Distorsioni di caviglia

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Una distorsione è definita come una lesione legamentosa dovuta ad una forza eccessiva o anormale su un articolazione, senza dislocazioni o frattura[1].

Statisticamente rappresenta circa il 20% tra tutti gli infortuni, con un' incidenza maggiore nel sesso femminile e nei soggetti più giovani (<12aa) rispetto agli adolescenti ed adulti [2; 7]. Questa percentuale sale se si considerano i soggetti sportivi, con una maggiore incidenza nella pallacanestro, pallavolo e calcio. Studi epidemiologici identificano percentuali variabili (14-21% Liung [3], 40-56% Panagiotakis [4], 30% Verhagen [5]) all'interno delle attività sportive. In quasi la metà dei casi il meccanismo traumatico è da contatto, con incidenza maggiore tra gli uomini.

 

  • LATERAL ANKLE SPRAIN (LAS)

Distorsione in INVERSIONE

Lesione traumatica acuta del complesso articolare laterale della caviglia causata da un'eccessiva inversione del retropiede o da una combinazione di flessione plantare e adduzione del piede [7]. E' la modalità di infortunio più comune, favorita dalla conformazione anatomica della caviglia, con percentuale maggiore di interessamento del Legamento Talo Fibulare Anteriore (ATFL), del Legamento Calcaneo Fibulare (CFL) e infine del Legamento Talo Fibulare Posteriore (PTFL) [7].

  • MEDIAL ANKLE SPRING (MAS)

Distorsione in EVERSIONE

Lesione traumatica del Legamento Deltoideo, causata da eccessiva pronazione, abduzione e rotazione esterna dell'astragalo, con interessamento dei fasci superficiali (Tibio Navicolare, Tibio Spring e Tibio Calcaneare) e profondi (Tibio Talare anteriore e Posteriore). Meno frequente e spesso associate a frattura del malleolo rispetto a LAS (10-15% di tutte le distorsioni di caviglia [8]), con incidenza maggiore tra i maschi.

 

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CLASSIFICAZIONE

GRADO 1

  • EDEMA - minima presenza o assenza di edema o ecchimosi, fino 0,5 cm
  • ROM - diminuzione fino 5°
  • LEGAMENTI - assenza di rottura completa, possibile lesione di alcune fibre del ATFL, assenza/lieve dolorabilità alla palpazione e assenza di instabilità meccanica
  • CARICO - difficoltà all'appoggio completo, anche se possibile

GRADO 2

  • EDEMA - moderato o ecchimosi, da 0,5 a 2 cm
  • ROM - diminuzione da 5* a 10*
  • LEGAMENTI - frequente rottura completa ATFL, lesione parziale del CFL, dolorabilità alla palpazione dei legamenti, possibile presenza di instabilità mecccanica
  • CARICO - difficoltà all'appoggio completo, impossibilità di alzarsi sulle punte o saltare

GRADO 3

  • EDEMA - marcata presenza di edema o ecchimosi, >2 cm
  • ROM - diminuzione >10*
  • LEGAMENTI - rottura completa ATFL e CFL con possibile interessamento capsulare o PTFL, dolrabilità alla palpazione, presenza di instabilità meccanica
  • CARICO - impossibile l'appoggio completo, impossibile salire sulle punte o saltare [9]

LINEE GUIDA AL TRATTAMENTO

Protocolli consigliati = PRICE - POLICE

Protocollo sconsigliato = HARM

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TERAPIA e RIABILITAZIONE

LINEE GUIDA DELLA PRATICA CLINICA [13]

1. Fase Infiammatoria 0-3 gg

  • Obiettivi : informare il paziente sulla natura e gravità della lesione, ridurre dolore e gonfiore, promuovere circolazione e carico. Bendaggio/taping, terapie fisiche (crioterapia, tecarterapia), eventuali tecniche manipolitive .

2. Fase Proliferativa 4-10gg    

  • Obiettivi : recupero funzioni e attività, incremento capacità di carico, ROM, forza e coordinazione. Mobilizzazione, terapia manuale, esercizi domiciliari, es propriocettivi a tolleranza.

3. Fase Rimodellamento Precoce 11-10gg

Fasi di recupero 

Fasi di recupero

 

  • Obiettivi : miglioramento forza, recupero mobilità, attività funzionali, enfasi su equilibrio e coordinazione. Es propriocettivi, equilibrio statico e dinamico, deambulazione, ripristino corretto schema del passo

4. Fase Rimodellamento Tardivo 3-6 sett.

  • Obiettivi : aumento capacità di carico, abilità specifiche lavoro/sport, graduale ripresa attività                     sportiva. Incremento difficoltà, scale, normalizzazione carichi, esercizi sport specifici

Il Terapista dovrebbe includere tecniche di Terapia Manuale, come le mobilizzazioni e manipolazioni articolari graduate, e mobilizzazioni con movimento in carico ed in scarico per migliorare la dorsiflessione di caviglia, la propriocezione e la tolleranza al carico in pazienti con LAS (Grade of Recommendation A [13]).

 

Recenti studi hanno dimostrato che pazienti con LAS possono trarre beneficio dalla Terapia Manuale [14,15,16].

Incremento ROM pain-free, rispetto gruppo di controllo [17]

Incremento ROM pain-free, rispetto gruppo di controllo [17]

74 soggetti con LAS – randomizzati in due gruppiMTEX - 2 trattamenti a settimana per 4 sett.HEP - 4 incontri (uno a settimana) prescrizione della corretta progressione ET [18]

74 soggetti con LAS – randomizzati in due gruppi
MTEX - 2 trattamenti a settimana per 4 sett.
HEP - 4 incontri (uno a settimana) prescrizione della corretta progressione ET [18]

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La letteratura documenta l’utilità dell’approccio manuale/manipolativo nel trattamento delle  distorsioni che non rispondono al trattamento convenzionale [19].

 

Bibliografia

1.  The American Heritage medical dictionary. United States. Boston : Houghton Mifflin Co., c2007.

2. Martin RL1, Davenport TE, Paulseth S, Wukich DK, Godges JJ. Ankle stability and movement coordination impairments: ankle ligament sprains. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Sep;43(9):A1-40.

3. Liu SH1, Nguyen TM. Ankle sprains and other soft tissue injuries. Curr Opin Rheumatol. 1999 Mar;11(2):132-7.

4. Panagiotakis E1, Mok KM2, Fong DT3, Bull AMJ4. Biomechanical analysis of ankle ligamentous sprain injury cases from televised basketball games: Understanding when, how and why ligament failure occurs. J Sci Med Sport. 2017 Dec;20(12):1057-1061.

5. Verhagen AP1, de Bie RA, Lenssen AF, de Vet HC, Kessels AG, Boers M, van den Brandt PA. Impact of quality items on study outcome. Treatments in acute lateral ankle sprains. Int J Technol Assess Health Care. 2000 Autumn;16(4):1136-46.

6. Delahunt E1, Coughlan GF, Caulfield B, Nightingale EJ, Lin CW, Hiller CE. Inclusion criteria when investigating insufficiencies in chronic ankle instability. Med Sci Sports Exerc. 2010 Nov;42(11):2106-21.

7. Gribble PA1, Delahunt E, Bleakley CM, Caulfield B, Docherty CL, Fong DT, Fourchet F, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO,Refshauge KM, van der Wees P, Vicenzino W, Wikstrom EA. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium. J Athl Train. 2014 Jan-Feb;49(1):121-7.

8. Waterman BR1, Belmont PJ Jr, Cameron KL, Svoboda SJ, Alitz CJ, Owens BD. Risk factors for syndesmotic and medial ankle sprain: role of sex, sport, and level of competition. Am J Sports Med. 2011 May;39(5):992-8.

9. Malliaropoulos N1, Papacostas E, Papalada A, Maffulli N. Acute lateral ankle sprains in track and field athletes: an expanded classification. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):497-507.

10. Michel P.J van den Bekerom, MD, Peter A.A Struijs, MD, PhD, Leendert Blankevoort, PhD, Lieke Welling, MD, PhD, C. Niek van Dijk, MD, PhD, and Gino M.M.J Kerkhoffs, MD, PhD. What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults?. J Athl Train. 2012 Aug; 47(4): 435–443.

11. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE?. Br J Sports Med. 2012 Mar;46(4):220-1.

12. Coté DJ1, Prentice WE Jr, Hooker DN, Shields EW. Comparison of three treatment procedures for minimizing ankle sprain swelling. Phys Ther. 1988 Jul;68(7):1072-6.

13. Martin R,PT, PhD, Davenport T, DPT, Paulseth S, DPT, MS, Wukich DK, MD, GodgesJJ, DPT, MA. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Ankle Ligament Sprains Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(9):A1-A40.

14. López-Rodríguez S1, Fernández de-Las-Peñas C, Alburquerque-Sendín F, Rodríguez-Blanco C, Palomeque-del-Cerro L. Immediate effects of manipulation of the talocrural joint on stabilometry and baropodometry in patients with ankle sprain. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Mar-Apr;30(3):186-92.

15. Yeo HK1, Wright A. Immediate effects of anterior to posterior talocrural joint mobilizations following acute lateral ankle sprain. J Man Manip Ther. 2011 May;19(2):76-83.

16. Yeo HK1, Wright A. Hypoalgesic effect of a passive accessory mobilisation technique in patients with lateral ankle pain. Man Ther. 2011 Aug;16(4):373-7.

17. Green T1, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization on acute ankle inversion sprains. Phys Ther. 2001 Apr;81(4):984-94.

18. Bassett SF1, Prapavessis H. Home-based physical therapy intervention with adherence-enhancing strategies versus clinic-based management for patients with ankle sprains. Phys Ther. 2007 Sep;87(9):1132-43. Epub 2007 Jul 3.

19. Whitman JM1, Childs JD, Walker V. The use of manipulation in a patient with an ankle sprain injury not responding to conventional management: a case report. Man Ther. 2005 Aug;10(3):224-31. Epub 2005 Jan 21.

FisioterapiaStefano Scrocco