Riassunto esame Psicologia clinica, prof Madeddu, libro consigliato "Psichiatria Psicodinamica"

Le forme patologiche di narcisismo sono più facilmente identificate attraverso l'esame della qualità delle relazioni

interpersonali. Solitamente, i narcisisti sono afflitti dal fatto di essere incapaci di amare. Tutte le persone talvolta

"usano" gli altri per soddisfare i propri bisogni, ma questo generalmente avviene in un contesto di sensibilità e affetto;

al contrario, i narcisisti si accostano agli altri trattandoli come oggetti da usare e abbandonare a seconda dei bisogni,

senza interessarsi dei sentimenti.

Fenomenologia del disturbo narcisistico di personalità.

La letteratura psicodinamica sul disturbo narcisistico è molto confusa, in quanto questa definizione può essere

applicata a pazienti con caratteristiche diverse. Il DSM elenca dei criteri per identificare il disturbo; questi criteri

identificano un certo tipo di paziente, cioè una categoria di pazienti arroganti, invadenti che cercano sempre di

attirare l'attenzione. È invece assente la caratterizzazione dell'individuo narcisista schivo, silenziosamente grandioso,

che a causa della sua sensibilità al rifiuto evita il più possibile di trovarsi al centro dell'attenzione.

La letteratura identifica un continuum nei cui poli si trovano, in base alle relazioni del soggetto, ci sono il tipo

inconsapevole e quello ipervigile:

- Narcisista inconsapevole, descritto da Kernberg: un tipo invidioso e avido che richiede costantemente il consenso

degli altri e la loro attenzione. Questa categoria sembra non avere alcun tipo di consapevolezza dell'impatto che ha

sugli altri, non ascoltano e sono insensibili ai bisogni degli altri. Sono arroganti, aggressivi, concentrati su se stessi e

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in cerca di costante attenzione. La tipologia "inconsapevole" è quella che si avvicina alla definizione dei criteri del

DSM. A differenza dell'altro tipo di narcisismo, queste persone possono dichiararsi felici: questa personalità può

trarre all'autoinganno dei benefici psicologici; mantenendo convinzioni non realistiche su se stessi e considerando gli

altri come inferiori, essi possono consolidare il loro senso generale di adattamento alla vita proteggendosi dalla

sofferenza e dalla vergogna.

- Narcisista ipervigile, descritto da Kohut: un soggetto narcisisticamente vulnerabile tendente alla frammentazione del

Sé. Queste persone sono, al contrario, estremamente sensibili al modo in cui gli altri reagiscono nei loro confronti e

la loro attenzione è sempre rivolta agli altri. Ascoltano gli altri attentamente alla ricerca di una reazione critica e

tendono ad offendersi facilmente. Sono timidi, inibiti ed evitano di mettersi in luce per paura di essere rifiutati. Nel

loro mondo interno vi è un nucleo di vergogna connesso al segreto desiderio di esibirsi con modalità grandiose. La

vergogna è correlata a un processo di autovalutazione in cui una persona si sente inadeguata o intrinsecamente

imperfetta. Negli individui con narcisismo patologico hanno un ruolo centrale i sentimenti di umiliazione che

derivano dal confronto con i limiti delle proprie capacità o dal riconoscimento dei loro bisogni non soddisfatti; molte

difese usate sono dirette a evitare la consapevolezza delle sensazioni associate a queste esperienze.

Entrambe le tipologie di narcisisti cercano di mantenere intatta la propria autostima, ma lo fanno in maniera diversa.

Il narcisista inconsapevole tenta di impressionare gli altri con le sue qualità e al contempo preservarsi dalla ferita

narcisistica evitando le loro risposte; il narcisista ipervigile, invece, evita le situazioni di vulnerabilità e studia gli altri.

Anche se nel DSM non è presente il sottotipo ipervigile, la ricerca ha mostrato che vi è un supporto empirico in questa

distinzione. Analizzando le scale del narcisismo del MMPI si sono trovati due fattori ortogonali relativamente non

correlati che distinguono un narcisismo manifesto e uno celato. Sebbene in entrambe le forme siano presenti

indifferenza per gli altri, indulgenza verso di sé e presunzione, i soggetti del gruppo "vulnerabilità" erano introversi,

difensivi, ansiosi.. mentre quelli del gruppo "grandiosità" erano estroversi, sicuri di sé, esibizionisti.

Comprensione psicodinamica.

Secondo Kohut i narcisisti si sono arrestati da un punto di vista evolutivo a un stadio in cui hanno bisogno di specifiche

risposte dalle persone del loro ambiente per mantenere un Sé coeso. In mancanza di tali risposte, questi individui

tendono alla frammentazione del Sé. Secondo Kohut questo quadro è il risultato di fallimenti empatici dei genitori: in

particolare questi non avevano dato risposte alle manifestazioni di esibizionismo del bambino con validazione e

ammirazione, non avevano offerto esperienze gemellari e modelli degni di idealizzazione. Queste carenze si

manifestano nella tendenza del paziente a generare un transfert speculare, gemellare o idealizzante. A un certo livello,

tutti trattiamo gli altri non come individui separati ma come fonti di gratificazione del Sé, ma a differenza degli

individui sani, i pazienti narcisisti hanno un bisogno di oggetti-Sé arcaici. Durante la terapia si cerca di far acquisire la

capacità di usare oggetti-Sé maturi.

La concettualizzazione di Kernberg è profondamente diversa; la maggior parte delle differenze possono essere fatte

risalire al fatto che il campione di popolazione su cui si basavano era differente: Kohut aveva preso in esame pazienti

ambulatoriali con funzionamento piuttosto buono, mentre Kernberg lavorava con pazienti ospedalizzati più arroganti

e con esibizioni più palesemente grandiose.

Per Kernberg, la personalità narcisista era profondamente simile a quella borderline, mentre Kohut le aveva

differenziate nettamente. Egli distingue la personalità narcisista da quella borderline sulla base del Sé grandioso,

integrato ma patologico. Questa struttura è una fusione tra Sé ideale, oggetto ideale e Sé reale e dà luogo a una

svalutazione distruttiva delle immagini dell'oggetto. I pazienti si identificano nelle immagini idealizzate di sé al fine di

negare la loro dipendenza dagli oggetti esterni e dalle immagini interne di questi oggetti; allo stesso tempo negano gli

aspetti inaccettabili delle proprie immagini proiettandole sugli altri. Al contrario delle rappresentazioni altalenanti del

paziente borderline, i narcisisti hanno un livello di funzionamento più regolare e coerente fondato su un Sé patologico

ma integrato. Tuttavia, alcuni pazienti narcisisti funzionano a un livello francamente borderline: questi presentano sia

la grandiosità e l'altezzosità della personalità narcisistica che il deficitario controllo degli impulsi e le relazioni

oggettuali incoerenti dei borderline. Kohut dà più attenzione all'interiorizzazione di funzioni mancanti e quindi è meno

preoccupato della struttura intrapsichica del paziente, concettualizzando il Sé narcisistico come un "normale" Sé

arcaico; al contrario, Kernberg vedeva il Sé di questi pazienti come un struttura altamente patologica e priva di

somiglianza con il normale sviluppo del Sé.

Un'altra differenza riguarda la funzione difensiva: mentre Kohut considerava il Sé narcisistico come non difensivo,

Kernberg vede il Sé grandioso come una difesa contro l'investimento negli altri e in particolare la dipendenza. Questa

caratteristica può manifestarsi come una pseudo-autosufficienza, attraverso cui il paziente nega il bisogno di

accudimento e tenta allo stesso tempo di impressionare gli altri e di ottenerne l'approvazione. 31

Kohut si è concentrato sul desiderio infantile di risposte genitoriali e l'aggressività è un fattore secondario; al

contrario, per Kernberg l'aggressività è un fattore primario che porta il paziente a essere distruttivo verso gli altri;

l'eziologia può essere sia costituzionale che ambientale. Anche l'invidia ha un ruolo centrale per Kernberg ma non per

Kohut: questi individui sono impegnati a confrontarsi con gli altri e sono tormentati da sentimenti di inferiorità.

Tentano quindi di svalutare gli altri per gestire l'invidia, ma questo porta a un impoverimento del mondo interno delle

rappresentazioni oggettuali e lascia al paziente una sensazione di vuoto. Il vuoto può essere colmato solo da

un'ammirazione da parte degli altri e da un controllo onnipotente su di loro. Anche l'idealizzazione è usata come

difesa.

Oltre le concettualizzazione di Kohut e Kernberg ci sono altri contributi sulla comprensione del disturbo.

Rinsley vede l'origine del disturbo in una dissociazione evolutiva dei processi di separazione e individuazione; questo

scenario porta a un bambino "pseudomaturo".

Modell usa la metafora del bozzolo: il narcisismo è una sorta di illusione di autosufficienza onnipotente, rinforzata da

fantasie grandiose che possono essere state avviate da una madre con un'immagine esagerata delle capacità del

bambino. La facciata non comunicante riflette una paura della fusione.

Anche la teoria dell'attaccamento ha fornito una concettualizzazione del narcisismo: il narcisista inconsapevole può

essere considerato come un individuo con poche capacità mentalizzanti; può avere avuto in infanzia esperienze

traumatiche di vergogna e umiliazione. Il tipo ipervigile cerca invece di mantenere un illusorio controllo su esperienze

negative anticipandole.

Approcci terapeutici.

Psicoterapia individuale e psicoanalisi. Sia Kernberg che Kohut credevano che la psicoanalisi fosse il trattamento

 migliore per la maggior parte dei pazienti narcisisti. Molti pazienti sono anche seguiti da una terapia supportivo-

espressiva con prevalenza di tecniche espressive.

Per Kohut l'empatia era il punto chiave della tecnica: il terapeuta

empatizzando con il paziente cerca di riattivare la fallita relazione

genitoriale, sforzandosi di andare incontro al bisogno del paziente di

affermazione (transfert speculare), di idealizzazione (transfert

idealizzante) o di essere come il terapeuta (transfert gemellare). Ha

però anche sottolineato che l'analista dovrebbe interpretare, invece di

gratificare, il bisogno del paziente di essere confortato. Egli era molto

attento ai segni di frammentazione del Sé che potevano emergere nel

corso della seduta. Se vi sono frammentazioni, il terapeuta si dovrebbe

focalizzare sull'evento precipitante piuttosto che sul contenuto della

frammentazione. Inoltre, ha sottolineato l'importanza di rilevare

l'aspetto positivo dell'esperienza del paziente, evitando commenti

critici. Il fine del trattamento è quello di aiutare il paziente a

identificare e a ricercare oggetti-Sé appropriati. Al suo approccio sono

stati criticati diversi aspetti, tra cui la riduzione di tutta la

psicopatologia a deficienze empatiche da