle fibre muscolari non trovò seguaci: quasi tutti ammisero \erso l'inizio del secolo scorso che il connettivo intermuscolare, sotto l'influenza di un traum:J, che agisce come irritazione, è suscettibile d i produrre una neoformazionc ossea (Cordil c Coudray). D'altra parte basterebbe esamin:~re i reperti istopntologici dei numerosi pezzi asportati per convincersi che, fatta eccezione di pochi, tutti gli AA. han no trovato un ':~trofìa delle fibre muscolari ed un aumento del connettivo interfascicolare in via di trasformazione o differenziazione. Per il Calamida, infatti, l'origine dell'ossifìcazione nei muscoli, post- traumatic:J, (: sempre del con nettivo intramuscolare che subisce un processo di iperplasia e successiva meraplasia cartilaginea ed ossea sen7a una primitiva ed essenziale partecipazione del periostio. Era noto, del resto, che nella miosite ossifìcante progresMva è il connettivo intramuscolare che dà luogo alla neoproduzione ossea, come pure era stato già dimostrato sperimentalmente da Sacerdoti e Frattin che, legando o comprimendo il peduncolo renaie del coniglio, si possono osservare nel connettivo c nelle pareti va~colari del rene delle zone di ossificazionc. Le ricerche sperimentali di Poleuini e quelle recenti dell'Andrei dimostr:Jno che molti tessuti ed organi, sia fissati che freschi (vescica, glandole linfatiche, polmoni, ovaia, ccc.) innestati nel sottocutaneo dell'orecchio del coniglio danno luogo a forma zioni ossee. Questi risultati insieme :1 quelli di Leriche e Policard, i quali poterono ottenere la comparsa di tessuto osseo neoformato con l'isolamento di una pane di tessuto di granulazione di una piaga in via di guarigione, confermano il concetto di una possibile neoformazione ossea da elementi del tessuto connettivo. E poichè non si può, :tlmeno

577 allo stato attuale delle nostre conoscenze, escludere la specificità cellulare, molti AA. ammettono che questa neoproduzione ossea nel muscolo di origine connettivale non trova la sua genesi se non in una metaplasia del connettivo intermuscolare (Calamida, Ombredanne, Leriche e Policard, Ferrarini, Samek e Michelazzi, 1930). Ma perchè il connettivo intermuscolare si trasformi in tessuto osseo neoformato è necessario un suo ritorno al tipo embrionale. Ed essendo esso di origine mesenchimale ne viene di conseguenza che, potendo presentare come tale una serie di tipi evolutivi, che variano a seconda dell'adattamento funzionale e delle influenze stimolanti locali in collaborazione di fattori generali, polarizzerà la sua trasformazione o differenziazione verso la struttura del nuovo tessuto in base alla natura ed al modo con cui lo stimolo, in tervenuto a turbare il suo equilibrio anatomo- fisiologico, agisce nel muscolo sottoposto al trawna. Per rispondere alla domanda da che cosa è rappresentata l'influenza. eccitatrice sul connettivo occorre richiamare in causa le alterazioni che si vengono a produrre nel muscolo per azione del trauma. Queste alterazio ni sono rappresentate, come abbiamo visto, da modificazioni isto - chimiche delle fibre muscolari e dal versamento del sangue in sito, il quale induce ulteriori modifìcazioni d 'indole biochimica (Aschoff, Aron, Fokker Welles, Pauli, Samek, Eden, Erika Ermann, Seeliger). Per quanto riguarda il versamento ematico ormai è escluso da quasi tutti che sia l'ematoma a trasformarsi in osso. Questo fatto sarebbe in opposizione ai concetti dell'istogenesi. Senonchè il versamento ematico ha la sua importanza per l'influenza che induce in sito, specie quando non viene riassorbito, per le modificazioni biochimiche che vengono a costituirsi con i componenti del sangue in presenza del tessuto muscolare alterato per azione del trauma e principalmente nei riguardi del processo di calcificaz ione che si stabilisce localmente. Questo fatto è stato dimostrato ampiamente nel 1927 da Seeliger, il quale ha condotto delle esperienze sugli animali per studiare l'influenza che il versamento ematico ha nel processo di calcificazione distrofica nei muscoli traumarizzati. Egli, infatti, dopo aver dimos trato nell'uomo la presenza di depositi di sali d i calcio nei versamenti ematici nei muscoli in seguito a trauma operatorio, potè constatare sia per via istologica che per via isrochimica il fenomeno della calcificaz ione sperimentale negli animali introducendo nel muscolo traumatizzato dei lipoidi (colesterina e lecitina) insieme a fosfato di calcio. Poteva così stabilire che, perchè avvenga la cal· ciFìcazione, è necessaria, oltre che al versamento di sangue insieme alle dette sostanze chimiche organicamente legate. una alterazione od una d istruzione delle Fibre muscolari. Inoltre poteva dimostrare che, variando artificialmeme la concentrazione di idrogenioni del sangue e della lin fa, si ha una variazione della qualità di calcificazione nel muscolo, la quale avverrebbe per azione d i un enzima che decompone gli acidi fosforici minerali, che, in presem.a J i un aumentato apporto di calcio localmente, darebbero luogo ad una calcificazione dei frammenti muscolari alterati. Questi fatti trovano alcuni dati di conferma in clinica. La presenza d i ematom i calcifici, come li chiama il Ferrarini, è molto facile ad osservarsi. Dopo poch i giorni dal trauma possono essere messi molto bene in evidenza dall'esame radiograFico che rivela. un'ombra tar.to più intensa quanto maggiore è l'emawma e va scomparentlo a mano a mano che si allontana dall'epoca del trauma per dare più ta rd i un'ombra meno intensa solo alla periferia cd a carattere più di tessuto osseo come abbiamo potuto rilevare molto bene in due nostre osservazioni (VIIL e X III) di lussazione al gomiro. in cui ad un periodo di massima intensità di ombra radiografica corrispondeva una massa dura !ignea, e a mano a mano che guesta andava scomparendo, l'ombra diventava meno densa lino a scomparire e far rilevare solamente un guscio sottile che poi corrispondeva acl uno strato osseo trovato all'esame istologico.

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Per l'appunw il Ferrarini richiama l'attenzione su questo fatto ricordando che sarebbe più giusto parlare almeno in un primo momento di cmatomi calcifici o che si stanno calcificando, anzichè ritenere fino daJ principio che si tratti di ossificazione solo perchè si palpano ematomi duri a carattere !igneo. Il fatto stesso della loro imme diata comparsa subito dopo il trauma e la presenza di un venamento ematico formatosi dopo pochi giorn1 (in certi casi 24 ore dopo) c la stessa durena non ci autorizzano ad ammettere una forma di ossificazione anche se non del rutto eYoluta nei primi giorni ùal trnuma. Certo i depositi di calcio nel focolaio traumatico possono essere in eccesso o in difetto c la quantità di calcio può variare a seconda dello stato di calcemia del soggcuo. della maggiore o minore mobilizzazione dd calcio, della vicinanza dello scheletro (Lerichc e Policard), ma non si può escludere che quest'l quantità di calcio sia maggiore dove i muscoli sono più alterati (Sccliger), dove esiste un materiale in via di dissoluzione, materiale che per la sua morte diventa un corpo estraneo. La calcificazione del resto è un fenomeno banale che si forma principalmcnt<. nei tessuti morti o dove la vita dci tessuti è poco attiva o dove il metabolismo è modificato (Freundebc rg e Gyorgy e Policard). Seeliger ha dimostrato che la presenza del sangue '' contatto delle fibre muscolan alterate è una condizione di concorso necessaria, ma non suUiciente per In calcificazione del focolaio traumntico. ~di'uno e nell'altro caso non possiamo negare questa presenza di sali di calc10 nel muscolo traumatiz;z:ato, in cui tutto il complesso organico Jel versamento ùi sangue nel tessuto muscolare altcrnto o in via di nccrosi imicme alla calcificazione in Joco rappresentano un corpo estraneo in mezzo al tessuto muscolare, che reagisce con una iperplasia del connettivo interstizialc. J reperti istologici dei pezzi a~portati, come abbiamo visto, dimostrano infatti ura iperpl a~ia del connettivo. Orn, se noi esamini::.mo le leggi che regolano il meccanismo dell'osteogenesi nor male, secondo le moderne vedute di alcuni Ar\. (~pecialmente Leriche e Policard), vediamo che perchè avvenga la formazione ùell'osso sono necessarie due condizioni: una, hl costituzione di un substrato di connettivo ossilicnbile, J'altr:J, il materiale d'impregnazione rappresentato dai sali cnlcarei. Sulla base di questi concetti e' olutÌ\ i dcll'osteogene'i se noi applichiamo tali cnteri al caso dell'ossifìcazione muscolare, troviamo effettivamente rappresentate queste condizioni, e ciot:: da una parte la presenza di un connt:ttivo gi01·ane embrionale che si costituisce per un 'iperplasia del tessuto conncttÌ\·ale interstiziale Jel muscolo che risponde allo stimolo irritativo, costituito dal trauma e dalb presenza del corpo estraneo in sito, connettivo embrionario che, data la su:t origine mesenchimale, r:tppresenta un tessu to ossificahile, c dall'altra il deposito d i s;~l i calcarci che si formano col versamento ematico nel tessll[o muscolare in via di modificazione, cui hisogna aggiungere quelli che imer,engono o da una rarcfa.zione ùello scheletro ,·icino o quelli che si formano per una speciale discrasia calcica in alcuni soggetti specialmente d i una determinata età. Più resta in sito questo materiale estraneo, più il processo tende a cronicizzarsi e quindi più intensa la reazione da parte del connettivo che, data la sua origme, per sue cessi' a differenziazione ai nuovi adattamenti prim:J dà luogo ad un 'iperpla~ia, poi, per un processo di metaplasia, si trasforma in tess uto osseo (Calamicla, Ferrarini, Seeliger). Del resto pcrchè si possa arrivare alla formazione ossea completa la soln iperp l a~ia del connenim non è sufficiente, bisogna che 'i entrino a far parte l'impregnazione c;llcarea, il cui stato di precipimzione o di dis~oluzione dalla trama di sostegno conncttiv:tlc è da mettersi in rapporto ad una maggio re o minore possibilità di adat tamento del connetti\'O. In seguito al trauma, insieme all'alterazione del tessuto muscolare c dei va,i,

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si stabilisce nel focolaio traumatico, per la presenza del tessuto necrosato e del versamento ematico, un corpo estraneo che dà luogo ad uno stimolo irritativo, al quale rispendono, tra gli altri, gli elementi connettivali a riserva embrionale (totipotenti nel senso del Ferrata) con una protiferazione che è la prima maoì(estazìooe della dife~a organica. In questo periodo non è possibile distinguere il limite tra difesa ematogena e reazione ìstogena anzidetta. Un a cosa sola è sicura ed è che come risultante di questo turbamento biochimico si manifesta da principio lo sforzo dell'organismo che pone una barriera tra focolaio e tessuto circostante. Si ha così l"iperplasia connettivale che tende all'incapsulamento. Intervengono poi nuovi Eanori favoriti da un 'insufficienza o da un eccesso di reazione sia anatomicamente che fisiopatologicamente, come la ca]cìemia, la lipoemia, la colesterinemia, lo shock istaminico, i quali cronicizzano il processo per cui subentra tutto un stato dì conseguenza ad un 'infi:1mmazione asettica produttiva (Seeliger), io cui il giovane tessuto dì granulazione, data la sua origine mesenchimale, come tessuto poco differenziato per l'ampia capacità di modificazione e di adattamento, si trasforma in tessuto osseo. Secondo quanto è sostenuto dalla maggiore parte degli studiosi, che io questi ultimi tempi si sono occupati dell'argomento, c'è accordo nell'ammettere che il tessuto osseo provenga dal tessuto connettivale interfascicolare. E' d'altra parte noto che nell'epoca nella quale gli studi sopra ricordati sono stati condotti ha goduto credito la teoria della metaplasia connettivale in quanto si riteneva che gli clementi connettivali inferfascicolari fossero tutti quanti differenziati e perciò costretti a >differenziarsi per acquistare carattere embrionale e quindi poter evolvere in tessuto osseo. Nei riguardi eli questi fenomeni non è da escludere in modo assoluto che cellule completamente differenziate del connettivo interfascicolarc (fibroblasti) possano, attraverso fenomeni di metaplasia, acquistare carattere embrionale e successivamente con orientamento evolutivo verso il tessuto osseo. Per incidenza è qui il caso di ricordare le \'edute più moderne sull'istologia dei connettivi ioterfascicolari. Com'è noto in rapporto al tessuto muscolare esistono tramule delicate situate a ridosso di ciascuna fibra muscolare costituente da connettivo reticolato (Volterra); i11oltre fra i fascetti primari e secondari d i fibre muscolari si trova connettivo interfascicolare a carattere di connettivo lasso, infine all'intorno dei fasci terziari e delle superfici esterne del muscolo il connettivo perimisiale esterno ed il connettivo delle fasce di rivestimento anch'esso costituito da connettivo lasso. Tanto in rapporto al connettivo reticolato delle guaine perisarcolemmatiche quando nel connettivo lasso periroisiale, interno cd esterno, esistono elementi connettivali (in rapporto aHe gu:Jine retìcolate le cellu le del reticolo, in rapporto al connettivo lasso i clasma.tociti o cellule migranti in riposo del Maximow) dotati di riserva embrionale, cioè non differenziati e suscettibili di evoluzion i blastiche differenti fra le quali auella istoblastica. A questi concetti generali teorici hanno corrisposto risultati di ricerche sperimentali, dalle quali è stata provata la formazione di tessuto osseo direttamente da elementi connettivali locali preesistenti a carattere embrionale. Le modalità attraverso le quali dagli elementi a riserva embrionale si giunge alla formazione di tessuto osseo, hanno dato luogo in questi ultimi tempi ad alcune interessa,nti discussioni. Non rientra nei compiti del presente lavoro l'entrare in merito alla \'alu tazione di dati che si riferiscono al problema di cui sopra: alcuni accenni al riguardo possono essee leni in un presente ed esauriente lavoro del Bruni. Comunque analogamente ai processi di ossificaz ione diretta quali si riscontrano nella ontogenesi (Levi), nel nostro caso è particolarmente evidente l'evoluzione di cellule connettivali a carattere embrionale in osteoblastiche, nelle qvali direttamente si costituiscono lamelle ossee (e si djfferenziano cellule ossee) fatto questo che non sembra

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essere stato fino ad ora accertato nello studio di queste neoformazioni ossee endomuscolari consecutive a trauma . .S!NTOMATOLOG I A.

L'inizio delle ossifìcazioni muscolari spesso si confonde per la sua sintomatologia con quello delle comuni contusioni e disrorsioni. I disturbi subbiettivi e fwlZionali (dolore, difficoltà di movimenti) non sono sempre uguali. In alcune forme di ossifìcazione, in cui la contusione e la lacerazione muscolare non è molto grave, i sintomi subbiettivi sono scarsi e così pure anche i fatti locali funzionali non sono molto appariscenti; anzi il più delle volte passano inosservati ed il paziente richiama l'attenzione sulla regione colpita solamente dopo qualche giorno dal trauma, quando vede una Lumefazione circoscrilla, di consistenza più o meno dura, nello spessore di un muscolo in mezzo alle masse muscolari. Nelle forme più estese, che si hanno quando il trauma è più violento ed intenso, siccome la lesione dei vasi è anche maggiore, i sintomi obbiettivi e subbieuivi sono più imponenti. Il dolore è precoce ed intenso in quelle forme para-articolari in seguito a contusione con lussazione, specie in quella del gomito; ma una volta praticata la riduzione esso si attenua. Senonchè compare presto un ematoma che produce senso di stiramento, di tensione accompagnato da difficoltà funzionale del muscolo maggiormenle interessato. Nei giorni successivi i fatti obbicttivi si rendono sempre più man ifesti, il dolore diminuisce ma aumentano i sintomi fisici, s'intende, a seconda della sede, dell'estensione, dell'intensità del versamento e a seconda che si tratta di un muscolo a ventre libero -oppure aderente. In quest'ultimo caso sia il dolore che i disturbi funzionali sono sempre più imponenti. Per quanto riguarda però la comparsa della tumefazione non esistono leggi assolute. A volte anche nelle forme di traumatismo violento l'ossifìcazione compare tardivamente. Nei nostri casi la tumefazione circoscritta alla regione flessoria del gomito in alcuni di essi scomparve dopo 24 ore (osserv. XIV), in altri parecchi giorni dopo dal trauma (osserv. TI, V, VI). Le ossifìcazioni dei muscoli della coscia in genere all'inizio sono meno appariscenti, specie in quei casi in cui hanno sede nei ventri muscolari profondi, del quadricipite; sono più evidenti, invece, quando sono localizzate nel retto anteriore come abbiamo potuto osservare io uno dei nostri casi (osserv. XlV) in cui dopo pochi giorni una massa indurita era perfettamente palpabile cd occupava tutto lo spessore del muswlo. L'ecchimosi non è un carattere fisico sempre presente; ad ogni modo esso affiora alla superficie a seconda della profond ità del lo stravaso sanguigno ed a seconda che il trauma sia violento unico o ripetuto. Alla coscia infatti appare molto tardi nelle ossifìcazioni dei muscoli pròfondi oppure non appare affatto; al gomito invece è più freq uente e più precoce di ·quanto non appare alla coscia. La forma delle ossificazioni muscolari è clinicamente variabile a seconda del periodo di evoluzione. Tn primo tempo però non si può stabilire quanto spetti all'ossifìcazione in via di sviluppo e quanto alla reazione dci tessuti circostanti. Man mano però che i faLti circostanti vanno scomparendo, l'ossificazione del muscolo appare in tutti i suoi caralteri fisici più nettamenre in modo da paterne stabilire i rapporti intrinseci col muscolo colpito e quelli estrinseci rispetto agli altri muscoli e allo schelcLro sottostante. Vale in genere il concetto che quando la tumefazione compare dopo r-2 giorn i sono forma d i raccolta circoscritta e di consistenza molle, elastica o fluttuante, essa va messa in rapporto più ad una formazione di un ematoma che ad una vera ossificazione evo-

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Iuta, che in genere si forma dopo un periodo di tempo che varia da un 1mrumo di due settimane ad un massimo Ji tre o quatlro mesi (Ewald, Sudek, Pachhammer, Engels, , Dalla Vedova). Anche il volume non è sempre uguale; esso varia da quello di un pisello ad un limone ed in alcuni casi raggiunge dimensioni maggiori come si verifica alla coscia nel vasto interno od esterno o negli adduuori, nei quali a volte è schiacciato nel senso trasversale nei cavallerizzi. Nel gomito invece le ossifìcazioni sono meno voluminose ma più delimitabili nella regione flessoria e sono situate per lo più all'interno del tendine del bicipite. A volte l'ossifìcazione ha la forma di corno con l'apice rivolto verso l'apofisi coronoide. Un a caratteristica particolare delle ossificazioni muscolari post-traumatiche è che questa forma morbosa resta sempre circoscritta, localizzata nei limiti dell'estensione dd muscolo colpito, che in generale è uno solo. La superficie all'inizio dell'ossificazione non è molto regolare, ma piuttosto rugosa. La consistenza, a ossifìcazione evoluta, è dura, in alcuni casi lapidea (osserv. VIII, XIV). Essa è meno netta nelle ossificazioni profonde dei muscoli della regione diafisaria della coscia che in quella del braccio e del gomito; ad ogni modo anche questo carattere clinico può variare a seconda della evoluzione d eli' ossificazione stessa e della sede. In un primo tempo, se si tratta di un'ossificazionc localizzata in un muJ>colo superficiale, siccome è sempre un ematoma che si forma in tale epoca, si può notare una certa fluttuazione. Questo sintomo è stato nettamente rilevato nel nostro caso XIV dopo 24 ore dal trauma per la presenza di un imponente versamento ematico. Machol nelle ossificazioni consecutive a lussazioni distingue tre periodi: il primo di accrescimento occulto, il secondo di accrescimento massimo ed il terzo di involuzione. A questi tre periodi corrispondono sintomi subbiettivi ed obbiettivi e secondo altri a questi tre periodi corrispondono all'esame radiografico altrettante tappe evolutive facilmente identificabili, in cui )e dimensioni dell'ossificazione sono proporzionalmente rappresentate da ombre che possono indicare l'epoca e lo stato del tessuto osseo almeno nelle linee generali (Machol, Kimboch, Ivert, Hamrner, Engels). l disturbi funzionali sono più marcati nelle ossifìcazioni in corrispondenza delle articolazioni che i11 quelle localizzate lontano da queste, specie se libere e situate nello spessore del ventre muscolare. In primo tempo la limitazione della funzione del muscolo colpito come abbiamo detto è in rapporto allo shock locale ed al grado della lesione prodotta da l trauma, specie quando esiste estesa lacerazione delle fibre muscolari. Questo stato corrisponde al primo periodo di Machol. Dopo, man mano che scompaiono i fatti acuti, si ha un ripristino più o meno completo delle funzioni del muscolo colpito fino a ritornare quasi normale nel terzo periodo. Nel secondo periodo il trofismo è quasi sempre conservato alla coscia, meno al braccio e ciò dipende dal fatto che in questo ultimo caso siccome la lacerazioni muscolari sono frequentissime alla porzione inferiore dell'attacco del brachiale anteriore, specie nelle lussazioni, ne consegue che ne risente anche l'articolazione del gomito. Quindi si ha una limitazione più marcata della funzione flesso-estensoria e meno intensa a carico della pronazione e supinazione ciò che induce a un minore uso dell'arto. Solo in alcuni casi l'ossificazione assume dei rapporti con dei nervi, ed allora, oltre a) dolore, si hanno disturbt funzionali di un gruppo di muscoli in rapporto al territorio della regione colpita. Un fatto molto comune è quello della diminuzione di volume dell'ossificazione man mano che ci allontaniamo dall'epoca del trauma in modo che alcune volte anche per il ripristino della funzione del muscolo colpito il paziente non si accorge della presenza d i una neoEormazionc ossea e solo l'esame radiografico ne rivela l'esistenza.

5· - :VI.

IJIAGr-;OSl.

-~'

La d iagnosi si basa sui dati anamnestici, sul quadro clinico e principalmente sull'e- va, ~ame radiografico.

Molte volte non è facile fare la diagnosi, specie quando non si trova una causa traumatica apprezzabile. . Da principio si può facilmente incorrere in errore specialmente quando non si riesce a stabilire se si tratti di un ematoma calcificato o di una \era ossificazione muscolare. L'insorgenza della tumefazione ~lessa dopo poco tempo dal trauma e i caratteri clinici locali, comparsi ali 'inizio del proces~o: ecchimosi, edema, succulenza dei tegumcnti, la spostabilità della mas~a liberamente col ventre muscolare senza fatti in fia mmatori acuti c senza risentimento sia prima che dopo alle stazioni glandoi:Jri, son rutti dati, che, quando esistono, inducono a pensare più facilmente ad un'ossificazionc spec ialmente quando questa appartiene al tipo delle cosiddette ossifìcazione libere. ei casi invece in cui le ossificazioni sono piuttosto aderenti si può essere trascinati aJ ammettere o un 'csostosi osteogenetica o un osteosarcoma. Innanzi tutto quando si tratta di ossificazioni aderenti non si può parlare di ossilìcazioni muscolari pure, ma d i forme parostali provenienti dall'osso o dal periostio, specialmente quando c'è stata frattura parcellare. Lo stesso vnle per alcune perio~titi circoscritte. Per la diagnosi differenziale con tumore osseo sta di fatto l'insorgere cd il decorso stesso dell'ossifìcazione, cui ad un periodo cosiddetto acuto di maggiore s\ iluppo succede un periodo di riduzione o di in' oluzione con tendenza a sparire. Oggi con lo s'·iluppo della radiogralia è di,·entata molto più facile la diagnosi. Anzi dirò che alcuni autori hanno \'Oiuto trarre dallo studio radiografico non solo un valo ~e d iagnostic.o di sede e d i natura di quc~te ossificazion i muscolari, ma anche il suo stato d i evoluzione. Du Pan infatti dic:e di aver comtatato un inizio di os~ifi cazi one in un ragazzo di 8 anni con lussazionc del gomito dopo 10 giorn i dal trauma. Ewald, Sudek, Pochhammer poterono osservare alla radiografia delle ombre di ossilì~azioni in un periodo di tempo dagli 8 ai '4 giorni dal trauma. \Vo!Jrath anebbe rile,•ato un'ossifìcaL.ionc nei muscoli dd braccio in seguito a un colpo di baionetta dopo 15 giorni dalla ferita . Wene tro,·ò un inizio di ossificazione all'esame radiografico dopo 17 giorni. fn genere però le ombre radiografiche di un'ossificazionc compaiono in media in un periodo che va dnlla terza alla quarta sellimana; nei casi a evoluzione lenta va da i 4 ai 6 mesi ed in qunlchc caso fino ad un anro dal trauma (Mac hol, Kiembok, l\'ert, Delormc, Kesller, H ammer, Gruber. Marchcni, Calamida, Dalla Vedo,-a, Ferrarini, Agrifoglio, Lucchesi, Ghclardo). . Nei nostri casi abbiamo ossen·ato delle ombre intense molto precocemente dopo 12 o T5 giorni in 3 casi di lussazione del gom ito (ossen . \ ' Il , VIJT, X l l!) in cui clinicamente giil si notava nelb regione flessoria una tumefazione circoscritta, dura, dell ::~ grandez'l.::. d i un uovo. Scnonchè dopo un certo tempo l'ombra andò scomparendo come massa uniformemente oscura in due casi (VII e Vlii) di cui in uno (osserv. VIII) dopo 5 mesi ap pane un'ombra radiografica costituita da una zona piò densa alla periferia con una e'idente trabecolatura di osso spugnoso, che circoscriveva una cavità attraversata da qualche travata ossea, dati confermati dall'esame macroscopico del pezzo dopo l'asportaziOne, ed in altro dopo '5 mesi (ossen·. \ ' II) si nota\a una zona di tessuto spugnoso solo in alto mentre in tuuo i~ resto dell'ombra era evidente un tessuto osseo com patto. Quale valore si può attribuire :_di 'ombra racliografic:J che si osserva fin dai primi g iorni da l trauma per poter stabilire se cffetti,·amente si tratti fin da quell'epoc:l di una

vera e propria ossificazione o di una semplice calcificazione? La cosa, certo, non è facile ed inoltte è azzardato dedurre dall'ombra radiografica che si tratti solo dì depositi di ~ calcio in un ematoma ed escludere la neoformazione ossea solo perchè si notano delle zone cakiiicate, per il fatto che fio dai primi giorni all'esame istologico si possono rinvenire egualmente dei depositi di calcio, in corrispondenza del tessuto muscolare in via di necrosi, insieme a comparsa di tessuto osseo allo stato iniziale come potè osservare il Seeliger nelle sue ricerche in alcuni versamenti di sangue nell'uomo dopo 20 giorni dal trauma. Prima di questo periodo il Seeliger notò che, mentre alla periferia dell'ematoma si iniziava la formazione di un tessuto di granulazione con iperplasia del connettivo interfascicolare nelle fibre muscolari in preda a necrosi già si notavano depositi di sali di calcio sia all'esame chimico che istologico. In uno de nostri casi (XIV) l'ombra radiografica mise in evidenza un'ossificazione allo stato iniziale nel retto anteriore della coscia dopo 20 giorni dal ttauma. Sebbene l'ombra radiografica in detta epoca non rilevasse con sicurezza la sua natura ossea, tuttavia si intuiva che lo fosse per la disposizione a strati sottili e longitudinali di tante piccole ombre che davano l'impressione di lamelle ossee. Il successivo esame dopo 32 giorni dal trauma dimostrava più chiaramente la neoformazione ossea in tutta la lunghezza dell'o~bra radiografica. Gruber ritiene che il processo iniziale dell'osso giovane è possibile vederlo con la radiografia dopo poche settimane dal trauma, ma l'osso al termine si vede dopo che sono declinati tutti i fenomeni infiammatori, cioè nella maggior parte dei casi soltamo dopo 3 o 4 mesi al più tardi. Engels e Blencke ammettono un periodo inferiore di tempo riguardo alla identificazione precoce della miosite ossificante u con la radiografia e propriamente in un periodo di 6-8 settimane anche con lesioni traumatiche molto lievi >>. A corredo però dell'esame radiografico occorre tener presente per la diagnosi precoce di un'ossificazione muscolare, oltre ai precedenti anamnestici di un prcgresso trauma, il corteo dei sintomi obbiettivi nei riguardi specialmente di alcune sedi (gomito, coscia) e del decorso clinico e nei casi dubbi anche una biopsia può essere utile per stabilire la natura della neoformazione ossea eterotipica. Per poter mettere bene in evidenza l'ombra delle ossificazioni specie agli arti è necessario, come è noto, praticare l'esame radiografico con due incidenze: una anreroposteriore e l'altra latero-laterale.

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PROG:-.IOSI.

Se si ticn conto dell'evoluzione clinica delle ossificazioni muscolari e del loro esito sempre favorevole quoad vitam, l'unico dato importante per la prognosi è rappresentato dai disturbi funzionali. Questi non sono sempre uguali in tutti i casi sia per intensità che per la durata, ma variano anche a seconda del periodo di evoluzione, della sede, dell'impiego del muscolo colpito e dei rapporti dell'ossificazione stessa con lo scheletro. I disturbi funzionali nel periodo iniziale sono per lo più, come abbiamo visto, quelli comun i alle comusioni in generale delle parti molli, però a seconda che le ossificaz ioni sono in prosieguo più o meno aderenti allo scheletro o sono libere possono compromettere la funzione muscolare non solo irt via temporanea, ma anche per un periodo di tempo molto lungo. Un'ossificazione in vicinanza di un'articolazione limita la funzione di questa specialmente quando la neoproduzione ossea costituisce in un periodo di maturità, per la sua presenza, un impedimento alla flessione o alla estensione.

Alla regione del gomito questi di~turbi sono più e,·idenu. Essi sono quasi costanti nel periodo cosiddetto iniziale con limitazione dell'estensione o della flessione del- ~) l'avambraccio. Questi disturbi possono :1\·ere caratteri di temporaneità solo se si tratta di un semplice emntoma calcificato che facilmente si riassorbe o scompare. In seconùo tempo, cioè· quando la lesione si è stabilizzata o meglio quando l'os~ifi cazione è diventata matura, i disturbi compromettono parzialmente la funzione dell'arto ed allora la prognosi deve esserne riservata ad functionem pur rimanendo fausta ad vitam. Un'influenza dannosa per lo sviluppo di queste ossificazioni è il massaggio e la mobilizzazione precoce. Essi aumentano lo stato irritativo e quindi maggiore reazione da parte del connettivo muscolare. Il grado di limitazione funziona lr varia a seconda che si tratta di ossificazioni libere o aderenti allo scheletro e più ancora sarà inJiuenzata la libera funzione dell'arto quanto più sono estesi i rapporti non tanto con la diafisi quanto con i capi articolari. In genere al gomito la limitazione della flesso-estensione è un carattere costante e se pure si riesce a riguadagnare l'estensione completa, se l'ossificazione è di,·entata matura, resta sempre sensibilmente ridotta la flessione. Alla regione ùclla coscia i disturbi funzionali sono meno marcati cù hanno durata molto breve. Alla regione della spalla, invece, compromettono 1:1 funzione dell'articolazione scapolo-omerale come si è potuto osservare in qualche caso di ossifìcazione del deltoide (Seeliger). Nelle nostre osservazioni questi rilie,·i tro,·ano una certa conferma, perchè in tutte le ossificazioni la limitazione funzionale dell'arto è stata maggiore alla regione del gomito con o senza lussazione. Anche questa legge però non può avere ,·alore assoluto, poichè molte volLe anche alla regione del gomito, se l'ossifìcazione del brachiale anteriore è lontana dall'attacco inferiore del muscolo con l'apofisi coronoide del cubito e 11011 lu rapporto ron l'epifisi inferiore dell'omero, essa può passare inosservata e non compromettere minimamente la funzione flesso estensoria del gomito. In un nostro caso (ossen·. VII) infatti, il paziente non aveva alcun disturbo funzionale al gomito dopo rs mesi dal trauma e, benchè medico, non crede,·a di avere un 'ossificazione così s' iluppata e così estesa dopo circa un anno e meno dalla comparsa di una piccola ombra all'esame radiografico. Siccome era libera nessun disturbo apportava alla funz ione dell'arto. Qualche autore ha creduto di poter trarre valore prognostico basandosi sul tipo dell'ombra radiografica. Machol, infatti, cor>sidera i casi con formazione di ombre a grande base più sfavorevoli dal lato prognostico, in rapporto alla funzione, di quelli con prolungamento stret· to, nei quali ritiene che è possibile un riassorbimento rapido nei primi giorni. Presso a poco allo stesso modo si esprime Kessler in rapporto all'ombra radiografica delle ossificazioni al gomito. Per quanto riguarda la valutazione medico-legale dei disturbi funzionali ha grande importanza agli effetti dell'infortunistica l'epoca in cui queste ossificazioni mu~olari vengono esaminate. poichè in genere queste forme morbose hanno delle fasi evolutive, involuti,·e e regressive. ln altri termini il valore prognostico rispetto specialmente ai disturbi funzionali e conseguentemente alla minorata capacità lavorativa va dato quando è trascorso un certo tempo dal trauma. Inoltre siccome inten iene un progressivo adatta mento della completa funzione (Berger, Lcseque, Charvot, Schmitz), fatto che sì è verificato anche in alcuni nost ri casi, è prudente espri mersi con riserva circa la valutazior.e cldl'indennizzo (Fcrrarini).

sBs Ct.TRA.

I criteri curativi dele ossificazioni muscolari vanano a seconda del periodo di evoluzione della forma morbosa. Calamida distingue nel decorso di questa malattia tre periodi cui fa corrispondere tre indicazioni diverse di trattamento. Nel primo stadio, siccome, oltre aUa contusione o lacerazione delle fibre muscolari, c'è stravaso sanguigno più o meno abbo ndante, egli consiglia riposo o meglio immobilizzazione della regione, applicazioni locali fredde e tutto ciò che concorre a favorire il riassorbimento del sangue stravasato e riserva la puntura a~piraU\'a o un'incisione solo nei casi in cui vi è ritardo di asso rbimenro oppure quando l'ematoma si avvia a una forma cistica. Nel secondo periodo, cioè quando l'ossificazione si è sviluppata, siccome i mezzi terapeutici in genere suggeriti dai vari autori non hanno un'influenza modificatrice sulla neoproduzione ossea, egli suggerisce un lieve massaggio senza abusarne, poichè questo costituisce una serie di successivi traumatismi che aggravano lo stato evolutivo. Nel terzo periodo, cioè quando le ossificazioni restano stazionarie accompagnate da eventuali contratture o da anchilosi, consiglia il massaggio come cura necessaria. E' in quest'ultimo periodo che propone l'intervento chirurgico a seconda del caso. Altri autori distinguono una cura cosiddetta profilattica nel periodo iniziale ed una cura definitiva per il periodo di stato o di già avvenuta formazione dell'ossificazione del muscolo. Dai sostenitori eli una profilassi chirurgica vicn data importanza uu1anzirutto nelle lussazioni del gomito alla scelta del metodo di riduzione. Essi sconsigliano la riduziòne coi metodi di forza c ritengono indispensabile la riduzione previa narcosi affinchè non vengano prodotte ulteriori lacerazioni o strappamenti di fasci muscolari con la cosiddetta riduzione con manovra di forza. Questo concetto curativo t giusto in lillea di massima ed anche come mezzo preventivo non è da scartarsi, però non credo si possa accettarlo senza riserva nel senso che non facendo la riduzione della lussaziooe, sia col metodo cosiddetto di dolcezza, consigliato da alcun i (Lapointe, Mcrmingas, Ludloff) previa narcosi (Konig, Kuttner, Wette, Blenckc), non si possa escludere la possibilità dello sviluppo di un'ossifìcazione muscolare nella lussazionc del gomito. Bisogna riconoscere che una volta prodotta una lussazione posteriore del gomito si sono già determinate delle lacerazion i del muscolo brachiale anteriore che, specialmente nella caduta sul piano della ma.no, viene a subire, oltre ad uno stiramento per la spinta indietro dell'attacco sulla coronoide, anche una penetrazione dell'epifisi inferiore dell'omero per la forza di grav ità esercitata dal peso e dalla violenza del corpo. Vale ricordare che in uno dei nostri casi (osserv. XIII) venne curato ogni panico· lare a chè non fosse prodotto ulteriore traumatismo nella riduzione della lussazione posteriore del gomito che fu fatta sotto narcosi; tuttavia si ebbe ugualmente un imponeme ematoma calcifico e consecutivo sviluppo iniziale di ossificazione nel brachiale anteriore. Ad ogni modo concordo con quelli che sconsigliano la riduzione di forza dato che il successivo trauma, che si sommerebbe al primo, è un'altra causa di lacerazione del muscolo. Her.mingas, Ludloff, Wette, sconsigliano il metodo di ipercstensione nella manovra di riduzione della lussazionc del gomito. Blencke ritiene che le ossiiìcazioni saranno tanto più imponenti quanto maggiore è la forza impiegata ed il danno muscolare prodotto dal trauma. Tra le cure diremo così profilattiche molto discussa è quella relativa all'aspirazione o meno del versamento ematico in primo tempo oppure dell'asportazione completa del-

5s6 l'ematoma. Fautori dell'aspirazione in modo assoluto del versamento ematico sono 1n- \._ nanzitutto Castaret e Vollrath. v)})ì Altri autori si sono espressi in senso contrario a questo criterio interventistico e tra essi sono da ricordare il Dalla Vedova c l'Ornbredanne. Altri infine, meno estremisti, consigliano l'aspirazione o l'asportazione dell'ematoma quando esso, già formatosi, tende a riassorbirsi (Calarnida, Ramstcdt, Remy, Kuttner, Ferra rini, Blencke). Anzi a tale proposito iii Ferrarini, consentendo in alcuni punti col Calamida, afferma che l'astensione assoluta nei casi di emaloma ancora recenti non può essere la regola, e che in molti casi sia consigliabile la puntura con un trequarti piuttosto grosso oppure un'incisione a strati previo isolamento dci nervi e dci vasi. Egli sconsiglia invece di intervenire nei casi già antichi, quando l'ematoma si è ridotto in volume. In uno dei nostri casi (osserv. XIV) l'aspirazioP-c d i un ematoma precoce d i circa 100 eme. di sangue, praticato dal medico curante, non impedì la formazione di un vasto e rapido sviluppo dell'ossifìcazione nel retto anteriore della coscia. Nonostante ciò non credo si possa disconoscere il beneficio che può apportare l'aspirazione nei versamenti imponenti quando tendono a non riassorbirsi. Allontanata l'ipotesi ormai da tutti negata che l'ematoma possa lrasformarsi in osso, non si può escludere, dopo le ricerche di Sceliger (1927), c]le il versamento ematico in presenza di fibre muscolari alterate o in via di necrosi favorisca la formazione dei deposili di calcio in modo da dar luogo a delle vere e proprie calcificazioni fìn dai primi giorni dal trauma e che questi depositi di calcio costiwiscano il materiale occorrente per la neoformazione ossea. Oltre a ciò c'è il fatto che siccome la calcificazione si verifica nei tessuti a scarsa vitalità o in via di necrosi, quanto più è intenso il grado di distruzione c quanto più a lungo dura la permanenza dell'ematoma T'el muscolo alterato, tanto più aumenta lo stato irritativo e stimolante sul connettivo intersliziale del muscolo che, come abbiamo visto, è quello che interviene dando luogo all'ossifìcazione muscolare. Altro dato importante da esaminare nella eu ra delle ossificazioni è il massaggio. E' questa una pratica terapeutica che deve essere impiegata con molta parsimonia e solo nel terzo periodo quando cioè si deve vincere uno stato di contrattura o di anchilosi di un'articolazione. Negli altri casi specie nel periodo iniziale impiegato precocemente il massaggio è dannoso. Alcuni autori per assicurare un assoluto riposo, che essi ritengono indispensabile per la cura, specie per il riassorbimento ematico, consigliano per le lesioni del gomito un apparecchio gessato (Vandenbossche). Hammer notò che il dolore aumenta col crescere del movimento muscolare e specialmente in quel muscolo sede dell'ossilìcazione. Anche Lexer, Konig, Ludloff sconsigliano il massaggio c la mobilizzazione precoce nelle ossifìcazioni post-traumatiche. Ad essi si associano circa il danno del massaggio nella cura dell'ossificazione molti altri tra cui: Tilmann, Blccher, Rotchld, Berndt, Batut, Costeret. Per Bahler, Schenk, e Dalla Vedova anche i movimenti passivi sono dannosi. Schulz consiglia il massaggio solo dopo cl1e il processo si sia arrestato, basando il giudizio di maturità o meno dell'ossificazione dopo ripetuti esami rad iografici. Anche Scalze, Ferrarini, Blencke ritengono dannoso il massaggio. Una prova del danno che può apportare il massaggio nel primo periodo si può tra rre anche da uno dei nostri casi (Osserv. XT), in cui, essendovi stato un trauma violento alla coscia con consecutivo versamento ematico, si vede insorgere, a parità eli condizioni con altri casi. molto precocemente un'ossificaz1one nel ventre muscolare del quadricipitc

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in seguito al massaggio fatto praticare \istematicamenrc quotidianame m~ Jopo pochi giorni dal trauma. ' Nel periodo di stato dell'ossifìcazionc venne da qualcuno impieg:Hn la fìbroli~ina (Graskunh, Nicolai, Aizner). Blenckc però afferma Ji non aver trovato alcun benelicio da tale cura, ma di a\·er ottenuto dei buoni risultati con l'applicazione di aria calda con cassoni alla Bier. Ma~ gior vantaggio egli ritiene che si abbia usando il calore dirltto prodotlO dall'alcool e dal gas; anzi afferma che con quest'ultimo metodo di cura si ha un riassorbimento più forte che con i cassoni elettrici. Dalla Vedova riteneva utile l'uso dci bagni caldi locali. Coleg c Guarechi raccomandano la stas1 alla Bicr; Kuuner, Vollrath, Blencke, in· vece, sono di parere contrario perchè, secondo loro, essa non fa altro che favorire la produzione ossea. Neri raccomanda, in base ai risultati ottenuti in alcuni casi da lui curati, l'irradi:\ ziooc coi raggi Roentgen. Per quanto riguarda la cura dcll'ossificazionc già C\oluta, quella che il Calamida chiama del periodo stazionario dell'ossilìcazione e che Remy chiama, in,ece, « del pe· riodo di maturità 11, è molto discusso se sia da impiegare un trattamento cruento o una cura incruenta detta anche astensionistica. Anche per questo metodo di cura in pass3to si è caduto in qualche eccesso, ammet· tendo indistintamente cd in qualunque epoc3 l'estirpazione della neoformazione ossea come consigliaYano alcuni autori tra cu1: H elferich, Uclorme, Routier, Cahen. Altn in''ece cadono nell'eccesso opposto escludendo in tutù i casi l'asportazione, perchè o am mettono la pos~ ibilità dell'eliminazione spontanea col tempo delrossilìca:.-ionc muscolan: o ritengono che non è ratlicale il metodo cruento, perchè spesso con l'ano operativo pos sono aggra,·ar~i le condizioni della malattia e dar luogo a recidive oppure viene com promessa la funzione della regione fle~soria del gomito, in cui, a parte la predisposi ziooe più o meno del soggetto, è frequente un processo di periartrite ossificante. Per L3pointe le recidive sarebbero dipendenti, molte volte, dalla precocit~ dell'in tcrve nto chi r urg ico. Tra le due correnti oggi ~i è fatta ~trada quella più prudente di attesa cioè a dire quella dell'inten·emo razionale a seconda dei casi, rimettendo il metodo cruento ad una epoca in cui l'ossifìcazione si è stabilizzata (Cahicr) e consigliando l'asportazione pre coce solo in quei casi in cui vi siano disturbi a carico dci 'asi e dci nervi (Dalla Vedo,·a). Calamida consiglia d'intervenire relativamente presto nei casi in cui le ossilìcazioni sono mobili e ben c ircoscritte; quando in vece non sono mobili ed hanno una larga base di impiamo, è del parere di attendere fino 3 quando il processo ossificanre acuto non ..ia spento. Dello stesso parere sono Longuet e Cahier, i quali suggeriscono di operare quando. dopo ripetute radiografie, si è potuto stabilire che non solo il processo dj ossificazione si è stabilizzato, ma che tende :t regredire. In realtà circa 1\:poca della moturazione non esisto no leggi 3ssolute; quintli è bene valutare caso per caso Jopo accur3tO es3me clinico. In uno dei nostri c3si (osscn·. VTII) l'asportazione ''enne per l'3ppunto sconsigliata in primo tempo, cioè 3 qualche mese dal trauma, perchè non ancora l'ossifìcazione aveva raggiunta la sua stabilizzazione, c si intervenne, dopo ripetuti esami radiografici, solamente dopo 5 mesi, epoca in cui la neoproduzionc ossea nel muscolo brachiale ante riore era gi ~ matura e non tendeva ad eliminarsi spont3neamente, e nello stesso tempo produceva disturbi funzionali tra cui una sensibile limit3zione dei movimenti flessoestensori del gomito. Non mi risulta lino ad ora che la neoproduzone ossea si s•a n prodotta.

5 ss Machol, Nimier e Wantlenbo~sche consigliano di attendere almeno un anno. Io credo che la valutazione dell'epoca dell'intervento va esaminata caso per caso. Sola- ~· mente non credo alla necessità, nè all'opportunità di imervenire in un primo tempo quando non si è spento il proccs~o irritativo acuto o subacuto che provoca la reazione connettivale del te~~uto intersti:liale del muscolo. Inoltre in secondo tempo, quando l'ossifìcazionc si è già evoluta, in genere si stabilisce intorno alla neoformazione o~sca una parete fibrosa che la lim ita e la isola dal tessuto muscolare circostante. Questo fatto viene confermato dalla presenza del cosiddetto piano di scorrimento che s1 trova in molti casi all'atto operativo, quando l'ossificazione di antica d;Ha è già matura, come abbiamo potuto o~scrvare nel nostro caso. In tal modo si elim inano ulteriori laccrazioni muscolari c si evitano formazioni di ernatomi secondari. Per quanto riguarda la tecnica dell'asportazione occorre ricordare che, siccome nop è difficile il verificarsi di recidive, bisogna asportare con molta cura tutta la neoformazione ossea specialmente quando questa è libera nel muscolo. Nei casi in cui l'ossificazione è aderente allo scheletro non tutti sono d'accordo nel consigliare il metodo di El(crich di asportare insieme al periostio intorno al peduncolo anche una zona della corticale del· l'osso su cui è impiantata l'ossificazione muscolare. Mosley per evitare le recidive consiglia di coprire la parte liberata dall'osso con fasce trapiantate. Lapointc per evitare ulteriori cause traumarizzanti è del parere di usare il bisturi invece dello scalpello e di rispettare per quanto è possibile il tessuto muscolare. L'emostasi deve essere accurata. Kuttner e Walter consigliano di tamponare e di lasciare aperta la cavità dovendosi riservare il drenaggio solo in casi di assoluta necessità. Io credo che questo non sia sempre necessario o per lo meno si può impiegare tale crite rio in alcuni casi cd a seconda del bisogno. In genere, a mmesso che conviene intervenire nelle forme di ossificazionc già evolute o meglio << mature», una volta curata bene l'emostasi c ridotta la cavità con piani di sutura, si può benissimo chiudere o tutt'al più in qualche caso in cui l'emostasi completa non può ottenersi si può lasciare un piccolo drenaggio capillare possibilmente con crine di Firenze, che viene rimosso dopo qualche giorno. In questo modo quando viene ben rispettata l'asepsi i risultati sono favorevoli ed escludono le recidive. BIBLIOGRAFIA Per una più estesa bibliografia sulle ossincazioni mu~olari post- traumatiche s1 possono consultare i lavori di CALAMIDA, DALLA VEDOVA, FERRARI:-11, e quelli recenti di SEELIGER e di BtE::-ICKE. Q ui, per brevità, si riportano principalmente quelli pubblicati in q uesti ultimi anni dal 1917 in poi. AGRIFOGLIO:

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OSPEDALE MILIT1\RE PRlt\CIPALE - :-.IAPOLI Direttore: Col. Med. Dott. T o~~~~~'() S"'TJLLo

UNA NUOVA TECNICA RAPIDA E SEMPLICE PER LA DETERMINAZIONE DEL COLESTEROLO TOTALE E DI QUELLO ESTERIFICATO NEL SIERO Cap. Med. Dott. Mario Maienza direttore del L aboratorio di biologia

Una delle analisi cliniche più richieste è certamente la determinazione della colcsterolemia, sia per l'importanza che assume nella diagnosi e ndl:l prognosi delle epatopatic, della nefrosi lipoidea e di molte altre malattie, sia per il controllo periodico ui pazienti sottoposti a trattamenti con i moderni ritro\'ati anticole~tcrolic i tipo colina, lipocaic e derivati dell'acido feniletilacetico. Numerose metodiche sono state uescritte (Grigaut, Autenrictb c Funk, Lichtentalcr, Bloor, Bloor c Knudson, Ricgd e Crose, Schonheimcr, Schonheimer e Sperry, Mona stcrio, ecc.). Alcuni di questi metodi servono per dosare ~olo il colesterolo totale (C.T.); altri il colesterolo totale e l'esterificato (C.E.), altri, più complessi, si servono della determinazione titrimetrica precipitando il colesterolo con la digitonina e facendo seguire l'ossiclazione. Alcuni inducono nella reazione una colorazione rossa che, ai fini colorimetrici, è meno sfruttabile della colorazione ,·erde. Quasi tutti sono in verità assai complessi e richiedono una certa perdita di tempo che limita necessariamente il n umero di esami esegu ibili in un laboratorio di ospedale. Prima di descrivere la nostra metodica, ritengo opportuno S\'Oigcre alcune comiderazioni sul principio su cui è basata. Il colesterolo, come è noto, fa parte del gruppo chimico degli steroidi cromoreattivi che si possono dividere dal punto di vi~ta analitico in due gruppi, nel primo dei quali è compreso il colesterolo libero (C.L.) e gli steroidi con gruppo ossidrilico libero in posizione 3 beta, nel secondo tutti g li altri. Solo il primo gruppo è precipitabile con la digitonina. Il colesterolo non è determinabile direttamente perchè non esiste una metodica specifica in senso stretto, ma viene dosato assieme agli altri steroidi cromoreattivi. Convenzionalmente gli steroidi cromoreattivi, che comprendono la maggior parte degli stcroidi dato che i non cromorcatti,·i e non dosabili sono in piccola quantità, sono espressi come C.T. D'altronde ciò non nuoce dal punto di vista pratico perch~ i forti aumenti c.lclla steroidcrnia che si verificano talora in condizioni patologiche sono effettivamente do' uti in parte all'aumento del colesterolo, ma in gran parte all'aumento degli steroidi senza gruppo ossidrilico 3 beta libero. E' utile perciò dosare gli steroidi totali con una reazione come la Salkowkij praticata col metodo di Liebermann, anzichè mediante ossidazione prcvia precipitazione digitoninica, perchè in quest'ultimo caso molti stcroidi non precipitano, a\·enc.losi pertanto valori più bassi del reale. Gli esteri di colesterolo nella nostra tecnica vengono dosati precipitando prima con digitonina gli altri stcroidi c sfruttando poi la propriet~t del C.E. di essere solubile in etere di petrolio.

593 ll C.L. non viene do~ato direttamente, ma indirettamemc, per differenza, :l\cndosi però al riguardo valori più alti di quelli ricavati col metodo titrirnetrico. Ciò si spiega perchè, oltre al C.L., precipitano molti altri steroidi che non vengono dosati, come pure non vengono dosati gli steroidi cromoreattivi non precipitabili con digitonina e non solubili in etere di petrolio. D'altra parte i metodi che si servono del precipitato Jigitoninico, utnmerricamwte, pur fornendo valori molto precisi di C.L., sono assai indaginosi e dal punto di vista praùco, direi, infruttuosi, perchè il tasso di C.L. ha imponanza clinica assai minore di quello del C.T. e del C.E. Una determinazione rapida e nello stesso tempo precisa nd tasso di C.T. e di C.E. richiede una tecnica che sia il più possibile equivalente nei due esami, che sfrutti un principio non troppo diverso, che richieda poca vetreria e pochi rea ttivi. L'estrazione eterea si svolge con un sistema semplificato già seguito con ~uccesso da Grigaut. Il siero viene d iluito con alcool sodato 6o 0 per il C.T., semplice a 6o" per C.E. Nel primo caso l'aggiunta di soda è mile per una saponificazione degli esteri e la liberazione di steroidi liberi che sono poi quelli che vengono dosaù. L'alcool deproteini77a il siero almeno parzialmente e diffondendosi nell'etere solforico, quando questo ,.i viene aggiunto, libera la sua acqua, che, con le altre sostanze comenute nel siero e non solubi li in alcool etere, si stratifica a l di sotto dell'alcool etere stesso. Nel secondo caso (dosaggio Jcl C.E.) all'alcool sodato l:. sostituito solo alcool 6o 0 nel quale viene disciolta una cena quantità di digitonina. Successivameme, dopo aggiunta di etere di petrolio, l'alcool non si diffonde in questo etere, che ha estrano solo il C.E., ma resta con la sua acqua assieme al precipitato digitoninico. Come si vede si tratta di una variante del metodo di Grigaut per il C.T. c di quello di Bloor per il C.E. DescriYo brevemente la tecnica. R EAITJVJ.

T. - Alcool 6o" sodato al 5 per mille: aggiungere a 100 cc. di alcool 95" Cl. 58·3 di acqua distillata. Al tutto aggiungere gr. o,8o di idrato sodico in peso. 0 2. - Alcool etilico 6o . 3· - Digitonina cristallizzata Merk: preparare da 1 grammo di sostanza pura 100 cartine da 10 mg. ciascuna. Conservare le canine in barattolo di vetro scuro. Ogni cartina serve per una analisi. 4· - Etere solforico purissimo. 5· - Etere di petrolio p.e. 3o"/ 5o•. 6. - Cloroformio purissimo. 7· - Anidride acetica Merk per analisi. 8. - Acido solforico puro per analisi D. 1,84. 9· - Colesterolo in sol. 1 per mille in cloroformio. Conservare m bottiglia scura e paraffinata in frigorife ro.

DosAGGIO nEL C.T.

Vetrerie: una pro,ctta da centrifuga da 10 cc., pipctte varie. Mettere nella pro,·ena da centrifuga 0,50 cc. di siero. Aggiungere 4 cc. di alcool 6o' sodato. Agitare c bsciar ri posare 5' preferibilmente in termostato a 37°. Aggiungere 5 cc. di etere solforico. Agitare capovolgendo più \'Oite la provetta. Decantare lo strato inferiore servendosi d i una siringa da 3 cc. munita d ì un ago lungo a punta tagliata orizzontalmente c molto pulito. Aggiunge re qualche cc. d i acqua distillata. Agitare de licatamente capo\'olgendo la provetta e badando a che non si form ino bolle d i aria.

594 Centrifugare per 1' a 3000 giri. Decantare come sopra lo strato inferiore. Porre la pro vena contenente l'estratto in termostato fino a So" e !asciarvela tuna la notte. Il mattino successivo aggiungere 4 cc. di cloroformio, l ,6o cc. di anidride acetica c s gocce di acido solforico prelcvandolo con una sottile bacchetta di vetro con la quale poi si agite rà il tutto lino al completo dissolvimento del fondo. Anendere 16 minuti per lo sviluppo del colore. Non è necessario porre in termostato, essendo sufficiente il calore sviluppatosi per l'aggiunta di acido solforico. Porre in fotometro a cellula fotoelettrica con filtro 470 c leggere non oltre s' servendosi per l'azzeramento di una soluzione fatta con 4 cc. di cloroformio, 1,6o cc. di anidride acetica c s gocce di acido solforico. DOSAC.GIO J)F.L C.E.

Vetrerie: due provette da centrifuga da 10 cc., pipcue varie. Mettere in una provetta da centrifuga 4 cc. di alcool 6o". \'crsarvi una cartina di ùigitonina. Agitare più \alte fino al completo dissolvimento. Aggiungere o,so cc. di siero. Agitare e lasciare s' preferibilmente in termostato a 37". Aggiungere 5 cc. di etere di petrolio. Agitare delicatamente per e1·itare il formarsi bolle d'aria, capovolgendo più volte la provetta. Centrifugare per 1' a 3000 giri. Si formano 3 strati. Uno superiore comenente etere di petrolio con il C.E., uno intermedio costituito dal precipitato digitoninico c uno inferiore costituito da alcool 6o" con disciolte sostanze varie. Si preleva delicatamente lo strato superiore servendosi di una siringa simile a quella già descritta c lo si versa nell'altra provetta. Porre questa in termostato lino a so• tutta la notte. Il manina successi\0 procedere alla reazione di Salkowskj col metodo di Liebermann come descrino per il C.T. Precauzioni: è necessario che la vetreria sia asciutta pcrchè l'acqua disturba lo sviluppo del colore. L 'extracolorc giallo, che d'altronde viene corretto dal filtro, ~c compare, è dovuto a impurità dell'estratto etereo. C iò non si verifica se si ha l'accortezza d i effettuare la decanta7.ione nel modo più accurato con il dispositivo dell'ago. Le \'ariazioni di intensità del colore in rapporto alla concentrazione degli sreroidi ed al tempo necessario per lo sviluppo del colore, non incide sull'esattezza dci ri~ultati, se si eseguono le determinazioni dei campioni nelle stesse circostanze di tempo, temperatura e ambiente an cnute nell'allestimento degli standards. Vli !.ORI NORMIILl DI CO I. ESTERO LEMIA. Colesterolo totale: fino a 40 anni 150- 200 mg-'a siero; da 40 a 70 anni zoo-zso mg siero. Colesterolo esterificato: fino a 40 anni Ss 100 mg' siero; da 40 a 70 anni 100 125 mg s1ero. Dopo i 70 anni i valori normali tendono a diminuire. CURVA m TARATURA AL COLORIMETRO A CELLULA 1'0TOELE111\JCA.

Questa curva va eseguita con molta prccio;ione anche perchè serve per ambedue le determinazioni (C.T. e C.E.).

Soluzione d t compenso: 4 cc. di cloroformio con 1,6o cc. di anidride acetica c 5 gocce di acido solforico. Standards: in rs provette simili a quelle usate per il campione portare a volume ùi 10 cc. con cloroform io la quantità indicata nella prima colonna della tabella 1 di SL:Jndard concentrato (solu1.ionc 9). In altre IS provette portare ancora a volume di 4 cc.

595

TABELLA N. l.

Standard concentrato per la 1• diluizione a IO cc

Standard diluito per la 2• dil uizione a 4 cc

C oncentrazione in mg per 4 cc dì clorofo rm io

Concentrazione in mg. per 100 cc di siero

- -- - - -

0,20

0,30

0, 10

0,40

2,50

0,50

100

0,60

120 140

3.50

0,70

0,80

160

0.90

180 210

3,50

1,05

1,20

240

3,50

1,40

280

1,60

320

3,50

1,75

350

2,00

14 15

l l

400

con cloroformio la quantità indicata nella seconda colonna di stamlard diluito. Eseguire la reazione di Liebennann con 1,6o cc. di anidride acetica e 5 gocce d i acido solforico . Nella terza colonna si ha la corrispondente concentrazione in milligrammi in 4 cc. di standard e nella q uarta colonna la corrispondente concentrazione in milligrammi per100 cc. di siero. I vantaggi di questa tecnica sono i seguenti: r'' · permette esami con un cc. d i siero o plasma; 2" - richiede un tempo minimo per l'esecuzio ne (8' il primo giorno e r6' il secondo); 3° - richiede come vetreria l'impiego di 3 sole provette, oltre alle solite pipette varie, con evidente risparmio di materiale; 4° - tutte le reazioni avvengono nella stessa provetta, eliminando le perdite inevitabili inerenri ad altri metodi che richiedono successivi passaggi, l'uso di imbuti separato ri, di filtri, ecc.; 5° - evita l'impiego della fiamma per l'evaporazione de ll 'etere che porta sempre a perd ita di materiale per la facile infiammabil ità dell'etere stesso, e del bagnomaria che richiede sempre perdite di tempo; 6" - sfruttando la Liebermann, induce una colorazione verde che è la più indicata per le determinazioni fotometriche. Per le ricerche è stato adoperaLo il colorimetro fotoelettrico Cromaton Hellige. ALCUNE CONSIDERAZION I SUl. SIGN ll'TCATO DELLA COLESTEROLEMIA,

Sembra accertato che gran parte del colesterolo è di ongllle endogena e viene sintetizzato dal fegato. Un'altra pane è di origine esogena. Questa viene assorbita dal l'

l'intestino pre,·ia sc•s~tone del legame estereo da parte di una colesterolasi presente nel succo pancreatico. In parte viene riestcrifìcata nella parete intestinale e passa assieme al C.L. nei linfatici, nel dotto wracico e nella circolazione sanguigna. Arrivata al legato segue il destino del colesterolo endogeno. ll fegato contribuisce mediante opportuni processi di esterificazione e di scissione dei legami esterei a mantenere costante il rapporto di C.L./ C.E. Questo sembra necessario per favor ire l'eliminazione e l'utilizzazione del colesterolo. Una delle prime funzioni che si alterano nel fegato malato è l'esterificazione del colesterolo; poi in caso di grande peggioramento può \'enir meno anche la funzione di sintesi. Da notare che parte di quesw steroide viene utilizzato per la sintesi di ormoni stcroidei, degli acidi biliari e, ancora, che una parte d i esso può trasformarsi in sostanze cancerogene, specie quella che fa parte della membrana cellulare tra un reticolo di Jccitina. La diminuzione del C.E. al di sotto del 45°/o del C.T. è sempre indizio di ~oHe renza epatica. E' un 'alterazione precoce che avviene prima della compromissione della funzione glicogenctica e glicoregolatrice. Interessanti dati si possono a\'Cre nel corso <.!egli itteri alla cui diagnosi differenziale contribuiscono egregiamente. Negli itteri cellulari durante l'acme della malattia mentre la bilirubinemia aumenta, il C.T. resta invariato e il C.E. diminuisce; nel periodo del miglioramento, mentre la bilirubinemia d iminuisce aumen ta il C.T. e risale il C.E. Negli itteri occlusivi invece durante l'acme il C.T. aumenta as~ icmc alla bilirubinemia e in proporzione aumenta il C.E. Se insorge sofferenza cellulare il C.E. diminuisce re~tando invariato il C.T. In caso dì colangite o dì gravi alterazioni parenchimali il C.T. può abbassarsi assieme al C.E. In pratica, una elevata bilirubinemia che si accompagna ad awnento del C.E. è segno dì inero occlu~ìvo; se si accompagna a diminuizìone del C.E. è segno dì ittero cellulare. Pertanto Io studio del rapporto bilirubinemia/C.E. può Jare notevole aiuto in questa diagnosi differenziale. Sì ha aumento del colesterolo totale nelle seguenti condizioni : nefrosi lipoìdee, xantomatosi essem:iali, diabete, alimelltazione ricca di lipìdi, mixedema, morbo di Addison, gravidanza, ipertensione essenziale, morbo di Cushing. alcoolismo cronico. 1'-:ell'arteriosclerosi è più che altro aumentata una particolare frazione lipoprotcìca a grosso peso molecolare. Si ha invece dìmìnuizione del colesterolo totale nelle seguenti condizioni; alimcn tazione povera dì carne, dì pesce, dì uova, gravi malattie infettive senza risposta immunitaria, morbo dì Sasedow, ncfriti acu te, coliti ulcerose, insufficienza pancreatica, gravi stati anemici ipocromici o ìpercromìci, gravissime epatop:uie. Rtt.SSt.;KTO. L'A. descrive una ~ua tecnica per la determinazione del C.T. c del C.E. assai semplice, in modo che possa essere sfruttata per esami in serie in un laboratorio di ospedale. L'A. fa alcune considerazioni pratiche sul valore e sul significato Jegli steroidi dosati in rapporto alle applicazioni cliniche.

BIBLICX;RAFIA K:--:tlDso:--:, ~lo:-<A~lERto : citati in GtGA:-<TE e RAGGIO GcARNASCHELLI: 11 laboratorio di analisi cliniche. Abruzzini, 1955, pag. 189 segg. e pag. 279 segg. CAPRARO: Tecnica chimica fisiologica. Hoeplì, 1945. GRtCAUT: citato da ALESSANDRDH: Gli esami di laboratorio. Pozzi, 1936, pag. 93 segg. SctrONIT EtMER c SPERRY J.: Bìol. Chcm., 106, 745· 1934· BLOoR c

ISTITUTO CHIM ICO FARMACEUTICO MILITARE - FIRENZE Direttore: Magg. Gen. chi m. farm. Dotr. DE BE"EDtCTts RAFFAELE

ALCUNI DERIVATI DELL'ACIDO FENILETILACETICO Capit. Chim. Farm. Dott. Ruggero Ruggieri, capo reparto iniezioni e materiali da sutura

Il deciso aumentato gradiente delle sindromi cardiovascolari spec•e 111 questi ultimi anni rende sempre attento l'esame di nuovi composti che le attenuino o le curino ed in questa ricerca sembra positivo l'apporto dell'acido feniletilacetico (I). Cottet c coli. [ r l notarono l'analogia di attività dell'(l) con l'acido ùeidrocolico e deputando all'(I) il ruolo di falso mctabolita dell'acido ùidrocolico, come d'altronde aveva fatto Dodds per gli estrogeni, ne saggiarono l'attività colesterinemica ottenendo risultati positivi. Si usarono in terapia dapprima il sale sodico poi la sua ammide. Cavallini e coli. [2] nel quadro delle loro brillanti ricerche nel campo dei « supporti biologicamente attivi >> in vari campi come nei ganglioplegici, vaso dilatatori coronarici, antinicotinici, curarici, pensarono di attivare biologicamente la molecola dcll'(I), modificando il gruppo fen ilico nel 4-difenile, 4-difeniletano e nello stilbene. Annoni [3l constatò che l'attivazione era decisiva, in quanto le dosi terapcutiche deU'(I) erano fino a 10 vohe maggiori dell'acido 4-difeniletilacetico. Di Paco e col!. l4l studiarono composti dell'(!) attraverso basi NH 4 quaternaric ad attività anteroipofisaria e surrenocorticale: scopo di questa nota è illustrare alcuni composti dell'(I) scelti fra quanti possano avere una fìsonomia sinergica nelle sue possibili applicazioni. Le reazioni sono state effettuate in vari solvcmi e per varie vie: quelle descritte ci sembrano le migliori. In una prima serie abbiamo unito l'(I) a diuretici e cardiaci e fra questi la diamminotriazina, nuovo potente diuretico specie in forme gravi con presenza d i edemi cardiaci; la teofìllina d i azione classica e indiscussa, la quale unisce un'azione tonica cardiaca; ed infine la p-ossifeniletanolmonometilarnrnina (Simpatol di brevetto) per la sua azione analettico circolatoria ed analogamente l'Efedrina, che unisce un'azione antiallergica. Jn una seconda serie si è cercato di far convergere l'azione dell'(I) negli antireumatici unendolo a molecole apportatrici di S organico come la Tiourea, già usata con successo in terapia e la Cistina: infine si è studiato il Butazolinderivato. Per quest'ultimo abbiamo seguito una duplice via: la prima unendo direttamente 1'(1) in C 4, la seconda anche con rese maggiori trasformando la Butazolina in Metilolbutazolina secondo Fran· chi [ 5l, usando un altro solvente ed esterifìcando il metossile con (I). Il metilolbutazalinderivato può essere una via per attenuare l'azione tossica della molecola della Butazolina, poichè si è dimostrato che l'azione antireumatica nei suoi aspetti antiflogistico ed analgesico è deputata alla molecola integra [61, unica variante essendo la sostituzione dell'N in C4 l? l, già realizzata appesantendo la molecola in questo punto con catene complesse alchilate, arilalchilatc o etcrociclichc [81. Ritenendo non disgiunto un sinergismo derivato da una unione ad un fattore epatOprotettivo, abbiamo esterificato 1'(1) con l'Tnositolo, fermandoci al monoderivato, composto solido e facilmente purilìcabile: è possibile in questo derivato ottenere un'attivazione del tipo acido nicotinico-nicotinato di inositolo [9l.

J 6. · M.

Fra gli amminoacidi la Metionina ha dato un composto il cui sale piperazm1co è un utile allacciamento agli antireumatici: la soluzione è stabile alla sterilizzazione. Sono Jj~ quest'ultimo aspetto il sale di piperazina del glutammilderivato dell'(!) puo altresì unire un vettore neurotropo. Da ultimo I'(I) è stato unito alla Diidrazinoftalazina sotto un profilo ipotensivo, tenuto conto dell'ottimo margine di sicurezza offerto dalla medesima nel lento instaurarsi della caduta della pressione, sempre proporzionale all'altezza dell'ipertensione, e del migliorato circolo renalc. PARTE SI>ElU~fENTALE.

Di-feniletilacetil-d ia mmido-s-triazina. Gr. 2,2 (0,02 mol.) di diamminotriazina sospesi in m i. 35 di piridina anidra vengono addizionati lentamente in un apparecchio per sintesi organiche munito di agitatore e refrigerante a ricadere di gr. 5•5 (o,o4 mol.) di cloruro dell'acido fcniletilacetico (II) fino a soluzione, lasciando poi a ricadere per 2,5 hrs. Si versa la massa in ghiaccio pilé, si scioglie in etere, si lascia evaporare c cristallizzando due volte dall'EtOH ass. si ottengono cristalli bianchi pulverolenti, che essiccati a vuoto danno un pf. 217-go_ Cz3H, 50 2 N 5

N cere. r7,g%

N trov. q,r5%

p-Idrossifcnil-(N-metil,N-feniletilacetil)amminoetanolo. (N-fcnilctilacctilsinefrina). Gr. 5 (,03 mol.) di p-ossifenilmetilamminoetanolo si sospendono in gr. 3 di NaHC03 sciolti in ml. 30 di H, O in pallone con agitatore e refrigerante: si lascia gocciolare lentamente gr. 5,5 di (II) (o,o3 mol.) riscaldando leggermente. Si ha sviluppo di CO., si forma un'abbondante massa pastosa che si lascia a 70° per una notte. Si ottiene una massa vitrea che si lava con H,O fredda e si ricristallizza da EtOH ass. Cristalli gialli pf=46- go_ per

C ,9H ,30 3N

N cere. 4,47%

N trov. 4,25%

I- feni l- t -idrossi-2(N-metil,fcn iletilacetil )propa no

(F e n iletilacetilefedrina) A gr. 4,95 (o,o3 mol.) di efedrina sciolti in mi. 20 ili piridina anid . vengono addizionati lentamente in pallone a reazione gr. 5,5 (o,o3 mol.) di (II) evitando eccessivi riscaldamenti : il liquido giallo si pone a ricadere per 1 hr. Dopo riposo si raccolgono i cristalli che lavati con EtOH si ricristallizzano da EtOH ass. Resa 6)%. Pf= 217- go_ per

N cere. 4,5o% Feniletilacetilteo.fìllina.

Abbiamo seguito il metodo di Serchi e coll. [IO], usato per la preparazione della benzilteofìllina, più semplice dei metodi Hager, Krantze Harmor [n] in tubo pirex. Riteniamo che la sostituz ione avvenga come per la benzilreolillina in C 7 che è il più reattivo. Gr. 5 di teofìllina si sospendono in mi. 30 di H , O nella quale sia stato sciolto gr. 5 di NaHC03 ed agitando a mite calore si aggiungono lentamente gr. 5 di (II) (leggero eccesso) lino a che si scioglie praticamente il tutto, separando qualche goccia oleosa dell'eccesso di (II) per filtrazione. Si pone in frigor ifero e sì cristallizza dall'H 2 0 c dall'EtOH ass. Cristalli bianc hi aciculari abbastanza solubili in H ,O, molto più se calda.

599 La soluzione da una fluorescenza verde alla luce di Wood. Pf= 220° (pastosa). ~ cere. 17,r9il.

per

N trov. 16,8o%

N ,N-d i fenile ti lacetiltiocarba m mide. Gr. 2,28 (o,o3 mol.) di tiourea, H,O mi. so, NaHC03, (11) gr. n (o,o6 mol.), operando come per il derivato efedrinico. Cristalli giallo citrini bellissimi, pf= r6o- 2°, poco solubili in H,O, più nei solvemi organici. per

N cere. 7,61%

N trov. 7,6%

B is-B-B'· fenileti !aceti ldiam m id o- ~-\3'-dicarbossidietild iso lfuro (Feniletilacetilcistina). Cistina gr. 4,8 (o,o2 mol.), H ,O ml. so, NaHC03 gr. 9 (II), gr. 7,28 (o,o4 mol.), operando come per il derivato della sinefrina. Si precipita per netta acidificazione, si lava con H,O, si riscioglie in alcali ripetendo la precipitazione. Cristalli grigiastri pf = 77 - 8°, solubili nei solventi organici, pochissimo in H 2 0. per

C 2 ~H3o06N.S,

N cere. s,53il.

1 -2-d ifenil-4·butil-4-feniletilacetii-3,S

N trov. s,o8%

pirazolidin-dione.

(Fenile ti lacetilbu tazolina). Gr. 3,08 (o,or mol.) ili butazolina si pongono a reagire in ml. rs di diossano e

m!. 5 di piridina anidri a ricadere, aggiungendo lentamente gr. r,8s (o,or mol.) di (II). Dopo riposo in frigor si lava la massa con H,O, HCl dii. e NaHC 3, si ricristallizza da

EtOH ass. Cristalli bianchi, aghiformi ii batuffoli, pf= 84 - 6°. per

N cere. 6,x6%

~ trov. 6,03~o

1-2-difen il-4-bu til-4-fen iletilacetil-meti lo!-3,5·pirazol id tnd ione. (Fen iletilacetilmetilolbutazol in a). Gr. r,6g (o,oos mal.) di metilolbutazolina preparata secondo Franchi usando come solvente diossano si fanno reagire a b.m. con gr. 0,95 di (II) in ml. 5 di piridina anidra nel solito modo: si versa in H , O fredda, si lava con H , O, HCI dii., NaHCO; sol. dii., st ricristallizza da EtOH ass. Cristalli trasparenti, prismatici, pf= n3°. ~ trov. s,66%.

per Monofeniletilacetato di inositolo.

Gr. 4,32 di inositolo vengono fatti reagire al solito modo con gr. 3,64 (rispeuivamente 0,02 mol.) di (Il) in mi. so di piridina e ml. 7 di diossano a ricadere per 3·4 hrs. Dopo due giorni di riposo si rompe in mortaio la massa formatasi, si asciuga all'aria e si lava con Et. e si ricristallizzano dall'EtOH ass. Cristalli igroscopici pf = Il6- 8°. per

c cere. s8,89% Fenilacetilmetionina.

,. l

Gr. 4,47 (0,03, mol.) di metionina sciolti in una soluzione di gr. 7 d i NaHC0 3 in mi. 50 di H 1 0 vengono addizionati con le solite modalità di gr. 5,46 (o,o3 mol.) di (II). Dopo riposo di 24 hrs. a 5o" si acidifica precipitandolo e ridisciogliendolo più volte per purificarlo. Si ricristallizza da EtOH ass., massa paraffinica a frattura granulosa che rammollisce a 75° e fonde a 94°

6oo per

N trov. 4,61%

Neutralizzando con NaOH o piperazina il prodotto descritto si ha una soluzione stabile dopo sterilizzazione a I 10° per I / 2 hr. Acido feniletilacetilglutanm:ico. Gr. 4,42 (o,o3 mol.) di acido glutammico, mi. 30 H,O, gr. 6 di NaHC0 3, gr. 5,46 di (TI) (0,03 mol.), operando nel solito modo. Massa vischiosa che non riuscimmo a cristallizzare, all'analisi titrimetrica da un equivalente pratico abbastanza buono. Sciogliendo il prodotto in NaOH o piperazina si ottengono soluzioni stabili alla sterilizzazione. Difeniletilacetil-1-4-diidrazinoftalazina.

Gr. 2,6 (o,oi mol.) di diidrazinoftalazina cloridrato, mi. 35 di H ,O, gr. 2 Na, C0 1, gr. 3,64 (0,02 mol.) di (Il), trattati come sopra. Cristalli giallo citrini pf = 108\ insolubili in H , O, maggiormente nei solventi organici. per

BIBLIOGRAFIA

r. J. ComT e coli. : Bui l. et Mém. Soc. Med. des Hop. de Paris, 26·7, 903-7, 1953. CAVALLINI c coli.: Il Farmaco, Xl, ed se., 10]-76, 1956. 3· G. ANNONI: Il Fa~maco, XI, ed. se., 244-252, 1956. 4· G. F. DI PAcO: n Farmaco, XI, ed . se., 540-8, 1956. 5· G. FRANCHI: Il Farmaco, XI, ed. se., 819 21, 1956. 6. BucHI e coli.: Helv. chem. acta, 36, 75, I953· 7· Bucm e coli.: Helv. chem. acta, 36, 75, 1953· 8. C. CARDANI e coli.: Il Farmaco, XI, ed. se., 336-45, 1956. 9· DoNATELLI e coli.: Minerva Medica, vol. l, n. 31, 1942. IO. SERCHI: Il Farmaco, X, ed. se., 733-41, 1955· rr. HAGER e coli.: J. am. pharm ass .. ~2, 36, 1953. 2. G.

DIREZIO:-IF Gf:~ERALE DI S.\1'\IT.\ ~IILITARE - COLI.EGIO ~lEDICO-LEG:\I.E Pre,identc: Gen. Mcd. Dott. ER\IF-.:ECILOO PIUIOLI

MASSIMARIO DI CASISTICA E DETERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE (Continuazione) Magg. Gen. Med. Dott. E. Piccioli

86. - PAHR!, l'ER Il. CIVILE B. A. \'erbale n. 544' 156 Jd 18 settembre r<;;6: " OpporrumtÌl , o meno, che l'Amministrazione si asmma d rischio di tentare la possibile e.;tra::;tone til un proiettile ritenuto nel cranio del 8. "· NoTIZIE ANAMNEsncl rE.

Il 21 febbraio H))O il bambino B. A. 'enne, accidentalmente, colpito da un proiettile di arma da guerra che si conficcò nel cranio. Fu riconosciuta la responsabilità dell'Amministrazione militare e venne accertata invalidità permant.nte (aumentabile in futuro) pari al 40%. Si addi,enne ad una soluzione transattiva della \'ertenza per la somma complessiva di L. 4.604.274. Il Consiglio di Stato sospese di pronunziarsi in attesa di conoscere, fra l'altro, se l'Amministrazione avesse preso o intendesse prendere iniziative per la possibile estrazione del proiettile dal cran io del B. PARERE MEDI CO- !.ECALE.

In ordire ai quesiti proposti da coùesta Oirezione Generale. \' aJlDO opportunamente di~tinte le complicanze immediate c quelle future che possono deri,·are da interventi chirurgici del genere Ji quelli da attuare e'entualmente nella fattbpecie in esame. Nonostante che, da un pwHo di 'ista puramente tecnico, l'intervento in questione ron presenti eccezionali complessità, tullavia è noto come ani chirurgici di wlc tipo diano luogo a complicanze letali immed iate, con una (rcqucnza statisticamente non certo trascurabile. Nella ~pecic, poi, non può venire dimentic:lto che si tratta di un corpo estraneo localizzato nella sede attuale da molti anni, per cui è quamo mai attendibile l'ipotesi dell'e~i~tenza di particolari rapporti di contiguità con i tes~uti viciniori (briglie connettivali, neoformazioni, ccc.). 1nterrompere attualmente per 'ia chirurgica tali rapporti, accentua in misura apprezzabile la generica pericolo~ità dell'eventuale intervento in esame, specie in considerazione del fatto che sembrerebbe quanto mai probabile un esteso interessamcPto delle formazioni della base. Infatti, fi n dai primi momenti, il soggetto presentò disturbi del ritmo Jel sonno, mentre attualmente sono accusati nausea, cefalea, \Crtigini; reperti, quc~ti, di natura neuro,cgctativa e dimostrativi - almeno nella fase iniziale Ji lesioni mesencefalichc. Tali considerazioni inducoco ad un prognostico alquanto riser,·ato anche per quanto concerne complicanze non immediate ma tardive. Interrompere artualmentc rapporti di continuità tanto intimi ed estesi potrebbe dar luogo a conseguenze anche più gr::lVi di quelle ormai in atto (::td esempio, di natura emorragica, settica, cic:Hriziale, ecc.), derivanti dalla mobilizzazione del corpo estraneo.

6o2 Per tali motivi potrebbero venire eliminati i vantaggi che si potrebbero trarre eventualmente d:~lla rimozione del proienile e dare luogo, invece, ad alterazioni di maggiore rilievo. Tanto più, poi, che il quadro morboso constaLato nel corso dei più recenti accertamenti non risulta caratterizzato cla reperto neurologico obbiettivo di particolare entità; anzi non furono messe in evidenza alterazioni neurologiche oggcuive, ma soltanto attendibili disturbi subiettivi. Per i suddetti motivi, si ritiene consigliabile procedere al risarcimento del danno, prescindendo da ogni intervento chirurgico diretto alla asportazione del corpo estraneo. Tale orientamento valutaùvo appare convalidato, inoltre, dalla coP-siderazione che gli eventuali, ipotetici vantaggi che potrebbero derivare da un intervento chirurgico del genere di quello in discussione, sarebbero - comunque - di lieve entità e ridurrebbero io misura as~ai modcsLa l'onere del risarcimento. Pertanto, tenuto conto della pericolosid - immcd iat:~ o futura - di tale atto chirurgico c cli quanto sopra espresso, appare evidente come non sia opportuno (almeno da un punto di vista medico -legale) affrontare un rischio tanto gra\·e, che, nell'ipotesi più favorevole, ridurrebbe di poco l'entità del risarcimento. Questo Collegio esprime, quindi, il parere che non sia opportuno sottoporre il B. ad intcn·ento chirurgico. 87. - PARt,RF. PER Il. I>EFU~TO F. B. Verbale n. 7348/54 del 23 aprile 1955: « Dipendenza, o meno, della infermità letale "pancreatite acuta" da altra infermità per la quale il F. fruiva di pensione 1>.

DAI DOCUMENTI RISULTA: In base ad accertamenti diretti, di cui al verbale n. 2370/49• questo Collegio il 10 gennaio 1950 a\·eva riscontrato il F. affetto da «processo innltrativo nodulare sottoclavcare bilaterale in fase prevalentemente fìbrosclerotic:~, modici esiti di pleurite delle basi (non bacillifera) >l infermità riconoseiuta dipendente da causa di servizio e per la quale fruiva di pensione. Il 23 aprile 1954 il militare venrc a morte per << pancre:Hite acuta » (scheda di morte del Comune di L.). f>ARERF MEDICO · lEGALE.

Tra le due affezioni, quella di cui era affetto il paziente c per la quale fruiva di pensione e quella per la quale venne a morte non esiste alcun nesso di interdipendenza. La prima, infatti, di natura tubercolare, è malattia infettiva da germe noto, a decorso emincntemel'te cronico, e a sede elettiva polmonare, nella maggior parte dei casi, come nell'attuale. La seconda, invece, la pancrcatite acuta, è malattia ad etiopatogcnesi ancora non perfettamente chiarita, essenzialmente neurogcna o ncuroumorale, caratterizzata da un acuto disturbo della ncuroregolazione sia dei dotti escretori che dei vasi del pancreas, con conseguente necrosi acuta ed emorragia massiva della ghiandola. La tempesta vcgctativa che condusse al cosiddetto << dramma pancreatico l> non è dipendente, nè viene favorita nel suo insorgere, dalla malattia tubercolare, ,·erincandosi infatti in moltissimi soggetti in cui la tbc. non è concomitante. Rispondendo pertanto al quesito s.e., questo Collegio ritiene che l'affezione che trasse a morte il soprascritto non dipenda, nè direttamente nè indirettamente, dall'infermità per la quale questi fruiva di pensione.

88. - PARERE PER G. F. Verbale n. 31~/56 del1° giugno 1956: « Dipendenza od aggravamento, o meno, da causa di servizio attinente alla guerra della infermità "ectopia 1·enale crociata unilaterale sinistra" )). NOTIZIE AKAMNESTICHE.

Richiamato alle armi il 25 novembre 1940; il 31 agosto 1941 fu riformato per « Slilfis i renale sinistra con difetto funzionale )) . Visita diretta: accusa dolore all'addome ed afferma che la diuresi è scarsa. Esame obbiettivo: soggetto in buone condizioni generali di nutrizione e di sanguifìcazione, con organi interni toraco- addominali clinicamente sani. Apparato urinario: regioni renali di aspetto normale. Giordano negativo bilateralmente. Punti CV, CM, pielici ed ureterici indolenti sia a d. che a s. Rene d. non si palpa. A s., nella fossa iliaca, si palpa tumefazione ovoidale, duro- elastica, liscia, indolente alla pressione, poco spostabile, senza però raggiungere la sede fisiologica del rene. Ipogastrio indolente. Tasso azotemico: o,3o%o. Esame urine: negativo per reperti patologici sia l'esame chimico che quello m•croscopico del sedimento. Radiografia diretta dei reni ed urografia: A d. non si apprezza l'immagine del rene. Con l'urografia si nota che entrambi i reni sono dislocati a sinistra: uno in sede normale, l'altro ectopico, a cavaliere della cresta iliaca. Le cavità del rene superiore si visualizzano scarsamente con il mezzo di contrasto; quelle del rene inferiore si visualizza.no bene ed appaiono fortemente dismorfiche. Immagine vescicale normale. Genitali esterni: l'epididimo destro è aumentato di volwne (x 2) nodoso specie alla coda ed al corpo, indolente. Il didimo presenta caratteri normali. Nulla di patologico al complesso didimo · epididimo - deferenziale di s. Giudizio diagnostico. Ectopia renale crociata unilaterale s. PARER E MEDICO · LEGALE.

L'infermità riscontrata al C., nella odierna visita diretta, è di natura congenita e consiste in una anomalia di sede del rene di un lato (nel nostro caso il d.) che travasi nella parte opposta a quella in cui sbocca in vescica l'uretere corrispondente. Quasi sempre il rene ectopica è fissato all'adelfo, al di sotto di esso, da un ponte carnoso più o meno evidente e solo di rado ha forma regolare, essendo il più delle volte lobulato e solcato. Colpisce in prevalenza il sesso maschile, nella proporzione di due ad uno, rispetto al sesso femmin ile. E' caratterizzato inoltre da una morbilità molto maggiore in confronto del rene in sede normale. ~el caso in esame la malattia fu diagnosticata presso l'Ospedale militare di P. il 31 agosto 1941, cioè dopo 9 mesi di servizio c determinò la riforma del C. Durante il breve servizio, reso in territorio nazionale, l'infermità ehbe un decorso del tutto normale e non si verificarono eventi che potessero considerarsi cause aggravanti la ectopia. Nella visita odierna (come in quella del 6 maggio 1955 presso la Commissione medica superiore) non sono stati messi in evidenza fatti di alterazione funzionale dei reni, il che sta a dimostrare che il breve servizio attinente alla guerra non ha in alcun modo aggravata l'infermità. Per le suddette considerazioni, questo Collegio medico · legale esprime il parere che l'infermità rcnale del C., anche in rapporto all'art. 5 del R.D.L. 28 agosto 1924. l j ~

n. 1383, non pos~a ritenersi dipendente nè aggravata da causa di serv•z•o attinente alla guerra.

89. - P.UERh PER D. L. Verbale n. 7459/56 del •9 gePnaio •957: «Dipendenza, o meno, da causa di serviZIO ordinario dell'infermità "carcinoma spinocellulare faringeo" n. NoTIZJI:. AKAMNt:STICiiE.

In servizio militare dal 1925, cln l 1949 in poi ha prestato serviZIO nella legione di C. quale pittore e decoratore per riattare le diverse caserme della zona. H a dovuto così maneggiare smalto c pitture ,-a rie, derivati di anilina e, spesso, catrame. Ha riferito che ,-arie volte durame il lavoro ha accusato vertigini e senso di malessere, attribuito appunto all'uso delle sostanze in parola. Nel gennaio 1955 cominciò ad avvertire dolori alla deglutizione; giud icato dapprima affetto da faringite cronica venne, successivamente, riscontrata la presenza di un carcinoma spino-cellulare laringeo per cui fu rico verato nella Clinica otoiatrica deii'Uni,·ersità di S. ed operato di bringectomia. Malgrado il parere favorevole dei superiori diretti. le Commissioni d i prima e seconda istanza hanno espresso contrario parere alla dipendenza dell'infermità da causa di sen'IZIO. PAR!.RF. MEDICO

1.\:.CALE.

E' noto, da osscrvnioni cliniche c sperimentali, come determinate so;tanze, agendo sulle superfici epiteliali con contatto prolungato e ripetuto, possano determinarne la metaplasia in senso cancerigno. Questo fenomeno si osserva particolarmente a carico degli epiteli piatti (onde l'origire di carcinomi spino- cellulari) e le sostanze in parola rientrano tra i derivati del catrame, fra le sostanze colorami e fr:t i composti elci metalli pesanti; fra le sostanze cioè con cui il 1). è stato a contatto. ~on è quindi sufficiente, per concludere la pratica in senso negativo, l'argomentazione della C. ~1. di II istanza, che esclude una eventuale azione canccrizzante delle sostanze usate dal D. per la verniciatura soltanto perchè il carcinoma si è s,·iluppato a carico della laringe: la laringe in fatti costituisce la prima sezione delle vie respiratorie ed una azione su di essa, per inalazione, non può essere esclusa a 11 priori " · Sembra inYece al Collegio che sia indispensabile cor.siderare le modalità specifiche secondo le quali, nel caso D., una eventuale azione oncogena delle sostanze da lui maneggiate possa essersi svolta. Un'azione del genere infatti, per assumere fondato valore, deve escrcitar~i a lungo tempo, con continuità ed irtensità ele,·ata come an·iene, per esempio, per inala7ione di minerali d i cobalto nel ben noto cancro del polmone dci minatori. Condizioni del genere non si ~ono verificate nel caso D . sia perchè l'asserir:~ esposizione non >i è prolungata per un numero di anni sufficientemente protratto, sia pcrchè l'inalazione delle sostanze usate da un verniciatore è necessariamente saltuaria c poco intensa, per lo svolgersi abituale del laYoro in ambienti bene aereati. Per tali considerazioni non è possibile riconoscere alle vicer.de del servizio importanza d i [attore oncogeno, neppure in senso concausale, c xanto meno preponderante, nei confronti dell'insorgenza e dell'evoluzione del cancro della laringe del soggetto. E poichè non può neppure ammettcrsi che •l ~cn izio abbia impedito all'interessato di curarsi tempesù,·amente (perchè ciò di fatto non è a\\ enuto), la risposta al quesito è del tutto negativa.

6os 90. - PARERE PER c. s.

)

Verbale n. s8/ 54 del 12 luglio 1954: « Dipendenza, o meno, da causa di >·ervizio ordinario dell'infermità "1·elaxatio diafragmatica" )). NoTIZIE ANAMNESTICHE.

Alle armi, quale marinaio, dal 15 ottobre 1036; il 30 gennaio 1940 ricoverò all'Ospedale militare marittimo di M. perchè, da circa tre mesi, accusava dispnea e tachicardia; fu riconosciuto affetto, in seguito ad esame radiografico, da << rilasciamento dell'emidiaframma sinistro >> eJ inviato in convalescenza. PARERE MEDICO · LEGALE.

Si dà il nome di rclaxario o cventratio diafragmatica alla sopra- elevazione pennancnte, congen ita o acquisita, di un emidiaframma che si presenta integro nella sua continuità (caratteristica che la differenzia dall'ernia diaframmatica), ma assottigliato con aspetto aponeurotico e con perdita della sua contrattilità. La malformazione, eccezionale la bilaterale, rara a destra, interessa sempre l'emidiaframma sinistro, colpisce più gli uomini che le donne e si può osservare in tutte le età; può decorrere asintomatica e si scopre, per lo più, nell'adulto qualche volta con sintomatologia toracica (dispnea e tachicardia) o addomi naie (eruttazione, pesantezza post - prandiale, difficoltà digestiva, stipsi). In linea di massima è di origine congenita ed è da rapportarsi ad una degenerazione del nervo frenico, o ad un assottigliamento e ad una risalita del diaframma che si associa, spesso, ad una agenesia o ad un « nanisrno >> polmonare; le forme acquisite, molto meno frequenti, si verificano in certi casi di megacolon o di sclerosi polmonare. La malformazione diafrarnmatica. manifestatasi con una sintomatologia toracica, durante il servizio, ai primi del 1940, doveva preesistere all'arruolamento perchè di P-atura molto fondatamente congenita. La modalità con cui l'infermità si sia estrinsecata o manifestata non è condizionata da alcuna circostanza speciale, riferibile al servizio, che possa far pensare che le vicende eli questo abbiano potuto influire in maPiera efficieme al costituirsi o all'aggravarsi di un guaùro morboso congenito. E pertanto questo Collegio esprime parere che l'infermità « relaxatio Jiafragmatica sinistra » non dipende da causa o da concausa di servizio ordinario. yr. - PARERE PER F. F.

Verbale n. 6555/ 53 del 17 novembre 1954: «Aggravamento, o meno, da causa di ~-ervizio di guerra dell'infermità "ectasia esofagea da stenosi cardiate" ed eventuale classifica ai fini pensionistici ». t\oTIZIE ANAM:-IESTICHE.

Richiamato alle armi nel marzo 1941 ed inviato in Albania, rimpatriato nel feb braio 1943 per malaria primitiva e vizio cardiaco. Dopo aver fruito di sessanta giorni di convalescenza fu rinviato in Albania o ve, catturato dai tedeschi, fu deportato in Germania; rimpatriò nel 1945. La Commissior.e medica per le pensioni di guerra di R. riscontrava stenosi spastica epicardiale dell'esofago con dilatazione del viscere sovrastante e proponeva 6a categoria Tab. A per due anni. La Commissione medica superiore negò la dipendenza di tale afiezionc da causa Ji servizio di guerra.

l )

6o6 Sottoposto ad accertamenti diretti presso questo Collegio è ~tato accertato radiolog•cameme notevole dilatazione di tutto l'e~ofago con ristagno della sospensione barilata per un certo tempo. Nella cavità esofagea sono tratteruti residui di ingc)ti. La <.stremità inferiore dell'organo dilatato è curvilinea, ampia, in sede sottodia(rammatica. Il bario, attraverso un tramite ristretto, passa nello stomaco che appare di tipo obliquo con evidenti segni gastritici. Duodeno morfologicamente normale. In posizione di Trcndelemburg non segni di lesioni ulcerati\e a carico ·delle seziori alte dello stomaco. , on reflusso esofageo. Giudizio diagnoJJico. Ectasia esofagea da stenosi cardiale, presumibilmente riferihilc ad originaria acalasia del cardias. Segni di gastrite consecutiva. PARERE MEni CO - LEOAI. E.

La visita odierna, confermando ed illumando più ampiamente i risultati della pregrc)sa visita pensionistica, ha dimostrato come oggi non siano presenti, e quindi non do\'esscro esserlo neppure alla data cui ci si deve riferire, postumi di malaria nè segni di \izio aortico. Esiste invece una evidente gastrite; ma essa, nella sua genesi, deve ricollegarsi con la turba organo-funzionale a carico dell'esofago c quindi forma con essa un unico complesso rnorhoso. Tale alterazione consiste in una tipica stenosi cardiale con dilatazione marcata sovrastante dell'esofago e con evidente turba dello svuotamento dell'esofago stesso. Essa, per i suoi caratteri radiologici e per il suo stesso decorso, non può evidentemente essere riferita ad una lesione neoplastica. L'indagine radiologica esclude pure una eventuale ernia paraesofagea del diaframma od alterazioni a tipo di gastro - esofagite ulcerosa che, in via riflessa, possa giustificare lo spasmo cardiale. on esistendo i caratteri di un vizio congenito propriamente detto, cioè di una turba esistente fìn dalla nascita (vizio congenito vascolare; esofago corto congenito; megaesofago congenito; card io- spasmo congenito), e ciò specialmente in base ai <.lati anamnestici che dimostrano come il soggetto abbia ottimamente potuto prestare il suo ser'izio militare; e mancando in anamnesi qualsiasi dato e qualsiasi prova di pregrcssa ingestione di caustici, atta a far supporre una stenosi cardialc cicatriziale (esclusa del resto dalla stessa immagine radiologica); la diagnosi deve necessariamente indirizzarsi verso una classica forma acalasica esofago - cardiale, nota in antico col nome improprio di '' cardiospasmo ». E' questa una. infermità che si b:lsa bcnsl su di una anorma lità neurovegetativa e neurologica congenita, per incoordinazionc funzionale fra i vari tratti dell'esofago; ma che esplode tardi nella vita, per un progressivo accentuarsi della wrba funzionale, fino all'instaurarsi, sulb base della turba funzionale descritta, di un processo sclcrotico c, quindi, di una stenosi organica. Jn essa, come si è detto, prevalgono clementi di ordine individuale e neurologico: m:1 l'instabile equilibrio viene spesso turbato, o la progressione aggravata, dall'intervento di tuni quei fattori atti a turbare l'equilibrio neurovegetativo; e fra essi i patemi d'animo c la prolungata tensione emoti\'a. Il quadro attuale ci fa ritenere, nel caso specifico, che tale equilibrio c la òefiniti\ a sistematizzazione della malattia si siano manifestati ormai da molto tempo; e poichè non si può negare che la vita di guerra e quella di prigionia (oltre 4 anni) abbiano assommato in sè, a lungo, elementi atti a provocarlo, si de\'e ritenere che effettivamente il servizio di guerra sia stato causa di aggravamento della forma morbosa. Questa, come spesso avviene, venne ùiagnosticata soltanto in occasione dell'esame r:tdiologico, in quanto il soggetto, pro(ano, riferiva i propri disturbi alle più comuni c più volgarizzate sorTcrcnzc di stomaco.

Per le suesposte ragioni ~i risponde favorevolmente al que~ito di aggra\·amento e si ritiene che, alla data di cui ,i è detto, il complesso morboso cardiale- gastrite, non ') clinicamente scindibile, fosse da a~rivere alla 6• categoria per due anni. 92. - PARERE PER T. v. Verbale n. 8340/54 del 16 settembre •954 : (( Dipendenza od aggravamento da causa di servizio di guerra dell'infermità "anoftalmo bilaterale" l>. DAl OOCLIMEI'Tl RISULTA:

Riformato con la sua classe per cecità (artt. 34 c 35 El. A), il 15 agosto 1941 fu arruolato nel reparro O.P., ascoltatori, della M.A.C.A. L'u gennaio 1942 fu ricoverato nell'Ospedale militare del Celio con diagnosi: << OD cheratite ulcerativa. OS anoftalmo > . li 22 febbraio 1942 fu dimesso ed inviaw in licenza di convalescenza di giorni 40, successh·amcnte prorogata fino a t8o giorni. La Commissione medica per le pensioni di guerra di R. ( 13 ottobre 1942) lo riscontrò affetto da cc 00. anohalmo n. TI dott. B. (2 dicembre 1948) attest::t che il T., all'atto dcll':trruolamento era affetto da diminuzione visiva in OD, da Jeucom::t corneale consecutivo ad ustione da calce, c che in seguito ad infortunio, sofferto dur::tnte il servizio militare, perse completamente la facoltà visiva. J>ARERh M !-.DICO - LEGALE.

Dalla documentazione allegata risulta in modo non dubbio che, all'atto dell'arruolamento c dell'infortunio, il T. era già totalmente cieco. lnfani, il T., che prestava servizio nel ruolo speciale ciechi dd/a M.A.C.A., il 9 gennaio 1942 riportava un trauma non ben precisato io OD. All'esame ohhietti,·o fu riscortraw un leucoma corneale, totale (cecità assoluta) ulcerato in ba\SO. Ne risulta pertanto che un traum::t riportato in servizio ha prodotto una perdita di sosta nza (ulcera) in una cornea totalmente leucomatosa. Anche a voler ammettere una diretta dipendenza dal servizio per la lesione ulcerativa, che richiese oltre un mese di degenza ospedaliera, e, prc>umibilmente l'enucleazione dell'occhio, quale danno è derivato al ricorrente da questa lesione? Evidentemente nessuno (astrazione farra per il temporaneo aggra,·amemo relativo al ricoYero e all' anoftalmo). Occorre infatti teP.er presente che la perdita anatomica del bulbo oculare non comporta una classifica superiore a quella relati,-a alla sola perùita funzionale (6• categoria \'italizia corrispondente al so".. di limitazione della capacità lavorativa). 1n altri termini dalla prcsta7.ione del seryizio bellico non è derivata al T. alcuna menomazione fisica a carattere permanente poichè, come si è detto, l'adozione della protesi oculare, necessaria a mascherare la cavit?t anoftalmica, non può nè deve rivestire importanza medico -legale nei confronti del la preesistentc cecità assoluta (il leucoma corneale totale è veramente brutto anche se considerato solamente sotto il profilo puramente estetico). Tuuo ciò premesso e considerato il Collegio è d'avvi~o che l'anoftalmo bilaterale (l'OS fu enucleato nell'infanzia) non sia dipendente nè aggravato da causa di servizio di guerra. In particolare può escludersi che tale servizio abbia esercitato nociva influenza sull'infermità dell'OD, evoluta da tempo e non suscettibile di peggioramento stante la cecità assoluta e permanente, anche ::tmmessa la natura traumatica dell'ulcera corneale impi:llltat::tsi sulla cornea totalmerte leucom:nosa.

6oS 93· - PARI:.RE PER Il DEFUN'fO VIG I LE DEL fUOCO T. G. Verbale n. 6938 / 51 dell'8 maggio 1954: (( Dipende-nza ad aggravamento dal servi::;Jo prestato (dal 28 agosto 1941 al 19 maggio 1942: dal 10 ottobre 1942 al 23 maggio 1944; dal 27 luglio 1944 al 28 aprile 1945) della infermità letale "occlusione intesti naie da diverticolo di Meckel "·

Il 25 luglio 1945, mentre era intento a disimpegnare servizi interni di caserma, Yenne colto impro' visamente da ,•iolcnti dolori all'epigastrio per cui fu ricoveraw, d'urgenza, all'Ospedale civile di Santa Croce di C. dove il 28 succes~ivo fu operato per oc elusione intestinale, da diverticolo di Mcckel, e vi decedette il 5 agosto 1945. Detta circostanza è st::tra confermata, con dichiarazioni del 14 dicembre 1950, da d ue compagni del T.. i quali, per il tempo tra;corso, non hanno ~aputo precisare il lavoro al quale lo stesso era intento. l C.C. di C., in un rapporto dell'II m aggio 195 •, hanno precisato che il T., nel momento nel quale in sor~c la simomatologia, stava eseguendo lavori di m uratura. Dall'anamne~i riportata nella cartella clinica deii'O;pedale ciùle di Santa Croce di C., si rileva che il T., all'atto del ricovero, dichiarò che 10 anni prima a\·e,·a sofferto di colica addominale c che, ogn i volta che mangiava cibi non fac ilmente digc ribili, avve rti va dolore all'epigastrio. PARF.RE ~IE.l)I CO

LEGALI:..

Il d iverticolo di Meckel, che co;tituì l'elemento etiologico fondamentale della malattia che trasse a morte il T., è malformaziore congenita che per~iste in molti soggetti do,·uta ad incompleta i m oluzione del dotto onfalo- mcscnterico. Ness un rapporto può quindi cs;cre invocato fra l 'e~istenza di una tale formazione c le evenienze del servizio. La formazione stessa può stare, come nel caso specifico è anenuto, all'origine di fatti occlusivi intestinali, sia per semplici fatti meccanici di torsione o angolazione del l'intestino attorno ad essa, sia per l'insorgere di fenome ni flog istici del dive rticolo che facilitano la congluùnazione di anse e quindi il fano occlusivo. Resterebbe quindi, per completare la ri~posta al quesito, da stabilire ~c le vicende del servizio, nei limiti di tempo precisati, potessero aver favorito l'instaurani di una diverticolite c quindi agevolata, con ques to meccanismo indiretto, l'occlusione mortale. Ma anche questa eventualità sembra al Collegio doversi escludere per le seguenti ragioni: t " - non è dimostrnbile un rc:-~lc rapporto fra particolari vicende ambientali c di vita ed infiammazione di un diverticolo d i Meckel; 2" - in ogni ca.so l'intervallo di tempo trascorso fra la cessazione del ~cn·izio di guerra (28 aprile 1945) c l'insorgenza dell'infermità (25 luglio 1945) è di gran lunga eccessivo perch~ un legame del genere possa cs;ere neppure ipotiznto; 3° - in base al reperto operatorio di cui alla cartella cl iJ1ica, non ;cmbra si sia verificata nel T. una flogosi del di,·erticolo. Si dc, e quindi ritenere che l'occlusione, causa di morte, sia i morta per C\'ento acct dentale, come spesso si verifica nei portatori di sifTatto c.lismorlìsrno, come sarebbe avvenuto in qualsiasi cond iz ione di vita, anche se mai il T. avesse prestato sen iz io. E pertanto si risponde ncgativarneNc al quesito proposto. (Con tinua)

) ATTUALE SISTEMA PENSIONISTICO DELLA PATOLOGIA CIVILE, MILITARE E DI GUERRA (C ontinuaztone e fine)

Dott. Salvatore Sica (t)

CAI'. XIII. MALATTIE I~FETTI\'E

A) ANGINA, TONSILLITE, MORH I L.L.O, mFl"ERITii, FEI!BRE SETTICA. Per il u·rgente si dis\e che alle affe7iom tonsillari acute febbrili può essere anri· buita l'insorgenza di un 'endocardite; ~i concesse l'assegno rinno\·abilc di s· categoria per anni cinque (Com., II febbraio 1956). Per il sottotenente (tonsillite cronica ipertrofica) ~i è concesso assegno rinnovabilc di 8"' categoria per anni 8 (due periodi) (Com., 28 dicembre 1956). Per il brigadiere (scpsi grave da angina) si è concessa la pensione privilegiata indiretta alla \Cdova (Com., 21 dicembre 1956). Per l'angina streptococcica si è tenuto conto dei disagi e degli strapazzi d'ordine ambientale che riducono i poteri di resistenza organica individuale agendo sul dctcrmi· nismo della m:1Jattia in modo prcponderante ed efficiente (Com., 17 gennaio 1957). Per la broncopolmonite morbillosa (ca~i di morbillo) si concesse la pensione pri· vilegiata ordinaria indiretta alla vedova (Com., 5 gennaio 1956). Per il soldato (seuiccmia da difterite) si concesse pensione privilegiata indiretta a vita (Com., 21 dicembre 1956). Per il capitano pilota (febbre settica, collasso cardiocircolatorio) si disse trattarsi di sindrome le cui prime m:Jnifestazioni si ebbero a distanza di oltre tre anni dalb cessazione dal servizio c che non avevano rapporto con la pregressa malaria (Com., rg maggio 1956).

R) TIFO. Per la scpsi coli· stafìlococcica c peritonite si è tenuto conto del tifo sviluppatosi nell'ambiente e nell'epoca in cui il militare prestava sen·izio, tifo di natura epidemica, per cui la morte del militare era da ritenersi dipendente da concausa efficiente e deter· minante di servizio ordinario. Si è accolto il ricorso (7371, 16 febbraio 1955, Ili Sez. C.C.). Per ilcotifo con flebite arto inferiore (aviere) si è concessa l'indennità una volta tanto nella misura corrispondente a tre annualità della pensione d i 8" categoria (Com., 6 aprile 1957). Per lo stato tossico intenso in corso di emerite acuta tifica, si è tenuto como del fatto che, per un complesso di an'erse circostanze imputabili appunto al trovarsi in p

servizio militare, si era avuta una diagno>i errata cd un conseguente ritardo di cure adeguate con conseguente evento letale in brevissimo tempo. Si è riconosciuta la causa di servizio (7755, 13 luglio 1955, III Sez. C.C.). Per la febbre tifoide complicata a broncopolmonite si concesse la pensione pm 1 ~ legiata alla vedova in considerazione di una vera c propria epidemia di tifo fra le truppe del reggimento e del fatto che l'interessato fosse stato esposto ad un rischio specifico maggiore di contrarre l'infezione (7933, 16 novembre 1955, Tll). Per il tifo addominale e peritonite da perforazione si disse, per la concessione alla \'edova, che si erano verificati altri casi di tifo nella stessa unità militare e che il tifo aveva assunto carattere epidemico infettivo; alla fonte del contagio erano esposti tutti i militari che, a moti\'O del servizio, fossero costretti a vivere nella stessa comunità (7961, 30 novembre 1955, li! Sez. C.C.). Per la emiparesi destra, afasia di probabile origine centrale e paratifo B, la Corte ha rilevato che l'infezione ti(oide insorge con maggiore facilità in un soggeuo disposto per particolari condizioni organiche c che si alimenti con cibi inquinati o comunque a contalto con materie infette, e che, tenendo conto della citata predisposizione individuale, è possibile che in una comunità solo qualche componente venga contagiato. Si è poi ammesso (sulla scorta del parere tecnico) che talvolta, tra le complicanze del tifo e paratifo, si possono a\cre, per quanto raramente, lesioni a carico del sistema nervoso centrale che danno luogo ad una emiparesi con conseguente afasia. Si è quindi accolto il ricorso (8529, 17 ottobre 1956, III Sez. C.C.).

C) $ETTICEMIA, TETANO, SEPSJ EBERTIIIANA, FEBBRE MELITENSe, SCARI. ATTINA, MENINCITE EPI· DEMICA, PARASSITOST E ALTRE MALATTIE !SFETTIVE.

Per la setticemia da linfoadenite del sergente si concesse pensione privilegiata ordi~ naria indiretta alla '·edova (Com., 16 febbraio 1955). Per la sindrome tetanica della guardia di finanza si riconobbe la dipendenza (Com., 24 ottobre 1956). Per la pregressa febbre mclitemc e cistopiclonefritc del soldato si concesse assegno rinno,·abile di 4a categoria per tre anni (Com., 16 febbraio 1957). Per la febbre maltese dell'aviere si escluse l'esistenza di malattie che avessero po~ tuto meuersi in relazione con la febbre mahese, riscontrata a distanza di oltre 13 mesi dalla cessazione dal servizio (Com., I I maggio 1955). Per il flemmone gassoso del collo, con conseguente setticopiemia letale (militare addetto a lavoro di mura tore presso un aeroporto in Libia), dovuto a microtrauma del~ l'epidermide, ~i è tenuto conto delle particolari condizioni di lavoro, della facile sudorazione, della difficoltà di cambiare spesso biancheria personale, della frequente esposizione dell'organismo alla poh·ere, maneggio continuo dj terriccio, ecc. Si è inoltre considerato che le infezioni da germi anaerobi sono assai freq uenti in paesi a clima caldo c si è tenuto conto della maggiore probabilità e ri~chio dei residenti in Colonia di essere colpiti da tali microbi. Si è quindi ritenuto che il flemmone gassoso sia dipeso da causa di servizio (7187, 20 ottobre 1954, III Sez. C.C.). Per i disturbi funzional i cardiaci in oggetto recentemente scarlattinato la Corte ha detto che, in un soggetto già precedentemente cardiopatico, la malattia infettiva con~ tra tta ha aggravato indubbiamente le già minorate condizioni fisiche del militare e che il servizio ulteriormente prestato dopo a\'cr subito la detta infermità non può non aver influito dannosamente sulla resistenza organica del militare, agendo da concausa efficiente c determinante dell'insufficienza mitralica in fase di compenso. Si è accolto il ricorso (76o4, r r maggio 1955, III Sez. C.C.).

6I ! Per l'ittero infettivo acuto dell'ex soldato si è escluso perchè l'infermità è legata a comuni fattori morbigeni (Com., 28 marzo 1957). L'ascaridiasi dell'appendice nell'aviere si considerò preesistente al servizio militare, clara la lunga persistenza degli ascaridi e la comparsa dell'infermità dopo poco tempo dalla presentazione alle armi (Com., 29 maggio 1956).

D) MALARIA. Per oligocmia post -malarica di lieve grado della camzeta nera si concesse assegno d i 103 categoria in 2 annualità e di ga in una sola volta (Com., 9 agosto 1955). Per la pregressa malaria del sottocapo di marina si riportarono attacchi febbrili alla malaria recidivante sofferta prima dell'arruolamento (Com., 27 genna io 1956). Per la malaria dell'appuntato carabiniere si corccsse assegno rinnovabile di 8' categoria per sette anni (due periodi) (Com., ro gennaio 1957). Per la lieve splcnomegalia. malarica del sergente si concesse assegno temporaneo di 9' categoria per tre anni (Com., 3 gennaio 1957). Per la lievissima ipertrofìa del ventricolo sinistro c per lievi postumi di malaria si è concesso assegno rincovabile di 7"' categoria per quattro anni (Com., 11 gennaio 1956).

CAP.

XIV.

VISTA

Per il pregresso dista.cco di retina (trauma per caduta non comprovato) non si riscontrarono fattori di servizio influenti (Com., 15 dicembre 1956). Per il distacco retinico del mm·esciallo si concesse trattamento di ya. categoria da durare a vita oltre i benefici (Com., 24 agosto 1955). Per la retinite pigmentosa si è riconosciuto il carattere endogeno e non si è attribuita alcuna importanza nella relazione tra il servizio ed infermità al fattore « luce >> (militare in addestramento al tiro), in guanto l'esposizione alla luce solare, per la sua stessa naturale diffusior.e, non può in questa malattia apportare sensibile nocumento. Sulla scorta del parere tecnico del Collegio medico - legale la Corte non ha esitato acl affermare che (nella specie) nessun agente esterno, in un breve ciclo addestrativo, può avere influito sul decorso dell'affezione, la quale, per il suo carattere evolutivo ed autonomo si sarebbe sviluppata in ogni caso e quindi anche all'infuori del servizio militare. Si è escluso il trattamento (7553, 27 aprile 1955, III Sez. C.C.). Per la coroidite disseminata in occhio destro la Corte, sulla scorta del parere del Collegio medico -legale, ha riconosciuto che la causa normale dell'affezione (quando non sia la lue) è da cercarsi nella tbc., pur essendo sc::trsamente o niente affatto influenzabile dai fattori esogeni. Si è escluso tuttavia che il servizio al quale il militare fu sottoposto (mansioni di scritturale) privo di particolari disagi, privazioni e strapazzi, ab.bia potuto influenzare l'infermità tubercolare, anche se preesisteme alla vira militare. La Corte ha quindi sostenuto che, come si è detto dalla costante giurisprudenza, un servizio breve normale può assurgere all'importanza di concausa nella rivelazione e rapida evoluzione di un processo tubercolare, ma che pronunce del genere, contenute in decisioei delb Corte, attengono sempre e soltanto al particolare caso sottoposto al giudizio della Sezione e non costituiscono di certo generiche affermazioni di principio o risoluzioni di questioni di massima cui il rnagistraw sia tenuto ad ispirarsi in tutti )

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i giudizi che abbiano per oggetto la dipendenza di infermttà da causa d i serviZIO militare. Il ricorso è pertanto stato respinto (7346, 26 gennaio 1955, IIl Sez. C.C.). Per il leucoma corneale non risultarono fattori di servizio nè il trauma den unciato (Com., 7 dicembre 1956). Per il soldato (cataratta traumatica occhio sinistro, irido - coroidite sinistra con visus ridotto ad r j 5o) non si ammise l'aggravamento nè si migliorò la pensione di 6a categoria. a vita (Com., 28 dicembre 1956). Per la cataratta complicata del soldato si concesse assegno rinnovabile di 6.. categoria per 8 anni (2 periodi) e poi pensione privilegiata ordinaria di 6" categoria a vita (Com. , r4 luglio 1955). . Per il tracoma secernente bilaterale si è ritenuto che il servizio fosse estraneo alla malattia, neppure come fattore aggravante, data la natura dell'infermità che, una volta insorta, evolve più o meno lentamente senza che le condizioni di vita possano influire sensibilmente sul suo sviluppo, e si è negato il trattamento (6573, 2 dicembre 1953, III Sez. C.C.). Per il ma1·inaio (astigmatismo miopico di alto grado) si è detto, per la negativa, che si trattasse di un vizio congenito di rdrazione in nessun rapporto col servizio prestato, durante il quale non risulta che l'i nteressato avesse riportaLo ferite od ulcere corneali mentre dello stato confusionale sofferto nel giugno 1946, imputabile peraltro esclusivamente a fattori costituzionali, era guarito senza postumi (Com ., 22 novembre 1955). Per il marinaio (ipermetropia in ambo gli occhi) si è deno che la malattia è vizio d i refrazione riEeribile a fattori costituzionali, sul cui determinismo e decorso non avrebbe potuto nocivamente influire il breve servizio di circa due mesi prestato in condizioni normali di ambiente e di lavoro; si è negato il trattamento (Com., 27 aprile 1956). Per lo strabismo funzionale di grado elevato all'occhio destro con visus 2j6o" la Corte ha ritenuto che, per la stessa natura del male (destinato, col passare del tempo, ad un fatale e progressivo peggioramento), male peraltro già preesistente al richiamo, e per il breve servizio reso, non defatigante e non caratterizzato da particolari eventi che possano aver influito sul più grave o più rapido decorso dell'infermità, lo strabismo stesso non possa ritenersi insorto o peggiorato a causa del servizio militare (8481, 18 luglio 1956, Ifi Sez. C.C.). Per la congiuntivite linfatica del carabinier·e non risultarono particolari disagi, fatiche, cause reumatizzami e perfrigeranti od altri fattori nocivi (Com., 31 ottobre 1955). Per la congiuntivite subacuta dell'aviere si concesse indennità una volta tanto in 2 anni di pensione di 8" categoria (Com., 15 aprile 1957). Per la cheratite (visus = r ~{,) del man:sciallo si è concesso assegno rinnovabile di 6• categoria per 8 anni (2 periodi) (Com., 9 gennaio 1957).

CAP.

xv.

L ' UDITO Per il fuochista (otite media secretiva cronica bilaterale) si è concessa indennità una volta tanto in due annualità di pensione di 8• categoria (Com., r3 novembre 1955). Per il soldato (otite media purulenta cronica, otitc catarrale) si concesse indennità una volta tanto in 2 annualità di pensione privilegiata di 8• categoria (Com., 21 dicembre 1956).

Per l'aviere (otite media purulcma cronica sini~tra) fu conce\~o l'assegno nnno,.abile di 8a categoria per anni otto (due periodi) (Com., zr nov<.:mbre 1956). Per il marin01o (otite media purulenta cronica sinistra) si imputò la malattia acl un periodo preesisterHe all'arruolamento (Com., 30 maggio 1956). Per il fuochista (otite media purulenta cronica) si è concesso a~segno rinnovabile di 8" categoria per anni quattro (Com., 23 novembre 1955). Per l'otite media purulenta cronica sinistra semplice con ipoacusia a tre metri si è ritenuto che un assegno di 9" categoria per tre anni possa considerarsi adeguato all'entità del male (6)48, 18 no,embre 195 .~. lii Sez. C.C.). Per l'otite media purulenra cronica bilaterale con carie ossea, si è tenuto conto di un servizio prestato in un clima d iverso da quello in cui era nato e vissuto il militare (senizio eli addestramento a Merano di militare siciliano) e del successivo servizio in Colonia (Libia) con impiego in località malsana perchè esposta a sbalzt sensibili di temperatura ed ai venti sabbiosi del deserto, fattori tutu particolarmente adatti ad aggravare uno stato eli l:!bilità de ll'orecchio e dd laringe. Si è accolto il ricorso (7494, 6 aprile 1955, Ili Sez. C.C.). Per la meningite da otite media purulenta (aviere) si disse essere stata accertata la malattia allo stato di carie dopo soli tre mesi di :.ervizio e quindi indubbiamente preesistente all'arruolamento (Com., rs maggio 1956). Per l'otite media purulenta cronica cariosa con ipoacusia, si è detto che il clima. dell'Africa settentrionale, ed in modo parricolare quello della Libia, carauerinato da brusche \ ariazioni di temperatura, racchiude dementi perfrigerativi, idonei a nve~tire il ruolo di fattori nocivi di grande importanza nella affezione riportata. Si è tenuto conto altresì del servizio particolarmente intenso prestato in Libia nell'imminenza del conflitto, e si è concesso il trauamento (7102, 7 luglio 1953, ILI Sez. C.C.). L'otomastoidite cronica riacutizzata sin. del soldato si considerò preesistente alla chiamata alle armi, dato il bre\'lssimo e normale servizio (17 giorni) (Com., 29 novembre 1956). Per ]'aviere si è detto che l'otite interna con ipoacusia era da ritenersi preesistente al richiamo alle armi e dove,•a riportarsi a cause estranee al seni zio militare (Com., 13 febbraio 1957). Per il colesteatoma della cassa dell'orecchio destro si è escluso che un servizio prestato in A. 0., breve e in normali condizioni, possa influire sull'insorgenza o sulla e,·oluzione dell'infermità, e si è detto che, trattandosi di malattia dal lento decorso, essa era già permanente e preesistente da lungo tempo al breve periodo di servizio (7740, 6 luglio 1955, III Sez. C.C.). Per il fuochista (esiti cicatriz iali di suppurazione timpanica sinistra) si concesse indennità una volta tanto in due annualità di pensione di ga. categoria (Com., 18 gennaio 1956). Per il soldato (sordità totale bilaterale da pregresso trauma cranico) si imputò il trauma all'infortunio tranviario patito per propria colpa grave (Com., 21 dicembre 1956). Per il cannoniere (lievi esiti di otite media catarrale bilaterale) si è detto che l'interessato, già sofferente di affezione auricolare prima dell'arruolamento, aveva prestato due anni di servizio rimanendo imbarcato per o ltre sette mesi, servizio che con i disagi ad esso inerenti non aveva potuto non aver influito nocivamente ed in misura preponderante ed efficiente sulla riacutizzazione de ll'otite sinistra, la quale perwnto e ra da auribuirsi a causa di servizio; si espresse parere favorevole, in difformità, per l'indennità una volta tanto nella misura corrispondente a due annualità della pensione di ga categoria (Com., 27 aprile 1956).

7·- M.

CAP.

XVI.

DIABETE

Per il diabete giovaJ1ile del carabiniere è stata riconosciuta la causa di scrvlZlO (Com., 10 gennaio 1957). Per il diabete giovanile del caporale si disse essere il male legato a fattori prett:~menlc costituzionali (Com., ro novembre 1956). Per il diabete mellito giovanile si è riconosciuta la natura prcuamentc costituzionale dell'infermità, pur ricono~cendo come fattori eziologici le maJanie infettive, i traumi fisici c psichici, gli abusi alimentari, specie di idrati di carbonio, le intossicazioni, la malaria, la tubercolosi, ccc. 1clla specie si t: considerato il lento ed ininterrotto aggravamento dell'infermità dovuto alla incongrua alimentazione prevalentememe a base di idrati di carbonio e l'impossibilità delle adeguate cur<. e dei necessari controlli a causa del servizio militare, e si è riconosciuta l'infermità come dipendente dal servizio ordinario (7020, 9 giugno 1954, III Sez. C .C.). Per il diabete mcllito la Corte, non condividendo il parere del Collegio medico legale (rapportatosi alla natura co~tituzionale), ha osservato che il servizio di richiamato, particolarmente faticoso (servizio d'addestramento ed istruzione in un reggimento di bersaglieri), le suggestioni ambientali c soprattutto la mancanza delta cura fondamentale del ripo~o e della dietetica specifica, possono costituire indubbiamente clementi idonei a determinare un più grave e pericoloso decorso del diabete. La Corte ha accolto il ricorso, in conformità della coMante giurisprudenza (cfr. dcc. 19 dicembre 1951, ric. Dc Gaetano; 29 dicembre 1948, ric. Girelli; 7 novembre 1945, ric. Vaccarella) (6852, 31 marzo 1954, III Sez. C.C.). Per il diabete mellito, riconosciuto dalla Sezione III Giurisdizionale delJa Corte dei Conti, con minorazione dell'So" , si concesse assegno rinnovabile di 4a categoria (Com., 18 novembre 1955). Il diabete parcreatico del soldato s'imputò, per la negati\a, alla insorgenza dopo il congedo e si disse ri(eribile a fattori endogeni di disendocrinia pancreatica e di distonia neuro-vegetativa (Com., 26 agosto 1955). Per l'aviere si disse, per l'esclusione del trattamento, che il diabete insipido è legato a squilibrio neuro- endocrino (Com., 27 aprile 1957).

CAP.

xvn.

LE MALATTIE DELLA PELLE. LA LINFOADENJTE Per l'eczema cronico dei piedi c delle mani si è concessa indennità una volta tanto in 5 annualità della pensione di ga categoria (Com., 14 aprile 1956). Per l'appuntato (psoriasi arti inferiori) si escluse la causa di servizio (Com., 29 febbraio 1956). Per eczema dei meati acustici e~terni del carabiniere ~i concesse assegno rinnovabile di "t categoria per tre anni (Com., 25 maggio 1956). Per il pregresso eczema del condotto uditivo esterno sinistro si ammise la dipendenza, si escluse la valutazione (Com., 20 dicembre 1956). Per la pitiriasi vescicolarc del carabiniere si concesse assegno rinnovabiJe di "t ca· tegoria per anni tre (Com., 22 dicembre 1956).

)

Per l'alopecia permanente e subtotale del soldato si disse che l'infermità fosse dovuta unicamente a turbe neuro- ormonali e tossiche d iscrasiche personali e costituzionali (Com., 18 gennaio 1957). Per l'eritema polimorfo dell'aviere si è concesso assegno di 5" categoria per 8 anni (2 per.) (Com., 2 marzo 1956). Per l'artigliere (psoriasi diffusa) richiamato in servizio di leva si è riconosciuto che la particolare condizione del momento (periodo di non belligeranza italiana prima del secondo conflitto mondiale) non consentiva il rispetto di tutte le norme igieniche e sanitarie che tutelano il militare (deficienza degli alloggiamenti, alimentazione a base di viveri di riserva e carenza di mezzi idrici). La Sezione ritenne di richiedere un ulteriore intervento del Collegio medico-legale (6690, xo febbraio 1954, II l Sc:z. C.C.). Per la epidermofizia inguine- scrotale con segni modici di eczematizzazione si ~ esclusa la causa di servizio perchè affezione legata a fattori discrasici in relazione a squilibri neurovegetativi (Com., 2 maggio 1957). Per linfoadenite sottoascellare del nocchiere si è concesso assegno rinnovabile di ga categoria per quattro anni oltre assegno di cura (Com., 20 settembre 1956).

CAP.

XVIII.

L'ERNIA Per l'ernia inguinale siOIStra dell'aviere (operato di linfoadenite inguinale destra) ga categoria per 4 anni (Com ., 14 gennaio 1956). Per collasso cardiaco post- operatorio per ernia inguinale destra si è concessa pensione privilegiata ordinaria in v. alla vedova (Com., 21 novembre 1955). Per l'aviere (ernia inguinale siuistra r iscontrata allo stato di bubbonoccle riducibile e contenibile) si disse che non poteva considerarsi determinante l'evento di servizio del trasporto di mobili all'interno dell'aeroporto; si respinse l'istanza (Com., 19 dicembre 1956). Per l'ernia inguino - scrotale destra del soldato si è negato, non risultando la sintomatologia caratteristica dell'ernia traumatica o da sforzo (Com., ro gennaio 1957). Per l'ernia epigastrica del soldato non r isultò la sintomatologia dell'ernia traumatica, dovendosi trattare d i anomalia ana tomica dei tessuti (Com., I I gennaio 1957). Per la guardia fo restale (ernia ombelicale recid iva) si attribuì la malattia, per l'esclusione, alla particolare !abilità dei tessuti (Com., 25 gennaio 1956). Per il soldato (ernia post- traumatica diaframmatica strozzata e cangrena dei visceri) sì è concessa pensior.e privilegiata indiretta alla vedova (Com., 19 aprile 1955). Per l'ernia del primo adduttore coscia del cannoniere non si rinvenne ro fattori infl uenti (Com., 26 ottobre 1956). Per l'ern ia epigastrica del carabiniere seguita a salto in servizio si concesse assegno temporaneo di 9" categoria per tre ann i (Com., x6 ottobre 1955). s1 concesse assegno rinnovabile di

C AP.

X IX. OSSA

Per il m arinaio (osteite 6" costola destra) si concesse assegno rinnovabile di 8" categoria per 3 anni oltre assegni di cura (Com., 26 maggio 1956).

Per la mastoidc :1cuta destra e la mcningite purulcnta otogena dell'aviere si concesse indennità una volta tanto in 5 annualità di pensione di 8• categoria (Com., 26 luglio 1956). Per la osteoperiostitc (e comeguente poliartrite anchilosante) si è ritenuto che il soggetto fosse in condizioni fis iche minorate c costituzionalmente predisposto all'artropatia. Si è, la Cone, scostata dall'opinione del Collegio medico -legale secondo il quale è da riconoscere carattere graduale e progressivo all'artropatia e sulla quale i raffreddamenti possono costituire solo valore di causa occasionale cvidenziatrice. La Corte ha tenuto in\·ece presente l'episodio di una « bagnatura 11 cospicua da pioggia violenta durante una esercitazione e ha ammesso che il ser\'izio, anche se di breve durata, ma coincidente con il primo periodo dell'addestramento, comporta prestazioni quanto meno non abituali c che, per il brusco cambiamento di abitudini, di alimentazione e di clima, costituisce spesso motivo di profonde alterazioni nell'equilibrio dell'organismo di giovani non ancora formatisi fisicamente c che quindi è alla base, in via preponde· rante, del determinismo dell'infermità od almeno del suo sfavorevole decorso. Si è così giunti all'accoglimento (6820, 24 marzo 1954, lil Sez. C.C.). Per la mastoidectomia del soldato si concesse assegno di w• categoria in due anni (8• categoria per una volta tanto) (Com., 1_3 giugno 1957). L::a scoliosi dell'aviere si conside rò precsistente all'a rruolamento scn7a rapporto con trauma ri portato nel maggio 1924 nè col servizio brevissimo (Com., 17 maggio 1956). Per il fuochista (cifoscoliosi dorso -lombare con radicolite delle prime radici lombari) si è concesso l'as~egno rinnovabile di 7 categoria per tre anni (Com., Io dicembre 1954). Per l'osteosclcrosi ileo- sacra le del soldato ~i è concessa indennità una volta tanto in due annualità di pensione di 8" categoria (Com., 15 marzo 1955). Per il caporale (postumi di frattura 2a costoLa sinistra) si è concessa l'indennità una volta tanto in due annualità di pensione di 8• categoria (Com., 22 dicembre 1956). Per il soldato (frattu ra femore) si è concesso l'assegno temporaneo di 9a categoria per anni tre (Com., 21 dicembre 1956). Per il soldato (esiti non inabilitanti, frattura tibia c perone al lii inferiore) si è concessa indennità in due annualid di pensione di 8• categoria (Com., 2r dicembre 1956). Per il soldato (frattura base cranica per ribaltamento del mezzo in servizio comandato) si è concessa pensione privilegiata indiretta al padre (Com., 27 giugno 1955). Per il marinaio (postumi non invalidanti di frattura delle ossa nasali) si è detto che la frattura venne provocata da caduta accidentale mentre l 'interessato andava in bicicletta per diporto nella pineta delle scuole C.E.M.M. di Taranto, e che quindi si trattava di evento vcrilìcatosi in circostanze del tutto estranee al servizio (Com., 27 aprile 1956). Per il nocchiere (pregressa distorsione con idrarto al ginocchio) si ammise la causa di servizio, si escluse la minorazione (Com., t r maggio t9)6). Per il marinaio (postumi di carie costale) si è detto per la negativa che non risultavano particolari disagi, fatiche, cause perCrigeranti od altri fattori nocivi (Com., IT maggio 1956). Per la periostite traumatica dell'aviere si è concessa indennità una volta tanto in 2 annualid pensione di 8• categoria (Com., 15 aprile 1957). Per la scoliosi dorsale vcrtebrale del soldato la Corte ordinò interlocutoria di accertamento (8003, 21 dicembre 1955, III Scz. C .C.). Per il soldato (pregressa distor~ione all'anca destra, morbo di Perthes bilaterale) ~i è deno che tale malattia non potesse attribuirsi a causa di sen·izio perchè legata a fattori costituzionali e manife~tatasi dopo il congedo; si negò il trattamento (Com., 25 settembre 1956).

Per J'osteomielite del fuochista si concc~se assegno rinnovabile di 8' categoria per tre anni oltre quello di cura (Com., 15 fehhr:.~io 1956). Per l'osteomielite cronica del capo cannoniere si concesse assegno rinnovabile di 7.. categoria per 5 anni (Com., 20 aprile 1956). Per l artrosino,·ite post traumalica al ginocchio sini~tro del / 0 aviere si concesse indennità una 'olta tanto in 4 annualilà di pensione di 8 categoria (Com., 5 marzo 1956).

CAI'. xx. ~lORBO l)!

BASEDOW,

FISTOLA, INGESTIONE DI C IBI GUASTI, SHOCK Al'\AFILATTICO Per l'aviere si è detto, per l'esclusione del trattamento, che il goz7.o cistico con distiroidismo è di natura costituzion:.~le (Com., 27 aprile 1957). Per il morbo di Basedow del sottotcnente si concesse assegno rinno,·ab1le di 8' categoria per 4 anni (Com., 27 ottobre 1956). Per la fistola regione sacrale (operata) del brigadiere si richiamò, per la negativa, la natura endogena senn rapporto al traum:.~ subito nel lontano 1935 (Com., 10 gennaio 1957). Per l'appuntato carabimere, deceduto per intossicazione alimentare (ingestione di cibi guasti oJ a' aria ti; salmoneUa) si è concessa la pensione pri,•ilegiata t n diretta alla vedova (Com., 14 giugno 1956). Per lo shock anafilattico (vaccino antitifico) del soldato sì è ammesso il trattamento (Com., 24 genn:lio 1955).

CAJ'. XXI.

INFORTUNI (r) Per lo stato depressivo del soldato si ritenne non provato il trauma denunciato (caduta da ca,·allo) (8o7J, 8 febbraio 1956, 1II Sez. C.C.). Per l'a(achia post - oper:noria si è concesso assegno rinnovabile di 7" categoria per anni tre (Com., 14 aprile 1956). Per la contusione addominale e regione lombare dc~tra con ematuria c commozione viscerale in seguito a manovra del volantino di un cannone in un ambiente ristretto, fu riconosciuto non imprudente il comportamento impulsivo del militare e fu ammesso il nesso di causalità (7324, 2 febbraio 1955, Hl Sez. C.C.). Al maresciallo maggiore di finanza (cpididimite traumatica; infrazione della tibia destra; febbre reumatica; notevole ipoacusia bilaterale), in considerazione che l'interessato, imbarcato per 18 anni su piccole unit~, era stato esposto ad intemperie, spesso in servizi notturni, si concesse l'assegno rinno,·abile di 1 categoria per cinque anni (Com., 17 no,·embre 1954). Per l'aviere (ferita lacero contusa alla guancia destra perchè colpito da estintore) si concesse una indennità una volta tanto in due annualità di pensione di 8" categoria (Com., 19 dicembre 1956). ( 1 1 E' impo'"bile riportan· tuui i casi d'infurtum e la loro dipcnclenza dal ,crvi7io e la nlmazione; la culpa c~lude ogni trauamcnto. Qui pmc~dìamo per J\'<lggi.

6r8 Per il 1° aviere (ferita perforante bulbo O. d.: infortunio mentre riparava un automezzo per sostituzione di filo d'acciaio) si è concessa la pensione privilegiata ordinaria di 6s categoria a vita (Com., 19 dicembre 1956). Per la camicia nera (postumi di frattura epifisaria del cubito sinistro con callo osseo consolidato) si ripristinò la pensione privilegiata di ga categoria a vita (Com., 7 agosto 1956). Per il ma1·esciallo (tumore frontale da trauma cranico frontale per incidente di servizio) si concesse pensione privilegiata ordinaria ind iretta alla vedova (Com., 4 gennaio 1957). Per l'avie1·e (fistola epatica post -traumatica) si è concesso assegno rinnovabile di 4" categoria per 4 anni (Com., I5 aprile I957)· Per il fuochista (annegamento) si disse che questo fosse avvenuto durante la licenza in famiglia (Com., 2 maggio 1956). Si è detto, per la negativa, per il carabiniere (annegamento) che l'incidente mortale fosse avvenuto in ora di libera uscita (Com., 28 dicembre r956). Per l'appuntato (cecità per fer ita arma da fuoco in seguito a scambio di rivolverate con malfattori) si è concesso l'assegno rinnovabile di 6" categoria per anni otto (2 periodi) (Com., 27 novembre 1956). Per il maggiore dei carabinieri (postumi frattura collo chirurgico femore sinistro) si è concesso l'assegno rinnovabile di 5" categoria per anni otto (2 periodi) (Com., 25 maggio 1956). Per la morte per assideramento del brigadiere forestale si è concessa pensione privilegiata indiretta alle orfane (Com., 16 aprile 1955). Per il marinaio (ferite multiple da coltello) si disse che tali ferite gli erano state inferte durante una lite avvenuta nelle vie della città portuale in circostanze del tutto estranee al servizio (Com., I I maggio 1956). Per il maresciallo (frattura della rotula. sinistra; incidente automobilistico in itinere) si è concesso l'assegno rinnovabile di 7'1 categoria per anni cinque (Com., 29 settembre 1956). Per il carabiniere (ferita da arma da fuoco alla coscia sinistra, in seguito ad inavvertenza di un comm ilitone) si è concesso l'assegno rinnovabile di i ' categoria per anni quattro (Com., 6 dicembre 1956). Per il cannoniere (amputazione traumatica della falangP.tta del terzo dito della mano destra; esercizio di tiri) si è respinta l'istanza in conformir..,1 (Com., 27 aprile 1956). Per il carabiniere (annegamento per bagno in un fiume in contrasto con l'ordine negativo impartito) si è negato (Com., 23 luglio 1955). Per l'orchiepididimite ed ematocele traumatico del marinaio si è concessa inden· nità una volta tanto in 3 annualità di pensione di ga categoria (Com., 7 dicembre 1956). Per la lesione all'occhio (vasta ferita all'occhio sinistro) la Corte ha ritenuto che il rientrare in caserma in ora autorizzata con permesso chiesto ed ottenuto dal superiore competente costituisce un preciso obbligo del militare e che di conseguenza la lesione riportata durante il ritorno (col concorso d i un complesso di fattori quali l'oscurità, le scarpe chiodate, la frattura degli occhiali che il militare portava per un tollerabile difetto visivo) deve considerarsi avvenuta mentre il militare era in servizio, ed ha pertanto concesso il trattamento (6915, 5 maggio 1954, lii Sez. C.C.).

Salvatore Sìca non vedrà pubblicata quest'ultima parte del suo lavoro sulla pensionistica militare: una violenta malattia ne ha stroncato in pochi giorni, nel novembre, l'esistenza ancOTa giovane e tutta dedita alla studio.

Lav01·atore formidabile, dalla intelligenza vivida e aperta. in possesso di una cui) ttlra giuridica eccezionale, era ritenuto uno dei nostri migliori costituzionalisti_ Aveva partecipato, quale rappresentante dell'Italia, a numerosi Congressi internazionali apporportando ogni volta il contributo della sua dottrina e della sua esperienza con opere di fondamentale importanza. Ricordiamo, nel 1953 all'Avana (Cuba), "!{ bilancio e il suo controllo nel mondo"; a Oxford, nel 1955, "Il controllo sulla pubblica fit~anza"; e nel 1956, a Bruxelles, t4n "Dizionario universale della finanza pubblica", lavoro davvero colossale in 4 volumi. Anc01·a nel 1956 pubblicò "lntroduzi011e allo studio delle fonti relative al controllo sulla pubblica finanza dalla Roma antica aà oggi". Collaboratore apprezzatissimo di varie riviste giuridiche, i nostri letton ne hanno seguito crm vivo interesse gli scritti sulla pensionistica civile e militare, in pace e in guerra, pubblicati su questo Giornale. Profondamente toccati dalla immatura fìne di così t/lustre giurista e amico carissimo, esprimiamo ai familiari tutto il nostro sentito affettuoso cordoglio. n. J. r.

R ,\.SSEGNA DELLA STADPA :tiEDICA /j

F•rmacologia e Biochimica. G., MARCON E.: Riconoscimento di alcuni glucosidi cardioattivi mediante cromatografia m carta. - Il Farma co, 195ì· XIJ, 5·

l'r:.KKARr

(;]i AA., dopo aver ricordato che l'u~o ùclla cromaLOgrnlìa su carta, per la separazione di piccole quantità di glucosidi cardioanivi, assume particolare importanza non solo per ~tabilire lo stato di conservazione e la purezza, ma anche per una stima quantitativa della loro presenza nei "ari estratti, espongono i risultati onenuti mediante l'impiego della tecnica cromatografica, mettendo in rilie\ o le pre cauzioni e gli accorgimenti usati nelle prove sistematiche, effettuate sia su campioni di sostanze pure, sia su estratti abbastanza purificati, ottenuti da campioni di droghe. Usando, come solvente, n - butanolo (fase mobile) -acqua (fase fissa) ed il reattivo di Raymond per lo s,·iJuppo dci cromato· grammi, gli AA. sono così riusciti ad ottenere la separazione delle seguenti sostanze: lanatoside C, digoxina; glucosidi puri dello strofanto K; glucosidi di un estratto di strofanto K; strofantina G; glucosidi di un estratto di strofanto G.

F. Russo

urinario del gluco~io nei qrabetici e cei ,oggetti normali, mentre non è preso in esame il com port:lmento della glicorachia nel corso dell:t somministra7ione di arilsulranil - urea. Gli AA., oltre che il qu07rente emato · liquorale del glucosio sotlo l'in(luenza dci nuovi prepor:Hi, hanno swdi:no anche quello del. fosforo, del potassio c del sodio. li farmaco ~ stato somministrato a pazienti teruti a digiuno per almeno dodici ore, per via endove nosa, come soluzione al 2 0 , di N, - solfanilil · N, - n- butilurea, in dose variabile dn 15 :1 31 mg pro kg di peso. Per quanto riguarda la glicorachia, non ~i t: riscontrata interdipendenza tra que •t'ultima c tasso ematico del glucosio. almeno con le dosi indicate. Le variazioni del sodio, sia a livello del sangue che del liquor, non sono di tale entità da poter essere prese in esame. Invece il comportamento del fosforo e del potassio mostra una certa concordanza nelle \'ariazioni del livello ematico e di quello liquorale. ln conclusione, cercando di interpretare i dati ottenuti, si potrebbe pensare che h1 mancata concordanza tra glicemia e glicorachia sia dovuta a posologia insufficiente o a una minore sensibilità di quest'ultima rispetto al tasso ematico del glucosio, nei confronti della sulfabutiluren.

G. FRANCHT Bo~CINI 0., \'t.Lr.ECORSJ G .. C.o\RACRJsn R.:

Variazioni metaboliche emato - liquorali da sulfanil - buti!- urea. - La Riforma ~cdica, 1957, 28, ì77· Sono stati recentemente i rtrodotti, nella terapia del diabete, nuo\·i preparati che \'anno compresi nella definizione di aril · ~ulfmil - urea. Gli studi su questi farmaci, molto intcress:lnti per la possibilità di somrninistrazione orale senza pericolo di fenomeni ipoglicemici troppo marcati, riguardano soprattutto il bilancio emato •

M~:.r.cHJO~DA

E., ALTILIA r'.: Le modificazioni umorali proteiche ed immunitarie dopo tonsillectomia . - li. Le modificazioni della piccola combinazione reattiva di Wu.hrmann e Wunderly. - Boli. Mem. Soc. T.U.P.E. ~1ed. int. 7· 26), Ic:157·

In 62 giovani soggetti, dell'età media di 23 anni, affetti da tonsillite cronica, è star::r praticata la velocità di eritroscdimentazion~ (VdS). la reazione al solfato di cadmio (CdR) e quella di Wellmann (WeB) pri

ma dell 'intervento di amigdalectomia, dopu 2-3 giorni ed in molti anche dopo r 2 A) settimane. La pressochè totale normalità di dcnc reazioni prima dell'intcn·emo per mette di affermare che le tonsilliti croni che semplici, senza reazione metafoca le, esistono c non sono una rarità. Dopo l'inten·ento di amigdalectomia ~i h.1 spesso un aumento percentuale della po silività della CdR, dela WcB (nel senso però solo di un suo restringimento) c tleHa V dS che, inquadrato nella piccola com h i~ nazione reattiva Ji \Vuhrmann e \Vub. dcrly, denunzia un aumento delle sono frazioni globuli niche alfa c hct:l. Tn base alla bre\·e durata di tali modilìcazioni ed alla a~senza di altri fenomeni di flogosi locale e generale. si è propensi ad interpretare lluesto fenomeno disprotidemico come un fatto aspecifico, non flogist ico, prodouo dalla romillcctomia, come accade in ogni intervento chirurgico.

A.. c.

E., ~IACLIARO C.: & modifi caziont t1mora!t proteiche ed immuntta rie dopo tonsillectomia. · 111. Le modificazioni del tasso di anti-0-streptolisim:. - Boli. Mem. Soc. T.U.P.E. 1\leJ. int.,

MELCHIO:->DA

7· 2 79· 1957· In 63 giovani soggetti, dell'età media di

23 anni, affetti da tonsillite cronica sem plice, è stato ricercato il titolo di antistreptolisinc (ASL) prima Jell'intcrvemo, do po 2 -3 giorni cd in molti anche dopo 1-2 settimane. La normalità Jcll'ASL nella grande maggioranza dei casi prima ddl'interYento permette di affermare che le tonsilliti ero nichc semplici, serna reazione metafocalc, non sostenute dallo streptococco emolitico del gruppo A di Lancefield, esistono c non sono un a rarità. Dopo l'intervento di amigdalcctomia si ha a volte un a umento, però modesto, de ll'ASL. In base ali:! precocità di comparsa dr e~so. alla fugacità della sua persisten7a, e ad altre considcra:~ioni, confortate tullc dall'as~cnza di fenomen i d i flogosi, si pro

pende LIU interpreta re questo fenomeno nel la grande maggioranza dei casi, come una ri~po)ta immunitaria anticorpale aspe cilìca, da far rientrare nel quadro della sin dromc generale dell'acl:mamenro.

A. C.

Medicina. DELL'AREA P.:

Tempia dell'asma bronchiaLa Rile con fenilbuta:;onf.' (FBZ ). forma ~kdica, llJ57· 4· 97·

Ferma restando la v:1 lidità dcl1:1 terapia butazolidinica nell'asma bronchiale, l'A. si propone di studiarne il rneccani~mo <fazio~ ne, la durata dei ri~ultati terapeuuci ottenuti c le precise irdicazioni del [cnilbut:lzone. Circa il meccanismo d'azione, il FBZ ha una azione antiflogistica che è da riportar~i all'intensa inrbizione che esso esercita, in vi\ o, sulla attività ialuronidasica c ad una caduta del fattore ialuronidasico del siero; una azione broncospasmolilica che si effettua con un 'azione diretta sulla muscolatura liscia peribronchia le e con u n 'azione indiretta a ttraverso la sua azione antistaminica (aumento delle gamma globuline e quindi potenziamento della istaminopcssia); una azione amireazionale perchè modera l'abnorme reattività dell'apparato bronchiale (azione sulle strutture di origine mesodermica). Tale atti\·ità amircazioralc è tanto più apprezzabile in guanto determina un ri~ultato più duraturo rispetto a l cortisone e non interferisce sulla fisiologia ipofiso- surrcnalica. Indi l'A. espone i risultati ottenuti su 50 casi di bronchiti asmatiche trattati con gr 0,30 di hutazolidina Geigy ogni 12 ore per via intramuscolarc:: per una durata di 20 - 40 giorni. Tranne per i casr 111 cui, per la rrre\ersibilità delle altcrazio•~i anatomiche, si è av uto esito negatiYo, negli altri gruppi al controllo eseguito dopo 3 - 4 mesi (epoca in cui ~i sono gi;, avute ricadute con il trattamento cortisonico), il 50° 0 dei soggetti non aveva più avuto crisi asmatiche;

622 il 35% aveva avuto qualche crlSl; e solo il f5 % si trovava nelle stesse condizioni anteriori al trattamento. l disturbi secondari sono stati trascurabili per incidenza ed entità. E' sempre bene, però, tener presente eventuali controindicazioni alla terapia con FBZ, come ad es. ulcera gastrica ed insufficienza cardiocircolatoria, e ricordare eventuali accidenti a carico del midol lo emopoietico (agranulocitosi, piastrinopenia), della diuresi c del ricambio idrico- salino. L 'A. conclude che l'FEZ riduce, più o meno completamente, la sintomatologia. pur non determinando ovviamente la guarigione dell'asma bronchiale, ha capacità di determinare un effetto più duraturo di altre terapie ed è indicato specialmente in quelle forme in cui l'insufficienza respiratoria è prevalentemente legata a condizioni di enfisema cronico di notevole entità.

F. TACCOCNA PERICOLI

F., CINOTTI C. A., DoNATI G.:

La funzione renale nell'ipatiroidismo. Il Policlinico - Sez. Med., 1957, 2, 74·

Gli AA., partendo dal principio che l'eccesso in circolo di ormone tiroideo comporta: - modificazioni metaboliche (per es. a carico di alcune fosfatasi rcnali e del citocromo C); - modificazioni cardiocircolatorie periferiche (l'aumentato metabolismo produce un eccesso di metaboliti vasodilatatori con aumento del flusso sar.guigno periferico); - modificazioni del sistema neurovegetativo i n senso simpaticotooico, si sono proposti, studiando tali variazioni nel distretto renale, di realizzare un test valutativo della funzione tiroidea. Essi hanno esaminato separatamcnte la funzione glomerulare, il flusso renale plasmatico e la capacità secretoria massima dci tubuli, in sei soggetti, servendosi delle cleat·atl.ces del mannitolo (GRF) e dell'acido paraminoippurico (PAI) a basse (RPF) e ad alte (Tm) concentrazioni plasmatiche.

Sono giunti alla conclusione che, a differenza di quanto avviene sicuramente per la cute c per i muscoli, la funzione rcn.ale non è influenzata dalle modifìcazioni circolatorie e metaboliche determinate dall'ipertiroidismo. A causa della negatività della ricerca non è stato possibile, pertanto, mettere a punto un test renale per la valutazione della funzione tiroidea.

F. TACCOCNA D.: Sull'impiego del solfato di destrano in terapia. - Minerva Medica. 1957, 44• r962.

QuAGLINO

L'A. riferisce sull'impiego di un nuovo anticoagulante, il solfato di destrano. Questa sostanza presenta notevole affinità con l'eparina, nei confronti della quale, pur manifestando attività minore (r/7), ha vari vantaggi, quali il minor costo, maggior durata dell'azione anticoagulante c notevole attività anche dopo somministrazione per via imramuscolare. Era già stata riscontrata da altri AA. una particolru-e indicazione del nuovo anticoagulante nelle affezioni venose (flebiti, sequele di flebiti) c in quelle arteriose, in cui l'effetto più notevole è la scomparsa del dolore. Le prove effettuate mirano a stabilire la tollerabilità nel l'uomo, l'a.ttività anticoagular.te, l'efficacia della somministrazione sia per via endovenosa che per via intramuscolare. Nei soggetti normali, il solfato di destrano per via endovenosa ha mostrato notevole effetto, manifestawsi con allungamento del tempo di coagulazione e pronta azione nei confronti della protrombinemia e del tempo di Howell. La dose usata è stata di 2.500 U.I. Per via intramuscolare l'azione è stata ir.feriore a guella ottenuta con la somministrazione per via endovenosa, cosicchè eguali effetti si sono potuti ottenere solo con dosi doppie (s.ooo U .T.). Il prepru-ato è confezionato in fiale da 5 cc. contenenti ciascuna 1.000 U .I. (r v.r. di solfato di destrano corrisponde, in pratica, a I U.l. di eparina). Nel campo terapeutico sono particolarmente evidenti i risultati ottenuti in ca.si

th tromboflebite degli arti, in cui i fcnomeni di flogosi, edema, temperatura feb ) brile e dolore si attenuano notc,olmente. La \ia di somministrazione più adatta, specie per una terapia di anacco, ~i è dimostrata quella endovenosa; la via intramuscolare. insufficiente in tal caso, è ottima, invece, nella terapia di mantenimento. Gli schemi posologici corsigli:ni sono: per la "ia endovenosa: 2-500 U .J. ogni 8 ore per i primi tre giorni; 2.500 U.l. ogni 12 ore nei tre giorni successivi cd, rn seguito. una iniezione ogni 24 ore; per la via intramuscolarc: 5 ooo U.I. ogni 8 ore per i primi tre giorni; 5 000 u. r. ogni 12 ore nei tre giorni succcs~ivi e poi 5·000 U.I. nelle 24 ore, come terapia di mantenimer.to. Inconvenienti, peraltro di scarsa entità (diarrea, alopecia, comparsa fugace di pomfì orticarioidi), sono stati da alcuni AA. segnalati, ma solo per dosi molto maggrori di quelle riportate e per pcnodi molto prolungati, di terapia.

\ello del peritoneo infiammato si formerebbe una particolare sostanza cromogena incolora (originata dalla distruzione proteica) che, a contatto con l'acido minerale, si rende visibile, a somiglianza dj quanto avviene nella diazorenzione di Ehrlich c nella reazione dell'urocromogeno di Weiss.

F. TACCOCNA YARNIS H., MARSII.\1(

lleocolitù. 164, l, 7·

R. H., CROHN B. B.:

J.A.M ..\., 4 maggio 1957,

Gli AA. si propongono un approfondito studio dei rapporti (ra l'ileite terminale di Crohn e le coliti ulcerose e granulomatose. Dalla vasta statistica riportata, appare come non infrequcntemente l'ileite regionale possa essere associata sia alla colite granulomatosa che ::r quella ulccrosa. Le due malattie possono presentarsi contemporaneamente oppure l'una far seguito all'altra. Gli AA. descri,·ono i seguenù quadri: ileocolite cc sincrona " sia nella forma granulomatosa che i n quella ulcerosa, ileite primaria a cui fa seguito una colite ul\'ASCONI V., MERLO G.: Valore pratico di cerosa, colite ulcerosn che si complica con una reazione poco nota nella diagnosi un'ileitc. differenziale dell'addome acuto. - MiNella maggior parte dei casi di ileoconcrva Medica, I957· 57 -s8, 2447· lite sincroPa, hanno riscontrato l'interessamento dell'ileo terminale e del colon ascenGli AA. riportano alla luce una vccchi::r reazione, dimenticata dai più, c la valo- dente; in alcuni casi, del colon trasverso o discendente; in altri, poi, hanno osserri77.ano, dimostrandone la irwcgabile uti vato la compromissione dell'ileo terminalità in casi di addome acuro o presunto le e dell'intero colon fino al sigma ed antale. che al reno. Si tratt:r della reazione di Sgambati: Gli AA. affermano che all'esame radio reazione cromogena sull'urina, che permetlogico sono bene e\identi i segni dell'ente di accertare se in un addome acuto vi è flogosi peritoneale o meno. [n una pro- terite terminale granulomatosa; di difficile determinazione, invece, risultano le altera\'Clla. contenente 8- Io cc. di urina si fanno cadere, lungo la parete, 2-3 cc. di aci- zioni ulcerativc o granulomatose del colon. Non infrequentcmentc sulla lastra la ledo nitrico fumante: se la reazione è posisione appare net1:1mente limitata; tuttavia, tiva si (orma un netto anello bleu - grigio all'esame istologico, sono state riscontrate scuro di contatto, che sfuma vcr~o l'alto. La sua intensità è direttamente proporzio- lesioni nella parte che sembra\'a sana. Clinicamente l'affezione si presenta con nale alla virulènza dei germi e non alfebbre a 38°- 39°, dolori addominali a l'estensione del processo. L'esperienza è stata praticata su 150 casi crampo, diarrea muco sanguinoleota, non r:rra melena. Si ha leucocitosi con polinudi addome acuto. e la reazione ha risposto nel roon;, dt:i casi. Secondo gli AA.. a li- cleosi, \T.E.S. aumentata. [n un terzo dei

)

casi si può palpare una massa addominale nel quadrante inferiore destro. Per quanto riguarda la terapia, g li AA. consigliano un trattamerto med ico in tutti i ca.si di ileocolite in cui non vi sia urgente necessità d i un intervento. Si somministrano coagulanti, larghe dos i di v itamine e di estratti d i fegato; ottimi risultati si sono avuti con somministrazione di ACTH, prednisone o idroconisone. L'intervento chirurgico è stato praticato o per indicazioni urgenti (emorragi::~ massiva, episodi di ostruzione intestinale) o quando la tera.pia medica non aveva portato alcun miglioramento. I tipi di intervento sono svariati; a seconda della localizzazione e della morfologia delle lesioni. BuoP.i risultati si ottennero nelle forme localizzate all'ileo ed alla parte prossimale del colon; costanti, invece, le ricadute nelle forme estensive in cui il chirurgo era nell'impossibilità di asportare tutto il tessuto in preda alla flogosi. Tn ogni caso, concludono g li AA., la prognosi nella combinazione di queste due gravi sindromi, ileite e colite, è sempre severa. P. PROCACCI

Otorinolaringologia. Rossi T. E., ToRTAROLO S.: Reazirmi di

adiacenza ( sinusali ed endocraniche) nei bambini adenoidotonsillopatici Arch. It. Otol. kinol. Laringologia, vol. LXVIII, fase. 2, pagg. 179'-189. Gli AA. vogliono controllare radiologi · camente quanto ci sia di vero nella con· vinzione che stati infiammatori cronici oro-, rino-, faringei possano determinare reazioni sinusali cd endocran iche. Questo sembra dovuto ad una successione di questo genere: aclenotonsilliti, flogosi ossee peririnofari11gee, meningite latente periostaJe, leptomeningite, disfunzione ipofisotalamica, squ il ibrio neuroendocnno. La ricerca è effettuata su 31 pazienti dai 2 ai 13 anni di età affetti da turbe flogistiche orofari ngee.

Gli esam i kX condotti sistematicamente d imostrano la concomitanza di alterazioni sinusali, di segni endocraniosici, o di ritardato metopismo in 26 pazienti. Gli AA., per quanto ritengano questi dati probativi per una dipendenza dal fattore flogistico orofaringco, tuttavia non attribuiscono loro un valore assoluto e determinante. ~1.

PuL.Cll'IELLJ

Radiologia e R adéoterapia. DuHAMEL J., AunAT CL.: L'explortttion to-

mographique de la grosse tubérosité gastrique. - Journ. de Rad. et d'f.lectr., 1957· 38, I· 2 . Lo studio della grande tuberosità gastrica con l'esame standard presenta numerose difficoltà e il metodo tomografico rappresenta una tecnica complementa re e permelle spesso d i precisare una diagnosi incerta, d i escludere un rumore maligno o di precisarne l a morfologia e la estensione. E' opportuno procedere prima alb insufflazione della stomaco, per via chimica o con soP.da; la tomografìa si fa a paz iente in posizione verticale e dopo esatto centraggio. La mucosa normale presenta sporgenze, ta lvolta cospicue, d i forma circolare, ar moniosamente distribuite sulla superficie interna della grande tuberosità; le più grandi si trovano nelle immediate vicinanze del cardias. Con ]a tomografìa assiale si ottengono delle immagini a ruota dentata. L,'insufflaz ione agisce sulle pliche. Se, nonostante sia stata fatta una insuffla.zione corretta, non si riesce ad ottenere una buono d ilatazione dello stomaco, vuoi dire che esiste un difetto di estensibilità, segno di presunzione classica. In uno stomaco normale la parete gastrica. si assottiglia in maniera u niforme e regolare. Dopo insufflazione gastrica e pneumoperitonea, lo scollamento del la grande tubcrosità appare nettissimo e questo, unito alla sezione tomografica, permette di esplorare molto bene la porzione iuxtadiaframmatica della grande tuberosità gastrica.

~ormalmentc

il cardia~ è raramente ap prczzabile e la sua \'isibilitZI in uno stomaco in~uiTlato è già patologica c ~m tl dimostrare una infiltrazione neoplastica della estremità inferiore dell'esofago. Gros se pliche da gastrite pcrsastono anche dopo insufflazione ma conservano i caranen della mucosa normale, per d istribuzion<:, aspetto, forma circolare, mentre le lesioni neoplastiche appaiono il più spesso poli cicliche. La lacuna prodotta dal fegato è più grossa di una massa tumorale, ha sede subito sotto il cardias che è spinto a sinistra, mentre l'invasione ncoplastica è una massa irregolare e di aspetto rigido. Spin gendo al massimo l'insufflazione dello stomaco si può ottenere l'espulsione della im magine prodotta dal fegato fuori della trasparenza della grande tuberosità gastrica. L'impronta prodotta c.l~1 ll a milza irgrandita è molto voluminosa, omogenea, regolare. L'imasiooe ncopla~tica del cardias deYc cs~re studiata con l'insufflaz10 ne chimica c tale viscere appare come un canale rettilineo rigido, abnormemcnl<: beante. l cancri della regione sopra e sot tocardialc sono più voluminosi di una gros sa plica mucosa e non scompaiono con l'insuffla.zione, sono inoltre polilobati. T neo plasmi della grande cur\'atura e della faccia posteriore dello stomaco potranno essere visti con la tomografia se sono alti : di dimensioni cospicue: sono polilobati e largamente impiantati sulla parete. La mucosa infiltrata tarda a distendersi, si assottiglia male. E' questo un segno importante: è possibile esci uderc la neo piasia se con l'insufflazionc si ottiene l'assot· tigliamcnto della mucosa e la scompar~a regolare delle pliche. Lo ~tudio della propagazione extragastrica della neoplasia si f~ col pneumoperitoneo: nei casi gravi non è possibile ottenere lo scollamento del pc· ritoneo. Gli AA. concludono affermando che la tomografia è indispensabile in molti ca~• dubbi che permette di precisare; nella dif fìcile chirurgia della gr:~nde tuberosità del lo stomaco, con gli utili insegnamenti che è in gr:tdo di dare, costituisce un tempo pre - operatorio di gran \·alore. 'el tc~ro

~ono

riportati interessanti stratigrammi illustrativi.

P. SALSANO BAZA~

P., L1 CASTRI PArn L.: Riurch~ colangiocolecistografiche con bìligrnfìn in t·apporto allo spasmo dello sfintere di Oddi da morfina e prostigmina. - Ra dio!. Pratica, marzo · :tprile 1957, VII, 2.

Il biligrafìn dà una iman:tgioe nena delle \'i e biliari extracpatichc (epatico, cole doco e colecisti), la cui visualizzazione è completa dopo due ore, due ore e mezza doppo iniezione er'dO\'ena. Tah·olta però non si ottiene la lo~o opacizzazione per difetti di tecnica o per alterazione della funzione deli'Oddi (ipotonia) e conseguente rapido p:tssaggio del biligrafia nell'iute· stino. Per ovviare alla alterata funzione deli'Oddi si può unire alla prova roentgcr diagnostica l'introduzione parenterale dr morfina, deidrocolo, prostigmina. Gli At\. fanno una breve rassegna della letteratura sulla prova col:mgiocolccisto grafica combinata, quindi espongono i rimltati delle loro ricerche effettuate in 50 soggetti di ambo i sessi, di età variabile dai 20 ai 50 anni, non affetti da alterazioni a carico del tubo digerente c delle vie biliari, che hanno diviso in tre gruppi. Al primo gruppo hanno iniettato ctgr 1 di morfina sollocute quindici minuti prima della introduzione endo\'enosa del biligratìn; nel secondo gru ppo hanno fatto precedere alla iniezione endovenosa di biligratin ( ro') quella endovenosa di m gr 30 di pervagal, allo scopo di sbloccare lo spa smo dello sfintcre di Oddi prodotto dalla morfina; nel terzo gruppo gli AA., subito dopo l'iniezione di biligrafin, hanno somministrato endovena gr o,ooo5 di pro stigrnina. Dai risultati ottenuti concludono che la morfina, determinando un 'azione depressiva sul tono c la contrattilità della cistifellea, uno spasmo dello snntere di Oddi, provoca una opacizzazionc più rapida c intensa dell'ombra coleci~tica, che appare di maggiori dimensioni. Anche l'epatico,

il coledoco e il ci~tico si \'isualizzano meglio. Turta,·ia il comportamento delle vie biliari sotto lo stimolo modinico varia a seconda dello stato ncurovegetativo del soggetto. Gli inconvenienti che si hanno nel metodo combinato con la morfina si possono O\'via.re ~omministrando un amicolinergico endovena. Col deidrocolo l'opa cinazione della cistifellea e dei dotti appare molto più ritardata rispetto alla nor111::1. Arche la prostigmina determina un ipcrtono dell'Oddi, ma rimangono invari:lti il tono della colecisti e la sua capacità di contrazione. Dai risultati delle loor ricerche e in base alla esperienza acquisita, gli AA. affermano che la colangiografia endoveno~a associata a prostigmina, olTre vantaggi qua~i uguali a quelli che si hanno con la co langiografìa associata a morfina, senza prescPtarne gli inconvenienti. Nel lavoro sono riportate tabelle della prop~ia casistica e la documentazione 1co nogratìca più dimostrati\ a.

P. SALSANO

DoHERTY

D. G., BuR!'ETT W. T., SHAPIRA

R.: ,\:[ercaptoalkylamines and Re/aud compounds ruith p1otective activity. (Le mercaptoalchilaminc ed i relativi com posti ad azione protettiva). - Radiation Rcscarch, 7, 13-21, 1957. Gli AA. hanno sperimentato su topolini l'azione protettiva contro una dose sicura mente letale di radiazioni, di 30 composti aminosulfidrilici. I composti che si sono dimostrati più attivi, capaci di far sopravvi vere topolini sottoposti ad una irradiazione di 8oo r., sono la 2-mercaptoetilamina c b 3-mcrcapropropi la m in a. Gli AA. avanzano l'ipotesi secondo cui questi composti hanno attività protettiva contro gli effetti delle radiazioni in virtù della loro diretta reazione con i radicali prodotti dalle radiazioni stesse per formare ibridi che reagiscano elettivamente con altri radicali piuttosto che con materiale bio logico sensibile.

La struttura essenziale per l'atti' ità di questa categoria di prodotti sembra con sistere in un gruppo aminico che non sia lontano più di tre atomi di carbonio da un gruppo sulfìdrilico o disulfidrilico.

S. GTUI)IO DoHERn D. G., BuR:-<En W. T., $H.~PIR\ R.: MercaptoalkYlguanidines and relatcd isothiuranium com potmds with protecctive activity. (Le mcrcaptoalchilguaniJine ed i relativi composti isotiuronici con azione protettiva). - Radiation Re search, 7• 22-34, •957· Gli AA. hanno studiato la tossicità e l'attività protettiva contro una dose letale di irradiazione di 16 composti isotiuronici, eh 27 sali dell'ac. amminonlchilisotiuronico, di 13 tiazoline c di t8 mercnptonlchilguanidine. E' stato visto che, di tutti questi composti, la 3-mcrcaptopropilguadinidina c la 2 rnercaptoetilguanidina hanno un'effìcaci:l protettiva maggiore cd una tossicità molto minore della 2 mercaptoetilamina già sperimentata in un l:JVoro precedente e con siderata la sostan'l.a più attiva sinora cono sciuta. La grande atti,·ilà di queste sostanze \"iene spiegata dagli AA. come do,·uta alla loro facilità dt formare anelli portanti i gruppi guanidinico c tiolico vicini tra di loro: questa vicinanza dci due gruppi facilita la loro jonizzazione, fattore di grande importanza nel meccanismo di ::~zionc dci composti protetti\ i contro le radiazioni.

s. GJUDICF Y. P., NoYEs H. E.: Effect of total-body X-irradiation orl the susceptibility of mice to Escherichia Coli endotoxin. (Effetti dell'irradiazione totale con raggi X sulla sensibilità del topo all'endotossina dell'Escherichia Coli). - Radiation Research, 7, 58~. 1957.

SAN FORD

Le complicanze infettive costituiscono un importante fattore di mortalità in certe fasi della sindrome da irradiazione. Poi-

)

chè le note alterazioni del sangue danno una e,·idente spiegazione dell'insorgere di complicanze settiche, data la diminuita resistenza al germe, e poichì: precedenti lavori hanno dimostralO, negli irradiati, una diminuita resi~tenza alle esotossine (tetanica in particolare), gli AA. hanno prc~o in considerazione in questo loro lavoro le cndotossinc. Infatti la liberazione di endotossine dalla flora gram-negativa che contamina le ferite e l'assorbimento di endotossine (a\Orito dalle ben note alterazioni dd canale digerente esigerebbero un precoce trattamento qualora si dimostrasse una aumcn . tata sensibilità alle endotossine da parte degli irradiati. Gli AA. però sperimentando su topolinicontrollo non irradiati e su topolini sottoposti acl una irradiazione di 400 r., non hanno potuto dimostrare in questi ultimi una maggiore sensibilità alla endoto~sina dell'Escherichia Coli.

s. Gtt'OICE A toN P. V., Co~tcuo J., H ui>SO~'> G.: The e/fect of orally adminùtered fat emu'sion on mrvival of the irradiated rat. Radiation Research, 6, 543-547• '957· G li Ai\. partono dall'osservazione secondo cui un'alta dose di irradiazione totale provoca, fra l'altro, una grave anoressia prolungantesi per parecchi giorni. Pertanto uno dei fattori di morte, 111 questi casi, è costituito dalla diminuita In troduzione di calorie. Studi fatti in precedenza sugli effetti, nelle dette condizioni, di una nutrizione forz:lla a base di proteine idrolizzate e di caseina d igerita, sono stati negativi, ed analoghi risultati si sono avuti con l'u~o di carboidrati. Gli AA. hanno quindi intrapreso uno studio sull'azione di una emulsione di grassi sulla sopravvivenza di ratti irradiati. Sono stati esaminati ratti sottopo~ti a ' 'arie dosi e a diversi tipi di radiazioni. Per ratti sottoposti a 750 R di irradiazione di C000 una nutrizione forzata a base

di una emulsione di grassi non comporta alcuna differenza di risultati con ratti controllo nutriti con sola acqua. Per ratti sottoposti a rooo R di irradiazione con o a 8oo R di irradiazione con raggi X, si è avuto, dopo la sommini strazione di una emubione di grassi, una diminuzione Jel periodo di soprav\·ivenza ed un aumento della mortalità. Questo fenomeno è spiegato dagli AA. come dovuto ad una distensione dello stomaco, ad un aumento dei danni già gra,·i a carico dell'intestino, cd alla virulentazione della flora inte~tinale.

cooo

S. Gwnlc"-

Ser<Vizio Sanétario. T. R. A., ELK I N~ F. T.: Co/de Weather Test of the Evacuation Bag. Military MeJicine, 1957, 2, 125- 129.

DAvis

Gli AA. espongono i risultati di un e~pe rimento condotto a cura d eli' Arctic Aero medicai Laboratory di Fairbanks (Alaska), allo scopo di determinare le proprietà tcrmoprotettive - in \Oio - del sacco campale correntemente impiegato dall'Esercito per lo sgombero dei feriti nei climi freddi. Il sacco, sufficientemente spazioso, è costituito da uno strato di piumino, dello spessore di circa 2 pollici, cd è provvisto di un cappuccio di pelliccia tipo parka a livello dell'apertura cefalica; un sacco plastico impermeabile, po~to internamente al primo, ha il compito di ptesen-arlo da eventuali contamina7ioni umorali. Per l'elitrasporto del trinomio « uomo sacco-barella» furono progettate apposite piattaforme di sostegno da applicare esternamente all'elicottero H r3, dimostratosi, tra i mezzi consimili, il veicolo aereo più adatto per l'impiego nel clima artico-subartico. I risultati dell'esperimento - dedotti dalIl registrazione dei dati forniti da 16 termocoppic situate, a diverso livello, nel complesso << uomo-sacco >> - hanno dimostrato l'inidoneità del sacco al particolare impiego c la necessità di studiare ed espe-

cimentare ulteriori modifìcazioni (involucro esterno impermeabile, con riscaldamento erogato dal motore dell'elicottero), superando qualsiasi abbiezione di indole psicologica (clau~trofobia; in,·olucro simile a bara).

Non ritengo, pertanto, inopportuno aù <.litarc il lavoro del magg. med. Lutz alla attenzione degli ufficiali medici impiegati presso le truppe alpine, il cui ambiemc operati\o - considerate l'alta quota c le ,·icissitudini meteorologico-stagionali rasenta spessissimo la crudezza delle con .\1. CrRo~r: dizioni climatiche polari, mentre non mi sembra sia assolutamente da scartare la possibilità di atterraggi forzati, in amLun S.: Co/d IVeuthcr Survival. - Milibiente inaccessibile ed in clima ancrso, di tary ~ledicine, 1957, 3• 210-215. aerei leggeri od elicotteri operanti ncll'a.m:\fel presente articolo è integralmente ri- bi~o dell~ G. U. alpine. Ad avallare questo m1o facrle assunto basterebbe richiamnrc portata la relnione che l't\., Maggiore alla mente la tragica odissea degli alpinisti Medico dell'USAF, presentò al 63° Con gresso annuale dell'Associazione dci Chi- Vinccndon ed Henry (Monte Bianco, inverno 1956-1957), per i quali la carlinga rurghi Militari degli Stati Uniti (Washingd eli'elicottero soccorritore precipitato rap ton, D.C., 12-14 novembre 1956). presentò, anzichè l'agognnto mezzo di sal In manit:r:J piana c discorsiva, scevra da vezza, l'estrema dimora dei loro corpi (la. ogni ruminnione retorica, sono considegellati dal gelo. r~ti - . ~on la consueta fina lità pratica, che I principali argomenti discussi sono i secar:merizza la mentalità s1 squ 1sllamente guenti: equilibrio calorico (requisiti del e•.J .il metod? ~ta~unitensi - gli aspetti me. l'equipaggiamento individuale, modi di in dt~t. delle ~ttu~z10ni di sopravvivenza nei dossarlo a riposo e sotto sforzo, sua manu cl1m1 fredd1, d1 quelle situazioni di emertenzionc, ecc.); idoneità psico-somatica delg:nza, cioè, in cui un gruppo, rimasto acCidentalmente isolato, è costretto ad affron- l'individuo; diagnosi precoce e terapia di urgenza. dci congelamenti; effetti del gelo tare la spietata lotta per rc~istenza in un pnme \'ie rcspirato:ie; stitichezza da sulle ambiente reso doppiameme ostile dal forinibizione ambientale; ophtalmia nivalis; zato ed improvviso isolamento e dalle a\'eritema solare ed irritazioni cutanee da verse condizioni climatiche. iperventilazione atmosferica; assistenza dci Come in qualsiasi settore, anche in queferiti, con particolare riguardo al tratta sto le Forze armate statunitensi, aliene da mento campale dello shock e delle emorogni forma di suicida empirismo, hanno ragie arteriose; problemi alimemari; igiene dato la parola alla Scienza, che, conscia del campo (necessità di una costante vendelle responsabilità affidatele dalla Naziotilazione dei ricoveri, onde prevenire l'avne, ad essa porge la traduzione sintetica velenamento da CO prodotto d:t fornelli, dei propri elaborati analitici. Le. ~oche proposizioni pratiche nelle ecc.; istituzione di un'area sanitaria, ecc.); aspetti psichiatrico-psicologici (volontà di quah SI può tradurre il presente articolo vivere c paura; necessità di un comando rappresentano, infatti, la sintesi sicura cd forte e positivo per la disciplin:t, l'impiego cflici~nte - ~Ila portnta di tutti gli intc. eri il morale del gruppo). rcssatt al particolare argomento - dell'inL'A. conclude la sua panoramica esposi gente massa di osservazioni scientifiche che z~~ne sottolineando la specifica responsa da nani g li organi tecnici statunitensi btlità che compete ngli ufficiali medici nel(Arctic. Ac:omedical Laboratory ed Arctic l'ambito ~~l'istruzione preventiva del perlndoctnnat1on School di Fairbanks, Arctic sonale m1htare esposto al particolare riH ealth Research Cenrer di Anchorage, schio operativo. ccc) v~nno raccogliendo nelle regioni polan artiche cd antartiche. M. CrROXF

IPOMETIL FIALE 1 fiala al giorno

per via endomuscolare 1· 2 per via endovenosa

Scatola di 6 fiale da cc. 5

f uPOMETIL (;

~CIROPPO

2 o più cucchiai da frutta al giorno, dopo i pasti, in un poco d'acqua o succo di limone. flacone da cc. 150

in clenza epatica; epatiti ed epatosì da cause osslche ed infettive; cirrosi epatica e stati mor t:on essa corre~ti; 1ossicosi gravidiche; nefropatie, acetonemia; diabete mellito (coadiuvante). latltuto

Sleroteraplco

Mllaneae

a .

Be l l o n t /

• NORMALE FORTI US ~OLICU M

HEPAVIS 8 ;ompfesSQ

HEPAVIS

antianemico

antipernicioso

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HEPAVIS B ••

\fu;w .. ""' re n"' P~ll'l ' J CI t:.. ~.- l ' ....,u'\~ H.:VMU'

insufficienza epatica di ogni grado? epatopatie primarie e secondarie? sindromi tossieméc!te e dispeptiche

TIOCTIDASI (acido tioctico: C()(nzima ad azione antitossica ed epatoprotettiva) fiale da E, IO e 25 mg

compresse da 5 mg

nei casi cii media gra'Oità: da IO a 25 mg al dì, per via inlramuscolare o endovenosa nei casi gra'Oi:

da SO a 80 mg per fleboclisi goccia a goccia in soluzione glucosata isotonica

nella piccola insufficienssa epatica e neUa terapia di mantenimento : una fiala da 5 mg oppure 4-6 compresse al dì, io due dosi prima del paatl

ISTITUTO SIEROTERAPICO ITALIANO - NAPOLI - MILANO

Urologia. j Rws1 f.: Classification et nosologie d es ntphrites glomérulaircs. - journ:el d'Ur..

I<J5J, 63, •37·165.

Dopo brevi cenni storici ~ulle num<.:ro~e cbssifiche delle glomerulo - ndriti, <b quelIn di Widal c collabor:etori a quella dd J'Ailcn, l'A. ne ptopone una propria che, pur ispirandosi largamente :elle precedenti , costitui~ce un lodevole tematiH) di conneucre più strettamente di quarto 'i è fatto finora l'a11atomia patologica, la li~iop:e tologia e la clinica di queste affezioni. Lo sviluppo di due tecniche, qu:elc da un l:ero l'esplorazione funzionale con l'ap. plicazionc sistematica del metodo delle clt-aranccs di Homer Smith e Jisccpoli, dall'altro la puntura- biopsi:-~ del rene, ha molto facilita to le ricerche dell'A. Dopo aver esposto gli argomcmi che lo hanno spinto ad adottare la nuova dassifi ca, dedica la sec01~da parte del lavoro alla siMematica delle principali affezioni glo merulari. !':ella terza pane, infine, riporta 11 mi crofotografic riguardanti altrettanti casi scelti tra i molti da. lui studiati. corredandole dci relativi dati clinici.

QuÉNU L.: Lcs bases anatomiques de l'iléo-

uréttro-cystoplastie. - Journ. d'Ur .• vol. 63"· p. 237·255· 1157· L'ileo-cistoplastica è stata comunicata all'Accademia di chirurgia nel 1956 da Cou. vela ire e Ki.iss. Essa è un imcrvenlo di grande avvenire che andrà a sostituire la operazione di Coffey, l'u rcterostomia o la ncfrostomia definitive, in una buona parte delle lo ~o indicazioni uretcriche. l casi sono ancora rari, le il)dicazioni non ancora bene precisate, tuttavia è prevedibile che, per i buoni risultati già raggiunti. l'uso di questo intervento si estenderà. Pertanto l'A. ha cercato di precisare i dati anatomici propriamente ilcali del pro-

blema, passando in rassegna alcune soluzioni tecniche teoriche o già impiegate nel la pratica clinica. Il comportamento dinamico dell'ansa utilizzata è mal cono.sciuto: non si sa ancora se un 'ansa in posizione retro-mesocolica si contrae cosl bene come una intraperitoneale; se si deve o non rispetta re l'isoperistaltismo. Alcuni chirurghi non ne tengono conto e non si può dare loro torto a priori qualora si consideri che il tenue normale ha movi menti antiperistaltici se~;mcntari e se si tiene conto della fisiologia delle anse iso late. rigirate, il cui pcristaltismo può, in alcune condizioni. imcrti si. Tutto ciò sarà 'ono:.ciuto solo quando si saranno esplorati gli operati con radio cinematografia: si saprà allo ra quali sono i metodi di ileo-uretcro-cistoplastica che han. no la migliore funzione dinamica.

G. e POLITO M.: Il contenuto di elettroliti nel sangue portale e periferico dopo interventi di uretero-sigmoidostomia. - Arch. lt. di Urolgia. vol. 30°; p. 206-221, fgj7.

PALCHElTI

Dopo aver passati in rassegna rapida i principali problemi suscitati dall'uretcrosigmoidostomia cd averne elencate le numerose indicazioni, gli AA. si soffcrmano sulle turbe elettrolitiche conseguenti all'in te1 vento stesso, inquadrandone la patogenesi nelle moderne: 'edutc. Nd riportare i risultati delle esperienze: personali condotte in IO cani di grossa taglia sul dosaggio comparato del cloro, sodio e potassio, sia nel sangue periferico che in quello portale (dopo la esecuzione dcll'urctero-sigmoidostamia secondo Coffey 1 °), giungono alle seguenti conclusioni: Il meccanismn biochimico, che è alla base del l'inso ·g<.nza degli squilibri elettrolitici ne gl1 operati di uretero-sigmoidostomia. riconosce un fano~e intestinale ed uno renaie, cioè è dovuto in pa te al riassorbimcnto imestinalc ed in parte alla alterata funzionali•?! rcnale. Il ruolo di questi fat-

tori si interseca vicendevolmente, creando un circolo entero--renalc. Un terzo fattore, infine, rappresentato dalla deidratazione e o~se vato empiricamente dagli AA., ha certamente note\ole importanza nel quadro clinico della sindrome in istudio, per cui essi si rip·omellono di esaminare, in futuro, i problemi delle turbc clcnroliriche alla luce del controllo della distribuzione della massa idrica nell'organismo.

D. SALS.~NO RoLLO G. c URso L.: T~rapia endoscopica

cruenta della calcolosi Ult:!cralc intramu. rale. - Arch. !t. di Ur., vol. XXX, pagine 396-402, 1957· La meatotomia endoscopica per la cura della calcolosi urc..terale inrramurale in questi ultimi anni si ~ molto diffusa. In Italia Ravasini, Nicolich, Pisani, Bonino, Pavone, ccc. hanno ottenuto ottimi risultati. Bo. nino, su 48 pazienti, ha registrato una guarigione nel 95°1 • L'A. riporta i risultati ottenuti in 40 ammalati curati nella Clinica chirurgica di Bologna: in 36 (90%) di essi si è avuta la eliminazione del calcolo; negli altri 4 non si è avuto alcun vantaggio dalla meatotomia e a distanza di tempo si è reso necessa~io l'intervento chirurgico. Nessuna complicanza ha turbato sia le manovre endoscopiche che il decorso post operatorio, ad eccezione di 3 casi in cui vi è stato rialzo te~mico febbrile fino a 39°, di breve durata, e di altri 4, nei quali l'espulsione del calcolo è avvenuto dopo una violenta co lica, anche essa di breve durata. Gli AA. concludono consigliando la meatotomia prima di qualsiasi terapia chi rur-

gica in tutti i casi di calcolosi uretcrak molto bassa (intramurale), qualora non eststano controindicazioni.

SA=-<SEVERttso

F. e SABELLA G.: St(/ tttmort

pcrirenali. - Arch. Il. di Urologia, \OI. _30°, p. 163· 20). 1957·

E' un'accurata rassegna storica, critica ed analitica della etiologia, patogcncsi, clinica c terapia delle neoformazioni perirena li. Tale rassegna si estende dalla relazione di Lccène del 1919 a quella fatta da Pcttinari al 5t Congresso della Società ltalian:J di Chirurgia (1955). Certamente la Jiagnosi prc-operatoria delle manifestazioni perirenali è difficile per la scarsa conoscenza delle caratteristiche evolutive ed anatomo patologiche di esse. Gli AA., come contributo personale, riportano sei casi ben documentati di tumori perirenali operati e controllati a distanza dall'inten·ento. Tre di essi appartengono al gruppo dei mesenchimomi benigni (un lipoma, un fibroma, un fibromixoma) e tre a quello dei mesenchimomi maligni (un fi. bro-mixosarcoma, un fibro-mixo-angio-sar coma ed un fibro-sarcoma). Dopo aver sottolinea'e le caratteri~tiche evolutive ~ alcuni di questi tumori, richiamano l'attenzione sulla possibilità della coesistenza di zone neoplastiche maligne nell'ambito di un tumore benigno, o della trasformazione maligna di un tumore primitivamente benigno. D. SA I,SANO

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SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA. LA CLOROCHINA NELL'ARTRITE REUMATOIDE. nella dose di 250 mgr. al giorno con terapia supplementare di salicilici, di sedativi e di esercizi fisici, ha dato benefici effetti in 108 casi. Scarsi i fenomeni collaterali consistenti, in genere, in dermatosi che sconsigliano, evidentemente, la prosecuzione della cura. (Bagnai: Can. Med. Ass. Journ., n-182, 1957). DUE CASI DI PNEUMOPATIA DA STAFILOCOCCO RESISTENTE, GUARITI CON LA VULCAMIC!NA. Valenti, Dc Bernart e Dc Palma hanno descritto due casi di p. da stafiloccco resistente a vari cicli, prolungati cd infruttuosi, di terapia: chcmioantibiotica a largo spettro e specifica antitubercolare. Iniziato il trattamento con vulcamicina alla dose di I gr. pro die, si ebbe guarigione dei due pazienti, senza manifestazione di fenomeni collaterali (Gazzetta Int. di Mcd. Chir., n. 22, 30 novembre 1957).

IL NORMETOLO NEGLI STATI IPOTENSIVI DI CARATTERE CHIRURGICO. Markovits ha impiegato un nuovo farmaco noradrenalinosirnilc (Normctolo) in 40 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico e nei quali si erano verificati segni di gravissimo collasso periferico e caduta improvvisa della pressione. Il Normetolo ha risposto brillantemente in tutti i casi: pressione mantenuta a livelli normali dopo l'anestesia spinale; condizioni circolatorie, dopo lo shock postoperatorio e nei collassi pcri(erici 1 rapidamente ristabilite. (L'Ospedale Maggiore, n. 11, I957)·

PNEUMOTORACE EXTRAPLEURICO POTENZIATO DAU'IMMJSSJONE LOCALE DI CORTISONICI. Scarpa e Manara hanno descritto 7 casi nei quali, per lesioni specifiche uniapicali ulcerate ed a sinfìsi intrapleurica, hanno istituito un pnx extrapleurico chirurgico potenziato nel suo decorso dalla precoce ripetuta immissione locale di idrocortisone o prcdnisone alternata a fibrinolitici sotto copertura di trattamento chemio-antibiotico. I risultati sono apparsi preferenziali per la più sollecita risoluzione del versamento post-opcratorio e per la minor tendenza al restringimento fì.b:·o sin Fisario del cavo extrapleurico. (La Riforma Medica, n. 47, novembre 1957).

LA TIO-COLCT-IlCOSIDE NEL TRATTAMENTO DELLA CONTRATTURA MUSCOLARE è stata sperimentata per circa IO anni da Pluvinagc e coli. con buoni risultati. Il farmaco ha un'azione prolungata, non presenta incidenti da superdosaggioed evita il rischio di ipotonie c di paresi nei muscoli sani. (Eem. cles Hop., 33, 3602, 1957).

IL RIPASON NELLE EPATOPATIE CRONICHE ha dato buoni risultati. Lo riferisce Barbagallo Sangiorgi il quale ha impiegato il prodotto in 36 soggetti affetti da varie epatopatie croniche. TI ri pason. che è un estratto epatico crudo deprotcinizzato, vasomministrato preferibilmente per via endovenosa. (Minerva Medica, n. 93, 21 novembre IJ57)· PREVENZIONE DELLA NEUR!TE PERIFERICA DA lSONIAZIDE. Come è noto, la neurire periferica è un effetto secondario che può verificarsi nei pazienti sottoposti a trattamento isoniaz idico. R. W. Vilter, dell'Università di Cincinnati, nel 106° Congresso annuale dell'A.M.A., ha comunicato che si può prevenire il lamentato inconveniente aggiungendo vitamina B6 alla dieta dei pazienti._

IL VISNAGAN NELL'ANGINA PECTORIS. Il visnagan è un nuovo princtpw attivo cristallizzato, non ancora chimicamente definito, isolato dall'Aromi Visnaga. Da- gli esperimenti su animali è risultato che esso ha un'azione molto più intensa della Kellina. Impiegato su 7 soggetti affetti da angina pectoris, il visnagan si è dimostrato efficace nel 66% dei casi. (Comunicazione alla «Settimana Cardiologica >> del giugno u. s., del prof. Moniz di Bettencourt, di Lisbona). L'ACIDO ADENOSTNTRTFOSFORICO ( A.T.P.) IN UN CASO DI DISTROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA è stato impiegato da Milke con soddisfacente risultato. L'A.T.P. fu somministrato per circa un anno e mezzo alla dose di 10 mg. pro die per via endovenosa. Al trattamento medicamentoso fu asspciata razionale ginnastica medica. (Schw. Mcd. Wschr., 87, 864, 1957). l RAGGI INFRAROSSI IN UN CASO DI ERITROMELALGIA . Mihail, in una paziente affetta da t:Ìle malattia, dopo aver tentato ogni sorta d i cura medicamentosa, fece ricorso ai raggi infrarossi che centrò sulla 2" vertebra dorsale allo scopo di modificare la circolazione cervico-toracica con conseguente diminuzione dello spasmo vasale. Soltanto sei applicazioni, due all'inizio della malattia e quattro a distanza di circa 40 giorni, furono sufficienti ad eliminare i fenomeni dolorosi accusati dal soggetto (Bruxelles Médical, 3, 100, 1957). IL DOLORE DA ALCOOL NEL CANCRO. E' noto che l'ingestione di alcool produce nel morbo d i Hodgkin dolore. Lo stesso segno è stato notato da Ja m es in due casi di tumori maligni dopo somministrazione di alcool. L'A. ritiene che il dolore da alcool non solo è un segno del m. di H. ma anche di qualsiasi tumore nei primi stadi. (Lancet, ~3, 299, 1957). UN NUOVO FACILE METODO PER DIAGNOSTICARE L'ARTRITE REUM ATOIDE, ideato da Bunin, Bozicevich e Frend, del Maryland, è il seguente: si introduce una goccia di sangue prelevato dal paziente in una soluzione di argilla colloidale (bentonite) sensibilizzata da gamma globuline umane. La bentonite forma dei grumi se la reazione è positiva. LA P/CINA NELLE USTIONI. La ficina è una proteina con attività enzimatica tratta dall'albero del fico ad opera di J. F. Connell dell'Ospedale St. Vincent's di New York. Essa avrebbe la capacità di detergere rapidamente anche vaste zone di cute colpite da ustioni di terzo grado e portarle alla guarig1one iQo meno di una settimana. IL PREDNISOLONE NEI TUMORI CEREBRALI. Rofman ha impiegato il prednisolone, alla dose di 50 mg. due volte al giorno, in pazienti con tumori cerebrali primitivi o metastatici, ottenendo buoni risultati : diminuzione della cefalea, del vomito, dello stato confusionale, dell'afasia. (J .A.M.A., 163, 1473, 1957). UN CASO DI MIOCARDOSI DA BERI-BERI DURATA 18 ANNI è descritto da Jervey in « Am. Heart J. >> (54, 621, 1957). Il soggetto, affetto da beri-beri, presentò per ben 18 anni note ricorrenti di insufficienza cardiaca congestizia. AJI'esame autoptico fu riscontrata una miocardosi senza altre cause che potessero spiegare la cardiopatia. L 'A. ritiene che il beri-beri sia stato la causa della malattia cardiaca. IL TRATTAMENTO DELLA CRIPTORCHIDIA va fatto, secondo Hand, di preferenza, all'età di 8 an ni con gonatropina corionica somministrata alla dose di 400 un ità 3 volte alla settimana per via intramuscolare sino alla dose complessiva di 4 0 .000 U. La discesa del testicolo dovrebbe avvenire entro un mese dal termine della cura. Qualora ciò non avvenga conviene rivolgersi al chirurgo. (J .A.M.A., 164, 1185, 1957).

NOTIZIE.

) UN CORSO BIENNALE DI « MEDICINA SPECIALIZZATA SPORTiVA, sarà inaugurato il r5 gennaio 1958 presso l'Istituto di Fisiologia Umana dell'Università di Milano. Sarà diretto dal prof. R. Margaria. IL DOTT. SALK, scopritore del vaccino contro la poliomielite, ha in corso ricerche sul cancro. Egli ha g ià annunciato di avere scoperto un coloranre per misurare la quantità di anticorpi nel sangue umano e ciò in appoggio alla teoria secondo cui la crescita delle cellule produce i suoi propri agenti distruttori. Il dott. Salk ha prodotto un siero anticorpo c gli anticorpi si sono d imostrati, in vitro, dfìcaci tanto contro i tessuti normali che contro quelli cancerosi. IL DOTT. CANDAU resterà in carica, q uale d irettore generale dell'OMS, lino al infatti, ha ri nnovato per altri 2 anni il contratto con l'Organizzazione a seguito dell'offerta Fattagli dalla X Assemblea mondiale della san ità. r~. Egli,

IL PROF. OMODEI-ZOR/NI ha illustrato, a Parigi, per invito della « Union l nternationale contre la tubercolose >• il suo metodo sulla chcmioprofì.lassi antitubercolare con ison iaz ide. Erano presenti altri esponenti del mondo scientifico. EZIO GRANELLI, cavaliere del lavoro per la sua attività nel campo dell'industria farmaceutica, è deceduto a Milano il 2 novembre. CONFERENZE SCIENTll·'JCHE dLL'OSPEDALE A·flLJTARE E CENTRO STUDI DELLA SANITA' M!L,JTARE - ROMA. 11 16 novemb re il prof. G . Di Macco, direttore dell'Istituto di Patologia generale dell'Università- di Roma, ha inaugurato il Corso di aggiornamento culturale per ufficiali medici promosso dal Centro Studi della Sanità con una conferenza su: « Antibiotici c infezioni - rilievi di un patologo )), La brillante prolusione è stata preceduta da una calda presentazione del geo. mcd. Squ illarioti, direttore generale della Sanità Militare, c da una rapida illustrazione dell'attività del Centro Stud i fatta dal col. mcd. proE. Jadcvaia, direttore. Il 14 dicemb~e, il prof. Biancalana, dell'Università di T orino, ha parlato sugli « Aspetti fondamentali clelia chi rurgia polmonarc >>. La conferenza è stata illustrata da un interessante film. TRE BORSE DI STUDIO DELLA « CARLO ERBA ,, da L. 5oo.ooo ciascuna sono messe a concorso per onorare la memoria del prof.. Luigi Butturini, riservate a laurea ti da non oltre 5 anni. Scadenza: 31 ma rzo 1958. Per informazioni: S.p.a. Carlo Erba - Direzione Medica - Via Imbonati, 24, Milano. E' DECEDUTO IL SENATORE PROF. GIUSEPPE OVIO, emerito dell'Università eli Roma, oftalmologo di fama internazionale. Aveva diretto le cliniche di Siena, Modena, Padova e Roma ed era un profondo umanista. Innumerevoli le sue pubblicacazioni scientifiche. IL PROF. LUIGI PISANI è stato chiamato, <di'unanimità, a ricoprire la cattedra di urologia istituita di recente presso l'Università di Milano. CONCORSO A PREMI. La Casa Roche ha bandito un concorso a premio (L. 500 mila) per una monografia sul tem a « Criteri selettivi per l'avviamento alla professione medica " · l testi dattiloscritti dov ranno pervenire alla redazio ne de a Il Giardino di Esculapio » in 6 copie, entro il 30 aprile 1958.

IL PROF. A. BEN A GIANO è il nuovo direuore della Clinica odontoiarrica délJ'Università di Roma. .. IL DOTT. H. K. BEECHER ha tenuto al Circolo Ufficiali della NATO, di Bagnoli, una conferenza sull'uso degli anestetici. UN APPARECC1-IIO PER LA PRECOCE INDIVID UAZIONE DEI TUMORI sarebbe stato messo a punto da scienziati r ussi, basato sulla proprietà delle onde ultrasoniche di essere riflesse dai tessuti più densi del normale del corpo umano (ANSA, Notiziario, n. 8r, 1957). L 'INFLUENZA ASIATICA IN ITA LI A. Da una statistica compilata dall'ACIS ; colpiti dall'« asiatica » in Italia, dall'agosto ad oggi, si aggirerebbero sui 4.ooo.ooo. IL XX V CORSO DELLA SCUOLA INTERNAZIONALE DI MEDICINA E CHIRURGIA D 'URGENZA PER MISSIONARI - dell'Associazione Missionaria dello S.M.O .M. - è stato solennemente inaugurato a Roma presso l'ospedale di S. Giacomo, con l'intervento delle più alte cariche Jello S.M.O.M., ecclesiastiche ed ospcdaliere. IL PRIMO REATTORE NUCLEARE DESTINATO ESCLUSIVAMENTE AD IMPIEGHI MEDICI (diagnostici e terapeutici) è stato di recente inaugurato presso il Centro medico dell'Ospedale Navale Bethesda. Esso ha il vantaggio di produrre elementi radioattivi «su misura ))' di durata prestabilita, evitando di esporre i pazienti a sedute di durata eccessiva. LA BORSA DI STUDIO cc BANCO DI NAPOLI << 1957-58, istituita quale p remio da conferire a un giovane studioso desid~roso çli compiere una ricerca scientifica presso il grande Centro Clinico Sanatoriale di Napoli, è stata assegnata al dott. Augusto Aliperta. LA NUOVA LEGGE SULL'ABORTO, IN POLONIA, dispone che le pratiche abortive possono essere eseguite esclusivamente da medici e nei seguenti casi: 1° - per esigenze di salute della donna; 2° - quando le condizioni di vita della donna sono difficili; 3" - q uando si ha fondato sospetto che la gravidanza sia la conseguenza di violenza carnale. In merito g iudica il medico al quale la donna si rivolge; nel caso che il medico si rifiuti la donna può appellarsi a una commissione medica appositamente istituita. In ogni caso è assicurato il segreto professionale. Quando la donna sia minorenne, l'aborto può essere p>aticato con il consenso dei genitori o del tutore. (Il Policlinico, Sez. P ratica, n. 44, 1957).

IL PROF. MiCHELE BUFANO, dopo 18 anni d'insegnamento nella Clinica Medica dell'Università di Parma, è stato chiamato all'Università di Roma, alla Cattedra di Semciotica Medica. IL MINISTRO DELLA DJFESA AL (( CELLO >l. Il 25 dicembre l'on. Taviani, ministro della Difesa, si è recato all'Ospedale Militare Principale di Roma e Centro Studi della Sanità Militare per portare gli auguri di Natale e Capodanno ai ricoverati. Il Ministro ha anche assistito alla messa celebrata nella Cappella dell'Ospedale. L'ACCADEMIA LANCISIANA Dl ROMA ha tenuto la seduta inaugurale del suo CCXLIII anno accademico il 22 novembre. La profusione, dell'on. sen. prof. Paolucci di Valmaggiore, ha avuto per argomento <<Ulcera peptica post-opeatoria 11 . CONGRESSI SCIENTIFICI. IL VII CONGRESSO NAZIONALE DI MEDICINA SOCIALE, organizzato dalla Società Romana di Medicina Sociale, avrà luogo a Roma dal 13 al 15 marzo 1958.

Saranno in discussione argomenti di alto valore scientifico nonchè sociale quali il diab~J~ (relatore il prof. C. Cassano), le psic()11~urosi (relatori i proff. G. Boschi, G, Disertori e P. Sarteschi) e la si:ur~zza social~ (relatori il prof. C. Gerin e l'on. prof. G. L 'Eitore). Per informazioni ri,·olgersi alla Segreteria del Congresso, Piazza della Libertà 20, Roma. V CONVEGNO DELLA SALUTE (già fegato e alimentazione): a Ferrara il 24 c 25 maggio 1958. La nuova denominazione del Convegno è stata suggerita dalla necessità d i estendere le relazioni relative :1 tutti i fattori che sono alla base della nostra salute: ereditarietà, ambiente, alimentazione. Presidente del Comitato organizzatore il prof. M. Trincas. Per informazioni: prof. Luciano Remelli, Clinica Chirurgica (Arci~pedale S. Anna), Ferrara. L'Xl .lSSEMBLEA M ONDIALE DELLA SANITA' si terrà a Minneapolis (USA) nel ma~gio 1958, in coincidenza col decimo anniversario deii'OMS. IL XX CONGRESSO N,JZIONALE DI IGIENE, che avrebbe dovuto svolgersi a Rom:i dal 12 al 16 dicembre, è stato rinviato all'aprile 1958, dal 9 al 13. IL Xli CONGRESSO INTJ::RNAZIONALE DI MEDICINA SPORTIVA si terrà a Mosca dal 28 maggio al 4 giugno 1958. Saranno trattati: 1" - << Lo stato dell'organismo dello sportivo ~ùlenato c sovrallenato secondo i dati della morfologia, del la fisio logia c dell'esame clinico». Rclatori : Smodlaka (Jugosla via), Prokop (Austria), Letounov (URSS), Zimkine (URSS). 2° - « La ginnastica e gli ~ports come mezzi di profilassi nel trattamento delle malau.ie del sistema cardiO-vascolare n. Relatorì: Mochkoff (URSS), Plas (Francia), Tegner (Gran Bretagna), Koch (Germania). 3" - cc I traumi cronici (come seguito dei microtraumatismi ripetuti) negli sporti' i. Loro etiologia, diagnostica e trattamenlo ». Relatori: La Cava (Italia), Jirasek (Cecoslovacchia), Prioroff (U RSS). V/l CONGRESSO DElLA SOCIET A' ITALIANA PER LO STUDIO DELLE MALATTIE IJEL RICAMR/0: si wolgcrà a M ilano nei giorni 22 e 23 marzo r958. T emi di relazione: r 0 - <<Metabolismo dei mucopolisaccaridi ». 2° - « Significato biologico e valore clinico della mucoprotidemia 11 . 3° - 1c F attori anabolici proteici )). Segreteria del Congresso: Clinica Medica Generale dell'Università d.i Milano. UN SIMPOSIO EUROPEO SULL'ALLERGIA sarà tenuto aJI'Aja dal 24 al 26 aprile 1958. Per informazioni: dott. Quarles van Ufford - Emmahaan, 17 - Utrecht (Olanda). Il l CONGRESSO NAZIONALE DI SCHERMOGRAFIA che doveva tenersi a Roma nei giorni 18 e 19 gennaio 1958 è stato rinviato al 22 febbraio. Restano invariati il programma e la sede del Congresso. LE V GIORNATE REUMATOLOGICH E ROMANE si svolgeranno nei giorni e 2 marzo 1958. TI prof. Delbarrc, di Parigi. terrà la relazione sulla gotta e il prof. E. Greppi quella sulle cefalee reumatiche. l proff. F. Coste, di Parigi, e A. Rivelis, di New York, terranno conferenze su temi da destinarsi. Per informazioni: fstituto di Reumatologia deU'Univcrsità di Roma. 1

GIORNATE ANTIBIOTICIIE. Nei giorni 22 e 23 marzo 1958 si svolgeranno a Milano le cc Giornate antibiotiche '' organizzate dalla Società Italiana di Chemioterapia. La manifestazione, la quale riunirà numerosi docwti delle varie branche della me· dicina, sotto la presidenza del prof. Trabucchi, costituis::e un nuovo tipo d i congrcsço,

rivolto assai più alla puntualizzazionc c alla discussione dei problemi pratici della terapia antibiotica che non alla trattazione delle pur vaste e attraenti acquisizioni di indole ~enerale.

l N00TRI MORTI IL TENENTE GENERALE MEDICO GUIDO L.JFPONI ~i è spento a Roma nel dicembre. Era nato a Pollenza il 31 luglio 1879. Conseguita la laurea nell'Università di Roma nel 1904, entrò a far parte della nostra famiglia nel 1906. Partecipò alla campagna libica distinguendosi per coraggio e spirito di iniziativa in numerose azioni. Si era dedicato con passione agli studi di igiene e batteriologia tanto che durante un'epidemia di colera nella provincia di 'apoli fu destinato alla Sanità Pubblica per cooperare all'organizzazione della difesa igienico-profilattica. Pre~e parte alla guerra 1915·18 al Comando di una sezione di Sanità del lX Corpo d'armata. Capo sezione per molti anni della nostra Direzione Generale di Sanità, dircuore di Ospedale, direttore di Sanità, capo dell'Ispettorato di Sanità Militare di Kapoli, portò in tutti i vari incarichi, con la più profonda competenza, un intelligemc spirito di iniziativa c soprattutto una grande signorilità che gli conquistarono le più vaste simpatie. Nell'ulùmo conflitto, con il grado di tenente generale medico, ebbe molti incarichi ispettivi che mise:o ancora più in evidenza le sue doti di medico e di ~oldato. Collocato nella riserva, per raggiunti limiti di età, nel 1942, si dedicò a ~tudi su ll'organiz7.azione del servizio sanitario. La Sanità Militare ha perduto una distintissima figura di ufficiale; perfetto gentiluomo, di vasta cultura, di caraltere aperto e cordiale, dall'animo generoso nutrito di alti sentimenti militari. Vadano ai suoi congiunti le condoglianze più vive òel «Giornale di Medicina Militare ». TEN. COLONNELLO MEDICO PROF. VITTORIO EMANUELE VENTURA. Una tragica fatali d ha stroncato, nel pieno della maturità, l'esistenza del collega V. E. Ventura, neurologo dell'Ospedale Militare eli Milano. Era nato a Lc-onfo:te (Catania) il ro l uglio ISJ03· Tenente medico nel g iugno 1927, aveva percorso UQ.a briUante carriera assohendo diversi incarichi e partecipando alla campagna A. O. e all'ultimo conflitto monòiale. Dopo il settembre ~?43 collaborò, a Milano, con i partigiani del locale << Comando Generale V, L >>. Conseguì la promozio ne a ten. colonnello il r 0 lug lio I943· Dal 1945 caporeparto neuro-psichiatra dell'Ospedale Militare di Milano, dette, in tale incarico, tutta la sua attività con una competenza e una scrupolosità non comuni. E, in effetti, egli aveva una preparazione specialistica profondissima, riconosciuta anche nell'ambiente universitario c civile. L ibero docente in cli nica delle malattie nervose e mentali, allievo prediletto dei compianto prof. Ayala, aveva, a Milano, continuato a frequentare la clinica neurologica e a produrre interessanti lavori, akuni dei quali pubblicati anche nel nostro Giornale. Collega amabilissimo, dal tratto signorile, ebbe il culto dell'amicizia: io che lo conobbi nel 1935 non posso che ricordare con affe tt uosa gratitudine i nostri rapporti fraterni. Ci ritrovammo a Roma, l'ultima Yolta, in occasione delle " Giornate della Sanità Militare ,, del maggio 1957 e con il collega magg. Cirrincione, neurologo dell'Ospedale di Roma, facemmo l'amara constatazione che eravamo i tre neurologhi superstiti in s.p.c. dell'a nteguerra l Ora anche Vittorio Ventura è scomparso. travolto da un amaro

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destino che non merilava. Il nostro rimpianto è particolarmente vivo e sentito c con scrvcrcmo d i Lui il ricordo più caro c più grato. Ai familiari. così duramente provati, diciamo la nostra parola di solidarietà e di conforto.

A. C.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. Il British Medicai Buletm, vol. 14, n. t del 1 " gennaio 1958, \:completamente dedicato all'<< anestesia"· I sedici la,·ori riportati costituiscono un vero simposio sull'argo mento in quanto, come scrive il dott. J. Gillies nell'introduzione, rappresentano il frutto recente della collaborazione fra anestesisti, chirurghi, fisiologi e farmacologi e acqui \tano, pertanto. un ,·alore non ~lo scientifico ma anche pratico. ~1ANDÒ

A.: .J.;pttti mt:dico-legtJII mi/ltori e medicc-sociali delle nevrosi cardiache. Edizione Minen·a Medica, vol. XLV III , 1CfY7·

L'A. in questa monografia (il cui contenuto ha costituito oggetto di relazione ane Giornate Mediche delle Ff. AA. di Torino del 6, 7 e 8 giugno 1957) illustra gli aspetti medico-legali militari e medico sociali delle nevrosi cardiache. La monografia si articola in tre distinte parti di cui la prima co~t ituisce premes~a alle due successive. ~ella prima parte vengono - dapprima - esposti i concetti etiopatogenetici in tema di nevrosi car diache e quindi tratteggiata - ai fini medice-legali militari - una classificazione di queste forme morbose, si~tcmandole nel più ampio quadro dei disturbi funzionali del cuore, in adesione alle disposizioni di legge attualmente vigenti in t<.ma di reclutamento. La seconda parte è uno studio ùcgli aspetti medico-legali della « Neurosi cardiaca n in precedenza definita, delimitata e differenziata dalle neurosi cardiache « vcgetative » c dalle « miodistonic cardiache di origine fìsiogena )). l n particolare vengono trattati i seguenti argomenti : t " - la frequenza e la d iffusione dell'infermità nella popolazione militare in pace cd in guerra -con discussione cd interpretazione dei dati statistici raccolti; 2~ - la incidenza, sulla capacità psicofisica e sul renùimento al servizio, dell'infermità, qual'è prevista dallo spirito e della lettera della legge, c che è in armonia, purchè opportunamente delimitata, con i moderni orientamenti della clinica e della psiconeurobiologia; 3" - la causalità da eventi di scn•izio di pace c di guerra, alla luce della giuri~prudenza e della dottrina e nel quadro delle disposizioni di legge ; 4" - la valutazione del danno alla persona con aderenza alla legge ed alla dottrina; 5" - la simulazione di malattia in pace ed in guerra. La terza parte è una (( ra~segna sintetica )) degli aspetti medico sociali della (( neurosi cardiaca » sistemata nel quadro assai più ampio delle neurosi, e con particolare riguardo ai seguenti argomenti: 1" • la diffusione, nella società modc~ na, della neurosi card iaca cd i fattori che ne fanno una malattia sociale; z• la incidenza etiopatogenetica dei fattori so.:iali nel determinismo della malattia; 3" - la nece~sità di una impostazione su piano sociale della profilassi e della cura della " neurosi cardiaca H .

A. C.

INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1957

LAVORI ORIGINALI

ALESSANDRO A.: Riconoscimento, differenziazione e dosaggio del gruppo delle tetracicline ALTISSt~u C ., Rosi V. E.: I mcprobamati quali farmaci sedativi prc e postoperatori AMATO A., JwEvAtA F.: Ulteriore contributo casistica al trattamento delle cisti e delle fistole sacro-coccigee A~IATO A., GARA VINI A.: Contributo allo studio delle rotture ddl'uretra posteriore e loro trauamento AMATO A., }ADF.VAtA F.: Contributo allo ~tudio della Dumping Syndrom ne1 resecati gastrici BASILE R.: Su un caso raro di emangioma cavernoso . CANTIERI F. : Il profilo g iuridico dell'ufficiale medico nel diritto pubblico e conseguenti accenni di deontologia medico-legale militare CARESA:-10 G ., MA.cRt M.: Contributo allo studio della terapia delle orchiepi didimiti acute mediante infiltrazioni anestetiche del cordone spermatico e trattamento antibiotico CARRA, MAxcANo: Erythematodes cronico e lupus critcmato~o disseminato acuto: possibili rapporti di indole clinica e patogenetica. 't"ota IT . CASTELLANA G.: Il prcdnisonc nelle epatiti acute CASTRO G.: Orchite da parotite epidcmic:1 e p·ednisone CASTRO G.: Si può prevenire l'orchi te da parotitc epidemica? CICIANt M .. PuLCINELLt M.: Su una nuova " camera ermetica )> per cspe· rienze su tossici \'Olatili . C1LLIS T.: Antistaminici di sintesi c livello glicemico CORRENTI V., D'ATTILIO E.: La variazione della statura, del perimetro toracico in correlazione con le stature e del peso in correlazione con le stature ed i perimetri toracici nei ventenni delle singole province delb Sicilia D'ATTILIO E., CoRRENTI V.: La variazione della statura, del perimetro toracico in correlazione con le stature c del peso in correlazione con le stature cd i per imetri toracici nei ventenni delle singole pro\·ince della Sicilia DE FLORJO: Considerazioni medico legali su un caso di aneurisma intracranico DE SANCTIS MoNALDl T.: Incidenti ed accidenti delle trasfusioni . DE StMONE M.: Borsite tubercolare primitiva ematogena del scmitendinoso DocLIOTTI A. M.: La chirurgia de lle vie biliari FAvuzzr E.: Le fratture isolate del sacro . FRIZZI L.: La sindrome menis~ale . FRIZZI L., MELE F.: Su di un caso di tubercolosi primitiva della rotula FuRtou, MELCHIONOA: Le modificazioni umorali, proteichc cd immunitarie dopo tonsillectomia. l. Le modificazioni della velocità di critrosedimen tazione . GARA VINI A., AMATO A.: Contribu to allo studio delle rotture dcl l'u retra posteriore e loro trattamento .

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639 GuARNERA M.: Metabolismo degli isotopi radioattivi artificiali !Ml'ALLOM.ENI S.: L'organizzazione del servizio schermografico nell'Esercito ]ADEVAtA F ., AMATO A.: U lteriore contributo casistica al trattamento delle cisti e delle fistole sacro-coccigee . J.~DEVAIA F ., AMATO A.: Contributo allo studio della Dumping Syndrom nei resecati gastrici LA RoccA V.: La reintegrazione vitaminica della farina con particolare riguardo all'aggiunta di alcune vitamine del gruppo B LA RoccA V.: Studio comparativo sul pote~e disinfettan te di vari sali quaternari d'ammonio LA RoccA V.: Le trasfusioni di sangu e c di plasma e loro pa· ticolarc importanza in campo militare . LAVIANO F., ZoLLO M.: Considerazioni clinico-radiologiche sulla tbc. polmona re guarita nell'Esercito MAccroRELL! E.: Possibilità di impiego dei medicinali che hanno su bito gli effetti di esplosioni nucleari MAGGIORELL! E . : Determinazione del piperonilbutossido. Analisi spettrofotometrica del pirenone e degli insetticidi a base di pircnone . MAGRI M.: Le attuali conoscenze sui tumori infiammatori del grosso intestino MAGRI M., CARESANO G.: Contributo allo studio della terapia delle orchiepididimiti acute mediante infiltrazioni anestetiche del cordone spermatico e trattamento antibiotico MA1ENZA M.: Una nuova tecnica rapida e semplice per la determinazione del colesterolo totale e d i quello esterificato nel siero MANGANO, CARRA: Erythematodes cronico e lupus eritematoso disseminato acuto: possibili rapporti di indole clinica e patogenetica. Nota II . MARCH1ANÒ: Studio radiologico dell'istmo vertebrale. Considerazioni medicolegali sulla spondilolisi con o senza spondilolistesi . MAsTRORJLLI A.: Appendicite e mesenterium comroune. Contributo clinico . MELCH!ONJ)A E., F uRIO LI G .: Le modificazioni umorali, proteiche ed immunitarie dopo tonsilectomia. l. Le modifìcazioni della velocità di eritrosedimentazione MeLE F, FRIZZI L.: Su di un caso di tubercolosi primitiva della rotula . MoNACO D. M., RAIMOND1 G. F. : Considerazioni sull'esame cistometrico e sulle sue app licazioni pratiche P1ccroL1 E .: Massimario di casistica e determinazioni d i medicina legale PrcciOLI E .: Massimario di casistica e determinazion i di medicina legale PrcctOLI E. : Massimario di casistica e determinazioni di medicina legale Prcciou E.: Massi mario di casistica e determinazioni di medici11a legale P1ccrou E.: Massi mario di casistica e determinazioni eli medicina legale Prccrou E . : Massima rio di casistica e deterrninazioni di medicina legale PINTOZZ1 P.: I mpiego del VDS-test su rooo giovan i di tu tte le regioni d'Italia PROVA M., RtcrNA F.: Q u al è il metodo migliore per calcolare la quantità di plasma da trasfondere negli ustionati? . PuLCINELLI M., CICIANI M.: Su una nuova « cam era ermet ica n per esperienze su tossici volatili RAIMONDI G . F ., MoNACO D. M.: Considerazioni sull'esame cistometrico e sulle sue applicazioni pratiche REctNA F., PROVA M.: Qual è il metodo migliore per calcolare la guantità d i plasma da trasfondere negli ustionati? .

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Rosr V. E., ALTISSIMI C.: I meprobamati quali farmaci sedativi prc.: e postoper:Jtori RuccERI: Il dolo:c Ruccn.Rt R.: Idrazinohalazine RucctERI R.: Di alcuni derivati dell'acido nicotinico ad azione ipotcnsiva e vasoùilatatrice RucGIERt R.: Alcuni derivati dell'acido feniletilacetico SALEMI V., SEBASTtA!\t C.: Contributo alla conoscenza dtlla cura sdero~ame dei cosiddetti " gangli >> SANTILLO T.: Contributo allo srudio delle ossificazioni muscolari post-traumatichc SAK'riLLO T.: Contributo allo studio delle os~ificazioni muscolari po~t-trau matiche ScACLIETTJ O.: Lombosciatalgie da ernia del disco . SE BASTI ANI C., SALEMI V.: Contributo alla conoscenza della cura sclerosanre dei cosiddetti " gangli '' StCA S.: Anuale sistema pensiomstico della patologia civile, militare e di guerra StcA $.: Attuale sistema pensionistico della patologia civile, militare e di guerra SrcA S.: Attuale \ istema pemionistico della patologia civile, militare c di guerra SrcA S.: Attuale si~rcma pensionistico della patologia civile, militare e di

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SrcA S.: Attuale ,i,tema pensionistico della patologia civile, militare e di guerra Tosn-CROCE: Contributo allo studio del valore della schermografia nel reclutamento per l'Esercito e tentativo di classificazione dei reperti scher mografici UaALDl:-11: Recupero dell'argento dalle soluzioni alcaline di fissaggio usate in fotografia e radiografia V ENeo: Luci ed ombre sui problemi della cheratoplastica Vox C. A.: Una innovazione complementare all'ureometro Deii'Aira Vox C. A.: Sport e urolitiasi ZoLLO M, LAVIAKO r.: Considera7ioni clinico radiologiche sulla tbc. polmonare guarila nell'Esercito

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VARlE.

TI T en. Gen. Medico Capo Dott. Luigi Franchi (R. S) . Conclusioni sui pericoli deUe esplosioni nucleari per gli organismi viventi . Generale Prof. Dino rrosini (SANG!ORCI G.) . La responsabilità del Corpo medico nell'impiego dei raggi X c delle r:ldiaz ioni ionizzanti Nel primo centenario della nascita di Lorenzo Bonomo (A. C.) XV Congresso internazionale di Medicina c Farmacia militari. (Belgrado, 29 settembre · 3 ottobre 1957) (A. C.) . 11 Generale Medico ProL Nicola Bruni (PtAZ7.A)

RASSEG 'A DELLA STAMPA MEDICA CHIRURGIA.

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ATTUALITA' Spunti di dinicn e terapia: pagg. 87, 183, 287, 384, 503, 631. Notizit:: pagg. g, 29, gx, 185, 223, 245, 385. 505, 633. Notizie militari: pagg. 189, 39r.

Libri, Rivi.•te e Giornali: pagg. 190, 299, 313, 513. 637.

Direttore responsabile: T en. Gen. Med. Dott. R. SourLLACIOTI Redattore Capo: Col. Meù. Prof. A. CAMPANA TIPOGRAFIA REGIONALE · ROMA • PIAZZA MANFREDO FANTI, 42

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